ANÉVRYSMES DES ARTÈRES ILIAQUES

La ligature, cependant, n'en reste pas moins le moyen de traitement par excellence. Nous savons d'après quelle méthode il faut la pratiquer; ajoutons qu'elle a été faite pour la première fois par Anel.

2° Anévrijsmes variqueux. — Nous avons fait toute leur histoire lorsque nous avons décrit Tanévrysme variqueux en général.

3° Anévrysmes variqiieux faux consécutifs. — On en connaît plusieurs exemples (Hodgson, Physick de Philadelphie). Ils n'offrent rien de particulier à noter au pli du coude : seulement on a remarqué, dans un cas observé il y a peu de temps à l'Hôtel-Dieu, que le susurrus était plus fort que dans le cas d'anévrysme simple ou de varice anévrysmale seule. Faut-il admettre la raison qu'on en a donnée, à savoir, le passage du sang à travers deux ouvertures, dont l'une fait communiquer l'anévrysme avec l'artère, l'autre avec la veine?

ARTICLE X

ANEVRYSMES DES ARTERES ILIAQUES.

Les anévrysmes de la région iliaque peuvent émaner, soit de l'aorte ventrale, soit de l'iliaque primitive; ils peuvent avoir pour point de départ l'artère iliaque externe elle-même, dont ils affectent ordinairement la partie inférieure. Les grosses branches de l'artère iliaque interne, la fessière ou Tischiatique, peuvent devenir anévrysmatiques ; enfin des anévrysmes de la partie supérieure de l'artère fémorale se développent quelquefois dans la région iliaque. Ces derniers présentent alors un caractère particulier; en effet, à mesure qu'ils acquièrent du volume, ils s'engagent au-dessous de l'arcade crurale, qui, réagissant sur eux, les divise en quelque sorte en deux lobes, dont l'un vient faire saillie à la partie supérieure et interne de la cuisse, et dont l'autre soulève les téguments de l'abdomen.

Ces anévrysmes ne donnent lieu à aucune considération spéciale sous le point de vue de leur étiologie et de leurs signes.

Pourrait-on les confondre avec d'autres maladies? La méprise a eu lieu pour certaines tumeurs cancéreuses, pour des kystes, des engorgements ganglionnaires, des abcès, etc. Mais en prenant les renseignements les plus précis, les plus circonstanciés sur la manière dont le mal a débuté, en étudiant avec la plus scrupuleuse attention les signes de l'affection qu'on a sous les yeux, on parviendra ordinairement à en poser le diagnostic.

Le siège précis de la tumeur est quelquefois assez difficile à établir. Ainsi, quelque soin qu'on y apporte, on ne pourra décider si la tumeur

affecte la partie supérieure de Tiliaque externe ou l'iliaque primitive. On a vu un anévrysme de l'aorte abdominale et même de l'aorte thoracique s'étendre jusque dans la fosse iliaque, et simuler un anévrysme de cette région (Boyer, Pelletan) .

La compression pratiquée sur l'artère iliaque externe paraît avoir été essayée pour la première fois par Dupuytren; la tumeur avait déjà diminué de volume^ les battements étaient moins forts, mais le malade, impatient de guérir, ne put se résigner à suivre un traitement aussi long, on fut forcé de recourir à la ligature. A l'aide d'un appareil de son invention, Verdier parvint, pendant six ans, à empêcher un anévrysme iliaque de faire des progrès. Il existe dans la science quelques autres' cas d'anévrysmes iliaques traités par la compression, auxquels nous devons ajouter les tentatives de compression digitale faites par Rniglit (de Nevv-Hawen). Au bout de quatre jours, il fallut l'abandonner à cause de la fatigue des aides. Malgré la difficulté de la compression dans cette région, les résultats obtenus autorisent à tenter ce mode de traitement, surtout chez les sujets maigres et dont on peut saisir facilement l'artère.

La ligature est, de tous les moyens de traitement, le seul sur lequel on puisse réellement compter; on la pratiquera au-dessus de la tumeur, si l'on avait assez de place pour le faire. Faudrait-il, dans le cas contraire, porter le lien sur l'iliaque primitive ? Valentine Mott a été assez hardi pour le faire, et assez heureux pour réussir. Il serait peut-être indiqué de recourir à la compression par la méthode de Vernet, c'està-dire entre la tumeur et les capillaires, ou à la ligature par la méthode de Brasdor; mais nous ne connaissons aucun cas de guérison obtenue par ce procédé.

Si, l'affection ayant envahi l'iliaque primitive, la ligature de cette artère était impossible, et que la méthode de Brasdor eût échoué, comme cela a eu lieu à peu près constamment, on n'aurait plus d'autre moyen que le traitement de Valsalva; car la ligature de l'aorte imaginée par A. Cooper, et exécutée par quelques autres chirurgiens, a été constamment suivie d'une mort rapide.

Si un instrument vulnérant, dit M. Velpeau, venait à ouvrir l'artère iliaque externe, l'hémorrhagie ne manquerait pas de faire périr le malade avant qu'il fût possible de lui porter le moindre secours.

Le seul exemple d'anévrysme traumatiqne que l'on connaisse est l'anévrysme variqueux rapporté par Larrey. Son histoire rentre dans celle de tous les anévrysmes de cette espèce.

ANÉVRYSMES IlÉTROrELVIENS.

ARTICLE XI

ANÉVRYSMES BÉTROPELYIENS [ariévrysmes des artères fessière et ischiatîque).

Les anévrysmes rétropelviens, sans être d'une grande fréquence, ne sont pas cependant aussi rares qu'on pourrait le supposer; nous en avons pu réunir dix-sept observations, et en y joignant la relation d'un cas qui nous est propre, nous avons un total de dix-huit cas. Ce nombre, bien que peu considérable, nous a paru suffisant pour formuler, non pas peut-être une règle de conduite absolue, mais bien des préceptes utiles pour la pratique.

Dans un remarquable travail publié en 1845 dans la Gazette médicale et réimprimé en 1858 dans le l'ribut à la chirurgie, M. Bouisson a tracé l'histoire pathologique des anévrysmes des artères fessière et ischiatique, et nous ne saurions trop applaudir aux efforts de notre savant confrère pour éclairer un point important de la pathologie, ainsi qu'à l'heureuse inspiration qu'il a eue de s'élever contre la témérité de certaines opérations pratiquées au commencement de ce siècle. C'est ce mémoire qui nous a servi de base pour le travail que nous publions aujourd'hui.

A. Anévrysmes spontanés. — Les anévrysmes spontanés des artères fessière et ischiatique présentent à peu près les mêmes caractères que les anévrysmes développés dans les autres régions ; ils se montrent sous l'influence des mêmes causes : on les voit apparaître à la suite d'un eff"ort violent, et si quelques-uns se montrent sans qu'on puisse déterminer sous quelle influence la maladie s'est développée, dans quelques cas on rapporte l'origine de la tumeur à une contusion qui se serait fait sentir jusque dans l'échancrure sciatique. Néanmoins, nous devons ajouter que ces anévrysmes présentent quelques particularités sur lesquelles nous appellerons l'attention.

Les tumeurs anévrysmales de la région rétropelvienne se développent, en général, avec assez de lenteur ; et en raison de la profondeur considérable de ces vaisseaux, ce n'est qu'au bout d'un certain temps et lorsque l'anévrysme a acquis un certain volume, que les malades s'en aperçoivent. Elles se présentent alors sous l'apparence d'une tumeur plus ou moins saillante, circonscrite, pulsatile, située au milieu de la région fessière ; cette tumeur occasionne de la douleur et de l'engourdissement: ces symptômes doivent être attribués à la compression du nerf sciatique. Les mouvements du membre abdominal sont difficiles.

Il est fort difficile de diagnostiquer au début un anévrysmc de la région rétropelvienne, souvei^t les malades eux-mêmes n'en ont pas

conscience. Mais lorsque la tumeur vient faire saillie au dehors, on sent une tumeur pulsatile irréductible en partie, diminuant lorsque l'on fait la compression sur les artères entre elle et le cœur; mais, il faut Tavouer, ce dernier moyen, si utile pour le diagnostic des anévrysmes des autres régions, est ici d'une application très difficile. La brièveté de ces artères en dehors du bassin, leur profondeur, l'obstacle qu'apporte la tumeur, sont autant de conditions qui rendent impossible la compression des artères fessière et ischiatique elles-mêmes; c'est donc à la compression de l'aorte abdominale qu'il faut avoir recours : nous verrons plus loin, à propos du traitement, comment il convient de faire cette compression.

La proximité des deux vaisseaux, leur position et quelquefois leur origine commune, rendent souvent fort difficile le diagnostic de l'anévrysme de l'artère fessière de celui de l'artère ischiatique, mais nous verrons plus loin que cette exactitude est souvent d'une importance secondaire.

Est- il besoin de rappeler qu'un kyste, qu'un abcès, soulevé par les battements artériels, qu'une tumeur encépbaloïde, peuvent faire croire à l'existence d'un anévrysme rétropelvien ; aussi ne saurait-on redoubler d'attention lorsque l'on est en face d'une tumeur pulsatile de la région rétropelvienne, surtout lorsque l'on croira devoir porter l'instrument tranchant dans cette région. On comprend, en effet, les conséquences d'une ponction faite dans un anévrysme pris pour un abcès, et à quel danger on exposerait gratuitement un malade, si, pour guérir un pré tendu anévrysme, on se décidait à faire la ligature de l'iliaque interne.

Les anévrysmes de la région rétropelvienne se terminent par :

1° La guérison spontanée. — Elle a été observée dans le cas suivant que nous empruntons au mémoire de M. Bouisson (1). Il s'agit d'une femme qui succomba à la Maison centrale de Montpellier et qui fut portée à l'école pratique pour servir aux dissections; l'anévrysme fut découvert pendant la préparation des artères du bassin. On n'avait aucun renseignement sur cette femme, rien à la région fessière ne pouvait faire soupçonner l'existence d'un anévrysme.

« La tumeur avait le volume d'un œuf de poule ; elle était un peu aplatie d'avant en arrière et répondait au muscle pyramidal et aux ligaments sacro-sciatiques, qu'elle recouvrait. Son fond était situé en bas, tandis qu'en haut elle tenait par un pédicule d'un centimètre de diamètre à l'extrémité du tronc de l'artère fessière, dans le point où ce vaisseau fournit les branches terminales qui se distribuent dans les muscles de la région. L'artère fessière elle-même avait un volume considérable et dépassait de 2 centimètres au moins le bord supérieur de l'échancrure sciatique ; le sac avait des parois épaisses, parsemées de plaques cartilagineuses et de granulations calcaires; la portion par

(1) Bouisson, Tribut à la chirurgie, t. I, p. 346.

