CHAPITRE PREMIER

Plaies de la peau du crâne. ~ Artères. — Abcès. — - Tumeurs. — Tumeur sanguiae de la tête. — Maladies du crâne. — Lésions traumatiques du crâne; leur traitement. — Résection des os crâniens. — Trépanation. — Lésions traumatiques des méninges cérébrales. — Fongus de la dure-mère. — Lésions traumatiques du cerveau. — Commotion cérébrale. — Compression du cerveau. — Abcès du cerveau. — Prolapsus du cerveau. — Hydrocéphale. — Hernie cérébrale, — Hydropisie enkystée des méninges.

Vlaies de la p^au du crâne. — La peau du crâne a cela de particulier qu'elle est fortement unie à l'aponévrose; les deux membranes sont si étroitement soudées l'une à l'autre par un tissu cellulaire ferme et à fibres courtes qu'elles glissent sur le crâne comme une membrane unique, et qu'on ne peut les séparer l'une de l'autre que lentement et par une dissection minutieuse. Celte particularité doit fixer à tout instant notre attention lorsqu'il s'agit de plaies de la tête : les simples plaies cutanées ont des bords faiblement écartés ; ces lésions traversent pour la plupart les deux membranes à la fois ; les pertes de substance de la peau ne sont pas très-faciles à combler, parce qu'il n'y a pas de glissement; la rétraction cicatricielle après les pertes de substance a peu de jeu et la cicatrisation en devient d'autant plus longue. La fermeté du cuir chevelu, son élasticité relativement peu considérable et la dureté

de sa base osseuse sont autant de conditions favorables pour une division des tissus par les agents contondants, autrement dit pour les plaies conluses. Ordinairement il ne s'agit pas, dans ces cas, d'une contusion proprement dite, c'est-à-dire d'une attrilion des tissus ; mais la peau se déchire et éclate purement et simplement sur la ligne dans laquelle l'agent vulnérant a concentré son action. C'est pourquoi les bords d'une plaie semblable n3 se trouvent ordinairement pas dans un état de désorganisation incompatible avec une réunion par première intention, mais s'unissent souvent, quoique moins facilement que les plaies par instruments tranchants, par agglutination primitive.

11 n'y a nullement lieu de reculer devant la sature des plaies de la tête; la réunion par suture n'est pas moins utile à la tête qu'à d'autres endroits du corps, et de plus elle offre cet autre avantage de nous dispenser de raser les cheveux dans une grande étendue autour de la plaie, comme on serait forcé de le faire si Ton se servait d'emplâtres agglutinatifs. Les plaies de la tête provenant d'une déchirure '^et d'un éclat du tissu se trouvent également très-bien de la suture, et il vaut en général mieux les coudre que de les laisser béantes. — Pour les plaies à lambeau, la suture paraît d'autant plus rationnelle que la suppuration de ces lambeaux doit faire craindre le renversement des bords cutanés, à la suite duquel les cheveux viendraient piquer les chairs comme une brosse. Lorsque ce renversement des bords cutanés est devenu considérable, il n'y a souvent pas autre chose à faire que d'exciser la partie renversée. — Les corps étrangers qui compliquent si souvent les plaies du cuir chevelu, par exemple de petits cheveux coupés, du sable et de la poussière, etc. , doivent être soigneusement éloignés de la plaie avant sa réunion. Quand cela n'est pas possible, comme par exemple dans les cas oxx la terre a par trop pénétré dans l'intérieur de la plaie, pour qu'il soit possible d'enlever, par le lavage ou à la pince, chaque grain de sable, on fait mieux de s'abstenir de coudre la plaie.

On fait bien de n'enfoncer l'aiguille qu'à travers la peau, et de respecter la calotte aponévrotique, car il est parfaitement inutile de comprendre celte dernière membrane dans la suture, et de plus il pourrait en résulter une suppuration sous-aponévrotique. — La peau de latêle n'étant pas exposée à une forte tension, il n'y a guère lieu de laisser la suture en place pendant plus de deux jours.

Une perle de substance considérable da cuir chevelu, donnaiiL lieu à une dénudation du crâne, doit faire redouter l'exfoliation de l'os. — La guérison des grandes pertes de substance du cuir chevelu s'opère très-lentement et à la suite d'une suppuration longue et presque épuisante, parce que le fond osseux de la plaie est peu propre à la reproduction, et que la dureté et la résistance de la peau environnante ne permettent pour ainsi dire aucune contraction cicatricielle. Cependant, on a quelquefois vu des pertes de substance, dues à un arrachement ou à une brûlure, qui avaient mis à nu presque toute la voûte crânienne, se couvrir à la longue d'une cicatrice.

Les bosses sanguines que l'on observe si souvent après la conlusion du cuir chevelu ont leur siège, tantôt sous la peau, tantôt sous l'aponévrose; les grands exlravasats ne se rencontrent guère qu'à ce dernier niveau. On reconnaît les bosses sanguines sous-aponévrotiques à leur forte extension en largeur; quelquefois, le liquide réuni sous le cuir chevelu se laisse manifestement déplacer. 11 ne faut pas se laisser induire en erreur par la sensation souvent fort trompeuse d'un enfoncement de l'os; le doigt reçoit l'impression d'un bord osseux enfoncé, et l'erreur tient à ce que le tissu^ conjonclif, infiltré et induré sur la Hmite de la collection sanguine, paraît aussi dur au toucher que le tissu osseux (1). Si l'on appuie le doigt pendant quelque temps contre ce rebord de tissu conjonctif infiltré, on réussit souvent à faite disparaître la luméfaction de cet endroit, et à constater la continuité non interrompue de la surface osseuse. — Si les bosses sanguines formées sous le cuir chevelu tardent à se résorber, il suffit généralement d'une petiteincision pour vider l'extravasat et amener l'occlusion de la cavité par l'adhérence de ses parois.

Artères de la peau de la tète. — Les deux artères qui fournissent le sang aux téguments du crâne, la temporale et l'occipitale, sont faciles à lier et plus faciles encore à comprimer, à raison de la base solide qu'offre le crâne. Il suffit, pour remplir la dernière indication, d'une bande circulaire jetée autour du crâne et munie d'une pelote correspondant à la direction de l'artère. — On trouve facilement la temporale au bord supérieur de la parotide où elle quitte le tissu glandulaire, et où il est facile de la mettre

(1) On peut imiter ce phénomène sur le cadavre par une contusion de la région temporale. Le muscle temporal subit à l'endroit contusionné une altrition sous-cutanée, et le bord intact se sent alors à côté de la partie contuse du nnuscle aussi dur qu'un rebord osseux.

