CHAPITRE XIV

Dans l'état actuel de la science, et malgré toutes les investigations des micrographes, il est encore très difficile, et peut-être impossible, de donner une bonne définition de ce que l'on doit entendre par cancer. En effet, si l'on cherche les éléments de cette définition dans l'anatomie pathologique, on voit que, si naguère on rangeait dans la classe des aflcctions cancéreuses des productions accidentelles ou des dégénérrescences essentiellement différentes entre elles, on a de nos jours établi des distinctions d'après des caractères qui n'ont pas toute la valeur qu'on a voulu leur donner, Interroge-t-on la symptomatologie,

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les mêmes dissemblances se font également remarquer mc^me dans les cas où les caractères microscopiques semblent identiques : telle de ces atlections exerce peu d'action sur celui qui en est atteint, n'abrège point la durée de la vie; telle autre est accompagnée d'un appareil de symptômes formidables, et conduit rapidement le malade au tombeau. Cependant, s'il existe entre ces affections des différences frappantes, elles présentent aussi plusieurs traits qui leur sont communs; ainsi elles ont ordinairement pour point de départ une tumeur ou une induration des tissus; elles font des progrès constants, et, dans leur accroissement, elles détruisent ou s'assimilent tous les tissus qu'elles rencontrent ; elles tendent toujours vers l'ulcération; enfin, après Tablation complète de l'organe malade, il se reproduit presque constamment de nouvelles tumeurs, soit dans le lieu primitivement affecté, soit dans divers points de l'économie, ce qui indique l'existence d'une cause générale toujours persistante après la destruction de l'affection locale. Ce sont ces caractères, empruntés à la fois à la physiologie pathologique et à la symptomatologie, qui ont de tout temps servi de base à la détermination des affections dites cancéreuses. Parmi les diverses productions accidentelles, les tissus squirrheux et encéphaloïde sont ceux qui nous présentent avec le plus de constance l'ensemble des phénomènes que nous venons d'énumérer : aussi la plupart des pathologistes modernes ont-ils défini le cancer une affection constituée par le développement et l'évolution de deux tissus accidentels sans analogues dans l'économie, le tissu squirrheux et encéphaloïde. Quelques auteurs ont rangé parmi les productions cancéreuses le tissu colloïde et la mélanose;.nous verrons quel rôle ces deux productions jouent dans le cancer.

Depuis les travaux de Laennec la plupart des auteurs ont admis et présenté isolément la description de deux formes de cancer, l'encéphaloïde et le squirrhe; les caractères anatomiques de ces tumeurs ont été étudiés avec tout le soin que permettaient leurs moyens d'investigation, mais un des éléments fort importants de leur structure était complètement ignoré : l'observation à l'aide du microscope a fait voir en effet dans ces tumeurs un état particulier qui a été désigné sous le nom

élément cancéreux, il serait constitué par des noyaux et des cellules de forme spéciale. Les instruments grossissants ont encore fait voir dans certaines tumeurs jusqu'alors considérées comme des cancers, des éléments d'une autre nature auxquels on a donné le nom de fibroplastiques. Enfin dans certaines affections de la peau, désignées sous le nom d'ulcères chancreux, d'ulcères cancéreux, dans certains cancers de la langue et du col de l'utérus, le microscope a permis de constater des cellules semblables à celles de l'épiderme et de l'épithélium des membranes muqueuses, ces tumeurs ont été désignées sous le nom d'épithelioma, de cfmcro'ide, de tumeurs épithéliales. Voici donc des productions

bien distinctes au premier al)ord, si l'on se base sur les caractères qu'elles présentent quant à leurs éléments constitutifs. Si l'on étudie la marche de ces affections en apparence si différente on voit qu'elles suivent à peu près les mêmes phases et se termine aussi fatalement; toutes, en effet, se comportent exactement comme les cancers; on ne peut en obtenir la résolution, elles tendent toujours à s'accroître, arrivent à la période d'ulcération et font succomber les malades après leur avoir imprimé le cachet propre à la cachexie cancéreuse. Extirpées par l'instrument tranchant ou complètement détruites par le fer rouge ou les caustiques, elles récidivent sur place et dans tout l'organisme, et quelques-unes de ces productions ont cependant pour caractère anatomique les éléments dits fibro-plustiques. En face d'un semblable résultat il est permis de se demander si la cellule dite cancéreuse est bien le caractère anatomique constitutif du cancer.

Ce tissu fibro-plastique a joué et joue encore un grand rôle dans les études histologiques, on le trouve en très grande abondance chez l'embryon, on le rencontre encore à l'état normal dans beaucoup d'organes arrivés à leur développement complet, on constate sa présence dans les cicatrices des parties molles, dans les tissus affectés d'inflammation chronique.

Les auteurs, et M. Broca en particulier dans un article très remarquable du Dictionnaire de médecine vétérinaire, admettent que le tissu fibro-plastique se comporte différemment suivant l'état dans lequel il se trouve. « Les éléments fibro-plastiques, dit-il, purs ou presque purs de tout mélange, peuvent constituer des tumeurs de nature particulière qui portent le nom de fibro-plastiques ou de fibroïdes. Chose remarquable, ces éléments homœomorphes qui jouent un si grand rôle dans le dévèloppement normal de l'embryon et qui, mêlés à d'autres éléments, se forment dans les productions accidentelles les plus inoffen sives, donnent lieu, lorsqu'ils s'accumulent sous forme de tumeur, aune des affections les plus graves que l'on connaisse. Sous ce rapport il y a une différence immense entre le tissu fibro-plastiquc transitoire do l'embryon, le tissu fdiro -plastique advenf if ou accessoire des diverses productions accidentelles, et le tissu fdjro-plastique autogène qui constitue les fibroïdes : le premier remplit dans l'organisme une fonction utile; le deuxième est indifférent; le dernier est toujours nuisible.» Ces distinctions sont, il faut en convenir, très ingénieuses et peut-être très pratiques, mais elles prouvent que ce n'est pas exclusivement dans l'élément constitutif des tissus qu'il faut aller chercher les véritables caractères des tumeurs et en particulier du cancer.

Nous pourrions dire la môme chose des tumeurs constituées par l'épithelium; les unes sont en effet absolument bénignes, tandis que d'autres sont fatalement funestes.

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11 résulte de cet exposé que nous ne saurions accepter coniine démontrée l'existence d'un tissu propre au cancer; peut-être arrivera-t-on à déterminer l'élément réel des alïections cancéreuses, mais ce n'est certainement ni la cellule à noyau, ni la cellule fibro-plastique, ni la cellule épithéliale qui devront fournir ce caractère, puisque des tumeurs à structure dillérente ont une marche à peu près identique et que parmi des tumeurs à structure tout à fait sendjlables, on en trouve qui ne présentent aucun danger, tandis que les autres constituent une affection des plus sérieuses.

Néanmoins les savantes investigations des micrographes n'ont pas été stériles, elles nous ont fait connaître la structure des tumeurs désignées d'une manière générale sous le nom de cancer, elles nous ont appris des faits nouveaux qui ont éclairé la marche de quelques-unes de ces tumeurs.

Nous étudierons successivement : 1" les cancers à cellules dites cancéreuses, cancers proprement dits, ce sont les squirrhes et les encéphaloides auxquels viennent se joindre les cancers mélaniques et colloïdes; 2° les cancers fib?'o-plas(iqiies ; 3° les cancers épithéliaiix\

§ I. — Cancer proprement dît.

Analomie pathologique . — Le cancer se présente, ainsi que nous l'avons dit, sous deux formes principales, le sqim^rhe et Vencéphaloide ; ces deux productions ont chacune des caractères particuliers bien nets, bien tranchées, si l'on examine des tumeurs qui ont été considérées comme type; mais il existe entre ces deux formes des transitions tellement insensibles qu'il est souvent impossible de déterminer l'espèce à laquelle ces tumeurs appartiennent.

Examinées à l'œil nu, les tumeurs cancéreuses se composent: 1" d'une partie solide plus ou moins résistante qui forme la charpente du cancer ; 2° d'un liquide contenu dans les mailles de la trame et que l'on peut extraire par la pression ou par le grattage, c'est le suc cancéreux ; 3" d'éléments accessoires constitués tantôt par une trame plus ou moins serrée qui emprisonne, pour ainsi dire, dans ses mailles le suc cancéreux, tantôt par des parcelles microscopiques isolées, tantôt enfin par des parcelles amorphes et solubles qui se mêlent au suc dont elles modifient l'aspect et la consistance.

Voyons comment se comportent ces trois éléments dans les cancërs.

