C. — Anévrysme variqueux

Vanévrysmc variqueux, qui paraît avoir été observé d'abord par Sennert, qui n'avait pu discorner le véritable caractère de cette alleclion, fut

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bien décrit pour la première fois par W. Hunter. Peu de temps après l observafion de Hunter^ qui^ d'après les symptômes, diagnostiqua une communication de l'artère humérale avec la veine 'basilique, Delacourbe disséqua un anévrysmc variqueux spontané; il y avait comnmnication de l'artère fémorale avec la veine crurale. La découverte de Hunter avait appelé l'attention des praticiens et a été l'objet d'un grand nombre de travaux. Citons Scarpa, Guattani^ Breschet, et parmi les plus récents, la thèse inaugurale de M. Morvan (1) et celle de M. Henry (2).

On désigne encore cette affection sous les noms de varice anévrysmale, anêvrysme ariérioso-veineux, anévrysme par transfusion [^v^sohei] .

Étiologie et mode de formation. — Cet anévrysme résulte presque toujours d'une plaie qui a intéressé simultanément une artère et une veine contiguës ; quelquefois cependant il se développe spontanément ; il succède alors à une ulcération qui a compris les parois correspondantes des deux vaisseaux : on cite plusieurs exemples de cesanévrysmes établis ainsi entre l'aorte et la veine cave inférieure. Dans quelques cas l'instrument tranchant passe entre la veine et l'artère et ne fait qu'une seule ouverture à chacun des vaisseaux; plus souvent, et c'est ce qui arrive à la suite de la saignée, la veine est percée de part, en part, et il n'y a qu'une seule ouverture à l'artère ; dans des cas plus rares l'artère est également traversée, il y a alors quatre ouvertures. Quelquefois l'artère est traversée de part en part, et il n'y a qu'une seule ouverture à la veine. Enfin, une veine profonde peut être intéressée en même temps que la veine superficielle et l'artère ; on peut constater alors l'existence de cinq ou six ouvertures. Nous insistons sur ce point, car nous verrons dans un instant que ces diverses espèces de blessures peuvent donner naissance à des formes particulières de l'anévrysme variqueux.

Lorsqu'une plaie doit donner lieu à un anévrysme variqueux, celui-cî ne se montre pas immédiatement; la compression employée pour arrêter l'hémorrhagie est bientôt suivie de la cicatrisation de la plaie des téguments et de la plaie superficielle de la veine, et le malade se croit guéri. Mais la plaie profonde de la veine et celle de l'artère restent béantes, ou ne se ferment qu'à l'aide d'un caillot ou par une exsudation plastique, qui, au bout de quelques jours ou de quelques semaines, cède à l'elfort du sang ; l'artère communique alors directement avec la veine, et tous les symptômes de l'anévrysme variqueux se manifestent.

Quelquefois, au lieu de s'engager directement dans la veine, le sang sorti de l'artère s'épanche peu à peu dans le tissu cellulaire qui sépare les deux vaisseaux ; il se forme alors entre eux un sac anévrysmal, en tout semblable au sac d'un anévrysme faux consécutif^ et qui présente

(1) Morvan, De l'anévrysme variqueux, thèse. Paris, 1847, n" /il.

(2) Henry, Considération sur l'anévrysme artério-veincux, thèse, Paris, 1856.

deux orifices, dont l'un communique avec Tarière et l'autre avec la veine : c'est Vanévrysme variqueux faux consécutif.

L'anévrysme variqueux se présente très souvent au pli du bras, et presque toujours alors il a été produit par une saignée malheureuse, dans laquelle l'artère et la veine médiane basilique ont été atteintes par la lancette ; mais il peut se montrer partout où une artère se trouve accolée à une veine.

Ainsi, on l'a constaté sur l'artère sous-clavière et sur l'artère axillaire; dans une observation rapportée par Larrey, l'anévrysme était dû à un coup de sabre ; dans des cas rapportés par NottetM. Robert, l'atïection avait été déterminée par un coup de feu. M. Legouest a lu dans ces derniers temps, à la Société de chirurgie (1), une observation d'anévrysme produit par une balle qui avait frappé la poitrine k gauche de la partie supérieure du sternum. Cette lésion a été observée également sur la carotide primitive, sur la carotide interne. Nous avons constaté dans notre service à l'hôpital des Cliniques un cas fort curieux, dont nous croyons devoir rappeler ici les points les plus saillants 2). M. H..., étudiant en droit, âgé de vingt et un ans, reçut, le 2 janvier 1855, sur l'œil gauche, un violent coup de parapluie qui le fit tomber sur ses genoux sans lui faire perdre connaissance; une épistaxis abondante se déclara et fut arrêtée au bout d'un quart d'heure par des aspersions d'eau froide sur la face. Le 8, la plaie de la paupière était cicatrisée, l'œil parfaitement sain; mais celui du côté droit était plus saillant, la paupière supérieure paralysée était abaissée, il y avait de la diplopie. Nous vîmes ce malade le 3 mars, et nous constatâmes l'état suivant. L'œil gauche est à l'état normal ; à la face antérieure de la paupière inférieure on voit une cicatrice rougeâtre, presque linéaire, occupant la moitié externe de la paupière. Le doigt ne constate aucune déformation des parois osseuses de l'orbite. L'œil droit est d'un volume normal, saillant, dépassant de 1 centimètre l'arcade sourcilière, plus chaud que le gauche ; la paupière supérieure est abaissée, légèrement violacée et striée de vésicules assez développées; la pupille est largement dilatée, régulière, insensible à l'action de la lumière. Le globe oculaire est affecté de strabisme divergent et ne peut être ramené en dedans; les mouvements en haut et en bas sont également abolis. Le malade voit les objets doubles, seulement quand il regarde des deux yeux; naturellement myope, il est devenu presbyte de l'œil droit. Il n'y a aucune douleur, aucune

(1) Société de chirurgie, séance du 31 janvier 18G1.

(2) Cette observation a été recueillie avec le plus grand soin par M. Henry, interne de notre service ; elle se trouve rapportée in extenso dans sa thèse inaugurale, page 13 et suiv.

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sensation anormale; depuis trois semaines le malade a rendu chaque jour un peu de sang par la narine droite.

Le doigt, appliqué sur l'œil et Tarcade sourcilière, pe.rçoit des mouvements de soulèvement de Tœil isochrones à la diastole de Tartère radiale ; Tauscultation révèle un bruit de souffle assez fort correspondant à la diastole artérielle, avec un prolongement plus faible constituant un bruit presque continu, mais cependant intermittent. Vient-on à comprimer la carotide primitive droite, le soufïle, le soulèvement cessent immédiatement, pour reparaître dès qu'on cesse la compression; pendant la compression Tœil s'affaisse et sa saillie anormale disparaît presque complètement. La compression de la carotide droite n'amène aucun changement dans les symptômes, il n'existe aucun frémissement cataire. Le malade ne ressent de battements dans l'œil que lorsqu'on le comprime, il entend alors dans l'oreille droite un bruit de souffle isochrome au pouls. Le souffle s'entend surtout en appliquant le stéthoscope sur l'œil droit; on l'entend aussi, mais moins fort et franchement intermittent, en appliquant l'instrument sur l'œil gauche et divers points du front.

Le \ k, on entend à l'auscultation un bruit de piaulement assez intense, isochrone à la diastole artérielle, avec un souffle prolongé.

En présence de semblables symptômes, nous n'hésitons pas à diagnostiquer un anévrysme de la carotide interne. Voici par quel mécanisme cette lésion nous a semblé avoir été produite. Vembout du parapluie, portant par un coup de pointe sur la paupière gauche, a dû heurter l'orbite gauche obliquement de dehors en dedans, et d'avant en arrière, en passant au-dessous du globe oculaire, et se frayer un chemin à travers le corps du sphénoïde jusque dans le sinus caverneux droit, pour y léser l'artère carotide interne.

Nous voulûmes reproduire cette lésion sur le cadavre, et notre expérience vint en tout point confirmer nos prévisions. Nous fîmes tailler un morceau de bois en forme d'embout; puis, incisant la moitié externe de la paupière inférieure gauche, nous enfonçâmes cette cheville d'avant en arrière, de gauche à droite, de manière à aller atteindre le sinus caverneux droit. La voûte du crâne et les voûtes orbitaires étant ensuite enlevées, on constata les désordres suivants. La cheville a défoncé la partie postérieure de la paroi orbitaire interne, le corps du sphénoïde, brisé sa paroi externe droite, qui, repoussée en arrière et en dehors dans le sinus caverneux, presse par son bord supérieur contre la face inférieure de la carotide interne, k 5 millimètres en arrière de l'apophyse clinoïde antérieure, et soulève le nerf moteur oculaire commun; la cheville soulève elle-même ces parties en avant de l'esquille, elle a passé au-dessus des fosses nasales sans pénétrer dans leur intérieur, comme on s'en est assuré en enlevant l'os maxillaire supérieur droit. Il n'y

avait donc plus à clouter de l'existence d'un anévrysme de la carotide interne dans le sinus caverneux.

Nous résolûmes d'attaquer cette affection par la compression de l'artère carotide. Après plusieurs tentatives rendues infructueuses par l'insufFisance des appareils; grâce à un système d'armature imaginé par M. Henri et exécuté par M. Charrière, nous pûmes faire facilement une compression complète continue ou alternative. L'appareil fut appliqué le 8 avril.

Quoique la pression soit très modérée, le souffle et les battements disparaissent à l'instant et complètement, mais au bout de sept à huit minutes ils commencent à reparaître, faibles d'abord, puis un peu plus forts; le soufllene reparaît qu'au bout d'un temps plus long; il est d'abord à peine sensible, puis il augmente probablement par les anastomoses, car la compression de la carotide ne permet de sentir aucun battement audessus de la pelote. La respiration est facile, il n'existe pas de congestion vers la tête. Pour commencer, nous nous contentons de diminuer la quantité de sang sans en suspendre complètement le cours ; le souffle ne disparaît complètement que pendant quelques instants, mais l'œil s'affaisse d'une manière très sensible. Cet appareil ne cause d'autre gêne au malade que celle qui force le cou à rester immobile.

Le 10 au soir, le malade est pris d'une épistaxis extrêmement abondante : l'appareil avait été provisoirement enlevé d'après le désir du malade. La compression de la carotide, des compresses froides sur le front arrêtèrent l'écoulement de sang; en cinq ou six minutes le malade en avait perdu environ un litre. Une seconde hémorrhagie reparut le lendemain à sept heures du matin, elle fut arrêtée facilement par la compression de la carotide; mais, pris d'etforts de vomissement, il rendit par la bouche quelques caillots noirâtres; puis dans un effort de vomissement, la respiration s'arrêta tout à coup, le malade s'écria qu'il étouffait, et succomba subitement : il avait perdu dans cette seconde hémorrhagie li5 centilitres de sang.

