PHLÉBITE

Le mot phlébite (de veine), a été créé par Breschet pour désigner l'inflammation des veines.

W. Hunter, en examinant l'état de la veine jugulaire sur des chevaux morts à la suite de la saignée, est le premier anatomiste qui ait fait des recherches importantes sur la phlébite. De nos jours, ce sujet a été étudié par Breschet, Blandin, Maréchal, Tessier, MM. Velpeau et Cruveilhier, et l'histoire de cette aiïection est devenue l'un des points les plus intéressants de la pathologie, soit qu'on l'envisage au point de vue de la théorie ou à celui de la pratique médicale. Nous emprunterons aux auteurs que nous venons de citer la plupart des documents qui appartiennent à l'histoire de cette aflcction; nous en puiserons également dans la thèse de Requin [Ttibsc de concours pour l'agrégation, Paris, 1829).

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L'inflammation peut être bornée à l'une des membranes, ou occuper toute répaisseur de la paroi veineuse : dans le premier cas, la phlébite est interne ou externe, suivant que l'une ou Tautre des tuniques est enflammée ; dans le second, elle est dite mixte ou combinée : on la désigne souvent par le nom de phlébite, sans autre indication.

Anatomie rATiiOLOGiQUE. — Toute phlébite ollre deux points à étudier : IMes altérations des parois veineuses et des tissus environnants; 2° les produits divers contenus dans la cavité de la veine.

1° Altérations des parois veineuses et des tissixs ambiants. — La tunique interne présente au début de Finflammation une teinte rouge peu marquée, disposée sous la forme de marbrures irrégulières au travers desquelles on peut quelquefois reconnaître une injection des capillaires sous-jacents. A une période plus avancée, la rougeur devient uniforme, beaucoup plus foncée, et souvent d'une telle intensité, qu'on ne peut la distinguer de la coloration violette ou lie de vin produite par l'imbibition. Si la phlegmasie continue à faire des progrès, et s'il se forme du pus dans l'intérieur de la veine, la rougeur disparaît bientôt pour faire place à une pâleur manifeste. En même temps que l'on constate ces changements dans la couleur, la tunique interne perd sa transparence, son poli et sa densité; elle devient rugueuse, prend un aspect tomenteux, se ramollit; et bien qu'elle soit déjà moins adhérente aux autres membranes, il est cependant très difficile, contrairement à ce que nous avons vu dans l'artérite, d'en décoller des lambeaux d'une petite étendue. On dit avoir pu constater la présence d'ulcérations à sa surface, mais cela est extrêmement rare.

Quant aux autres tuniques, elles s'injectent d'abord ; puis rougissant uniformément, elles deviennent ensuite, comme les parties environnantes, le siège d'une sécrétion abondante de lymphe plastique, qui s'organise en s'épanchant dans les tissus, dont elle forme une couche homogène difficile à séparer des parois veineuses. Ces parties s'épaisissent et acquièrent bientôt une densité assez grande pour permettre au vaisseau coupé de rester béant comme une artère. Il n'est pas très rare de rencontrer dans leur épaisseur de petits foyers purulents disséminés dans plusieurs points.

2° Produits contenus dans la cavité veineuse. — On peut, suivant l'époque de la maladie, rencontrer du sang ou un produit inflammatoire, tel que la lymphe plastique ou du pus.

Au début, et dans toute la partie de la veine enflammée, on trouve un caillot creusé quelquefois d'un canal central, et formé de couches concentriques; d'autres fois, le coagulum ne remplit pas complètement le vaisseau, et laisse un canal latéral encore parcouru par le sang; mais beaucoup plus fréquemment ce caiUot forme une masse qui oblitère pntièreinent le ciilibre de la veine, et empêche ainsi le sang de la tra-r

