CHAPITRE VIll

Dans la partie périphérique, le système nerveux devient accessible à l'injure des corps extérieurs; ses principales irradiations accompagnentles grosses artères, et peuvent être facilement comprises dans les ligatures jetées autour de ces vaisseaux; toutes sont susceptibles de présenter des altérations très variées. Parmi ces affections, les unes appartiennent plus spécialement à la médecine, comme la névrite, la névralgie, etc. (voy. les Éléments de pathologie médicale die. Requin, tome IV); les autres rentrent dans le domaine de la chirurgie: de ce nombre sont les diverses espèces de lésions traumatiques, et la plupart des dégénérescences.

§ I. — Blessure des nerfs.

Les cordons nerveux sont souvent blessés par les instruments tranchants; quelquefois par une pointe plus ou moins acérée ; plus rarement ils sont le siège d'écrasement, parce que leur surface cylindrique et leur résistance leur permettent de glisser au milieu des tissus, et d'échapper aux causes qui menaçaient de les désorganiser; plus rarement encore ils sont déchirés, irrités par des corps étrangers. Nous examinerons les phénomènes que présentent les blessures des nerfs dans ces diverses circonstances.

1° Section. — La section d'une branche nerveuse comprend ordinairement toute son épaisseur; les circonstances dans lesquelles elle n'intéresse qu'une partie des filets qui la composent sont exceptionnelles, elle a été plusieurs fois observée à la suite de la saignée.

Lorsqu'un nerf a été incomplètement divisé, une douleur vive succède k cette blessure; cette douleur s'irradie sur le trajet du nerf, et k pu quelquefois, chez les individus irritables, déterminer des contractions spasniodiques. iMais par l'application des topiques opiacés, d'un

AFrECTTONS DES NERFS. 761

corps froid, ou à l'aide d'une compression exercée sur le nerf lui-même, soit au niveau de la plaie, soit au-dessus, on parvient le plus souvent à la faire cesser, ou bien ii la calmer. Lorsqu'elle résiste à l'emploi de ces moyens, et surtout lorsqu'elle provoque des mouvements spasmodiques, il faut pratiquer la section complète du cordon nerveux, soit à l'aide de l'instrument tranchant, soit au moyen de la cautérisation.

La division d'une branche nerveuse dans sa totalité est suivie d'une douleur aiguë qui se calme rapidement, et de l'abolition de la sensibilité et du mouvement dans toutes les parties où allaient se distribuer ses ramifications. Cependant, si les tissus dont la sensibilité se trouve ainsi frappée de paralysie étaient le siège d'une affection douloureuse, cette paralysie n'aurait point pour effet de faire cesser la douleur. Un malade atteint d'une inflammation phlegmoneusa de la main ou de Tavantbras eut le nerf médian coupé accidentellement pendant la durée de cette affection : après cet accident, les douleurs ont persisté en conservant le même caractère, bien que la sensibilité physiologique fût complètement supprimée; on pouvait impunément pincer et piquer les trois premiers doigts de la face externe de l'annulaire sans que le malade en eut la conscience. La persistance des douleurs dans cette circonstance tient à la même cause que celles que les amputés accusent dans le pied ou la main, longtemps encore après l'opération qui les a privés de cette partie de leurs membres. L'existence de la douleur et l'absence de toute sensibilité dans le même organe sont donc deux phénomènes qui peuvent coïncider, bien que contradictoires en apparence.

Après une section complète, les deux bouts du nerf divisé s'écartent peu, si la plaie ne dépasse pas l'aponévrose ; ils s'éloignent davantage, si elle s'étend aux couches musculaires^ qui se rétractent et se séparent d'autant plus que la plaie est plus profonde et le nerf divisé plus superficiel.

Les nerfs divisés se cicatrisent comme les autres tissus, mais ce travail présente des particularités du plus haut intérêt. Nous supposerons d'abord que l'écartement a été de quelques millimètres seulement; voici quels seront, dans cette circonstance, les phénomènes qui présideront à la cicatrisation du tissu nerveux. La lymphe coagulable s'épanche entre les deux bouts, autour d'eux et à leur surface; en même temps ils se renflent, surtout le supérieur; un épanchement de même nature s'opère dans le tissu cellulaire qui les sépare et les environne : peu à peu l'inflammation qui a donné lieu à cet épanchement de lymphe se dissipe; le tissu intermédiaire aux deux bouts se çondense et se vascularise; plus tard cette vascularité elle-même disparaît, et le tissu nouveau, interposé aux deux bouts, revêt l'aspect d'un cordon fil)reux, déprimé circulairement, et plus ou moins allongé, suivant le degré d'écartement de la plaie. Alors on voit reparaître la sensibilité et la