A l'autopsie, on trouva les lésions suivantes : Au sommet de l'orbite gauche et en dedans, on voit des enfoncements et des rugosités avec une petite esquille mobile qui semble résulter d'une fracture comminutive, consolidée par un cal irrégulier. Ces altérations portent sur le maxillaire supérieur, l'apophyse de l'os palatin, et les parties voisines du sphénoïdp et de l'ethmoïde. Dans le sinus sphénoïdal gauche se trouve un polype muqueux implanté sur la cloison médiane, réduite en ce point à une membrane nulle. Le sinus sphénoïdal droit est largement ouvert en dehors dans le sinus caverneux ; dans la paroi de ce sinus on trouve une petite esquille large de plus d'un centimètre, elle paraît constituée i)ar la paroi latérale externe du sinus sphénoïdal droit. Dans le sinus on voit les deux bouts de l'artère carotide divisée, le sang de la

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carotide se mêlait donc directement avec celui du sinus, et Torifice de la veine ophthalmique est beaucoup plus large que celui de la veine du côté opposé. En eflet, injectée, elle avait plus d'un centimètre de diamètre, tous les nerfs étaient sains, à l'exception du moteur oculaire comnmn qui était rouge, ramolli et diminué de la moitié de son volume.

Terminons en rappelant que l'anévrysme artérioso-veineux a été observé sur les artères iliaques,fémorale, poplitée, tibiale postérieure, etc. Dans quelques cas la maladie s'est développée spontanément, presque toujours elle était le résultat d'une blessure par un instrument tranchant; dans quelques cas, cependant, elle s'est manifestée au moment de la chute d'eschares produites par une balle.

Anatomie pathologique. — Nous avons vu plus haut quelles étaient les différentes espèces de plaies qui peuvent donner lieu à Fanévrysme variqueux, rappelons que ces solutions de continuité peuvent se cicatriser entièrement ou partiellement. Les plaies veineuses se fermentelles, on a affaire à un anévrysme traumatique ordinaire; mais si la plaie de la veine reste béante, voici ce que l'on observe :

1° Les deux ouvertures vasculaires se correspondent exactement, les bords se soudent, il n'y a qu'un seul orifice qui fait communiquer la veine avec l'artère; il n'y a pas de sac anévrysmal, mais le sang passe de l'artère dans la veine; celle-ci se dilate, il y a varice anévrysmale ; dans quelques cas la dilatation de la veine est à son maximum au niveau de la solution de continuité, il existe là une petite tumeur qui forme, pour ainsi dire, la transition entre la variété qui nous occupe et la suivante.

2° La veine se dilate en ampoule et peut atteindre un volume considérable; cette poche est pourvue de trois orifices, deux qui correspondent aux bouts inférieur et supérieur de la veine, le troisième à l'artère.

3" La veine et l'artère sont séparées par un espace plus ou moins considérable; il se forme un trajet d'abord irrégulier, mais qui ne tarde pas à se circonscrire par une membrane de nouvelle formation insérée d'une part sur l'ouverture veineuse, d'autre part sur l'ouverture artérielle. Il se forme donc là un sac qui communique avec les deux vaisseaux et constitue une véritable tumeur anévrysmale.

^1° Il existe deux ouvertures à l'artère et une seule- à la veine. Cette forme a été observée par Rodrigue : l'ouverture veineuse et l'ouverture profonde de l'artère se confondirent en un orifice unique, comme dans la varice anévrysmale ; l'ouverture de l'artère resta béante, et il en résulta une tumeur tout à fait analogue à celles qu'on observe dans les anévrysmes artériels.

5° L'anévrysme comnumiqué par Aug.Bérard à la Société de chirurgie en 18/^3 est tout à fait l'inverse du précédent. L'artère et la veine blessées comimmiquaient directement l'une avec l'autre, mais la plaie

NÉLATON. — PATH. CIIIH.,!. 1. /|0

superficielle de la veine ne s'était pas cicatrisée, de sorte que le sang s'était épanché dans le tissu cellulaire sous-cutané, et formait là un sac anévrysmal qui ne communiquait avec l'artère que par l'intermédiaire de la veine.

6° Signalons enfin une dernière forme. Une lancette avait traversé la veine médiane basilique, l'une des veines humérales profondes et la paroi antérieure de l'artère humérale ; il y avait cinq ouvertures; une seule se referma, ce fut la plaie superficielle de la veine médiane. Il resta quatre ouvertures, qui d'arrière en avant étaient: l^la plaie unique de l'artère; 2° la plaie profonde de la veine humérale; 3° la plaie superficielle du même vaisseau; 4° la plaie profonde de la veine médiane basilique. Ces quatre ouvertures s'abouchèrent et se cicatrisèrent deux à deux, la première avec la deuxième, la troisième avec la quatrième; il en résulta deux orifices, dont l'un faisait communiquer l'artère avec la veine humérale, et l'autre faisait communiquer cette dernière veine avec la médiane basilique. Il y avait donc deux anévrysmes variqueux : l'un, superficiel, constitué par la dilatation de la veine médiane; l'autre, profond, ayant son siège dans la veine humérale, dilatée beaucoup moins à la vérité que la médiane basilique.

L'anévrysme variqueux détermine, dans le système vasculaire des membres affectés, des modifications fort importantes et qu'il est très facile de comprendre, si l'on se rend bien compte des troubles circulatoires d'une semblable lésion. Personne n'ignore que la pression est beaucoup plus considérable dans les artères que dans les veines; aussi, dès qu'il y aura une communication entre la veine et l'artère, le sanjg artériel passera dans la veine. On sait encore que le liquide a toujours de la tendance à se porter vers le point où la pression est diminuée; par conséquent l'afflux sanguin sera donc plus considérable lorsqu'il existera à l'artère une solution de continuité qui permettra au sang de suivre une autre voie que la voie normale. Enfin, si une partie de sang artériel passe dans la veine, la circulation sera moins active dans le bout du vaisseau situé au-dessous de la blessure.

Partant de ces données, voyons quelles seront les conséquences d'un semblable trouble circulatoire au point de vue de l'anatomie pathologique.

Il existe une dilatation des veines, laquelle s'étend fort loin au-dessus et au-dessous de la lésion primitive. Cette dilatation esta son maximum au niveau de l'orifice de connnunication ; au-dessus de ce point, la veine, obligée de charrier non-seulement le sang veineux qui vient des extrémités, mais encore le sang artériel versé dans la veine, se dilate, ses parois deviennent plus épaisses, mais le vaisseau n'affecte pas la disposition tortueuse qu'on remarque dans les varices. Au-dessous delà blessure les choses se passent un peu dillérennnent : l'ondée artérielle

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qui arrive dans la veine, et qui va bientôt être repoussée vers le cœur, oppose un obstacle incessant à la marche du sang veineux ; celui-ci s'accumule dans la partie inférieure de la veine, la dilate, l'allonge, elle devient variqueuse quelquefois jusqu'à l'extrémité du membre. Cette dilatation porte parfois seulement sur les veines profondes des membres, elle ne saurait donc être reconnue dans quelques circonstances ; aussi lorsque Ton constate tous les symptômes de Fanévrysme artérioso-veineux, et qu'on ne trouve pas de dilatation variqueuse, est-on en droit de diagnostiquer une communication avec les veines profondes. La dilatation de l'artère au-dessus de la blessure est assez fréquente ; elle remonte quelquefois très haut et peut être assez considérable, pour qu'on puisse la reconnaître à travers les téguments; elle s'accompagne d'un amincissement proportionnel des parois artérielles et quelquefois d'un allongement très marqué du vaisseau: cette ampliation, bornée au tronc principal, ne porte pas sur les collatérales, elle paraît due à l'afflux plus considérable du sang dans l'artère.

Les anévrysmes artérioso-veineux renferment rarement des caillots fibrineux, ce n'est que dans les cas où la poche est très vaste que ces dépôts ont été constatés; l'étroitesse de la poche, qui permet au sang de se renouveler facilement, et peut-être aussi la difficulté que le sang vemeux éprouve à laisser déposer de semblables caillots, peuvent expliquer cette différence qui existe entre les anévrysmes artérioso-veineux et les anévrysmes proprement dits.

Symptomatologie. — Cet anévrysme se présente sous la forme d'une tumeur sur le sommet de laquelle on voit une petite cicatrice, quand c'est une blessure qui a produit la maladie. Cette tumeur est située sur le trajet d'une artère et d'une veine ; quelquefois elle est bien circonscrite, peu volumineuse, et semble uniquement consister en une sorte de renflement ovoïde, placé sur le trajet de la veine restée intacte audessus et au-dessous ; d'autres fois cette veine et ses ramifications superficielles sont elles-mêmes dilatées à une distance plus ou moins grande de la blessure artérielle.

La tumeur présente des pulsations isochrones à celles du pouls. Ces pulsations sont très distinctes dans la tumeur; elles sont également perçues dans les veines dilatées autour d'elle, et vont en s'affaiblissant à mesure que l'on s'éloigne du point central. Elles sont accompagnées d'une sorte de frémissement facile à percevoir par le toucher.

La moindre pression suffit pour expulser le sang que contient la tumeur et pour l'effacer complètement, mais elle reparaît dès qu'on cesse de la comprimer. Une compression faite sur l'artère au-dessus d'elle la fait également s'affaisser. Mais il n'en est pas de même quand on comprime circulairement au-dessous de la tumeur, elle devient plus volumineuse et plus tendue.

Si l'on intercepte le cours du sang dans la veine, en la comprimant au-dessous de l'anévrysme, le bruissement et les pulsations continuent dans la partie située au-dessus. Mais si on la comprime au-dessus, tout mouvement s'arrête dans la partie située au-dessus du point comprimé, tandis qu'il augmente inférieurement et se propage en descendant.

Lorsque la position du membre force le sang h monter contre son propre poids, les veines sont fortement distendues. Lorsqu'au contraire ce membre est élevé, le gonflement des veines diminue en même temps que le volume de la tumeur.

Si l'on applique la main sur la tumeur, on sent un frémissement v'ihvatoire particulier [t/irill des Anglais), continu, avec renforcement isochrone à la diastole artérielle. Il peut être perçu dans une étendue de plusieurs centimètres, il sè continue même à une certaine distance sur le trajet des vaisseaux.

A l'auscultation, on constate un bruit, un susim'v.s plus ou moins intense, comparé au son de la lettre r répétée tout bas entre la langue et le palais, au bruit d'un rouet, au frémissement cataire, etc. Ce bruit est continu, avec renforcement isochrone à la diastole artérielle ; son maximum d'intensité existe au niveau de l'orifice de communication et se propage en haut vers le cœur, en bas vers les capillaires. Ce bruit peut être décomposé en deux bruits: l'un, continu, plus faible; l'autre, intermittent, beaucoup plus intense. Aussi dès qu'on s'éloigne du point où ces deux bruits sont à leur maximum d'intensité, le bruit le plus faible cessera d'être entendu, tandis que le bruit le plus fort sera encore perçu; aussi, comme l'a très bien fait remarquer M. Henry, ce bruit, qui était continu, avec renforcement au niveau de la tumeur, devient-il intermittent lorsqu'on s'en éloigne. D'après M. Monneret , ce bruit devient plus aigu en même temps qu'il devient plus intense. M. Henry appelle encore l'attention sur un bruit de piaulement analogue à celui que l'on observe chez les individus qui ont un rétrécissement très considérable des orifices du cœur; il ne paraît êlre qu'une exagération du bruit de renforcement, dépendant de ce qu'une plus grande quantité de sang passe à chaque diastole par un orifice trop étroit. Le maximum de la production du bruit continu avec renforcement nous paraît assez facile à comprendre : au moment du passage rapide du sang de l'artère dans la veine, les bords minces de l'orifice entrent en vibration, aussi le souftle augmente-t-il d'intensité à chaque diastole artérielle, car c'est à ce moment que la systole ventriculaire augmente la force du jet.

