CHAPITRE XV

ENCIIONDROME.

L'étude de l'anatomic pathologique n'a pas à toutes les époques reposé sur les mêmes principes. Les auteurs anciens ne recueillaient que les faits remarquables par leur caractère exceptionnel, par leur rareté ou môme par leur étrangeté. Ces faits, ils s'attachaient à en décrire l'aspect extérieur plutôt qu'à en saisir la nature. Leur attention se concentrait de préférence sur le volume, sur la forme ; rarement elle s'étendait au delà de la surface des organes; et lorsqu'ils tentaient d'en pénétrer la structure intime, ils apportaient dans l'exposition des caractères anatomiques une si grande sobriété de détails, que leur description restait toujours plus ou moins obscure.

Ces remarques s'appliquent complètement aux tumeurs que l'on désigne aujourd'hui sous le nom iVencItondr ornes ^ car ces tumeurs semblent avoir été observées de tout temps. Il suffit, en effet, de parcourir les Centuries de Thomas Bartholin, la collection des Ephémérides des curieux de la nature^ pour trouver des cas de tumeur qu'avec un peu d'attention on recomiait facilement pour des enchondronies. Mais il faut

NÉLATON. — PATll. CUIR., T. 1, ;i l

ENCnONDRO.ME.

le (lircjlos observateurs ne connaissaient pas la struclure intime de ces productions, aussi étaient-elles confondues avec le cancer ou décrites sous le nom de spinavcntusa, ù'al/ieromn nodosum, etc. Dans son Traité d'anatomic pathologique générale, M. Cruveillier avait déjà, en 1828, distingué les tumeurs cartilagineuses, qu'il désigne sous le nom d'ostéochondrophytes; mais la première description qui a été. publiée appartient à Millier; elle se trouve dans le discours qu'il a prononcé à l'occasion du quarantième anniversaire de l'Académie de médecine militaire de Berlin. Plus tard, en 1838, le même observateur l'a reproduite dans son Traité des tumeurs, mais elle ne renferme aucune étude d'évolution de l'enchodrome.

Ces travaux ne devaient pas rester stériles ; les tumeurs cartilagineuses sont étudiées avec soin : Fichte (1) et Paget (2) tirent mieux connaître les caractères de ces productions. Bientôt les travaux se multiplient, et sans parler delà note que nous avons publiée en 1855 dans la Gazette des hôpitaux, citons les recherches de M. Lebert et celles de M. Gruveilhier, consignées dans leurs traités d'anatomie pathologique, les thèses de MM. Fayan et Favenc, les mémoires de M. Dolbeau qui examine les enchondromes dans la plupart des régions de l'économie. II suffit d'ailleurs de parcourir les Bulletins de la Société de chirurgie pour se convaincre du soin avec lequel les enchomlromes ont été étudiés; on trouvera en effet, dans ce recueil, des faits fort curieux dont l'intérêt est encore augmenté par les discussions auxquelles ils ont donné lieu.

Anatomie pathologique. — L'enchondrome se développe dans les os et dans les parties molles. La première espèce est de beaucoup la plus commune. Toutes les parties du squelette ne sont pas également atteintes : il résulte du relevé d'un très grand nombre d'observations que l'affection qui nous occupe se rencontre le plus souvent aux doigts, aux orteils, aux métacarpiens et aux métatarsiens; les membres supérieurs et inférieurs sont assez fréquemment le siège d'enchondrome ; l'enchondrome de* la mâchoire inférieure n'est pas très rare; les os du crâne et du tronc sont moins souvent envahis par cette dégénérescence, néanmoins on rencontre assez souvent dans les cavités splanchniques des tumeurs cartilagineuses qui viennent les rétrécir: cette observation est surtout applicable au bassin et constitue un cas de dystocic des plus graves.

Les enchondromes des parties molles sont, avons-nous dit, moins fréquents. On les rencontre principalement dans la parotide ou dans la région parotidiennc, dans le testicule, dans le poumon. M. Dolbeau en a décrit un cas qui s'était développé dans les glandes sébacées.

La forme et le volume des tumeurs cartilagineuses 8ont extrêmement

(1) Ficlilc, Uchcr clax Enchondrom. Tubiiitîud, 1850.