ANÉVRYSMES RÉTROPELVIENS. 667

laquelle il adhérait au tronc artériel était obturée par des caillots et de la lymphe organisée. Cependant l'artère elle-même, non-seulement n''était pas oblitérée, mais elle était au contraire dilatée, ainsi que les branches qu'elle fournissait. Les rameaux de la fessière étaient efléctivement dans cette disposition remarquable décrite par Breschet sous le nom de dilatation cirsoïde ou varice artérielle. L'obturation du collet de l'anévrysme était si complet, que l'injection qui distendait le tronc et les divisions de la fessière n'avait nullement pénétré dans la cavité de la tumeur. En ouvrant celle-ci, je l'ai trouvée complètement remplie de couches fibrineuses conservant encore la coloration du sang, mais avec les apparences d'une nouvelle organisation ayant acquis une densité considérable, et présentant des granulations osseuses très sensibles. Les organes qui avoisinaient la tumeur étaient dans l'état normal, l'artère hypogastrique présentait aussi la disposition ordinaire. »

En présence de l'état anatoniique des parties, tel que l'autopsie l'a révélé, M. Bouisson s'empresse de faire observer que la disposition du sac anévrysmal et du tronc de la fessière même était de nature à indiquer dans ce cas l'opportunité de la ligature directe, de préférence à tout autre mode de traitement. Nous reviendrons plus tard sur cette appréciation.

Les exemples de guérison spontanée de ces anévrysmes doivent être fort rares, et nous rapprocherons du cas précédent celui de Stoker (1), où il est question d'un anévrysme de l'artère fessière guéri en quatorze jours, par la compression, la digitale, les laxatifs, etc.; mais les détails sont tellement insuffisants, qu'il est impossible d'apprécier soit la véritable nature de la maladie, soit ce qui s'est passé ultérieurement.

2° État stationnaire . — Les anévrysmes rétropelviens peuvent-ils s'arrêter à un certain degré de leur développement et demeurer indéfiniment stationnaires dans cet état sans produire d'accidents? Deux faits ont été invoqués à l'appui de cette proposition, mais les malades ont été perdus de vue, l'un après six semaines (maladie de Warren Stone) (2), l'autre au bout de deux mois (malade de M. Sappey). Aussi ne prouventils absolument rien ; car si dans certains cas l'anévrysme s'est développé assez promptement pour réclamer de bonne heure l'intervention de l'art, il en est d'autres aussi où la tumeur a marché très lentement et est restée stationnaire pendant des années entières. Mais ce n'était là qu'un état provisoire ; après un laps de temps variable, la tumeur s'est développée de nouveau, et a bientôt pris de telles proportions, qu'une opération est devenue urgente.

3° Accroissement progressif de la tumeur. — Cette terminaison, la plus fréquente des anévrysmes en général, est encore celle que l'on observe

(1) Obs. IV d'un travail intitulé : Cases of tumours within the abdomen {Transactions of Association... of Ireland, 1817, t. I, p. 41).

(2) New-Orleans Hospital Gazette, mars 1855.

dans Timmense majorité des cas pour les espèces dont nous nous occupons ici. Les tumeurs suivent une marche progressive, tantôt, il est vrai, avec des temps d'arrêt plus ou moins longs, tantôt d'une façon incessante. Toujours, après un temps variable, elles ont donné lieu à des accidents en face desquels l'art a dû intervenir; ou bien, lorsque l'affection était abandonnée à'elle-même, elle s'est terminée fatalement, comme les anévrysmes des autres régions, par la rupture de la poche et une hémorrhagie mortelle. Les annales de la science renfermant un bon nombre de faits où l'anévrysme abandonné à lui-même a eu une issue funeste.

Il est donc de toute nécessité, en présence des accidents formidables que les anévrysmes rétropelviens peuvent entraîner à leur suite, de s'opposer de bonne heure à leur marche progressive. Plusieurs méthodes ont été proposées pour atteindre ce but. Nous en étudierons les résultats comparatifs, afin d'apprécier la valeur de chacune d'elles, puis nous aurons il nous prononcer sur celle dont l'emploi nous paraît devoir mériter la préférence.

Traitement médical. — La méthode de Valsalva ne présente rien de particulier pour les anévrysmes rétropelviens, nous étendre sur ce sujet, serait répéter ce que nous avons dit à propos des autres anévrysmes.

Compression. — Quel que soit le procédé que l'on veuille employer, la compression n'est pas applicable aux anévrysmes des artères fessière et ischiatique. La brièveté du vaisseau, ses anomalies, l'impossibilité de le saisir au milieu de tissus très épais, enfin le défaut de point d'appui, tout s'oppose à ce qu'on puisse avoir recours à cette méthode.

Jusqu'à ce jour le mode de traitement le plus usité pour obtenir la guérison de ces tumeurs a été la ligature ; elle a été exécutée : 1" par la méthode ancienne, c'est-à-dire l'ouverture du sac et la ligature directe ; 2° par la méthode d'Anel ou d'Anel-Hunter; 3° immédiatement audessus de la tumeur, k" Nous terminerons la revue de ces différentes méthodes par le traitement à l'aide des injections coagulantes.

1° Méthode ancienne [ouverture du sac, ligature directe). — La science possède aujourd'hui trois faits d'anévrysmc rétropelvicn traité par la ligature directe de l'artère anôvrysmatiquc après l'ouverture du sac; la première observation remonte à 1790, elle appartient à l'un des chirurgiens les plus illustres du siècle dernier, à J. 13ell(l). Nous ne rapporterons pas cette observation, qu'il nous suftise de rappeler les points les plus saillants. Il s'agissaitd'un ancvrysme trèsvolumineux ; on l'incise dans une étendue de huit pouces et l'on vide la tumeur, aussitôt il se produit une hémorrhagie des plus abondantes: pour y remédier, J. Bell fait une

(1) J. Bell, Traité dçs plaies, Irad. d'Çslor, p, 105 clsuiv.

ANÉVRYSMES RÉTROrELVlENS. 669

incision do deux pieds [sic] de longueur, il plonge la main dans la tumeur et lie le bout supérieur de l'artère. Grâce à cette manœuvre, J. Bell put sauver son malade, que Ton crut mort pendant quelques instants. Que devint cette vaste plaie? Elle suppure pendant sept mois, Tos iliaque et le sacrum lui-même sont pris d'inflammation et s'exfolient ; enfin le malade guérit.

Voilà quels sont les détails de cette opération qui a été cependant vantée comme excellente, et qui a été répétée par d'autres chirurgiens, Rich. Carmichaël et Warren Stone. Les malades guérissent également. Mais, d'une part, les accidents formidables qui ont assailli le malade de J. Bell, la longueur de la suppuration dont tous les sujets ne sont pas capables de faire les frais; d'autre part, les difficultés qu'éprouve le chirurgien pour agir au fond d'une plaie profonde, l'hémorrhagie parfois excessive qui succède à l'enlèvement des caillots, et dont il est souvent si difficile de se rendre maître, que dans un cas Torracchi n'a pu terminer son opération; après avoir ouvert le sac, il dut renoncer à lier le bout supérieur de l'artère, tamponna le fond de la poche anévrysmale et lia l'artère iliaque interne : voilà une réunion de motifs puissants pour conclure au rejet total de cette méthode de traitement, qui d'ailleurs n'est plus usitée depuis longtemps.

2° Ligature sans ouvei^ture du sac. — Parmi les opérations d'anévrysmes après la ligature sans ouverture du sac, nous aurons à examiner deux cas différents ou deux méthodes distinctes :

a. Ligature à une certaine distance de l'anévrysme, méthode d'Anel ou d'Anel-Hunter; b. ligature directe ou immédiatement au-dessus de la tumeur, sur la partie extra-pelvienne de l'artère anévrysmatique.

a. Méthode d'Anel. — La ligature de l'artère hypogastrique pour remédier aux anévrysmes des artères fessière ou ischiatique, l'une des conceptions les plus hardies qu'ait produites la chirurgie moderne, a été pratiquée pour la première fois par le docteur Stevens (de Santa- Cruz), en 1812 (1). Stevens guérit sa malade, et son exemple ne tarda pas à être suivi. Atkinson (d'York) eut recours à cette même opération en 1817, pour un cas d'anévrysme spontané de l'artère fessière droite (2); le malade succomba au bout de vingt jours: à l'autopsie, on trouva la cavité du péritoine remplie de sang. Le troisième cas appartient à Pomeroy White (d'Hudson) (3), le malade guérit. Mentionnons encore le cas de V. Mott [k], qui fut suivi de guérison, et nous aurons les quatre cas rapportés dans le mémoire de M. Bouisson. Cette méthode donnait alors les résultats suivants : h opérations, 3 guérisons, 1 mort. Malgré

(1) Médico-chirurgical Transactions. London, iSià, t. V, p. ^22.

(2) London médical and physical Journal, t. XXXVllI, p. 267.

(3) American Journal of médical sciences, février 1828, p. 304. (i) American Journal of médical sciences, 1838, p. 13.

cette proportion de succès, M. Bouisson n'hésite pas à r epousser cette opération. Les faits sont d'ailleurs venus justifier les prévisions du savant professeur de Montpellier, car les opérations qui ont été faites depuis la publication de son mémoire ont augmenté d'autant le nombre des morts, sans apporter un seul cas nouveau de guérison ; tous les sujets furent emportés par la péritonite. Les malades de White et de Mott ont eu également quelques signes de péritonite.

La méthode d'Anel-Hunter fut appliquée dans un cas seulement : la ligature du tronc anévrysmatique avait échoué, on craignait que l'artère iliaque interne ne fut altérée, et la ligature fut appliquée sur l'artère iliaque primitive. Cette observation appartient à A. Dugas (1) ; le malade mourut cinquante-huit heures après la seconde opération.

b. Ligature immédiatement au-dessus de la tumeur. — Cette opération n'a encore été jusqu'à présent pratiquée qu'une seule fois par M. Sappey (2). Au bout de quatre jours les battements étaient revenus dans la tumeur ; la compression ne put triompher de cet anévrysme : en un mot, il y eut récidive.

Le tronc des artères fessière et ischiatique est extrêmement court; pour qu'on puisse y porter une ligature, il faut que l'anévrysme se présente dans des conditions particulières, c'est-à-dire, cette ligature n'est possible que dans les cas où la tumeur occupe, non le tronc artériel lui-même, mais une de ses branches; la tumeur n'ayant d'ailleurs qu'un volume médiocre. Cela est assez rare, mais supposons encore que ces conditions existent, quelle difficulté ne rencontrera-t-on pas dans l'exécution de l'opération? Et d'abord les anomalies d'origine de ces deux vaisseaux sont assez communes; de plus, on agit dans un espace très circonscrit à une profondeur de tissu considérable. Enfin, la coagulation du sang, après la ligature d'une artère, demande toujours un certain temps, pendant lequel la circulation collatérale, si l'on n'a pas en même temps lié au-dessous de la tumeur, s'établit assez rapidement pour empêcher la formation d'un coagulum solide.

M. Sappey, avec son habileté d'anatomiste consommé, a pu lier l'artère ischiatique, mais le quatrième jour les battements avaient paru dans la tumeur.

