C. — Du cancer colloïde en particulier

C'est Laennec qui signala le premier cette variété de cancer, à laquelle il donnK le nom de tissu colloïde [cmxinome olvéolaii^e, Otto, Muller; cancer (jélatiniforme de M. Cruveilhier). — Cette forme du cancer est beaucoup plus rare que les précédentes : aussi n'avons-nous, pour faire son histoire, que des documents encore incomplets. II est constitué par Tinfiltration d'un tissu spécial, tissu colloïde, au milieu du tissu cancéreux. Il faut donc avoir bien soin de ne pas confondre le cancer colloïde avec le tissu colloïde lui-même.

Un mot d'abord sur cette production, puis nous étudierons la manière dont il se comporte avec la dégénérescence cancéreuse, et nous verrons comment il la modifie dans son aspect, dans sa marche, etc. Suivant Muller, lorsqu'on examine sous le microscope le tissu colloïde, on voit qu'il est constitué par des cellules renfermant elles-mêmes des cellules plus petites encore, qui en définitive renferment des globules creux pourvus d'un noyau libre dans leur inférieur, lequel se développe à son tour, devient une cellule, qui se rompt aussi plus tard. Il y aurait

CANdKU. ' [lîio

donc dans ce mode de déveioppenienl du cancer quelque chose d'analogue à la génération hydatique.

La plupart des anatomo-patliologistes regardent ce tissu connue à peu près dépourvu de vaisseaux; cependant M. Yelpeau dit en avoir observé dans une tumeur de ce genre enlevée à Tépaule. l)'aj)rès M. Broca, on ne trouve que quelques capillaires grêles et allongés : aussi lorsque la tumeur s'ulcère, on n'observe que très rarement des hémorrhagies, et encore celles-ci sont-elles très faibles. Cette substance ne contient pas de gélatine; lorsqu'on a soin de la débarrasser des membranes celluleuses et fibreuses qui peuvent l'accompagner; sa composition atomique la rapproche de la fibrine.

La matière colloïde peut s'infiltrer dans un grand nombre de tumeurs accidentelles; elle peut s'épancher dans des cavités: c'est ainsi qu'on la trouve dans les bourses séreuses et dans quelques synoviales tendineuses, dans les kystes de l'ovaire, dans ceux du corps thyroïde, enfin dans les cancers encéphaloïdes et squirrheux; là elle imprime à ces tumeurs une physionomie particulière dont nous avons à nous occuper dans cet article.

Tantôt on la trouve dans des cavités globuleuses dont sont creusées les tumeurs cancéreuses, tantôt elle occupe toute la tumeur. On conçoit que la quantité de matière colloïde infiltrée dans la tumeur doit lui imprimer un aspect spécial; souvent elle augmente la transparence, dans quelques cas elle leur donne une diaphanéité complète.

Les éléments cancéreux, c'est-à-dire les cellules et les noyaux, sont peu nombreux; lorsque la tumeur est déjà ancienne, les cellules acquièrent des dimensions très considérables, quelques-unes atteignent un dixième de millimètre; la trame est presque nulle.

Ce tissu se montre d'emblée avec les caractères que nous avons signalés ci-dessus. 11 ne présente point, comme le squirrhe et l'encéphaloïde, une période de crudité. L'ulcération y est rare, et se montre sous la forme d'une destruction successive, couche par couche, sans manifestation aucune de vitalité dans les parties sous-jacentes.

Cette forme de cancer se rencontre surtout dans l'estomac, l'épiploon, les intestins, les ovaires, le tissu cellulaire sous-péritonéal; MOller l'a observée dans la mamelle, et l'on conserve à Londres, dans le musée de l'hôpital de Guy, un testicule qui en est affecté. M. Cruveilhier pense qu'elle constitue souvent l'ostéosarcome et le spina-ventosa. La matière colloïde se rencontre assez souvent dans les cancers des os.

Les tumeurs colloïdes peuvent acquérir un volume très considérable; mais il est à remarquer que ces dimensions tiennent à l'accumulation de la matière colloïde, et non à l'accroissement du cancer. Les tissus voisins sont comprimés, atrophiés même, mais ne sont pas envahis ou du moins le sont à peine. Les veines, les vaisseaux lymphatiques sont

relbulés sans être détruits; les engorgements ganglionnaires et l'infection cancéreuse paraissent se montrer beaucoup plus tard que dans les autres formes de cancer.

Par cet exposé rapide, on voit que nous ne connaissons ^que très imparfaitement le cancer colloïde. Il nous est impossible de dire en vertu de quel principe cette matière gélatineuse se dépose dans le cancer3 ni quelle influence elle exerce sur la symptomatologie, sur la nature des douleurs éprouvées par les malades. Ce sujet appelle donc de nouvelles recherches.

D. — Du caacer mélanique en particulier.

Nous n'avons que peu de chose à dire du cancer mélanique. On n'a pas oublié qu'il est constitué par le dépôt de cellules pigmentaires dans la trame du tissu cancéreux proprement dit. (1 existe cependant quelques particularités sur lesquelles nous croyons devoir appeler l'attention.

Le cancer mélanique se montre principalement dans les régions où sécrète une quantité notable de pigment, dans Toeil, dans l'épaisseur de la peau, par exemple ; on le voit encore dans le voisinage de taches mélaniques congénitales ou qui existaient depuis longtemps sans causer le moindre accident. Il est tantôt enkysté, tantôt infiltré ; si on le coupe, il présente une teinte brune, de coloration variant depuis le gris jusqu'au noir le plus foncé. Ces diverses colorations, que l'on observe dans une même tumeur, tiennent à l'abondance plus ou moins considérable des cellules pigmentaires qui se sont infiltrées dans la tumeur. Examinée au microscope, on rencontre dans le suc noirâtre extrait d'après les procédés que nous avons indiqués plus haut, outre les cellules et les noyaux des tumeurs cancéreuses, de petits corps clairs à leur centre, noirs sur les bords, tantôt libres entre les cellules cancéreuses, tantôt pressés autour du noyau ou remplissant complètement la cellule jusqu'à faire disparaître le noyau. Ces petits corps ne sont autre chose que des cellules remplies de pigment.

La marche du cancer mélanique est en tout semblable à celle du cancer encéphaloïde; les ganglions sont très rapidement envahis par la mélanose, qui s'y montre sous l'apparence d'une bouillie noire assez liquide. La propagation se fait aussi avec une très grande rapidité dans les cavités splanchniques, et c'est avec raison que tous les auteurs s'accordent à considérer le cancer mélanique comme une des formes les plus gl'aves.

Nous ajouterons un mot sur une forme de cancer signalée dans ces derniers temps et décrite sous le nom de concer villeux o\xdendri tique.

(lANCKK. /j55

il est caractérisé par des villosités analogues à (îoUes du chorion^ qui pendent dans les cavités de l'organe où Ton o])serve ce cancer. 11 se développe particulièrement dans la vessie, l'estomac, lu vésicule biliaire, les kystes de l'ovaire, etc. Ces villosités s'implantent sur une base plus ferme que leur sommet et qui offre les caractères du tissu encéphaloïde. Elles sont d'un rouge noirâtre et très vasculaires. Elles sont constituées par des tubes revêtus d'une membrane hyaline sans structure; leur forme est très variable: tantôt ce sont des bourgeons assez gros, tantôt plus allongés, les branches se terminent en cul-dosac ; tantôt enfin la branche principale se divise en une multitude de lobules.

Étiologie des affections cancéreuses. — Les notions que nous possédons sur l'étiologie du cancer se réduisent à fort peu de chose; en effet, lorsque l'on a mentionné quelques circonstances généralement admises comme causes prédisposantes, telles que l'âge, le sexe, l'hérédité, les affections morales tristes, les privations, tout ou presque tout est dit sur cette question. L'influence des violences extérieures paraît bien, dans certains cas, agir comme cause déterminante, mais il faut toujours comme auxiliaire une prédisposition.

Age. — Le plus grand nombre des cancers se développent dans l'âge mûr, de quarante à cinquante-cinq ans chez les hommes^, et chez les femmes à l'époque de la ménopause. Cette proposition n'est applicable qu'au squirrhe, car le cancer encéphaloïde se développe souvent dans la jeunesse et même dans l'enfance. Chez ces derniers, on rencontre principalement des cancers des os ou de l'œil.

Sexe. — On admet généralement que le cancer est plus commun chez les femmes que chez les hommes; cependant cette opinion a été combattue par Delpech et Rouzet (1). D'après MM. d'Espine et Lebert, le cancer serait chez les femmes dans la proportion de 3/5 environ et de 2/5 chez les hommes.

Hérédité. — Les auteurs les plus recommandables ne sont point d'accord sur la question de l'hérédité du cancer. Boerhaave, Morgagni, Portai, Alibert, Boyer, Récamier, etc., pensent que le cancer est héréditaire; Bayle et Cayol regardent ce point de science comme encore douteux. Malgré la critique très judicieuse à laquelle M, Piorry a soumis les faits apportés par Récamier en preuve de l'hérédité (2), il

(1) Rouzet, Recherches et observations sur le cancer. Paris, 1818, 1 vol. in-8.

(2) Quelle part a l" inflammation dans la production des altérations organiques? thèse de concours pour la chaire de pathologie interne, p. 412; réimprimée dans la Clinique médicale de l'hôpital de la Pitié et de Vhospice de la Salpêtrière, 1835 1 vol. in-8.

Zl56 CANCEU.

semble résulter d'une ioule (robsorvations que celle cause non-seulement ne doit point être absolument rejetée, mais encore qu'elle doit être prise en sérieuse considération.

Constitution, — L'observation n'a rien appris à cet égard : le cancer frappe toutes les constitutions^, souvent même les sujets qui jouissent de la plus belle santé.

Affections morales, tristesse. — Cette cause, ainsi que les privations de toute espèce, n'est peut-être pas sans influence sur la production du cancer, mais il est bien ditiicile d'aftirmer quelque chose sur ce point. Les faits n'ont pas encore permis de trancher cette question; d'ailleurs, le cancer est pour le moins aussi fréquent chez les personnes riches que chez celles qui sont dans l'indigenQe.