(2) PcTgcl, Leclurcs un lumour.<, art. Cariilaginous iwiiours.

ENCHO>'l)UO.ME. CW'/

variables, si quelquos tumoui's sont à pou près régulièreniciit arrondies, il en est d'autres qui alîectent les formes les plus bizarres. Quelquesunes de ces tumeurs peuvent acquérir des dimensions énormes. Crampton a observé un cas d'enchondrome du fémur qui avait 2 mètres 15 centimètres de circonférence. Le fémur de Thonmie-ballon qui se montrait, il y a quelques années, dans les foires, était de 1 mètre 70 centimètres. A côté de ces faits, pour ainsi dire exceptionnels, nous pourrions citer nombre de cas dans lesquels il est constaté que la tumeur avait le, volume d'une tête d'adulte, celle des deux poings, etc.

Il existe deux formes distinctes d'enchondromes des os : tantôt la maladie prend naissance dans Tintérieur de l'os lui-même, tantôt elle débute par la face externe de l'os ou par le périoste. A la première variété on a donné le nom d'enc/iondrome proprement dit, et à la seconde celui de cliondrophyte, de périchondrome.

A. Enchondrome pro'prement dit. — C'est dans le tissu spongieux des os que l'on voit apparaître ces tumeurs cartilagineuses : elles se présentent sous la forme de petites masses opalines, assez fermes, se laissant diviser par tranches très fines, demi-transparentes ; elles offrent en un mot tous les caractères des cartilages épiphysaires. Ces noyaux cartilagineux ont un volume égal à celui d'un très petit pois, quelquefois même ils sont plus petits ; leur forme, quelquefois arrondie, est plus généralement irrégulière ; leurs limites sont accusées par un changement brusque de couleur, le tissu cartilagineux tranchant par sa teinte blanche sur le tissu spongieux, qui est généralement rouge dans cette circonstance. Mais en étudiant attentivement le mode d'union de ces petites tumeurs avec le tissu osseux, on reconnaît bientôt que, malgré cette délimitation si tranchée en apparence, les deux tissus osseux et cartilagineux ne sont pas seulement juxtaposés, mais qu'ils se pénètrent réciproquement, comme nous voyons les noyaux d'ossification normale pénétrer dans le tissu cartilagineux épiphysaire, et se confondre avec lui.

Quant au tissu osseux périphérique, il est peu altéré; il conserve sa texture, sa résistance normale, il offre seulement une légère coloration rouge en rapport avec un accroissement de vascularité, premier indice d'une transformation qui imprimera plus tarda la maladie une physionomie tellement différente, qu'à moins d'avoir suivi pour ainsi dire pas à pas l'évolution de la production organique, on ne soupçonnerait pas qu'elle a pu être son point de départ.

Cette première période, période anatomique de la maladie, peut donc se résumer ainsi : apparition de points cartilagineux enfermés dans le tissu spongieux des os, avec augmentation de vascularité de ce tissu.

Les noyaux cartilagineux que nous venons de décrire se développent, grandissent peu à peu, sans présenter de changements dans leur aspect

USll ENGllU.NDKO.ME.

OU dans leur lextui'o; ils sont seulement plus volumineux. Quelquefois, cependant, la niasse qu'ils représentent semble formée par une ag^domération de petits lobes cartilagineux séparés par des cloisons cellulaires dans lesquelles on voit se ramifier des vaisseaux.

Pendant que cet accroissement s'opère dans la partie cartilagineuse, le tissu osseux adjacent éprouve des modifications très différentes : ou bien il s'hypertropliie, ou bien il cède peu à peu à la pression excentrique qui s'exerce sur lui. Dans le premier cas, une coupe de la tumeur montre qu'elle est formée par une masse osseuse creusée de cavités anfractueuses dans lesquelles sont logées les portions cartilagineuses. Dans le second, cette coupe présente une tumeur cartilagineuse d'une forme sphéroïde enveloppée de tous côtés par une coque osseuse très mince qui à la longue finit par se perforer dans divers points de sa surface.

