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•^24 AFFECTIONS DES BOUKSES SÉUEUSES.

Il serait facile, en compulsant les annales de la science, de nmltipiier le nombre des bourses séreuses accidentelles. Toutes les déformations osseuses et les déviations articulaires, en présentant des saillies anormales, soulèvent les téguments, de là formation des cavités qui nous occupent ici. Les pressions si variées auxquelles sont exposés les téguments dans les diverses professions contribuent, comme on vient de le voir, à augmenter le nombre des bourses séreuses accidentelles ; aussi n'avons-nous pas la prétention d'exposer ici un tableau complet de ces espèces de poches : ce que nous avons dit doit suffire pour faire comprendre dans quelles conditions des cavités rudimentaires à l'état normal peuvent prendre un grand développement, comment des cavités séreuses peuvent se former de toutes pièces. Aussi un examen attentif du malade suppléera facilement aux lacunes qui peuvent exister ici, et fera-t-il souvent découvrir de nouvelles bourses séreuses.

Les affections des bourses séreuses étaient connues des auteurs anciens, qui les ont décrites sous les noms de kystes séreux, d'abcès enkystés, de loupes, etc. Mais le siège primitif de ces affections ayant échappé à leurs observations, ils ne purent ni remonter à leur origine, ni les suivre dans la filiation des phénomènes qu'elles présentent; ils furent ainsi conduits à scinder les différentes phases d'une même évolution pa-« thologique et à faire de chacune d'elles autant de maladies différentes. Tel fut l'état de la science jusqu'à la fin du xviii'^ siècle. En 1782, Camper ayant décrit les bourses séreuses sous-cutanées du genou et du coude, qui sont les plus importantes par leur siège, leur dimension etlafréquence de leurs affections, on commença à apercevoir le lien commun qui unit toutes ces maladies. Quatre ans plus tard, Alexandre Monro publia sur ce sujet un travail dans lequel il exposa avec détail la structure des bourses séreuses, connues à cette époque, et les aflections dont elles sont le siège. Dès lors la pathologie de ces organes fut sainement interprétée. De nombreux écrits ont paru sur ces maladies depuis le commencement de notre siècle. Parmi ceux qui ont le plus contribué à les éclairer, nous devons citer le Traité des articulations de M. Brodie, qui parut en 1819, et dans lequel on trouve un exposé trop succinct sans doute, mais fidèle, des principales altérations des bourses séreuses, etune théorie rationnelle des corps étrangers qu'elles renferment souvent; les Considérations que M. Velpeau a émises en 1833 sur la transformation du sang épanché dans leur intérieur ;Qi enfin la thèse de M. Padieu, publiée en 1839.

Les aff'ections que peuvent présenter les bourses séreuses sont: 1" L'infiammation qui occasionne tantôt des épanchements séreux, tantôt des épanchements purulents; 2" la contusion, cause fréquente des épanchements sanguins qu'on y observe; 3° les plaies; k° les corps étrangers.

§ I. — Inflammation des bourseï séreuses.

Étiologie. — Une iiTitation aiguë ou chronique paraît être la cause de la plupart des aftections que présentent les bourses séreuses. Dans l'immense majorité des cas, cette inflammation reconnaît pour cause une violence extérieure, un coup, une chute, un frottement dur; en un mot, un econtusion, qui peut être vive et instantanée. Ou a peine perceptible, mais souvent réitérée ; quelquefois elle succède à une plaie, OU bien à une inflammation aiguë qui a débuté dans une région voisine, et qui s'est pfi'opagée jusqu'à la bourse séreuse. Elle peut aussi se développer sous l'influence d'une cause interne, qui alors est le plus souvent de nature rhumatismale ou goutteuse. On a vu survenir chez un goutteux une hydropisie de la bourse sus-rotulienne, qui disparut, pour occuper ensuite successivement la synoviale de l'articulation, la séreuse du muscle poplité, et enfin celle qui est située entre le ligament rotulieu et le tibia. M. J. Cloquet a publié un fait analogue. Les affections chroniques des os sur lesquels reposent les capsules séreuses, les dégénérescences de nature diverse, peuvent encore causer leur inflammation. Monro a vu la bourse prérotulienne du genou s'enflammer sous Vinfluence d'une affection scfofuleuse, et constituer une tumeur. Dans les bourses accidentelles, l'inflammation peut être le résultat de la persistance d'action de la cause qui les a produites ; enfin elle se développe quelquefois spontanément.

L'inflammation des bourses séreuses a pour effet, tantôt d'augmenter l'exhalation normale qui lubrifie leurs parois, tantôt de la dénaturer en l'augmentant, tantôt encore de la pervertir entièrement. Dans les deux premiers cas, le Hquide épanché donne lieu à une tumeur simplement séreuse ou contenant en suspension des flocons albumineux, et dans le dernier à une tumeur purulente. Ces deux variétés d'épanchement se succèdent quelquefois. On voit alors le liquide épanché dans la bourse séreuse être d'abord jaunâtre, transparent et légèrement visqueux, puis séreux et mêlé à des flocons albumineux ; plus tard il sera purulent, et enfin exclusivement composé d'un pus phlegmoneux. Si l'on voulait avoir égard seulement aux observations dans lesquelles on voit les phénomènes se succéder ainsi, il faudrait sans aucun doute considérer ces deux espèces d'épanchemenls comme appartenant à la même aff'ection, dont l'un représenterait la première période, et l'autre la seconde. Mais f-ette succession est loin d'être constante ; l'inflammation la plus aiguë peut ne déterminer qu'un épanchement séreux ; et une irritation, quelquefois moins violente, occasionner un épanchement purulent. Indépendamment de la cause commune qui préside à cet épanchement, il en est une spéciale qui semble produire l'un plutôt que l'autre, et qui

nous échappe. Cette diticrence flans leurs causes, réunie h celles que présentent leurs symptômes et leur traitement, nous engage à les étudier isolément.

A.. Epunchementi séreux. — Ces épancbements, décrits sous le nom A'hygroma, à'Injdropisie des bourses séreuses, peuvent succéder k tous les degrés de l'inflammation : celle-ci est ordinairement modérée; mais il n'est pas très rare de lui voir, suivre une marche chronique, et ne manifester son existence que d'une manière tardive, par les effets de l'accumulation du liquide; peut-être aussi ces épanchements naissentils quelquefois sans l'intervention de l'inflammation et dépendent-ils, comme le pensent plusieurs auteurs, d'un simple défaut d'équilibre entre l'exhalation et l'absorption qui s'accomplissent sur les parois des bourses séreuses.

Anatomie pathologique. — Siège. — Ces épanchements occupent le plus souvent les bourses séreuses de l'olécrâne et de la rotule.