Violences extérieures, contusions. — On a souvent observé le cancer sur des organes qui avaient été soumis à quelque violence extérieure; plusieurs fois même l'apparition de la tumeur cancéreuse s'est montrée peu de temps après la contusion ; on n'a point manqué alors d'attribuer la production du cancer à cette cause. Certes, si les choses se passaient souvent ainsi, personne ne songerait à attaquer cette conclusion; mais, il faut le reconnaître, ces cas sont excessivement rares, comparés à ceux où une contusion n'est suivie d'aucun accident de cette nature. Faut-il donc pour cela refuser toute influence aux violences extérieures? Nous ne le pensons pas, mais nous croyons qu'il ne faut voir en elles que des causes déterminantes qui n'ont agi qu'en vertu d'une prédisposition, et qui ont fixé le siège de la manifestation cancéreuse. On cite souvent comme cause de dégénérescence les cautérisations fréquemment répétées : ce que nous venons de dire des violences extérieures s'applique aux cautérisations.

Contagion. — On croyait autrefois à la contagion du cancer, mais les expériences de Dupuylren, qui a introduit des masses cancéreuses dans l'estomac de plusieurs chiens sans jamais déterminer d'autres accidents que quelques troubles dans les fonctions digcstives. les tentatives d'inoculation faites sur eux-mêmes sans résultat par Biett, Lenoble et Fayet, ont fait complètement abandonner cette opinion. On sait d'ailleurs que les rapports sexuels avec une femme aftectèc de cancer de l'utérus n'ont jamais donné lieu au cancer de la verge. Langenbeck, MM. Follin et Lebert ont injecté de la matière cancéreuse dans des veines à des chiens, et l'on a vu des cancers se développer dans les poumons, dans le cœur et même dans le foie. Mais que conclure de deux faits isolés, alors que tant d'autres expériences analogues n'ont donné aucun résultat? Et d'ailleurs ce n'est pas là de la contagion.

Diacnosth; des affections CANCÉnEVSKS. — Avant d'établir le diagnostic diflérenliel des diverses variétés de cancer entre elles et avec les affections qui peuvent les sinuiler, il ne sera pas. nous pensons, sans

utilité do formuler (luelques propositions très générales qui pourront faciliter ce diagnostic.

Dans un cas douteux, on pourra croire à l'existence d'un cancer : 1° Toutes les fois que la tumeur se présente sur un sujet appartenant à une famille dans laquelle on aura constaté un ou plusieurs exemples de cancer.

T S'il existe dans un autre point de l'économie un cancer bien caractérisé.

3° Toutes les fois que le sujet a déjà subi l'extirpation d'une tumeur reconnue pour être de nature cancéreuse.

Lorsque la tumeur présente des douleurs lancinantes.

S*' Lorsque les ganglions lymphatiques voisins sont engorgés.

6° S'il existe dans la santé générale une altération profonde qui ne peut être expliquée par quelque lésion viscérale.

7° Lorsque la tumeur siège dans un organe fréquemment affecté du cancer, et qu'elle a résisté aux moyens qui amènent ordinairement la résolution des tumeurs non cancéreuses.

Il faudrait bien se garder de prendre à la lettre chacune des propositions précédentes que nous avons empruntées en grande partie à la thèse de M. A. Bérard sur le diagnostic des tumeurs du sein; plusieurs d'entre elles ne sont vraies fqu'avec certaines restrictions, que nous n'avons pu indiquer, mais auxquelles l'intelligence du lecteur suppléera facilement.

Les deux formes principales du cancer, le squirrhe et Tencéphaloïde, ont dans leur développement une physionomie tellement différente, qu'il est presque toujours fac^ile de porter sur elles un diagnostic assuré, lorsqu'on peut observer la marche de la maladie. Mais à leur première période elles se ressemblent beaucoup, et il est souvent impossible de diagnostiquer une tumeur encéphaloïde à l'état de crudité d'avec un -squirrhe. On pourra cependant arriver à un diagnostic probable en prenant en considération le volume de la tumeur, généralement plus considérable dans l'encéphaloïde; son accroissement plus rapide; sa forme arrondie, tandis qu'elle est souvent bosselée dans le squirrhe; la mobilité de la peau qui persiste dans le premier cas jusqu'à une époque voisine de l'ulcération, tandis que dans le second on voit de très bonne heure des adhérences s'établir. La considération de l'organe affecté ne doit point être perdue de vue; car on sait que certains organes, l'œil, les os, ne sont affectés primitivement que du cancer encéphaloïde. Mais ce qui fournira les notions les plus certaines, c'est sans contredit l'âge du sujet affecté : on sait en effet que le squirrhe est excessivement rare dans la jeunesse et dans l'enfance, époques auxquelles on ohserve fréquemment le cancer encéphaloïde.

Parvenue à l'état de ramollissement, une tumeur encéphaloïde no

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peut plus être confondue avec un squirrhe; mais il existe plusieurs tumeurs qui ont avec elle une ressemblance qui a souvent trompé les chirurgiens. Ces tumeurs sont: — les abcès froids, — les kystes séreux, ou hydatiques, — les lipomes, — les tumeurs formées par Tengorgement chronique des ganglions lymphatiques, — les tumeurs érectiles, — la simple hypertrophie de certains organes, la mamelle, le corps thyroïde, — une tumeur anévrysmale. Lorsqu'elle est sur le point de s'ulcérer, elle peut être prise, comme nous l'avons vu, pour un abcès. On distinguera généralement un abcès froid d'avec une tumeur encéphaloïde à la mollesse généralement plus prononcée et surtout plus uniforme que présente l'abcès, à la nature des douleurs, qui sont sourdes et continues, jamais lancinantes, à l'absence de développement variqueux des veines sous-cutanées; enfin par la ponction exploratrice, qui dans un cas donne issue à du pus, et dans l'autre à du sang rutilant souvent mêlé à des portions de matière encéphaloïde facilement reconnaissable.

Une connaissance exacte des phases qu'a présentées la tumeur laissera rarement dans le doute lorsqu'il s'agira de distinguer une tumeur encéphaloïde sur le point de s'ulcérer d'avec un abcès phlegmoneux. Nous rappelons ici que le diagnostic différentiel des diverses tumeurs que nous venons d'énumérer trouvera naturellement sa place dans l'histoire particulière de chacune de ces affections (voy. Lipome, A7iévrysmes, etc.).

Les tumeurs que Ton peut confondre avec un squirrhe sont : les tumeurs fibreuses et osseuses, les tubercules, certaines tumeurs fibrineuses, l'engorgement chronique de certains organes, ou une induration pour ainsi dire physiologique et qui arrive .par les progrès de l'âge.

Ce n'est pas assez d'avoir reconnu la nature du mal, il faut encore reconnaître son étendue. On y parvient en palpant avec attention toute la partie accessible de la tumeur. Il est souvent nécessaire, pour cette exploration, de varier les attitudes du malade, de relâcher certains muscles, tandis que d'autres sont mis dans un état de tension. Il faut reconnaître son point d'origine, ses rapports avec les organes voisins; reconnaître si elle est sous-cutanée ou profonde, si elle est libre ou adhérente, et à cet égard il faut se rappeler qu'une tumeur attachée à un organe doué d'une certaine laxité peut paraître libre; il faut en outi'e porter son attention sur les complications, rechercher dans quel état se trouvent les ganglions lymphatiques ; et lorsqu'on les trouve affectés, il faut encore décider si cet engorgement est de nature cancéreuse ou seulement inflammatoire; s'il doit être attribué à l'influence propre de l'affection cancéreuse ou k quelques circonstances fortuites qui auraient pu amener l'engorgement, même en l'absence du cancer. C'est ainsi que l'on a vu souvent les ganglions lymphatiques se tuméfier à la suite d'une irritation locale, d'un travail inflammatoire développé autour de

CANCER. AâU

la production cancéreuse^ ou, ce qui est le plus fréquent, à la suite d'une cautérisation. Si l'engorgement s'est produit avec lenteur et pour ainsi dire à l'insu du malade, si les ganglions sont complètement indolents au toucher, si enfin il n'existe aucune cause d'irritation symptomatique de ces organes, il y a lieu de croire que l'engorgement est de nature cancéreuse ; on ne peut plus en douter lorsqu'il s'y développe des douleurs lancinantes bien manifestes.

Après cette étude des ganglions, il faut encore rechercher si la diathèse cancéreuse s'est déjà manifestée. On interroge alors les fonctions des organes splanchniques, on explore ces organes. C'est alors seulement que le diagnostic est complet.

Pronostic des affections cancéreuses. — D'après l'exposé que nous avons fait des symptômes, de la marche et de la terminaison du cancer encéphaloïde, il serait inutile de dire qu'il constitue toujours une maladie excessivement grave. En effet, il se développe souvent avec une rapidité effrayante, donne lieu à des douleurs très vives; l'ulcération arrive promptement, et avec elle des hémorrhagies qui épuisent rapidement le malade. Enfin, après l'ablation de la tumeur, la reproduction du mal est très commune,^ et peut être constante pour le cancer de certains organes, de l'œil par exemple; et elle a lieu au bout d'un temps très court. On regarde cependant les tumeurs enkystées comme exposant moins à la récidive que celles qui ne le sont pas. On dit également qu'elles donnent lieu plus tardivement à l'engorgement des ganglions; mais ces deux propositions ont peut-être besoin d'être soumises à une nouvelle vérification. La récidive ne se montre pas le plus ordinairement sur la cicatrice qui a succédé à la première opération, mais dans un lieu plus ou moins éloigné, dans les ganglions qui recevaient les vaisseaux lymphatiques de l'organe primitivement malade, ou dans les viscères, tels que le foie, les poumons, les ganglions mésentériques, etc.

Le squirrhe a une marche plus lente : la récidive est moins prompte ; elle se montre souvent dans le lieu où a été pratiquée la première opération; quelquefois enfin le mal ne s'est point reproduit pendant une longue suite d'années. L'extirpation des cancers colloïdes paraît, au témoignage de M. Velpeau, être presque constamment suivie de récidive.