Parvenues à l'état que nous venons de décrire, que deviennent ces tumeurs? Quelles sont les modifications qui vont se produire dans leur texture et leur vitalité? Asti. Cooper pensait qu'un dépôt calcaire se faisait dans le tissu cartilagineux ; que la tumeur, d'abord cartilagineuse, devenait bientôt osseuse, et c'est d'après cette hypothèse qu'il a établi sa classe des exostoses cartilagineuses. Mais il ify a là qu'une pure hypothèse; une étude attentive du développement des exostoses nous démontre que celles-ci sont osseuses dès leur début. Il en est des exostoses comme du cal, il n'y a point de période cartilagineuse comparable à la période cartilagineuse de l'ossification normale.

D'autres auteurs, Mûller et M. Lebert, parlent de l'ulcération de ces tumeurs, mais ne nous indiquent pas les modifications successives qu'elles présentent avant d'arriver à la période d'ulcération.

Voici ce que l'observation attentive nous a permis de constater :

Nous avons vu précédemment que les premiers effets de la présence d'un enchondrome dans le tissu osseux étaient d'y produire une augmentation de vascularité ; nous avons vu de môme que les divers lobules qui composent les masses cartilagineuses sont séparés par des cloisons cellulaires, dans lesquelles rampent des vaisseaux assez fins. Les choses peuvent rester dans cet état pendant un temps très long; mais il vient un moment où l'appareil vasculaire de ces tumeurs prend un développement plus considérable; les artères se multiplient, deviennent flexueuses, se dilatent, se rompent; de là résultent des épanchements sanguins qui peuvent se présenter dans divers états : ici on trouve une cavité contenant du sang noir et liquide; là, du sang coagulé; plus loin, dès masses fibrineuses plus ou moins modifiées par l'absorption, et de plus, au milieu de ces parties, on retrouve des portions carlilagineuses présentant tous les caractères que nous avons indiqués ci-dessus.

Ainsi donc on voit certaines tumeurs cartilagineuses devenir vasculaires et se transformer en une masse qui ressemble beaucoup pour

ENCnONDROME. ^85

Taspect aux tumeurs encéphaloïdes. Il nous reste à parler d'une transformation, peut-être plus rare, c'est la transformation kystique. Celle-ci a pour effet de convertir la tumeur en une vaste poche à parois cartilagineuses, contenant dans son intérieur un liquide transparent, poisseux, semblable à une solution claire de gélatine. Ce qui dans ce cas est surtout remarquable, c'est l'accroissement considérable que prennent ces poches kystiques, accroissement qui leur permet de contenir quinze, vingt, trente litres de liquide, et môme davantage, fait que l'on n'eû jamais soupçonné d'après ce que l'on sait de la texture et de la vitalité du tissu cartilagineux.

Nous avons observé, avec les plus grands détails, un cas de ce genre à rHôtel-Dieu, lorsque, en 1845, nous avons été chargé du service de Roux : il s'agit d'un homme qui portait à la cuisse une tumeur très volumineuse ; la maladie avait débuté cinq ans auparavant par une fracture du fémur que le malade s'était faite en franchissant un ruisseau.

Nous ne croyons pas devoir rappeler tous les détails de cette observation, qui a été publiée m extenso dans la Gazette des hôpitaux [\), nous nous contenterons de signaler les faits qui se rapportent à l'anatomie pathologique. Trois jours avant la mort, un des mamelons qui surmontaient la tumeur se rompit et donna issue à une grande quantité de liquide séreux, d'une horrible fétidité.

A l'autopsie, la tumeur, dont la circonférence était de 1 mètre 22 centimètres, était affaissée en raison de la grande quantité de liquide qui s'en était écoulé. Le scalpel suit dans leurs divers contours les sinus veineux creusés dans les enveloppes extérieures de la tumeur : ce sont de grosses veines dépouillées de tuniques celluleuses, encadrées dans les sillons sous-cutanés; au-dessus de la partie interne du genou, elles se continuent avec la saphène tibiale au moyen de larges anastomoses.

La tumeur, fendue largement depuis l'épine iliaque antérieure et supérieure jusqu'à la partie inférieure du genou, laisse sortir plusieurs litres du môme liquide qui s'écoulait pendant la vie.

La peau est réduite à une membrane mince. Les muscles de la région antérieure et interne sont refoulés avec les vaisseaux sur le côté interne de la tumeur ; les muscles de la région postérieure, seulement repoussés en arrière, sont aplatis, comme rubanés. Les vaisseaux offrent leur calibre normal.