IJans l anévrysme variqueux les veines sont dilatées au-dessus et au-dessous de la blessure, l'artère est dilatée au-dessus de la plaie. Nous ne faisons que rappeler ces symptômes, qui ont déjà été étudiés ; nous n'insisterons pas non plus sur ce caractère indiqué par W. Hunter,

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à savoir^ que les pulsations artérielles sont affaiblies au-dessous de la plaie; nous examinerons ce fait en décrivant les troubles fonctionnels produits par cette affection, troubles dont il nous reste à parler pour compléter la symptomatologie.

Les nialades accusent fort souvent un engourdissement plus ou moins étendU;, qui dans certains cas persiste même après la guérison. On a vu les membres abdominaux considérablement tuméfiés et couverts d'ulcères rebelles. D'autres fois on constate des crampes, des douleurs vives, lancinantes, sur le trajet des nerfs; par contre il existe quelquefois de l'anesthésie. Des auteurs ont signalé un affaiblissement plus ou moins considérable du membre affecté chez un certain nombre de malades; chez d'autres on a constaté une élévation sensible de température, bien qu'ils aient accusé parfois du refroidissement. Il ne faut pas l'oublier, quelques auteurs, et Breschet en particulier, ont noté le refroidissement des parties auxquelles se distribuent les ramifications de l'artère blessée et une coloration bleuâtre de la peau lorsque l'anévrysme est ancien.

Breschet admet' que le sang veineux s'introduit dans le tube artériel pendant la diastole, et que le sang artériel pénètre dans la veine pendant la systole. L'engourdissement du membre, le sentiment de froid, etc., et surtout la modification des parois artérielles au-dessous de la blessure, lui paraissent prouver suflisamment la circulation du sang veineux dans les artères. Il prétend même avoir pu constater ce phénomène pendant une opération de ligature avec incision du sac.

Nous admettons avec tous les auteurs que le sang artériel passe dans la veine, mais nous pensons avec P. Bérard que l'assertion de Breschet est inconciliable avec ce fait, à savoir, que l'artère est passive au moment de la diastole. C'est le sang lui-même, en effet, qui, lancé par le cœur, dilate le vaisseau : aussi voit-on, dans les hémorrhagies artérielles, le jet du sang très fort au moment de la diastole; c'est dans ce moment qu'il passe de l'artère dans la veine. Il est donc impossible de concevoir qu'il s'établisse, dans l'ouverture qui fait communiquer ces deux vaisseaux, deux courants sanguins se faisant au même moment en sens inverses.

La plupart des auteurs ont pensé qu'un anévrysme artérioso-veineux apportait obstacle à la nutrition du membre. « Une observation attentive, dit M. Henry, est venue nous montrer que cette opinion repose sur une erreur, et que sous l'intïuence de la communication artérioso-veineuse, il se produit un état physiologique tout différent de celui que l'on avait supposé. Chez tous nos malades, en effet, et en dehors de tout symptôme de congestion, d'œdème, d'inflammation, nous avons trouvé une augmentation plus ou moins considérable du volume du membre, ({ue nous croyons devoir ra])porter à une véritable hypertrophie; car cet accroissement de volume n'altère en rien forme, la consistance,

la coloration du membre, comme cela aurait lieu sMl résultait d'un état d'œdôme^ de congestion ou d'infïamnjation,

» Nous croyons d'autant plus à un véritable état hypertrophique, que M. Broca, à qui nous avons fait part de nos observations à ce sujet, a eu Tobligeance de nous communiquer un fait important à l'appui de notre opinion,

» Il s'agit d'un malade de la Charité, service de M. Giraldès, suppléant Gerdy. Quatorze ans auparavant, cet homme avait eu la veine de l'artère crurale ouverte par un instrument piquant, à 3 centimètres au-dessous du ligament de Fallope. A cette époque il était encore adolescent, sa croissance n'était pas terminée, et l'obstacle apporté par la lésion au retour du sang veineux eut une singulière conséquence. Le membre inférieur prit plus d'accroissement en longueur que celui du côté sain ; il en résulta entre les deux membres une différence de longueur de 3 centimètres. Le tiers environ de cet allongement portait sur le fémur, les deux autres tiers sur le tibia, le pied lui-même était allongé de plus d'un demi-centimètre.* Le malade boitait un peu, ce qu'il attribuait à la faiblesse de la jambe du côté affecté. »

Quelle que soit l'explication que l'on puisse donner de ce singulier phénomène, il n'en est pas moins vrai, et c'est sans doute à la même cause qu'il faut attribuer l'accroissement exagéré des poils sur le membre malade.

L'anévrysme variqueux peut se terminer : 1° Par la guérison spontanée. Cette heureuse terminaison ne s'observe guère que pour des anévrysmcs qui n'ont duré que quelques jours, et encore, presque toujours une compression méthodique avait été exercée sur la plaie. Mais les anévrysmcs anciens sont tout à fait incapables de guérir spontanément; on sait en effet qu'il ne s'y dépose pas de caillots fibrineux, comme dans les anévrysmes artériels. — 2° Par l'état statinnnaire. Cela est même le cas le plus ordinaire pour ceux des membres thoraciques et du cou. On en a vu ne pas faire de progrès sensibles pendant quinze, vingt, trente ans, et ne pas trop incommoder les malades; on en a vu même diminuer dé volume, lorsque les veines étaient assez dilatées pour contenir tout le sang qui y était poussé. — 3° Par transformation en anévrysme faux consécutif. Cette transformation que nous avons signalée le premier a été d'abord constatée dans notre service à l'hôpital Saint-Antoine ; les observations des deux malades ont été consignées dans la thèse de M. Morvan. Depuis elle a été vue assez souvent pour qu'il ne soit pas permis de considérer ce mode de terminaison comme exceptionnel : chez ces malades le frémissement pathologique disparut insensiblement, le bruit de souttle perdit ses caractères de continuité pour devenir franchement intermittent; en même temps on sentait sous le doigt l'expansion d'une petite tumeur anévrysmale qui, dans un cas, nécessita

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une opération, et dans le second finit par guérir sous l'influence d'un bandage compressif. Si l'on cherche le mécanisme de cette transformation, on admettra volontiers qu'elle s'eflectue par l'oblitération de la veine ou la cicatrisation de la plaie veineuse, la plaie artérielle laissant toujours une communication entre Tartère et le sacjanévrysmal. — W On voit quelquefois la tumeur faire des progrès incessants et même très rapides, refouler les tissus : telle est l'observation d'A. Bérard (1). Dans ce cas la tumeur augmenta très rapidement de volume, malgré la compression; cet accroissement rendit l'opération indispensable. — 5° Par rupture. Dans quelques cas heureusement fort rares les anévrysmes artérioso- veineux finissent même par se rompre; dans le cas de Park la tumeur s'enflamma, suppura et s'ouvrit.

Diagnostic. — D'après ce qui a été dit dans la symptomatologie, il nous paraît impossible de confondre un anévrysme artérioso-veineux avec un anévrysme artériel. La continuité du soutïle dans le premier, son intermittence dans le second, la présence du frémissement vibratoire, enfin la dilatation des veines, ne peuvent laisser aucune espèce de doute. Cependant, dans quelques cas^ il peut arriver que le chirurgien hésite entre un anévrysme artérioso-veineux et un anévrysme cirsoïde. Dans l'un et l'autre cas, on trouve un frémissement vibratoire, on trouve un bruit de souffle avec renforcement isochrone aux pulsations artérielles; mais on puisera des indications très précieuses dans les commémoratifs : ainsi l'anévrysme artérioso-veineux est traumatique dans l'immense majorité des cas, tandis que l'anévrysme cirsoïde est spontané, et succède souvent à des taches de naissance, désignées sous le nom de nœvi materni. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce point.

Pronostic. — Il est moins grave que celui des anévrysmes artériels : dans la plupart des cas, la maladie reste stationnaire, sans mettre l'existence en danger et même sans apporter à l'exercice des fonctions une gêne trop grande. Cependant on a vu des malades chez lesquels cette affection a donné lieu k des accidents tellement graves, qu'ils nécessitèrent l'amputation ; toutes choses égales d'ailleurs, on peut dire que la maladie est d'autant plus grave, que la tumeur anévrysmatique est plus considérable et qu'elle a une tendance plus grande à augmenter de volume. Les anévrysmes du membre inférieur sont plus graves que ceux du membre supérieur. Enfin il faut tenir compte, dans le pronostic de cette affection,, de l'impossibilité de la guérison spontanée par le dépôt de caillots fibrineux.

Traitement. — Si l'on compulse les traités de pathologie chirurgicale et les observations consignées dans les recueils périodiques, on voit que

(1) f^ote sur une forme nouvelle d'anévrysme variqueux {Archives générales de médecine, Ix^ série, 1845, t. VII, p. 38).

^'^"^ AFFECTIONS DES ARTÈllES.

deux méthodes ont été conseillées pour combattre Tanévi-ysme artérioso-veineux, la compression et la ligature.

En face de TineHicacité de la première méthode et la ditiiculté de la seconde, et considérant que souvent Tanévrysme n'a pas de conséquences fâcheuses, en ce sens qu'il ne provoque pas de troubles fonctionnels graves, quelques chirurgiens ont conseillé d'abandonner la maladie à elle-même; se contentant de surveiller, ils n'ont recours à une opération chirurgicale alors seulement que l'anévrysme détermine des accidents qu'il importe de combattre. Mais comme d'ailleurs la compression ne fait courir aucun danger au malade; que si elle n'est pas infaillible, elle peut du moins, dans quelques circonstances qu'il est du reste impossible de prévoir, amener la guérison, nous pensons qu'un chirurgien serait blâmable s'il n'avait pas d'abord recours à ce moyen, sauf à l'abandonner s'il ne donnait aucun résultat.

Compression. — La compression appliquée directement sur le point où l'artère a été blessée a procuré des guérisons ; mais elle est souvent insufiîsante, et expose à la formation d'un anévrysme faux consécutif. Aussi S. Cooper conseille-t-il de n'y avoir recours que lorsque la tumeur est récente, peu volumineuse; que les malades sont maigres, peu âgés, et que le vaisseau peut être aisément comprimé contre un os. Scarpa craignait le développement d'un anévrysme faux consécutif; aussi cette méthode était-elle abandonnée pendant longtemps, et ce n'est que depuis peu de temps qu'elle a été conseillée de nouveau.

La formation d'un anévrysme faux consécutif à la suite de l'anévrysme variqueux est un fait qui est maintenant hors de doute; nous l'avons constaté plusieurs fois, nous avons appelé l'attention sur ce point. Cette transformation peut être spontanée, elle peut être la conséquence de la compression exercée sur le lieu de la blessure. On comprend que cette modification ait inspiré des craintes aux chirurgiens, alors que l'on ne connaissait, contre les anévrysmes artériels, que la ligature de Tartère, opération souvent dangereuse devant laquelle on devait nécessairement reculer ; mais depuis que l'on sait que la compression indirecte sufliit dans la majorité des cas pour guérir les anévrysmes artériels, nous pensons qu'il n'y a plus autant d'inconvénients à provoquer cette transformation ; ajoutons encore que la compression sur la tumeur peut, dans quelques cas, amener la guérison de l'anévrysme.