Traitement des affections cancéreuses. — Le traitement du cancer comprend l'emploi de deux ordres de moyens : 1° les moyens pharmaceutiques; 2° les moyens chirurgicaux. Nous les examinerons successivement, et les ferons suivre de quelques remarques sur les contreindications et sur le traitement palliatif de cette atl'ection.

1° Moyens pharmaceutiques. — \\ nous suffira de citer ici plusieurs moyens qui ont joui autrefois d'une grande célébrité comme spécifiques du

cancer. Les résulUits heureux annoncés parles inventeurs n'ont pu »Hre obtenus par d'autres praticiens. Il est donc permis de croire que ces prétendues guérisons de cancer ont été obtenues sur des tumeurs de toute autre nature, telles que des engorgements inflammatoires simples, scrofuleux , syphilitiques, etc. Ces médicaments tant vantés sont : l'extrait de ciguë, pr(îconisé par Storck ; le verdet ou acétate de cuivre, qui forme le principe actif du remède de Gamet et des pilules de Gerbier; l'acide arsénieux, qui fut annoncé par Lefebvrede Saint-Ildefond comme un remède infaillible contre le cancer; le carbonate, le chlorhydrate, le tartrite de fer, médicaments auxquels les médecins anglais ont attribué une grande efficacité; le chlorhydrate de baryte, dont CraAvford a fait l'éloge; le lézard gris, un des remèdes dont les propriétés ont été le plus exaltées; l'eau pure unie à une diète absolue, à l'aide de laquelle Pouteau (de Lyon) prétendait guérir le cancer et prévenir les récidives.

Nous ne discuterons pas non plus la valeur de plusieurs médicaments externes, tels que les préparations de plomb proposées par Goulard ; celles de fer, dont s'est servi Richard Carmichaël; le chlorhydrate de po- » tasse, il l'aide duquel Ulmann dit avoir obtenu de nombreuses guérisons; les substances alcalines ou acides ; bon nombre de topiques tirés des règnes animal et végétal: la petite joubarbe, le suc de la digitale pourprée fraîche, les cataplasmes de fenouil d'eau, les cataplasmes de carotte, de ciguë ; le suc gastrique, le sang de bœuf, l'onguent de suie, la créosote, qui naguère ont trouvé de si chauds partisans. Nous dirons d'une manière générale que nous n'avons aucune confiance dans ces médicaments : la résolution du cancer n'a jamais été obtenue par aucun de ces moyens, et nous ne possédons d'autres moyens réellement curatifs que ceux qui ont pour effet de détruire ou d'enlever les tissus qui sont le siège de la dégénérescence.

Avant de quitter ce sujet, nous devons rappeler que le mercure a souvent été employé dans cette circonstance, et que la plupart des praticiens ont reconnu qu'il exaspérait constamment le mal, surtout lorsque le cancer était déjà ulcéré.

Avant d'aborder l'exposition des moyens chirurgicaux, nous dirons quelques mots des émissions sanguines appliquées au traitement des tumeurs cancéreuses. Naguère encore, lorsque la plupart des médecins, dominés par la doctrine de Broussais, croyaient que le cancer n'était autre cbose qu'une inflammation chronique des vaisseaux blancs, les émissions sanguines locales étaient fréquemment employées. La diminution dans le volume des tumeurs fréquemment obtenue par l'emploi de ce traitement, était, il faut en convenir, bien propre à lui faire accorder quelque confiance; mais on ne tarda pas à s'apercevoir qu'il n'avait de prise que sur lelcmcnt inflammatoire, qui vient quelquefois

CANCEH. ^61

conipliquei' l'attection cancéreuse; que la diminution observée clans le volume de la tumeur était due à la résolution de la phlegmasie accidentelle, tandis que la partie dégénérée conservait les mêmes dimensions : aussi ne considère-t-on maintenant les antiplilogisliques que comme un moyen palliatif propre à combattre l'état inflammatoire, mais qui est sans action sur le cancer.

2° Moyens chirurgicaux. — A l'exemple de M. Robert, nous les partagerons en deux classes :

A. Moyens qui ont pour but d'obtenir la résolution de l'engorgement cancéreux.

B. Opérations ayant pour but l'ablation ou la destruction du cancer. A. — Les moyens chirurgicaux par lesquels on se propose d'obtenir

la résolution du cancer sont :

a. LélectricitL — Ce moyen, essayé autrefois par Brisbane etWalther, était abandonné, lorsqu'en 1838 M. Becquerel eut l'idée de se servir d'un courant électrique comme moyen de transport de certaines substances résolutives à travers les tissus dégénérés. J3eux expériences furent faites à l'Hôtel-Dieu en 1838 dans le service de Breschet. Bien qu'il y ait eu une amélioration, apparente au moins, dans l'état de ces malades, M. Becquerel n'a rien voulu conclure de ces faits trop peu nombreux.

h. La ligature des artères qui alimentent les parties malades. Cette opération, praticfuée déjà un assez grand nombre de fois, n'a jamais donné de résultats qui puissent encourager à la tenter de nouveau.

c. La compression. — Ce moyen a subi le sort commun àpresque toutes les méthodes de traitement proposées contre le cancer : d'abord vantée outre mesure, elle ne tarda pas à être généralement rejetée. Du propre aveu de Récamier, la compression ne procure point la résolution, lorsque la tumeur contient du tissu squirrheux ou encéphaloïde. Cependant il résulte d'observations nombreuses, citées par cet auteur et par d'autres chirurgiens, que la compression exercée sur les tumeurs du sein, quelle que soit leur nature, leur imprime des modifications importantes; sous l'influence d'une pression douce, mais permanente, la tumeur diminue souvent de volume, se circonscrit, devient plus facile à opérer; il n'est point très rare de voir des tumeurs produites par une violence extérieure ou succédant à une inflammation du sein, disparaître par la compression. Dès lors on comprend que dans un cas douteux, on puisse tâter pour ainsi dire la tumeur à l'aide de ce moyen, qui peut réussir complètement ou amener une amélioration, et qui n'est jamais nuisible lorsqu'il est convenablement surveillé.

Quant aux autres avantages attribués à ce moyen par Récamier, ils nous semblent très contestables. Il aurait pour efïet, dit-il, de calmer les douleurs lancinantes, d'arrêter le développement des gan-

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glions engorgés , de suspendre les progrès de la cachexie cancéreuse.

B. — Les méthodes ayant pour but l'ablation du cancer sont: la ligature, la cautérisation, Yextirpation, V amputation.

a. La ligature se pratique à Taide d'un fd de soie ou d'un tll métallique, qui sert à étreindre la tumeur dans son point d'implantation sur les tissus sains. La constriction doit être rapidement portée au point de suspendre toute circulation dans le tissu accidentel et d'en déterminer la mortification. Éviter toute efl'usion de sang, tel est le seul avantage que présente cette méthode, à laquelle on peut d'ailleurs reprocher d'agir lentement, d'être très douloureuse, de provoquer souvent dans les parties voisines un travail inflammatoire qui n'est pas sans danger; entin, comme elle détermine la mortification de la tumeur, il en résulte, jusqu'au moment où la ligature se détache, un écoulement de matière putride qui, lorsqu'elle séjourne dans une cavité naturelle, provoque quelquefois ces accidents généraux dépendants de la résorption des liquides putrides.

Les tumeurs pédiculées sont celles qui se prêtent le mieux à la ligature; d'autres tumeurs n'ont point de pédicule, mais il est possible de leur en faire un en incisant les tissus sains au niveau de leur base. On ne comprend alors dans la ligature que les parties inaccessibles au bistouri, ou sur lesquelles on ne pourrait, sans danger d'hémorrhagie, faire agir l'instrument tranchant (Mayor).

Enfin, on l'a encore employée sur des tumeurs attachées aux parties voisines par une base très large. On conseille alors de faire passer audessous de cette base une aiguille entraînant un fil double etd'étreindre séparément chacune des moitiés de la tumeur. Au lieu de deux ligatures, on peut en placer trois, quatre, ou même un plus grand nombre, pour cerner toute la tumeur et en déterminer la mortification.

Applicable à quelques cas spéciaux, la ligature ne doit être employée que lorsqu'une des méthodes que nous allons faire connaître est inappHcable.

h. Cautérisation. — La cautérisation appliquée au traitement désaffections cancéreuses se pratique d'après les principes que nous avons posés dans nos Prolégomènes (voy. De la cautérisation). Ajoutons qu'on a donné le conseil de cerner dans quelques cas la tumeur avec le caustique, de la séparer ainsi des parties voisines et l'enlever tout de suite.

La cautérisation ne peut être employée avec avantage que pour détruire les tumeurs cancéreuses d'un très petit volume, les végétations de nature douteuse qui se forment quelquefois dans la plaie ou dans la cicatrice qui résulte de l'ablation d'un cancer. Mais lorsque la tumeur est volumineuse, qu'elle s'enfonce profondément dans les parties saines, lorsqu'elle avoisine des organes qu'il est important de ménager, la eau-

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térisation est peut-être le plus mauvais de tous les moyens; ajoutons en outre qu'ellecause des douleurs exirêmement vives. Nous avons vu plusieurs malades qui avaient subi primitivement une extirpation par Tinstrunient tranchant, et une cautérisation par la méthode dite de Canquoin, affirmer que cette dernière opération cause pendant plusieurs heures des douleurs beaucoup plus cruelles que celles qui résultent de l'extirpation. 11 n'est point vrai non plus de dire qu'elle met plus sûrement que tout autre à l'abri des récidives ; nous avons tous les jours sous les yeux des faits qui donnent le démenti le plus formel à cette assertion.

c. Extirpation.— 'FM consiste à enlever la tumeur à l'aide de l'instrument tranchant, en conservant les téguments qui la recouvrent. Cette opération comprend deux temps : 1° l'incision de la peau; T la dissection de la tumeur. — Vincinonde la peau se fait ordinairement sur la partie la plus saillante de la tumeur, et la parcourt dans son plus grand diamètre; son étendue doit être telle que ses deux extrémités dépassent un peu les limites de la tumeur. Ce que nous venons de dire s'applique aux cas où l'on ne pratique qu'une seule incision. Celle-ci peut d'ailleurs être rectiligne ou courbe : cette dernière formé donne beaucoup de facilité pour le second temps de l'opération ; d'autres fois on fait une incision en T, en X, en V, suivant que l'une ou l'autre paraît devoir faciliter la manœuvre de l'opération. Il faut doimer tout de suite k l'incision toute l'étendue nécessaire; une incision trop petite apporte des difficultés qui empêchent de terminer rapidement et sûrement l'opération.