Volume. — 11 varie depuis celui d'une petite noix jusqu'à celui d'une 'orange, et n'a point pour limites nécessaires la capacité de la bourse séreuse dans laquelle réside l'aff'ection ; la nutrition plus active qui s'opère dans les parois de celle-ci, à la suite d'irritations répétées, semble lui permettre, dans quelques cii'constances, un accroissement indéfini : ainsi Camper a vu la séreuse sus-rotulienne présenter le volume de la tête d'un enfant, et Brodie celle qui occupe l'angle de l'omoplate atteindre les dimensions d'une tête d'adulte.

Nature du liquide. — Lorsqu'il existe en petite quantité, il est onctueux, filant, de couleur citrinc, et transparent; s'il devient plus abondant, sa couleur jaune pâlit en même temps que sa viscosité diminue ; il se rapproche davantage, en un mot, de la sérosité, dont il revêt complètement les caractères lorsque son exhalation est rapide et sa quantité considérable; dans cette dernière circonstance, l'inflammation est presque toujours vive, et alors le liquide se montre plus albumineux; cette albumine, peu abondante, se concrète sous forme de flocons blanchâtres et opaques, ou bien elle se précipite sur les parois de la capsule séreuse pour constituer une fausse membrane qui, par son organisation ultérieure, augmente leur épaisseur aux dépens de leur capacité.

Parois. — Elles sont lisses, unies, sans injection vasculaire, et sans aucune trace apparente d'altération au début de la maladie ; lorsqu'elles sont très volumineuses, elles augmentent un peu d'épaisseur par l'addition des lames celluleuses voisines. Si l'afl'ection est ancienne, elles peuvent se présenter sous un aspect bien différent ; alors elles ont quelquefois acquis une épaisseur de 6, 8 et même 12 millimètres: Ledran et Brodie en citent chacun un exentple. Le fait rapporté par ce dernier auteur est relatif à la séreuse rotulienne ; sa cavité, après avoir progressivement diminué par l'accroissement d'épaisseur de ses parois,

AFFECTIONS DES BOUHSES SÉREUSES 30US-f!UTANÉES. ^11

était l'éiiuito à une cellule très étroite. Lorsque les parois offrent, de semblables altérations, elles ont entièrement changé de nature, et revêtent les caractères des tissus fibreux ou fibro-cartilagineux.

Symptomatologie. — Les phénomènes qui dénotent l'existence de l'hygroma diffèrent suivant la cause qui l'a occasionné : il peut, en effet, se développer rapidement à la suite d'une violence extérieure, ou d'une manière lente lorsqu'il est provoqué par des irritations sourdes et répétées; dans le premier cas, il présente un caractère franchement inflammatoire et constitue l'hygroma aigu ; dans le second il affecte la forme chronique.

VInjqroma aigu est caractérisé par une tumeur fluctuante, bien circonscrite, arrondie, dépassant rarement le volume d'une n(^ix. Le siège de cette tumeur, la rapidité de son développement, la fluctuation qui a été manifeste avant le temps nécessaire à la formation du pus, et enfin l'absence de cette sorte de crépitation que donne la pression des caillots sanguins, permettent d'en établir facilement le diagnostic. Mais rarement l'hygroma aigu se présente dans cet état de simplicité; le plus souvent les parties voisines participent à l inflammation;la peau est rouge et douloureuse, le tissu cellulaire s'engorge, et par sa tuméfaction efface en partie le relief de la tumeur, en donnant à toute la région les apparences d'un phlegmon diffus commençant : alors cependant on pourra encore constater l'existence de l'épanchement séreux en ayant égard aux caractères suivants : 1" la tumeur demeure toujours proéminente sur le point correspondant à la bourse séreuse ; 2" ce point est le siège d'une fluctuation manifeste ; 3° cette fluctuation a commencé à être distincte trente-six ou quarante-huit heures après l'accident. Si le chirurgien n'a pas assisté au début de la maladie, et s'il est appelé seulement du quatrième au cinquième jour, il lui sera le plus souvent impossible de porter un jugement précis sur la nature de cette tumeur. La fluctuation, son siège, ses limites précises, lui apprendront qu'elle est humorale, et que le liquide occupe la bourse séreuse. Mais ce liquide est-il séreux ou purulent? Aucun caractère ne viendra éclairer ses doutes H cet égard. Dans ce cas, il aura recours à une ponction avec le bistouri, ponction qui sera sans aucun inconvénient, puisqu'elle constitue en quelque sorte le premier temps de l'opération qui convient aux épanchements séro-albumineux et que réclament les épanchements purulents.

Dans Vhi/g7'oma chronique, la tumeur, qui n'est plus voilée par la turgescence inflammatoire des parties voisines, est beaucoup plus apparente ; sa forme, sa position, la fluctuation et l'absence de toute trace d'inflannnation indiquent sa nature; et s'il restait quelque doute, la demi- transparence qu'elle présente ordinairement pourrait être utilisée pour le dissiper. Lorsque la tumeur est ancienne et que sfts

parois très épaisses ont dégénéré en tissu fibreux, la Iluctuation et la transparence manquent ordinairement Tune et l'autre; mais alors, quel que soit le liquide épanché, le traitement demeure le même et consiste dans l'extirpation.

La résolution est l'un des modes de terminaison les plus fréquents de riiygroma ; ceux qui sont dus à une cause interne, particulièrement au rhumatisme et à la goutte, présentent presque constamment ce phénomène : ils disparaissent rapidement aussitôt que la cause qui les avait occasionnés a cessé d'agir.

Nous avons dit précédemment que la suppuration succédait quelquefois à l'hydropisie dans les bourses séreuses; la sérosité est alors résorbée en partie ou en totalité, et un abcès enkysté remplace un kyste séreux. L'hygroma peut persister un temps indéfini lorsque l'inflammation qui l'avait produit a disparu; et cette longue persistance de l'hydropisie des bourses séreuses serait sans doute un phénomène fréquent si la tumeur même qui en résulte ne se trouvait, par sa position sur un point saillant, sans cesse exposée à de nouvelles causes d'irritation. On a vu à la suite de coups ou de chutes les capsules séreuses distendues par un épanchement, se rompre et le liquide s'infiltrer dans le tissu cellulaire ambiant, où il a été promptement résorbé. Mais le plus souvent la déchirure se cicatrise, et l'épanchement ne tarde pas à se reproduire. On ne peut donc considérer avec quelques auteurs cette rupture comme une des terminaisons de l'hygroma, puisque dans ce cas l'hydropisie reparaît souvent, et qu'une fois reproduite, elle tend essentiellement à demeurer stationnaire.