762 AFFECTIONS DES iNEUFS.

myotililé vers le milieu ou la fin du second mois. Meyer, qui a soumis le tissu de cette cicatrice nerveuse à l'action de Tacide azotique, dit y avoir reconnu des fibrilles nerveuses étendues de l unà l'autre bout du nerf divisé. Swan a aussi observé, à l'aide du même moyen, la régénération du tissu nerveux. Tiedemann excisa sur un chien une portion de chacun des nerfs qui composent le plexus brachial; bien que cette excision comprît pour chaque cordon une portion de 20 à 2Zi millimètres, l'animal recouvra au bout d'un an la sensibilité et tous les mouvements du membre antérieur ; mais plus tard il fut sacrifié, et l'observation permit de constater dans le tissu qui comblait le vide laissé par l'incision la reproduction de la substance nerveuse. Cette existence de filaments nerveux dans la cicatrice d'un nerf divisé explique de la manière la plus satisfaisante le retour de l'innervation. C'est tout à fait à tort qu'on avait avancé, pour expliquer cette réapparition de l'action nerveuse, qu'elle pouvait, ainsi que l'action galvanique, s'établir à travers une substance autre que le tissu nerveux, ou franchir l'intervalle qui existait entre les deux bouts du nerf, et s'exercer à distance; car, s'il en était ainsi, l'innervation ne devrait pas être un seul instant interrompue. C'est à tort également qu'on a invoqué les anastomoses pour l'explication de ce phénomène; cette explication plus spécieuse tombe devant l'expérience faite d'abord par Cruikshank et répétée ensuite avec les mêmes résultats par d'Haigthon, Béclard, M. Descot; expérience qui consiste à couper sur un chien les nerfs pneumogastriques, d'abord successivement et à deux mois d'intervalle, et. ensuite simultanément dans les mêmes points. La section successive, pratiquée à un intervalle de temps convenable, n'est suivie d'aucun accident; les nerfs se cicatrisent, et l'animal continue de vivre; en un mot, les fonctions nerveuses se rétablissent complètement. Si l'innervation s'accomplissait par les anastomoses, on pourrait couper simultanément les deux nerfs au niveau du tissu de cicatrice; elle continuerait de s'accomplir, et l'animal pourrait vivre; or l'animal succombe constamment. L'action nerveuse se transmet donc parle tissu de cicatrice. Ne voyons-nous pas, en effet, la sensibilité et les mouvements, d'abord entièrement supprimés, se rétablir peu à peu, et suivre dans leur rétablissement tous les progrès de la cicatrisation des nerfs?

Si l'ècartement est considérable, ou bien s'il y a une perte de substance qui excède 20 millimètres, le tissu de formation nouvelle qui unit les deux bouts se confond avec le tissu inodulaire des parties voisines ; quelquefois les deux bouts se cicatrisent isolément: on voit alors chacun d'eux se terminer par un renilement qui est toujours plus considérable pour le bout supérieur. Dans les deux cas, l'innervation ne se rétablit point.

A la suite des amputations, les nerfs qui font partie de la surface de

akfeutions i>es nerfs. 763 la plaie se renflent à leur extrémité, en se continuant avec le tissu de cicatrice qui unit entre elles toutes les portionsvoisines. Ces renflements sontolivaircs ou serai-sphériques; dans leur partie supérieure pénètrent et se fondent les filaments nerveux ; ils sont constitués exclusivement par la portion névrilématique, qui s'hypertrophic pour formera la portion médullaire une sorte d'étui protecteur comparable à l'etui corné qui protège le corps papillaire du pied dans les solipèdes et les ruminants.

La plaie des nerfs ne présente que des inconvénients temporaires toutes les fois que Fécartement est modéré, ou qu'il n'y a point de perte de substance, puisque la double paralysie qu'on pensait autrefois en être la conséquence nécessaire et définitive n'a pas lieu le plus souvent; il n'en est plus de même dans les circonstances opposées, puisqu'il reste le plus souvent une paralysie incurable. Toutefois un chirurgien prudent devra réserver son pronostic toutes les fois que la paralysie du mouvement et du sentiment indiquera qu'un filet nerveux a été totalement divisé.

La facilité toujours plus grande avec laquelle se rétablit l'action nerveuse lorsque l'écartement est nul ou faible, indique la réunion immédiate. LorsiTue les parties blessées ont éprouvé une perte de substance trop considérable pour pouvoir être ramenées au contact, la suppuration est inévitable; mais il convient encore de rapprocher les bords delà plaie le plus possible, on diminuera ainsi l'étendue delà cicatrice nerveuse; on pourra, dans quelques circonstances, obtenir encore le retour de l'innervation.