1° La trame se présente sous différents aspects qui modifient l'apparence extérieure des cancers. Est-elle solide, résistante , la tumeur est dure, comme fibreuse ; le cancer porte le nom de squirrhe. Est-elle presque nulle, alors le suc cancéreux prédomine, la tumeur a l'aspect de la substance cérébrale ramollie ; le cancer est désigné dans ce cas

SOUS le nom de tissu encéphaloïde. Nous n'insisterons pas davantage ici sur ces deux distinctions, nous réservant d'exposer plus loin avec détail, les caractères anatomiques de ces deux espèces de tumeurs.

T Le Stic cancéreux est un liquide blanc ou blanchâtre, lactescent, miscible à l'eau; son abondance est en raison inverse de la consistance de la tumeur. L'existence de ce liquide constaté pour la première fois par M. Cruveilhier, est un caractère excellent des tumeurs cancéreuses proprement dites, et permet de diagnostiquer à la simple vue la nature de la tumeur.

Si on place au foyer d'un microscope, sous un grossissement de 600 à 500 diamètres une- parcelle de tissu cancéreux, on voit un très grand nombre de petits corps qui ont été regardés conmie l'élément cancéreux ; ce sont des noyaux libres, des cellules, des globulins.

Les noyaux ont un volume « qui varie peu d'une tumeur à l'autre et encore moins dans la même tumeur, ils ont en général un centième de millimètre de diamètre, dimension" supérieure à celle que présentent les noyaux dans la plupart des autres productions accidentelles. Les noyaux cancéreux sont à peu près arrondis et possèdent quelquefois, mais non toujours, une régularité parfaite. Ils ont une apparence grenue et sont remarquables par la largeur de leur nucléole; il n'y a ordinairement qu'un ou deux nucléoles pour chaque noyau, mais il peut y en avoir trois et même davantage (1). »

Les cellules se présentent sous des aspects variables : les unes sont petites, assez régulières; d'autres, plus larges, présentent la régularité des précédentes; d'autres enfin revêtent les formes les plus bizarres : ainsi elles sont ovoïdes, acuminées à une extrémité, bifurquées, etc. La plupart des cellules ne renferment qu'un seul noyau; cependant il n'est pas rare d'en trouver deux et même davantage. Enfin on voit assez souvent de grandes cellules qui renferment elles-mêmes une ou plusieurs cellules à noyau; elles portent le lïom de cellules mère^. Toutes ces cellules, quelle que soit leur forme ou leur dimension, renferment des noyaux. La cellule manque quelquefois; dans ce cas, il n'existe que des noyaux ; le cancer est alors désigné sous le nom de nucléaire. La cellule ne serait donc pas le caractère essentiel du cancer, mais bien le noyau.

Les globulins sont de petits corps dont les dimensions ne dépassent pas 3 à 4 millièmes de millimètre; leur structure est homogène et ressemble à celle des nucléoles. M. Follin suppose qu'ils constituent le terrain où naissent des cellules, peut-être même, ajoute-t-il, se formentelles de toutes pièces à leurs dépens.

La cellule le plus souvent et le noyau constamment se retrouvent

(1) Broca, loc. cil., t. 111, p. 12.

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dans toutes les tumeurs désignées par les micrographes sous le nom de cancéreuses; nous avons vu plus haut que la résistance de la traîne et la quantité de suc donnaient aux tumeurs un aspect particulier qui les a fait distinguer en squirrhes et en encéphaloïdes. Nous allons voir maintenant comment les éléments accessoires constatés dans les tumeurs peuvent leur imprimer des modifications, lesquelles sont souvent assez profondes pour légitimer des distinctions que nous allons faire connaître.

3° Les éléments accessoires du cancer sont nombreux. M. Broca les divise en trois catégories : dans la première se trouvent le tissu fibreux, le tissu fibro-plastique, le tissu adipeux, certaines matières crétacées ou calcaires, enfin les dépôts fibrineux qui ont succédé à d'anciens épanchements sanguins; dans la seconde, les granulations moléculaires de toute sorte, les corpuscules noirs de la mélanose, les cristaux, les corps gras, les globules et les corps fusiformes, fibro-plastiques, les globules sanguins et, dans quelques cas exceptionnels, les globules de pus; dans la troisième enfin, la matière gélatiniforme des cancers colloïdes.

On comprend que Tinterposition d'une ou plusieurs de ces substances dans la trame du cancer doit imprimer à ces tumeurs une physionomie toute spéciale : ainsi le tissu fibreux existe-t-il en quantité notable, le cancer est très résistant; on a alors affaire à ces variétés désignées sous le nom de cancer napiforme, de cancer fibreux, ligneux ; existe-t-il dés éléments calcaires, on a le cancer pierreux. Lorsqu'au contraire les éléments accessoires diminuent la densité de la tumeur, la production est regardée comme une variété de Tencéphaloïde : ainsi on donne le nom de cancer xanthique à ces tumeurs dont le suc est mélangé à une huile jaunâtre; certains cancers de la dure-mère prennent une teinte vert pomme qui est due à des éléments accessoires dont la nature est encore inconnue. Les cancers mélaniques ne sont autre chose que des cancers encéphaloïdes dont les cellules et le liquide contiennent des corpuscules de pigment; dans cette forme le suc prend la coloration de Tencre. La trame du tissu encéphaloïde renferme-t-elle un grand nombre de vaisseaux, on y constate souvent des foyers sanguins analogues aux épanchements apoplectiques ; cette forme prend le nom de cancer hématode, de fongus kématode; enfin le tissu colloïde se mêle-t-il aux cellules cancéreuses, on a le cancer colloïde.

Nous venons de passer rapidement en revue les variétés les plus tranchées du cancer, car il ne faut pas l'oublier, il existe des transitions insensibles d'une forme à l'autre ; nous n'avons pas la prétention de décrire toutes ces formes, nous ne nous arrêterons que sur les trois les plus importantes, savoir : l'encéphaloïde, le squirrhe et le colloïde. Le cancer mélanique devrait peut-être trouver sa place dans cet article, mais, considérant que la mélanose existe indépendamment de Taffec-

NKI.ATON. — PATII. CUIR., T. 1. 28

k'àU\ CANCER.

tion cancéreuse, nous croyons devoir l'étudier dans un chapitre spécial.

A. — Du cancer encéphaloïde en particulier.

Le tissu encéphaloïde, d'c'yxt'cpa/.ov, cerveau, ainsi nommé par Laennec, se trouve décrit sous plusieurs noms qu'il est bon de connaître pour éviter toute confusion : fongus inédullair^e, Maunoir ; carcinome mou ou spongieux, Roux; mrcome pulpeux ou médullaire^ inflammation fongueuse, Abernethy ; fongus hématode, Hey et Wardrop.

Lorsque l'on examine une tumeur formée par le tissu encéphaloïde . parvenu à son état de développement complet, et exempt de tout mélange avec d'autres tissus, on la trouve formée par une masse dont la coupe présente une surface d'un blanc opalin, ou très légèrement rosé et parsemé de marbrures plus rouges, indiquant la présence de vaisseaux capillaires. La substance qui forme la tumeur, généralement homogène, est légèrement demi-transparente lorsqu'on la coupe en lames minces ; elle est opaque si on l'examine en masses assez volumineuses, et rappelle assez exactement l'aspect du cerveau, auquel elle ressemble encore par sa mollesse, qui est telle qu'on peut facilement l'écraser en la pressant entre les doigts. Elle peut d'ailleurs former une masse unique ou être divisée en lobes et en lobules par des cloisons très fines.

L'analyse anatomique démontre que ce tissu est formé : l^par une pulpe mollasse dont nous venons de donner les caractères, et qui est, à proprement parler, la matière encéphaloïde ; T par une trame cellulaire; 3° par des vaisseaux. On n'y trouve pas de filets nerveux, si ce n'est ceux qui traversaient l'organe aftecté.