La dissection de la tumeur se fait avec un bistouri dont le tranchant est tourné vers les tissus morbides ou vers les parties saines, suivant que l'on veut épargner les uns ou les autres. On peut encore se servir de ciseaux pour couper les brides celluleuses, ou pour contourner la tumeur et couper les adhérences profondes. Lorsque la tumeur est enkystée ou enveloppée d'un tissu cellulaire lâche, on peut encore l'énucléer soit avec les doigts, soit avec un instrument mousse. Ce dernier procédé permet de terminer très rapidement certaines extirpations de tumeur : c'est sans contredit le plus commode pour pratiquer l'extirpation des ganglions lymphatiques engorgés; mais il ne faudrait y recourir qu'avec une extrême prudence, si l'on extirpait une tumeur située dans une région où l'aspiration exercée par l'ampliation de la poitrine se fait sentir sur le système veineux; car il pourrait alors y avoir introduction subite de l'air dans les veines, et nous avons vu tous les dangers qu'entraîne cet accident (voy. Prolégomènes, § Accidents des opérations). Pendant la dissection de la tumeur, on se rend maître du sang par la ligature des vaisseaux, par la torsion, ou en faisant comprimer par le doigt d'un aide chaque vaisseau, k mesure que le bistouri

hC^U CANCER.

les divise. En giînéi'al, il ne faut point, dans cette dissection, chercher à s'approcher trop près du tissu cancéreux; il est préférable, lorsqu'on le peut, d'enlever la tumeur avec une certaine épaisseur des tissus sains qui l'entourent; cette pratique rend certainement l'opération beaucoup plus longue, mais elle donne peut-être quelques garanties contre la récidive.

S'il part de la surface d'une tumeur squirrheuse quelques-uns de ces prolongements fibreux dont nous avons parlé, ils doivent être disséqués, quelle que soit leur longueur, et enlevés en totalité, en se conformant aux préceptes suivants, posés par Lisfranc. Dès que vous avez reconnu une de ces brides fdDreuses, coupez4a avec des ciseaux le plus près possible de la surface de la tumeur, puis continuez la dissection. Lorsque celle-ci est terminée, recherchez dans la plaie l'extrémité flottante de la bride fibreuse que vous y avez laissée, puis disséquez-la à son tour, suivez-la jusqu'à son insertion ou jusqu'au point où elle se continue sans ligne de démarcation sensible avec les tissus sains.

Lorsque la tumeur est très vasculaire, que sa partie profonde avoisine des organes importants dont la lésion serait funeste, on peut suspendre la dissection, et placer sur le pédicule de la tumeur une ligature solide qui permet de réséquer sans crainte d'hémorrhagie toute la partie dégénérée. On laisse dans la plaie cette ligature qui tombe au bout de quelques jours. D'autres fois, la tumeur étant très molle, elle se déchire, et les parties les plus profondes ne peuvent être séparées des parties voisines ; on est réduit alors à faire usage du cautère actuel pour détruire les portions que l'on n'a pu enlever. Mais cette pratique est presque toujours intidèle : certains points échappent à la cautérisation, et le mal ne tarde pas à répulluler.

L'extirpation convient lorsque la peau qui recouvre la tumeur est saine et mobile, lorsque la tumeur ne fait point au-dessus des téguments une saillie très considérable ; dans le cas contraire, l'amputation doit être préférée,

d. Amputation.— C'est une opération par laquelle onenlcve la tumeur avec les téguments qui la recouvrent. On circonscrit par conséquent une partie de la peau à l'aide de plusieurs incisions. Celles quel on pratique le plus souvent sont deux incisions curvilignes se regardant par leur concavité de manière à circonscrire un espace elliptique. On pratique d'abord l'incision qui correspond à la partie déclive de la tumeur, puis celle qui correspond au point le plus élevé. On comprend facilement la raison de ce précepte.

Lorsque la tumeur est très volumineuse, que la dissection doit être longue, et que l'on a aflaire à un malade qui ne pourrait sans danger supporter une perte considérable de sang, Lisfranc conseille de pra-

tiquer (l'ahoi'd une (les iucisious, de disséquei' de ee cùlé la tumeur jus- (lu'îi sa basC;, de se rendre maître du sang par la ligature de tous les vaisseaux, et de procéder ensuite à la dissection de la seconde moitié de la tumeur, en se conformant d'ailleurs pour ce temps de l'opération aux préceptes que nous avons posés en parlant de l'excision.

Lorsque l'affection cancéreuse occupe le contour d'un des orifices naturels;, on peut se borner à faire une seule incision courbe qui retranche toute la partie dégénérée, ou une incision en V.

lilufin, lorsque la tumeur est située sur l'un des membres et qu'elle en occupe la profondeur, on a recours alors à l'amputation, non plus de la tumeur, mais de la totalité du membre.

Contre-indications. — Telles sont les opérations que possède la chirurgie pour mettre un terme aux progrès incessants des affections cancéreuses; mais dans" une foule de circonstances, ces moyens ne sont point applicables, ou bien il existe certaines circonstances qui en contre-indiquent l'usage ; ce sont ces contre-indications que le chirurgien ne doit jamais perdre de vue. Ainsi aucune opération ne doit être tentée : 1° lorsqu'on n'a point la certitude de pouvoir enlever toutes les parties dégénérées; T lorsqu'il existe dans un autre point de l'économie un cancer inopérable; 3" lorsqu'il existe des signes évidents de cachexie cancéreuse; k° peut-être devrait-on ajouter qu'il ne faut point extirper le cancer de certains organes, de l'œil, par exemple, l'expérience ayant appris que le mal récidive toujours peu de temps après l'opération et avec une effrayante rapidité ; 5° il faut encore s'abstenir d'opérer ces cancers à marche extrêmement chronique que l'on observe chez les vieillards. Quelques chirurgiens pensent qu'il ne faut point opérer lorsqu'il existe sur le même sujet deux tumeurs cancéreuses; lorsque la tumeur est le produit d'une récidive ; lorsqu'elle se développe avec une grande rapidité; quelques-uns môme vont jusqu'à proscrire toute intervention lorsque la tumeur est ulcérée. Il faut certainement reconnaître que ce sont là des circonstances défavorables; mais nous ne pensons pas qu'elles doivent être considérées comme contre-indiquantune opération. On a vu, par exemple, des guérisons solides après une seconde et même une troisième opération ; ajoutons encore que, fùt-on même certain qu'une récidive doit avoir lieu, on devrait encore opérer dans certains cas; car cette récidive peut se faire attendre pendant un temps plus ou moins long, et lorsqu'elle se prononcera, on pourra par une seconde opération ajourner encore le terme fatal.

Traitement palliatif. — Lorsqu'une des circonstances que nous venons d'énumércr contre-indique l'opération, il faut s'en tenir àun traitement palliatif. Celui-ci sera d'ailleurs variable suivant la nature des accidents éprouvés par le malade; un des plus communs est la douleur : on parviendra souvent à la calmer par des applications narcotiques sur la tu-

NÉLATON. — PATII. CHIR , T. 1. 30

'l6G CANCEH,

ineur elle-même. Des cataplasmes arrosés de laudanum réussissent souvent; de la charpie trempée dans un mélange d'eau et de laudanum est quelquefois utile quand le premier de ces moyens a échoué ; lorsque la douleur persiste^ on parvient quelquefois à la calmer à l'aide du chlorhydrate de morphine appliqué sur les bords de l'ulcère cancéreux ou dans son voisinage après l'application préalable d'un petit vésicatoire. En mômetemps^ on administre à l'intérieur des préparations opiacées.

S'il existe des hémorrhagies^ on les arrêtera par une compression légère, par des lotions fraîches et, dans quelques circonstances, en excisant la portion superficielle du cancer, opération que M. Laugier dit avoir pratiquée plusieurs fois avec succès pour des cancers de l'utérus.

Enfin, est-il besoin de dire que les soins de propreté occupent une place importante dans le traitement d'une affection qui a pour effet d'entretenir un écoulement sanieux et extrêmement fétide par toute la surface des parties ulcérées?

Ajoutons enfin que l'état de cachexie exige souvent l'emploi des préparations martiales, du quinquina; en un mot, des corroborants de toute espèce.

Nous verrons, en traitant des cancers en particulier, quelles sont les indications spéciales fournies par chacun d'eux.

§ II, — Du cancer fibro-plastique.

Nous avons déjà dit quelques mots du tissu fibro-plastique; nous avons vu comment on le trouve à l'état normal dans l'embryon, dans les cicatrices, etc.; nous avons vu enfin que, dans certains cas, il constitue des tumeurs de mauvaise nature dont la marche n'est autre que celle du cancer : aussi avons-nous cru devoir décrire ces tumeurs comme une des formes des tumeurs cancéreuses, dont elles ne diffèrent que . par quelques éléments histologiques. Nous insisterons particulièrement sur leur anatomie pathologique.

Anatomie pathologique. — Les tumeurs fibro-plastiques se présentent sous la forme de masses de volume variable; s'il en est qui ont à peine les dimensions d'un pois, d'autres atteignent celles de la tête d'un homme adulte. Elles sont lisses, lobées, et se moulent sur les parties dures, au voisinage desquelles elles se développent. Constituées par un tissu dur, grisâtre, lardacé, peu vasculaire, à l'aide de la pression, on en exprime une petite quantité de liquide transparent. Dans certains cas ces tumeurs sont molles : leur tissu est d'un jaune plus ou moins foncé, quelquefois rougcâtrc ; ces dernières sont les plus vasculaires. Quelques-unes s'infiltrent de matière amorphe, de tissu colloïde; leur consistance rappelle celle de l'encéphaloïde ramolli.

CANCER. /l67

L't elles présentent des excavations clans lesquelles on trouve des épanchenients sanguins. Quelle que soit, d'ailleurs, la variété de tumeur, le liquide qu'on en extrait par la pression est clair, transparent, plus ou moins jaunâtre; il n'est jamais lactescent comme le suc cancéreux.