à nu par une incision verticale de la peau, et passant immé-. diatement au-devant de l'oreille. Voccipitale suit le bord esterne de l'insertion du trapèze et arrive ainsi à l'occiput, et i! est facile de la trouver dans cette région à l'aide d'une incision transversale ou oblique de la peau.

On n'est pas souvent dans le cas de lier les artères de la peau de la tête, attendu que l'hémorrhagie provenant de ces plaies cesse ordinairement bientôt d'elle-même. Dans beaucoup de cas, une suture très-profonde constitue le moyen le plus simple d'arrêter le sang. Lorsqu'une telle suture devient difficile à pratiquer, on fait bien de recourir à la ligature en masse plutôt qu'à la ligature immédiate ; en effet, la texture ferme et calleuse de la peau du crâne ne permet pas toujours de saisir et d'attirer à soi l'artère, comme la ligature immédiate du vaisseau l'exige.

Les artères du cuir chevelu constituent le siège de prédilection de cette dilatation^ étendue à des rameaux entiers, que l'on appelle varice artérielle ou anévnjsme cirsoïde. On ne connaît pas la cause de cette singulière affection. Pour tenter la guérison, on a eu recours à la ligature de la carotide, suivie quelquefois du résultat désiré. L'excision par fragments des parties dilatées, faite en plusieurs fois et donnant naturellement toujours lieu à une opération très-sanglante, a également rendu des services. Dans ces derniers temps, l'électro-puncture a été préconisée. Il en est de même des injections de perchlorure de fer liquide. La ligature isolée de tel ou tel vaisseau, par exemple de l'artère occipitale, n'est d'aucun secours, ce qui s'explique du reste facilement par les nombreuses anastomoses de ces vaisseaux.

Inflammation, abcès de la peau de la tête. — La distinction à établir entre les affections sous-cutanées et sous-aponévrotiques des téguments de lu tête est surtout importante lorsqu'il s'agit des processus inflammatoires et suppuratifs de cette région. On doit bien distinguer Vérysipèle simple du cuir chevelu de Vérysipèle dit phlegmoneuœ qui a son siège dans le tissu cellulaire sousaponévrotique. Cette inflammation du tissu cellulaire, qui heureusement s'observe rarement, est une maladie très-sérieuse qui peut entraîner des fusées purulentes et la nécrose des os du crâne, voire même la participation des enveloppes du cerveau au travail inflammatoire. Elle est souvent de nature pyohémique et alors d'autant plus dangereuse. Quelquefois aussi, c'est l'inflammation du périoste crânien qui constitue, dans ces cas, le mal primitif, et la suppuration du tissu cellulaire est venue simplement

après coup s'y ajouter. -—Toujours on fera bien de ménager de bonne heure une issue au pus du tissu cellulaire sous-aponévrotique, de faire des contre-ouvertures en cas de fusées purulentes, ou de prévenir les progrès de ces fusées par des incisions appropriées.

Les abcès qui siègent derrière les téguments donnent à leur tour

.assez souvent la sensation trompeuse d'un enfoncement osseux, tel que

nous l'avons mentionné à l'occasion des bosses sanguines. L'illusion

trouve ici son explication^ comme tout à l'heure, dans l'infiltration des

bords de la cavité purulente.

Tumeurs de la peau de la tête. — Il n'est pas rare d'observer une sorte de verrues riches en sang, à surface suintante et souvent pédiculées à la manière d'un champignon. On les enlève avec les ciseaux, et quelquefois on est encore obligé de cautériser la plaie avec le nitrate d'argent pour empêcher le mal de revenir. Il arrive aussi parfois que l'occiput, surtout chez les femmes, devient le siège d'une sorte d'hypertrophie de la peau ou œdème hypertrophique du tissu cellulaire sous-cutané, d'une formation de plis transversaux correspondant à la traction exercée sur les cheveux. Il est évident qu'il faut agir ici contre la cause. - — Très-souvent on rencontre sur le cuir chevelu des kystes athéromaleux provenant de follicules pileux agrandis. Us sont en général très-lâchement placés entre la peau et l'aponévrose^ et par conséquent faciles à énucléer. Le plus souvent leur extirpation est suivie d'une réunion par première intention.— Il faut distinguer soigneusement de ces kystes athéromateux, appartenant à la couche sous-cutanée, les kystes dermoides que les individus apportent en naissant, et qui se rencontrent dans les régions frontales, temporales et auriculaires. Ces kystes siègent pour ainsi dire constamment dans la couche sous-aponévrotique. Il en est de même de certains kystes séreux que l'on doit envisager comme formés par des hydropisies enkystées des méninges (voyez plus loin).

Les nœvi materni vasculaires du cuir chevelu doivent être traités par la cautérisation plutôt que par l'extirpation. La cicatrice est cachée par les cheveux. L'excision suivie de la réunion par suture promettrait peu de résultats à raison du peu d'extensibilité de la peau. Si malgré cela on tente l'excision, par exemple au front, il faut chercher à se rendre maître de l'hémorrhagie en comprimant pendant l'opération toutes les parties environnantes contre la base osseuse.

Les affections cancéreuses sont relativement rares dans cette région, si ce n'est au front où on les rencontre plus fréquemment comme, en général, à la face. Les ulcères cancéreux de la peau de la tête se distinguent par la lenteur de leur marche, et pour cette raison même ils peuvent être considérés pour la plupart comme d'une nature bénigne et sont plus susceptibles de guérison. Même alors que le processus ulcératif s'est étendu aux os, on ne doit pas désespérer de la guérison, car

dans ces cas il y a encore lieu d'espérer le succès d'une extirpation et d'une cautérisation.

Tumeur sanguine de la têle des nouveau-nés. — Il est évident que chez les nouveau-nés il peut se présenter comoie chez d'autres individus des extravasats sanguins sous-cutanés et sous-aponévrotiques; niais une lésion qui leur appartient plus particulièrement, c'est l'épanchement sanguin sous-péricrânien, le céphalèmatome. Celle affection se rencontre le plus fréquemment sur l'os pariétal. Elle consiste en une tumeur molle, circonscrite, qui ne s'étend jamais au delà du bord suturai de l'os correspondant ; ordinairement elle se forme pendant le travail de l'accouchement et s'agrandit immédiatement après la naissance. La compression violente que le crâne subit par le fait du travail ne peut pas seule être mise en cause, attendu que la tumeur se rencontre même après les accouchements les plus faciles et quelquefois sur les enfants qui ont été amenés par l'opération césarienne. Il y a donc lieu d'admettre que parfois il existe chez le fœtus une disposition particulière à l'hémorrhagie spontanée du périoste ou des os de la tête.