La substance ou matière encéphaloïde est, suivant Lobstein, composée d'albumine et de gélatine; elle donne, avec l'eau chaude, un liquide trouble qui, évaporé, contient de la gélatine et du phosphate de chaux; on obtient par l'alcool chaud de la gélatine; la matière qui a résisté à l'action de l'eau et de l'alcool ressemble à la fibrine ou au gluten ; l'acide acétique gonfle considérablement ce résidu. Suivant M. Gluge, cette matière est composée de globules sensiblement sphériques et dont les plus petits sont plus volumineux que les globules du pus; leur surface est inégale; on les trouve non-seulement dans les tissus malades, mais encore dans les parties voisines. Cette dernière remarque, si elle se trouve confirmée par de nouvelles observations, aurait pour la pratique une grande importance, car elle nous expliquerait les récidives si fréquentes après l'extirpation des tumeurs encéphaloïdos, et nous montrerait la nécessité d'enlever avec elles toute la couche des tissus sains où sont contenus, pour ainsi dire, ces germes de î'aifoction cancéreuse. 11 suffit de comprimer la tumeur après l'avoir incisée pour obtenir la

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matière encéphaloïde ; celle-ci sort alors des aréoles cellulaires dans lesquelles elle est contenue ; et si l'on réitère plusieurs fois celte manœuvre, en même temps que l'on soumet la tumeur au lavage, il ne reste plus que la trame cellulaire. — Celle-ci forme des cloisons très apparentes entre les divers lobes et lobules de la tumeur, et se continue avec le tissu cellulaire de la région. Son tissu est comme feutré; il présente tous les caractères du tissu cellulaire à l'état normal. N'est-il autre chose que la trame celluleuse qui entre normalement dans la composition des organes? est-il une production nouvelle? La question est ditlicile à résoudre pour les tumeurs développées dans certains parenchymes abondamment pourvus de tissu cellulaire ; mais elle ne saurait être douteuse pour les organes dépourvus de ce tissu, comme la substance cérébrale.

Laennec pensait que le tissu encéphaloïde possédait un système de circulation complet. Il y admettait des artères" et des veines; quant aux vaisseaux lymphatiques, il dit ne les avoir jamais vus, mais il est disposé à croire à leur existence. Les idées de Laennec étaient acceptées par tous les anatomo-pathologistes de cette époque, lorsque, en 1830, P. Bérard attira de nouveau l'attention sur ce point d'anatomie pathologique. Ayant injecté les artères et les veines sur un sujet qui présentait à la région antérieure du cou des tumeurs encéphaloïdes non encore ulcérées, mais qui avaient déjà subi dans divers points un commencement de ramollissement, il put constater que le nombre des vaisseaux artériels variait avec la consistance du cancer. Là où il se présentait encore à l'état de crudité, on n'apercevait pas de vaisseaux de prime abord ; à peine distinguait-on quelques points roses à la surface du tissu divisé. Les choses étaient bien différentes dans les points oii le cancer tendait au ramollissem.ent : les vaisseaux artériels, excessivement nombreux et ténus, y donnaient naissance à un réseau qui semblait contenir entre ses mailles la matière cérébriforme; l'aspect était encore ditïérent là où le ramollissement était complet; car, dans ces points, la matière de l'injection était épanchée, et formait une masse semblable aux épanchemcnts apoplectiques. En soumettant ces noyaux ramollis à l'action d'un filet d'eau, on s'assurait facilement que les vaisseaux y étaient encore plus nombreux que partout ailleurs. ~ Mais c'est surtout le résultat fourni par l'injection veineuse qui est de nature à surprendre; en effet, il fut impossible d'apercevoir une seule veinule, un seul point noir dans toute la masse injectée; cependant, comme le dit Bérard, ce résultat négatif ne peut être attribué à une réussite imparfaite de l'injection veineuse, car tous les vaisseaux capillaires veineux des organes voisins étaient remplis d'injection. D'après ce résultat, et d'après une autre considération que nous aurons occasion de faire ressortir à l'occasion de la marche des tumeurs encéphaloïdes.

UZf) CANCER.

P. Bérard est disposé à croire que le tissu encéphaloïde est dépourvu de veines; cependant il est loin de vouloir établir ce fait d'une manière exclusive et comme ne devant admettre aucune exception, car il dit n'avoir pas eu Toccasion de renouveler cette expérience, et n'ose affirmer qu'elle donne toujours le même résultat. Il est bien surprenant que pendant douze ans un point d'anatomie pathologique aussi intéressant n'ait point été l'objet de recherches suivies; Lenoir est le seul, à notre connaissance, qui ait répété l'expérience faite par P. Bérard. Un malade, qui portait une tumeur cancéreuse située au-dessous du deltoïde, du trapèze et du grand dorsal, succomba k l'hôpital de la Faculté. Lenoir, avant de procéder k l'autopsie, injecta l'artère sous-clavière en rouge, les veines sous-clavière et basilique en noir. Lorsqu'on incisa la tumeur, on la trouva formée de matière encéphaloïde. Les artères et les veines pénétraient en ramifications assez fines toute son épaisseur. Les artères comme les veines étaient remplies de la matière de Vinjection. Ce résultat serait donc en opposition avec celui qu'a obtenu P. Bérard. Nous devons cependant faire remarquer que les circonstances de ces deux expériences ne sont point identiques : la tumeur observée par Lenoir était pulsatile, et avait pour point d'origine le tissu osseux duscapulum; peut-être n'était-ce là qu'une de ces tumeurs formées en partie de tissu érectile et de tissu encéphaloïde.

Il est un autre fait qui ne saurait être contesté, c'est que la vascularité des tumeurs est en rapport avec le degré du ramollissement; d'après M. Broca, elle semblerait en relation directe avec l'abondance des cellules et des no^jaux.

Quelle est l'origine des vaisseaux du cancer? Sont-ce des vaisseaux de nouvelle formation, ou bien sont-ils constitués par une dilatation des vaisseaux normaux? Nous pensons que les vaisseaux du cancer ont ces deux origines ; l'existence de ces vaisseaux de nouvelle formation qui pourraient être contestés, a été démontrée par Récamier et M. Cruveilhier. M. Broca pense que ceux-ci diffèrent par leur structure des vaisseaux normaux ; leurs parois sont d'une minceur excessive ; ils sont formés d'une seule membrane très fine semblable à celle des capillaires.

Outre les vaisseaux propres du cancer, on trouve k la surface de la tumeur des vaisseaux qui appartiennent k l'organe envahi, et qui reçoivent ou émettent des capillaires qui se rendent à la masse cancéreuse; ces derniers sont presque tous des vaisseaux artériels.

On n'a pas encore jusqu'à présent constaté de vaisseaux lymphatiques dans les tumeurs cancéreuses; quant aux vaisseaux normaux des organes envahis, ils disparaissent, détruits plus ou moins rapidement par les progrès du mal.

Nous avons décrit jusqu'à présent le tissu encéphaloïde sans indiquer les divers ét^its qu'il peut présenter. Ces états, que l'on considère comme

CANGER. ^37

autant de degrés dans révolution des tumeurs cancéreuses, ont été décrits sous les noms de périodes de crudité et de ramollissement, auxquelles il est convenable de joindre la période d'ulcération. Dans la période de crudité, une tumeur encéphaloïde olfre une dureté qui se rapproche de celle du squirrlie; elle est constituée par une substance blanche, homogène, peu vasculaire. Dans Tétat de ramollissement, elle représente une sorte de pulpe mollasse, diffluente, extrêmement vasculaire. Le ramollissement s'opère de la circonférence au centre ou du centre vers la circonférence. Il est rarement uniforme : ainsi telle partie de la tumeur présente une ou plusieurs bosselures formées par un tissu complètement ramolli, tandis que d'autres sont encore à Tétat de crudité. Le ramollissement est souvent précédé par une foule de petites hémorrhagies, qui donnent à la masse cancéreuse l'aspect de la substance cérébrale pénétrée de sang, comme cela s'observe dans l'apoplexie capillaire. D'autres fois ce sont des épanchements de sang qui s'opèrent dans la tumeur; on peut alors y trouver des caillots plus ou moins altérés, suivant l'ancienneté de l'hémorrhagie. Les transformations éprouvées par les caillots sont d'ailleurs semblables à celles que présente tout caillot soumis à l'absorption dans une cavité close.

Les deux périodes de crudité et de ramollissement s'observent-elles constamment, ou, en d'autres termes, la période de crudité précèdet-elle constamment la période de ramollissement? Nous ne le pensons pas; car nous avons vu plusieurs fois des tumeurs encéphaloïdes qui présentaient dès leur début, et dans toute leur étendue, la mollesse qui caractérise la période de ramollissement. C'est sans doute la même observation qui a fait admettre à M. Velpeau des encéphaloïdes durs [encéphaloïde tubéreux) et des encéphaloïdes mous ou médullaires.

Outre les différences d'aspect, de dureté, d'organisation, dépendant d'une évolution plus ou moins avancée, les tumeurs encéphaloïdes peuvent présenter des différences dont les unes s'expliquent par la combinaison de plusieurs productions accidentelles, squirrhe, tubercule, mélanose, tissu colloïde, ou par le mélange de la matière encéphaloïde avec la trame organique du parenchyme où elle se développe. Ce sont ces diverses combinaisons qui expliquent ladifiiculté que l'on rencontre quelquefois à déterminer la nature d'une tumeur, lors même qu'on peut la soumettre à l'analyse analomique.

