PHLÉBITE

la diatlii'se purulente. Cependant celle des sinus de la dure-mère fait exception, à cause de la gêne que leur oblitération amène dans la circulation cérébrale.

Étiologie. — Les causes de la pblébite peuvent être prédisposantes ou occasionnelles. Les premières sont toutes les causes prédisposantes banales des phlegmasies; nous ne les rappellerons pas ici. Les secondes agissent, soit en altérant directement le tissu de la veine, soit en mettant des matières irritantes en contact avec la surface de leurs membranes.

De toutes les causes traumatiques, la plus fréquente est sans contredit l'opération de la phlébotomie; puis viennent Tincision, l'excision et la ligature pratiquée sur les veines; enfin la contusion et la déchirure de ces vaisseaux dans certains cas de fracture comminutive. Ajoutons encore que la ligature du cordon ombilical a plusieurs fois aussi amené l'inllammation delà veine ombilicale.

Parmi les causes capables de produire une phlébite par introduction d'un principe septique dans l'économie, nous devons placer les blessures faites par des instruments chargés de quelque matière putride ou irritante. Les accidents qu'on observe k la suite de travaux anatomiques nous fournissent malheureusement trop souvent la preuve de l'influence de cette cause. Breschet dit avoir vu plusieurs garçons d'amphithéâtre être atteints de phlébite pour avoir plongé dans le liquide des macérations leurs mains gercées ou excoriées. Le même auteur a pu souvent développer cette inflammation en inoculant sous la peau ou en injectant dans l'intérieur d'une veine le virus de la rage. On voit encore des phlébites se développer dans les vaisseaux veineux en contact avec une surface gangrenée ou suppurante, ou à la suite d'un avortementou d'un accouchement laborieux. Nous rangerons enfin dans le même ordre de causes les phlébites dues au voisinage d'une inflammation des tissus qui environnent les veines.

Les causes que nous venons d'énumérer, bien que très nombreuses déjà, ne suftisant pas pour expliquer le développement de l'inflammation dans tous les cas observés, les pathologistes ont encore admis des phlébites par métastase; nous avons observé une inflammation de la veine basilique et des abcès métastatiques dans les viscères, sur un malade mort à la suite d'une amputation de cuisse. Il existe en outre des phlébites spontanées; dans les exemples très rares que nous connaissons de ces dernières, il est une variété qui n'a pas été signalée dans les auteurs et qui mérite cependant d'être notée, à cause de la gravité des accidents qu'elle entraîne. M. Stolz (de Strasbourg) a observé à sa clinique d'accouchements trois cas d'inflammation de la veine ombilicale avec oblitération de cette dernière : la mort du fœtus, et par suite l'avortement, en ont été la conséquence.

Diagnostic. — La phlébite pourrait être confondue avec le phlegmon et l'angioleucite (voy. Affections des vaisseaux lymphatiques) .

Pour établir le diagnostic entre le phlegmon et la phlébite, la connaissance des antécédents sera de la plus grande utilité; car la phlébite n'étant que très rarement primitive, on pourra presque toujours apprécier la cause qui lui a donné naissance. La présence de cette corde dure et douloureuse, située sur le trajet de la veine, et l'œdème des parties inférieures, serviront encore à distinguer la phlébite du phlegmon, qui présente ordinairement une tuméfaction diffuse, étendue à une grande surface.

Pronostic. — Il est d'autant plus grave, toutes choses égales d'ailleurs, que la phlébite siège dans des veines d'un plus grand diamètre ; car, dans ce cas, elle peut se terminer par gangrène humide. On se rappelle qu'à l'article Gangrène spontanée, nous avons établi que la phlébite amène constamment une gangrène humide, tandis que dans l'artérite la gangrène peut être sèche ou humide (voy. Gangrène).

Traitement. — Quand la phlébite est peu étendue et bornée à une veine superficielle, elle guérit le plus souvent sans le secours de l'art. Si la réaction inflammatoire est considérable, il faut recourir aux antiphlogistiques généraux (saignée) et locaux (sangsues placées, soit sur la partie malade, soit entre cette partie et le cœur). En même temps on placera sur la partie enflammée des cataplasmes émollients, on fera prendre des bains locaux et généraux. On pourra employer concurremment les onctions mercurielles appliquées suivant la méthode de M. Serres (d'Uzès).

Au début de la phlébite, Hunter et après lui Abernethy conseillaient l'emploi de la compression au-dessus du point enflammé, pour prévenir le passage du pus dans le torrent circulatoire; mais il est facile de présumer, d'après ce que nous avons dit de la théorie de la diathèse purulente, que nous n'accordons point de confiance à ce moyen.

ARTICLE m.

varices.

On donne le nom de varice à la dilatation permanente des veines.

Cette affection, à laquelle M. Briquet a donné le nom de phlcbeciasie , peut avoir son siège sur toutes les veines, sur celles du tronc, de la tête et des membres. Morgagni fait observer que les veines jugulaires sont quelquefois très distendues, et offrent même des pulsations qui peuvent simuler un anévrysme. Il a pareillement vu la veine azygos égaler en volume la veine cave, et sa rupture causer la mort d'une fonmio phthisit|ue. S. Cooper mentionne, d'après Cline, un cas de dilatation de la

