ANÉVRYSMES DE L' ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE

A. Anévrysmes spontanés. — Ces anévrysmes peuvent occuper tous les points de l'artère sous-clavière. Souvent ils siègent à son origine, quelquefois au delà, en dehors des muscles scalènes.

Leur étiologie n'offre rien de particulier. Nous noterons toutefois, en passant, que, soustraite aux mouvements alternatifs d'extension et de flexion, l'artère sous-clavière est par cela même moins exposée aux anévrysmes que les artères des membres.

Le volume ordinaire des anévrysmes de l'artère sous-clavière égale à peu près celui d'un œuf de poule; quelquefois il ne l'atteint pas, comme aussi il peut s'élever à des dimensions très considérables. Ses effets sur -les organes qui l'avoisinent, os, muscles, artères, veines, etc., sont ceux de tout anévrysme. Nous mentionnerons plus particulièrement ici l'épaississement de la plèvre et ses adhérences avec le sommet du poumon, lequel même a pu remplacer la paroi inférieure d'un anévrysme de la sous-clavière gauche, dans un cas où cette paroi avait été détruite.

Comme les anévrysmes du tronc innominé, ce n'est que lorsqu'ils ont acquis un certain volume que ceux de l'artère sous-clavière proéminent à la base du cou, sous la forme d'une tumeur globuleuse ou ovoïde, devenant de moins en moins régulière à mesure qu'elle fait des progrès. Cette tumeur n'occupe pas constamment le même point de la région. Ainsi, lorsque la maladie affecte l'artère en dehors des scalènes, elle soulève et efface le creux sus-claviculaire ; si c'est en dedans de ces muscles, et plus près de la trachée, elle proémine tantôt derrière le muscle sterno-masloïdien, tantôt même à la région antérieure du cou, au-dessus de la fourchette sternale.

Cette tumeur, dont la base, cachée derrière les os, ne peut être cernée par le toucher, comprime les organes voisins , comme le font les ané-

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vrysmes de la carotide et du tronc brachio-céphalique, et, comme ces derniers, donne lieu aux mêmes phénomènes. Nous n'y reviendrons pas. Ce qu'il y a de particulier dans la symptomatologie des anévrysmes sous-claviers, c'est la douleur, le sentiment de faiblesse et l'œdème que le malade éprouve dans le bras correspondant, mais surtout la diminution et môme la cessation du pouls radial du même côté.

On possède plusieurs cas de guérison spontanée d'anévrysmes de la sous-clavière. M. Jules Cloquet, Hodgson, en ont fait connaître chacun un exemple.

Traitement. — La méthode de Valsalva a procuré plusieurs guérisons (Pelletan, Richerand, cité par M. Velpeau). On pourrait aussi, comme adjuvant de ce traitement, faire usage des applications réfrigérantes; c'est la méthode de traitement à laquelle on devra d'abord avoir recours, car, ainsi que nous allons le voir, la ligature ne présente pas les mêmes éléments de succès que dans les autres régions.

La ligature de l'artère sous-clavière peut être pratiquée ; chez plusieurs sujets, en efifet, où l'on a trouvé ce vaisseau oblitéré, le bras pendant la vie avait été bien nourri et exécutait toutes ses fonctions, le pouls radial seul avait subi les modifications que nous avons indiquées. — Les branches qui émergent de la sous-clavière, recevant le sang de la carotide, rétablissent la circulation.

D'après quelle méthode peut-on pratiquer cette ligature? ■ — Elle a été faite, d'après la méthode d'Anel, entre les scalènes, en dehors et en dedans de ces muscles. Mais l'opération est rendue extrêmement laborieuse parle voisinage de la tumeur; d'ailleurs les faits ne parlent pas en faveur de ces opérations. Dans tous les cas où l'on est parvenu à exécuter l'opération, la mort par hémorrhagie en a toujours été la conséquence. On a aussi lié le tronc innominé pour l'anévrysme en question ; or, nous savons à quoi nous en tenir sur ce point. 11 nous reste donc la méthode de Brasdor, méthode qui, disons-le immédiatement, est beaucoup moins favorable à la sous-clavière qu'à la carotide primitive. Si l'on opère au delà des branches collatérales, on a beaucoup plus de chances de réussir quand celles-ci sont oblitérées; mais si elles sont restées perméables, le sang peut les traverser, entretenir, comme on l'a dit, un courant continu dans la poche anévrysmale, et ne pas s'y coaguler; par conséquent le retrait du sac ne se fera pas.