A leur début, les tumeurs cancéreuses écartent les tissus au sein desquels elles se sont développées. Ceux-ci sont tassés, comprimés, souvent atrophiés; les fibres musculaires pâlissent, et finissent par se confondre avec le tissu hétéromorphe lui-môme; le cancer s'est assimilé, pour ainsi dire, une partie des tissus ambiants. Mais l'évolution du cancer ne suit pas toujours une semblable marche; les deux modes de propagation qui se présentent le plus souvent à l'observation sont les

U^S (lANCKU.

suivants : tantôt la matière cancéreuse en se développant s'infiltre peu à peu entre les fibres des tissus ambiants; ceux-ci sont comprimés, détruits, et il vient un moment où Ton ne trouve à leur place qu'une masse de substance cancéreuse; il y a, comme le dit M. Broca, substitution et non pas transformation; tantôt on trouve autour de la tumeur une zone plus ou moins large, épaissie, lardacée; elle est constituée par le tissu normal infiltré de lymphe plastique, état tout à fait analogue k celui qui est déterminé par les sécrétions interstitielles de l'inflammation, ïl faut bien se garder de confondre cette disposition avec un commencement d'altération cancéreuse; elle est, au début, purement inflammatoire, et probablement déterminée par la pression exercée sur les tissus environnants par la masse cancéreuse. Ce produit, à la vérité, devient cancéreux au bout d'un certain temps; mais au commencement il apporterait obstacle à la propagation de la maladie en comblant les lacunes interfibrillaires, et en empêchant l'infiltration de la matière cancéreuse.

Le cancer ne marche pas avec une égale rapidité à travers les différents tissus. Le tissu cellulaire est certainement celui à travers lequel l'infiltration cancéreuse se propage avec le plus de facilité; il suffit de se rappeler les propriétés de ce tissu pour que cette proposition ne laisse aucun doute dans l'esprit, car on sait que le moindre effort en sépare les lamelles; on sait que les interstices se laissent distendre avec la plus grande facilité; on comprend, dès lors, avec quelle rapidité la matière cancéreuse peut s'infiltrer. Mais lorsque ce tissu cellulaire est condensé, qu'il se rapproche par sa disposition du tissu fibreux, il apporte une digue assez puissante à la propagation du cancer, à plus forte raison le tissu fibreux lui-même résiste-t-il davantage; c'est ainsi que l'on voit les aponévroses, les gaines fibreuses mettre obstacle à l'envahissement de la dégénérescence; c'est dans des circonstances semblables que Ton voit dès tumeurs encéphaloïdes enveloppées par un véritable kyste. Les muscles se laissent très rapidement envahir par le cancer, la propagation se faisant par l'intervalle qui existe entre les fibrilles musculaires ; la face profonde de la peau creusée d'aréoles nombreuses se laisse aussi très facilement envahir; il n'en est plus de même de la face superficielle, dont les éléments sont beaucoup plus serrés. Nous dirons la même chose des membranes muqueuses, qui, en général, résistent moins que la peau. Quant aux membranes séreuses, elles apportent obstacle à la propagation par leur surface libre, qui souvent est respectée, alors que toute la face profonde est devenue cancéreuse. La texture assez dense des filets nerveux leur permet de conserver pendant assez longtemps leur intégrité : aussi n'est-il pas rare de trouver des nerfs intacts au milieu de tissus complètement dégénérés, cependant ils finissent par être envahis. Le tissu osseux lui-mémo n"est pas a 1 abri

IIANCEK.

de la propagation du cancer. C'est en s'intiltrant dans les canaux et les canalicules innombrables qui donnent passage aux vaisseaux des os que la matière hétéromorphc pénètre le tissu osseux : aussi certains os résistent-ils beaucoup plus que d'autres ; les os courts et les épipliyses, dont les vaisseaux sont plus volumineux, sont beaucoup plus rapidement détruits que la diaphysc des os longs, dont les orifices sont très étroits, très obliques, et remplis plus complètement par les vaisseaux; et ce n'est que quand Tinflammation que provoque la présence de la tumeur a déterminé l'élargissement des canalicules que l'on voit le tissu diaphysaire envahi. Lorsque, au contraire, le cancer se développe dans l'intérieur de l'os, ou lorsqu'il s'y est propagé en suivant le trajet d'un gros vaisseau, il envahit très rapidement la substance médullaire, et détruit bien plus rapidement le tissu osseux ; cela est facile k comprendre : on sait, en effet, que les ouvertures vasculaires sont bien plus larges en dedans qu'en dehors. Nous ne voulons pas décrire ici l'anatomie pathologique du cancer des os; nous ferons remarquer toutefois cette particularité que la trame osseuse est perforée comme par un emporte-pièce, et que dans le voisinage le tissu ne présente aucune espèce d'altération ; dans la tumeur on trouve des lamelles osseuses amincies, érodées, et si l'on examine ces lamelles au microscope et à l'aide de l'analyse chimique on voit qu'elles n'ont rien perdu de leur structure première; le tissu cartilagineux est complètement réfractaire à l'action du cancer.

Il nous reste à parler de l'action du cancer sur les vaisseaux; cette étude nous fera connaître quelques particularités du plus haut intérêt.

Les artères ne se laissent pas facilement envahir par le cancer; la densité de leurs tuniques, leur élasticité, qui leur permet de fuir devant la tumeur, leurs battements, qui refoulent à chaque instant la tumeur qui tend k s'accroître, sont autant de circonstances que l'on peut considérer comme favorables; mais lorsque le vaisseau est complètement enveloppé, ou lorsqu'une cause quelconque s'oppose à son déplacement, il finit par céder. L'artère est aplatie; son calibre se rétrécit, on l'a vu même complètement effacé; dans ce cas, le courant sanguin est interrompu comme il le serait par une ligature; bientôt ses tuniques sont envahies de dehors en dedans, la tunique celluleuse d'abord, puis la tunique moyenne, et enfin la tunique interne. Tant que l'altération est bornée k la tunique celluleuse, on n'a pas k craindre d'hémorrhagie, car la tunique moyenne résiste encore assez k l'eftbrt du sang; mais lorsque celle-ci est envahie, ou bien l'artère est comprimée, rétrécie, le cours du sang est trop faible pour déterminer une déchirure, ou bien l'artère n'est pas comprimée au-dessus du point malade, l'efibrt du sang est complet. Alors de deux choses l'une : la tumeur est dure, résistante, soutient les parois artérielles, il ne se produit rien de spécial ,

^^0 CAiNCEll.

la circulation continue connne par le passé, et le travail de désorganisation du cancer suit sa marche habituelle; ou bien latumeur est molle, alors l'artère se rompt : si le cancer est ulcéré, on constate une hémorrhagie ; si, au contraire, la tumeur n'est pas encore arrivée à cette période, le sang s'épanche dans la tumeur, s'y creuse des cavités plus ou moins larges, plus ou moins irrégulières, et là on trouve quelquefois des caillots fibrineux en tout semblables à ceux qu'on obtient dans tous les épanchements sanguins un peu considérables, et l'on retrouve ces caillots au milieu des masses cancéreuses. Lorsque les ruptures sont multiples, on voit autant de petits foyers qui souvent communiquent ensemble; il en résulte que le sang étant incessamment versé par l'une des ouvertures, circule librement; il ne se forme pas de caillots : aussi la tumeur présente-t-elle des pulsations semblables à celles des anévrysmes, et si l'on coupe la tumeur, on voit qu'elle ressemble à une éponge imbibée de sang; cette altération a été désignée sous le nom de cancer hématode, fongus hématode.