Traitement. — Les moyens destinés à combattre cette aflection sont de deux ordres : les uns sont dirigés contre la cause de l'hydropisie et les autres contre l'hydropisie elle-même. Les premiers varient suivant que la cause est interne ou externe : dans le premier cas, on satisfait aux indications fournies par l'état général du malade ; dans le second, l'inflammation, qui existe ordinairement à l'état aigu, a porté la plupart des auteurs à conseiller les antiphlogistiques, tels que les émollients, les sangsues, et même une saignée générale. Nous pensons qu'il convient de restreindre l'emploi de ces moyens aux cas dans lesquels l'inflammation, en se propageant aux parties environnantes, peut faire craindre un phlegmon ditt'us. Le repos le plus absolu, les applications émollientes, ou de simples compresses trempées dans l'eau froide, ou dans des liquides astringents, appliquées et souvent renouvelées sur la région malade, nous paraissent plus convenables, soit pour combattre finflammalion, soit pour amener la résorption du liquide. Les topiques résolutifs, employés dans ce second but, ont varié beaucoup. Monro, après un traitement de six mois, a vu un hygroma prérolulien, qui datait de trois ans, se terminer par résolution, à la suite de l'emploi journalier

de lotions faites avec une infusion de bryonc dans du vinaigre. Boyer a employé plusieurs fois avec succès une solution de 30 à 60 grammes , de chlorhydrate d'ammoniaque dans un litre d'eau. Gooch^ Camper, Monro, ont également obtenu de bons effets de l'emploi de ce résolutif. Pour favoriser l'action de ces liquides on a souvent mis en usage une compression méthodique qui peut être utile^ et qu'on pratique à l'aide de compresses pliées, de charpie, ou de plaques d'agaric disposées autour de la tumeur, recouvertes ensuite, soit d'un taffetas gommé, soit d'une plaque de plomb, et soutenues enfin par un bandage convenablement serré. Brodie et M. Velpeau ont vu plusieurs fois la résorption du liquide succéder rapidement à l'application de vésicatoires volants ; quelques observations semblent également démontrer que l'hygroma peut disparaître sous l'influence de frictions faites avec les pommades mercurielles, l'iodure de potassium, l'iodure de plomb, etc. Mais la plupart des moyens que nous venons d'énumérer ont une action lente : ce n'est qu'après un temps fort long qu'on a vu leur usage couronné de succès, et souvent, après plusieurs mois d'attente, ils demeurent sans efficacité. Il ne reste alors d'autre ressource que de pratiquer aux parois de la poche séreuse une solution de continuité qui ouvre au liquide une issue artificielle. Cette solution de continuité peut être pratiquée suivant six procédés différents.

r Écrasement. — Le chirurgien applique sur la tumeur ses deux pouces, et en lui faisant supporter tout le poids de la partie supérieure de son corps, il l'affaisse brusquement, de manière à rompre ses parois et à forcer le liquide de s'extravaser dans le tissu cellulaire, oii il est ensuite résorbé. Mais nous avons vu qu^à la suite de cette déchirure, qui est quelquefois accidentelle, la rupture de la capsule se cicatrise, etl'hydropisie reparaît: ce procédé n'est donc pas sûr dans ses résultats, mais il n'entraîne aucun accident. Monro, entre les mains duquel il a souvent réussi, le recommande. M. Cloquet lui doit aussi plusieurs succès. On peut rapprocher de l'écrasement l'incision sous-cutanée conseillée par M. Malgaigne. Nous avons pratiqué plusieurs fois, avec succès, cette opération.

2° Ponction. — Elle peut être faite par le trocart ou par le bistouri. Dès que le liquide est évacué, on rapproche les parois de la bourse séreuse à l'aide d'une compression modérée. Ce procédé est simple, mais expose aussi le malade aux inconvénients d'une récidive.

y Ponction et irritation. — Pour obtenir plus sûrement une guérison radicale, on a imaginé de mettre les parois de la cavité séreuse en contact avec un corps étranger, afin d'y développer une inflammation adhésive. A cet effet, Brodie promenait sur toute la surface interne de la séreuse l'extrémité de la canule du trocart qui avait servi à la ponction, et cette simple précaution a suffi. Bell et Monro ont eu recours

au séton, qui détermine souvent une inllamniation trop vive ; M. Asseiin, le premier^ a fait usage des injections irritantes; il s'est servi du vin alcoolisé; M. Vassilière, d'un vin miellé; M. Velpeau préfère la teinture d'iode. Ce procédé, imité du traitement de l'hydrocèle, est presque constamment suivi de succès.

Incision. — Elle doit intéresser toute la partie de la capsule séreuse qui correspond aux téguments, et a pour but de mettre en contact sa surface intérieure avec l'air atmosphérique ; ce contact suflit ordinairement pour développer sur ses parois un degré d'inflammation capable de l'oblitérer. Gooch et Camper, pour obtenir plus sûrement cette inflammation, remplissaient la poche séreuse avec des bourdonnets de charpie. Mais alors on expose le malade à une inflammation très intense, qui peut se propager aux parties voisines, et qui a été quelquefois funeste. Il est. donc prudent de s'en tenir à l'incision simple.

5° Excision. — Elle consiste à enlever sinuiltanément toute la paroi superficielle du kyste et les téguments correspondants; la paroi profonde s'enflamme et se couvre de bourgeons charnus; ceux-ci se transforment ensuite en tissu de cicatrice. Ce procédé, employé par Chopart, et plus lard par M. Mosnier, donne les mêmes résultats que l'incision simple; peut-être prévient-il plus souvent la reproduction de la maladie; mais, par contre, il expose le malade à des inflammations plus vives.

6° Extirpation. — Elle peut être pratiquée de deux manières : tantôt on incise les téguments seuls, on dissèque le kyste, et on l'enlève sans l'ouvrir; tantôt on incise crucialement et simultanément la peau et la séreuse; ensuite on dissèque les lambeaux de la capsule et on la sépare entièrement. Nous avons vu A. Bérard disséquer ainsi la bourse séreuse sus-rotulienne, dont les parois étaient épaissies et fibro-cartilagineuses : les téguments furent ensuite réappliqués sur la plaie, qui se cicatrisa par première intention; mais rarement les résultats de cette opération sont aussi simples; le plus souvent une inflammation aiguë en est la conséquence. M. Velpeau rapporte deux observations où elle entraîna une terminaison funeste.

