HYPERTROPHIE DU TISSU CELLULAIRE. — LIPOME

Le lipome est une tumeur graisseuse résultant de l'hypertrophie plus ou moins circonscrite du système cellulo-adipeux.

Anatomie PATHOLOGIQUE. — Siéyc. — La plante des pieds et la paume des mains paraissent être les seules régions sur lesquelles on n'ait jamais observé de lipome ; encore lit-on dans les mémoires de Pelletan l'observation d'une tumeur de cette nature située sur la surface interne du pouce, qui empiétait un peu sur l'éminence thénar. M. Robert en a observé un à la face palmaire de la main; M. Follin en a vu un sur le doigt médius, il adhérait à la gaine des tendons lléchisseurs qu'il fallut ouvrir pour faire l'extirpation. Les régions abondamment pourvues de tissu cellulaire, telles que le cou, la surface du thorax, les épaules, te

dos, en sont le siège le plus ordinaire; la plupart des lipomes se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané, cependant on les rencontre quelquefois au-dessous des muscles. On en a vu de recouverts par le muscle trapèze, par le muscle deltoïde. Liston en a vu un qui se prolongeait dans les régions profondes du cou, du côté de la trachée et de Fœsopliage. Delpecli a vu une tumeur graisseuse se développer dans l'épaisseur des grandes lèvres, et Pelletan dans l'épaisseur même de la cloison recto-vaginale. Les deux faits cités par ce dernier auteur sont remarquables par la procidence des tumeurs lipomateuses à travers les grandes lèvres, procidence qui imitait en partie celle d'un polype utérin. Liston parle d'un lipome du nez; les lipomes développés dans les cavités splanchniques et dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ne sont pas très rares; nous en avons constaté un dans l'épaisseur de l'os maxillaire supérieur, M. Jobert (de Lamballe) a extrait une tumeur semblable de l'os maxillaire inférieur d'un jeune homme de quinze ans.

Nombre. — Le lipome se montre ordinairement sur un seul point; les circonstances où il a été permis d'en compter plusieurs sur le même individu ne sont pas cependant très rares. Marjolin a vu à l'hospice de la Salpêtrière une femme chez laquelle la face, le cou, le tronc, les bras et les cuisses étaient couverts de plus de cent lipomes pédiculés. Alibei't a fait graver, dans sa Nosologie naturelle, le portrait en pied d'un homme dont le corps en était tout couvert. M. R. Marjolin a vu à l'hôpital Saint-Antoine une femme qui portait sur le tronc, les cuisses, les avant-bras, une trentaine de petits lipomes. Il n'est pas très rare de voir, dans les cas de lipomes multiples, la disposition symétrique des tumeurs sur les (Jeux côtés du corps.

Forme. — Ces tumeurs sont, en général, denii-sphériques, mais elles sont assez souvent pyriformes, tantôt conoïdes, cylindroïdes, ovalaires, etc. ; la seule différence qu'elles nous présentent sous ce point de vue est l'existence ou l'absence d'un pédicule, car le danger qui les accompagne est proportionné moins ix leur volume qu'à l'étendue de la surface par laquelle elles s'insèrent à la surface du corps.

Volume. — Leurs dimensions varient jusqu'à l'infini : les plus petites présentent le volume d'une noisette; mais elles peuvent atteindre let même dépasser beaucoup le volume de la tête d'un adulte. Pelletan a opéré avec succès une jeune femme qui portait à la base de la poitrine un lipome dont le pédicule présentait un diamètre de kZ centimètres. Chopart a vu à Paris un indigent qui portait sur le dos une tumeur de cette nature si monstrueuse, qu'il était obligé de la retenir par un lien.