Ce qui permet surtout de distinguer l'épanchement sanguin sous-périostique, c'est son siège (ordinairement le milieu de l'os pariétal), ainsi que sa forme et son étendue qui sont celles (le l'os atteint. La sensation illusoire d'un enfoncement osseux (comp. page 3) est encore très-possible dans ce cas. — Plus ces collections sanguines sont petites, plus tôt et plus facilement elles se résorberont d'elles-mêmes ; si elles persistent longtemps, il se produit autour d'elles une végétation osseuse constituant un rebord saillant ; quelquefois le péricrâne s'ossifie lui-même et couvre la tumeur sous forme d'une membrane semblable s^j parchemin, et faisant entendre au contact des doigts le frôlement particulier à cette substance. Lorsque le cas est négligé ou qu'il survient une irritation inflammatoire, la suppuration et même la nécrose peuvent en être le résultat. La nécrose seproduira surtout dans les cas où un second extravasat se sera formé entre la dure-mère et la table interne, ayant pour effet de séparer les deux faces de l'os de leur périoste.

Pour combattre ces tumeurs sanguines, on emploie d'abord des moyens résolutifs, par exemple des fomentations d'une solution de chlorhydrate d'ammoniaque. Si l'épanchement est trèsconsidérable et que l'on s'aperçoive que la tumeur a de la peine à

se dissiper, on est obligé de la vider par une incision. Si le mal est d'origine déjà ancienne et d'une nature opiniâtre et que les parois de la tumeur ne se soudent pas entre elles, il convient peut-être de l'inciser tout au long et de chercher à le guérir en provoquant le bourgeonnement.

Maladies des os crâniens. — U inflammation du péricrâne ou du crâne entraîne naturellement le grand df.nger d'un empiétement du processus morbide sur les enveloppes du cerveau ou d'une compression du cerveau par une collection purulente formée entre le crâne et la dure-mère. Cependant ce dernier accident ne se présente pas aussi fréquemment que Ton pourrait être tenté de le croire, et il n'est pas extrêmement rare d'observer une nécrose d'une partie du crâne sans qu'il se développe des symptômes d'une collection purulente intra-crânienne. — Souvent on peut rester longtemps dans le doute si l'on a affaire à une nécrose superficielle ou totale ; et cette dernière dans bien des cas ne se reconnaît qu'aux pulsations communiquées par le cerveau au fragment détaché. — La péricrânile aiguë a souvent été observée avec la pyohémie, soit que l'affection du périoste fût déjà de nature pyohémique, soit que l'inflammation des veines osseuses ou la stagnation du pus dans les cellules du diploé entraînât (ainsi que cela a été admis) la pyohémie. — La périostite chronique du crâne s'observe principalement dans la dyscrasie syphilitique; la syphiUs produit ici ces tumeurs, ces exsudais périostiques, et ces abcès froids que l'on a nommés tophus ou gommes. Les produits inflammatoires de cette espèce ont cela de particulier que pendant longtemps ils persistent dans un état demi-organisé ou gélatineux, rappelant l'œdème. Ils sont souvent encore susceptibles de résorption, même après que la peau a déjà pris part à l'inflammation. On observe alors une réunion cicatricielle entre l'os et la peau. — La même forme morbide se rencontre aussi dans la scrofulose ; on ne doit pas non plus trop se presser d^ouvrir les tophus scrofuleux si l'on ne veut s'exposer au désappointement de ne rencontrer à la place du pus qu'un exsudât gélatineux, à demi solide et ne pouvant pas, par conséquent, s'écouler.

En cas de deslrucHon par la carie, il peut être utile d'enlever tout ce qui est malade ou au moins une partie de l'os atteint. Si la suppuration s'est produite derrière l'os, et qu'une perforation trop étroite de l'os ne permette pas au pus de s'écouler librement, l'application du trépan peut devenir nécessaire. De même il se peut qu'une fistule ossifluente, entretenue par la nécrose, exige un agrandissement artificiel de la lacune osseuse dans les cas où un séquestre détaché ne peut sortir et prolonge la suppuration par sa présence. Cependant ces opérations sont rarement nécessaires, attendu qu'en général la nature elle-même est assez puissante pour expulser le séquestre et achever la guérison.

Les exostoses crâniennes peuvent être eplevées à la scie ou à la gouge -, on peut encore, lorsqu'elles ont la dureté de l'ivoire et qu'elles

ne se iaissent pas entamer par ces instruments, les éloigner par la cautérisation.

Les enostoses (formations osseuses de la surface interne) sont rares ; dans les cas où l'on pourrait les soupçonner, par exemple lorsque des céphalalgies de longue durée, des accès épileptiformed, se déclarent à la suite d'une lésion du crâne, on pourrait tenter la trépanation et obtenir la guérison par l'enlèvement de l'os malade (page 17).

L'usure osseuse s'observe parfois très-manifestement au crâne. Un kyste peut occasionner par sa pression l'amincissement et même la perforation du crâne. Le cas se présente, il est vrai, très-rarement, attendu qu'entre le péricrâne et le crâne il ne se développe que très-rarement une tumeur. — L'usure partielle des os du crâne est très-souvent produite sur leur face interne par la pression qu'exercent sur eux les granulations de Pacchioni. Un fait plus remarquable encore, c'est l'usure du crâne par les fongus delà dure-mère. — Sous Tinfluence du rachitisme survenu de bonne heure, il se produit quelquefois un ramollissement morbide de Focciput ; ce ramollissement peut être tel qu'au premier abord on croit sentir un abcès. Le décubitus dorsal peut dans ces cas avoir des inconvénients en déterminant une compression du cerveau, et il peut arriver que l'on soit forcé de préserver la tête des effets de celte compression en la faisant reposer sur un coussin percé.

Les formations nouvelles de nature bénigne, par exemple les kystes, les tumeurs cystoïdes, les fibroïdes, se rencontrent bien rarement à la voûte crânienne, et ce n'est qu'exceptionnellement que l'on sera dans le cas de tenter contre elles une opération chirurgicale. Il est évident qu'en cas de néoplasme malin des os crâniens, on doit compter encore bien moins sur le succès d'une intervention active (comp. page 5).