verser; sa couleur est noire; sa densité diminue de la circonlérence au centre, où Ton ne trouve plus que du sang liquide, semblable k celui qui circule dans les vaisseaux. Plus tard, on constate la coagulation de ce sang placé au centre du coagulum : celui-ci perd sa coloration première,, il devient rosé, puis blanchâtre ; bientôt il s'organise, et des adhérences, qui deviennent de plus en plus fortes, s'établissent entre sa surface et celle de la membrane interne du vaisseau. Cette dernière sécrète en même temps une certaine quantité de lymphe plastique déposée sous forme de pseudo-membrane, tapissant quelques points isolés seulement, ou une surface plus étendue de la tunique interne. D'autres fois elle forme avec le caillot une masse qui contribue encore à l'oblitération du vaisseau. Cette masse, à une époque plus avancée, diminue de volume; les parois de la veine se resserrant sur elle, le canal se transforme en un cordon ligamenteux imperméable. C'est cet ensemble de lésions que l'on est convenu d'appeler, avec M. Cruveilhier, phlébite adhésive, parce qu'elle se termine par une oblitération permanente de la veine : cependant ajoutons qu'au bout d'un temps variable, dont il est impossible de fixer la limite, la disparition du caillot peut avoir lieu, et la cavité veineuse redevenir perméable; nous pensons même que cela s'observe assez fréquemment.

La phlébite ne suit pas toujours une marche simple ; quelquefois, en effet, outre le caillot et la lymphe plastique placés dans la veine, on rencontre du véritable pus, et la phlébite, d'adhésive qu'elle était, devient suppurative.

Le pus se montre ordinairement au centre du caillot, et succède probablement à la transformation du sang. Nous avons exposé, à l'occasion des théories de la diathèse purulente, les raisons qui nous empêchent d'admettre que ce pus arrive au centre du caillot par voie d'endosmose; nous ne pensons pas non plus que ce liquide soit sécrété par le caillot lui-même. Le pus ne se présente pas d'emblée avec ces caractères physiques ordinaires. Son aspect est celui d'un liquide sanieux, lie de vin d'abord, grisâtre ensuite, contenant quelques petits points blancs dus à un mélange imparfait de pus et de sang; puis il devient blanc, opaque, pour ainsi dire phlegmoneux. Avec les progrès de l'inllammation, la proportion du coagulum diminue, celle du pus augmente; il remplit bientôt la veine et la distend, car le plus souvent, aux limites de la collection purulente, se trouve un caillot ou un dépôt de lymphe plastique qui intercepte le passage des liquides contenus dans la portion enflammée de la veine. Si la formation du pus continue, la veine, altérée peu à peu, cède à sa pression, se perfore, et de cette communication entre l'intérieur et l'extérieur du vaisseau résulte un abcès qui se présente avec ses caractères ordinaires. Quelquefois, quand la veine est enflammée dans une grande étendue, il existe des cloisons qui séparent sa

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cavité en plusieurs loges, qui peuvent devenir chacune le siège d'un abcès à marche tout à fait indépendante de ceux du voisinage.

Existe-t-il toujours aux limites de la partie enflammée, soit un caillot, soit de la lymphe plastique, destinés à fermer la cavité du vaisseau ? Nous pensons que cette disposition se rencontre, sinon dans la totalité, au moins dans la très grande majorité des cas. Nous avons observé quelques phlébites suppuratives avec conservation du canal dans toute la longueur de la veine. Mais, disons-le tout de suite, nous considérons ces faits comme exceptionnels : ce qui a pu faire penser le contraire, c'est que souvent, dans la dissection, on déplace le caillot obturateur. En eflet, il faut prendre les précautions les plus minutieuses pour faire l'examen d'une veine enflammée. Si l'on saisit le vaisseau avec des pinces, si on le comprime, comme cela se fait souvent en enlevant le sang à l'aide d'une éponge, on s'expose à détruire les adhérences qui pouvaient exister entre le coagulum et la tunique interne; on croit alors trouver une libre communication entre la partie saine et la partie malade, tandis que réellement on a déplacé ou même détruit l'obstacle qui existait aux limites de la partie enflammée.

On a encore attribué à la phlébite, mais sans preuve suffisante selon nous, ces petites concrétions dures, du volume d'un grain de millet [phlébolites), que l'on trouve si fréquemment dans les veines des organes pelviens.