Poids. — Malgré la légèreté spécifique du tissu adipeux, les lipomes, lorsqu'ils deviennent volumineux, constituent pour les malades de véritables fardeaux ; il est fréquent d'en rencontrer dont le poids s'élève

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il :i OU U kilogrammes : nous avons assisté à Textirpation d'une de ces tumeurs qui avait son siège k la partie latérale gauche du thorax, et dont la masse fut évaluée k près de 6 kilogrammes; deux autres, enlevées. Tune par Pelletan, et l'autre par J. L. Petit, pesaient, la première 11, et la seconde 22 kilogrammes; Rhodius en aurait môme vu une du poids énorme de 30 kilogrammes.

Structure. — Deux éléments composent ces tumeurs, Tun celluleux, Tautre adipeux; le premier manque quelquefois, de sorte que le lipome se continue sans ligne de démarcation avec les tissus voisins^ mais le plus souvent la tumeur se trouve enveloppée par une lame celluleuse qui devient assez consistante pour prendre l'apparence fibreuse. Cette enveloppe n'est pour ainsi dire qu'une grande cellule, continue par sa face externe avec un tissu cellulaire fdamenteux qui l'uuit lâchement aux parties voisines, et projetant de sa face interne une foule de lames qui traversent la masse adipeuse dans tous les sens, la divisent et la subdivisent en masses plus petites; ces cloisons s'entrecroisent de manière k constituer des cellules incomplètes, qui logent tous ces lobes et lobules; on voit quelquefois ces lamelles très nombreuses et très résistantes : on a fait de cette variéié une espèce particulière désignée sous le nom de tumeur fibro-grnisseuse. Quand le lipome est sous-cutané, sa capsule est ordinairement plus adhérente k la peau au niveau de ces cloisons. Ce tissu offre donc dans le lipome la même disposition que dans toutes les masses graisseuses ; il n'en diffère un peu que par la largeur de ses mailles, l'amplitude de ses alvéoles, qui semblent s'être dilatés, et dont les parois sont plus épaisses et plus résistantes. L'élément adipeux offre tous les cai-actères qui le constituent à l'état normal : M. Verneuil a constaté que les vésicules adipeuses de ces tumeurs étaient plus volumineuses que les vésicules de la graisse normale; les auteurs s'accordent k le considérer comme un peu plus consistant; mais on sait combien cette consistance varie dans les diverses régions. Les vaisseaux qui alimentent le lipome se ramifient dans la capsule avant de pénétrer dans la masse graisseuse.

Symptomatologie. — Le lipome est une affection constamment indolente, par conséquent il ne fixe l'attention du malade qu'a une époque plus ou moins tardive, et lorsque, par ses dimensions progressivement accrues, il est devenu bien manifeste. La peau qui recouvre la tumeur est sans aucune altération, aussi unie et aussi régulièrement étalée que celle qui recouvre le sein. Si on la saisit en masse, on parvient facilement à la détacher des parties profondes, ou k lui imprimer de légers déplacements, qui prouvent qu'elle n'adhère pas plus aux parties qui la supportent qu'aux téguments qui la recouvrent. Les lipomes sont souples au toucher, sans être ni rénitents ni pâteux ; sous ce point de vue encore, nous ne saurions mieux les comparer

Nh:LATON. — PATH. CUIR., T. I.

qu'au sein, dont la souplesse tient du resto à lu môme cause.

Il peut consei'ver longtemps un petit volume, et même demeurer ainsi stalionnaire pendant toute la durée de la vie, ou bien faire des prOjjrès t.ès lents pendant une longue suile d'années, et prendre ensuite subiteal^'nt un développement rapide. Un lipome du poids de 3 kilogrammes, que nous avons vu opérer par Sanson, présenta ce dernier phénomène : les règles s'étant supprimées, il prit en peu de temps un grand accroissement. 11 est probable qu'il n'y avait pas ici une simple coïncidence, on peut du moins supposer un rapport de causalité, car plusieurs auteurs ont rapporté des faits analogues; mais le plus souvent aucune cause ne peut rendre raison de cette inégalité dans le mouvement de nutrition qui préside au développement de ces tumeurs. Enfin ce qu'on observe le plus fréquemment est un accroissement lent, uniforme et incessant.