Lésions traumatiques du crâne. — Les fissures et fractures du crâne montrent une grande variété suivant la nature des causes et la résistance individuelle des parties. Il y a des fissures de la finesse d'un cheveu et des fentes largement béantes, des fêlures à peine longues d'un pouce et d'autres qui contournent le crâne entier ; les éclatements et les fractures avec détachement d'un fragment complet se rencontrent assez fréquemment au crâne; les fractures y sont également compliquées par l'enfoncement des fragments, par l'écrasement du tissu osseux (du diploé), par des enclavements, par des corps étrangers fixés dans la fracture, etc. Quelquefois, au lieu dune fracture on voit se produire l'ouverture d'une suture ou bien une fracture se continue avec l'écartemenfc d'une suture. Des corps pointus ou anguleux, souvent aussi des balles, donnent lieu à des fractures éloilées, à des perforations de l'os et à de nombreux éclats locaux,

tandis qu'au contraire le choc d'une surface mousse et large, comme par exemple une chute sur la terre unie, produit de préférence des fentes qui s'étendent au loin. La table interne éclate plus facilement que l'externe , et souvent on trouve qu'une fente se continue intérieurement plus loin qu'extérieurement, ou bien que la surface interne se fend, tandis que l'externe peut-être cède et plie. On voit aussi assez fréquemment la table osseuse externe se détacher de l'interne, de telle sorte que l'on aperçoit d'abord un certain nombre d'esquilles provenant de la première et derrière ceux-ci une couche d'esquilles provenant de la seconde. Assez souvent il arrive qu'un fragment de l'os, quoique entièrement détaché, ne peut être enlevé parce qu'il est plus large en dedans qu'en dehors. 11 se peut encore qu'une fente ne se produise qu'à la table interne ou qu'une petite esquille ne se détache que de cette surface et que l'externe reste intacte.

Quelquefois il arrive que l'os ne reçoit qu'une dépression superficielle ; la table interne reste saine tandis que l'externe s'enfonce dans le diploé. Il en résulte une attrition du tissu osseux, qui peut entraîner l'inflammation et la nécrose.

Tant que les os sont mous et flexibles, comme cela arrive pendant l'enfance, il peut se produire des dépressions sans fracture, de simples plis de la voûte crânienne ; cependant il n'est pas rare non plus de trouver des fractures véritables au crâne des nouveau-nés ; elles sont produites quelquefois par les instruments des accoucheurs et même, sans cela, simplement par un travail pénible dû à une anomalie du bassin. Du reste, il se présente aussi des lacunes congénitales en forme de fente au crâne des enfants nouveau-nés, et qu'il faut se garder de confondre avec une fracture.

La fracture de l'os se produit souvent à un autre endroit du crâne qu'à celui qui a reçu directement le choc, comme, par exemple, à la base du crâne lorsque le choc n'a frappé que la voûte ; c'est ce que l'on appelle une fracture indirecte ou une fracture par conire-coup. Ces cas supposent toujours un fort ébranle^ ment de tout le crâne.

Souvent les fractures se combinent avec la dépression ; les fragments osseux rompus ou à moitié plies et incomplètement détachés s'enfoncent en dedans ; ils peuvent alors avoir pénétré dans les méninges ou dans le cerveau lui-même, ou bien, comme cela arrive principalement pour les plaies par armes à feu, être lancés dans l'intérieur de ce dernier organe ; de même la fracture

peut être compliquée par la pénétration d'un corps étranger, par exemple d'une balle ou de la pointe casséed'un couteau ou d'une partie des cheveux ou du bonnet. Quelquefois on rencontre les cheveux ou le périoste enclavés dans une fente du crâne. Des cas de ce genre trouvent leur explication dans l'élasticité des os crâniens. On doit admettre qu'au moment où la violence s'est produite, il se forme une fente béante dans laquelle s'engagent les parties molles extérieures, les cheveux, etc. ; un moment après la fente peut se refermer et les parties qui ont pénétré dans son intérieur restent enclavées.

Au point de vue du pronostic et du traitement, il est naturellement très-essentiel de savoir si les fragments et esquilles osseux sont mobiles ou fixés par engrènemenl réciproque ; dans le premier cas on les enlève simplement avec une pince à pansement, tandis que dans le second on cherche à vaincre d'abord l'engrènement par toute sorte d'instruments, peut-être même en appliquant une couronne de trépan, pour pouvoir éloigner ensuite les fragments osseux ou les relever. 11 faut aussi s'assurer si les fragments enfoncés tiennent encore au périoste ou bien si ce dernier a été également déchiré et détruit. Dans le dernier cas, on aimera mieux recourir à l'enlèvement complet de la partie enfoncée parce qu'il faudrait cependant s'attendre à la nécrose et par conséquent à une fistule ossifluente.

Naturellement toutes les fractures du crâne entraînent un certain danger pour le cerveau. La dure-mère sera toujours quelque peu décollée et irritée par la lésion osseuse. On doit supposer l'existence d'un extravasat plus ou moins grand au siège de la fracture entre l'os et la dure-mère. S'il y a détachement complet d'un fragment du crâne, la dure-mère est mise à nu et peut être exposée à l'influence fâcheuse de l'air. Dans ce que nous avons appelé la dépression, le cerveau et avant tout les méninges se trouvent irrités et comprimés ou contusionnés. En cas de formation d'esquilles et d'enfoncement profond, les enveloppes du cerveau seront facilement perforées et le cerveau lui-même sera lésé.

Tontes les fois qu'une forte inflammation de l'os est produite par la fracture, on doit craindre que les membranes du cerveau ne soient entraînées dans le f)rocessus. Toutefois il y a lieu de considérer cette extension de l'indammalion par contiguïté de tissu comme un fait exceptionnel et dclerminé par la trop grande acuité de l'inflammation osseuse, ou par des causes particulières dyscrasiqucs ou miasmatiques.

Il en est de même de la pyohémie tirant son origine des os crâniens. On a voulu faire dériver la pyohémie consécutive aux lésions traumatiques du crâne d'un développement considérable du système veineux du diploé, et on l'a attribuée à une phlébite des os crâniens. Mais de semblables pyohémiesne se rencontrant presque jamais dans la pratique privée mais principalement dans certains hôpitaux infectés de miasmes, on devra attribuer la complication plutôt à l'infection qu'à la lésion veineuse du diploé. Du reste la pyohémie ne paraît pas être plus fréquente après les lésions du crâne qu'après d'autres fractures compliquées.

Les fractures de la base du crâne sont beaucoup plus dangereuses que celles de la voûte. Ce danger plus considérable provient soit du fait que l'intégrité des parties du cerveau qui s'appuient sur la base est plus indispensable pour le maintien de la vie, soit de cette circonstance que les fractures de la base ont exigé une violence plus grande et que, par cela même, elles entraînent souvent des contusions, des épanchements sanguins, des ruptures et des inflammations du cerveau. Les fractures de la base peuvent encore se compliquer d'une déchirure des nerfs cérébraux ou de vaisseaux d'un certain calibre. Souvent elles traversent le rocher et il peut en résulter une atteinte du nerf facial et de l'acoustique, ou de l'artère carotide et de la veine jugulaire interne.