Sur quelle artère faut-il porter la ligature quand on suit la méthode de Brasdor? Les Anglais préfèrent la sous-clavière, afin de ne pas laisser les deux branches thoraciques antérieures au-dessus de la ligature ; mais en France, où cette opération a été pratiquée deux fois seulement, par Dupuytren d'abord et M. Laugier ensuite, on a opéré sur l axiUaire, au-dessous de la clavicule: on a pensé, avec raison, que le désavantage de laisser au-dessus de la ligature ces deux artères de médiocre volume,

ANÉVRYSMES DE L'ARTÈRE AXILLAIRE. 657

ne contre-balançait nullement l'avantage qu'il y avait à s'éloigner le plus possible de la tumeur.

Fergusson a appliqué deux fois la malaxation. Dans le premier cas il y eut une amélioration passagère ; quatre mois après l'opération^ le malade éprouva à la partie moyenne de la tumeur des douleurs tellement vives, qu'il succomba au bout de trois jours: l'anévrysme s'était développé du côté du plexus brachial. Dans le second, la tumeur avait disparu presque entièrement au bout de dix-huit mois. Malgré ce succès, nous ne saurions accorder une trop grande confiance à cette méthode. M. Abeille a obtenu, à l'aide du galvanisme, l'oblitération de l'anévrysme, mais la même méthode a échoué entre les mains de Benj. Phillips. Bonnet a obtenu un succès à l'aide de la cautérisation avec le chlorure de zinc, mais il suffit de lire son observation pour voir quel danger a couru le malade, et personne ne sera tenté de recourir à ce moyen, s'il faut s'exposer aux mêmes accidents.

B. Anévrysmes traumatiques. — Abritée par la clavicule et les parois thoraciques, l'artère sous-clavière est difficilement accessible aux instruments tranchants. Du reste, la division d'une artère aussi considérable est suivie d'une hémorrhagie ordinairement mortelle. Ceci rend compte de la rareté, on peut dire de l'absence d'exemples d'anévrysmes faux primitifs ou consécutifs de ce vaisseau.

G. Les anévrysmes variqueux de la sous-clavière ne sont pas, à beaucoup près, aussi nombreux que ceux de la carotide primitive. On en possède seulement deux cas que la science doit à Larrey. Cette fréquence moindre s'explique aisémentpar des raisons anatomiques. Ainsi, pendant que la jugulaire interne est exactement accolée à la carotide primitive, la veine sous-clavière est séparée de l'artère du même nom par le muscle scalène antérieur et par du tissu cellulaire lâche, et ne s'en approche qu'au moment oii elle va s'engager sous la clavicule.

Du reste, mômes symptômes, même traitement que pour les anévrysmes variqueux de la carotide.

On ne connaît ppint d'exemple d'anévrysme variqueux faux consécutif siégeant dans cette région.

ARTICLE Vm.

ANÉVRYSMES DE L'ARTERE AXlLLAlRE.

Toutes les espèces d'anévrysmes ont été rencontrées Sur l'artère axillaire.

A. Anévrysmes spontanés. — Fréquents à cause de la proximité du cœur et du voisinage de l'articulation scapulo-humérale, dont les mou-

NKLATON, — PATH. CH1R.,T. I. [i2

vements, possibles dans tous les sens, favorisent beaucoup la formation de ces anévrysmes, alors, toutefois, que l'artère a subi préalablement quelque altération organique. C'est aussi k cause de cette dernière circonstance qu'on les a vus survenir souvent à l'occasion d'une contusion, d'une distension violente du bras, d'efforts tentés pour réduire une luxation ancienne, etc.

Ils peuvent siéger dans tous les points de l'artère, à sa partie inférieure, comme au niveau ou immédiatement au-dessous delà clavicule.

Quel que soit leur point de départ, ces anévrysmes ont un développement rapide à cause de la laxité des tissus au sein desquels ils se trouvent placés ; ils peuvent, en fort peu de temps, acquérir un volume énorme, faire saillie à la fois au-dessus et au-dessous de la clavicule, et, dès lors, exercer une réaction puissante sur les parties environnantes.