Tels sont les procédés dont le chirurgien peut disposer lorsque les résolutifs ont échoué; tous n'ont pas la même valeur, et cependant on ne saurait en repousser aucun d'une manière exclusive. Celui qui nous paraît le plus généralement applicable est l'incision simple; immédiatement après nous placerions la ponction, suivie de l'injection d'un liquide irritant. L'excision est particulièrement applicable aux cas où les téguments ont été fortement contus ot en partie désorganisés; l'ablation complète du kyste est nécessaire lorsque ses parois sont épaissies et flégénérées en tissu fibreux ou fibro-cartilagineux; la ponction simple sera -préférée lorsque la tumeur esttrès volumineuse, comme celle qui. au rapport de Brodie, siégeait sur l'angle de l omoplatc. Enfin, 1 écra-

Al-'FEllTIONS DES BOURSES SÉREUSES SOUS-CUTANÉES. 531

soiiient ayant plusieurs fois réussi^ et ne déterminant aucun accident, nous le conseillerons comme le procédé h suivre lorsque la tumeur sera petite. »

B. É payichements [rurulents. — Les collections de cette nature, observées dans les capsules séreuses, succèdent, les unes à une inllammation tranche, et les autres à la diathèse purulente. Nous ne nous occuperons point de ces dernières; nous dirons seulement que, si Ton en juge d'après les faits que possède la science, elles sont incomparablement ies plus rares. Mais, en considérant, 1° la fréquence des épanchements purulents dans les séreuses articulaires à la suite de cette affection ; 2" la multiplicité des abcès si souvent observés autour des articulations dans la même circonstance, on sera porté à penser que les séreuses capsulaires, qui ont tant d'analogie avec les synoviales, sont assez fréquenmient le siège de semblables dépôts, et que les abcès extra-articulaires qu'on a crus logés dans le tissu cellulo-adipeux, occupaient quel- (juefois les bourses séreuses; l'erreur est alors d'autant plus facile que l'indication demeurant la même, on se contente d'ouvrir l'abcès, sans se préoccuper de son siège véritable.

Anaïomie et physiologie PATHOLOiiiQUEs. — Dans les épanchements j)nrulents îcliopathiques, le liquide qui distend la poche séreuse peut présenter tous les caractères du pus phlegmoneux; mais il est plus ordinaire de le trouver mêlé à une petite quantité de sérosité trouble, à des flocons albumineux, k des débris de fausses membranes, ou à des caillots sanguins dégénérés, et ses qualités varient dans chacune de ces circonstances, suivant les proportions du mélange. Lorsque le pus est phlegmoneux, on observe sur les parois de la séreuse une fausse membrane qui augmente leur épaisseur, et leur donne un aspect grisâtre et lomenteux; lorsqu'il est séro-purulent, elles conservent en grande partie leur poli naturel.

Le pus accumulé dans une poche séreuse tend à se faire jour au dehors par un amincissement progressif des téguments; mais,' ainsi fju'on l'observe dans la plupart des abcès enkystés, la perforation de la peau est beaucoup pliis tardive. Lorsque le liquide s'est ouvert une issue au dehors, ou lorsque l'instrument lui a créé une voie artificielle, la sécrétion purulente ne tarde pas à changer de nature : du quatrième au huitième jour elle devient grisâtre, moins opaque, séro-purulcnte, et finit par se montrer entièrement séreuse. Telle est la terminaison ordinaire de ces épanchements ; mais on a vu aussi la perforation de la bourse séreuse précéder de plusieurs jours celle des téguments, et le pus s'épancher dans le tissu cellulaire avant de parvenir au dehors. lU'odie, MM. Yelpeau, Padieu, ont observé ce mode de terminaison. I>ans ce cas le pus s'échappe peu îi peu de la poche qui le contient, refoule le tissu cellulaire, et se rassemble sur l^un des points ambiants

du foyer primitif. Il existe ainsi deux abcès qui communiquent entre eux par une ouverture étroite; on s'assure de cette comnmnication en faisant reflper le pus de l'un dans l'autre. Lorsque ces épanchements alîectent lesbourses séreuses du pied, ils peuvent entraîner des accidents graves, qui ont été bien signalés par M. Padieu. L'irritation incessante dont ces bourses sont le siège par suite d'une marcbe prématurée, ou de la pression des chaussures, y développe une suppuration sanieuse, peu abondante, mais intarissable, en sorte que la plaie qui lui livre passage devient fistuleuse. Ces fistules ont été observées à la suite de la suppuration des bourses séreuses situées sur le calcanéum, et sur l'extrémité antérieure et interne du premier métatarsien. L'inflammation suppurative peut aussi se propager aux os et aux surfaces articulaires; un accident de ce genre a rendu nécessaire l'amputation du gros orteil qui fut pratiquée par M. Velpeau.

Diagnostic. — Ces collections purulentes présentent les caractères communs à tous les abcès ; mais l'inflammation qui les a précédées, et leur fluctuation ne suflisent plus ici pour en établir complètement le diagnostic, puisqu'elles occupent une cavité qui, dans les mêmes circonstances, est fréquemment le siège d'épanchement d'une autre nature; nous avons dit qu'alors il convient de recourir à une ponction exploratrice.

Traitement. — Ces abcès doivent être ouverts. M. Velpeau donne issue au pus à l'aide d'une simple ponction pratiquée dans le point le plus déclive de la tumeur; il exerce ensuite sur la bourse séreuse une conipression modérée, afin de rendre plus complète l'évacuation du liquide, et surtout pour favoriser l'agglutination définitive des parois du kyste. Lorsque l'adhésion ne s'est point opérée en six ou huit jours, il incise largement toute la paroi antérieure de la bourse. Mais la plupart des auteurs préfèrent l'incision à la ponction; ces deux procédés réussissent l'un et l'autre le plus souvent. Nous ajouterons, avec M. Padieu. que lorsque la suppuration occupe les bourses séreuses du pied, la ponction et l'incision deviennent insuffisantes et tendent à dégénérer en fistules. Pour prévenir l'établissement de ces fistules et oblitérer sûrement la séreuse enflammée, il convient d'exciser toute la paroi superficielle de la capsule et les téguments qui la recouvrent.

§11. — Contusions des bourses séreuses.

Dans toutes les affections que présentent les bourses séreuses, la contusion est la plus remarquable par sa fréquence et la variété de ses eflèls consécutifs. En généralisant ses résultais, on peut les rattacher à deux chefs principaux : l'inllannuation et les épanchements sanguins. Nous avons précédemment décrit l inflaunnation, et si nous la citons de nou-

veau, c'est seulement pour indiquer le caractère spécial qu'elle présente dans cette circonstance. Aux épanchements séreux ou purulents qu'elle occasionne^ vient se joindre une exhalation sanguine, dont le produit se mélange avec la sérosité, ou se précipite sous forme de caillots. Sous l'influence de rinflammation, ces caillots se décomposent, perdent leur matière colorante ou subissent la transformation purulente ; il résulte de là que l'intlammation qui succède à la contusion détermine rarement des épanchements simples. Ordinairement ces épanchements sont mixtes, séro-sanguins ou sanguins-purulents ; dans quelques cas, on voit ces trois produits d'exhalation se confondre, et le liquide qui résulte de leur association présenter des qualités extrêmement variables. Mais toutes ces différences dans le fluide épanché sont sans influence sur le traitement, qui se réduit toujours à en favoriser la résorption, ou à lui créer une issue artificielle.