Il y a donc, dans le traitement de l'anévrysme par la compression, deux points à examiner : 1° la compression sur la tumeur; 2° la compression indirecte, c'est-à-dire sur le trajet de l'artère entre la blessure et le cœur. Nous n'avons pas à nous arrêter sur la compression indirecte, nous l'avons plus haut décrite complètement; quant à la compression sur l'anévrysme, on l'applique de la manière suivante : on place sur la tumeur uric comj)resse grafluée que I on maintient à 1 aide

ANÉVRYSMtS E.\ l'ARTlCULlEll. — ANEVKYSMES DE l'AuUTE. 633

d'un braçelet de caoutchouc ; le tout est maintenu au moyen d'un bandage en huit de chiffre. Sous l'influence de ce moyen, la tumeur disparait, et quelquefois l'anévrysme, ne se reproduit plus ; mais d'autres fois le souttle, qui était continu, devient intermittent, le frémissement disparaît ; il reste un anévrysme faux consécutif que l'on combat par la compression appliquée sur le vaisseau, et la maladie guérit absolument comme il a été dit plus haut par l'interposition de caillots dans la poche anévrysmale. Il est évident que cette méthode est surtout applicable aux cas où il existe une tumeur ; mais lorsqu'il y a simplement varice anévrysmale, elle échoue, car il n'y a pas de sac dans lequel des caillots puissent se déposer. Remarquons que si cette dernière forme est plus rebelle au traitement par la compression, elle est, par contre, beaucoup moins grave dans ses conséquences que l'anévrysme artérioso-veineux pourvu d'un sac anévrysmal.

Lujature. — Lorsque la tumeur est le siège de douleurs vives, qu'elle gêne les mouvements du membre, et qu'elle continue à faire des progrès, il faut en venir k la ligature. Suivant quelle méthode faudra-t-il la pratiquer?

La méthode d'Anel doit être rejetée, parce que le sang ramené par les collatérales reproduit aussitôt la maladie. Non-seulement elle est inutile, mais plusieurs fois son application a été suivie de gangrène du membre, car le bout inférieur de l'artère, ne recevant plus de sang artériel, charri du sang veineux qui est versé de la veine dans l'artère. Dupuytren avait proposé la ligature de l'artère et de la veine; mais cette proposition n'a pas été mise à exécution, elle laisse craindre la phlébite.

La ligature, des artères au-dessus et au-dessous de la tumeur, c'est-àdire par la méthode ancienne, est le seul moyen convenable à opposer à la varice anévrysmale. On agit à son égard comme à l'égard d'une blessure artérielle récente, à laquelle Marjolin et Bérard l'ont fort judicieusement comparée.

ARTICLE IV

ANÉVRYSMES EN PARTICULIER. — ANÉVRYSMES DE L'AORTE.

L'aorte est sujette h plusieurs des variétés d'anévrysmes que nous avons décrites, c'est-à-dire la dilatation simple, l'anévrysme vrai, l'anévrysme faux, mixte externe, l'anévrysme variqueux dont M. Thurnam a relaté douze cas qui lui ont fourni le sujet d'un mémoire intéressant [Archives générales de médecine, 1841, t. XI, p. 210); il faut mentionner enfin l'anévrysme disséquant de Laennec, qui fut observé sur ce vaisseau.

AFFECTIONS DES AllTÈRES.

Nous ne reproduirons pas ici les généralités que nous avons, exposées sur les différentes espèces d'anévrysmes, sur les altérations qui les constituent, sur leur mécanisme, etc.; nous nous bornerons à indiquer les particularités qui appartiennent aux anévrysmes de l'artère aorte.

L'artère peut être affectée d'anévrysmes dans tous les points de sa longueur, c'est-à-dire depuis sa naissance, h l'orifice ventriculaire, jusqu'à l'origine des artères iliaques. On les distingue, sous le rapport de leur siège, en anévrysmes de l'aorte thoracique et de l'aorte abdominale. Les anévrysmes de l'aorte thoracique s'observent bien plus souvent que ceux de l'aorte ventrale, et dans l'aorte thoracique ils sont d'autant plus fréquents, qu'on se rapproche davantage de la naissance de l'artère, bien que Laënnec ait professé une opinion contraire. Les anévrysmes aortiques sont presque toujours uniques ; on a cité l'observation d'un individu qui en présentait deux {Archives générales de médecine, 1840, t. IX, p. 70).

Comme l'aorte est entourée dans toute sa longueur d'organes très importants, il s'ensuit que la tumeur anévrysmale ne peut guère se développer sans produire sur ces organes les différentes compressions, destructions ou perforations que nous avons déjà indiquées comme des conséquences nécessaires de la formation de l'anévrysme. Aussi la connaissance de ces résultats des anévrysmes aortiques forme-t-elle un point des plus importants de leur histoire. Nous allons les indiquer brièvement.

L'anévrysme aortique, quand il siège au thorax, comprime quelquefois le cœur, les poumons, l'œsophage, la trachée, le canal thoracique (Laennec), les veines caves; il peut comprimer, même obhtérer la carotide et la sous-clavière (Hope). Il peut agir de même sur les nerfs du thorax. On l'a vu luxer la clavicule (Gorvisart).

Son action destructive ou perforante peut s'exercer sur la trachée, sur le poumon, sur les plèvres, sur l'œsophage ; nous avons déjà dit que M. Thurnam avait rassemblé plusieurs observations d'anévrysmes variqueux spontanés, résultant de la communication de la tumeur avec l'artère pulmonaire, la veine cave infériem'c, l'oreillette droite et le ventricule droit. La cavité du péricarde est moins fréquennnent perforée, cependant on en trouve des exemples dans Morgagni et Scarpa.

Dans sa thèse inaugurale, iM. Goupil a décrit et figure un fort bel exemple d'anévrysme artérioso-veineux spontané de l'aorte et de la veine cave supérieure (1), il a en même temps rapporté plusieurs observations de cette lésion.

Les tumeurs anévrysmales exercent la môme action sur les parois

(1) Goupil, De Vanévrysme artérioso-veineux spontané de l'aorte et de la vetn« cave supérieure, thèse. Paris, 1855.

ANÉVRYSMES DE L' AORTE. 635

thoraciques; ainsi on voit fréquemment le sternum, les côtes, détruits par la saillie anévrysmale. Laennec a cité l'observation d'un anévrysme qui avait détruit les vertèbres et qui avait pénétré dans le canal vertébral et déterminé une subite paraplégie.

On a remarqué que les perforations des parois thoraciques produites par les anévrysmes s'observent surtout dans ses parties antérieure et droite. Cependant on sait que le premier anévrysme aortique qui fut diagnostiqué sur le vivant, et qui le fut par Vésale, existait à côté des vertèbres dorsales.

Laennec fait remarquer, avec raison, que les anévrysmes aortiques qui finissent par perforer les parois thoraciques ne sont pas les plus gros, comme on aurait pu le supposer. Cet illustre pathologiste est porté à regarder cette tendance à la perforation comme une fâcheuse propriété de certains anévrysmes.

Les mêmes effets du développement des anévrysmes aortiques s'observent pour l'aorte abdominale, mais ils y sont beaucoup moins marqués qu'au thorax, ce qui dépend de la grande laxité des viscères abdominaux lesquels échappent facilement à l'action destructive des tumeurs anévrysmales; ce qui dépend encore de la mobilité et de la mollesse des parois abdominales, qui favorisent le déplacement des viscères contenues dans cette cavité. Cependant on a vu des anévrysmes de l'aorte abdominale détruire les principaux viscères de l'abdomen et se rompre dans leur intérieur.

Le docteur Thurnam rapporte trois observations d'anévrysmes variqueux développés entre l'aorte abdominale et la veine cave.

Quelques autopsies ont pu faire croire que les anévrysmes de l'aorte étaient susceptibles de guérison. Ainsi nous rappellerons les tumeurs que Corvisart regardait comme cause de l'anévrysme, et qu'Hodgson, au contraire, considérait comme des anévrysmes terminés par la guérison et le retrait de la tumeur. Nous citerons encore un fait singulier rapporté par Marjolin : c'est celui d'une tumeur anévrysmale ancienne qui s'était ouverte dans le péricarde, et qui, là, avait donné lieu à une fistule lisse bien organisée, qui faisait communiquer le sac du péricarde avec le sac de l'anévrysme.

Ces cas sont exceptionnels; car le plus ordinairement, quand on rencontre une tumeur anévrysmale dans une autopsie, la mort du sujet a été produite par l'anévrysme.

Il y a certaines altérations cadavériques qui accompagnent fréquemment les anévrysmes de l'aorte. Ainsi nous noterons d'abord l'hypertrophie du cœur et plus particulièrement du ventricule gauche. Cotte hypertrophie peut être l'effet ou la cause de l'anévrysme. On rencontre encore comme altération concomitante l'insutlisance des valvules aortiques. M. Charcelay a montré, dans sa thèse inaugurale (17 août 1836, Paris),

636 AFFECTIONS «ES ARTERES.

que chez les individus qui succombaient à Finsullisance des valvules îiortiques, on trouvait presque constamment une dilatation simple de l'origine de Taorte. Quelquefois la lésion aortique ne se borne plus à une dilatation pure et simple, mais elle passe à Tétat de tumeur anévrysmale. L'insuffisance aortique, en permettant le reflux du sang dans le ventricule et en exagérant par là le volume de l'ondée sanguine, détermine la dilatation anévrysmale de l'aorte, en occasionnant à chaque contraction du cœur une distension forcée de ce vaisseau. D'autres fois l'insuffisance aortique, au lieu d'être cause, pourra être l'effet de l'anévrysme; en effet, si l'anévrysme se développe à l'origine de l'aorte, il en résultera un élargissement de l'orifice aortique qui entraînera nécessairement un défaut de coaptation ou une insuffisance relative des valvules sigmoïdes.

Pour terminer la revue des altérations cadavériques qui coïncident avec l'anévrysme aortique, nous mentionnerons les résultats divers de chaque variété, d'anévrysme : 1" l'œdème des membres inférieurs, quand la tumeur comprime la veine cave inférieure; et l'œdème des membres supérieurs, quand la compression porte sur la veine cave supérieure; 2° les épanchements de sang dans les plèvres, le poumon, l'œsophage, l'estomac, etc., quand la tumeur s'est ouverte dans ces différents organes; 3° les congestions sanguines du poumon, du cerveau ou du foie produites, comme l'œdème, par la compression des principaux troncs veineux du thorax ou de l'abdomen.

Enfin, nous ajouterons que les différents viscères qui sont en contact avec la tumeur contractent des adhérences avec elle et se fondent pour ainsi dire dans ses parois en les renforçant.

Symptomatologie. — Les symptômes varient suivant que l'anévrysme affecte l'aorte thoracique ou l'aorte abdominale.

Les symptômes de l'anévrysme thoracique sont, en général, les mômes que ceux des affections du cœur. En effet, on observe de la dyspnée et des palpitations ; le malade éprouve du cauchemar pendant le sommeil, ou bien il se réveille en sursaut; il y a de la toux, des syncopes, des hémoptysies, des congestions sanguines, séreuses, etc.

La douleur produite par les anévrysmes de l'aorte a été étudiée particulièrement dans ces derniers temps par le docteur Robert Law {Archives génér aies de médecine, \%h1, t. XY, p. 360). D'après cet observateur, la douleur propre à cette maladie présente un double caractère : elle est tantôt sourde et continue, tantôt fugace et lancinante.

Le pouls est en général petit, irrégulier. Quelquefois il présente au contraire un développement considérable, avec de la vibration (Thurnam). Ces différences ne doivent pas nous étonner, car elles tiennent à la présence ou à l'absence des obstacles que les concrétions sanguines de l'anévrvsmc opposent au passage du sang.