Ce fait isolé n'est pas suffisant pour juger cette méthode, mais les difficultés nombreuses dont nous avons parlé autorisent et justifient les doutes sérieux que nous élevons sur sa valeur.

Tels sont les modes de traitement, usités jusqu'à ce jour pour remédier aux anévrysmes rétropelviens ; les uns sont manifestement dangereux en eux-mêmes, les autres sont inefficaces et laissent le malade

(Ij Norlh American med.-chir. lieview, novembre 1859. (2) Bévue médico-chirurgicale de Paris, 1850, p. 236.

ANÉVRYSMES RÉTHOPELVIENS. 671

exposé aux fâcheuses conséquences de Taffection qu'il porte. Dans cet état de choses, en présence d'un nnalade atteint d'anévrysme rétropelvien, nous avons songé à employer un mode de traitement qui pût tout à la fois soustraire le malade au danger des opérations pratiquées jusqu'alors, et offrir toutes les chances possibles de guérison. La méthode à laquelle nous avons eu recours, et qui nous a donné un succès complet, est celle des injections coagulantes.

3° Injections coagulantes. — Nous n'avons pas à revenir ici sur ce que nous avons dit des injections coagulantes dans nos généralités sur les anévrysmes, nous consignerons seulement les points ^ui nous paraissent particuliers aux anévrysmes rétropelviens.

Ces anévrysmes se prêtent d'une manière remarquable au traitement que nous conseillons. Les artères fessière et ischiatique se distribuent toutes deux à des systèmes organiques peu considérables, la circulation peut donc y être suspendue sans inconvénient. D'un autre côté, chacune de ces artères a un tronc fort court qui se termine bientôt par un bouquet de rameau d'un petit calibre, de sorte que le caillot se formant dans le tronc même de l'artère, et se prolongeant dans un certain nombre de ces rameaux, présente par le fait même de cette disposition une solidité très grande qui lui permet de résister à l'impulsion de l'ondée sanguine.

Le liquide que nous employons pour les injections est une solution de perchlorure de fer à 25 degrés ; à cette concentration, la solution ne peut déterminer aucun accident du côté de l'artère^ et elle amène une coagulation parfaite du sang : toutefois le contact doit être prolongé un certain temps, pendant lequel le cours du sang dans la tumeur doit être complètement suspendu : vingt minutes suffisent en général.

Mais une difficulté se présentait : comment suspendre le cours du sang dans les anévrysmes rétropelviens ? En effet, le tronc anévrysmatique n'est pas toujours accessible, et d'ailleurs la compression exercée à travers une couche épaisse de parties molles, sans point d'appui solide en arrière, ne pouvait être que très infidèle. C'est sur l'aorte elle-même que nous agissons à l'aide d'un compresseur, dont voici la description sommaire :

Il se compose de trois parties fondamentales : 1" une ceinture qui fixe solidement l'appareil sur le tronc; 2° un demi-cercle métallique passant à une certaine distance au-dessus de la partie antérieure de l'abdomen, dont il suit la courbure, et dirigé perpendiculairement à la ligne médiane du corps; ce demi-cercle est articulé avec la ceinture de manière qu'on peut l'ouvrir pour placer le malade dans l'appareil ; 3° une tige également métallique, qui porte la pelote. Cette tige est susceptible de deux mouvements : elle glisse sur le demi-cercle métallique de manière à permettre de faire la compression dans le point précis où l'on veut

l'appliquer^ et dans ce point on la fixe à l'aide d'une vis de pression; entin on peut faire monter ou descendre la pelote à volonté pour régler la force de pression. La pelote est de liège, solide sur sa surface destinée à exercer la compression; elle présente une forme allongée, légèrement convexe, comme l'est à peu près celle des extrémités des doigts légèrement fléchis et rapprochés les uns des autres.

Avec cet appareil, on peut comprimer l'aorte de deux manières différentes : 1" Avec l'appareil seul, on déprime la paroi abdominale avec les doigts, et l'on va à la recherche de l'aorte, et quand on Ta rencontrée, on fait descendre* la pelote que Ton maintient solidem.ent fixée dans cette position. Ce procédé ne nous paraît pas remplir toutes les conditions désirables de solidité: la colonne vertébrale présente une surface courbe sur laquelle l'aorte tend à se déplacer; la pelote elle-même se déplace assez facilement; aussi donnons-nous la préférence au procédé suivant.

T Avec les doigts légèrement recourbés en crochet, on va à la recherche de la colonne vertébrale, et quand on a trouvé l'aorte, on la comprime avec les doigts. Mais dans cette position la main serait bientôt fatiguée, et la compression, qui doit durer de vingt à vingt-cinq minutes, ne serait plus d'une exactitude parfaite; c'est alors qu'intervient l'appareil. On fait descendre l'appareil sur la main recouverte d'une certaine épaisseur de ouate ou de linge pour adoucir la pression qui est ainsi supportée en totalité par la main, et qui fixe celle-ci d'une manière solide pendant tout le temps nécessaire. Cette manière de faire nous paraît de beaucoup préférable à la première: la compression est faite d'une manière intelligente par les doigts; elle est exacte, complète, et offre par conséquent toute sécurité, sans causer une grande fatigue à l'aide chargé de ce soin.

Sur quel point de l'aorte doit porter la compression?

Quoique l'aorte ne soit pas tout à fait sur la ligne médiane du corps, c'€st par là qu'il faut chercher à la comprimer, en passant par l'intervalle des muscles droits, un peu au-dessous de l'ombilic. En effet, sur la ligne médiane, la paroi abdominale offre une résistance beaucoup moindre que partout ailleurs, et se laisse déprimer assez facilement au niveau de l'ombilic; l'aorte, par suite de la courbure de la colonne lombaire en avant, se trouve aussi rapprochée que possible de la paroi abdominale ; en outre, à cette hauteur, elle a déjà fourni ses grosses branches collatérales, de sorte qu'elle offre un volume moins considérable; enfin c'est à ce niveau que naissent les artères lombaires qui fixent un peu plus l'aorte.

Ce procédé nous a parfaitement réussi chez un malade qui est venu réclamer nos soins; nous allons exposer les points les plus importants de cette observation.

AHÉVUYSMES RÉTllOPELVIENS. 673

M. Kl'..., d'origine russe, Agé de vingt-sept ans, d'un embonpoint médiocre, mais sans maigreur, d'une santé d'ailleurs parfaite, se présenta à nous vers la fin de 1860, venant de Jérusalem, pour se faire traiter d'une tumeur de la fesse, que les médecins du pays, sans porter un diagnostic bien arrêté, avaient cependant regardée comme assez grave pour nécessiter le voyage immédiat à Paris.

En mars 1857, ce malade a éprouvé pendant toute une nuit des crampes très fortes; puis au mois de juin il remarqua pour la première fois une petite excroissance à la partie supérieure de la fesse droite. En août 1858, il partit pour l'Orient; la tumeur était devenue plus grosse; il ressentait, lorsqu'il était assis, une sensation très désagréable dans l'os coxal; cette sensation disparut, mais la tumeur continua à faire des progrès.

En juin 1859, il ressentit des pulsations. « Je m'adressai alors, dit-il, aux médecins de Jérusalem; ils ne tombèrent pas d'accord sur la nature de la maladie, n Peu de temps après cet examen la tumeur s'irrita et devint douloureuse, le malade garda la chambre ; il survint même une inflammation assez vive de l'urèthre avec sensation de brCdure pendant la miction; ces accidents se dissipèrent au bout de huit jours.

Jusqu'en septembre 1859 rien de nouveau; la tumeur se développa assez lentement, les pulsations y furent plus fortes. Vers cette époque, M. Kr... fit en Palestine et en Syrie une excursion à cheval qui dura quinze jours. « Après ce voyage, dit-il, la tumeur s'irrita d'une manière si vive, que je ne pouvais plus aller à cheval, je me faisais porter en chaise. En arrivant à Jérusalem, je me suis mis au lit; la tumeur était enflammée, très grosse^ d'une couleur bleuâtre. Après un séjour de six semaines au lit, l'irritation a cessé, je me suis diîcidé alors à revenir en Europe. »

C'est dans ces circonstances que le malade se présenta k nous à la fin de mars 1860.

On constatait alors l'existence d'une tumeur occupant la partie postérieure de la fesse droite. Cette tumeur formait un relief très apparent, régulièrement ovoïde; son grand diamètre vertical mesurait 12 centimètres, son diamètre transversal 7 à 8 centimètres; la peau qui la couvrait, offrait sa coloration normale, mais elle laissait apercevoir par transparence quelques rameaux veineux ; elle ne présentait aucune trace de cicatrice ou de blessure quelconque. Le tissu cellulaire sous-cutané était exempt de rougeur; il était mobile à la surface de la tumeur, il n'était pas infiltré.

En palpant avec soin les parties voisines^, on constatait que le bord interne de la tumeur était appliqué sur le bord correspondant du sacrum. Son bord externe se perdait au-dessus des muscles fessiers; son bord supérieur s'élevait au-dessus d'une ligne placée un peu au-

NÉLATON. — PATII. CUIR., T. 1. /■) 3

dessous de l'épine iliaque postéro-supérieure ; enfin son bord inférieur descendait jusqu'à l'ischion, dont il dépassait un peu la tubérosité, de sorte que le centre de la tumeur correspondait à la base de la tubérosité ischiatique. Elle était régulière, lisse, sans mamelons ni sillons; on ne trouva pas de points plus mous que d'autres; la fluctuation y était manifeste, mais d'une perception difficile, à cause des battements qui la soulevaient continuellement; elle était réductible, mais seulement dans certaines limites.

Le sacrum, dans le point où il était en contact avec le bord interne de la tumeur, était déformé, comme échancré, et présentait Une sorte de bourrelet allongé, qui semblait pour ainsi dire résulter de la projection du tissu osseux par une tumeur sortant de Téchancrure sciatique ; déformation en tout semblable à celle que l'on observe quelquefois dans les cas de perforation du sternum par un anévrysme de l'aorte.

La main appliquée sur la tumeur sentait des battements énergiques, isochrones aux pulsations artérielles, et s'accompagnant d'un mouvement d'expansion ; l'oreille percevait un bruit de souflïe, unique, intermittent, très fort, très rude, se faisant au moment de la diastole artérielle.

Le doigt, introduit dans le rectum, la pulpe tournée vers la partie droite du bassin, sentait à une profondeur de Zi à 5 centimètres une tumeur dont la partie inférieure était seule accessible, et qui se présentait sous la forme d'une sorte de sphère du volume d'un œuf de poule. Sur la surface de ce lobe de la tumeur, on sentait une artère d'un calibre à peu près égal à celui de la brachiale, descendant verticalement; on pouvait la suivre avec le doigt dans une étendue de 3 centimètres, puis on la perdait.