Les parois des veines se laissent très facilement désorganiser par le cancer, mais le sang ne se creuse pas de cavité dans l'intérieur de la tumeur, car la pression intérieure est toujours moins puissante que la force d'expansion de la matière cancéreuse; cette dernière ne tarde donc pas à prendre la place de la veine, qui vient, pour ainsi dire, mourir dans l'épaisseur de la masse morbide. Dans quelques cas, la paroi veineuse est complètement désorganisée, et la matière encéphaloïde vient faire irruption dans l'intérieur du vaisseau, ainsi que P. Bérard l'a parfaitement démontré. Dans le premier degré de cette altération, la paroi interne de la veine est encore intacte, de sorte que le tissu encéphaloïde, recouvert encore par la membrane interne, fait hernie dans la cavité de la veine. Dans ces circonstances, la circulation veineuse est encore possible; mais bientôt arrive le second degré : la tunique interne est détruite, le tissu cérébriforme est en contact avec le sang, le cancer s'ulcère et se couvre d'une légère couche de sang coagulé; en même temps il se forme un champignon qui pénètre souvent fort loin dans l'intérieur du vaisseau, oblitère les veines d'un petit calibre et gène la circulation dans les veines volumineuses. Dans quelques cas, ces fongosités très molles, supportées sur un pédicule étroit, ne peuvent résister au courant sanguin, se détachent et sont entraînées dans le torrent circulatoire, où on les retrouve dans les gros vaisseaux. Lorsque les veines sont oblitérées par le bouchon cancéreux, des fragments de la tumeur peuvent encore être détachés et retrouvés plus ou moins loin du siège de la dégénérescence. Langenbeck a vu dans des cancers de l'utérus ces débris remonter par les veines hypogastrique, iliaque, primitive, et arriver jusque dans les ramitirations de l'artère pulmonaire après avoir traverse les cavités droites du cœur. Dans tous

CANCER. tUd

ces vaisseauX;, il y avait une traînée de matière cancéreuse adhérente seulement aux veines utérines; la circulation n'était pas interrompue (1). Cette destruction et cette oblitération des veines profondes expliqueraient facilement^ d'après M. Broca, l'énorme dilatation des veines sous-cutanées.

Le volume de ces tumeurs est extrêmement variable : on en trouve qui sont à peine grosses comme un grain de blé, tandis que d'autres ont un volume énorme. P. Bérard en a vu une située à la cuisse, et qui égalait en volume le corps d'un homme adulte. Gooch en a rencontré une dont le périmètre, mesuré du coude à la main, donnait quatre pieds.

Le tissu encéphaloïde peut se présenter dans les tumeurs sous trois formes différentes indiquées par Laennec, et désignées par lui sous le titre de tumeur encéphaloïde enkystée, tumeur non enkystée, et infiltration ou dégénérescence encéphaloïde.

Les tumeurs encépholoïdes enkystées sont assez rares; elles ont une forme arrondie assez régulière; elles sont enveloppées par une membrane fibro-cartilagineuse blanche, résistante, demi-transparente, d'un millimètre d'épaisseur, lisse à sa surface externe, peu adhérente par sa surface interne à la matière qu'elle contient. La masse, dans son état de crudité, est divisée en lobes et en lobules par un tissu cellulaire très fin qui pourrait être comparé à la pie-mère, à laquelle il ressemble par le grand nombre de vaisseaux qu'il contient.

Les masses encéphaloïdes non enkystées ont une forme moins régulière que les précédentes; elles sont bosselées à leur surface, ce qui dépend de l'agglomération de plusieurs tumeurs. Bien qu'elles ne soient point contenues dans une membrane d'enveloppe aussi bien organisée que les précédentes, elles sont entourées par une couche de tissu cellulaire filamenteux qui se continue avec les cloisons interlobulaires. Des vaisseaux nombreux se remarquent dans cette enveloppe ; les veines surtout y acquièrent un volume considérable.

\j' infiltration, ou dégénérescence encéphaloïde (Laennec), consiste dans la déposition de matière encéphaloïde dans les interstices de la trame du tissu normal ; elle a pour effet de transformer peu à peu ce tissu en une matière semblable à elle-même. La partie malade, dit Laennec, présente au commencement un aspect mixte entre celui de la texture normale de l'organe aliecté et celui d'un encéphaloïde dans son état de crudité. La partie affectée augmente de volume, pâlit si elle était naturellement colorée, et devient légèrement demi-transparente et grisâtre ; puis elle finit par présenter les caractères d'une tumeur encéphaloïde à l'état de crudité.

(l) Langenbeck, ï" Expérience, 1840, l. V, |i. 28().

Le cancer encéphaloïde peut se développer primitivement dans presque tous les tissus et tous les organes. Laennec n'a rencontré la forme enkystée que dans le médiastin, le poumon et le foie. Les tumeurs non enkystées ont, au contraire, été trouvées presque partout; mais c'est surtout dans le tissu cellulaire lâche et abondant des membres et des grandes cavités, au bras, à la cuisse, au cou, dans les médiastins, dans les régions prévertébrale, rénale, pelvienne, qu'on les rencontre le plus souvent. Elles sont plus rares dans les viscères ; cependant on en trouve assez souvent dans le foie, et, lorsqu'elles s'étendent jusqu'à son enveloppe séreuse, on remarque à la surface de l'organe des dépressions en forme de godet qui correspondent à la tumeur, tandis que les parties qui entourent la dépression sont formées par le tissu du foie non altéré. Pn en a trouvé plusieurs fois dans le cerveau. Rien n'est plus commun que le cancer encéphaloïde de la mamelle et du testicule. C'est encore la même variété que l'on observe lorsque le cancer s'est développé primitivement dans l'œil. Les tumeurs désignées sous le nom de tumeurs fongueuses de la dure-mère ne sont souvent autre chose que des tumeurs encéphaloïdes. Enfin on en trouve dans l'estomac, les intestins, les ganglions mésentériques, le pancréas, les ovaires, l'utérus, etc. Le tissu osseux n'est point à l'abri de ses atteintes.

Les cancers qui se développent dans un organe creux, tel que l'estomac, l'intestin, etc., présentent dans leur développement quelques particularités assez constantes, qui permettent de formuler quelques propositions générales : 1° ils ne débutent point par la membrane muqueuse, mais par le tissu cellulaire sous-muqueux ; 2° la tunique musculaire sous-jacente présente ordinairement une hypertrophie considérable; 3° lorsqu'ils tendent au ramollissement, c'est vers la membrane muqueuse que se fait l'ulcération : ils viennent alors proéminer dans la cavité de l'organe ; U° peu à peu l'ulcération s'étend dans la profondeur des tissus, et le point qui adonné naissance au cancer peut être perforé. Si l'organe était recouvert d'une membrane séreuse, un épanchement promptement mortel peut se faire dans la cavité de cette membrane; mais cet accident est rare, car le plus souvent des adhérences se sont établies autour du point affecté. Lorsque ces adhérences se forment entre les parois de deux organes creux, la cloison intermédiaire aux deux cavités peut être détruite par la dégénérescence : ainsi s'établissent ces communications contre nature entre la cavité d'organes voisins; nous citerons, par exemple, l'estomac et le côlon transvei'se, la vésicule biliaire et le gros intestin, la vessie et le rectum, etc.

SYMi'TOMATOLOtiiE. — Lcs symptômcs que présentent ces tumeurs sont variables suivant le lieu qu'elles occupent et suivant les fonctions de l'organe affecté. Nous n'exposerons dans ce paragraphe que les symptômes i)ropres aux lumeurs encéphaloïdes qui viennent faire saillie à

CANCKU.

l'extérieur, comim' étant les seules qui appartiennent spécialement à la chirurgie.

La tumeur, pendant sa première période, c'est-à-dire lorsqu'elle ne tend point h l'ulcération, présente en général une forme assez régulièrement arrondie; cependant on peut souvent, par le toucher, reconnaître qu'elle est formée de lobes juxtaposés. Ordinairement la peau qui la recouvre n'est point altérée ; elle conserve sa couleur, sa texture et sa souplesse normale, elle est plus ou moins tendue suivant le volume et suivant la rapidité du développement du tissu accidentel. Lorsque la tumeur a acquis en peu de temps un volume considérable, l'excès de distension donne à la peau un aspect lisse et brillant accompagné d'une transparence plus prononcée que dans son état normal, ce qui permet d'apercevoir facilement les vaisseaux veineux sous-cutanés; ceux-ci ont alors subi une ampliation très considérable, et on les voit se ramifier à la surface de la tumeur, où ils semblent se creuser des sillons.

La consistance de la tumeur n'est point la même à toutes les époques de son développement; au début elle est assez ferme et présente une résistance élastique; sa consistance est rarement égale dans toute l'étendue de la masse morbide : quelques points sont durs et résistants pendant que d'autres offrent plus de mollesse. Mais dans certains cas la production accidentelle se présente dès son début avec une mollesse extrême dans toute son étendue; elle donne alors à la main qui l'explore une sensation de fluctuation. C'est là un fait capital dans la symptomatologie de ces affections ; il faut savoir que le tissu encéphaloïde peut donner une fluctuation aussi franche que celle qui est propre aux collections de liquide. — Plusieurs fois on a pu constater dans ces tumeurs de légers battements analogues à ceux des tumeurs anévrysmales. On voit, en consultant les recueils d'observations, que ce signe en a souvent imposé aux chirurgiens les plus expérimentés. En analysant les observations dans lesquelles ce symptôme a été perçu, on remarque que la plupart des tumeurs qui ont présenté ce phénomène avaient pour point d'origine le tissu osseux ou le périoste; nous serions donc disposé à croire que ce symptôme ne se rencontré que dans les circonstances que nous venons d'indiquer. De nouvelles recherches sont d'ailleurs nécessaires pour fixer ce point de la symptomatologie. — On a pu également, par l'auscultation, entendre un bruit de souffle. A l'appui des propositions précédentes, nous rappellerons l'observation de Lenoir, sur laquelle on a pu percevoir et les battements et le bruit de souffle (I), et celle consignée dans la thèse de M. Robert (2).