Le creux de l'aisselle se remplit de manière à empêcher le bras de se rapprocher du corps ; ce mouvement, en elîet, provoque une vive douleur. La tumeur repousse en avant les deux pectoraux, en arrière le grand dorsal et le grand rond, déprime le sous-scapulaire, peut gêner et même paralyser les contractions de ces muscles. On l'a vue soulever, porter en haut et en arrière l'extrémité externe de la clavicule, de manière à élever l'épaule ; en môme temps la tête s'incline légèrement du côté malade, afin de diminuer la tension des muscles. Les désordres ne s'arrêtent quelquefois pas là: ainsi, des tumeurs anévrysmales de l'artère axillaire ont pu déprimer, user, perforer les côtes, faire saillie dans la poitrine à travers les espaces intercostaux, gêner la dilatation du poumon correspondant, et conséquemment la respiration. On a vu encore le ligament capsulaire détruit, et l'articulation scapulohumérale ouverte, communiquer avec le sac. L'humérus lui-même peut être dévié et plus ou moins profondément altéré.

Les signes généraux de ces anévrysmes sont ceux de toutes les tumeurs de cette nature. Nous devons toutefois mentionner ici d'une manière spéciale les douleurs atroces, lancinantes, que le malade éprouve quelquefois, douleurs qui se propagent le long de la face interne du bras jusqu'au coude, comme cela avait lieu chez un malade que nous avons observé en 1847 à l'hôpital Saint-Louis. Nous noterons aussi la faiblesse du membre, son engourdissement, qui peut aller jusqu'à la paralysie ; l'engorgement œdémateux et livide dont il est quelquefois le siège, et qui plus tard peut s'étendre aux parois thoraciques. Moins constamment que dans les cas d'anévrysmes de la sous-clavière, il y a absence du pouls radial. On a rapporté quelques cas d'anévrysmes de l'artère axillaire sans pulsations, sans bruit anormal dans la tumeur (Pelletan, Travers, Grecn, etc.).

La situation profonde de l'artère malade, les tumeurs nombreuses et

ANÉVRYSMES DE L'ARTÈRE AXILLA.IRE. 659

de nature diverse dont l'aisselle et la base du cou peuvent être le siège, rendent quelquefois très difficile le diagnostic des anévrysmes de Taisselle. Lawrence, Pelletan et d'autres chirurgiens nous apprennent qu'avant le développement de la tumeur, on a traité comme rhumatisants des malades qui portaient un anévrysme de l'artère axillaire. Il ne faut pas s'en laisser imposer, pour préciser les limites de la tumeur, par la convexité de l'artère axillaire que l'on sent au-dessus de la clavicule ; on devra porter les doigts dans le creux axillaire, afin de toucher la tumeur dans un point où elle n'est pas recouverte par les muscles.

Toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic est grave en raison de la proximité du cœur, du volume énorme que ces anévrysmes peuvent acquérir, et des difficultés de la ligature, etc. On a cependant observé plusieurs fois la guérison spontanée de ces anévrysmes (Hodgson,Orpen, J. Gloquet, etc.). Et, chose étonnante, c'est, ainsi que le fait remarquer P. Bérard, au moment où les accidents sont portés au plus haut degré d'intensité, que cette terminaison heureuse de l'anévrysme axillaire a le plus souvent lieu. Est-ce à dire par là qu'il faille attendre pour agir? Nullement; car la destruction profonde des parties voisines rendrait l'opération plus difficile, presque impraticable, si l'on était forcé d'y recourir, ce qui du reste a lieu le plus souvent.

Traitement. — Le traitement débilitant y aidé des topiques réfrigérants, etc., a procuré quelques cas rares dé guérison : on cite toujours celui de Sabatier. Ajoutons que chez le malade que j^ai vu à l'hôpital Saint-Louis, il y avait eu, sous l'influence du traitement de Valsalva, diminution notable dans le volume de la tumeur et la force de ses battements. Mais cette méthode est fort chanceuse, et il vaut mieux, quand on le peut, en venir au traitement chirurgical, qui ne consiste plus dans la désarticulation du bras, comme Gooch le recommande encore, et comme on le faisait jadis quand la méthode précédente échouait.

La compj^ession indirecte a été tentée pour la première fois par Desault, qui fit construire un appareil spécial afin de comprimer l'artère sous-clavière sur la première côte; mais le malade quitta Desault pour se mettre entre les mains de Ferrand, qui prit la tumeur pour un abcès, y plongea le bistouri, l'ouvrit largement; quelques minutes après le malade était mort d'hémorrhagie. On comprend les difficultés de cette méthode, l'impossibilité même de son application, ainsi que celle de la compression sur la tumeur, celle-ci se trouvant située très profondément et uu milieu de troncs nerveux qu'on ne peut éviter.