Le malade se plaignait de douleurs assez vives dans la fesse droite et dans tout le membre du môme côté ; elles étaient dues à la compression du nerf sciatique, elles étaient spontanées et rendaient la position assise très pénible ; l'usage de la voiture et du cheval était impossible.

Il n'y avait aucun désordre ni du côté des viscères ni de l'appareil circulatoire .

Il s'agissait donc bien d'une tumeur anévrysmatique spontanée, présentant deux lobes, l'un extérieur, dans la fesse, Tautre intra-pelvién, réunis par une portion intermédiaire qui traversait l'échancrure sciatique; restait à déterminer sur quelle artère cet anévrysme avait pris naissance. La situation de la tumeur vers la partie inférieure de la fesse ne s'élevant pas jusqu'au point d'émergence de l'artère fcssière hors du bassin, nous fit penser qu'elle appartenait à l'artère ischiatique.

Nous crûmes que c'était bien là le cas d'aj^pliquer ici le traitement par les injections coagulantes. Nous priâmes donc M. Broca de vouloir bien nous prêter son concours pour une opération relative à une atTection

ANÉVRYSMES RÉTROPELVIENS. 675

qu'il a si bien étudiée ; il tomba d'accord avec nous sur Texistence d'un anévrysme spontané de Tartèro ischiatique, ainsi que sur l'opportunité du traitement par les injections coagulantes.

Nous procédâmes à cette opération le 13 avril 1860^, de la manière suivante :

Le malade fut couché sur un lit à estrade très élevé, à fond sanglé et percé d'un trou par lequel passaient la fesse droite et la tumeur. Placés sous ce lit, nous voyions la tumeur et nous avions toute liberté d'action sur elle, tandis que par en haut on pouvait appliquer la compression. Les choses étant ainsi disposées, le malade fut placé sur le côté. Nous fîmes alors la ponction ; quand nous eûmes l'assurance que le trocart avait pénétré dans la poche, nous fimes replacer le malade sur le dos, et la ponction fut terminée. La canule fut enfoncée profondément et le poinçon retiré; il ne sortit rien par la canule. On pouvait supposer, ou bien que l'extrémité du poinçon, après avoir traversé obliquement la paroi de l'anévrysme, s'était enfoncée un peu plus loin dans cette même paroi, de manière à ne pas rester libre dans la cavité de la poche; ou bien que l'instrument avait pénétré dans un caillot en voie de formation. Toutefois la mollesse complète de la tumeur nous portait plutôt à croire que la ponction ayant suivi un trajet assez rapproché de la paroi^ l'extrémité du poinçon était entrée dans la paroi de la tumeur, après avoir traversé la cavité de la poche.

L'instrument fut retiré avec précaution dans l'étendue de 1 centimètre à 1 1/2 centimètre; un jet de sang vint nous avertir alors que la pointe de la canule était bien tombée dans la tumeur. Le poinçon est aussitôt réintroduit dans la canule pour empêcher celle-ci de se remplir de sang coagulé. Le malade était couché sur le dos, faisant ainsi passer la tumeur par le vide que présentait le cadre sur lequel il était placé.

A ce moment la compression fut faite d'une manière régulière parle docteur Ley fils, la pelote du compresseur étant appliquée sur la face dorsale des doigts. Nous explorâmes la tumeur ainsi que les artères crurales pour nous assurer que le cours du sang était bien interrompu, et nous nous décidâmes alors à pousser l'injection : quatorze gouttes d'une solution de perchlorure de fer à 25 degrés furent injectées. Au bout de sept ou huit minutes, exploration de la tumeur: elle ne présente aucun changefnent de consistance; alors nous faisons une nouvelle injection de seize gouttes, suivie de la malaxation de la tumeur. Extraction de la canule; à ce moment, issue d'un jet de sang liquide etvermeil. Pendant tout ce temps, pas de battements dans la tumeur; suppression de la compression au bout de vingt minutes; la tumeur redevient pulsatile.

Le malade est alors reporté à son lit, avec recommandation de se coucher exclusivement sur le côté gauche; pas de douleurs.

Le lendemain, l^i avril, exploration de la tumeur. Elle a le même

volume, le même aspect qu'avant l'injection ; les battements y sont peutêtre un peu moins forts, mais le souille a complètement disparu: c'est le seul résultat obtenu par l'opération.

Les jours suivants, persistance des choses dans cet état; la tumeur est toujours pulsatile et ne présente pas de dureté notable pouvant faire supposer l'existence d'un coagulum.

Le 22 avril, seconde opération. Même manœuvre opératoire, injection de trente et une gouttes à 25 degrés ; elle n'est suivie immédiatement d'aucun changement appréciable dans la tumeur. Au moment de l'extraction de la canule, issue d'un jet de sang rutilant, saccadé; application du pouce sur la petite ouverture des téguments, puis diachylpn.

Occlusion de la petite plaie cutanée ; point de douleurs notables^ point de rougeur, aucun signe de travail inflammatoire; aucun phénomène particulier dans la circulation du membre abdominal; battements normaux; le membre a conservé sa chaleur normale, la sensibilité y est intacte.

Dès le quatrième ou le cinquième jour la tumeur commence à diminuer de volume et acquiert une certaine dureté. Diminution graduelle des battements, qui bientôt disparaissent presque complètement, ou plutôt sont remplacés par un soulèvement extrêmement faible.

Le volume de la tumeur va se réduisant graduellement; enfin elle n'est plus représentée dans le courant de juin que par un petit noyau gros comme une noisette.

Le 30 juin, le malade quitte Paris.

Revenons maintenant en peu de mots sur quelques faits que nous avons dû passer sous silence pour ne pas interrompre le courant de l'observation. Immédiatement après la première ainsi qu'après la deuxième opération, le malade a pris des granules de digitaline, deux à trois par jour, dans le but de ralentir la circulation et de diminuer l'impulsion de l'ondée sanguine dans la tumeur. Il était soumis ù un régime doux, on lui recommanda d'éviter tout mouvement violent ainsi que tous les efforts.

Un phénomène assez bizarre s'est produit à la suite de la deuxième injection, nous voulons parler de douleurs dans l'urètbrc avec un écoulement uréthral qui certainement n'avait pas été contracté et une orchite très douloureuse. Tout cela disparaît assez promptement.

A la date du 28 septembre, le malade écrit de Jérusalem que la guérison s'est maintenue parfaite et qu'aucun nouvel accident n'est survenu.

B. Anévrysmes traumatiques. — Les anévrysmes traumafiques des artères rétropelviennes ne sont pas extrêmement rares; les observations de J. Bell, de Carmichaël citées plus haut appartiennent à des anévrysmes faux circonscrits, c'est-à-dire étaient consécutifs à une plaie de

A-NÉVllYSMES UE L'AUTÈUE FÉMORALE. 677

l'artère fessière. II nous suffira de mentionner ces faits, car les anévrysmes traumatiques faux consécutifs de la région rétropelvienne ne ditterent pas des anévrysmes spontanés.

C. Les anévrysmes artêrioso-veineux sont beaucoup plus rares; on en concevra la possibilité, si Ton se rappelle que les veines fessières et ischiatiques, assez volumineuses, sont accolées aux artères du môme nom : il est facile de supposer qu'un instrument tranchant intéresse à la fois la veine et l'artère et produise un anévrysme variqueux.

Riberi (de Turin) a publié un cas d'anévrysme de Tartère ischiatique qu'il rapporte à un anévrysme artérioso-veineux (1). Ce que nous avons lu de cette observation nous laisse dans le doute sur la véritable nature de la maladie.

Est-il besoin d'ajouter que devant une affection de ce genre il faudra s'abstenir de toute opération.

ARTICLE XIL

ANÉVRYSMES DE L'ARTÈRE FÉMORALE.

Toutes les variétés d'anévrysmes peuvent affecter cette artère.

A. Anévrysmes spontanés. — Après la poplitée, l'artère fémorale est celle sur laquelle ces anévrysmes ont été rencontrés le plus souvent. Les relevés statistiques de Hodgson, de Lisfranc, M. Yclpeau, etc., ne laissent aucun doute à cet égard.

Ils naissent sous l'influence des causes que nous avons énumérées en traitant des anévrysmes en général ; nous n'y reviendrons pas. Toutefois, pour compléter l'étiologie de ces anévrysmes, nous devons ajouter que des expériences sur le cadavre ont prouvé à M. Velpeau que, dans une extension très brusque de la cuisse, f( l'artère, moins bien soutenue en haut et en bas, se trouve manifestement aplatie vers le milieu, de même que sur l'articulation coxo-fémorale et dans la gaîne des adducteurs. » Le même chirurgien se demande jusqu'à quel point cette disposition influe sur la prédilection des anévrysmes pour tel ou tel point du vaisseau.

Il est plus ordinaire de rencontrer des tumeurs anévrysmales ayant leur siège au-dessus du muscle couturier qu'au-dessous. Dans chacun de ces cas, il est évident que les rapports du sac seront différents.

Entourée de parties peu solides, peu résistantes, la tumeur peut se développer très rapidement et acquérir un volume considérable. La forme en est variable, suivant le siège du mal. Au niveau de l'aine, en

(1) Giornale dellc scicnze mçdkhe di Turino, et Qazclle médicale^ 1858, p. 776,

678 AFFECTIONS DES ARTERES.

elïet, la tumeur est arrondie, saillante, presque pédiculée, tandis qu'elle est aplatie à la partie inférieure de la cuisse.

En général;, Taxe de la tumeur ne correspond pas à la perforation artérielle ; il est au-dessus dans les anévrysmes de la partie supérieure de la cuisse, quelquefois au-dessous dans la moitié supérieure du vaisseau. En eûet, le sac tend à proéminer dans le sens où il trouve moins de résistance. Il est facile de comprendre cette disposition, si Ton se rappelle la disposition des plans fibreux et musculaires de la cuisse : ainsi dans la région inguinale l'anévrysme se dirigera en bas, tandis que s'il naît au niveau de l'embouchure de la veine saphène, il se portera en avant et en dedans; mais si la solution de continuité du vaisseau se trouve plus bas, la tumeur se développera vers la partie supérieure de la cuisse; au contraire, si l'artère se perfore dans la gaîne des adducteurs, la tumeur se dirigera vers le creux poplité. Si la perforation a lieu à la paroi postérieure et externe du vaisseau, il peut arriver que la tumeur se développe du côté du fémur, en repoussant le tronc de l'artère du côté des téguments.

Les signes des anévrysmes de la cuisse sont les mêmes que ceux des autres tumeurs de cette nature. Le diagnostic en est assez facile, ce qui n'empêche pas cependant qu'on ne les ait confondus avec d'autres affections. Nous ne parlerons pas ici des exostoses du fémur, des tumeurs fibreuses, sarcomateuses, soulevant l'artère, qu'il est en général aisé de reconnaître; mais ce qui l'est beaucoup moins, c'est de distinguer d'un anévrysme certains abcès phlegmoneux, les collections liquides ou demi-liquides, les kystes, certaines tumeurs situées sous le couturier ou dans l'épaisseur de ce muscle.