L'examen au microscope y fait découvrir les éléments suivants : 1° des cellules ovoïdes ou arrondies, terminées en pointe à leurs deux extrémités, et dont les dimensions sont d'un soixantième à un centième de millimètre ; elles renferment un ou deux noyaux ; on désigne sous le nom de cellules mères celles qui renferment un grand nombre de noyaux ; 2° des noyaux libres renfermant un ou deux nucléoles : ces noyaux, plus petits que les cellules, s'allongent quelquefois au point ^ d'atteindro une longueur d'un quarantième de millimètre ; 3° des corps fusiformes renflés à leur partie moyenne où l'on rencontre un nucléole, effilés et quelquefois bifurqués à leur extrémité, serrés les uns contre les autres; ils constituent souvent la trame de ces tumeurs. Enfin on trouve mêlée à ces éléments une proportion plus ou moins grande de matière amorphe.

La plus ou moins grande quantité relative de ces divers éléments détermine les variations de consistance de ces tumeurs. Les corps fusiformes sont-ils en très grand nombre et très serrés, la tumeur offre une dureté considérable ; elle devient plus molle à mesure que les cellules et les noyaux sont plus abondants. Enfin, lorsque la matière amorphe est en grande quantité, on a une tumeur colloïde dont la coupe ressemble à de la gélatine.

Il est facile de voir, par cet exposé rapide, qu'à part la forme plus allongée de certains éléments anatomiques, cellules et noyaux, et la coloration du suc que l'on peut exprimer par la pression, les tumeurs libro-plastiques ne diffèrent point des tumeurs cancéreuses. Cela justifierait déjà la place que nous leur assignons dans le cadre nosologique, si nous ne trouvions pas dans les symptômes une analogie encore plus frappante entre ces productions.

Rarement ces tumeurs sont diffuses; elles ne contractent pas en général d'adhérences avec les parties voisines : elles sont, au contraire, entourées d^une couche lamellaire de tissu fibreux. On les rencontre dans le tissu cellulaire sous-cutané ou profond; à la cuisse, on les voit se développer dans l'épaisseur de l'aponévrose fascia lata. On les trouve encore dans les os, dans la dure-mère, et quelquefois dans les tendons et les gaîne^ tendineuses.

Stmptomatologie. — Les tumeurs fîbro-plastiques se présentent sous l'apparence de masses plus ou moins dures, élastiques, quelquefois assez molles pour paraître fluctuantes. Elles jouissent en général d'une Certaine mobilité. Il n'y a pas de changement de couleur à la peau tant

qu'elles n'ont pas contmcté d'adhérence avec elle. Le plus souvent elles sont indolentes et ne gênent que par leur poids et par la pression qu'elles exercent sur les tissus voisins.

Elles se développent avec une certaine lenteur, surtout à leur début, puis, sans cause appréciable, elles augmentent tout à coup de volume avec une grande rapidité. Ce phénomène est quelquefois dû à une hémorrhagie intérieure; dans quelques cas, ce sont des kystes qui se développent au sein de la tumeur et dans son voisinage : une irritation quelconque, une violence extérieure peuvent souvent être invoquées comme cause de leur accroissement. L'inllammation et quelquefois la gangrène s'emparent de ces tumeurs. Enfin on les voit s'ulcérer exactement comme les tumeurs cancéreuses et déterminer la même série d'accidents, sur lesquels nous ne croyons pas devoir revenir.

Pendant longtemps on a nié la récidive et la généralisation des tu- meurs fibro-plastiques : c'est ainsi que M. Lebert professait qu'elles appartenaient à cette classe de produits qui restent toujours locaux et qu'ils n'avaient aucune tendance à se généraliser; mais l'observation clinique est venue complètement infirmer cette proposition, et a démontré que ces tumeurs récidivent et se généralisent aussi fatalement que le cancer proprement dit. On a dit encore que la récidive était moins rapide que celle du cancer; mais, à côté de faits que l'on pourrait invoquer pour appuyer cette théorie, on peut en opposer d'autres qui lui sont tout à fait contraires. Les ganglions lymphatiques s'engorgentils moins rapidement dans l'affection qui nous occupe? On ne saurait rien préciser à cet égard. D'ailleurs ne sait-on pas qu'il est des tumeurs auxquelles les micrographes ne sauraient refuser les caractères anatomiques du cancer, et qui ne sont point accompagnées d'engorgement ganglionnaire. On a dit encore que les récidives se multipliaient parfois beaucoup sans que la santé générale s'altérât ; mais le contraire a étiaussi observé, et du reste ne voit-on pas des cancers se multiplier et ne point exercer de retentissement apparent sur l'économie lorsque la dégénérescence a jusqu'alors épargné des organes essentiels à la vie.

C'est assez nous arrêter sur ce sujet; il est facile de voir, en elîet, que rien dans l'exposition que nous venons de présenter ne justifie une distinction pathologique sérieuse, et qu'à peine peut-on invoquer quelques nuances dont la valeur est fort contestable, pour faire deux espèces morbides de tumeurs qui nous semblent au contraire extrêmement voisines, sinon presque complètement identiques.

Étiologie. — Nous n'avons rien à dire de l'étiologie des tumeurs fibroplastiques, nous nous contentons de renvoyer le lecteur à ce que nous avons dit de l'étiologie du cancer; les contusions souvent répétées paraissent prédisposer au développement de ces tumeurs.

Diagnostic. — Les tumeurs sous-cutances peuvent être assez facile-

(UNCER. /469

mont rnconnijcs à leur forme, h leur consistance; mais celles qui sont plus profondes, si elles ne déterminent aucun accident, restent ignorées pendant longtemps, et lorsqu'elles se gênent par leur poids ou la difformité qu'elles provoquent, il est souvent dittlcile d'assigner leur véritable nature, car les lipomes, les kystes, peuvent être facilement confondus avec elles.

Pronostic. — Il est le même que celui du cancer; on rapporte cependant quelques cas de guérison radicale des tumeurs fibro-plastiques, mais n'en est-il pas de même des tumeurs auxquelles les micrographes réservent le nom de cancer.

Traitement. — Voyez Traitement du cancer.

§ m. — Cancer épithélial.

L'affection que nous décrivons dans ce paragraphe avait depuis bien longtemps appelé l'attention des praticiens; son siège, sa marche constamment envahissante, sa gravité, ne devaient pas la laisser inaperçue, mais la nature de la maladie avait été méconnue. Désignée sous le nom de noli me tangere, d'ulcère chayicreux, A'ulcère rongeant, cette dégénérescence avait cependant été rapprochée du cancer par Bayle et Cayol, dans le Dictionnaire des sciences médicales. Bientôt les recherches à l'aide du microscope vinrent faire connaître les éléments anatomiques de ces tumeurs, et l'étude clinique, faite avec plus de soins, permit de décrire complètement ces productions, et de leur assigner la place qui leur appartient dans le cadre nosologique. Parmi les travaux les plus importants publiés sur ce sujet, nous signalerons les recherches de M. Lebert, d'Hugues Bennett, deHannover; la thèse de M. Michon (1); les travaux de Yirchow, de Paget, de M. Robin sur les hypertrophies glandulaires; ceux de M. Verneuil sur l'hypertrophie des glandes sudoripares; et enfin la thèse inaugurale de M. Heurtaux (2), travail très remarquable où l'auteur expose parfaitement l'étal; de la science, qui sera consulté avec fruit et nous a été souvent utile pour la rédaction de cet article.

Anatomie pathologique. — Le cancer épithélial se rencontre presque exclusivement dana la peau et dans les membranes muqueuses ; on le voit se développer surtout aux lèvres et sur les autres parties de la face ; il se montre encore au prépuce, au gland, au scrotum, aux parties génitales externes; sur les membranes muqueuses, son siège de prédilection est, au col utérin, au rectum, à la langue, etc.; 'enfin

(1) Michon, Du cancer culané, thôse pour une chaire de clinique chirurgicale. Paris,

(2) Heurtaux, Bu cancroide en fiénéral, thèse. Paris, 1860.

^70 CANCEU.

lorsque lu maladie se généralise, on trouve des tumeurs épithéliales dans le foie, dans le poumon; les ganglions lymphatiques finissent par tUre envahis par cette dégénérescence, il y a alors une propagation identique avec celle que nous avons signalée dans le cancer.

Si l'on cherche à déterminer quels sont les organes primitivement envahis par Taffection qui nous occupe, on voit en première ligne les papilles, puis le derme, les glandes de la peau, enfin les follicules pileux ; de là les noms de cancroïdes papillaires, dermiques, folliculaires, itic, donnés à diverses variétés de ces cancers.

A. Cancroïde papillaire. — M. Heurtaux désigne sous ce nom celui qui prend naissance dans la couche la plus superficielle de la peau, ol s'accompagne dès le début d'une hypertrophie des papilles avecépaississement de leur gaîne épidermique ; cette forme paraît être la plus fréquente au moment où débute le cancroïde. On trouve les papilles hypertrophiées, parcourues par des vaisseaux capillaires plus volumineux et plus flexueux qu'à l'état normal; l'épiderme forme autour de ces papilles des gaines épaisses constituées par la superposition de nombreuses lamelles épithéliales. Au bout d'un certain temps, la portion saillante delà papille s'atrophie, et l'on voit paraître dans son épaisseur et au voisinage de sa base des noyaux d'épithélium, d'abord libres, mais qui s'entourent bientôt d'une petite enveloppe cellulaire; ces noyaux se multiplient, les cellules s'agrandissent, et la papille finit par disparaître, remplacée par des éléments épidermiques qui en ont conservé plus ou moins exactement la forme. Pendant que ce travail s'effectue, le derme est le siège d'une altération analogue; les noyaux se guidant sur les capillaires qui se rendent à la papille, s'infiltrent dans l'épaisseur du derme ; c'est par ce mécanisme que la dégénérescence envahit le tissu osseux en pénétrant par les canaux de Havers.