Le lipome peut-il, après avoir présenté pendant un laps de temps variable les caractères anatomiques qui lui sont propres, les perdre pour revêtir ceux qui ont été attribués au séatome? En d'autres termes, l'aft'ection décrite sous le nom de stéotome peut- elle être considérée comme une période plus avancée, un mode de terminaison, une dégénérescence du lipome'? Disons tout de suite que le stéatome est un cancer encéphaloïde ; par conséquent ces deux affections, le lipome et le stéatome, qu'on a longtemps regardées avec Littre comme deux périodes d'une môme maladie, sont deux maladies essentiellement différentes. Aujourd'hui, en effet, que les progrès de l anatomie pathologique ont permis d'étudier avec précision toutes les propriétés du tissu encéphaloïde, on ne saurait méconnaître, dans les descriptions du stéatome que les meilleurs auteurs nous ont données, les principaux caractères de ce tissu. « Le stéatome, dit Boyer, est formé par une graisse dégénérée, devenue blanche et dure, contenue dans les loges du tissu cellulaire distendu, et jointe à une plus ou moins grande quantité de lymphe. Il se présente sous la forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse, dure, inégale, mobile sous les doigts, mais peu compressible, et suitout peu élastique; on sent au toucher qu'elle est formée de plusieurs lobes, et Ton distingue même à travers la peau les intervalles qui les séparent. » Dans le grand IJictionnairg des sciences médicales, nous lisons les lignes suivantes : « Le stéatome est formé par l'assemblage de noyaux durs, irréguliers, contenant une matière épaisse, lardacee ou grisâtre; la tumeur est inégale, mobile sous les doigts, et permet de sentir les lobules aggloméiuîs. » Nous pourrions multiplier ces citations, mais celles-ci nous paraissent établir sullisamment que les caractères anatomiques et pathologiques attribués au stéatome sont identiquement les mêmes que ceux que nous attribuons aujourd'hui au cancer cerebriforme, et que par conséquent toutes les tumeurs dites sléalomateuses

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doivent être considérées comme des productions primitivement et exclusivement cancéreuses. 11 faudra donc désormais proscrire le mot sti^atome comme vide de sens. De ces considérations, nous sommes loin de vouloir conclure que le lipome ne peut jamais dégénérer en cancer; les dégénérescences encéphaloïdes qui affectent le tissu cellulaire souscutané peuvent se montrer sur toutes les régions- du corps; pourquoi ne se montreraient-elles pas aussi dans le lipome, qui n'est rien autre chose que ce même tissu hypertrophié? Mais alors ce ne sera plus une maladie qui succédera à une autre, comme un effet succède à la cause ; ce sera une affection mi gcneris qui viendra se joindre k une affection également spéciale : ces deux maladies se superposeront pour ainsi dire, se compliqueront mutuellement. Leur réunion est donc possible, mais est-elle réelle? Existe-t-il dans la science des faits qui la démontrent d'une manière incontestable? Plusieurs observations disséminées dans les auteurs tendent à le faire croire; mais dans aucune, les détails relatifs à l'anatomie pathologique ne sont donnés avec assez de précision pour nous peiçmettre de résoudre cette question d'une manière complètement satisfaisante. Nous pensons que la plupart de ces lipomes que l'on dit être dégénérés n'étaient primitivement que des cancers que l'on n'avait pas reconnus.

ÉTiOLOfiiE. — L'étiologie de ces tumeurs présente la plus grande obscurité : presque tous les malades parlent de coups, de chutes, de contusions Assurément, la valeur de toutes ces violences, comme causes déterminantes des lipomes, est très problématique; cependant, en considérant : 1" que les grandes masses adipeuses qui ont été observées se sont presque constamment montrées à la surface du corps; 2° que les individus sur lesquels les lipomes se développent sont ordinairement doués delà santé la plus heureuse; 3° que ces tumeurs appartiennent spécialement à l'âge adulte; k° qu'elles sont pendant toute leur durée essentiellement locales, nous ne sommes pas éloigné de leur accorder quelque influence.