La tumeur paraît formée de deux éléments principaux:

Une masse supérieure, d'aspect cartilagineux, confondue avec l'os coxal, auquel elle adhère intimement; dans les deux tiers inférieurs.

(1) Gazelle des hôpilaux, 1855, p. 49, n" 13.

^l8') ENCIIONDUOME,

(;'ost Linn masse spongieuse', grisâtre, mollasse, se décliirant avec facilité et présentant l'aspect d'un tissu graisseux et fibreux tout à la fois.

Si Ton vient à couper avec un scalpel une tranche mince du premier tissu, il est facile de reconnaître sa nature cartilagineuse ; çà et là il offre des points plus durs qui semblent avoir une grande analogie avec des concrétions osseuses.

Le second tissu se laisse aussi facilement couper en lames transparentes; et, chose singulière ! tandis que prise en masse, cette seconde portion de la tumeur semble différer entièrement de la première, elle lui ressemble de tous points quand on l'a tailliée et réduite en lamelles minces et déliées. Alors, comme la première, elle a l'aspect du cartilage ; elle offre sa couleur, sa transparence, son élasticité.

Dans toute l'étendue de la cuisse, on cherche vainement le corps du fémur; il a tout à fait disparu au milieu des tissus. Les points ostéiformes que l'on rencontre çà et là en sont très probablement les faibles débris.

L'articulation du genou est intacte; une lame de tissu fibreux la sépare entièrement de la tumeur située au-dessus.

Étude microscopique des deux tissus. (Nous devons cette note à l'obligeance de M. Ch. Robin). — «A. La portion d'aspect cartilagi?ieux, aréolaire, est formée :

» a. Les portions cartilagineuses entre les aréoles : 1° de cellules cartilagineuses caractéristiques, avec un ou deux ^ranw/es, appelés noyaux.

» 2° De ces mêmes granules ou noyaux libres ;

» 3° De substance hyaline transparente (comme dans les cartilages normaux), dans laquelle sont logées les cellules.

» b. Les portions fibreuses formant les aréoles : de tissu fibreux avec ses fibres caractéristiques.

» B. Les portions d'aspect spongieux, grisâtre, sont formées :

» 1° De tissu fibreux formant la base de la masse ;

» 2° De cellules cartilagineuses, comme ci-df^ssus, mais en petit nombre, avec leurs granules ou noyaux.

» 3° De ces mômes granules ou noyaux, non entourés d'une cellule ; ils sont en très grand nombre.

» Ces deux derniers éléments sont épars entre les fibres du tissu fibreux. »

Dans le cas que nous venons de citer, il est présumable que la tumeur cartilagineuse s'est développée dans Textrémité supérieure du fémur dont elle a refoulé excentriquement le tissu de manière à en former une coque mince; ce fut à ce moment qu'une fracture se produisit pendant la marche. Comme le tissu osseux, altéré dans sa forme, ne l'était pas dans sa texture intime, une consolidation put se faire entre les lamelles osseuses brisées. Mais on comprend que ces parties ne de-

ENCIIONDROME. USl

vaient point présenter une résistance suflisantc pour supporter le poids du corps; aussi une nouvoilo fracture ne tarda-t-elle pas à se produire dès que le malade commença à s'appuyer sur le membre blessé.

B. f'érichondrome. — La seconde espèce d'enchondromes, c'est-àdire celle qui se développe sur la surlace de l'os ou sur le périoste, se montre principalement sur les os du crâne, sur les côtes, sur le bassin ; il faut bien se garder de confondre les enchondromes du bassin avec ces tumeurs fibreuses que l'on observe sur la crête iliaque, tumeurs sur lesquelles nous avons le premier appelé l'attention.

Ces tumeurs sont le plus souvent mêlées à du tissu fibreux qui non-seulement est interposé au tissu cartilagineux, mais encore forme une enveloppe à la tumeur elle-même, car, on le comprend, elle est dépourvue de coque osseuse; de la matière calcaire se dépose quelquefois au milieu de cet encliondrome. La tumeur se montre sous l'apparence d'une masse lobuleuse, mamelonnée, creusée de sillons plus ou moins profonds. Chaque mamelon se fixe à la manière d'un chou-tleur sur un pédicule commun, lequel s'étale quelquefois à la surface de l'os, d'autres fois se fixe sur un point très rétréci, de là deux variétés : les tumeurs sessiles et les tumeurs pédiculées.