Epanchements sanguins. — L'accumulation du sang dans les bourses séreuses succède ordinairement aux contusions qui ont été assez violentes pour amener une déchirure de leurs parois et rompre quelques vaisseaux.

Anatomie ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. — Le premier effet de l'accumulation du sang dans une bourse séreuse paraît être sa coagulation. Le caillot peut se décolorer de la circonférence au centre, et prendre de la consistance; se décomposer en fragments fîbrineux qui nagent dans un liquide séreux; constituer par sa fibrine plusieurs couches successives qui doublent les parois de la capsule et lui*donneni quelque ressemblance avec les couches stratifiées d'une poche anévrysmale. Plus souvent le caillot se ramollit, au moins en partie; le sérum, mêlé à des proportions différentes de matière colorante, prend une teinte de rouille plus ou moins foncée, de chocolat, etc. Cette sérosité, provenant du sang, peut disparaître ou augmenter par l'addition de celle qu'exhale la capsule. Enfin il peut subir, ainsi que nous l'avons dit, la décomposition purulente.

Ces épanchements sanguins se terminent quelquefois : 1" par la résorption du sang avant la coagulation; 2° par la transformation purulente ou par suppuration ; 3° par élimination, lorsqu'à la suite de la contusion il s'est formé une eschare ; k" par des transformations diverses, en grumeaux, en bouillie, en corps étrangers de diverse nature.

Ces tumeurs sanguines ont pour caractères distinctifs la rapidité de leur développement : en effet, elles apparaissent avant le temps nécessaire à la formation des autres épanchements; leur siège, leur forme bien circonscrite, le peu de douleur qu'elles présentent à la pression, et surtout une sorte de crépitation spéciale due à l'écrasement du caillot par la pression.

Traitement. — Il diffère selon que la tumeur est récente ou ancienne.

5Zll AFFECTIONS DES BOURSES SÉREUSES.

Dans le premier cas, il faut recourir à l'emploi des liquides froids et astringents; et pour entretenir la fluidité du sang, ou la lui rendre, s'il commence à se coaguler, on exercera des pressions sur l'épanchemonl; la capsule étant presque toujours déchirée, ces pressions pourront encore avoir l'avantage de faire refluer une partie du sang épanché dans le tissu cellulaire, où il sera facilement absorhé. Lorsque la résolution ne s'est point eflectuée, il faut abandonner l'épanchement à lui-même, ou bien lui ouvrir une issue; dans ce but, on a recours tantôt à une simple ponction, tantôt à l'incision de la paroi superflcielle de la bourse alfectéè. Lorsque la tumeur est ancienne, le sang a changé de nature et n'est plus susceptible d'être absorbé ; alors on pratique une large incision sur les parois de la tumeur, et on les laisse suppurer si elles sont saines ; si elles sont épaissies et dégénérées, on procède aussitôt k l'ablation totale du kyste. Mais il ne faut pas se hâter de pratiquer ces diverses opérations, l'expérience ayant appris que la résorption s'opère même après un temps fort long.

§ m. — Plaie».

Les plaies des bourses séreuses occasionnées par des instruments tranclumls et piquants ne sont ordinairement suivies d'aucun accident ; l'inflammation qu'elles déterminent est limitée aux lèvres de la solution de continuité, qui se réunissent en général par première intention; et alors même que les bords de la plaie suppurent, on voit très rarement l'irritation se propager aux parois de la bourse séreuse. On doit soigneusement éviter dans tous les cas de chercher à reconnaître, par l'introduction d'un stylet ou de tout autre corps étranger, si la plaie est pénétrante; de semblables recherches sulliraient, ainsi que le prouvent les faits rapportés par Brodie, pour développer l'inflammation de la capsule, et auraient un résultat beaucoup plus fâcheux que la pénétration elle-même, qui n'enlève pas à la plaie son caractère de simplicité. La réunion immédiate, à l'aide de bandelettes agglutinatives. constitue tout le traitement qu'elles réclament.

tes plaies confuses sont loin d'oftVir la même simplicité ; le plus souvent une inflammation aiguë en est la conséquence, et cette inflammation elle-même produit à son tour une exhalation séro-albumineuse. sanguine ou purulente; elle est annoncée du deuxième au troisième jour par l'écoulement d'un liquide jaunâtre, onctueux, transparent, semblable à la synovie. A la même époque, les lèvres de la plaie qui se sont engorgées versent un liquide sanieux et purulent; quelquefois des détritus de caillots sanguins s'échappent h travers la solution de continuité, en même temj)s qu'un fluide séreux ou purulent chargé d une partie de la matière colorante du sang. Si la contusion a été modérée.

la sécrétion diminua, cesse, et la plaie se cicatrise; dans quelques cas cependant les téguments se réunissent avant les parties profondes qui sont le siège d'une irritation assez vive pour que les parois de la poche sécrètent encore de la matière purulente : la guérison n'est alors qu'apparente, et bientôt il se forme une tumeur qui, dans quelques cas, disparaît spontanément, mais qui, le plus souvent, nécessite rintervention du chirurgien. La conduite à tenir dans ce cas est celle que nous avons conseillée pour les épanchements purulents des bourses séreuses.

Dans certains cas les malades se croient radicalement guéris après la cicatrisation des téguments, ou ne se doutent pas de la gravité de leur maladie, reprennent leurs travaux, et pour peu qu'ils fatiguent, que la région malade se trouve exposée à une contusion, à des froissements répétés, les accidents se montrent avec une intensité nouvelle, l'inflammation s'étend de la bourse séreuse aux parties voisines, le membre tout entier s'engorge et Ton observe un véritable phlegmon diffus. Les accidents de ce genre ont été assez souvent observés à la suite de plaie contuse de la synoviale située en arriére de Tolécrâne. Dans les cas de ce genre, non-seulement les blessés se trouvent exposés à tous les accidents qui caractérisent le phlegmon diffus, mais encore la guérison de la bourse muqueuse ne peut être obtenue que par le développement de bourgeons charnus et l'accolement de la paroi. Aussi en résulte-t-il une roideur et une gêne des mauvements du membre qui peuvent persister pendant un temps assez long.

Ce que nous venons de dire des accidents propres aux plaies confuses des bourses séreuses doit engager le chirurgien à une grande prudence et à réserver son pronostic, car une plaie des plus simples en apparence . peut prendre un très mauvais caractère et causer les accidents les plus fâcheux.

Le ^alternent des plaies confuses des bourses séreuses consiste, après en avoir lavé la surface, à réunir immédiatement leurs bords, si la contusion est modérée, et à prévenir le développement des phénomènes inflammatoires par des applications froides et résolutives. Si l'inflammation se montre et prend de l'intensité, il faut enlever les agglutinatifs et persévérer dans l'emploi des mêmes moyens, ou recourir aux antiphlogistiques locaux et généraux, et débrider largement s'il existait des symptômes d'étranglement inflammatoire. Dans tous les cas, on tiendra la partie dans un repos absolu.