Le processus curatif marche facilement et rapidement sur les os du crâne^ ce qui paraît très-naturel eu égard à la grande richesse de ces os en vaisseaux sanguins. Mais un fait extraordinaire, c'est l'absence d'un cal ; sur les fractures guéries du crâne on ne remarque pas ces masses de tissu osseux nouvellement formé qui entourent les autres fractures consolidées. (Pour le cerveau, cela ne peut être qu'avantageux, attendu que ces productions ne pourraient que le mettre à l'étroit). En général les fractures et les pertes de substance du crâne sont suivies d'une néoplasie osseuse peu considérable et la guérison se fait d'abord par production d'une cicatrice fibreuse. Ce n'est que plus tard que les fentes ou lacunes crâniennes se remplissent de tissu osseux, qui du reste ne se produit que d'une manière lente et le plus souvent incomplète.

Le diagnostic des lésions traumatiques du crâne exige avant tout que l'attention soit dirigée sur la nature des corps vulnérants et sur les symptômes primitifs de la lésion ; c'est par là que l'on peut espérer obtenir des éclaircissements sur l'état probable du fond de la lésion. Une excoriation insignifiante de l'épi-

derme, une faible rougeur ou un gonflement, une tache bleue, peuvent avoir leur importance en nous montrant quel peut être l'endroit sur lequel la violence extérieure a porté sa première et sa plus paissante action. Une hémorrhagie par l'oreille ou une suffusion sanguine sous le globe de l'œil peuvent annoncer une fissure de la base du crâne. Dans certains cas, les parties externes semblent tout à fait indemnes, mais la sensibilité au toucher ou la douleur spontanée limitée à un seul endroit font supposer une lésion du crâne.

Reconnaître une fracture du crâne au simple toucher, c'est presque toujours chose impossible, si les téguments n'ont pas été altérés. Il se peut même que le crâne se soit fendu entièrement en deux fragments, un antérieur et un postérieur, ou bien un supérieur et un inférieur, sans que pour cela on puisse reconnaître l'existence d'une fracture sur le vivant. Si le crâne fracturé est mis à nu et que le périoste en soit détaché, on reconnaît la fracture, dans le cas où elle est béante, par la présence d'une fente remplie de sang ; mais il faut ici éviter l'erreur de confondre une suture et surtout la suture d'un os wormien avec une fracture. — On peut facilement se tromper sur l'existence d'une dépression osseuse , attendu qu'un extravasat sanguin souscutané entouré d'un rebord de tissu cellulaire induré et tuméfié produit une sensation en loul point analogue à celle d'une dépression osseuse.

Pour fixer le diagnostic d'une fracture du crâne, on est parfois dans le cas de se demander s'il n'y a pas lieu de diviser par une incision les parties molles pour pouvoir ensuite mieux examiner le crâne. Les chirurgiens d'une autre époque, qui trépanaient souvent et de bonne heure et qui croyaient la trépanation indiquée à chaque fracture, donnaient le conseil de recourir à ce moyen. Mais si l'on songe combien il importe pour la guérison des lésions osseuses qu'elles ne soient pas compliquées par des plaies cutanées et qu'elles échappent au contact désorganisateur de l'air, on se décidera difficilement à faire une incision. Uniquement dans le cas où il se présenterait de graves symptômes de compression du cerveau, symptômes qui rendraient très-probables une fracture avec enfoncement dangereux de fragments ou bien avec épimchement considérable sur la dure-mère, uniquement alors, disons- nous, l'incision pourrait paraître indiquée pour être suivie immédiatement de l'applical ion d'une couronne de trépan, si par exemple on reconnaissait dans le crâne une fente avec forma-

tion d'esquilles. V agrandissement d'une plaie de la tête à l'effet de mieux reconnaître l'état des parties peut plutôt être teDté et se trouve indiqué plus fréquemaient. Il va sans dire toutefois que. même dans ce cas, on ne doit pas faire un débridement inutile et exagéré, que par exemple il ne s"agit pas de poursuivre jusqu'au bout et de mettre totalement à nu une simple fente osseuse.

Parmi les lésions du crâne faciles à méconnaître, nous devons mentionner tout particulièrement les cas où des pointes de couteau se sont enfoncées et brisées dans l'intérieur du tissu osseux. Ainsi la plaie de la peau peut s'être fermée par première intention ou avoir été confondue avec une plaie contuse simple ; le blessé peut lui-même ignorer qu'il a reçu un coup de couteau ; et de cette façon les conditions essentielles de la blessure sont souvent entièrement méconnues et le danger ne se reconnaît que quand la pointe du couteau arrivée jusque dans l'épaisseur du cerveau commence à produire les symptômes de l'abcès cérébral.

Traitement des lésions traumatiques du crâne. — Les lésions superficielles, telles qu'arrachement du périoste, fissures non pénétrantes, contusions et dépressions simples, coupures et éclats superficiels, guérissent en général sans grande difficulté. L'inflammation et l'exfoliation qui peut en être la suite seront d'autant plus sûrement évitées ou modérées que l'on sera plus en état de maintenir les surfaces osseuses couvertes de peau et de les préserver du contact de l'air, du dessèchement ou d'autres influences nuisibles. En cas de blessure de ce genre, on fera donc la suture, et si la contusion trop forte, la désorganisation et la suppuration à prévoir s'opposent à la réunion immédiate, il faut au moins rapprocher les bords de la plaie cutanée autant que possible. Dans ce cas, il y a souvent lieu de recourir à une suture partielle qui permet de ménager à un endroit convenable une ouverture pour l'écoulement des produits de sécrétion de la plaie.

Lorsqu'un éclat osseux a été enlevé par un coup porté avec un instrument tranchant, on peut en essayer le recollement, si par l'intermédiaire de son périoste l'os adhère encore solidement au lambeau de peau. Dans la plupart des musées, on conserve des pièces qui prouvent la curabilité d'une lésion de ce genre.

Dans toutes les lésions plus profondes du crâne et principalement dans les fractures compliquées de dépression et de forma-

lion d'esquilles, on doit se demander quels dangers peut courir le cerveau et comment on peut obvier à ces dangers? On doit examiner et apprécier s'il s'opère une pression sur le cerveau ou bien si une irritation inflammatoire de cet organe et de ses enveloppes peut être produite par les arêtes vives des fragments poussés en dedans^, par des esquilles ou des corps étrangers, ou par la rétention de sang ou de pus décomposé, et de plus si ce danger peut être diminué par l'enlèvement ou le relèvem.ent des parties poussées vers l'intérieur.