C. Uenchondroine des parties molles ne diffère pas sensiblement, quant à sa disposition, des tumeurs que nous venons d'étudier, il est enveloppé dans une coque fibreuse, et présente dans sa structure les petits noyaux cartilagineux que nous avons signalés plus haut.

Les tissus qui environnent l'enchondrome ne sont pas envahis par la dégénérescence, mais seulement repoussés dans tous les sens; les vaisseaux, les nerfs, les tendons se creusent même des sillons sur le tissu de nouvelle formation; enfin les surfaces articulaires ne sont point altérées et conservent tous leurs caractères, malgré le volume énorme que prend la diaphyse dans le voisinage même de l'articulation. Les fonctions de l'articulation conservent les mouvements encore compatibles avec la déformation de l'os, on n'observe pas d'ankylose.

Pour terminer l'anatomie pathologique des enchondromes, il nous reste à dire quelques mots des caractères microscopiques de ces productions.

On trouve dans ces tumeurs des cellules ordinaires de cartilage à contours arrondis; quelquefois les bords sont rameux, ce qui leur donne une certaine ressemblance avec les corpuscules osseux; elles renferment au début un noyau arrondi, régulier, transparent. Par suite du développement de la tumeur, les cellules s'infiltrent de granulations graisseuses: ces cellules sont pour ainsi dire enfermées dans une espèce de loge qui rappelle celle du cartilage normal; au fur et à mesure que l'enchondrome se ramollit, cette loge s'agrandit. L'enchondrome renferme souvent une quantité notable de granulations fibroïdes et même

^l88 ENCHONDROME.

entièrement fibreuses. L'analyse chimique a démontré dans ces tumeurs une substance particulière désignée sous le nom de chondrine. . Symptomatologie. — Les enchondromesse présentent au début sous la forme de tumeurs plus ou moins volumineuses, plus ou moins régulières, dures, élastiques, quelquefois transparentes. Leur marche est extrêmement lente, le plus souvent elles ne provoquent aucune espèce de douleur ; mais quelquefois, sous l'influence d'un choc, d'une pression violente, d'une blessure quelconque, elles deviennent très douloureuses. Les mêmes accidents les font quelquefois se développer avec une grande rapidité.A l'époque de leur ramollissement, elles s'accroissent quelquefois très rapidement, et dans quelques circonstances on peut, pour expliquer ce phénomène, invoquer lesépanchements sanguins qui se forment dans rintérleur de la tumeur ramollie. La tumeur qui était dure peut devenir fluctuante lorsque les kystes qui la constituent présentent une capacité suffisante. Quelquefois, lorsqu'elle est enveloppée d'une coque osseuse, on peut par la pression sentir ce bruit de parchemin sec, dû à la dépression de la coque. Nous aurons du reste à revenir sur ce symptôme que l'on observe dans toutes les tumeurs des os.

Est-il besoin d'ajouter que la présence d'une tumeur volumineuse détermine des troubles fonctionnels en rapport avec le volume et le siège de ces tumeurs, avec la nature de l'organe envahi. Nous n'insisterons pas sur ce point; nous aurons à y revenir lorsque nous décrirons les enchondromes dans les divers organes.

Après la période de ramollissement vient celle d'ulcération. Cet ulcère ne présente rien de bien important à noter, si ce n'est qu'il n'a pas de tendance à la cicatrisation ni k l'envahissement des tissus voisins. Lorsque les tumeurs kystiques s'ouvrent au dehors, il sort un liquide dont l'abondance ne tarderait pas à épuiser le malade, si l'extrême fétidité, que l'on ne peut combattre qu'imparfaitement par les injections antiputrides, ne provoquait tous les accidents qui caractérisent l'infection putride.

Enfin l'enchondrome peut se terminer par gangrène : le sujet peut succomber aux progrès du mal ; dans d'autres cas plus heureux la tumeur finit par se détacher complètement.