B. Cancroïde dermique, — Il se montre d'emblée dans l'épaisseur du derme et ne s'accompagne pas de l'hypertrophie des papilles. Lorsqu'on examine une tumeur constituée par cette variété, on trouve dans l'épaisseur même du derme une infiltration épithéliale assez étendue. M. Heurtaux a pu saisir cette altération au début, et a constaté les altérations suivantes :

Le derme est d'un tiers plus épais que dans les parties voisines, d'un blanc mat et peu résistant, car il se déchire nettement, si on le saisit entre deux pinces; on constate qu'il est transformé en une matière amorphe très granuleuse ; cette gangue amorphe renferme des gouttelettes de graisse, mais pas de trace de l'infiltration épithéliale ; à un degré plus avancé, les éléments épithéliaux infiltrent la substance du derme.

C. Cancroïde folliculaire. — .On l'observe dans les .glandes sudoripàres, dans les glandes sébacées, dans les follicules pileux.

1° Le cancroïde des glandes sudoriparesa été surfout bien étudié par

CANCER. un

M. Verneuil (1); à mesure que les cellules épithéliales se développent dans l'intérieur de la glande sudoripare, le tube qui constitue cette glande devient variqueux et bosselé ; puis ces bosselures s'allongent, se renflent à leur extrémité, et paraissent se rattacher au tube par un pédicule rétréci; ces diverticulums sont tellement multipliés, que quelquefois la préparation offre l'aspect d'une glande en grappe, les tubes et les bosselures sont remplis de cellules épithéliales, petites, très serrées et pourvues d'un noyau très petit, ovoïde.

A un degré plus avancé, on trouve des cellules épithéliales dans les tissus voisins, soit que les parois des glandes aient été détruites, et que de proche en proche les tissus ambiants aient été envahis, soit que la production d'épithélium se soit faite en même temps dans deux points différents.

2° L'altération des glandes sébacées produite par l'épithélioma a été décrite par M. Robin (2), il Ta observée principalement dans les glandes sébacées de la face et du cuir chevelu. Cette lésion offre la plus grande analogie avec la précédente : hypertrophie de la glande, distension et amincissement des utriculesau point que la glande présente un diamètre cinq ou six fois plus considérable qu'à l'état normal, enfin envahissement des tissus voisins.

3° La dégénérescence des follicules pileux est beaucoup plus rare et a été moins étudiée que les deux précédentes. Remak (3) a observé un cas dans lequel les follicules pileux présentaient des prolongements creux, analogues à ceux que nous venons de signaler dans les glandes sudoripares et sébacées.

D. Cancroïde par hétérotopie plastique. — Cette espèce admise par M. Lebert est le résultat de la formation de cellules épithéliales dans un tissu qui n'en contient pas à l'état normal ; l'athérome, d'après cet auteur, serait constitué par cette espèce de dégénérescence, et ne serait d'après Yernher qu'un épithélioma enkysté; la plupart des micrographes n'ont point accepté cette manière de voir.

Xous venons de passer en revue les formes qu'affecte le cancroïde à ses débuts ; nous n'avons pas cru devoir donner à cette partie un trop grand développement, car c'est le cancroïde complètement développé, le cancroïde adulte, comme il est souvent désigné, qui doit principalement fixer notre attention. Rappelons toutefois que, quelle que soit l'origine du cancroïde, il affecte toujours au bout d'un certain temps une disposition et une marche identiques; aussi est-il le

(1) Verneuil, Obsorvalion pour servir à l'histoire des tumeurs de la peau {Archives générale de médecine, 1854, 5« série, t. III, p. 555.

(2) Robin, Gazette des hôpitaux, 1852.

(3) Remak, Deutsche Klinik, 1" semestre 4854.

^l72 CANCER.

plus souvent impossible de déterminer le point où il a pris naissance.

A son état de complet développement, le cancroïde se présente sous la forme d'une petite tumeur mal circonscrite, ou d'une ulcération indurée à la base. La coloration de la tumeur est variable, quelquefois elle est blanchâtre, d'autres fois d'un rouge brun. Lorsqu'il existe une ulcération, on trouve une croûte brune ou jaunâtre constituée principalement par du pus desséché, des écailles épidermiques, de la matière sébacée ; ces croûtes peuvent acquérir une épaisseur considérable. Si Fon fait tomber les croûtes, on trouve au-dessous deséminences papilliformes. Le cancroïde est-il divisé avec le scalpel, tantôt on trouve un tissu dur, résistant; la section est dense, sèche, comme fibreuse; le grattage ne donne qu'une quantité insignifiante de liquide : tantôt le tissu est moins résistant; le parenchyme est opalin, d'un gris blanchâtre, mou, parcouru par des vaisseaux. Sur les surfaces de section, on voit souvent de petits corps allongés vermiformes, arrondis, d'un blanc jaunâtre, constitués tantôt par les débris de glandes malades, tantôt parle contenu des alvéoles du cancroïde.

Dans ces tumeurs on rencontre encore des masses désignées par M. Lebert, sous le nom de globes épidermiques. a Ces globes, ovoïdes ou sphériques, ne sont composés que d'un véritable tassement concentrique de feuillets épidermiques qui, dans la partie périphérique, surtout, sont si étroitement juxtaposés, que ces globes en prennent un aspect tout à fait fibreux ; ce n'est que vers le centre, et plus généralement lorsqu'on ajoute de l'acide acétique, que l'on reconnaît les cellules propres de l'épiderme. »

Le suc que l'on obtient par le grattage renferme des cellules d'épithélium déformées, agrandies, des noyaux libres ou renfermés dans des cellules, des lamelles épithéliales déformées, ratatinées; dans certains cas enfin les cellules prennent des dimensions considérables, renferment parfois plusieurs noyaux; les noyaux eux-mêmes sont volumineux, brillants; en un mot, l'altération se rapproche de l'élément pathologique que nous avons signalé plus haut sous le nom de cellule cancéreuse. Ces altérations se trouvent surtout dans la partie profonde de la tumeur. On rencontre encore dans le suc des éléments accessoires sur lesquels nous ne croyons pas devoir nous arrêter : telles sont des gouttelettes huileuses, de la matière amorphe, des fibres de tissu élastique, etc. ; la mélanose a été observée dans le cancroïde, mais elle est fort rare.

11 nous reste maintenantà faire connaître l'état des tissus au milieu etautour de ces productions. Une première chose qui frappe est la disparition par atrophie des éléments normaux, au sein desquels la tumeur s'est développée; il faut remarquer cependant que le tissu musculaire semble résister plus que tous les autres. J'ai trouvé, dit M. Heurfaux. presque au centre de certaines tumeurs, des îlofs de tissu musculaire encore bien

CANCER. ^iT'i

Inconnaissable. Les éléments des tissus normaux sont d'autant plus distincts qu'on s'approche davantage des limites de la lésion ; il est assez fréquent en outre de trouver le tissu pathologique s'enfoncant, se projongeant au loin sous forme de trahiées blanchâtres ou jaunâtres. Ce point d'anatomie pathologique est de la plus grande importance pour la pratique ; aussi croyons-nous devoir insister sur Tétat des tissus situés sur les limites du cancroïde. Signalons d'abord une hypertrophie des papilles et des glandes sébacées; ces dernières se présentent sous la forme de petits grains jaunâtres d'autant plus volumineux qu'ils sont plus voisins du tissu morbide. Les glandes sudoripares sont atrophiées, Taltération des follicules pileux est peu sensible, leur atrophie n'est pas cependant très rare. L'épidcrme est notablement épaissi; il se couvre de squames blanches ou jaunâtres, se détache avec la plus grande facilité, souvent assez loin de la tumeur : ce phénomène indique toujours une altération plus ou moins nptable du derme. Autour de la tumeur le derme est épaissi, plus vasculaire, friable ; cette altération s'étend souvent fort loin, à tel point que dans certains cancroïdes, le diamètre réel de la lésion est deux ou trois fois plus considérable qu'il ne le paraît. Dans l'épaisseur du derme on trouve des cellules épithéliales infiltrées au milieu d'une gangue amorphe contenant des corps fusiformes; les cellules deviennent d'autant moins nombreuses que Ton s'éloigne davantage de la tumeur; à une certaine distance on ne constate plus que des noyaux, et même un simple état granuleux.

La propagation du cancroïde aux couches profondes est aussi d'un très grand intérêt. Tous les tissus peuvent être envahis par cette dégénérescence, mais c'est le tissu cellulaire qui est le plus favorable à son extension, c'est par ce tissu qu'il commence la destruction des muscles. M. Heurtaux, qui a parfaitement étudié la marche du cancroïde à la lèvre inférieure, a fait voir comment il s'étendait transversalement dans la direction des fibres du muscle orbiculaire, comment il s'arrêtait un certain temps k la commissure; comment il gagnait le muscle carré du menton et pénétrait par le trou mentonnier dans l'os maxillaire inférieur,se propageant alors souvent avec la plus grande rapidité à l'aide du tissu cellulaire qui entoure les nerfs et les vaisseaux dentaires inférieurs. Si c'est par l'intermédiaire du tissu cellulaire que se développe surtout le cancroïde, il n'en est pas moins vrai qu'il détruit également les autres tissus : c'est ainsi qu'il provoque l'atrophie des fibres musculaires, que l'on voit des gouttelettes huileuses ou des éléments épithéliaux s'infiltrer dans l'épaisseur des fibres; qu'il finit par envahir le névrilème des nerfs, qu'il détermine l'aplatissementdes artères et qu'il détruit même leurs parois. M. Paget a vu trois fois des hémorrhagies de l'artère fémorale pour des cancroïdes [développés dans les ganglions de l'aine. Le tissu fibreux est celui cjui résiste le mieux à l'en-

'l'A CANCER.

valiissement, aussi les tumeurs qui sedévelopponl dans un point entouré de tissu fibreux restent-elles pour ainsi dire longtemps enkystées. Cette barrière cependant n'est pas infranchissable, et dès que les membranes fibreuses ont été détruites, le mal progresse avec une grande rapidité. Les os eux-mêmes ne sont pas à l'abri de Tenvahissement, c'est par l'intermédiaire du périoste que le mal se propage. Voici en général ce qui se passe : les canaux de Havers s'élargissent, on voit s'y enfoncer des espèces de coins composés de cellules épithéliales tassées et assez régulièrement disposées côte à côte; les lamelles qui persistent entre les canaux de Havers élargis deviennent de plus en plus minces, se brisent; il en résulte une communication entre les points envahis isolément.