2" Piqûre. — Les nerfs superficiels sont fréquemment le siège de piqûres; une douleur vive, mais de courte durée, en est ordinairement la conséquence. Cette douleur, cependant, a été quelquefois lente à se dissiper, quelquefois même il survientune névralgie des plus opiniâtres; en un mot, on a observé tous les phénomènes qui succèdent à la section incomplète des cordons nerveux. Il est très vraisemblable que toutes les piqûres suivies d'une douleur aiguë et persistante sont accompagnées de la solution de continuité de quelques-uns des filaments du nerf qui a été piqué, et que ces deux phénomènes, la piqûre et la section partielle, sont tout à fait identiques; le traitement qu'elles réclament l'une et l'autre est aussi le même. Voici quels sont les efïets consécutifs de ces blessures. Le sang s'épanche dans la gaîne du nerf, au milieu des filets (jui le constituent; l'inflammation se développe autour de la plaie; une I)etite quantité de lymphe coagulable se dépose dans le tissu nerveux, qui se renfle sur un point de sa circonférence ou dans toute son épaisseur. Ce renflement perd peu à peu sa coloration, se condense, et prend l'aspect du tissu de cicatrice ; il est formé par l'hypertrophie du tissu fibreux; son existence est définitive et n'apporte aucun obstacle à l'accomplissement dos fonctions nerveuses.

2>° Ecrasement. — Lorsqu'un corps à surface arrondie vient frapper une région traversée par une branche nerveuse d'un volume assez considérable, trois effets bien différents peuvent avoir lieu, savoir : une simple contusion, une désorganisation partielle, ou une désorganisation complète du tissu nerveux. Dans le premier cas, on observe tantôt un simple fourmillement qui se propage avec la rapidité d'un courant électrique jusqu'aux dernières ramifications du nerf, tantôt un engourdissement, qui ne tardent pas l'un et l'autre à se dissiper complètement. Dans le second cas, il existe une paralysie du sentiment et du mouvement, qui ne disparaît qu'au bout d'un temps plus ou moins long, lorsque' les accidents inflammatoires ont cessé, et que la partie médullaire du cordon nerveux n'a été détruite que sur une petite étendue. Dans le troisième cas, l'écrasement est suivi de la mortification d'une partie du nerf et des parties molles environnantes ; les deux bouts se cicatrisent isolément, en se confondant avec le tissu de cicatrice des portions voisines; la paralysie est définitive.

Arrachement. — Si l'on voulait juger des phénomènes qui suivent l'arrachement des nerfs par ceux que présente leur distension brusque, on serait porté à lui attribuer des effets extrêmement fâcheux. Cependant on se tromperait : les plaies consécutives à l'arrachement des membres sont aussi remarquables par l'absence plus ou moins complète des douleurs que parla rareté des hémorrhagies; la simple distension a des conséquences plus fâcheuses, ainsi qu'on l'observe à la suite de certaines luxations. Nous aurons occasion de revenir sur quelques-unsr des phénomènes qui résultent des affections traumatiques des nerfs, lorsque nous décrirons la paralysie du deltoïde. Cette distension cependant ne provoque des douleurs vives que lorsqu'elle est instantanée ; celle qui s'opère d'une manière progressive et lente, et qui est occasionnée, par exemple, par le développement d'une tumeur, peut être portée très loin sans qu'il se manifeste aucune douleur. Ainsi, de ces trois phénomènes, arrachement, distension lente, et extension brusque, les deux premiers n'entraînent le plus souvent aucun accident fâcheux ; et si le troisième est plus susceptible de produire des accidents généraux, ceux-ci sont cependant rares, et ne tardent pas à disparaître dès que le nerf cesse d'être distendu.

Quant à la paralysie, on comprend qu'elle est subordonnée à la lésion. Le nerf est-il déchiré et la cicatrisation des doux bouts se fait-elle isolément, la paralysie est incurable ; le contraire a lieu dans les circonstances opposées. Dans la distension brusque, les fonctions sont quelquefois intactes, mais souvent on constate une paralysie plus ou moins complète qui finit le plus souvent par disparaître.

5° Ligature. — Lorsqu'un tronc nerveux est étranglé par une ligature, la sensibilité et la myotilité sont abolies dans toute la sphère de sa dis-