Pendant longtemps on a regardé l'enchondrome comme une affection locale, c'est-à-dire n'ayant point de tendance a récidiver après son extirpation, ni sur place ni dans l'économie; mais des faits parfaitement authentiques sont venus démontrer que, non-seulement l'enchondrome récidivait, mais encore qu'il pouvait infecter tout l'organisme. Parmi ces faits nous rapporterons le suivant observé par Paget. Un homme portant un enchondrome du testicule et du cordon spermatique fut opéré à l'hôpital S;iint-Barthélemy à Londres, le cordon fut coupé jusqu'au niveau de l'anneau inguinal interne ; le malade sortit de Thopital

ENCHOiNDROME. 489

i guéri en apparence, vingt jours après il y rentrait dans un état de fai- 1 blesse extrême, accusant une perte complète dès forces el de la dyspnée. I La percussion permit de constater une diminution de la résonnance • sous les clavicules et à la base du poumon droit, et à Tauscultation un ; prolongement du bruit respiratoire au sommet des deux poumons et V des râles sous-crépitants à la base : il mourut subitement quelques jours : après son entrée à l'hôpital.

L'autopsie démontra que la dégénérescence partant du testicule avait I envahi, en suivant les vaisseaux lymphatiques, tous les organes essentiels k la vie. A partir de l'anneau inguinal interne, on trouvait deux gros vaisseaux lymphatiques, tortueux et dilatés, remplis de matière cartila- . gineuse. Cette altération, qui avait également envahi les ganglions qui constituaient sur le trajet de la dégénérescence des tumeurs plus volumineuses, existait jusqu'au niveau de l'origine des veines rénales; une de ces tumeurs pénétrait dans la veine cave et était en contact avec le sang veineux. Enfin dans les grosses divisions de l'artère pulmonaire on trouvait des masses cartilagineuses, et à mesure que l'on s'avançait dans l'intérieur du poumon, la matière cartilagineuse augmentait tellement, que les ramuscules les plus petits de l'artère pulmonaire avaient fini par disparaître.

M. Richet a également constaté des masses cartilagineuses dans le poumon d'un homme auquel il avait réséqué une portion de l'omoplate pour un enchondrome. Que conclure de ces faits et de beaucoup d'autres analogues, sinon que l'enchondrome est loin d'être toujours une affection locale, et qu'elle peut comme le cancer récidiver et infecter l'organisme.

Étiologie. — On ne sait que fort peu de chose sur l'étiologie de l'enchondrome, toutefois le relevé des faits observés jusqu'à présent nous montre que cette affection débute souvent chez les enfants et les adultes, et si quelquefois on en observe chez les vieillards, en les interrogeant on constate que le mal existe depuis longtemps; car, nous l'avons dit, un grand nombre de ces tumeurs exigent souvent un temps très long pour parcourir les diverses phases de leur évolution. Quelques cas tendraient à démontrer que l'enchondrome peut se montrer à la suite de contusions violentes : le malade dont nous avons rapporté l'observation au commencement de cet article avait eu le pied écrasé par le sabot d'un cheval ; M. Larrey a rapporté un cas d'enchondrome du doigt survenu à la suite d'une pression exercée sur cette partie. Sans nier absolument l'influence de la contusion sur l'origine de l'enchondrome, nous croyons que dans la plupart des faits invoqués en faveur de cette opinion, il existait très probablement une altération qui avait échappé au malade, et qui, sous l'influence du traumatisme, s'est développée avec une intensité insolite; nous savons en effet que toutes les blessures peuvent im-

ENCHONDROME.

primer à renchondromc une marclie des plus rapides. Il n'est pas très rare de rencontrer des tûnieurs cartilagineuses chez des sujets dont les ascendants ont été ati'eclés d'enchondronie ; l'hérédité devrait donc être signalée comme cause de la maladie.

Diagnostic. —L'enchondrome n'est pas toujours facile à reconnaître. Si les tumeurs des doigts ne laissent aucun doute dans la plupart des cas, il n'en est plus de même lorsque la tumeur se développe au tronc ou dans l'épaisseur des os des membres. Les tumeurs fibreuses de la crête iliaque ont été prises et décrites pour des enchondromes ; les enchondromes des membres peuvent être confondus avec les exostoses, les tumeurs fibreuses, les kystes des os : en effet, la consistance de ces tumeurs est la même, leur développement est fort lent, il n'existe pas de douleurs pathognomoniques; aussi est-on quelquefois obligé de rester dans le doute.