(1) Archives générales de médecine, 1836, t. Xil, p. 348.

(2) Thèse pour le concours à hi cliaire de médecine opératoire, 18/il, p. 18..

' CANCEll.

Certaines tumeurs encéphaloïdes ne provoquent aucune soullrance, mais cela est rare : le plus souvent, les malades éprouvent des douleurs qu'ils comparent à des coups de canif, k des piqûres d'aiguille, et que Ton désigne sous le nom de douleurs lancinantes. Celles-ci sont extrêmement passagères et se reproduisent plus ou moins souvent : on a remarqué que la fatigue de tout le corps et les attouchements exercés sur la tumeur y font naître ces élancements douloureux, non pas au moment même de l'exploration, mais quelques instants après.

L'accroissement des tumeurs encéphaloïdes se fait quelquefois avec lenteur, mais en général leur développement est assez rapide; il paraît être plus prompt chez les sujets jeunes et vigoureux que dans les circonstances opposées. Quelques cancers, après être restés pendant longtemps pour ainsi dire stationnaires, augmentent rapidement de volume sans que l'on puisse attribuer ce changement à quelque cause appréciable; mais d'autres fois la tumeur a été soumise à l'action de quelque violence extérieure, ou bien, et cela s'observe très fréquemment, on l'a irritée par l'application de quelques topiques dits maturatifs.

Il n'est pas très rare de voir une tumeur encéphaloïde augmenter de volume d'une manière rapide dans l'espace de quelques jours ou même de quelques heures. Cet accroissement s'accompagne de tension considérable de la partie, puis la tumeur reste stationnaire pendant un temps variable et quelquefois elle revient sur elle-même. Ce phénomène s'explique par la formation de foyers sanguins dans l'intérieur de la masse encéphaloïde. M. Denonvilliers a montré à la Société anatomique une tumeur qui avait présenté plusieurs fois ce phénomène, et l'on put constater qu'elle contenait des caillots sanguins qui, par leurs degrés différents de transformation, paraissent avoir dû se faire aux époques pendant lesquelles la malade avait remarqué cet accroissement subit de la tumeur.

Tantôt l'accroissement s'opère d'une manière uniforme dans toute la masse cancéreuse ; mais le plus souvent on voit un ou plusieurs mamelons arrondis faire saillie à la surface et se ramollir. La peau qui les couvre, mobile dans le principe, finit par adhérer à la tumeur, rougit, proémine à l'extérieur. Si alors on explore la partie saillante, on y trouve une fluctuation évidente : aussi beaucoup de chirurgiens, même des plus exercés, ont-ils souvent plongé le bistouri dans de semblables tumeurs, croyant ouvrir un abcès. Lorsque l'on a commis une semblable méprise, on voit alors, au lieu du pus, sortir du sang rutilant par toute la surface de l'incision. Mais si, prévenu de cette cause d'erreur, on laisse marcher la maladie, la peau qui recouvre ces bosselures s'amincit rapidement, se détruit par l'ulcération, et il s'écoule au dehors de la sérosité sanguinolente, quelquefois du sang pur. L'ouverture qui s'est faite à la peau ne tarde pas à s'agrandir; elle livre pas-

sage h l;i substance qui l'orme la tumeur. Celle-ci se présente sous la forme d'un champignon mollasse, fongueux, fournissant un liquide sanieux d'une fétidité repoussante qui a quelque chose de earaetéristique.

Cet ulcère saigne au moindre attouchement; il est rare qu'il ne s'écoule pas quelques gouttes de sang lorsque l'on enlève les pièces de pansement. Mais quelquefois cet écoulement sanguin est beaucoup plus considérable ; il survient de véritables hémorrhagies, souvent précédées par une sensation de tension et de chaleur dans la tumeur. Elles soulagent d'abord les malades, mais ce soulagement n'est pas de longue durée. Des masses formées par le tissu fongueux, ramolli, se détachent, sont éliminées. La tumeur diminue rapidement, et pourrait faire espérer une destruction complète du cancer ; mais il reste presque toujours dans le fond de l'ulcère une couche du tissu cancéreux, et, chose remarquable, on a vu plusieurs fois le fond de l'ulcère prendre une couleur rosée, vermeille, et une cicatrice se former à la surface du tissu cancéreux. Bayle, Gayol, et P. Bérard disent avoir observé plusieurs fois ces cicatrices, qui ne tardent pas, à la vérité, à être détruites et suivies de toute la série de phénomènes que nous venons de mentionner.

La gangrène des tumeurs cancéreuses n'est pas extrêmement rare, le plus souvent on observe des sphacèles partielles, quelquefois la tumeur cancéreuse est frappée de gangrène dans sa totalité. La gangrène sèche et la gangrène humide ont été observées ; cette dernière se montre particulièrement dans les tumeurs encéphaloïdes, tandis que la gangrène sèche est propre au cancer squirrheux. Dupuytren croyait voir la cause de cette dernière terminaison dans l'étranglement qu'éprouveraient, en se développant, certaines tumeurs enkystées ; M. Laugier attribue ce phénomène à une inflammation développée accidentellement dans le tissu morbide. L'oblitération des vaisseaux qui se rendent à la masse cancéreuse nous semble être une des causes les plus puissantes de gangrène. Lorsqu'une tumeur cancéreuse est gangrenée totalement, elle est éliminée tout entière : on cite quelques exemples de guérison complète obtenue ainsi par les seules forces de la nature. Mais si, dans quelques cas, cette gangrène a eu un résultat heureux, le plus souvent elle n'a d'autre effet, surtout lorsque la tumeur est volumineuse, que de hâter la mort du malade, qui se trouve promptement épuisé par les pertes journalières que fournit sa plaie, et peut-être par l'infection putride.

Indépendamment des symptômes précédents, qui sont en réalité les symptômes propres aux tumeurs encéphaloïdes, on peut en observer d'autres extrêmement nombreux, consistant en des troubles fonctionnels, variables suivant l'organe primilivement aftècté, ou qui dépendent

de la compression exercée par la tumeur sur les parties voisines.

Notons encore que les tissus voisins présentent souvent, dans une période avancée de la maladie, un état inflammatoire plus ou moins marqué. Ce fait ne doit point être perdu de vue par le praticien, car il explique Famélioration souvent obtenue par les moyens antiphlogistiques dans le traitement des affections cancéreuses, circonstance qui peut être mise à profit par la thérapeutique.

Jusqu'à présent nous nous sommes borné à étudier les phénomènes qui s'accomplissent dans la tumeur, mais là ne s'arrêto pas l'action du cancer, car celui-ci ne tarde pas à exercer son iniluence sur l'économie. Une des premières manifestations de ces effets consiste dans l'engorgement des ganglions lymphatiques. Ce ne sont pas les ganglions les plus voisins de la tumeur qui s'engorgent les premiers, mais bien ceux qui sont en rapport direct de circulation avec l'organe affecté, ou, si l'on aime mieux, ceux qui reçoivent les vaisseaux lymphatiques qui prennent naissance dans l'organe malade : ainsi dans le cancer du testicule, ce ne sont pas les ganglions inguinaux qui se prennent, mais bien les ganglions lombaires; les premiers, en effet, ne sont envahis que quand la dégénérescence a envahi la peau des bourses dont les ganglions vont se rendre au pli de l'aine. En même temps qu'ils augmentent de volume, ils deviennent plus durs, subissent la dégénérescence cancéreuse, et offrent dans leur développement toutes les phases que présentent les tumeurs primitives.

Indépendamment des tumeurs formées par la dégénérescence des ganglions lymphatiques, on en voit apparaître d'autres dans divers points de l'économie, souvent dans les organes intérieurs, le foie, les poumons, etc. C'est alors qu'existe la diatlièse cancéreuse^ état pathologique qu'il ne faut pas confondre avec la prédisposition, dont elle n'est en réalité que la manifestation extérieure. (Voy. la Pathologie médicale de Requin, t. Y\ p. 175.)