Cependant il est souvent impossible de donner à ces questions une réponse catégorique, car dans bien des cas on ne se fait qu'une idée incomplète de l'espèce et de l'étendue de la fracture, et généralement il n'y a pas lieu, uniquement dans l'intérêt du diagnostic, d'agrandir la plaie extérieure et de détacher les téguments ou même le périoste assez loin pour laisser voir la fracture dans toute son étendue. L'état interne delà table osseuse, le plus ou moins d'esquilles produites et la position prise par les esquilles profondes, voilà autant de conditions dont il est généralement impossible de se rendre compte. L'extravasat esl-il abondant ou non? Là-dessus on ne peut faire que des suppositions. Les méninges ei le cerveau participent-ils à la lésion, c'est encore un point sur lequel il est le plus souvent impossible de prononcer un jugement. Cette incertitude du diagnostic fait que rarement il y a lieu d'intervenir d'une manière active, et que l'indication delà réseciion des parties lésées du crâne se pose aujourd'hui avec des restrictions beaucoup plus grandes qu'à une époque antérieure à la nôtre.

Évidemment tout le monde est d'accord à enlever des esquilles osseuses complètement détachées, à enlever également des fragment entiers plus ou moins considérables de l'os qui, séparés du périoste, ne peuvent plus se réunir et ne feront qa'exercer une pression irritante et favoriser la décomposition, de même encore à réséquer autant que possible et arrondir les angles et les arêtes vives dirigées vers la dure-mère (voy. p. 19). Il est encore évident que l'on ne doit laisser aucun corps étranger séjourner dans l'os si on peut les retirer sans produire trop de désordres. Mais en dehors de ces cas, on n'aura qu'exceptionnellement l'occasion de recourir à la résection; ainsi, par exemple, lorsqu'une pression dangereuse s'exerce sur le cerveau (voy. p. 22), on évitera surtout de se laisser guider par l'idée qu'un extravasat souscrânien ou des esquilles internes mettent toujours la vie du ma-

lade en grand danger. Les extravasats soas-cràniens sont tout aussi accessibles à la résorption que les extravasats produits dans d'autres fractures, et les esquilles internes peuvent se ressouder ici comme ailleurs.

On trépane aujourd'hui bien plus rarement qu'autrefois. Quelques chefs d'école de la génération qui nous a précédés étaient arrivés à ériger la théorie aujourd'hui incompréhensible, en vertu de laquelle presque toutes les fractures du crâne devraient être traitées par l'application du trépan en vue d'une prophylaxie de la compression cérébrale. On avait alors l'habitude fort répandue d'appliquer le trépan sur les fentes les plus simples, pratique que, dans l'état actuel de la science, on serait obligé de qualifier d'impardonnable. D'un autre côté, on ne doit pas tomber dans l'extrême opposé qui semble prévaloir aujourd'hui, et l'on va évidemment trop loin en soutenant, avec Dieffenbach et Stromeyer, que l'on ne devrait jamais enlever artificiellement aucune esquille engrenée, mais toujours en abandonner l'élimination à la suppuration (Comp. pages 1 7 à 23).

Il est incontestable que plus d'une esquille engrenée, difficile à enlever au commencement, a pu se dégager plus tard, soit par la résorption de ses bords, soit par la putréfaction de quelques-unes de ses parties, périoste ou diploé. Mais toutes les fois qu'une esquille immobilisée produit et entretient une pression, une irritation et une suppuration, il est cependant désirable d'en débarrasser le patient ; le moins qui puisse arriver, c'est que les esquilles retardent la guérison, et plus on se hâte de les enlever, moins il y aura d'obstacles à cette guérison. De là, il est permis de conclure qu'il est utile d'extraire les esquilles, pourvu que cela puisse être exécuté sans danger et sans trop de violence, (La méthode employée autrefois et consistant dans l'application du trépan et du levier est tellement violente et incertaine dans ses résultats qu'elle a été à bon droit abandonnée ; mais le procédé dont je me sers aujourd'hui, et qui consiste à enlever les esquilles au ciseau et avec un petit crochet, une érigne, offre des avantages si grands, et rend si faciles le détachement et l'enlèvement des esquilles engrenées que chacun devrait, ce me semble, être convaincu de sa supériorité. Ceux qui voudront chercher cette conviction n'auront qu'à produire de ces lésions sur le cadavre, soit avec une hachette, soit avec un marteau à pointe, soit avec des balles coniques tirées avec une très-faible charge de poudre et à s'exercer ensuite à enlever au ciseau les esquilles ainsi produites.) Si des éclats se sont détacbés des os du crâne et ont pénétré fort loin dans l'intérieur, et qu'à la suite de cet accident le cerveau subisse une compression ou une irritation considérable, et si peut-être on soupçonne la pénétration des extrémités anguleuses des fragments dans la dure-mère ou un extravasat considérable entre le crâne et cette dernière, alors il est évident que l'on doit diminuer le danger de la lésion en enlevant les esquilles. On sera forcé de trépaner, si la plaie n'est pas

telle que renlèvement des fragments irréguliers, le relèvement des parties osseuses déprimées ou l'éloignement de l'extravasat puissent être exécutés sans l'application du trépan. Or cela peut se faire dans la plupart des cas qui semblaient autrefois immédiatement réclamer cette opération et il est hors de doute que partout où une pince à pansement, une petite érigne, un levier ou un ciseau ou de petites tenailles incisives suffisent pour l'enlèvement des esquilles et des corps étrangers, on ne devra pas recourir à un moyen plus compliqué, tel que la trépanation.

Si, par contre^ au lieu d'avoir affaire à une de ces fractures compliquées, étoilées^ à esquilles ou avec perte de substance entière, on se trouve en présence d'une fracture d'apparence plus simple ou d'une dépression moins profonde mais accompagnée néanmoins de symptômes cérébraux graves^ on ne se décidera qu'exceptionnellement à la trépanation^ à l'emploi du ciseau^ etc. En effet, si dès le principe, il se présente déjà des signes d'affaiblissement des fonctions cérébrales, on est loin de savoir toujours au juste à quoi les attribuer : est-ce à une commotion, à une rupture dans l'intérieur du cerveau, à la pression exercée par un épanchement sanguin superficiel répandu immédiatement au-dessous de l'os ou bien à un extravasat plus piofond? Dans cette incertitude, on devra le plus souvent s'abstenir de toute opération. Dans l'état actuel de la science, on ne pourra poser en thèse générale que Vindication suivante : plus on sera autorisé par la cause, par exemple la forme conique du corps vulnérant ou par l'aspect extérieur de la plaie osseuse, par exemple une fracture étoilée, ou par les symptômes, tels que les phénomènes bien prononcés d'une compression, ou par le siège, par exemple le voisinage de l'artère méningée, plus on sera autorisé, dis-je, par toutes ces raisons, à conclure à l'existence d'une dangereuse production d'esquilles internes ou d'un extravasat considérable, plus on se verra dans l'obligation de recourir au trépan. Chez les enfants, dont le crâne est plus mou et donne moins facilement des esquilles, et chez lesquels les dépressions peuvent également disparaître avec facilité d'elles-mêmes, on ne se décidera pas aussi facilement à faire cette opération. En cas de fractures simples ou d'enfoncements légers (par exemple d'une à trois lignes de profondeur), surtout quand les téguments sont restés intacts, on attendra toujours qu'il survienne des phénomènes dangereux. S'il se présente alors des signes de compression cérébrale intense, augmentant rapidement et menaçant d'éteindre la vie, on doit encore recourir à l'application du trépan.