ANÉVRYSMES DE l'AORTE. 637

Les signes physiques des anévrysmes de l'aorte thoracique sont d'autant plus marqués que l'anévrysme est moins profond. Ainsi, n'a-t-il atteint qu'un degré médiocre de développement, et est-il profondément caché entre les poumons, il pourra échapper aux moyens d'investigation physique.

Si, au contraire, l'anévrysme est à une petite distance de la paroi, ou s'il est en contact avec elle, on pourra constater les caractères sémiologiques suivants. La percussion montrera une matité complète dans toute l'étendue occupée par la tumeur : nous avons vu M. le professeur Piorry diagnostiquer, à l'aide de ce seul signe, une tumeur anévrysmale grosse comme un petit œuf et développée sur la partie convexe de la crosse de l'aorte.

L'auscultation fera percevoir des bruits variés pour-la forme, l'intensité, le rhythme, etc. Ainsi tantôt on entendra un bruit normal analogue à ceux qui se passent dans le cœur; d'autres fois ce bruit sera anormal, et présentera les différentes formes de souffle, de râpe, de scie, etc. Le plus souvent ce bruit sera unique et isochrone à la contraction des ventricules; d'autres fois on entendra un double bruit anormal, l'un au premier, l'autre au second temps, comme dans l'insutiîsance aortique (Dubois, d'Amiens). Enfin, disons que, dans certains cas, l'anévrysme ne donnera aucun bruit, soit normal ou anormal. Toutes ces différences dépendent, comme les variations du pouls, des dispositions presque infinies que peuvent affecter les concrétions sanguines de la tumeur, soit entre elles, soit avec les parois et l'orifice du sac anévrysmal.

Quand la tumeur présente des bruits anormaux rudes, tels que ceux de râpe et de scie, il y a presque toujours un frémissement cataire de la paroi thoracique, que l'on sent à la main. Quand il est considérable, la simple vue suffit pour constater le frémissement de la paroi.

Quand la tumeur a commencé à éroder la paroi, et surtout quand elle a fait saillie au dehors, les signes précédents deviennent plus marqués. 11 s'y joint alors un caractère pour ainsi dire pathognomonique de l'anévrysme : c'est la vue et la sensation des battements d'expansion isochrones avec le pouls.

L'anévrysme de l'aorte thoracique donne lieu à des symptômes particuliers suivant les différents sièges qu'il occupe et les différentes compressions qui en résultent.

Ainsi, quand la trachée est comprimée, il se produit un sifflement que Corvisart avait considéré à tort comme un symptôme commun à tous les anévrysmes de l'aorte. Si la compression s'exerce seulement sur une bronche, il y a à l'auscultation absence du murmure vésiculaire dans le poumon correspondant, avec conservation de la sonorité 'Chomel) ; il peut alors y avoir aussi de l'égophonie (Reynaud). Il est

presque inutile d'ajouter que, dans ces cas, la dyspnée est portée à un haut degré.

La compression de Tœsophage entraînera nécessairement une grande difficulté dans le troisième temps de la déglutition.

Si les veines caves sont comprimées par la tumeur, on observe de Tœdème. Celui-ci est fixé aux membres supérieurs, quand c'est la veine cave supérieure qui est comprimée ; on l'observe au contraire sur les membres inférieurs, quand la compression porte sur la veine cavè inférieure.

Il y a souvent des symptômes névralgiques que Ton doit rapporter à la compression des nerfs de la poitrine. MM. Gruveilhier et Bourdon ont noté l'aphonie et l'altération de la voix comme indices de la compression du nerf récurrent par la crosse de l'aorte. D'autres fois on observe les symptômes spasmodiques, qui sont propres à l'œdème de la glotte (Bayle). Enfin il faut rappeler que l'état particulier de souffrance qui constitue Vangine de poitrine est quelquefois symptomatique de l'anévrysme de l'aorte.

Les anévrysmes variqueux spontanés, c'est-à-dire les tumeurs anévrysmales de l'aorte qui communiquent, soit avec les veines caves, soit avec Fartère pulmonaire, le ventricule droit et l'oreillette droite, présentent quelques particularités, qui, ainsi que nous l'avons déjà dit, ont été étudiées par Thurnam [loc. cit.). Voici quels sont, d'une manière générale, les symptômes propres à ces communications entre les cavités qui renferment le sang artériel et le sang veineux : 1° anasarque rapide des parties supérieures, inférieures, ou de tout le corps, selon que la communication existe entre l'aorte et la veine cave supérieure, entre l'aorte et la veine cave inférieure, entre l'aorte et les cavités droites du cœur ou l'artère pulmonaire; 2° lividité de la face; 3° distension variqueuse des veines sous-cutanées ; ti° bondissement particulier du pouls, etc., etc. Nous rapportons seulement les symptômes qui nous paraissent propres à l'anévrysme variqueux ; car quelques-uns de ceux donnés par M. Thurnam sont communs aux anévrysmes simples et aux anévrysmes variqueux.

Les anévrysmes de l'aorte abdominale sont loin de présenter toutes les variétés symptomatologiques que nous avons vues appartenir aux tumeurs anévrysmales de l'aorte thoracique.

Ils apparaissent ordinairement sous la forme d'une tumeur agitée de mouvements d'expansion isochrones au pouls. Cette tumeur présente, à l'auscultation et à la percussion, les mêmes caractères que dans le thorax; mais pour pratiquer convenablement l'un et l'autre de ces deux moyens d'investigation, il faut avoir soin d'abaisser avec le stéthoscope, ou avec le plessimètre, les viscères placés au-devant de la tumeur.

Le développement de l'anévrysme abdominal exerce comme nous

ANÉVRYSMES DE l'AORTE. 639

l'avons dit , une compression moins fâcheuse que celui du thorax , attendu la laxité très grande des viscères de Tabdomen. Néanmoins son développement ne se fait guère sans qu'il en résulte divers troubles fonctionnels des organes déplacés ou comprimés, tels que dyspepsie, constipation, ictère, œdème, etc.

L'anévrysme de l'aorte abdominale, bien que pouvant librement se développer en avant, peut néanmoins agir sur les vertèbres et les éroder tout aussi bien que les anévrysmes thoraciques. C'est ainsi que le cas cité par Laennec d'une 'érosion des vertèbres par un anévrysme, et de la rupture de cet anévrysme dans le canal rachidien, fut observé sur l'aorte abdominale.

Legendre a présenté à la Société anatomique, avec les pièces pathologiques, l'observation singulière d'un individu qui avait d'abord été affecté d'une saillie des vertèbres moyennes de la région dorsale; quelques mois après, il survint à la fosse iliaque droite une tumeur qui présentait un battement obscur qu'on pouvait rapporter au pouls des artères iliaques. On avait dès lors beaucoup de raison de supposer que la tumeur iliaque était un abcès par congestion dépendant d'une altération des vertèbres qui avaient fait saillie quelque temps auparavant. On se trompait néanmoins; car cette tumeur de la fosse iliaque était produite par un vaste anévrysme aortique de forme allongée, qui avait pris naissance sur l'aorte thoracique, et qui, avant de venir proéminer à la fosse iliaque, avait produit l'érosion, et surtout le déplacement en arrière des vertèbres, vis-à-vis desquelles- il avait commencé par se développer. Enfin, pour en revenir aux anévrysmes variqueux spontanés de l'aorte, nous dirons qu'ils ont été observés aussi sur l'aorte abdominale. Le premier cas a été rapporté par M. Syme; la communication existait entre l'aorte abdominale et la veine cave inférieure. On trouve d'autres cas de même communication dans le mémoire de M. Thurnam. Dans l'un de ces faits, les veines sous-cutanées de l'abdomen étaient grosses, distendues et sinueuses; dans les autres faits, l'œdème des membres inférieurs contrastait avec la maigreur des membres supérieurs.

La marche de l'anévrysme de l'aorte est essentiellement progressive. Cependant il faut noter que souvent il présente des intermittences dans son développement. En effet, les symptômes dominants de la maladie, tels qu'une névralgie thoracique, de la dyspnée, des hémoptysies, peuvent se montrer sous forme d'attaques passagères, et disparaître ou diminuer beaucoup pour un temps plus ou moins long.

En général, les malades éprouvent un peu de soulagement quand la tumeur anévrysmale a détruit la paroi thoracique. Ils respirent alors plus facilement, et ont moins d'anxiété et de malaise.

On se tromperait fort si l'on croyait que la mort produite par les ané-

6/4 0 AFFECTIONS DES ARTERES.

vrysmes de l'aorte arrive toujours subitement, et dépend uniquement de la rupture du sac et de Thémorrhagie externe ou interne qui en est la suite. Quelquefois la mort survient subitement sans qu'il y ait hémorrhagie; elle peut dépendre de la formation dans le cœur ou dans le sac d'une concrétion sanguine qui fait obstacle à la circulation.

On a vu des individus mourir d'une attaque d'angine de poitrine, et présenter ensuite à l'autopsie un anévrysme de l'aorte pectorale. D'autres périssent dans une syncope.

Bayle [Mémoires de la Société de la Faculté de médecine) donne l'observation d'un homme qui présenta les symptômes de l'œdème de la glotte, et qui mourut dans une attaque de suffocation ou plutôt de strangulation. On ne trouva à l'autopsie aucune altération du larynx; mais il y avait une tumeur anévrysmale de la crosse de l'aorte.

Comme on le voit, le malade peut périr de l'exagération d'un symptôme dû à l'anévrysme thoracique. Corvisart cite le fait d'un homme qui mourut apoplectique par suite de la compression de la veine cave due à une tumeur anévrysmale.

Entin, si l'hémoptysie se présente comme symptôme de l'anévrysme, et se répète de temps en temps , il pourra arriver que l'individu s'éteigne pour ainsi dire peu à peu à chaque perte de sang.

En général, les accidents sont moins graves, les symptômes moins pénibles pour le malade, quand l'anévrysme siège sur l'aorte ventrale.

La guérison de l'anévrysme aortique n'est pas impossible. Nous avons déjà dit que certaines tumeurs fibrineuses accolées à l'aorte sont considérées par Hodgson comme des anévrysmes guéris. Dans ces cas, le calibre de l'aorte est conservé, et la circulation se fait comme à l'ordinaire. Si au contraire la guérison de la tumeur est due à une compression qui oblitère le vaisseau,, ou à un amas de concrétions sanguines qui obstrue le sac, les collatérales pourront encore servir, par leur développement graduel, à assurer le transport du sang à la périphérie, comme l'ont démontré les ftiits d'oblitération aortique observés par Paris, MM. Reynaud et Barth.

Diagnostic. — Celui des anévrysmes de l'aorte est très difficile dans la plupart des cas. A l'appui de cette vérité rappelons ce fait connu en pathologie, que des individus meurent quelquefois subitement d'un anévrysme de l'aorte, bien que jusque-là leur santé ne parût pas en subir une atteinte notable. Ainsi quelquefois on ne soupçonne pas un anévrysme de l'aorte, parce qu'il ne produit pas de symptômes ; d'autres fois, bien qu'il y ait des symptômes très apparents, on pourra le méconnaître; ou bien enfin on croira pouvoir annoncer sa présence d'une manière infaillible, et l'on s'en sera laissé imposer par des circonstances pathologiques d'une nature décevante. Montrons ces difficultés

ANÉVRYSMES DE l'AORTE. 641

de diagnostic, et indiquons les moyens de les écarter, d'abord pour les anévrysmes du thorax, et ensuite pour ceux de l'abdomen.