La phlébite peut se développer dans toutes les veines de l'économie, dans les veines superficielles comme dans les veines profondes; on la rencontre très fréquemment dans les veines du pli du bras, à la suite de la saignée ; dans les veines utérines, ovariques et iliaques, à la suite de l'accouchement. On l'a aussi observée dans les sinus de la dure-mère, dans les branches de la veine porte, dans la veine ophthalmique,etc.,etc. Nous l'avons vue quatre fois siéger dans la veine dorsale du pénis sur des malades affectés de blennorrhagie.

Symptomatologie. — Nous prendrons pour type de notre description la phlébite qui survient au pli du bras à la suite de la saignée.

Symptômes locaux. — Quelques heures après l'opération, le malade éprouve au niveau de la piqûre une sensation de picotement qui acquiert bientôt plus d'intensité, et se change en une douleur très aiguë ; en môme temps les lèvres de la plaie rougissent, s'entr'ouvrent et se durcissent; en un mot, elles deviennent phlegmoneuses dans un espace assez bien circonscrit, et laissent suinter une petite quantité de sérosité roussfitre et quelquefois purulente. Cet état reste souvent stationnaire, et se dissipe en général au bout de deux ou trois jours; mais dans d'autres circonstances, ces symptômes, loin de diminuer, s'aggravent au contraire; les douleurs deviennent pulsatives, elles augmentent d'intensité sur le trajet de la veine enflammée; la rougeur et le gonfle-

ment gagnent les parties voisines dans une étendue variable suivant le degré de l'inflammation. Quant à la plaie résultant de la phlébotomie, on la voit quelquefois se cicatriser malgré les progrès de la phlegmasie veineuse; il se forme un abcès sous-cutané qui s'ouvre plus tard au dehors. Dans d'autres cas elle reste béante et verse à l'extérieur une petite quantité de pus fourni par ses bords ou venu de l'intérieur de la veine. Rarement l'inflammation reste ainsi purement locale; souvent elle se propage à une distance plus ou moins éloignée du point de départ et dans le sens de la circulation veineuse; quelquefois cependant elle suit en même temps une direction opposée, mais rarement alors dans une aussi grande étendue du côté des capillaires que du côté du cœur. C'est ainsi que l'on voit la phlébite du pli du bras se propager jusqu'à la veine axillaire, tandis qu'il est très rare de la voir descendre dans une étendue de 8 ou 10 centimètres sur le trajet des veines de l'avant-bras.

Quand l'engorgement des parties voisines de la veine enflammée n'est point trop considérable, on peut facilement sentir, sous la peau et sur le trajet de la veine, un cordon dur, résistant, dû à la présence d'un caillot dans l'intérieur de celle-ci, à l'épaississement de ses parois et assez souvent à l'engorgement du tissu cellulaire ambiant : on peut aussi constater le gonflement des ganglions lymphatiques correspondant aux parties aff'ectées.

La maladie, parvenue à cet état, peut rester quelque temps stationnaire ou diminuer sous l'influence de moyens thérapeutiques appropriés : il est rare alors de ne pas voir survenir au bout de quelques jours de petits abcès isolés sur le trajet de la veine, l'engorgement inflammatoire ayant en grande partie disparu.

Dans le cas où la phlegmasie a envahi la veine principale d'un membre ou plusieurs veines voisines, toutes les parties situées au-dessous ofl'rent un œdème très considérable, dû à l'interruption de la circulation veineuse.

Symptômes généraux. — Ceux provoqués par une phlébite consistent dans les phénomènes de réaction fébrile présentés par toute phlegmasie qui occupe une certaine étendue; ce sont : la céphalalgie, l'accélération, la force et la dureté du pouls, la rougeur de la face et la chaleur de la peau.

Il faut admettre on outre pour la phlébite un autre ordre de symptômes généraux d'une gravité beaucoup plus grande, et qui ne se manifestent que dans certains cas; mais ceux-ci rentrent dans ce que nous avons décrit sous le nom de diathèse purulente.

La phlébite est une affection qui se présente toujours à l'état aigu, avec une marche continue. Sa durée est indéterminée. Très rarement, quelle que soit d'ailleurs la violence des accidents inflammatoires, elle Sp teriTiine par la mort, à moins qu'elle ne soit suivie des symptômes de