La ligature est donc l'opération h laquelle on dgit avoir recours : il est inutile de dire maintenant qu'elle n'entraîne pas nécessairement la gangrène du membre.

Faite pour la première fois, et avec succès, pour un anévrysme, non

pas en 1750, par Hall, ainsi qu'on le croit généralement, mais bien en 1681, par un médecin de la Charité, Morel, cité souvent par Saviard, cette opération a été pratiquée, d'après la méthode d'Anel, en deux points diflerents. Ainsi, quand la tumcyr siège au-dessous de la clavicule, on lie l'artère au-dessous de cet os, si la chose est possible, ainsi que Pelletan se proposait de le faire, et que Keate l'a fait avec succès. Si l'on n'avait pas assez de place pour lier entre la tumeur et la clavicule, on placerait la ligature au-dessus de cette dernière. C'est cette opération qu'A. Cooper commença à mettre à exécution et ne put terminer; que pratiqua Ramsden, et que fit pour la première fois avec succès Post (de New- York), en 1817. Depuis lors, cette opération a réussi dans presque tous les cas où elle a été tentée. Le choix de l'un ou de l'autre de ces points, pour faire la ligature, sera déterminé par la situation et l'étendue de la tumeur. L'important est de lier le plus bas possible, afin de conserver un plus grand nombre des branches anastomotiques nécessaires à la nutrition du membre; car ici il n'y a pas, comme à la cuisse, d'artère ihaque interne ou de branche profonde qui puisse rétablir le cours du sang. Quand la tumeur fait saillie au-dessus de la clavicule, elle est, suivant Boyer, entièrement au-dessus des ressources de l'art. Dans un cas semblable. Colles a lié la sous-clavière en dedans des scalènes, mais le malade a succombé. On pourrait lier aussi entre ces muscles, en suivant le procédé de Dupuylren. Enfin on pourrait, en désespoir de cause, tenter de lier d'après la méthode de Brasdor.

B. Anévrysmes traumatiques. — 1° Faux primitifs. — Très fréquents à cause de la facilité avec laquelle on peut atteindre l'artère axillaire avec les agents vulnérants, et de la laxité du tissu cellulaire.

L'indication est impérieuse : il faut lier l'artère sans retard, car le malade court des dangers immédiats. On placera le fil le plus près possible de la blessure, afin de conserver autant qu'on pourra de collatérales.

Les anévrysmes faux consécutifs se développent très rapidement à cause de la laxité du tissu cellulaire; ils se présentent avec les mêmes caractères que les anévrysmes spontanés.

2° Vanévrysme variqueux, observé dans cette région par Larrey, Dupuytren et autres, s'y rencontre toutefois plus rarement que les précédents. On a expliqué cette fréquence moindre parla position profonde des vaisseaux, et la tendance plus grande du sang artériel à s'infiltrer dans le tissu cellulaire de l'aisselle qu'à rentrer dans la veine. Ces anévrysmes, du reste, n'offrent rien de particulier, si ce n'est quelques troubles de la circulation cardiaque, troubles déjà indiqués à propos des anévrysmes des précédentes artères, troubles enfin qu'on ne rencontre que dans les varices anévrysmales peu éloignées du centre de la circulation.

ANÉVllYS.MES DE l'ARTÈRE BRACHIALE.

ARTICLE IX

ANÉYRYSMES DE l'ARTÈRE BRACHIALE.

A. Les anévnjsmes spontanés affectant l'artère brachiale sont extrêmement rares. On en connaît pourtant huit à dix observations appartenant à Scarpa^ Saviard, Hodgson, Lisfranc, etc. Aucun ne siège au pli du bras.

Ils n'ofi'rent rien de spécial sous le rapport de l'étiologie, des symptômes, de la marche, etc. ^

Toutes les méthodes de traitement leur sont applicables. La compression est parfaitement indiquée dans l'anévrysme de l'artère humérale, cependant les points d'élection sont beaucoup moins précis et beaucoup moins favorables que pour le membre inférieur. Chez les sujets maigres on doit choisir la partie moyenne de l'artère; le vaisseau repose alors sur la face interne de l'humérus ou sur l'insertion inférieure du muscle coraco-brachial. On trouve dans le voisinage du vaisseau le nerf médian qu'il est bien difficile d'éviter, mais cet inconvénient existe pour tous les autres points de l'artère humérale, et là du moins on ne trouve que ce seul cordon nerveux. Chez les sujets fortement musclés il faut chercher un autre point, car le biceps recouvre l'artère. On ne peut la saisir audessous de la région indiquée, à cause du voisinage du nerf cubital, et plus bas l'artère est séparée de l'os par toute l'épaisseur du muscle brachial antérieur. Ainsi, on le voit, la compression n'est pas toujours facile, mais comme l'artère est accessible sur toute sa longueur, il reste au chirurgien la possibilité de changer le point sur lequel il applique la pelote compressive. Malgré cette précaution, les douleurs sont souvent assez intenses pour que l'on soit obligé de recourir à la ligature.