tl'ibiition ; une douleur vive et peu durable se manifeste. Les jours suivants, le nerf se renfle au-dessus et au-dessous de la ligature, mais principalement au-dessus; la lymphe coagulable, qui s'épanche dans le tissu nerveux enflammé, s'infiltre aussi dans le tissu cellulaire ambiant qui entoure le point où le cordon nerveux est déprimé par le fil, à la manière d'une virole; peu à peu la ligature coupe le nerf, qui se trouve ainsi interrompu dans sa continuité, mais dont les deux bouts sont maintenus en contact par la virole celluleuse étendue de Tun à l'autre ; après la chute du fd, ils se cicatrisent, la continuité se rétablit, mais la tumeur persiste, surtout au-dessus de la ligature. Vers la fin du second mois, les fonctions du nerf sont rétablies. Les effets consécutifs à l'étranglement ont donc la plus grande analogie avec ceux qui sont produits par une section complète. Cette analogie suffit pour démontrer que les inconvénients de la ligature des nerfs ont été exagérés. Néanmoins on devra éviter avec soin de comprendre les nerfs dans l'anse de fil avec lequel on étreint les artères. Dans quelques circonstances, la ligature n'est pas serrée assez pour déterminer la section consécutive du nerf, on peut alors observer les accidents les plu| graves, le tétanos par exemple, provoqués par l'inflammation du tissu nerveux.

6° Plaies compliquées d'un corps éti-anger. - — Malgré leur résistance et le petit diamètre qu'ils présentent, les nerfs ont pu devenir quelquefois le siège de corps étrangers dont la présence, le plus souvent ignorée, a donné lieu k des accidents graves. Dupuytren a trouvé une mèche de fouet engagée dans le nerf cubital d'un homme qui avait succombé au tétanos; M. Descota vu aussi cette terrible aff'ection se développer chez un amputé auquel on avait lié le nerf sciatique pour arrêter une hémorrhagie fournie par l'artériole qui le pénètre : à l'autopsie, on trouva le nœud de la ligature dans l'intérieur du nerf. Un soldat qui avait reçu un coup de feu au voisinage du pli du bras éprouvait, sur tout le trajet du nerf radial, une douleur si vive, qu'il sollicitait instamment l'amputation du bras. Après avoir pratiqué cette opération, Alex. Denmarck trouva dans le nerf radial un petit fragment de plomb qui y adhérait intimement. Dans une circonstance semblable, nous pensons qu'au lieu de recourir à ce moyen extrême, il serait préférable de pratiquer l'excision d'une portion du nerf.

§ XI. — Dégénérescence des nerfs«

Les diverses dégénérescences que présentent les nerfs donnent lieu à des tumeurs qui ont été collectivement désignées sous le nom de névi^omes.

Ces tumeurs peuvent varier, dans leurs dimensions, du volume d'un grain de millet à celui d^une orange, ou même d'un petit melon; leur

forme est en général arrondie, ellipsoïde. Lorsqu'un même nerf en présente plusieurs, il prend un aspect ganglionnaire, si elles sont petites cl rapprochées. Leur siège est inlra-névrilématique, en sorte que l'enveloppe fibreuse du nerf, plus ou moins distendue, prend la forme d'un kyste qui tantôt se développe sur un des côtés du cordon nerveux, et tantôt sur toute sa circonférence. Dans le premier cas, le névrome simule une tumeur annexée au nerf, tandis que, dans le second cas, il représente un renllement fusiforme du tronc nerveux. Les filaments qui composent ce tronc sont disséminés autour de la tumeur, ou rejetés sur un de ses côtés et plus ou moins aplatis. Cette disposition est celle qu'on observe lorsque la tumeur est enkystée ou de nature fibreuse ; mais si la dégénérescence présente les caractères des tissus encéphaloïde ou squirrheux, on ne retrouve plus autour ou au milieu d'elle les filaments disséminés ; ceux-ci se fondent peu à peu, et disparaissent au milieu de la masse cancéreuse. La présence de la matière tuberculeuse dans les tumeurs situées sur le trajet des nerfs a aussi été signalée ; mais cette transformation est un phénomène beaucoup plus rare que le cancer.

Les signes par lesquels ces différentes affections se manifestent, lorsqu'elles ont pris assez de développement pour produire une tumeur, sont loin d'avoir été nettement indiqués par les auteurs. Le siège de la tumeur sur le trajet d'une branche nerveuse ne suffit point pour afiirmer qu'elle a son point de départ dans cette branche elle-même. Elles ne sont pas toujours douloureuses, alors même que les filaments nerveux sont aplatis, écartés, distendus; lorsqu'elles présentent ce caractère, la possibihté de faire cesser la douleur en comprimant le cordon nerveux au-dessus du névrome est le signe qui permettra le plus souvent de les reconnaître. Cette circonstance sera surtout précieuse pour distinguer les diverses dégénérescences des nerfs de ces petites tumeurs squirrheuses enkystées, développées dans le tissu cellulaire, et qui sont si remarquables par les douleurs vives dont elles sont le siège, surtout à la plus légère pression.

Le traitement des névromes consiste dans l'extirpation, qu'on pratique d'après les règles ordinaires: seulement il importe, pour épargner des douleurs inutiles au malade, de commencer l'opération par la partie supérieure de la tumeur, afin d'interrompre toute communication entre elle et les centres nerveux.