Vers le pli de l'aine il est une foule de tumeurs qu'on pourrait aussi confondre avec un anévrysme, si le chirurgien n'y apportait pas toute son attention : ce sont les hernies, les ganglions suppurés, la dilatation variqueuse de la veine saphène vers son insertion à la fémorale ou audessous, les abcès par congestion, etc. Nous renvoyons, pour établir le diagnostic précis de toutes .ces tumeurs, à nos Considérations générales sur l'anévrysme.

On possède plusieurs exemples de guérison spontanée de l'anévrysme crural. M. A. Séverin, Guattani, Clarke, Hodgson, Gutiirie, INIarjolin, en ont cité des exemples. Cependant la maladie n'en est pas moins fort grave, et il faut de toute nécessité en prévenir les terminaisons fâcheuses par un traitement efficace.

Traitement. — Le chirurgien qui songerait aujourd'hui à pratiquer l'amputation du membre pour un anévrysme de la cuisse, comme on le faisait autrefois, commettrait une faute grave, l'art possédant aujourd'hui contre cette maladie des ressources bien moins cruelles, moins dangereuses, et tout aussi efticaces.

ANÉVRYSMES DE l'ARTÈRE FÉMORALE. 679

Nous ne nous arrêterons pas à la compression immédiate : nous ne voyons pas quel avantage cette opération aurait sur la ligature, puisque les tissus doivent être largement divisés pour que l'on puisse arriver jusque sur la tumeur; de plus, le contact des pièces d'appareil avec une large plaie provoque infailliblement des accidents que Ton ne peut facilement éviter, Tintlammation du tissu artériel et du sac expose à de graves hémorrhagies, etc. ; mais c'est assez nous arrêter sur une méthode qui doit être rejetée.

La compression médiate compte plusieurs succès. Élle convient surtout dans les cas où la tumeur siégeant k la partie supérieure de la cuisse, on peut comprimer sur le corps du pubis. Cependant, comme en définitive elle ne constitue qu'un moyen très incertain , et qu'en agissant sur les nerfs et la veine principale du membre, chose à peu près inévitable, elle peut éveiller des douleurs très vives et déterminer l'œdème et même la gangrène'des parties inférieures, elle est abarilonnée.

La compression indirecte n'est pas passible des mêmes reproches. Avec des pelotes convenablement construites, on peut éviter de comprimer la veine fémorale et le nerf crural; cette méthode offre donc des avantages. Le chirurgien doit y avoir recours avant de se décider à faire la ligature. Nous devons faire cependant quelques remarques qui sont du plus haut intérêt.

Nous avons dit plus haut que les anévrysmes de l'artère fémorale se développaient sur toute la longueur de l'artère fémorale, depuis l'arcade crurale jusqu'à sa terminaison à son passage à l'anneau du grand adducteur ; nous avons déjà établi les règles d'après lesquelles la compression indirecte devait être faite : ainsi donc les anévrysmes de la partie supérieure de l'artère ne sauraient, dans la plupart des cas, être traités par cette méthode. Il faut qu'il y ait un espace suffisant entre le sac et la paroi abdominale pour que l'on puisse appliquer un compresseur. Dans quelques cas, cela est possible; mais nous savons qu'il est un certain nombre de tumeurs qui se développent de bas en haut; aussi, bien que l'ouverture du vaisseau soit assez bas, c'est-à-dire au-dessous de l'embouchure de la veine saphène, la tumeur remonte assez pour qu'il soit impossible de comprimer le vaisseau sur le pubis. Chez quelques sujets maigres, on peut comprimer la partie inférieure de l'artère iliaque externe, mais ces cas sont rares, et souvent on est obligé de recourir à la ligature de ce vaisseau.

Mais lorsque l'anévrysme siège sur les deux tiers inférieurs de la cuisse, il est rare que la compression ne soit pas possible, et c'est à cette méthode qu'il faut d'abord avoir recours. Nous avons exposé dans nos généralités les raisons qui doivent faire préférer ce mode de traitement à tout autre ; nous avons dit quels étaient les faits qui militaient en sa faveur et les règles d'après lesquelles il devait être pratiqué, il nous

t^oO AFFECTIONS DES AIITÈRBS.

reste h indiquer les points sur lesquels les pelotes doivent être appliquées. Le lieu par excellence est le pli de Taine : en effet, là l'artère est très superficielle, repose directement sur le pubis, et avec une pelote petite, convexe, ovalaire, on évite la compression du nerf crural, situé en dehors dans la gaîne du psoas; la veine fémorale, située en dedans, écliappe en grande partie à la compression à cause de la convexité de la pelote. Mais, nous le savons, la conipression ne peut pas toujours être supportée sur le môme point; la compression alternative, par le procédé de Belmas, est souvent indispensable, aussi faut-il rechercher les points où elle peut être pratiquée. En 1832, M. Velpeau a bien conseillé de comprimer l'artère sur plusieurs points à la fois et à quelque distance les uns des autres, soit au-dessus de la tumeur seulement, soit au-dessus et au-dessous, mais il n'a pas précisé davantage le lieu d'élection. Cela est en effet fort difficile; car, dans le reste de son étendue, l'artère est envelo||)ée par des parties molles qui rendent la compression difficile, incomplète et surtout douloureuse. Ainsi la seconde pelote ne doit jouer dans le traitement qu'un rôle accessoire; elle doit être le plus souvent relâchée, et ne doit comprimer le vaisseau que pendant le temps nécessaire pour faire cesser les accidents que provoque la compression sur le pubis. La tumeur occupe-t-elle la partie moyenne de la cuisse, la pelote inférieure sera apposée sur le sommet du triangle inguinal. L^anévrysme occupe-t-il le sommet du triangle de Scarpa, la seconde pelote est appliquée un peu plus haut que dans le cas précédent, audessus de l'embouchure de la veine saphène : là les conditions sont très défavorables, néanmoins la compression peut suffire pour permettre de suspendre celle que l'on fait sur le pubis; mais lorsque l'anévrysme est encore plus haut, il faut se contenter de la pelote supérieure, car la pelote inférieure serait trop près de la tumeur.

La ligature sera pratiquée toutes les fois qu'il n'est pas possible de faire la compression, soit à cause des douleurs ressenties par le malade, soit à cause des eschares, etc. Les observations recueillies par M. A. Séverin, Clarke, Flajani, etc., les expériences faites par Guattani sur lecadavre d'un individu chez lequel l'artère crurale était presque complètement oblitérée, avaient appris depuis longtemps que la circulation peut continuer dans la cuisse et dans lajambe, après la ligature de cette artère.

D'après quelle méthode devra-t-on la pratiquer? Lorsque l'anévrysme siège à la partie moyenne de l'artère ou au-dessous de cette partie moyenne, il faut opérer d'après la méthode d'Anel. Mais où doit-on placer la ligature? Là est toute la question. Pour la résoudre, nous empruntons à l'excellent travail dont M. Yiguerie a fait le sujet de sa thèse inaugurale les considérations suivantes :

« Si Ton opère au niveau de l'arcade fémorale, l'épigastrique et la circonllexc antérieure rendent l'opération dangereuse, et la musculaire

ANÉVllYSMES DE L'ARTÈRE FÉMORALE. 681

profonde peut en outre être assez près de ces artères pour qu'en voulant éviter celle-ci, on tombât sur celle-là. Dans le cas même où la fémorale profonde naîtrait assez bas pour qu'on pùt opérer sans danger pour le malade, une des circonflexes ou toutes deux pourraient exister entre l'arcade et la fémorale profonde, et entraver la formation du caillot. »

Pourrait-on lier au-dessus de la profonde? Il faut laisser entre elle et la ligature un espace sufïisant à la formation du caillot inférieur.

Faudra-t-il enfin porter la ligature sur Tiliaquc externe? L'opération est difticile; on risque de rencontrer le péritoine épaissi, altéré, adhérent aux parties voisines, et, pour cette raison, être forcé de l'inciser, comme l'a fait Pott. Or, il y a danger à décoller, meurtrir, inciser cette membrane, à tirailler le tissu cellulaire sous-séreux, et à rompre une partie de ses communications vasculaires. En outre, on est obligé de dénuder en partie les nerfs et les vaisseaux, de mettre tous ces divers tissus en contact avec l'air, d'où peuvent résulter des phlegmons et des abcès dans la fosse iliaque, etc. Toutes ces raisons déposent contre cette opération, cela est vrai; mais l'expérience, qui seule doit faire loi, a prononcé en sa faveur. On compte, en effet, un très grand nombre de succès après la ligature de l'iliaque externe. C'est un chirurgien anglais, Abernethy, qui l'a faite le premier : il ne réussit qu'à la troisième tentative. Un chirurgien de la marine, à Brest, M. Delaporte, est le premier en France qui ait suivi l'exemple du chirurgien anglais.

M. Velpeau s'était d'abord montré partisan de la méthode ancienne dans les cas où l'on était forcé d'appliquer le fil très près de la fémorale profonde, entre cette artère et l'épigastrique, et à plus forte raison sur l'iliaque externe. La ligature de l'iliaque ne lui paraissait admissible que dans les cas où, même après l'ouverture du sac, le fil ne pourrait pas être posé à six lignes au moins au-dessous de l'origine de la grande musculaire. Aujourd'hui M. Velpeau admet comme plus fréquents les cas où l'on devra lier l'iliaque externe.

La facilité de lier d'après la méthode d'Anel dans les cas où la tumeur siège vers la partie moyenne de l'artère, la proximité trop grande de la fémorale profonde, lorsque la tumeur siège au haut de la cuisse, ont fait rejeter la méthode de Brasdor du traitement de ces anévrysmes.

B. Traumatiques. — Les anévrysmes diffus de l'artère fém.orale sont très fréquents. De môme que les anévrysmes faux circonscrits, ils ne donnent lieu à aucune considération importante autre que celles que nous avons indiquées dans nos généralités.

On connaît plusieurs faits à'anévrysvics variqueux de cette artère. Larrey, MM. Guersant fils, Velpeau, etc., en ont rapporté des exenq^lcs remarquables. Ces anévrysmes, pas plus que ceux du bras, ne compromettent nécessairement la vie. Cette considération devrait toujours être présente à l'esprit des chirurgiens, et les rendre avares d'opérations.

ARTICLE XIII

ANÉVRYSMES DE L'ARTÈRE POPLITÉE.

A. Anévrysmes spontanés. — Ces anévrysmes sont moins fréquents que ceux de Taorte, mais ils se présentent beaucoup plus souvent à Tobservation que ceux des autres artères.