Nous venons de voir le cancer épithélial marchant de proche en proche et finissant par envahir les tissus par continuité, mais son action ne se limite pas là, souvent on le voit envahir les ganglions, les viscères; en un mot, se généraliser comme le cancer proprement dit.

L'engorgement ganglionnaire s'observe dans les ganglions où vont se rendre les vaisseaux lymphatiques de la région malade ; d'après M. Heurtaux, l'engorgement se montrerait environ dans le tiers des cas. Quelle est la nature de cet engorgement ? Il faut se rappeler qu'il peut tenir à deux causes, ou bien il est purement inflammatoire, ou bien il est spécifique, c'est-à-dire de nature cancéreuse. L'engorgement inflammatoire doit être rare d'après M. Heurtaux. « Dans les observations dont j'ai pris connaissance, dit cet auteur, lorsqu'on a respecté les ganglions indurés dans l'espoir qu'il s'agirait d'une affection non spécifique, toutes les fois que le malade a pu être suivi, on a constaté une prompte récidive dans ces mêmes ganglions. Aussi lorsqu'on a sous les yeux un cancroïde accompagné d'induration ganglionnaire, on doit s'en défier, et si l'on juge à propos d'entreprendre une opération, il est prudent de se comporter absolument comme s'il y avait une véritable infection du système lymphatique.

Par quel mécanisme s'effectue l'engorgement spécifique des ganglions? Y a-t-il absorption du blastème épidermique, qui, pris par les vaisseaux lymphatiques, est déposé dans les ganglions où se forment les cellules d'épithélium? Y a-t-il transport direct d'éléments épithéhaux par les lymphatiques ulcérés, exactement d'après le mécanisme invoqué par M. FoUin pour expliquer la présence de la matière colorante du tatouage jusque dans les ganglions. Nous n'insisterons pas sur ces théories: il est en effet bien difticile de démontrer laquelle doit être adoptée à l'exclusion de l'autre ; peut-être sont-elles toutes deux l'expression exacte des faits.

Dans deux cas M. Follin a vu des kystes séreux développés dans des ganglions qui rnrrospondaiont à des tumeurs épithéliales ulcérées.

CANOER. 475

L'infection viscérale, c'est-à-dire la généralisation du cancroïde, est rare, M. Heurtaux n'a pu en réunir que huit cas; chez ces malades on trouvait tous les caractères d'une véritable cachexie cancéreuse, on a constaté des tumeurs épithéliales ayant la même structure que celles développées au siège primitif du mal : dans le foie, les poumons, le pancréas, le cœur, etc.

Syjiptomatologie. — Tantôt la maladie débute par un simple bouton en forme de verrue, auquel on a donné le nom de tubercule malin. Tantôt elle est constitué par des papilles hypertrophiées, très serrées les unes contre les autres, de telle sorte qu'elles semblent renfermées dans un étui épidermique commun ; mais si l'épiderme vient à être détaché artificiellement, on retrouve les papilles qui étaient chacune, pour ainsi dire, enfermées dans une espèce d'étui. Tantôt on trouve une petite tumeur dure, d'un blanc jaunâtre et un peu opaque, à surface lisse, luisante, ne donnant jamais naissance à des poils, et souvent parsemée de lignes rouges, qui résultent de la dilatation des vaisseaux. Les tissus autour de sa base sont durs et résistants. Tantôt enfin on trouve à l'origine une petite squame épidermique ne faisant souvent aucune saillie à la surface des téguments, cette surface est molle et inégale; d'autres fois elle est fendillée, sèche, d'un blanc de nacre. A cet état la lésion peut conserver longtemps sa bénignité si on ne l'irrite pas ; mais si le malade se coupe en faisant sa barbe, ou bien s'il se gratte, obéissant à la démangeaison vive et incommode qu'il y éprouve, la partie devient douloureuse, se tuméfie, s'ouvre, et voilà l'ulcère établi. Le mal s'étend avec rapidité, même après qu'on a détruit entièrement l'excroissance qui a été son point de départ.

Quelquefois l'induration est si peu prononcée, qu'elle passe inaperçue, et l'on pourrait croire que le mal a débuté d'emblée par une simple ulcération qu'entretiennent des causes d'irritation locale, et dont le fond finit par s'indurer, devient comme squirrheux; dans ces cas on ne voit pour toute lésion qu'une petite croi!ite sèche, jaunâtre ou noirâtre, qui recouvre une fissure épidermique, dépasse un peu le niveau des téguments, et semble formée par le dessèchement d'une humeur exhalée à la surface de la peau.

Quel que soit son mode d'origine, l'ulcère qui résulte du développement du cancroïde présente une surface inégale, en quelque sorte raboteuse, irrégulièrement circonscrite par des bords livides, durs et renversés. Quelquefois il prend la forme d'un champignon largement pédiculé. Tantôt cette surface présente à la loupe des granulations que Boyer a comparées à celles de la surface interne de la figue; tantôt elle est recouverte d'une croûte sèche, grisâtre, qui se renouvelle autant de fois qu'elle tombe ou qu'on l'arrache ; cette croûte est quel-

^l76 CANCER.

quel'ois l)runc et mAmo noirAtre, ce qui tient au sang qui s'écoule lorsque la tumeur est excoriée.

Il y a exhalation, non pas de pus de bonne nature, niais d'une sanie ichoreuse, peu abondante, ténue, non fétide, comme Tichor des cancers des autres tissus; il est à remarquer qu'à mesure que la maladie fait des progrès, les liquides sécrétés sont plus abondants et plus fétides, et sont quelquefois mélangés à une matière caséeuse jaunâtre.

L'ulcère saigne facilement quand on le touche. 11 est le siège do douleurs lancinantes ou de simples fourmillements qui incommodent beaucoup le malade, le portent à se gratter sans cesse, et à accroître ainsi l'irritation déjà existante. Ces douleurs sont passagères ; mais dans leurs intervalles les malades sont tourmentés par le sentiment non moins incommode d'une chaleur acre et brûlante. Dans certains cas, il y a une indolence parfaite qui contraste d'une manière surprenante avec les désordres locaux, qui sont quelquefois très étendus.

Ces ulcères reposent souvent sur un fond dur, comme squirrheux. Cependant, dans les premiers temps, les tissus qu'intéresse l'ulcération ne paraissent pas malades à plus de 2 ou 3 millimètres de profondeur. Plus tard, la base indurée finit par adhérer aux parties sousjacentes et même aux os; le tissu osseux se trouve dénudé; à cette période les douleurs sont extrêmement vives.

La peau qui les environne conserve souvent au début son aspect naturel ; elle devient plus tard d'un rouge livide.

Une chose bien digne de remarque, c'est que pendant longtemps ces ulcères ne s'accompagnent point de l'engorgement des ganglions lymphatiques voisins. Ce qui n'est pas moins étonnant, c'est le long état d'intégrité parfaite de la santé générale du sujet. Quelles que soient l'étendue de l'ulcère et la violence des douleurs qu'il occasionne, il n'y a pas le moindre symptôme de réaction fébrile. Le mal, en un mot, paraît d'abord tout à fait local ; mais au bout d'un temps variable les ganglions lymphatiques se prennent, la constitution s'altère, et le malade éprouve tous les accidents propres à la cachexie cancéreuse.

Cette affection nous offrirait maintenant à étudier une nouvelle série de symptômes purement physiologiques, en rapport avec les fonctions des organes que comprend l'ulcération. Il serait trop long de les détailler ici, et l'on se figure d'ailleurs aisément le hideux spectacle que présente un individu dont la face a subi les atteintes de ce mal ; on comprend la gène apportée à l'exercice de la vision, de l'odorat, du goût, de la prononciation et aux premiers temps de la déglutition, lorsque les paupières, le nez ou les lèvres ont été détruits par l'ulcération.

CANCEH. 477

L'ulcération suit une marche tantôt lente et tantôt rapide; ce qu'il y a de constant, c'est qu'elle ne rétrograde jamais. Du reste, après avoir fait quelquefois progrès, ces ulcères peuvent tout à coup s'arrêter et devenir stationnaires pendant plusieurs années, ou même la vie entière, sans déranger la santé de ceux qui les portent.

D'autres fois, l'ulcération exerce rapidement son action corrosive en profondeur comme en largeur; elle ne détruit pas seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, mais elle gagne les muscles, les cartilages, les os eux-mêmes.

On a dit que ces ulcères, quand ils siègent à la face, n'occupent ordinairement qu'un de ses côtés, et semblent respecter la ligne médiane, qu'on ne leur voit franchir que rarement. Cette remarque n'est point juste; il n'est pas rare d'observer la preuve manifeste du contraire.

Cette affection peut se terminer par :

1° L'état stationnaire.

2° La guérison, lorsque le mal est pris à temps et traité convenablement. Les récidives ne se montrent pas aussi fatalement que dans le squirrhe ou Tencéphaloïde ; elles sont cependant fréquentes, aussi la guérison radicale doit être regardée comme rare.

3" Par la mort, occasionnée par la douleur, par le marasme. Chez les individus atteints de cancer à la lèvre, les liquides purulents versés dans la bouche sont avalés et déterminent une sorte d'intoxication ; mais le plus souvent la mort est la conséquence de la diathèse cancéreuse : le malade succombe alors comme dans les autres formes de cancer, quelquefois il est enlevé par les troubles fonctionnels provoqués par l'altération des organes.

ÉTiOLoaiE. — Un mystère profond couvre le dévelopfîfement de cette maladie. Ce qu'on sait de positif, c'est qu'elle semble à peu près exclusivement dévolue à la dernière partie de la vie. Rarement, en effet, se montre- t-elle avant quarante ans; dans un relevé de 154 cas, M. Heurtaux a trouvé seulement 2 cas dans lesquels les malades avaient moins de vingt ans et 107 avaient de quarante ans à soixante-dix.

Elle sévit sur l'un et l'autre sexe, mais elle se montre bien plus souvent chez l'homme que chez la femme : sur 207 cas M. Heurtaux compte 151 hommes et 56 femmes.