Les divers symptômes qui peuvent annoncer un anévrysme aortique sont : la dyspnée, les palpitations, les syncopes, les douleurs de poitrine, l'angine de poitrine, le spasme de la glotte, les liémoptysies répétées, l'œdème, etc. Ces symptômes mettent les premiers sur la voie du diagnostic de Tanévrysme de l'aorte, surtout quand ils se sont développés brusquement, comme, par exemple, dans un effort. Mais la tumeur anévrysmale ne peut être positivement annoncée que quand elle se traduit par les moyens d'investigation physique, c'est-à-dire par l'auscultation, la percussion, l'application de la main, et par la palpation quand l'anévrysme est saillant au dehors.

11 est presque inutile de dire que le diagnostic de l'anévrysme aortique est beaucoup moins sûr quand la tumeur est simplement en contact avec la paroi thoracique que quand cette paroi est perforée et fortement soulevée. Dans le premier cas, la certitude pourra encore être diminuée par une certaine position de la tumeur; car si l'anévrysme est développé au devant du cœur, et prend pour ainsi dire sa place, les signes d'auscultation et de percussion seront beaucoup moins précis que si la tumeur artérielle était placée hors de la région précordiale. En effet, dans ce dernier cas, il sera toujours facile de séparer les résultats physiologiques de la présence du cœur de ceux qui dépendent de la tumeur anévrysmale.

Quand la tumeur anévrysmale sera apparente au dehors, elle ne pourra plus être confondue avec une maladie du cœur, même quand elle se montrerait à la région précordiale; car le cœur n'est affecté d'aucune maladie qui lui donne, comme les anciens le croyaient, la fâcheuse propriété de perforer la paroi thoracique et de faire saillie sous la peau.

Mais si la tumeur anévrysmale ne peut plus être confondue avec une maladie du cœur, quand elle est saillante au dehors, elle n'en présente pas moins alors d'autres chances d'erreur pour le diagnostic.

La maladie qui offre la plus grande ressemblance avec l'anévrysme aortique, quand il a perforé la paroi pectorale, est une tumeur encéphaloïde, affection assez rare, ordinairement méconnue à son origine, et qui, transmettant h la paroi thoracique les battements que lui impriment les troncs artériels du thorax, finit par détruire cette paroi par le même mécanisme que celui des tumeurs fongueuses de la dure-mère, qui perforent les os du crâne. On a dit que, pour distinguer l'anévrysme aortique de ces tumeurs pulsatives, il fallait rechercher le mouvement expansif de la tumeur anévrysmale, qui diffère du simple soulèvement que la tumeur encéphaloïde emprunte aux troncs artériels sous-jacents. Mais quelquefois cette distinction n'est pas facile; car si la portion

NÉLATON. — PATH. CUIR., T. I. lil

6^2 AFFECTIONS IJIÎS ARTERES.

d'anévrysme qui fait saillie présente une grande épaisseur, le mouvement d'expansion sera très obscur, et ressemblera beaucoup au mouvement de soulèvement de la tumeur encéphaloïde. Quant aux signes fournis par l'auscultation, ils ne présentent pas un moyen certain d'éviter toute confusion; car d'un côté on saît que certains anévrysmes aortiques ne donnent pas toujom's lieu à des bruits bien caractéristiques, et d'un autre côté on doit penser que la tumeur encéphaloïde peut transmettre des bruits normaux ou anormaux qui se passent dans les troncs artériels.

On éprouve enfin une ditîiculté non moins grande que la précédente à distinguer certains anévrysmes de la crosse de l'aorte des anévrysmes fournis par la carotide primitive, l'artère innominée et la sous-clavière. En effet, ces anévrysmes aortiques peuvent se développer en haut, sortir du thorax derrière les clavicules, et occuper. précisément le siège ordinaire des anévrysmes que nous venons d'indiquer. Il faut, dans ces cas, explorer attentivement la tumeur ,rechercher, au moyen de la percussion, si la portion cachée de la tumeur descend bien bas dans le thorax ; on a alors une présomption en faveur de l'anévrysme aortique. Quant au double battement que l'on invoque (Robert) pour résoudre cette difficulté, il n'est guère plus propre à l'anévrysme de l'aorte qu^à celui des troncs voisins : on ne peut donc le considérer comme un signe différentiel.

L'anévrysme de l'aorte abdominale offre moins de difîîculté de diagnostic que celui de l'aorte thoracique. Nous signalerons néanmoins comme causes d'erreurs les tumeurs qui sont situées de manière à recevoir l'impulsion des troncs artériels. Nous rappellerons ici l'observation que nous avons déjà rapportée de cet anévrysme de l'aorte qui fut pris pour un abcès par congestion de la fosse iliaque. Nous rappelons ce cas difficile, non pas tant parce qu'il peut se présenter de nouveau, mais seulement pour montrer combien il faut être en garde contre le développement insidieux des anévrysmes de l'aorte.

Laennec a signalé le premier certaines pulsations abdominales qui peuvent en imposer pour des anévrysmes aorticpies, et qui se présentent souvent dans la pratique. Laennec supposait que ces pseudo-anévrysmes étaient produits par des gaz accumulés dans des cellules du gros intestin, et qui étaient ébranlés par les battements de l'aorte ou de l'artère cœliaque. On les distingue dés anévrysmes, en ce qu'il est toujours facile par la palpation de sentir le calibre normal du vaisseau, tandis que dans l'anévrysme on sent que la continuité et la forme cylindroïde de l'artère sont interrompues brusquement i)ar une fumeur qui lui fait suite. Du reste, il y a dans les cas de battements cœliaques d'autres symptômes nerveux (|ui indiquent sufiisamment la nature hystérique ou hypochondriaque de la maladie à huiuclle ils s(inf liés.

ANÉVRYSAIES DE L'aOUTE.

Le pronostic de cette maladie est fort grave. Il faut toujours prévenir les pareuts du malade de la possibilité d'une mort subite, surtout s'il se joint à l'anévrysme une toux habituelle, des vomissements, etc., ou si le malade se livre à des etforts qui puissent favoriser la rupture de la tumeur anévrysmale.

Traitement. — La première idée qui se présente pour la curation de l'anévrysme aortique est de ralentir la marche du sang et de diminuer sa quantité, soit pour enrayer le mouvement d'accroissement de la tumeur, soit pour favoriser la formation des concrétions sanguines dans l'intérieur du sac.

Cette vue théorique si rationnelle a été mise en pratique par Albertini et Valsalva. Nous avons dit que ce traitement consiste en émissions sanguines répétées, unies à une diète sévère, et il faut qu'il soit porté au point que le malade n'ait plus la force de lever les bras au-dessus de la tôle.

De nos jours, ce traitement est rarement employé dans sa sévérité primitive. Il y a certains individus nerveux, irritables, chez qui il déterminerait une débilité irrémédiable ou bien une surexcitation nerveuse. D'un autre côté, certaines expériences physiologiques ont rendu sa rationalité un peu douteuse. En effet, Marshall-Hall a démontré que les Chiens soumis à des pertes de sang répétées et considérables présentent un état singulier de réaction qui est marqué par le battement extraordinaire de toutes les artères.

Maintenant la pratique générale consiste à faire quelques discrètes saignées ; on les oppose principalement à l'accroissement de quelque symptôme, tel que la dyspnée, les palpitations, l'hémoptysie, etc. : on permet quelques bouillons au malade, souvent des potages et même quelques légumes.

On emploie également la digitale pour modérer l'impulsion des battements du cœur.

On a été conduit, par des vues théoriques, à administrer l'acétate de plomb dans cette maladie, car cet agent ayant des propriétés astringentes, on lui attribuait la propriété de favoriser la formation des caillots dans le sac anévrysmal. Je ne sais jusqu'à quel point ces idées à priori ont été confirmées par la pratique.

Si le malade est anémique, présente de la bouffissure, il faudra se relâcher de la sévérité du traitement, lui accorder quelques aliments et lui ad[iiinistrer les ferrugineux et des toniques.

Enfin il faudra combattre par les moyens appropriés les difïérents symptômes qui fatigueront le malade. On devra surtout s'opposer à la toux, à la constipation, au vomissement, etc., et à tous les actes qui pourraient favoriser la rupture ou l'accroissement de la tumeur.

AFFECTIONS DES AllTÈRES.

ARTICLE V

ANÉVRYSMES DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE.

L'anévrysmc spontané est le seul que l'on ait observé sur celte artère. Il peut siéger, soit à son origine, soit à sa partie moyenne, soit vers sa terminaison; il peut enfin occuper toute son étendue.

La première de ces variétés, la plus fréquente de toutes, coïncide presque constamment avec une dilatation de la crosse aortique. Beistegui en a présenté deux cas fort remarquables à la Société anatomique. Martin-Solon en avait communiqué une observation à l'Académie de médecine, et ces faits ne sont pas aujourd'hui les seuls que la science possède. On connaît quatre cas qui se rapportent à la deuxième variété : le premier appartient à M. Barth; le second a été présenté par M. Devergie à l'Académie de médecine ; le troisième a été publié dans les Ai'chives de médecine [ISki, tome X, page 495), par M. Wickham; et le quatrième enfin par Whiting, dans le Journcd médico-chirurgical d'Edimbourg.

La troisième variété coïncide presque toujours avec la dilatation de l'une des branches de bifurcation du tronc innominé. Enfin Wardrop a observé un cas d'anévrysme occupant toute l'étendue du tronc innominé, avec absence d'altération concomitante dans les artères voisines. Nous en avons également rencontré un exemple; mais tout le tronc brachiocéphalique, la crosse de l'aorte, l'origine des deux artères sous-clavière et carotide primitive, étaient compris dans la tumeur, et présentaient des altérations organiques très étendues.

Vétiologie de ces anévrysmes n'offre rien de particulier à noter. Comme les anévrysmes des autres régions, ceux du tronc brachio-céphalique se sont quelquefois montrés à la suite de violences, telles qu'une contusion de la région sternale ou claviculaire, ou du moignon de l'épaule. Dans les cas où l'affection a paru résulter d'efforts brusques, violents et répétés, il est probable que l'anévrysme existait préalablement et n'attendait qu'une occasion pour se manifester.

Le mode de développement des anévrysmes varie suivant le siège qu'ils occupent au début. Un petit anévrysme de la partie postérieure du tronc brachio-céphalique, observé par AVhiting, s'était porté vers la trachée et s'était fait jour à travers ses cerceaux cartilagineux. Quand la tumeur siège près de la terminaison du vaisseau, elle fait saillie au niveau et un peu au-dessus de rcxtrémité interne de la clavicule. Wardrop même a vu un anévrysme du tronc innominé fournir plusieurs prolongements; l'un remontait le long de la trachée jusqu'au cartilage cricoïde, l'autre

ANÉVIIYSMES DU TRONC BRACHIO-CÉPHALIQUE. 6i|5

côtoyait la clavicule;, et le troisième enfin se dirigeait en haut et en dehors jusqu'au trapèze.