En même temps que tous ces phénomènes s'accomplissent, toute l'économie est profondément altérée, les fonctions nutritives languissent, la respiration est incomplète, Le sujet maigrit, épuisé à la fois par les pertes sanieuses, lorsque le cancer est ulcéré, par les hémorrhagies, par les douleurs, etc. Cependant, ainsi que le fait remarquer Cayol, Témaciation n'est jamais portée aussi loin que dans la cachexie tuberculeuse, à l'exception des cas où les malades meurent d'inanition, comme dans lé cancer de l'œsophage et dans certains squirrhes de l'estomac. Les malades éprouvent un malaise général, sont abattus, perdent le sommeil; ils ont des douleurs vagues dans les membres, parfois de véritables douleurs ostéocopes; la fièvre se joint fort tard à cet état, et manque quelquefois complètement. La peau prend alors une teinte jaune paille; les extrémités inférieures,

CANCER. UUl

quelquefois même les supérieures, ainsi que la face, deviennent œdémateuses: c'est le dernier degré de in cachexie cancéreuse ; enfin la mort arrive.

Diverses théories ont été proposées pour expliquer cette influence générale du cancer sur toute l'économie; celle qui paraîtcompter maintenant les plus nombreux partisans attribue la production des tumeurs secondaires et les symptômes de la cachexie à une viciation du sang, dans lequel se sont introduites les molécules cancéreuses. On se rappelle que nous avons exposé une théorie analogue à l'occasion de la diathèse purulente; l'une ne nous paraît pas plus fondée que l'autre. Nous sommes tout disposé à admettre une altération du sang dans les circonstances précitées, mais ce qui nous paraît contestable, c'est l'explication que l'on a donnée de cette viciation, et le rôle qu'on lui a fait jouer. Une réfutation étendue de la doctrine de l'infection cancéreuse serait déplacée dans un livre élémentaire, aussi nous bornerons-nous à faire remarquer : 1° que la présence de matière encéphaloïde au centre d'un caillot n'est point la preuve que cette matière a été mélangée à toute la masse du sang en circulation; 2' que l'introduction de la matière encéphaloïde dans le sang fût-elle bien positivement démontrée, et celas'apphque également à l'absorption lymphatique et à l'absorption veineuse, il serait encore tout aussi dilhcile de comprendre comment une molécule cancéreuse arrêtée dans un organe va y faire naître un cancer. En effet, on a bien pu dire avec une apparence de raison qu'une . molécule de pus arrêtée dans un parenchyme, agissant là comme une épine, provoquait le développement d'une inflammation et ensuite un abcès ; mais rien de ce que nous enseigne la pathologie ne nous autorise à croire qu'une molécule encéphaloïde déposée dans un tissu, y déterminera la production d'un autre cancer. Ne pourrait-on pas dire que cette molécule cancéreuse, séparée de la tumeur principale, ne participe plus à la vie; que ce n'est plus un cancer, mais seulement de la fibrine, de la gélatine, etc.? Nous pensons donc que l'on a peut-être été trop séduit par une apparente analogie. Lorsque la diathèse se prononce, c'est-à-dire lorsqu'à la suite d'une première tumeur il s'en forme une seconde, une troisième, ou un plus grand nombre, il nous paraît plus rationnel de penser que la cause générale, la prédisposition qui a produit la première tumeur continuant à agir, produit les mêmes phénomènes pathologiques dans divers points de Téconomie, comme elle les reproduit trop souvent alors même que la première tumeur a été enlevée.

B. — Du squirrhe en particulier.

Le mot de squirrhe, do crxippoç, était employé par les anciens pour désigner toute tumeur dure et indolente. On conçoit donc que les

affections les plus différentes devaient être confondues sous cette, dénomination. On réserve maintenant ce nom aux tumeurs formées par un tissu morbide sans analogue dans l'économie, dont nous allons donner la description : c'est le tissu squirrheux.

Le tissu squirrheux offre une dureté comparable à celle des fibrocartilages; il crie sous le scalpel lorsqu'on le divise, et sa coupe présente une matière d'un blanc bleuâtre, et plus transparente que le tissu encéphaloïde. Si on le comprime fortement, on voit sourdre à sa surface un liquide visqueux transparent, comparé par Scarpa à une sorte de vernis, et que M. Cruveilhier, qui le regarde comme propre au squirrhe, désigne sous le nom de suc cancéreux.

Il est formé par une trame fibreuse assez dense qui contient dans ses mailles une matière comparée à la couenne du lard. Les noyaux sont en petit nombre, les cellules, au contraire, très multipliées. Celles-ci, au lieu d'être larges, arrondies, comme dans l'encéphaloïde, sont petites, irrégulières, aplaties dans tous les sens; mais, à mesure que le cancer s'accroît ou mieux se ramollit, les cellules augmentent de dimension et deviennent plus régulières. Tantôt cette trame fibreuse est disposée d'une manière irrégulière ; tantôt, au contraire, elle présente un arrangement régulier : ainsi, on la voit intercepter des espaces aréolaires semblables aux alvéoles d'une ruche ; tantôt les cloisons fibreuses sont disposées sous la forme de rayons autour d'un centre commun, de sorte que la coupe de la tumeur rappelle jusqu'à un certain point la structure du navet [squirrhe napi forme). Le tissu squirrheux ne se présente point, comme le tissu encéphaloïde, sous la forme enkystée : tantôt la tumeur est bien limitée, bien distincte des parties saines, par le fait même de la différence de structure et de densité qui existe entre elles et les tissus ambiants [squirrhe circonscrit, squirrhe congloméré) ; tantôt il existe un point central qui présente la dureté et l'aspect du squirrhe; mais, à mesure que l'on s'éloigne de ce point, on voit ces caractères se perdre, et la tumeur se fondre par degrés avec le tissu de l'organe affecté, sans qu'il soit possible de poser avec précision une ligne de démarcation entre les tissus dégénérés et les tissus sains, squirrhe non ciixonscrif, squirrhe infiltré. Quelquefois, d'une tumeur bien circonscrite dans toute sa périphérie, on voit se détacher une ou plusieurs bandes fibreuses très longues, très résistantes, qui s'étendent au loin en traversant les tissus sains, où elles disparaissent en se confondant avec le tissu cellulaire de la région. Ch. Bell, qui le premier a appelé l'attention sur ce fait, a fait représenter dans son mémoire une de ces tumeurs d'où part un rayon fibreux qui s'étend à une distance de 10 ou 12 centimètres. Nous rappellerons cette particularité lorsque nous traiterons de l'extirpation des tumeurs squirrheuses. Les tumeurs formées par le tissu squirrheux sont rarement arrondies

CANCER. tiU9

comme leslumours encéplialoïdes ; elles sont bosselées à leur surface. Leur. volume est en général peu considérable; il en est même quelquesunes qui déterminent dans l'organe qu'elles envahissent une sorte d'atrophie, de racornissement, d'où il résulte que l'organe a diminué de volume, bien qu'envahi par le squirrhe dans toute son étendue [gf/uh^r/ie ntrophique, Récaniier).

Comme le tissu encéphaloïde, il présente une période de crudité, une période de ramollissement et une période d'ulcération. Nous venons de décrire l'état de crudité. Le ramollissement commence tantôt par la surface de la tumeur, tantôt par son centre. Dans le premier cas, une ou plusieurs des saillies que présente le tissu accidentel perdent graduellement leur consistance et se transforment en une sorte de gelée demitransparente offrant une teinte grisâtre. Dans le second, on trouve dans la tumeur une cavité irrégulière renfermant la même matière liquide et fdante, qui semble môme quelquefois être mêlée à une petite quantité de pus floconneux.

Tl résulte des recherches de Scarpa, Travers et Lobstein, que le tissu squirrheux est dépourvu de vaisseaux; l'injection ne remplit que le réseau artériel qui entoure la tumeur, mais ne pénètre pas dans son intérieur. Cependant Millier et M. Cruveilhier affirment qu'ils sont parvenus à y découvrir quelques vaisseaux extrêmement fins.