Diagnostic. — Lorsque tous les signes que nous avons exposés sont réunis et bien tranchés, ils suffisent en général pour faire reconnaître l'existence d'un lipome ; mais la plupart d'entre eux appartiennent à d'autres tumeurs, et s'ils cessent d'être bien caractérisés, le chirurgien reste dans le doute ; ou s'il se prononce, il s'expose à commettre une erreur. Nous avons vu à l'hôpital Cochin une tumeur du volume du poing, située à la partie latérale du thorax d'un homme adulte, qui présentait tous les signes que nous avons reconnus au lipome, et n'en oilrait aucun autre bien manifeste ; nous crûmes à un lipome. A l'autopsie (cet homme avait succombé à une phlhisie aiguë), nous trouvâmes une très belle tumeur érectile. Une jeune fille se présenta à la consultation de Dupuytren, portant au grand angle de l'œil une petite tumeur qui

offrait la réunion des mêmes caractères, et dont la veine angulaire contournait la base. Dupuytren jugea cette tumeur de nature érectile, mais l'opération démontra que c'était un lipome. Les recueils scientifiques contiennent un très grand nombre d'exemples de ces erreurs de diagnostic^, commises souvent par les hommes les plus recommandables. Mais c'est moins la sagacité du chirurgien qu'il faut accuser dans cette circonstance que l'imperfection de la science. Du reste, ce n'est pas seulement avec les tumeurs érectiles que les lipomes peuvent être confondus, mais encore et surtout avec le cancer cérébriforme, avec les abcès froids. Afin d'indiquer les caractères différentiels de ces trois espèces de tumeurs, nous allons comparer successivement le lipome : 1° aux tumeurs encéphaloïdes, et 2" aux abcès.

Une ponction exploratrice montrera tout de suite si l'on a affaire à un lipome ou à un abcès froid; dans le premier cas elle laissera couler du sang, dans le second du pus. Mais ce moyen ne sera plus suffisant pour différencier un cancer encéphaloïde ramolli d'avec un lipome; car, dans ces deux cas, la ponction exploratrice ne donnera que du sang.

Les tumeurs lipomateuses et encéphaloïdes se développent sans cause connue, sont l'une et l'autre sous-cutanées, arrondies, souples au toucher, sans altération de la peau, qui glisse à leur surface ; toutes deux peuvent affecter des volumes infiniment variables, et exister assez longtemps sans exercer aucune influence sur la santé : tels sont les caractères communs. Les caractères propres ou différentiels appartenant au tissu encéphaloïde se tirent : 1° de la configuration de la tumeur, qui est arrondie dans son ensemble, mais inégalement bosselée et déprimée sur plusieurs points ; 2° de la nature de la douleur qui l'accompagne ; 3° du sentiment de fluctuation qu'elle donne au toucher, et une sorte de résistance qui s'éloigne de la souplesse caractéristique du lipome. Mais l'aspect bosselé manque quelquefois, ce qu'on observe lorsque le tissu encéphaloïde est enkysté ; la douleur peut aussi ne pas exister ou être très faible. Le sentiment de fluctuation et la résistance constituent un phénomène différentiel plus concluant; mais un chirurgien oserait-il f(5nder son diagnostic sur un caractère aussi insidieux ? Quelquefois le lipome laisse aussi percevoir de la fluctuation ; il peut donc se présenter des circonstances telles, qu'il devient véritablement impossible de distinguer ces tumeurs l'une de l'autre, et cependant cette distinction est éminemment utile; car si l'on peut souvent abandonner un lipome à lui-même, il importe d'extirper le plus tôt possible une dégénérescence cancéreuse. Pour arriver à ce résultat, nous proposerons un moyen qui pourra souvent éclairer le diagnostic dans les cas difficiles.

Ce moyen consiste à plonger dans la tumeur un trocart fin, ou une aiguille à acupuncture, et à imprimer à l'extrémité profonde de la tige métallique un mouvement de circumduction; la facilité avec laquelle