Symi'Tomatologie. — Il est fort difficile de reconnaître à son début un anévrysme du tronc brachio-céphalique : une légère voussure existe ordinairement au niveau de la partie supérieure du sternum et un peu à droite de cet os ; mais ce n'est qu'au bout d'un certain temps, et après avoir fait d'assez grands progrès, que l'anévrysme se manifeste sous la forme d'une tumeur saillante à la base du cou et située derrière la portion sternale du muscle sterno-mastoïdien. Bridée en avant par le sternum et la clavicule, cette tumeur présente un étranglement au niveau de ces os. Elle est agitée, comme du reste toute tumeur anévrysmale, de pulsations isochrones aux battements du pouls, et se réduit plus ou moins sous les doigts qui la pressent (voy. Anévrysmes en général).

Par la compression qu'elle exerce sur les organes voisins, elle donne lieu à des symptômes importants : ainsi on peut constater la gêne plus ou moins grande de la respiration, surtout pendant la marche, ou l'exercice de la parole, assez souvent la circulation est plus faible dans la carotide, l'axillaire et la brachiale du côté droit que dans les mêmes artères du côté gauche; on constate l'affaiblissement, la disparition même du pouls radial droit. La circulation veineuse se trouvant également gênée, on observe la bouffissure de la face, des vergetures violacées, la dilatation des veines thoraciques sous-cutanées, dont le trajet se trouve indiqué par une coloration bleuâtre. Les membres supérieurs se montrent œdématiés; leurs mouvements sont pénibles, quelquefois douloureux. Enfin quelques sujets sont pris de difficultés de la déglutition, éprouvent des étourdissements avec perte de connaissance, ont un sommeil pénible, troublé par des rêves effrayants, etc. La percussion nous donne une matité correspondant à la voussure sternale, et l'auscultation nous révèle un bruit de souffle ordinairement simple.

Abandonnée à elle-même, cette affection se termine ordinairement par la mort, qui peut avoir lieu, soit par asphyxie, le sac pressant sur les conduits aériens, soit par hémorrhagie, etc., que la rupture s'opère à l'extérieur ou qu'elle se fasse dans un organe voisin (trachée, poumon, œsophage).

Traitement. — La méthode de Valsalva a été conseillée par presque tous les chirurgiens. Mais nous doutons que l'on possède un exemple authentique de guérison obtenue par cette méthode. La galvano-puncture a été appliquée récemment dans le service de M. Laugier, par M. Wertheimber : la tumeur devint un peu plus ferme, mais elle resta perméable au sang, et le lendemain le caillot galvanique avait disparu.

Les injections de perchlorure de fer n'ont pas donné de meilleurs résultats. M. Barrier, de l'Hôtel-Dieu de Lyon, injecta à trois reprises du perchlorure de fer dans un anévrysnie du tronc brachio-céphalique

les deux premières tentatives ne firent que diminuer très légèrement les pulsations pendant quelques jours, la troisième produisit une coagulation plus prononcée, mais cette amélioration ne fut que passagère, et lorsque le malade quitta l'hôpital, la tumeur était aussi pulsatile qu'auparavant et avait fait des progrès sensibles.

La compression par la méthode de Vernet, c'est-à-dire entre les capillaires et le sac, n'a été appliquée qu'une seule fois. Nous rapporterons ce fait du plus haut intérêt, tel que l'a donné M. Broca (1 ). Au mois de décembre 18^3, M, AVell Lyon (de Glascow) appliqua lu méthode de Vernet au traitement d'un anévrysme du tronc brachio-céphalique. Il fît construire un ressort d'acier, avec une pelote à vis et une plaque de contre-pression, pour comprimer la carotide droite entre la tumeur et les capillaires ; le malade maniait bien cet appareil avec lequel il comprimait la carotide environ huit heures par jour. Au bout de quelques jours la tumeur était moins grosse, moins pulsatile, moins réductible; sa partie supérieure, qui était d'abord très molle, était devenue plus ferme et ne battait plus que très faiblement. Le h janvier ISiû, la tumeur fut moulée en plâtre; elle était réduite de trois quarts de pouce, les pulsations y étaient à peine perceptibles. Le 2li décembre elle était deux fois nioins grosse qu'au mois de janvier précédent, ainsi qu'on s'en assura eii comparant les moules. Tous les symptômes s'étaient amendés d'une manière étonnante. Le malade, se croyant guéri, ne prit aucune précaution, il était presque toujours ivre. Au mois d'avril 18ù5, il survint de la tqvix, de la douleur, mais la tumeur ne s'accrut pas. Au mois de juillet, le malade mourut subitement. A l'autopsie, on trouva que la tumeur Qpcupait le tronc innominé et un peu la crosse de l'aorte ; sa partie supérieure ou cervicale était remplie de caillots fdirineux ; sa partie intrathpracique, grosse comme une noix de coco, renfermait quelques caillots mous, probablement cadavériques, et s'était rompue dans la plèvre droite.

La ligature a réussi un certain nombre de fois; c'est donc à elle qu'il semble rationnel de recourir. Nous pensons néanmoins qu'il sera prudent d'essayer auparavant la compression par la méthode de Vernet, avant de recourir à une opération dont il est facile de comprendre la gravité, et qui, somme toute, n'a donné jusqu'à présent que des succès assez rares.

D'après quelle méthode doit-on la pratiquer? On a rejeté avec raison, comme tout à fait irrationnelle, la méthode d'Anel. En effet, pratiquée pour la première fois en 1818 par Valentine Mott, par suite d'une erreur de diagnostic, cette opération a été répétée sept ou huit fois depuis, et tous les malades ont succombé.

Ces faits j)arjont assez haut contre une telle opération, qu'aurait dû

(1) Broca, loc. cil,, p. 705.

ANÉVRYSMES DU TRONC niUGlilO-CKPlIALlOUE. 6/» 7

faire rejeter de prime abord la crainte d'agir sur une artère malade, sur une artère dont la brièveté s'oppose à la formation du caillot oblitérateur, et par conséquent expose le malade au danger d'une hémorrhagie promptement et inévitablement mortelle, à la chute de la ligature.

La méthode de Brasdor convient seule aux anévrysmesdu tronc imiominé. Or, la théorie indique qu'appliquée aux anévrysmes de cette artère, cette méthode doit comprendre la ligature des deux troncs artériels qui résultent de sa bifurcation. 11 semble, en eflet, que si un tronc aussi volumineux que l'artère carotide droite ou la sous-clavière reste perméable au sang, la pôche anévrysmale continuera à être traversée par ce fluide, et que par conséquent la coagulation du sang et le retrait du sac seront impossibles. Ce sont ces raisons qui ont fait penser à M. Diday {Mémoire présenté à L'Académie de médecine) que dans les cas où l'on a réussi par la ligature d'un seul des deux troncs, il existait alors, soit une oblitération préalable de l'autre vaisseau, soit un anévrysme du tronc dont on avait pratiqué la ligature, et non du tronc brachiocéphalique. Cette opinion est également professée par Blandin.

Cependant il existe dans la science quelques observations qui semblent infirmer cette manière devoir. Dans la discussion soulevée au sein de l'Académie par le mémoire de M. Diday, M. Yelpeau, après avoir rappelé les cas de guérison attribués à Evans, Mott, Morisson, en citait deux autres qui appartiennent à Tillanus et Rigen (d'Amsterdam) : quatre de ces malades, morts d'affections étrangères àl'anévrysme au bout de sept mois, vingt mois, ou d'un an, ont permis, dit cet auteur, de constater que le tronc innominé et même la crosse de l'aorte avaient été le siège de l'anévrysme. Mais les observations de Tillanus et Rigen ne peuvent être citées à l'appui de la ligature d'une seule des branches du tronc brachio céphalique, car ce fut l'artère carotide gauche qui fut liée, et l'anévrysnie occupait dans les deux cas la crosse de l'aorte. Quant aux trois autres, elles ne nous paraissent pas bien probantes en faveur de la ligature d'un seul tronc- En efïèt, dans le cas de Mott, la tumeur anévrysmale avait, il est vrai^, complètement disparu au bout d'un mois; mais sept mois plus tard le malade mourut tout à coup par suffocation : le sac anévrysmal, né du tronc brachio-céphalique, était resté très ample dans la poitrine ; l'artère sous-clavière, demeurée perméable, avait entretenu un courant sanguin dans l'anévrysme. Evans lia .de même la carotide à son malade; mais de nombreux abcès se sont formés, des tumeurs charnues recouueiHes de poils ont été extirpées. Rien ne prouve donc, ainsi que l'établit Bérard, qu'il y ait eu plutôt anévrysme du tronc brachio-céphalique que de la carotide; rien même ne démontre qu'il y ait eu anévrysme.

M. Diday pose comme règle générale que les deux ligatures doivent être faites le môme jour. 11 se fonde sur le danger qu'il pourrait y avoir

668 AFFECTIONS DES ARTKRES.

h entraver, sans l'interrompre complètement ,, la circulation dans la poche anévrysmale. Il craint que le sang, réagissant alors avec trop d'énergie contre les parois de la tumeur, ne favorise son accroissement rapide. Il ne reconnaît comme devant contre-indiquer cette double opération que les circonstances suivantes : 1° la faiblesse extrême du malade; 2° une opposition formelle de sa part; 3" l'oblitération de l'un des deux vaisseaux.

Jusqu'ici on ne peut invoquer aucun fait en faveur de cette opération pratiquée pour un anévrysme du tronc brachio-céphalique; car dans le cas de Liston, qui a été présenté comme un exemple de guérison, il s'agissait d'un anévrysme de l'artère sous-clavière, et de plus le malade a succombé au bout du trentième jour après l'opération. Le précepte de M. Diday n'a été appliqué qu'une seule fois par M. Rossi, et le malade est mort au bout de six jours. Il nous est donc impossible de nous prononcer d'une manière absolue sur la valeur du précepte établi par M. Diday. Ce que nous pouvons dire, c'est que l'idée des ligatures simultanées est basée sur une saine théorie.

Si l'on croit devoir lier successivement les deux troncs, quel est celui qu'il faut lier le premier? C'est la carotide; et l'on y est conduit par la gravité moins grande de l'opération, la possibihté de s'éloigner davantage du point affecté, de diminuer beaucoup plus la quantité de sang qui passe dans le tronc brachio-céphalique, et par conséquent de rendre plus facile le retrait du sac. Si on liait, en effet, la sous-clavière, le sac serait traversé et par le sang destiné à la carotide, et par celui destiné aux branches de la sous-clavière.

Quelle serait la conduite à tenir dans le cas où une des deux artères serait oblitérée, ou du moins ne donnerait plus de battements? M. Diday conseille de lier le tronc perméable au sang. Ce conseil a été combattu par Blandin, qui pense qu'il vaut mieux d'abord lier le tronc qui semble oblitéré. En effet, si on lie d'abord le vaisseau perméable au sang, voici ce qui arrive : l'autre vaisseau, affaissé et à demi oblitéré, est bientôt parcouru par le sang; il se dilate, et au bout de peu de jours la tumeursubit un accroissement d'autant plus grand que le sang, auquel on n'a opposé qu'un barrage incomplet, continue à arriver dans la poche et lutte contre l'obstacle. Si, au contraire, on lie l'artère sans battements, cette première opération ne présente que peu de gravité, et permet de lier ensuite l'autre vaisseau avec toutes chances de succès.