Naturellement une trépanation tardivement entreprise donnera toujours un pronostic fort incertain. On n'est jamais entièrement sûr de rencontrer la cause de la con)pression cérébrale, l'extravasat ou l'abcès assez près de la surface pour pouvoir l'éloigner ; en outre, le cerveau a peut-être déjà souffert, et il y a tendance à l'inflammation ou peutêtre déjà une inflammation déclarée. — Un diagnostic certain et par cela même une indication précise offrent surtout de grandes difficultés,

REGION CRANIENNE. i 7

si les symptômes dangereux se présentent très-tard, si c'est un abcès que l'on soupçonne derrière l'os ou à la surface du cerveau, ou dans l'intérieur de cet organe. Cependant en cas de nécrose traumatique du crâne et si l'on soupçonnait derrière la paroi osseuse une formation d'abcès à raison des symptômes de compression cérébrale qui seraient venus s'y ajouter, on aurait tout lieu de tenter la trépanation.

On a parfois observé qu'après des mois, même après des années, il s'était produit un état dangereux à un endroit antérieurement frappé du crâne. 11 peut exister ici une esquille poussée en dedans ou un corps étranger, ou bien encore il peut se développer un gonflement osseux, une inflammation sourde avec carie, nécrose et formation d'abcès sous le crâne, soit que de prime abord la lésion mette un temps très-long à guérir et que le processus curatif devienne anormal, soit qu'une nouvelle cause morbide vienne se superposer à l'ancienne lésion. Les accidents que l'on voit survenir sont des paralysies des membres et des sens, des pertes de m.émoire, de très-violents maux de tête, des convulsions épileptiformes, etc. On a noté quelques rares cas de ce genre dans lesquels la trépanation entreprise même aussi tardivement avait encore produit d'heureux résultats, en permettant d'éloigner des extravasats enkystés, des abcès, des gonflements calleux de l'os, des fragments osseux nécrosés, des esquilles, des balles ; mais ces cas seront toujours embarrassants, parce qu'il est impossible de faire un diagnostic certain et que les parties sont déjà plus ou moins altérées par le processus inflammatoire. Si les accidents surviennent chez une personne autrefois atteinte d'une lésion de la tête, ou bien s'ils reviennent après une trépanation, on peut croire à la probabilité d'un fait de ce genre et l'on sera peut-être autorisé à tenter une opération pour s'assurer si, par hasard, il existe sous le crâne une de ces causes que l'on pourrait éloigner.

Réseclion des os du crâne, trépanation. — Les buts que l'on se propose en réséquant une partie du crâne sont au nombre de trois : éloignement d'une cause décompression du cerveau, disparition d'une cause d'irritation inflammatoire, enlèvement d'une partie osseuse en voie de désorganisation. Ce n'est que trèsexceptionnellement que l'on se trouve dans le cas d'opérer pour ce dernier motif ; de même la compression cérébrale, si elle est seule en cause, ne réclame, comme nous le verrons plus loin, que très-rarement une opération. La seule indication qui se présente ordinairement pour opérer consiste dans Virritation inflammatoire que produiraient des esquilles osseuses dirigées en dedans, détachées et nécrosées, ou d'autres corps étrangers si on les laissait en place. On doit bien apprécier d'oià résulte le plus grand danger pour le blessé, de l'enlèvement, au prix d'une opé-

ration, d'esquilles détachées, poussées et dirigées en dedans, de balles implantées dans l'épaisseur du crâne, ou bien du séjour dans les parties de ces corps producteurs d'inflammation et de suppuration.

D'après cela, les considérations qui s'attachent à la résection des os du crâne ne diffèrent pas sensiblement de celles qui commanderont ou feront rejeter l'opération sur d'autres parties osseuses. Même par rapport à l'époque où il faut opérer, ce parallèle entre la résection des os du crâne et celle d'autres os doit être maintenu. Il arrive très-souvent qu'au moment où l'on voit pour la première fois les individus atteints de lésion du crâne, celle-ci est déjà ancienne, que l'inflammation s'est déjà déclarée, et il est évident que dans ce cas comme dans le cas d'autres fractures compliquées, on n'aimera pas à opérer pendant cette période. Car le principe en vertu duquel, en cas de fracture compliquée des membres^ nous devons amputer ou réséquer immédiatement, ou laisser écouler la première période inflammatoire et, par conséquent, éviter autant que possible les opérations intermédiaires, ce principe trouve encore son application lorsqu'il s'agit d'une résection des os du crâne. Si, par conséquent, l'inflammation et la fièvre traumatique se sont déjà développées, on s'abstiendra autant que possible de toute opération sérieuse, et l'on attendra la chute du gonflement inflammatoire, à moins d'être forcé par des symptômes particuliers à faire une opération intermédiaire. 11 se peut alors qu'à cette période ultérieure, l'enlè-l vement d'esquilles osseuses ou de fragments complets et nécrosés, voire môme de projectiles implantés^ devienne encore nécessaire.

Pour l'application du ciseau, que, dans mon opinion, on doit presque toujours préférer, il y a lieu de recommander les règles suivantes :

On choisit, pour l'enlever, la partie du bord de la fracture qui s'y prête le mieux, c'est-à-dire qui proémine le plus. Ce bord est réséqué avec un ciseau long et tranchant, obliquement dirigé contre l'arête. On a soin de ne frapper que de petits coups secs : les petites esquilles produites par le ciseau sont retirés avec une pince; avec de petites éponges montées sur un manche on essuie, et l'on essaye de temps à autre, avec un petit crochet mousse, si les fragments défoncés ou engrenés se laissent enlever. Quelquefois il est utile de détacher une partie du bord saillant de la fracture avec des tenailles incisives; cela peut aussi être utile pour les fragments détachés afin qu'ils deviennent plus faciles à retirer. On saisit ensuite, avec une sorte de davier effilé (pince à séquestres), les fragments devenus mobiles que l'on retire naturellement en employant de grandes précautions. — 11 faut s'attendre

à rencontrer presque chaque fois d'aulres conditions. Le plus souvent les fragments sont engrenés et il existe une rupture de la table interne, de sorte que l'on a d'abord à enlever les fragments de la table externe et ensuite ceux de l'interne. Une fois que Ton a assez d'espace pour pouvoir passer avec le crochet derrière le bord des esquilles delà table interne, l'opération peut ordinairement être terminée en assez peu de temps. Il va sans dire que l'on n'enlèvera des parties vivantes de l'os que juste ce qu'il faut pour atteindre le but que l'on s'est proposé.