§ IV. — Corps étrangers.

Les corps étrangers des bourses séreuses n'ont été clairement indiqués qu'au coîninencement de ce siècle; ils furent observés à peu près

à la même époque, en France par Dupuytren, et en Angleterre par A. Cooper. En 1811, le premier de ces auteurs en fit le sujet d'une de ses leçons cliniques; et la même année, le second, conjointement avec M. A. Marcet, les soumettait à l'analyse; en 1819, Brodie donna une interprétation satisfaisante de leur étiologie en les rattachant aux épancliements séro-albumineux.

Anatomie pathologique. — Ces petits corps, tenus en suspension dans un liquide synovial transparent, sont l)lanchâtres, et d'une consistance qui varie depuis celle d'un noyau librineux jusqu'à celle d'un fibro-cartilage; leur forme les a fait comparer à des pépins de poire, à des grains d'orge, à des graines de melon, à des grains de riz à moitié cuits. Leur volume, qui atteint à peine celui d'une lentille, dépasse rarement l'étendue d'un centimètre dans ses plus grandes dimensions. Leur nombre s'élève quelquefois à plusieurs centaines. M. J. Gloquet en a trouvé plusieurs milliers dans une tumeur constituée par la bourse séreuse située entre le grand fessier et l'ischion. Leur aspect est lisse comme celui des corps durs qui ont longtemps frotté les uns contre les autres; leur nature n'a pas encore été bien indiquée. Brodie les considère comme des flocons de lymphe coagulable, qui ont d'abord formé des masses irrégulières, se sont ensuite divisés en fragments plus petits, par le mouvement et la pression des parties contiguës, et ont fini, par suite de leurs collisions fréquentes, par acquérir de la consistance et de la régularité. M. Velpeau fait remonter l'origine de ces corps à des noyaux fibrineux, et les rattache par conséquent aux épanchements sanguins. Dupuytren les a crus doués d'une organisation rudimentaire, et les avait rangés parmi les hydatides, contrairement à l'opinion de deux célèbres naturalistes, Bosc et Duméril. M. Raspail, il est vrai, en a donné une description bien propre à confirmer l'opinion de Dupuytren : non-seulement il leur a trouvé une bouche, vainement cherchée par les naturalistes que nOus venons de citer, mais il est parvenu à dérouler une partie de leur tube digestif. Nous avons lu avec attention le travail de M. Raspail, et nous devons déclarer que nous ne saurions sur aucun point partager son opinion. Les théories émises par Brodie et M. Velpeau sur la formation de ces corps nous semblent infiniment plus vraisemblables.

ÉTIOLOGIE. — Les causes qui semblent présider au développement de ces corps étrangers paraissent être les coups, les chutes, les pressions, la distension, les frottements de tout genre dont les bourses séreuses sont le siège. Brodie et M. Velpeau admettent cette étiologie, qu'indique aussi Dupuytren, bien qu'elle semble se concilier assez mal avec l'opinion qu'il a émise sur la nature de ces corps.

Symptomatologie. — Tous ces corps étrangers suspendus dans un liquide plus ou moins abondant constituent une tumeur qui présente.

lorsqu'on clierche à y constater la fluctuation, une sorte de frottement, (lù à la collision de ces corps, soit entre eux, soit contre les parois du kyste. Ce frottcniont particulier a été comparé par Dupuytren à la sensation que donneraient des grains de riz à demi cuits, qu'on ferait passer d'une poche dans la poche opposée ; ou bien encore au bruit d'une chaîne à petits anneaux, enveloppée dans une bourse de peau, dont on presserait les chaînons Tun contre l'autre à travers les parois de la bourse; et par M. Leguey à celle qu'on éprouve quand on froisse de l'amidon entre les doigts, ou bien quand on marche sur une couche de neige assez épaisse. Cette sensation est le signe pathognomonique de cette affection.

Traitement. — La seule indication à remplir est l'incision de la capsule séreuse, qui permet l'évacuation des corps étrangers, détermine ensuite la suppuration de ses parois, et enfin son occlusion.

ARTICLE IL

Ces affections présentent avec celles qui précèdent une grande analogie; elles n'en diffèrent d'une manière essentielle que sous le point de vue de leur pronostic. L'étendue de surface beaucoup plus considérable des bourses tendineuses, l'enceinte fibreuse qui les bride de tous côté?, la présence d'un organe important dont il est presque impossible de contenir les mouvements, et enfin le voisinage des synoviales articulaires, impriment à leurs affections un caractère plus fâcheux. Nous les exposerons dans le même ordre que les précédentes, en nous attachant surtout aux phénomènes qui leur sont propres.

§ I. — Inflammations.

L'inflanmiation des séreuses des tendons n'est pas très fréquente : situées dans des canaux cylindriques, où elles sont protégées par des saillies osseuses, elles échappent en partie aux violences extérieures; mais leurs rapports multipliés avec les os et les articulations les associent en quelque sorte à tous les désordres qui peuvent résulter des fractures, des luxations, et des altérations si variées et si fréquentes dont ces parties sont le siège. Toutes ces causes d'irritation cependant ne développent en général dans les séreuses des tendons que des inflammations lentes, souvent ignorées, et qu'on ne reconnaît ordinairement que très tard au moment de l'apparition des épanchements.

Il n'est pas très rare de voir des mouvements violents et longtemps

î)38 AITECTIONS DES HOUUSES SÉREUSES.

prolongés de certaines articulations provoquer une indamnialion qui se présente avec une physionomie toute spéciale, et qui a été désignée sous le nom d'aï, de crépitation douloureuse des tendons, A la suite de cette affection, quelquefois à la suite des épanchements dans les gaines tendineuses, et dans quelques cas tout à fait spontanément, on observe une dégénérescence particulière de la gaîne tendineuse qui est décrite sous le nom de fongosiiés des gaines synoviales. Nous diviserons donc les affections inflammatoires des gaines tendineuses en trois paragraphes ; r crépitation douloureuse des tendons, 2" épanchements, 3° fongosités des gaines synoviales. Dans un certain nombre de cas, on ne saurait mettre en doute les relations qui existent entre les divers états, néanmoins nous devons rappeler que souvent elles le montrent isolément, c'est-à-dire que l'on peut observer des fongosités dans les coulisses tendineuses sans que. cette altération ait été précédée de crépitation douloureuse ou d'épanchement. Il y a donc quelquefois dans l'inflammation des gaines tendineuses un premier état qui échappe à l'observateur qui alors ne constate l'altération pathologique qu'à un état assez avancé. C'est ce qui nous a engagé à décrire isolément des altérations qui ne sont souvent qu'une conséquence des progrès du mal.