Que se passe-t-il après la ligature par la méthode de Brasdor? Quelquefois la tumeur, affaissée au moment de l'opération , recommence de nouveau à s'accroître au bout de trois ou quatre jours; d'autres fois, après s'être accrue pendant les premiers temps, elle diminue graduellement. Si dans quelques cas. on a vu la tumeur augmenter sous l'influence de la ligature au point de se rompre, le plus souvent le sac se

ANÉVRYSMES DE l'ARTÈRE CAROTIDE PRIMITIVE. 6/l9

rétracte progressivement, de sorte qu'au bout de trois ou quatre semaines la guérison paraît assurée ; mais il n'est pas rare de voir la maladie faire de nouveaux progrès, ainsi que le montre le fait suivant. Le 23 septembre 1839, Wickham lia la carotide pour un anévrysme du tronc innominé; soulagement immédiat. Trois semaines après, la tumeur est considérablement réduite, le malade sort de l'hôpital. Bientôt l'anévrysme s'accroît de nouveau et devient deux fois plus volumineux qu'auparavant. Le 3 décembre, on lie la sous-clavière en dehors des scalènes; l'anévrysme s'affaisse encore, grand soulagement. Quatre jours après, la tumeur s'accroît, puis diminue. Le malade, soulagé, sort de l'hôpital le février ISZiO, mais l'anévrysme fit promptement de nouveaux progrès, et se rompit à l'extérieur le 11 février 18i0 (1).

Nous ajouterons en terminant que l'on a Hé l'artère axillaire pour des anévrysmes qui intéressaient à la fois l'artère sous-clavière et le tronc brachio-céphalique.

ARTICLE VL

ANÉVRYSMES DE l' ARTÈRE CAROTIDE PRIMITIVE.

On a observé sur la carotide primitive presque toutes les variétés d'anévrysmes que nous avons précédemment décrites; ainsi nous aurons à étudier des anévrysmes spontanés et traumatiques.

A. Anévrysmes spontanés. — M. le professeur P. Bérard établit que cet anévrysme est aussi fréquent chez la femme que chez l'homme , différence remarquable avec ce que l'on observe pour l'anévrysme poplité, qui, suivant Guthrie, s'observe trente fois chez l'homme pour une fois chez la femme.

Du reste, à part cette circonstance, il n'y a rien de particulier à dire sur l'étiologie de ces anévrysmes qui n'ait été indiqué dans nos considérations générales; nous dirons seulement qu'il est douteux qu'un anévrysme ait pu se produire, comme le prétend Scarpa, par une violente distorsion du cou.

Siégé. — Presque tous les observateurs s'accordent à considérer comme plus fréquents les anévrysmes situés au point de la bifurcation de la carotide primitive, endroit où se forment le plus souvent, dit Hodgson, les dépôts de matière calcaire et l'artériectasie simple. D'après M. Robert, au contraire, ils seraient plus fréquents à son point d'origine.

La direction que prend la tumeur et la forme qu'elle affecte, sont en général déterminées par la résistance des os et la tension plus ou moins

(1) Mcd.-chir. Transact., 2" série, t. V, p. 40^.

650 AFFECTIONS DES ARTERES.

grande des muscles et des aponévroses. Son volume est également très variable; elle présente quelquefois la grosseur d'une aveline, mais quelquefois aussi elle occupe tout l'espace compris entre la mâchoire inférieure et la clavicule.

Symptomatologie. — Indépendamment des caractères communs à tous les anévrysmes. celui de la carotide en possède qui lui sont propres. Ce sont des altérations fonctionnelles résultant de la compression que la tumeur exerce sur les organes voisins, et du déplacement qu'elle leur fait subir, etc. Ainsi nous signalerons :

1° Une dyspnée plus ou moins forte, qui peut être portée au point de déterminer l'asphyxie, s'accompagnant quelquefois d'un sifflement pendant le passage de l'air dans la trachée, et souvent compliquée d'une toux habituelle très fatigante; T une gêne plus ou moins grande de la déglutition, quelquefois même une dysphagie très prononcée; 3° la difficulté de la phonation, l'enrouement (A. Cooper); la propagation des pulsations de la tumeur dans le côté correspondant de la tête, où le malade éprouve souvent une douleur assez vive : dans un cas rapporté par A. Cooper, ces battements étaient devenus assez forts pour priver le malade de sommeil; chez cette même malade, les téguments du crâne étaient tellement sensibles qu'ils pouvaient à peine supporter la moindre pression ; 5° quelques troubles sensoriaux, tels que le tintement dans Toreille correspondante (Scarpa), le trouble momentané de la vue, etc.; 6" enfin, un affaiblissement des pulsations artérielles au delà de la tumeur et le gonflement des veines de la région cervicale.

L'auscultation de la tumeur permet d'y constater un bruit de souffle superficiel, ordinairement simple, quelquefois double cependant.

La maladie continuant à faire des progrès, les symptômes énumérés s'aggravent, et la tumeur finit par se rompre; de là résulte une hémorrhagie mortelle. Cette rupture se fait tantôt à l'extérieur, tantôt à l'intérieur, dans la trachée, l'œsophage, le pharynx, par le mécanisme indiqué par Sam. Cooper, c'est-à-dire par la formation et la chute d'une eschare, et non par ulcération.

On possède peu d'exemples de guérison spontanée de ces anévrysmes; et, comme le fait judicieusement observer Boyer, la méprise dans le diagnostic étant possible, on aura peut-être considéré comme des anévrysmes guéris spontanément des tumeurs qui n'étaient rien moins qu'anévrysmales. Cependant, quoique rares, ces guérisons ne sont pas impossibles, et l'observation publiée par A. Petit, dans les Mémoires de VAcndémie des sciences, ne laisse rien à désirer sous le rapport de l'authenticité.

Diagnostic. — llien n'est plus important, et peut-être aussi plus difficile à établir, que le diagnostic de certains anévrysmes de l'artère carotide. Dans cette région, en effet, on peut prendre pour des anévrysmes

ANÉ^TIYSMES DE 1,'ARïÈTIE CAROTIDE PRIMITIVE. 651

des tumeurs qui n'en sont pas, et ce qui est beaucoup plus grave, ne pas reconnaître un anévrysme existant. Ainsi on a lié quelquefois la carotide pour des tumeurs que l'autopsie a démontré être de nature encéphaloïde (Lisfranc), et, d'une autre part, on a plongé le bistouri dans des anévrysmes, croyant ouvrir des abcès. L^'abcès cependant a des battements de soulèvement moins forts que ceux de Tanévrysme ; il se ramollit du centre k la circonférence, tandis que dans l'anévrysme il existe ou il a existé dans le principe des battements d'expansion, la tumeur s'est endurcie de la circonférence au centre. — S'il s'agit d'Un abcès froid , on tiendra compte du commémoratif, de la constitution scrofuleuse et de l'âge du sujet ; on s'informera s'il existe des douleurs sourdes. La peau qui recouvre l'abcès ne tarde pas d'ailleurs à s'amincir, elle rougit un peu vers les points culminants et finit par s'ouvrir. Un kyste présentera une résistance élastique , pourra être plus ou moins déplacé, et ne perdra rien de la tension de ses parois sous l'influence d'une pression prolongée.

Les tumeurs solides (ganglions hypertrophiés ou dégénérés) cessent de présenter des battements dès qu'on les éloigne de l'artère qui les leur communique. Cependant, si l'artère passait au centre de ces tumeurs, la ditliculté serait grande; la connaissance des antécédents pourra alors jeter quelque lumière sur la nature de la tumeur. Celles qui tiennent au larynx, telles que les goitres, se meuvent avec lui dans les mouvements de déglutition.

Une tumeur du cou étant reconnue pour un anévrysme, il importe beaucoup de déterminer quelle est l'artère affectée : la chose est facile quand l'anévrysme occupe l'artère carotide vers sa terminaison ; mais il n'en est pas de même quand il siège à son origine. Dans ce point, en effet, un anévrysme de la sous-çlavière, du tronc innominé, de l'aorte même, peut très bien simuler un anévrysme de la carotide, et tromper le praticien le plus expérimenté. Voici, au reste, les signes diagnostiques qu'on a donnés pour les distinguer :

1° Une tumeur située entre les origines sternale et claviculaire du muscle sterno-mastoïdien, plus allongée verticalement que transversalement, faisant entendre un bruit de souftïe qui se propage plus du côté du cou que du côté du bras, avec diminution dans les battements des artères dans le côté correspondant de la face et du crâne, et sans affaiblissement du pouls radial du même côté, doit faire croire que l'anévrysme est situé sur la carotide primitive. 2° Si la tumeur se montre sur le côté externe de la portion cjaviculaire du muscle sterno-mastoïdien, dans l'espace triangulaire qui existe entre ce muscle et le trapèze; si elle est plus allongée transversalement que verticalement; si le bruit qu'on y entend se propage plus du côté de l'aisselle que du côté du cou; si d'ailleurs ce bruit irstf le même quand on comprime la carotide; si

fi52 AFFECTIONS DES ARTÈRES.

le pouls radial est affaibli, le membre douloureux, œdématié, gêné dans ses mouvements, on devra supposer que cette tumeur intéresse la sous-clavière. 3° Enfin on peut soupçonner un anévrysme du tronc brachio-céphalique lorsque la tumeur siège sous le sternum ou sur le bord interne de la portion sternale du muscle sterno-mastoïdien, avec affaiblissement des pulsations de la sous-clavicre et de la carotide, et absence des autres signes qui permettent de reconnaître l'anévrysme de ces deux dernières.

Pronostic. — Ordinairement grave; car, abandonnée à elle-même, cette maladie tend vers une issue funeste, et le traitement, entrepris dans les circonstances en apparence les plus heureuses, peut être suivi de mort.

Traitement. — La méthode de Valsalva, de même que les réfrigérants, pourrait être tentée, bien que ces essais ne soient pas sans inconvénients; la galvanopuncture et les injections coagulantes ont été essayées, mais les résultats ont été tellement désastreux, qu'on ne saurait y avoir recours.

Quant à la compression, elle n'est pas facilement applicable à cause de la faible distance qui existe entre le cœur et la tumeur anévrysmale; cependant, avant de recourir à une opération sanglante, peut-être serait-il sage d'appliquer d'abord la compression par la méthode de Vernet. L'amélioration obtenue dans le cas d'anévrysme du tronc brachio-céphalique que nous avons rapporté, permet d'espérer un résultat satisfaisant dans l'anévrysme de la partie inférieure de la carotide.

Le seul moyen réellement efficace est la ligature de l'artère carotide. Pratiquée pour des plaies artérielles avant de l'avoir été pour des anévrysmes, auxquels A. Dubois se proposait déjà de l'appliquer en ISO^i, cette opération fut faite deux fois par A. Cooper contre cette affection, d'abord sans succès en 1805, ensuite en 1808 avec un succès complet. Depuis cette époque, elle l'a été un grand nombre de fois par les chirurgiens anglais, américains et français. Longtemps avant que A. Cooper appliquât la ligature au traitement des anévrysmes carotidiens, on savait que le cerveau pouvait recevoir une quantité de sang suffisante pour l'accomplissement de ses fonctions. Et, en effet, lorsqu'une des artères carotides primitives est liée, le sang est porté à la tête par les deux vertébrales et la carotide du cAté opposé; les larges communications artérielles qui existent à la base du crâne ne tardent pas à rétablir le cours du sang. On comprend, du reste, la nécessité de cette circulation collatérale, originelle dans le cerveau, comme dit Hodgson, si l'on considère que ces vaisseaux, passant dans des canaux osseux, ne peuvent nullement se dilater, et que d'ailleurs, fût-elle possible, cette dilatation des vaisseaux dans la pulpe cérébrale aurait probablement été nuisible à cet organe. Il est donc supposablc, en théorie, que la ligature d'une des