VARICES. 703 veine jugulaire interne qui^ s'étant rompue, donna lieu à une hémorrliagie mortelle. Haller, cité par Portai dans son Anatomie médicale (t. III, p. 3^i8), parle dans sa Physiologie d'un homme qui périt par la rupture de la veine jugulaire. Baillie, Alibert, et beaucoup d'autres médecins ont rencontré des varices au crâne et à la face. Amussat en a opéré une avec succès sur la terminaison de la faciale. Les varicosités du nez, des paupières, et chez les vieillards, celles de la conjonctive, sont loin d'être rares. Une des lésions anatomiques de l'amaurose est constituée par l'état variqueux des vaisseaux de l'œil. Chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, les veines sous-cutanées ou profondes de la région hypogastrique présentent quelquefois une distension énorme. Marc-Aurèle Séverin, Boyer, ont vu à l'hypogastre une tumeur variqueuse qui ressemblait, disent-ils, à une tête de Méduse. La présence de ces varices doit être prise en considération dans les cas de hernie, lorsqu'elles s'étalent du côté de l'aine ou se prolongent en forme de cylindre ou de tumeur jusqu'à l'ombilic. Les veines de la vulve, du vagin, du col de l'utérus, peuvent aussi devenir variqueuses. Celles de la vessie, de l'urèthre et de la prostate se trouvent dans le même cas; les recherches de Morgagni, de Chopart et de Bonnet ne laissent pas de doute à cet égard. Enfin, est-il besoin d'ajouter que rien n'est si commun que le développement variqueux des veines du rectum (hémorrhoïdes) et du cordon testiculaire (varicocèle) ?

Les varices du membre supérieur sont assez rares. Cependant M. Velpeau a vu deux sujets dont les bras, les avant-bras et les mains étaient criblés de bosselures variqueuses. Védel parle aussi de varices des membres supérieurs qui donnèrent lieu à des hémorrhagies sérieuses par leur rupture spontanée. Mais l'exemple le plus célèbre de varice du membre supérieur, est sans aucun doute, celui dont J. L. Petit nous a conservé l'histoire, et sur laquelle ce grand chirurgien pratiqua jusqu'à cent cinquante saignées.

Mais de toutes les varices, les plus fréquentes, celles qui, ont le plus lixé l'attention des chirurgiens, et dont il nous reste à parler, sont incontestablement les varices des membres inférieurs. C'est aussi à ces dernières que cet article sera consacré, à l'exclusion de celles que nous avons précédemment mentionnées, dont l'histoire sera exposée dans des articles particuliers.

Ajoutons, pour mémoire seulement, qu'il est une espèce de varice à laquelle on a imposé le nom de varice anévrysmale, que nous avons décrite dans l'article destiné aux anévrysmes, avec lesquels elle a de très étroites connexions.

Anatoade pathologique. — Nous allons étudier successivement : 1° l'état des parois veineuses; 2° l'état du sang contenu dans les vaisseaux variqueu 3" l'état des parties qui avoisinent les vaisseaux.

70/t AFFECTIONS DES VEINES.

1° Etat des parois veineuses. — l.es parois veineuses peuvent se présenter avec ou sans altération. Nul doute, en effet, qu'une dilatation des veines puisse exister sans autre nnodification morbide de leurs parois. Le vaisseau peut être dilaté par un simple obstacle mécanique au cours du sang, sans que pour cela son tissu soit altéré. Qu'on ouvre la veine sur le vivant, et on la verra se vider, les fibres de ses tuniques revenir sur elles-mêmes en vertu de leur élasticité, et le vaisseau reprendre son calibre normal ; si Ton fait cette ouverture sur le cadavre, la veine s'affaisse et s'aplatit après l'évacuation du sang, comme une veine non dilatée préalablement. C'est donc à tort que l'on a donné l'altération des parois des veines comme un élément indispensable dans l'existence d'une varice.

Cependant il faut reconnaître que le plus souvent, k l'ouverture d'une veine variqueuse, on trouve dans son intérieur un grand nombre de plis longitudinaux, parallèles à l'axe du vaisseau, et formés manifestement par sa tunique interne, car ils disparaissent avec elle. La formation de ces plis est du reste facile à concevoir, si l'on considère que la veine, vide du sang qu'elle contenait, est revenue sur elle-même.

La membrane interne peut se présenter ramollie et friable; mais ordinairement, comme cela a lieu du reste pour la moyenne et l'externe, elle est épaissie, hypertrophiée. Si cet épaississement de la membrane interne est partiel, sa face interne offre un aspect inégal et rugueux.

Les fibres de la tunique moyenne sont souvent hypertrophiées, comme nous venons de le dire. L'aspect extérieur de la veine rappelle assez bien alors celui des artères, et, si l'on ouvre le vaisseau, son orifice reste béant. Cette tunique moyenne, quelquefois épaissie en certains points, est amincie dans d'autres; souvent même elle finit par se rompre dans les points affaiblis. L'extensibilité de cette membrane, moindre que celle des tuniques externe et interne, rend suffisamment compte de cette solution de continuité : comme l'interne, elle est susceptible de se ramollir et çle s'atrophier.

La tunique externe offre aussi quelquefois un certain degré d'hypertrophie, moindre cependant que celui de la moyenne. De cette augmentation d'épaisseur de la membrane externe il résulte que les parois de la veine, même dans les points où la membrane moyenne manque par suite de sa rupture, sont encore plus épaisses qu'à l'état normal.

La veine dilatée en même temps qu'hypertrophiée, soit uniformément, soit par intervalles, augmente à la fois de longueur et de largeur, et se replie sur elle-même. De là les flcxuosités que présentent souvent les varices, et qu'on a comparées aux circonvolutions intestinales.

Pendant que ces changements s'opèrent, les valvules ne conservent pas leur état normal ; le calibre du vaisseau venant à augmenter, elles deviennent insuffisantes, ainsi que cela s'observe pour les valvules sig-