Le squirrhe ne se développe point primitivement dans tous les tissus, Scarpa pense qu'il ne prend jamais naissance que : 1° dans les glandes conglomérées externes, et il désigne sous ce nom les glandes mammaires, la parotide, les testicules, les glandes sous-maxillaires et lacrymales; 2" dans la membrane tégumentaire externe; 3° dans certains viscères tapissés par la membrane tégumentaire interne : tels sont l'œsophage, l'estomac, le rectum, le larynx, le vagin, le col de l'utérus, la vessie. Suivant cet auteur, le squirrhe ne se montre jamais primitivement dans les ganglions lymphatiques, dans les glandes subUnguales, les amygdales, dans le corps thyroïde et dans les organes splanchniques, excepté ceux que nous avons cités. Il serait facile, dit P. Bérard, de trouver des faits contraires à l'opinion de Scarpa, mais ils ne sont point en assez grand nombre pour diminuer l'importance de ses remarques. Nous partageons entièrement cette opinion, et nous citerons, en outre, deux organes où le squirrhe est excessivement rare, si tant est qu'il y ait été observé : ce sont la prostate et les reins. Nous terminerons ces remarques en rappelant l'opinion de M. Cruveilhier, qui regarde le tissu cellulo-fibreux comme le point d'origine habituel du tissu squirrheux.

Symptomatologie. — Une tumeur squirrheuse peut exister longtemps sans se déceler par aucun symptôme; souvent le malade n'en reconnaît la présence que par hasard en portant la main sur la région qu'elle

NKI.ATdN. — PATH. CUIR., T. I. . • 29

'l50 CANCEll.

occupe. On peut alors reconnaître une petite tumeur, qui ne fait d'ailleurs éprouver aucune souffrance; la santé générale n'est nullement altérée. Peu à peu la tumeur augmente de volume ; elle perd sa forme arrondie, régulière; elle présente des bosselures, des anfractuosités. Elle était d'abord mobile et sans adhérence; elle ne tarde pas à devenir plus fixe. Si l'on cherche alors à plisser et à soulever la peau qui recouvre la tumeur, on la voit se rider et présenter quelques petits enfoncements qui indiquent qu'elle est liée à la production morbide par quelques filaments fibreux. Plus tard la tumeur finit par adhérer, par faire corps, pour ainsi dire, avec la peau ou avec les muscles placés derrière elle. En même temps il s'y développe des douleurs lancinantes, d'abord rares et qui ne se manifestent que le soir, dans la nuit ou après quelque fatigue, mais qui bientôt deviennent plus fréquentes et laissent à peine au malade quelques heures de repos.

Les tumeurs très dures sont généralement accompagnées de douleurs moins vives que celles qui offrent moins de consistance.

Bientôt la tumeur commence à faire une saillie extérieure; la peau qui la recouvre prend une teinte rougeâtre violacée; les veines sous-cutanées se développent, deviennent variqueuses; la peau qui recouvrait une des bosselures se perfore par ulcération; une fissure étroite laisse écouler une petite quantité de sérosité sanguinolente; l'ouverture s'agrandit chaque jour, ses bords se renversent en dehors, son fond présente une teinte blafarde. Le fond de l'ulcère, bien que formé par un tissu en voie de ramollissement, repose sur un tissu qui conserve toute sa dureté; la surface de l'excavation ulcéreuse fournit une sanie ichoreuse, peu abondante ordinairement. Plusieurs bosselures s'ouvrent ainsi successivement, les ulcères les réunissent, et toute la surface de la tumeur se trouve envahie.

Mais^ avant que le mal ait fait des progrès aussi étendus, on voit, comme dans les cancers encéphaloïdes, les ganghons lymphatiques s'engorger, dégénérer en cancer et s'ulcérer, La diathèse cancéreuse se prononce, et, chose remarquable ! les tumeurs secondaires, celles qui se forment dans le foie par exemple, sont ordinairement de nature encéphaloïde..

Lorsque l'affection locale en est arrivée à ce point, on ne tarde pas à voir se succéder les divers symptômes de la cachexie cancéreuse et le malade succombe. Notons seulement ici que le dépérissement du malade est dans ces cas plus lent qu'après l'ulcération des tumeurs encéphaloïdes.

Telle est la série des phénomènes que l'on observe ordinairement dans les tumeurs squirrheuscs. Mais quelquefois la tumeur reste indolente; elle contracte adhérence avec la peau qui la recouvre; il se forme sur la partie adhérente de petites tubérosités qui s ulcèrent;

CANCEH.

mais cette ulcération, au lieu de s'étendre, reste, pour ainsi dire, stationnaire. Le liquide qu'elle fournit est peu abondant; il se dessèche à la surface de la solution de continuité; la peau des parties voisines se ride, se fronce autour de l'ulcération, et celle-ci peut rester ainsi pendant plusieurs mois, pendant plusieurs années sans s'étendre. Les ganglions lymphatiques échappent alors à la dégénérescence cancéreuse, ou, s'ils sont envahis, la désorganisation est aussi lente dans ces parties que dans l'organe primitivement affecté. Cette marche extrêmement chronique du cancer ne s'observe que chez les sujets très avancés en âge, et le plus souvent alors la maladie ne semble pas hâter l'époque de la mort.

Il existe une autre forme de l'affection cancéreuse qui se montre encore chez les sujets très avancés en âge. Il se forme une tumeur qui, au lieu de se développer au-dessous des téguments, tend à se pédiculer. Cette tumeur, d'un volume médiocre, est couverte par la peau adhérente, mince et luisante, et parcourue par des vaisseaux veineux extrêmement fins qui lui donnent une couleur rouge vineuse. Si l'on coupe la tumeur, on trouve que la peau ne forme plus une couche distincte; elle a subi la transformation squirrheuse. Cette forme du cancer se rapproche de la précédente par l'extrême lenteur de sa marche et l'absence presque complète de douleurs.

Nous empruntons à l'excellent article de P. Bérard le parallèle suivant, qui mettra en évidence, en les opposant l'un à l'autre, les traits principaux des tumeurs squirrheuses et encéphaloïdes. « Le tissu encéphaloïde à l'état de développement complet s'off"re sous l'apparence d'une pulpe d'un blanc de lait, mêlée çà et là de points rosés : le squirrhe ressemble à une couenne de lard consistante, traversée par des rayons cellulo-fibreux. — Le premier renferme une quantité prodigieuse d'artérioles, et leur nombre va en augmentant à mesure que le ramollissement s'opère. Des épanchements apoplectiformes se rencontrent dans son tissu. L'ulcération qui lui succède est accompagnée d'hémorrhagies presque toujours répétées et quelquefois très abondantes. Le second est presque complètement dépourvu de vaisseaux. Les épanchements sanguins y sont rares et peu considérables; l'ulcère auquel il donne lieu se complique rarement d'hémorrhagies abondantes.

— Le tissu encéphaloïde remplit fréquemment les veines de la partie affectée, et quelquefois même les veines qui avoisinent celle-ci. Le squirrhe n'a point, que je sache, été étudié sous ce rapport : d'où Ton peut conclure que cette disposition est très rare, si on l'y a rencontrée.

— Le tissu encéphaloïde peut se développer dans tous ou presque tous les tissus et organes de l'économie. Le siège primitif du squirrhe est beaucoup plus limité. — Les masses encéphaloïdes peuvent atteindre des dimensions monstrueuses; elles sont lobées; offrent, quand elles

tondent au ramollissement, une élasticité caractéristique. Le squirrhe pur ne parvient jamais à un volume aussi considérable, et quelquefois môme il cause l'atrophie et le racornissement de la partie qu'il intéresse. Il n'olïre, en général, ni les contours arrondis, ni l'élasticité du cancer médullaire. — Rien déplus fréquent que la coexistence d'une multitude de masses cncéphaloïdcs sur le même individu, dans le foie, les reins, le tissu cellulaire, les ganglions lymphatiques, les poumons, etc. Le squirrhe est ordinairement solitaire. — Le cancer encé- 'phaloïde se développe souvent avant la puberté. Le squirrhe est une maladie de l'âge adulte. Le tissu encéphaloïde se ramollit sous la forme d'une bouillie rosée. Le squirrhe prend l'apparence d'une gelée. — Dans sa progression vers la peau, l'encéphaloïde la distend longtenips, l'amincit sans lui adhérer. Le squirrhe se cimente avec les téguments, et ceux-ci ont perdu leur mobilité quand l'ulcération se forme. — Enfin, l'ulcère qui termine l'une et Tautre altération n'offre pas dans les deux cas la même marche et le même aspect. Les progrès de l'ulcération du tissu encéphaloïde sont extrêmement rapides... C'est, au contraire, dans les cas de cancer squirrheux qu'on observe ces ulcères dont la marche est obscure, dont la surface est presque sèche, et qui ne minent que lentement la constitution. »

D'après le tableau que nous venons de tracer, est-il besoin de dire que le squirrhe et l'encéphaloïde ne doivent point être considérés comme deux degrés d'une même dégénérescence, qu'ils constituent deux formes complètement distinctes?