Ce fait^ noté par presque tous les chirurgiens, a donné lieu à diverses explications ': ainsi on a dit avec Scarpa que le système artériel se trouvait souvent, dans ce point, dans des conditions morbides favorables au développement de cet anévrysme. Mais n'est-ce point là reculer la question sans la résoudre? Car enfin il reste toujours à établir pourquoi l'artère poplitée, plus souvent qu'une autre artère, devient le siège de ces altérations. Ce n'est pas non plus aux entraves que la flexion du genou apporte au cours du sang qu'il faut rapporter la plus grande fréquence des anévrysmes poplités ; ces entraves existent tout aussi bien à l'aisselle, au pli du bras. Cette fréquence nous paraît mieux expliquée parles considérations suivantes. L'artère poplitée est située derrière une articulation qui est souvent le centre de mouvements très, brusques, et auxquels le vaisseau, en raison de sa disposition très peu flexueuse, presque rectiligne, se prête assez difficilement. On conçoit dès lors que ses membranes interne et moyenne sont très exposées à se rompre, et que par conséquent l'artère se trouve dans les conditions les plus favorables à la formation d'un anévrysme.

Certaines professions paraissent mettre plus particulièrement en jeu ces conditions fâcheuses. Telles sont; celles des personnes qui ont habituellement le membre inférieur fléchi, qui travaillent dans une position assise, ou bien celles qui obligent à des mouvements brusques, à des distensions considérables du jarret. Dans tous ces cas, en effet, l'artère se rétracte en même temps que les autres parties molles, et subit un tiraillement funeste lorsque survient une extension brusque de la jambe. C'est, en effet, sur des postillons, des cochers, des tailleurs, etc., que ' cette maladie s'est le plus souvent rencontrée.

L'influence des sexes sur la production de cet anévrysme est assez marquée. On l'observe, bien plus fréquemment chez l'homme que chez la femme.

Beaucoup plus souvent que l'anévi-ysme de l'artère fémorale, on l'a vu exister simultanément dés deux côtés sur le même individu.

Il siège le plus ordinairement à la partie moyenne du jarret, quelquefois plus près de la jambe, ou à la partie inférieure de la cuisse. On l'a vu affecter l'artère poplitée dans toute son étendue.

ANÉVKYSMES DE L'ARTÈRE POPLITÉE. 683

L'artôre étant profondément située, la tumeur peut rester longtemps ignorée du malade, qui ne s'en aperçoit souvent que lorsqu'elle est assez développée pour gêner les mouvements du membre. Arrêtée par les os en avant, en arrière par Taponévrose, qui ferme superficiellement le creux du jarret, elle s'étend d'abord en largeur ou de haut en bas. Enfin il arrive un moment où l'aponévrose cède, et la tumeur remplit alors le creux du jarret, où elle acquiert souvent un volume considérable, malgré les muscles puissants qui la limitent. Tantôt la marche de l'anévrysme est extrêmement lente, Scarpa rapporte un cas dans lequel la tumeur mit neuf mois à se développer; tantôt il suffit de quelques jours pour que la tumeur prenne naissance et atteigne un grand développement (1) : dans un cas, en huit jours la tumeur avait acquis le volume d'un œuf de poule. Il n'est pas rare de voir l'anévrysme, après être resté longtemps stationnaire, atteindre rapidement des dimensions assez considérables ; c'est surtout vers le milieu de la région pophtée, où les parties molles ont moins de résistance, qu'il tend à se porter.

Une fois développé, l'anévrysme poplité, indépendamment des signes communs à toutes les tumeurs anévrysmales, en possède qui lui sont spéciaux. Ainsi nulle part les phénomènes de compression sur les parties voisines ne sont offerts à un plus haut degré. Longtemps avant que la tumeur vienne faire saillie au dehors, il arrive souvent que le malade éprouve dans le membre des fourmillements, des picotements et une douleur sourde profonde.

Il y a dilatation des veines, stase du sang veineux, et, partant, œdème du membre. Sur les parties latérales du creux poplité, les tendons du biceps, du demi-membraneux et du demi-tendineux ont subi un écartement, une déviation notables.

Quand l'anévrysme est ancien, qu'il a acquis un volume considérable, le nerf sciatique est aplati, désorganisé même; le fémur peut se détruire; les ligaments postérieurs de l'articulation, plus souples, résistent davantage, mais finissent néanmoins par disparaître, et les extrémités articulaires du fémur et du tibia sont érodées. Enfin il s'est fait plusieurs fois dans le membre des infiltrations sanguines si considérables, qu'elles ont nécessité l'amputation.

L'articulation du genou peut devenir le siège d'altérations fort graves; on constate quelquefois des hydarthroses ou des arthrites purulentes. En 1855, nous avons vu dans notre service, à l'hôpital des Cliniques, un anévrysme poplité ouvert dans l'articulation ; un épanchement considérable existait dans l'articulation du genou, tout portait à croire qu'il y avait là une hydarthrose causée par la pression de la tumeur

(1) Laugier, Bulletin chirurgical, mai 18/il, p. 378.

684 AFFECTIONS DES AKTÈllES.

sur les veines; un appareil comprcssif fut appliqué, le soir répanchement avait complètement disparu. La compression avec un appareil, puis la compression digitale furent appliquées pendant un mois, sans qu'on ait constaté aucun autre changement dans la tumeur qu'un peu plus de dureté, lorsque l'on aperçut une eschare de la longueur d'une pièce de 5 francs sur la peau qui recouvrait le point culminant de la tumeur; nous dûmes faire l'amputation de la cuisse. Entre autres lésions nous trouvâmes l'articulation du genou pleine de sang et de caillots rougeâtres ; elle communiquait avec la poche anévrysmale par trois orifices arrondis du diamètre de 1 centimètre à 1 centimètre et demi, situés sur le ligament postérieur (1).

On possède un certain nombre d'exemples de gangrène du membre produite par la compression exercée sur les vaisseaux principaux, avant que les collatérales aient subi une dilatation suffisante pour entretenir la circulation.

Souvent la gangrène spontanée est la conséquence de l'oblitération des artères articulaires qui devraient rétablir la circulation, M. Laugier (2) a publié un cas dans lequel les artères articulaires étaient transportées sur le sac et oblitérées à leur origine.

Le diagnostic de ces anévrysmes est en général assez facile, d'abord parce que peu de maladies peuvent être confondues avec eux, et ensuite parce que le point d'appui qu'ils trouvent derrière l'articulation rend leurs battements plus manifestes.

Quand la tumeur siège à la partie inférieure de l'artère, les muscles du mollet la recouvrent, et ne permettent pas d'en délimiter l'étendue d'une manière précise. Quand elle affecte l'extrémité supérieure du vaisseau, le tendon du troisième adducteur et l'aponévrose qui recouvre antérieurement la fin de l'artère fémorale résistent k l'impulsion du sang dans le sac, qui se porte alors vers le creux du jarret.

La connaissance du siège précis de la tumeur est moins importante aujourd'hui qu'à l'époque où l'on opérait l'anévrysme poplité en suivant la méthode ancienne. Alors, en effet, le chirurgien qui abordait cette opération sans s'être préalablement assuré du point où siégeait le mal, entreprenait une œuvre extrêmement difiicilc et dangereuse pour son malade : aussi quelques chirurgiens, Pott entre autres, préféraient-ils l'amputation du membre.

Ce qui précède doit nous éclairer suffisamment sur la gravité de l'anévrysme poplité.

Traitement. — La méthode débilitante, en faveur de laquelle Valsalva

(1) Observnlion recueillie par M. L. ISélatoii {IJullelins de la Sociclc ai.alomique, 1857, 1. XXXI, p. 51).

(2) liuUclln chirurgical, avril 1841, t. Il, p. ol5.

ANÉVRYSAŒS DE L'AUTÈRE TOPLITÉE. GS5

lui-numio a puolié deux ou trois cas douteux do gucrison, ne convient pas aux anévvysmcs poplilés ; c'est un moyen trop incertain et trop dangereux à la l'ois.

Les topiques r.'îfrigérants n'ont pas non plus donné des succès bien nombreux.

Les injections coagulantes ont été conseillées contre ces anévrysmes, elles doivent être rejetées à cause du volume de la tumeur, et surtout de l'impossibilité de comprimer le vaisseau au-dessous de l'anévrysme; enfin on ne sait où se trouve la veine poplitée, et Ton doit craindre, par cette méthode, de faire une ponction et une injection dans la veine.

La compression médiate sur la tumeur a réussi plus souvent que les moyens précédents. Cependant elle est rendue difticile, et par conséquent incertaine, par la saillie que font latéralement les muscles du jarret; elle agit toujours plus ou moins sur les collatérales, sur les veines et les vaisseaux lymphatiques.

La compression au-dessus de la tumeur est bien préférable : c'est même pour l'anévrysme poplité que cette méthode présente le plus d'avantages ; c'est là que la compression alternative est le plus facilement applicable, en effet on a deux points d'élection où il est facile de saisir le vaisseau, d'abord sur le pubis, comme dans les anévrysmes de l'artère fémorale, puis au niveau de l'anneau du troisième adducteur; enfin elle peut être faite à la partie moyenne de la cuisse, où l'artère n'est recouverte que par le .muscle couturier, et où le fémur peut servir de point d'appui. La compression convient moins aux personnes chargées d'embonpoint, et chez lesquelles par conséquent l'artère, profondément placée, est moins facile à atteindre. Elle n'est pas toujours innocente; car Roux rapporte que, sur un malade qu'il traitait conjointement avec Boyer, la compression, portée successivement sur différents points de la cuisse, détermina la gangrène des parties qui y étaient soumises, sans arrêter les progrès de l'anévrysme ; mais ce sont là des cas exceptionnels. On doit donc toujours la tenter, seule ou combinée avec les moyens précédents; si elle aggravait les symptômes, il serait aisé de la faire cesser et d'en venir à la ligature.

La ligature a été pendant longtemps pratiquée d'après la méthode ancienne. C'est en Italie que les premières opérations de ce genre furent tentées par Guattani. Cependant, s'il faut en croire ce que dit Testa (de Ferrare), dans une lettre à Cotugno, c'est à Kesler, chirurgien allemand, qu'appartiendrait la priorité. Dans tous les cas, l'un et l'autre avaient été mis sur la voie par les descriptions et les planches de Haller et de Winslow.

Pelletan doit deux succès à cette opération, qu'il ne fut pas d'ailleurs le premier à pratiquer en France, puisque Chopart en avait déjà fait l'essai en 1781, cinq ans avant lui, et vingt-cinq ans après Guattani,

Cette méthode, dont Scarpa surtout a fait ressortir les difficultés et les dangers, est aujourd'hui généralement abandonnée, et l'on a de la peine à comprendre comment, parmi nous, elle a pu conserver aussi longtemps des partisans, alors que les succès obtenus par la méthode d'Anel ne permettaient pas d'hésiter.

La ligature par la méthode d'Anel peut se faire en trois endroits différents :

1° Immédiatement au-dessus du passage de l'artère à travers le troisième adducteur. Ce procédé est celui que Desault a employé en 1785.