A quelque hauteur qu'on pratique la ligature, il existe toujours des branches collatérales assez nombreuses et assez volumineuses pour rétablir le cours du sang. Cette liberté de communication entre les branches artérielles du bras et celles de l'avant-bras est même quelquefois telle, qu'elle peut constituer un véritable obstacle à la guérison, le sang pouvant être ramené dans la tumeur par les collatérales, comme cela est arrivé dans plusieurs cas, une fois entre autres à un opéré de Breschet.

B. Anévrysmes traumatiques. — 1" Anévrysmes faux primitifs et faux consécutifs. — Ils n'ont été observés qu'au pli du bras, jamais au-dessus : Scarpa dit qu'ils s'y rencontrent plus souvent que les variqueux. Sans entrer ici dans les détails de statistique nécessaires pour confirmer ou invalider l'opinion de ce chirurgien, nous dirons qu'ils sont très fréquents.

Ç'csj; surtout dans une saignée malheureuse qu'ils sont produits. L'ou-

verture produite par la lancette étant ordinairement fort petite, il en résulte que le développement s'en fait avec beaucoup de lenteur. Presque toiis les faits d'anévrysmes traumatiques cités par Scarpa, Hodgson, Dupuytren, étaient des anévrysmes faux circonscrits. L'infiltration, en effet, a rarement été observée ; elle s'étend, en général, vers l'aisselle, en suivant la gaîne de l'artère, et affecte, ainsi que l'indique Scarpa, une forme triangulaire à base inférieure; disposition qui s'explique très bien par la disposition anatomique des muscles biceps et brachial antérieur, de l'aponévrose d'enveloppe du membre et de la cloison fibreuse intermusculaire interne.

La tumeur, ayant des rapports avec le nerf médian, quelquefois même avec le nerf radial, fait éprouver au malade une douleur vive le long de la face intérieure de l'avant-bras et de la main, et même quelquefois à la partie externe et postérieure du bras. Lorsque la tumeur fait de nouveaux progrès, la douleur se change en fourmillements et engourdissements ; la paralysie peut enfin se montrer. Il existe aussi des phénomènes de compression veineuse et lymphatique, plus marqués lorsque la tumeur a son siège au-dessous de l'expansion aponévrotique du biceps.

Le membre est ordinairement dans la demi-flexion, autant à cause des changements survenus dans l'état des muscles voisins que pour amoindrir la douleur occasionnée par l'extension.

L'artère brachiale n'étant entourée en ce point d'aucun ganglion lymphatique, il n'y a pas lieu de craindre de confondre l'anévrysme avec un ganglion dégénéré, ramolli. La rareté des abcès froids et des kystes en ce lieu nous met également dans une condition avantageuse pour bien établir le diagnostic. Il n'en est pas de môme des abcès chauds; et la méprise, quoique rare, a été cependant plus d'une fois funeste aux malades.

La difficulté devient plus grande lorsque la tumeur ané\Tysmale, encore à son début, est cachée derrière l'expansion du biceps ; alors, en effet, la tumeur, bridée en avant par cette dernière, refoulée par elle dans l'intervalle limité par les muscles de la région, ne se présente plus sous la forme arrondie, ovoïde; elle est aplatie, irrégulière, quelquefois en bissac, et ordinairement immobile.

Ces anévrysmes n'acquièrent jamais un volume très considérable; toutefois, si on laissait aller les choses, la tumeur pourrait très bien exercer une compression fâcheuse sur les parties voisines, et déterminer la gangrène du membre.

Traitement. — Il ne présente rien do particulier (voy. Anévrysmes faux primitif et faux consécutif). Nous noterons qu'ici la présence de l'humérus permettant d'exercer une compression exacte, on pourrait employer ce procédé avec succès, comme cela a lieu quelquefois.