A. — Crépitation douloureuse des tendons,

Cette affection, désignée quelquefois sous le nom d'aï, n'est bien connue que depuis quelques années seulement. On trouve bien dans les auteurs quelques remarques isolées; mais personne n'avait, avant M. Velpeau, songé à en tracer l'histoire complète. Desault(l) avait certainement entrevu cette affection, puisqu'en décrivant les signes de la fracture du radius, Bichat ajoute : « Desault recommandait de ne pas confondre ce dernier signe (la crépitation) avec une espèce de bruit qui se fait entendre quelquefois dans la gaîne des tendons des muscles long, court extenseur et long abducteur, soit qu'il résulte d'une infiltration de synovie dans cette gaîne, soit qu'une autre cause lui donne naissance. Mais outre que ce phénomène est assez rare... » Boyer connaissait également l'aï ; il en indique les causes ; il craint comme Desault que l'on ne confonde la crépiliition qu'il détermine avec celle qui résulte d'une fracture. C'est surtout en 183/i, dans une leçon clinique faite à l'hôpital de la Pitié, que M. Velpeau a signalé les particularités les plus intéressantes de cette affection et en a fait connaître exactement le siège et la nature ; l'année suivante M. Poulain (2) publiait, d'après les

(1) Desault, OEtivrcs chirurgicales, t. I, p. ITiV. Paris, 1801.

(2) Poulain, Gazelle médicale, 183r).

AFFECTIONS DES BOUllSES SÉREUSES DES TENDONS.

leçons de M. Velpèau, un très intéressant mémoire. Quelques années après, M. Yelpeau, dans ses Leçom cliniques (l), trace Thistoire de retlf, aflection, .dont M. Michon (2) devait bientôt nous donner la description la plus complète.

L'affection que nous décrivons dans ce paragraphe se manifeste îi la jambe, sur le cou-de-pied derrière les malléoles, sur le trajet^ du tendon du muscle extenseur propre du gros orteil. M. Poulain a rapporté une observation de crépitation douloureuse ayant son siège dans la gaine de la longue portion du muscle biceps brachial ; mais dans la plupart des cas qui ont été observés, la maladie s'est montrée sur le trajet de la gaine des muscles radiaux, court extenseur et long abducteur du pouce, un peu plus rarement on la rencontre autour des tendons extenseurs et fléchisseurs des doigts. Deux fois M. Velpeau a vu cette inflammation se propager aux gaines tendineuses jusqu'au niveau des phalanges. C'est donc à la partie externe et postérieure de l'avant-bras que cette affection se montre le plus souvent.

L'ai s'observe principalement à la suite d'actions qui ont exigé une forte pronation ou une flexion souvent répétée du poignet. Nous l'avons vu survenir chez un marchand de vin qui avait roulé et rangé des futailles pleines ; chez un papetier qui, n'en ayant pas l'habitude, avait battu des livres pendant tout un jour : chez tous deux il était survenu une inflammation delà gaine des deux radiaux. Il est rare de voir cette affection se montrer à la suite de violences extérieures ; souvent il est impossible d'en connaître la cause.

Les malades accusent, dès le début, une douleur assez vive s'exaspérant parla pression, parles mouvements actifs ou communiqués. Peu à peu les souftrances disparaissent; elles n'existent plus dans l'état de repos et ne se manifestent que par le mouvement. La température de la région malade n'est pas modifiée ; il est même assez rare de constater de la rougeur ; lorsque celle-ci existe, elle disparaît sous la pression du doigt. On observe une tuméfaction peu considérable, mais constante, dans la direction des gaines affectées. Ainsi la maladie occupe-t-elle la gaine des muscles radiaux externes, la tumeur est allongée; elle commence à la partie inférieure et externe de l'avànt-bras et s'étend en arrière en se contournant en spirale. Nous n'insisterons pas davantage sur ce symptôme, qui, on le comprend, varie avec l'espèce de gaine enflammée.

Le signe pathognomonique de cette affection est une espèce de crépitation qui a été comparée avec beaucoup de justesse au bruit que fait

(1) Velpeau, Leçons de clinique chirurgicale, t. I. p. 94, Paris, 1841.

(2) Michon, Des tumeurs synoviales de la partie inférieure de l'avanl-bras, etc., thèse pour le concours de clinique chirurgicale, 1851.

l'amicloa que l'on froisse entre ses doigts, ou la neige gelée que l'on écrase sous ses pieds. Si cette crépitation présente des variétés quant à son étendue, à sa direction, à son intensité, il n'en est pas moins vrai qu'elle conserve toujours le même caractère. On peut la constater par la pression, ou mieux en communiquant au membre des mouvements alternatifs de pronation et de supination.

L'aï semble ne devoir être confondu avec une autre affection. Cependant on a pu croire à l'existence d'une fracture du radius ; nous avons déjà dit que Desault conseillait de se mettre en garde contre cette espèce d'erreur. En 1818, M. Vclpeau a vu à Tours un malade qui portait depuis trois jours un appareil de fracture de l'avant-bras, et chez lequel il n'existait autre chose qu'une crépitation douloureuse des tendons. La même erreur a été observée par Wallace (de Dublin) (1). Nous n'avons pas à insister sur les caractères différentiels de ces deux affections; il suffit d'être prévenu pour qu'une erreur ne puisse être commise.

L'aï n'offre aucune gravité, presque toujours il se termine par résolution. On a vu cependant, à la suite d'une prédisposition individuelle, par le fait d'un traitement mal dirigé, la maladie se prolonger indéfiniment et se terminer par la dégénérescence fongueuse des coulisses synoviales.

Abandonné à lui-même, l'aï disparaît spontanément. Quand la douleur et le gonflement se montrent avec un caractère d'acuité notaijle, on prçscrit le repos et la compression; si la douleur est vive, la peau chaude, on pose quelques sangsues sur le trajet des gaines enflammées. Quand enfin, la maladie est passée à l'état chronique, il devient utile d'appliquer quelques vésicatoires volants. Quelquefois il reste après la guérison une roideur considérable dans les mouvements; on prescrit alors des bains émollients, des douches de vapeur, et l'on communique chaque jour au membre des mouvements dont toutes les fois on augmente l'étendue.

B. — Épanchement dans les gaines synoviales.

Les épanchements des. gaines synoviales sont séreux ou pu7'ulen(s.