Le diagnostic de l'enchondrome des parties molles présente bien aussi des ditficultés; mais comme l'affection, dans la plupart des cas, ne saurait être confondue qu'avec le cancer ou une hypertrophie glandulaire, il est souvent possible d'arriver à déterminer la nature exacte de la tumeur. La dureté de l'enchondrome, sinon dans sa totalité, du moins dans quelques-unes de ses parties, permettant de le distinguer de l'hypertrophie, l'absence de douleur et le plus souvent d'engorgement ganglionnaire, la lenteur de la marche, permettront de ne pas le confondre avec le cancer.

Dans la période de l'ulcération, il y a encore possibilité d'établir le diagnostic, car les cancers ulcérés se couvrent de champignons qui manquent le plus souvent dans l'enchondrome ; d'ailleurs les tumeurs cartilagineuses arrivées à cette période de développement présentent une physionomie et une consistance toutes spéciales, qui mettront facilement sur la voie.

Pronostic. — L'enchondrome est une affection grave, le pronostic doit toujours être réservé, car la dégénérescence, nous le savons, peut récidiver sur place et dans l'économie ; ces tumeurs doivent donc être considérées comme de nature maligne. Hâtons-nous d'ajouter qu'elles le sont à un degré moindre que les tumeurs cancéreuses, car la généralisation dans l'enchondrome n'a été jusqu'à ce jour constatée que dans des cas tout à fait exceptionnels, tandis que dans le cancer la récidive et la généralisation sont la règle, et la guérison radicale la très rare exception.

Traitement. — Nous n'avons que peu de chose à dire du traitement de l'enchondrome ; l'extirpation est le seul moyen d'obtenir la guérison. La dégénérescence occupe-t-elle les parties molles, la tumeur doit être enlevée complètement; nous ne pensons pas que l'on puisse laisser impunément en place une portion d encliondrome, une réci-

MÉLANOSE. Il9{

ilive prochaine et fort grave sera la conséquence d'une opération in- . complète.

L'encliondrome des os se présente, avons-nous dit, sous deux formes :

1° La maladie s'est développée à la surface de l'os sur le périoste : dans ce cas il est quelquefois possible d'enlever la tumeur sans entamer l'os, les adhérences sont détruites par l'arrachement ou le . bistouri, et il reste dans le point de séparation une surface rugueuse e qui se recouvre de bourgeons charnus : la guérison est complète. Mais i il faut, pour obtenir ce résultat, qu'il ne reste rien de l'enchondrome, icar il faut redouter une récidive.

2° L'enchondrome occupe le centre de l'os: est-il possible dansée i cas d'enlever la tumeur sans extirper l'os, ainsi que l'a fait M. Voille- ! mier, qui a détruit à l'aide des caustiques un enchondrome de la main. 'M. Sédillot, dans un cas semblable, a pratiqué l'évidement. Le malade {portait un enchondrome de la première phalange du doigt indicateur ide la main gauche. Le chirurgien fit une incision longitudinale, coupée ;à angle droit par deux petites incisions perpendiculaires aux extrémités; iil eut ainsi deux lambeaux périostés tégumentaires qui furent renversés ' de chaque côté. L'os futexcavé avec un fort scalpel, puis avec une petite irugine fut réduit à une sorte de coque. Quelques jours après, les bourigeons charnus furent cautérisés avec le fer rouge et le nitrate d'argent, le 1 malade guérit en conservant la mobilité de ses articulations. Ces opéraîtions seraient certainement préférables k l'amputation, mais malheuireusement elles ne mettent pas à l'abri des récidives, aussi n'est-ce qu'avec une certaine réserve que nous les conseillons; elles ne seraient i d'ailleurs applicables qu'à des tumeurs peu volumineuses. Et si l'on se décidait pour cette méthode, le malade devrait être surveillé avec soin, et dans le cas où l'on verrait la tumeur cartilagineuse se reproduire, on devrait sans tarder procéder à une extirpation plus radicale.