1° Vers la partie moyenne de la cuisse, ainsi que l'a fait Hunter. Ce chirurgien, afin d'obtenir un affaiblissement progressif de l'effort du sang contre les parois vasculaires, et de moins exposer son malade aux hémorrhagies consécutives par rupture de ces parois, plaçait plusieurs ligatures les unes au-dessus des autres, et les serrait graduellement, de manière que la plus éloignée du cœur était destinée à oblitérer entièrement le vaisseau. Il n'est pas besoin de dire qu'aujourd'hui on a renoncé avec raison à ces ligatures multiples.

3° A la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen de la cuisse. Ce procédé appartient à Scarpa. C'est le plus simple des trois. Au bas de l'espace inguinal, où ce chirurgien opérait, l'artère n'est, en effet, recouverte que par les téguments de l'aponévrose générale de la cuisse, à laquelle elle n'adhère pas étroitement : un tissu cellulaire lâche l'unit aux parties voisines, et permet de la mettre aisément à découvert et de l'isoler.

Quel que soit le procédé que l'on ait suivi, la circulation se rétablit facilement, puisque la ligature est placée au-dessous de la fémorale profonde et des circonflexes, dont les anastomoses avec les articulaires supérieures sont en grand nombre.

La ligature d'après la méthode de Brasdor n'a jamais été pratiquée pour les anévrysmes poplités.

11 est des cas où l'opération est formellement contre-indiquée : c'est lorsque le sujet est avancé en âge; que la tumeur est très volumineuse, accompagnée de douleurs vives, et menace de se rompre; lorsque le membre est œdématié et a perdu beaucoup de sa sensibilité ; quand on a des soupçons fondés de destruction du fémur et du tibia. Dans ces circonstances, il faut en venir à l'amputation du membre, et la pratiquer immédiatement, sans essayer au préalable de la ligature, comme on l'a conseillé.

B. Anévrysmes traumatiques. — L'artère poplitée ne peut être atteinte par les instruments tranchants que d'arrière en avant ou sur les côtes; elle est protégée en avant par le fémur et le tibia.

Elle participe quelquefois aux désordres de l'articulation dans les fractures comminutives de ces os. Mais une lésion qui n'a été observée que

sur cette artère, c'est la déchirure de ses parois, qui peut survenir sans qu'il y ait plaie à Textérieur, et donner ainsi lieu à un anévrysme faux primitif. Nous en avons indiqué les raisons en traitant de l'anévrysme spontané de cette artère.

L'anévrysme traumatique nécessite le même traitement que l'anévrysme spontané.

S'il y a un épanchement considérable de sang, on conseille de découvrir largement l'artère, d'enlever les liquides épanchés, et de lier ensuite au-dessus et au-dessous du point divisé. Nous pensons que, môme dans ce cas, la méthode d'Anel devrait être préférée.

Les plaies de l'artère poplitée ont donné lieu plusieurs fois à des anévrymes faux consécutifs.

On cite plusieurs exemples d'anévrysmes variqueux de l'artère poplitée (J. Perry,Larrey de Toulouse, Lassus, Ribes). Cette artère présente avec la veine qui porte son nom des rapports on ne peut plus favorables à la production de ces anévrysmes. Nul doute que si la région était plus souvent exposée à l'action des corps vulnérants, l'anévrysme variqueux ne s'y rencontrât aussi beaucoup plus fréquemment.

ARTICLE XIV

On donne ce nom à une affection qui consiste dans une ampliation plus ou moins étendue du système artériel. Breschet reconnaît quatre formes différentes de cette dilatation : 1° la dilatation sacci forme, consistant en un renflement, une sorte d'ampoule placée sur le côté d'une artère; 2° la dilatation fusi forme, dans laquelle le tube artériel, dilaté dans toute sa circonférence, présente une tumeur fusiforme qui se continue par ses deux extrémités avec l'artère non dilatée; 3° la dilatation cylindroïde, dans laquelle l'ainpliation, s'étendant uniformément à une portion considérable du vaisseau, lui permet de conserver sa forme cylindrique; 4° la dilatation avec allongement : l'artère qui a augmenté de volume présente alors des flexuosités très nombreuses, ainsi que cela s'observe sur les veines variqueuses.

A l'exemple de Breschet, nous avons rangé les deux premières formes dans la classe des anévrysmes : ce sont les anévrysmes vrais ; nous n'y reviendrons pas. La troisième, encore peu étudiée, nous paraît devoir appartenir plutôt à la médecine qu'à la chirurgie (voy. les Éléments de pathologie médicale de Requin); nous nous bornerons à décrire la dilatation avec allongement, encore désignée sous le nom à' anévrysme cirsoide, de varice artérielle : c'est cette dernière dénomination que nous adopterons avec Dupuytren.

AFFECTIONS DES ARTERES.

Varices artérielles.

On donne ce nom à une dilatation des artères accompagnée d'un allongement considérable, de telle sorte que l'artère devient llexueuse comme une veine variqueuse.

Cette affection, dont on n'a possédé longtemps que quelques observations, n'a été étudiée avec soin que dans ces derniers temps; et malgré les recherches dont elle a été l'objet, il reste encore bien des lacunes à combler. Parmi ces travaux, nous citerons le mémoire de Breschet (1) et celui que M. Robert (2) a lu, en 1851, à l'Académie de médecine. Depuis cette, époque, plusieurs faits importants ont été publiés, et parmi eux nous signalerons surtout ceux qui sont insérés dans les Bulletins de la Société de chirurgie; enfin, nous devons encore noter la thèse de M. A. Décès (3).

Anatomie pathologique. — Les artères affectées de varices artérielles subissent une dilatation considérable, leur volume est quelquefois doublé, triplé; en même temps le vaisseau s'allonge, devient flcxueux; les sinuosités qu'il décrit rappellent celles des veines variqueuses; çà et là on trouve des dilatations en ampoules; la peau distendue est amincie, et lorsque ces vaisseaux reposent sur un plan osseux, ils se creusent des sillons plus ou moins profonds. Chez une jeune fille, dit M. Robert, affectée d'anévrysme cirsoïde de tout le front, l'os coronal était creusé de sillons et d'anfractuosités d'une profondeur remarquable. Dans un cas observé par M. Clémot, les os du crâne étaient perforés; le malade a succombé à une hémorrhagie intra-crànienne \k). Le tissu de l'artère est beaucoup moins résistant qu'à l'état normal, le vaisseau s'affaisse comme une veine; il existe donc une véritable atrophie. Ce travail se fait aux dépens de la tunique moyenne, qui est très amincie, et qui quelquefois môme disparaît complètement.

La varice artérielle se montre principalement au cuir chevelu, sur les artères temporale, auriculaire, occipitale. On possède néanmoins des exemples de cette altération développée dans d'autres régions; les varices artérielles de l'avant-bras ne sont pas extrêmement rares. Breschet rapporte, dans son mémoire, des exemples de cette dilatation

(1) Mémoires de l'Académie de médecine, t. III, p. 136.

(2) Robert , Considéralions pratiques sur les varices arlérielles du cuir chevdu {Gazelle des hôpitaux, 1851, p. 121).

(3) A. Dccès, Des varices artérielles considérées au point de vue de leur ind,calion et de leur trailemenl, llièse. Paris, 1857, n" 289.

(A) T. M. Vcrncui), Essai sur les anévrysmes cirsnides du cuir chevelu, Ihesc. Montpellier, 1852.

affectant Taorte, les artères iliaques, l'artère fémorale, l'artère poplitée et ses divisions à la jambe.

Symptomatologie. — Au début, la varice artérielle ressemble souvent à une tumeur érectile; celle-ci est d'ailleurs, le plus souvent, l'origine de l'alïection qui nous occupe. On constate donc l'existence d'une petite tumeur avec changement de couleur k la peau : celle-ci est rose ou violette, plus vasculaire qu'à l'état normal; bientôt la tuméfaction se prolonge le long des artères du tronc, vers les branches ; la petite tumeur sanguine s'irradie plus ou moins loin. Dans un cas observé par M. Robert, la tumeur originelle a semblé disparaître en môme temps que se développait la varice artérielle. A cet état, on constate à la vue, et surtout au toucher, les circonvolutions et les renflements que nous avons déjà signalés. La tumeur est molle, élastique; on perçoit des battements isochrones aux pulsations artérielles et un frémissement vibratoire continu, redoublé, qui se prolonge du côté du tronc principal, jusque dans les carotides par exemple, lorsque la maladie siège au cuir chevelu. Si l'on comprime le tronc qui fournit les artères dilatées, on diminue le bruit et les pulsations. Autour de la tumeur on sent encore des artères dilatées et tortueuses, mais il est fort difficile de reconnaître par le toucher les limites du mal; car les vaisseaux situés plus profondément ne peuvent être suffisamment explorés; d'ailleurs les battements, avons-nous dit, se prolongent assez loin; aussi est-il impossible par l'auscultation de déterminer le point où cesse l'altération. C'est ainsi, dit M. Robert, que dans un cas où de fortes pulsations se faisaient sentir sur le trajet de la carotide primitive, je n'ai été convaincu de l'intégrité de ce vaisseau qu'après l'avoir mis à nu pour en pratiquer la ligature.

Les troubles fonctionnels se bornent à la sensation d'un battement fort incommode pour les malades, et à un bruit souvent assez fort pour causer une céphalalgie souvent très violente, et pour troubler le sommeil.

En général, la varice artérielle marche avec lenteur, et dans quelques cas exceptionnels, avec une rapidité désespérante. Par suite des progrès du mal, la tumeur augmente de volume; la peau, distendue, amincie, laisse apercevoir la teinte bleuâtre des artères pleines de sang; les bosselures deviennent plus saillantes, et dans les points culminants la peau se déchire spontanément ou s'ulcère : il en résulte une perte de sang. Le jet est saccadé, isochrone aux battements du pouls; le sang est rutilant, moins cependant que le sang artériel qui circule dans les vaisseaux sains. Une légère compression suffit en général pour faire cesser l'hémorrhagie, mais les pertes de sang qui se renouvellent ne tardent pas à affaiblir le malade, et la mort finit par être la conséquence d'une semblable aftection,

NÉLATON. — PATH, Cllin,, T. I.

ÉTI0L06IE. — Les varices artérielles succèdent souvent à une tumeur érectile congénitale qui reste stationnaire pendant plusieurs années, et qui, sous l'influence d'une violence extérieure, d'une irritation locale, quelquefois à l'époque de la puberté, change de nature en prenant le développement que nous venons de signaler.

On possède quelques observations de varices artérielles sun^enues à la suite d'une violence extérieure sans avoir été précédées de tumeurs érectiles. M. Robert rapporte l'observation d'une jeune fille chez laquelle une varice artérielle de toutes les artères du sommet de la tête s'est manifestée à la suite d'un coup de pierre qui avait intéressé les téguments du crâne dans une petite étendue. M. Maisonneuve a vu une semblable dilatation des artères temporale et auriculaire postérieure' droite? chez une femme de trente-huit ans qui s'était heurté la région temporale contre l'angle d'un meuble.