L'épithélioma se montre principalement à la face, et particulièrement aux lèvres : ainsi sur 210 cas on voit 73 cancers des lèvres; la langue, le pénis, l'utérus sont assez souvent envahis par cette dégénérescence.

La prédilection de cette affection pour les lèvres a suggéré à quelques chirurgiens des remarques sur lesquelles nous devons appeler l'attention. Ils ont vu en elfet que chez l'homme la lèvre supérieure était prise dans une proportion bien plus considérable que la lèvre inférieure ; ils en ont conclu que la maladie serait contractée par l'habitude de fumer.

^178 CANCM.

M. MuLiissoii, qui a rapporté un grand nombre de laits ii l'appui d(î cette proposition, pense que le contact d'un corps chaud, comme Test le tuyau de ces pipes courtes qu'on nomme brûle-gueule, peut être une cause de ces dégénérescences. Sans nier l'influence de cette cause, nous devons dire que souvent on voit l'épithélioma se montrer chez des individus qui n'ont point l'habitude de fumer, ou qu'il se montre dans des points qui ne sont pas en contact avec le tuyau de la pipe. Cette dernière objection serait applicable à l'opinion de M. Rigal (de Gaillac), qui voit dans la forme de la dent rendue pointue par la pipe une cause de la dégénérescence, et à celle des chirurgiens qui invoquent la contusion delà lèvre par le tuyau de la pipe. Quoi qu'il en soit, on ne saurait refuser une certaine influence aux irritations portées constamment sur le même point. On a encore prétendu que le cancroïde du prépuce était provoqué par un phimosis, mais on peut se demander si là on n'a pas pris l'elïet pour la cause.

Le cancroïde est-il transmissible par l'hérédité? Les faits ne sont pas encore assez nombreux pour qu'il soit permis de répondre à cette question. Rappelons toutefois que Paget a constaté que dans un vingtième des cas, la disposition à contracter des cancroïdes existait chez des personnes dont les parents avaient eu des squirrhes et des encéphaloïdes; dans un certain nombre de cas il a constaté une prédisposition inverse.

Diagnostic. — Le cancroïde au début peut être confondu avec certaines verrues rugueuses, hérissées d'éminences papillaires; la ressemblance, dans quelques cas, est tellement complète, que le diagnostic est à peine possible; toutefois on doit avoir des craintes quand une tumeur de cette nature, s'accroissant progressivement, se montre chez une personne d'un âge avancé; les craintes devront être plus sérieuses s'il y a de la desquamation, s'il existe une érosion même superficielle, et surtout s'il y a épaississement de la peau et production d'épiderme dans son voisinage.

Le condylome de la peau est à pédicule large et souvent chargé de papilles hypertrophiées.

Les affections tuberculeuses de la peau, quelle que soit leur origine, peuvent être confondues avec le cancroïde; celles qui ne sont point recouvertes d'écaillés épidermiques sont faciles à distinguer; le lupus a ses tubercules souvent multiples, il se montre d^iilleurs chez les jeunes sujets, tandis que le cancroïde se voit plus souvent chez les personnes Agées î les antécédents et souvent d'autres manifestations feront reconnaître le tubercule syphilitique.

Le cancroïde ulcéré peut être confondu avec une ulcération syphilitique, mais les antécédents, les autres manifestations syphilitiques, et surtout le traitement, font facilement reconnaître la nature du mal.

Les ulcérations scrofulcuses seront reconnues à l état de leurs bords.

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qui sont mous et violacés; à la moindre consistance de l'induration de leur base.

Quelques ulclres du visage entretenus par une cause locale, telle, par exemple, qu'une irritation incessante, peuvent faire croire à l'existence d'un cancroïde; mais le traitement met bientôt sur la voie, quelquefois il suffit de l'extraction d'un corps étranger pour amener une guérison rapide. M. Herbert de Tillières a vu un fragment de dent implanté dans la langue provoquer des accidents qui ont fait croire longtemps à un cancer de cet organe.

Pronostic. — Le pronostic du cancer épithélial est fort grave, comme celui de toute espèce de cancer : 1° comme affection locale : on sait que la dégénérescence tend à envahir les tissus voisins, par conséquent il est fréquent de voir se manifester des désordres incompatibles avec les fonctions régulières des organes; 2° comme affection générale : puisque même après l'ablation on observe des récidives non-seulement sur place, mais dans toute l'économie. Nous ferons remarquer cependant que l'on possède des cas tendants à démontrer que la guérison est possible, que la récidive est souvent plus lente que dans les autres espèces de cancer; que la récidive sur place est plus fréquente que la généralisation.

Traitement, — A. Prophylactique. On peut prévenir le développement des ulcères chancreux en évitant d'irriter le bouton que l'on suppose pouvoir devenir le siège delà dégénérescence qui nous occupe. Lisfranc conseillait aux personnes qui portent sur le nez des boutons permanents, de se moucher avec précaution, de ne pas exercer sur eux de pression et de frottement : « Ainsi, dit-il, leur dégénérescence sera probablement évitée. » Dès que le bouton commence à s'ulcérer, il ne faut pas espérer faire disparaître le mal par des applications irritantes, car, loin de guérir, il ne fera que s'aggraver; il faut donc songer à l'enlever ou à le détruire radicalement.

B. Traitement curatif. — Moyens pharmaceutiques. — Nous avons déjà dit que le temps avait fait justice de ces prétendus spécifiques du cancer, nous n'y reviendrons pas.

Les moyens chirurgicaux sont les seuls auxquels on puisse avoir recours ici avec avantage. Les voici :

1° Cautérisation. — La timidité des chirurgiens dans le choix et l'application des caustiques, au lieu de guérir le mal, l'exaspère souvent; c'est ainsi qu'il faut rejeter l'azotate d'argent et tous les caustiques qui n'agissent qu'à la surface. Les caustiques devront donc être énergiques et détruire profondément les tissus ; ils ont été employés sous toutes les formes et de toutes les manières. Parmi les préparations qui ont joui d'une grande réputation, nous citerons les pâtes arsenicales (Rousselot), le chlorure de zinc, le nitrate acide de mercure, la pâte de Vienne, etc. ; l'application peut se faire directement sur la tumeur, qui alors doit ètrt^

il 80 CANCER.

tlcti'uito cntièi'cmont; quelques cliirurgicns, et M. Maisonneuvc en particulier, ont proposé de cerner la tumeur par les caustiques et de la séparer pour ainsi dire du reste de l'économie par une escharc qui tombe en l'entraînant. On obtient ce résultat par la cautérisation en llèche, c'est-à-dire en enfonçant de petites flèches de pâte sèche de chlorure de zinc dans des trous faits autour de la tumeur avec le bistouri ou un trocart.

M. Sédillot a pensé que les cicatrices fdireuses que laisse la cautérisation avec le fev rouge pourraient bien former une espèce de rempart contre la récidive; aussi a-t-il préconisé ce moyen, mais les résultats n'ont pas répondu à son attente: néanmoins le fer rouge n'est pas un mauvais procédé pour détruire les cancroïdes.

2° 'L'extirpation est sans contredit le meilleur moyen de faire disparaître la dégénérescence. On recule quelquefois devant la large perte de substance que doit nécessiter l'ablation totale de la tumeur, mais souvent il est possible de boucher cette brèche par l'autoplastie : c'est ainsi (lu'onpeut remédier à certaines tu meurs des paupières et de la face; d'autres fois, ainsi que cela arrive aux lèvres, on peut mettre en contact les deux surfaces saignantes. Lorsque l'on pratiquera cette opération, on aura soin d'explorer avec le plus grand soin tout le voisinage de la tumeur, on tiendra compte de la rougeur du derme, de l'épaississement de l'épiderme et des prolongements que la dégénérescence envoie dans les espaces celluleux. On explorera les ganglions lymphatiques, et toutes les parties malades seront impitoyablement retranchées. Si la tumeur adhère aux os, ceux-ci seront ruginés fortement, heureux si ce grattage fait disparaître les dernières traces de la dégénérescence, qui, comme nous l'avons dit, s'infiltre si facilement dans les canalicules.

3" Ablation et cautérisation. — Cette méthode mixte consiste à enlever, dans un premier temps, toute l'épaisseur des tissus morUides, et à eautériser dans un deuxième temps. Nous avons agité déjà la question de savoir si, quand on a l'intention de cautériser avec une substance dangereuse, comme les préparations arsenicales, par exemple, il convient de les appliquer inmiédiatenient après l'ablation de l'ulcère. Nous renvoyons donc à ce qui a été dit à ce sujet.

h° Topiques qui modifient la surface ulcérée sans la détruire. — Dupuy- Iren, le promoteur de cette méthode, ne se servait d'aucune des préparations employées avant lui, leur reprochant à toutes l'inconvénient d'agir comme cscharotiques ou comme caustiques, et d'amener des ditVormilés à la suite de la destruction plus ou moins profonde des tissus. Il employait des substances qui, suivant lui, agissaient en modifiant les surfaces ulcérées, nullement en les escharifiani, et avaient encore l'avantage de causer moins de douleur ct.de tuméfaction.

Ces préparations sont pulvérulentes ou liquides. Le calomel associé à

ENCUONimOME. 681

l'arsenic les compose. Dupiiytren, tout en admettant que Pursenic fait presque tous les Irais du traitement, conseillait de ne point séparer ces deux substances; il les jugeait nécessaires à l'action de la préparation, sans qu'on pût expliquer comment.

Voici la formule qu'il employait :

f Arsenic ou acide arsonicux à

i° Forme pulvcrulerile . . . . ' Calomel 9(3

11 allait jusqu'à C parties d'arsenic.

Arsenic ou acide arscnieux. 0

Calomel

Eau 100

11 allait jusqu'à 10 parties d'arsenic.

Dans quelques cas où nous l'avons employée, cette préparation a produit une eschare, superficielle à la vérité, et les malades ont parfaitement guéri; la guérison ne s'était point démentie pendant tout le temps où il nous a été donné de suivre ces malades : nous croyons donc devoir conseiller l'emploi de ce moyen.

2° Forme liquide