1° Épanchements séreux. — Les collections séreuses dans la gaine des tendons prennent quelquefois le nom de ganglions. On les observe le plus souvent autour du poignet et sur la face dorsale du pied. Les tumeurs qu'elles produisent tendent souvent à prendre la forme d'une sphère, cependant quelquefois, par suite des obstacles qui s'opposent à leur libre développement, elles sont tantôt coniques, hémisphériques, tantôt ovalaires, cylindroïdes, etc. Le volume de ces tumeurs varie depuis relui d'une noisette jusqu'à celui d'un œuf de poule. Le liquide qu'elles contiennent est en général jaune, filant et transparent comme

Al'TECTlONS DES BOUllSES SÉREUSES DES TENDONS. .S^ll

la s\iiovi(>, mais il peut être aussi tout à fait séreux, ou ort'rir une consistance sirupeuse, une couleur rougeàtre, et ressembler à de la gelée de groseille. Les parois de la poche sont lisses, peu épaisses, diaphanes, et sans trace d'altération lorsque la tumeur est ancienne ; si elle est récente, on peut observer Tinjection de quelques vaisseaux capillaires dans leur épaisseur, des débris albumineux, ou de petits caillots sanguins ; mais rarement Toccasion se présente de faire de semblables observations.

Les ganglions ont une grande tendance à rester stationnaires. Tant qu'ils otïrent un petit volume, ils ont peu d'inconvénients; mais s'ils continuent à se développer, ils gênent les mouvements ; et lorsqu'ils occupent la main, ils peuvent forcer les malades à suspendre les occupations ordinaires de leur profession. Lorsqu'ils siègent sur le pied, ils gênent souvent la marche; c'est alors que les malades viennent réclamer les secours de l'art.

On reconnaît les épanchements séreux des bourses tendineuses à leur forme arrondie, à leur siège, à leur tluctuation, à leur indolence, et nous ajouterons à leur demi-transparence, qu'il est souvent facile de constater. Il arrive quelquefois que la synoviale d'une articulation s'échappe k travers un éraillement de ligaments, et que la synovie s'accumule dans cette poche supplémentaire. Il importe de ne point confondre cette tumeur produite ^ar la hernie d'une synoviale avec celle qu'occasionne l'hydropisie des tèadons. M. J. Cloquet, qui a plusieurs fois observé' ces tumeurs herniaires, a indiqué le moyen de les reconnaître et d'éviter toute erreur. Ce moyen consiste à exercer sur la tumeur une pression douce et graduelle : si elle est formée par la synoviale, elle disparaîtra par la rentrée du liquide dans la cavité articulaire pour reparaître dès que la pression cessera ; si elle est formée par la séreuse d'un tendon, elle conservera sa forme et son volume.

Le traitement de ces ganglions sera soumis aux mêmes règles que celui de l'hygroma. Après l'emploi des moyens résolutifs, le chirurgien aura à choisir, pour faire disparaître le liquide, entre les six procédés opératoires que nous avons décrits. L'écrasement, la simple ponction et l'incision sont ceux qui méritent ici la préférence; l'excision et les injections doivent être repoussées comme dangereuses; l'extirpation est à peu près impossible.

2" Epanchements purulents. — La suppuration dans les bourses séreuses des tendons survient ordinairement à la suite des contusions, des plaies cuntuses ou des plaies compliquées de perte de substance ; il est fréquent de l'observer à la suite de certaines désarticulations, celle des doigts et des orteils, par exemple.

Lorsque le pus s'est formé dans la séreuse d'un tendon, on trouve

des bourgeons charnus sur tous les points qui suppurent; la membrane pyogénique qu'ils (brment est tantôt limitée à une partie de la séreuse, • et tantôt en occupe toute Tétendue. Dans le premier cas, l'épanchement purulent prend la forme d'un abcès enkysté. Il peut en exister ainsi plusieurs sur le trajet d'un tendon, qui sont sans communication entre eux, en sorte qu'on chercherait vainement à faire refluer le pus de l'un dans l'autre; sous ce rapport, les épanchements purulents diffèrent essentiellement des épanchements séreux. La membrane pyogénique qui tapisse la bourse séreuse enveloppe comme elle le tendon, et tend ainsi à l'isoler du foyer de la suppuration et à le protéger ; mais cette membrane^n'est pas constante. Lorsque le pus qui occupe la gaîne vient de parties plus éloignées, comme on l'observe à la suite de vastes contusions, de fractures comminutives, de phlegmons diffus, il se répand dans toute l'étendue de lu gaîne, la dilate, et, par la distension qu'il lui fait subir, complète la déchirure des petits vaisseaux qui se portent aux tendons à travers les duplicatures de la séreuse, laquelle leur constitue, pour ainsi dire, de petits mésentères; alors se montrent sur ces organes des gangrènes partielles, des exfoliations plus ou moins étendues dont les débris nagent au milieu du pus. Mais ces exfoliations de tendons ne se montrent que consécutivement à ces vastes désordres qui intéressent à la fois les gaines tendineuses, le périoste, les os et toutes les parties molles voisines. •

Le pus épanché dans une capsule tendineuse amincit les parois de cette capsule, et les perfore ainsi que la peau, poûr se porter au dehors ; lorsqu'il s'est échappé, la suppuration change assez rapidement de caractère, et devient exclusivement séreuse. Partout où se sont développés des bourgeons charnus, des adhérences tendent à s'établir; mais le tendon, sans cesse sollicité par la contraction du muscle, se déplace avant que l'adhésion des surfaces soit assez solide pour résister ; aussi ces adhérences sont-elles le plus souvent siniplement fdamenteuses, comme celles qui succèdent à l'inflammation de la plèvre ; quelquefois même ces liens filaitienteux ne se produisent pas, et le tendon conserve toute la liberté de ses mouvements.

La suppuration des gaines tendineuses, n'occasionnant , dans la majorité des cas, ni la mortification des tendons, ni la perte de leurs mouvements, semblerait constituer une maladie très simple. Cependant elle doit être regardée comme une affection grave, et les conséquences fiicheuses qu'elle entraîne dépendent de la multiplicité des gaines tendineuses qu'elle peut occuper simultanément, de l'inflammation phlegmoneuse qui souvent la complique, et surtout de la réaction générale plus ou moins violente qu'elle provoque.

Les tumeurs que forment ces épanchements purulents sont moins apparentes que les tumeurs analogues des bourses séreuses proprement

dites; et elles ne deviennent le plus souvent manifestes que lorsque la bourse des tendons tait hernie au-dessus de la gaine fibreuse, ou à travers un éraillenient de ses fibres; mais lorsqu'on peut y reconnaître la fluctuation, le diagnostic en devient facile; car si la réunion de ces deux caractères, inflammation et fluctuation, coexiste avec une collection séreuse dans les bourses sous-cutanées, presque toujours elle révèle l'existence d'une collection purulente dans les gaines des tendons.

Ces abcès doivent être ouverts dès qu'ils sont reconnus. Une simple ponction avec le bistouri, et une pression modérée pour compléter l'évacuation du pus, suffiront le plus souvent. A ce traitement dirigé contre l'épanchement on joindra le repos le plus absolu, et l'emploi des émollients et des antiphlogistiques locaux pour calmer et dissiper l'inflammation.