Diagnostic. — Il est en général facile, on ne saurait même conserver de doute lorsque la maladie succède à une tumeur érectile; mais lorsqu'elle est la conséquence d'une plaie ou d'une contusion, on peut croire à l'existence d'un anévrysme artérioso-veineux, et il faut l'avouer, dans ce cas le diagnostic est souvent d'une difficulté extrême : dans les deux cas, même aspect de la tumeur, même bruit de souffle continu, saccadé, avec redoublement coïncidant avec la systole du cœur. Dans la varice artérielle, le bruit se perçoit dans toute l'étendue de la tumeur; il est proportionnel à la dilatation des vaisseaux; dans l'anéw'sme artérioso-veineux, il est à son maximum d'intensité au niveau de la blessure, mais il se prolonge en suivant le trajet de l'artère; il y a donc là seulement une nuance qui ne suffirait pas pour établir un diagnostic rigoureux. Mais si dans l'anévrysme artérioso-veineux on exerce la compression au niveau de la blessure ou bien sur l'artère, entre la tumeur et le cœur, la tumeur s'affaisse, les battements cessent ; au contraire la tumeur est plus tendue si l'on comprime entre elle et les capillaires. La varice artérielle étant au contraire alimentée par un grand nombre de branches, rien de semblable ne se présente, à moins, ce qui est fort rare, qu'il n'y ait qu'une seule branche dilatée, ou que l'on comprime sur l'artère principale, sur la carotide par exemple.

Pronostic. — La varice artérielle est une affection sérieuse, à cause de la diflbrmité, de la douleur et l'insomnie qu'elle provoque; bien plus, elle offre un haut degré de gravité par sa marche incessamment processive, par les ulcérations et les hémorrhagies qui en sont la conséquence. Dans un grand nombre de cas, on a constaté une terminaison funeste, malgré le traitement en apparence le plus rationnel ; les cas d'amélioration ou de guérison spontanée sont fort rares, nous ne connaissons que le fait suivant, comnuiniqué parM. J. Cloquct à l'Académie de médecine, dans sa séance du 11 mars 1851.

(( Le marquis de C. ..^ voyageant en Espagne il y a une vingtaine d'années, fut arrêté par des bandits, roué à coups de bâton et laissé pour mort sur la place. Cependant, ayant reçu les secours nécessaires dans le triste état où il se trouvait, il parvint à se rétablir. Mais, peu de temps après, il se développa un anévrysme cirsoïde au côté droit du crâne et de la face, régions qui avaient été fortement contuses. Les artères temporale, occipitale et auriculaire, énormément dilatées (quelques-unes avaient le volume du petit doigt), offraient des pulsations très fortes, également perçues dans toutes leurs divisions, et isochrones au battement des autres artères. Je vis le malade en consultation avec M. le professeur Orfila. Toute opération fut rejetée et le malade soumis à un régime régulier et assez sévère. Au bout de deux ans, je revis le malade complètement guéri. Les artères étaient revenues sensiblement à leur état normal, et le malade n'éprouvait plus aucune incommodité. M. Orfila m'a dit avoir revu M. de C... avant-hier. Il continue à jouir d'une excellente santé (1). »

Traitement. — Divers moyens ont été conseillés pour combattre la varice artérielle. Peut-être au début pourra-t-on arrêter la maladie dans sa marche, en appliquant les moyens conseillés pour combattre les tumeurs érectiles, mais souvent les malades viennent réclamer les secours de l'art lorsque les artères sont déjà arrivées à un tel état de dilatation qu'il n'y a plus à songer à les mettre en usage.

La position superficielle de la tumeur siégeant au cuir chevelu, en contact avec une surface osseuse sur laquelle on pouvait prendre facilement un point d'appui solide, avait fait penser qu'à l'aide de la compression on pourrait facilement aplatir les vaisseaux dilatés et obtenir la guérison de la tumeur; mais la force d'expansion est telle, que pour empêcher le sang d'arriver dans les vaisseaux, il faut appliquer une compression très énergique : or, celle-ci ne peut être supportée à cause de la douleur qu'elle provoque; il ne faut donc pas compter sur ce moyen, qui ne saurait convenir que pour arrêter les bémorrhagies.

La ligature des artères qui se rendent à la tumeur a été plusieurs fois tentée : M. Décès en rapporte dix observations. Cette méthode n'a été suivie d'aucun succès, c'est alors qu'on eut recours à la ligature de la carotide primitive; mais outre les accidents inhérents à l'opération ellemême, dont on ne peut se dissimuler la gravité, on pouvait, avec raison, craindre la récidive,, car les anastomoses entre les artères du cuir chevelu sont assez larges pour que la circulation se rétablisse promptement. En face donc des insuccès, mort des malades ou récidives, ce moyen était complètement abandonné, lorsque M. Robert, dans un très intéressant mémoire que nous avons déjà eu plusieurs fois occasion de citer

(1) Gazette des hôpitaux, 1851, n» 30, p. 120.

dans cet article, entreprit de le réhabiliter; il cite plusieurs cas dans lesquels la ligature de la carotide primitive du côté malade a procuré ime amélioration très notable, a fait disparaître les hémorrhagies. Dans un autre cas, la ligature des deux carotides primitives a été suivie de succès : aussi conseille-t-il cette opération et termine-t-il son mémoire parles conclusions suivantes : 1° L'anévrysme cirsoïdedu cuir chevelu, parvenu à un certain degré de développement, doit être combattu par la ligature de l'artère carotide du côté malade. T Si cette première tentative ne réussit pas pour arrêter les progrès du mal, il faut recourir à la double ligature, en ayant soin de laisser un certain intervalle entre les deux opérations. 3" Cette pratique pallie les accidents les plus graves ; elle permet aux ulcérations de se cicatriser, elle prévient les hémorrhagies dont elle diminue la gravité et la fréquence, et peut arrêter indéfiniment la marche de la maladie.

Sans doute en face d'un danger imminent, il y aurait lieu de.pratiquer la ligature des deux carotides, mais heureusement les ressources de la thérapeutique des varices artérielles ne se bornent pas aux moyens que nous venons de passer en revue. Il nous reste à parler du traitement par le perchlorure de fer et de Fablation de la tumeur.

Avant de formuler le traitement de la varice artérielle par le perchlorure de fer, nous rapporterons le fait suivant que Von peut rapprocher par sa bénignité de celui de M. J. Cloquet :

Une femme avait depuis sa naissance un grand nombre de taches de umsurles joues, sur les paupières et sur le front. Il y a environ quatre mois elle reçut un coup sur la partie latérale gauche de la région frontale. Peu de jours après, elle s'aperçut qu'il existait dans ce point une tumeur pulsatile. Lorsque M. Broca prit le service de l'hôpital Saint- Antoine, cette tumeur avait k centimètres de long sur 2 1/2 de large ; elle formait sous la peau un relief d'un centimètre ; elle était agitée de pulsations très énergiques, et était le siège d'un bruit de souffle intermittent extrêmement fort, qui s'étendait jusqu'à plusieurs centimètres au-dessous et au-dessus d'elle. Cette tumeur était entièrement constituée par des flexuosités artérielles; elle n'était pas douloureuse, mais faisait des progrès, et la malade était fatiguée par le bruit de souffle qu'elle entendait incessamment.

M. Broca avant de se décider à entreprendre une opération, voulut d'abord essayer de faire oblitérer la tumeur en appliquant directement sur elle une solution de perchlorure de fer, méthode imaginée par Thierry pour le traitement des varices, mais qui n'avait pas encore été appliquée au traitement des tumeurs artérielles. Un vésicatoire fut posé sur la tiuiieur; le lendemain on enleva l'épiderme, on toucha la surface dénudée du derme avec un tampon de charpie imbibée de perciilorure de fer à 30 degrés. Cet attouchement fut douloureux; la

DILATATION DES AHTÈUES. 693

tumeur parut atiaissée dès le deuxième jour; le cinquième jour la croûte tomba : on trouva que la partie supérieure de la tumeur était dure et sans pulsations^ mais le reste de Tanévrysme battait toujours. Le bruit de soulile disparut le lendemain, puis l'oblitération gagna de haut en bas toute l'étendue de la tumeur, qui fut ainsi transformée en une masse très dure et comme noueuse. La tumeur diminua graduellement de volume; au bout de quatre mois, on sentait toujours un cordon tortueux extrêmement dur, six mois après il n'existait pas de trace de récidive (1).

Ce mode de traitement est excessivement simple, donnera- t-il dans tous les cas un semblable succès? Nous osons à peine l'espérer; dans tous les cas, il n'y a aucun inconvénient à l'essayer avant de recourir à une opération plus grave.

Le traitement de la varice arférielle par les injections de pcrchlorure de fer a donné plusieurs cas de succès, aussi peut-on légitimement espérer que ce n'est que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles que l'on devra recourir à une opération aussi sérieuse que la ligature d'un gros tronc artériel.

On procédera à l'opération de la manière suivante :

La tumeur sera comprimée en haut et en bas, afin d'emprisonner une certaine quantité de sang dans les vaisseaux dilatés; le trocart sera ensuite enfoncé dans le point le plus saillant; le poinçon retiré, il s'écoule un peu de sang. Puis avec la seringue de Pravaz on injecte un certain nombre de gouttes de perchlorure de fer à 30 degrés; l'aide aura soin de comprimer la tumeur en haut et en bas, afin de maintenir dans la région malade le liquide coagulant; la tumeur sera malaxée pendant une ou deux minutes pour disséminer le sel de fer dans toutes les ilexuosités de l'artère. La tumeur devient dure au bout de dix à douze minutes et les battements disparaissent : il est peut-être prudent d'établir pendant quelques instants une compression sur la partie inférieure de la tumeur pour préserver le caillot contre les chocs des ondées sanguines. Cette opération ne cause en général qu'une douleur légère et de courte durée, jusqu'à présent elle n'a pas, que nous sachions,. causé le moindre accident.

Dans le travail que nous avons déjà cité, M. Décès conseille de traiter la varice artérielle par V ablation; sous ce chef il comprend la ligature en masse, il cite quatre observations suivies de succès; la cautérisation avec la pâte au chlorure de zinc ; enfin Vextirpation avec ligature successive des vaisseaux divisés. La ligature en masse lui semble d'une exécution difficile, et ne met pas à l'abri de l'hémorrhagie consécutive. Le caustique n'a été employé que deux fois : une fois par Bonnet, le

(1) Broca, Dç$ çinèvrysmcf, (?\x\v . cit,, p, 231,

malade a guéri ; une autre fois par M. Joly, il y eut une hémorrhagie qui nécessita Tapplication d'une ligature à la base de la tumeur. L'extirpation avec l'instrument tranchant lui paraît préférable; il rapporte une observation dans laquelle son père obtint un très beau succès à l'aide de ce procédé : cette opération nécessita dix-huit ligatures d'artères ; les vaisseaux étaient liés ou oblitérés par le doigt d'un aide au fur et à mesuïe qu'ils étaient divisés.