Pour l'application des couronnes de trépan, que l'on faisait autrefois si souvent, mais qui tend à devenir plus rare d'année en année, on a établi les règles suivantes :

A l'endroit où Ton veut trépaner, on doit commencer par mettre l'os à nu si cette condition ne se trouve déjà remplie. On débridera convenablement la plaie extérieure et l'on divisera la peau par une incision en T ou en V ou bien par une incision cruciale, selon le besoin. Le péricrâne est enlevé circulairement afin qu'il ne soit pas arraché par les dents de la scie. Ensuite on commence par appliquer la pyramide pour empêcher le glissenK'.nt du trépan. Dans les cas oii cela n'est pas possible, il faut que la couronne soit maintenue en place par un morceau de carton ou de cuir troué dans lequel elle s'engage à frottement. La pyramide s'applique sur un des côtés de la fracture ou de la dépression. Elle pénètre rapidement pendant les révolutions du trépan ou delà tréphine. Une fois que ces mouvements ont produit une gouttière assez profonde pour fixer la couronne, on ramène la pyramide en arrière et l'on visse aussitôt le tirefond que plus tard on ne pourrait plus fixer aussi facilement, parce que la rondelle osseuse aurait perdu sa solidité. Quand on est arrivé à une certaine profondeur, on fait bien de remplacer le trépan par la tréphine. On avance en profondeur avec précaution et lentement; plus on approche du but, plus il faut redoubler de prudence et se garder surtout d'une pression trop forte sur l'instrument pour éviter de blesser la dure-mère. Toutes les fois que l'on aura exécuté quelques tours avec la tréphine, on examinera la profondeur avec une sonde plate. Si Ion a pénétré en quelques endroits et que la rondelle osseuse commence à s'ébranler, on la retire avec le tirefond ou on la dégage à l'aide de deux ciseaux ou de deux leviers ou d'une pince. Si le bord de l'ouverture présente des aspérités, on les pince avec les tenailles ou on les coupe avec le couteau lenticulaire, pour les retirer ensuite avec une pince.

L'opération subit bien des modifications selon les circonstances. En cas de perforation et de perte de substance peu étendue du crâne, on fera bien d'appliquer la couronne de telle façon qu'elle décrive un cercle autour du trou. En cas de dépression d'une certaine étendue, on applique la couronne à côté de l'endroit le plus profond de la dépression

Fiiï. I,

(fîg. 1), ou, en général, à l'endroit que l'on croit être le mieux choisi pour appliquer le levier qui devra redresser l'endroit déprimé. On peut être forcé d'appliquer plusieurs couronnes ; si l'on veut retirer un fragment oblong, on fera bien de faire une double perforation avec la couronne et de diviser l'intervalle avec la scie à crête de coq. Si l'on se proposait d'arriver sur la dure-mère à travers les sinus frontaux, on devrait se servir d'abord d'une couronne de grande dimension, et ensuite d'une couronne plus petite ou d'une demi-couronne pour la lamelle interne.

Au lieu de la couronne de trépan, on peut quelquefois employer avec plus d'avantage la scie à crête de coq ou la demi- couronne ; les tenailles incisives, les cisailles de Liston, peuvent également trouver leur emploi, de même l'ostéotome de Heine ou de Charrière. Mais l'instrument dont il convient le plus souvent de faire usage, c'est le ciseau. Son utilité devient surtout évidente, lorsqu'il s'agit d'enlever une arête saillante ou de détacher des corps implantés, tels que cheveux, fragments de plomb ou des lames de couteau, etc. Aucun autre instrument ne se fraye un passage à travers une plaie cutanée aussi petite, aucun autre ne ménage plus les parties osseuses saines et à conserver, aucun autre ne laisse plus de liberté à l'opérateur et ne lui permet mieux de s'assurer à tout instant des effets obtenus. La commotion produite par un ciseau

mince et bien trancliant et de petits coups de maillet bien secs est si faible que c'est à peine si les malades s'en aperçoivent.

Pour retirer des fragments de plomb implantés, on peut se servir d'une petite gouge montée sur un manche assez gros, telle qu'on l'emploie pour graver en creux. Une pomte de couteau rompue et enclavée, si elle est cassée au-dessus du niveau de l'os, s'enlève le mieux à l'aide d'un petit écrou. Si elle est au contraire cassée au-dessous du niveau, il faut la fiiire saillir à l'aide de quelques petits coups de ciseau pour pouvoir ensuite la saisir avec une pince convenable (Stromeyer),

Le relèvement d'une partie osseuse enfoncée, sans rien enlever, est rarement indiqué. S'il s'agit dune perte de substance totale, on fera mieux de retirer le fragment détaché ; si, au contraire, la partie enfoncée reste encore adhérente par un côté au périoste ou à la paroi crânienne que l'on sait être souvent très-flexible, la dépression ne sera probablement pas très-profonde et le danger trop minime pour rendre nécessaire une intervention chirurgicale. Le relèvement d'ailleurs ne s'opère pas aussi facilement que l'on pourrait au premier abord le supposer. Il ne faut pas perdre de vue que dans ces enfoncements l'élasticité du crâne joue un grand rôle ; les parties qui, au moment du choc, cèdent et se séparent largement les unes des autres, s'arc-boutent un instant après, quand la fente se referme, par les saillies anguleuses de la fracture et s'engrènent réciproquement. Il n'y a guère lieu d'espérer que dans ces conditions, les angles reprennent si facilement, à l'aide d'un simple relèvement, leur situation respective, et pour cette raison on n'obtiendra souvent qu'un résultat imparfait et presque nul.

Il en est tout autrement du relèvement des esquilles que l'on se propose d'enlever. Ici le relèvement n'est qu'un moyen de seconder l'extraction, et qui ne doit pas être confondu avec le relèvement proprement dit des enfoncements.

On recommande ordinairement une sorte de levier faiblement courbé, semblable à une spatule, pour relever des fragments osseux enfoncés. Mais un petit crochet fm, court et à angle droit, est ordinairement plus efficace et plus facile à appliquer que toute espèce de levier. Pour détacher et enlever des esquilles enclavées, il faudrait des leviers plus tranchants, plus fins, pénétrant plutôt à la manière d'un coin ou même d'une vrille. Le petit ciseau trouve encore ici bien souvent son application.

Le pansement dont on fera usage après une résection du crâne différera selon qu'on aura en vue une suppuration ou une gué-

rison par première intention. En général, il faut faire au moins une réunion partielle des bords de la plaie par des sutures ou des bandelettes de sparadrap, surtout si la plaie est en forme de lambeau, et qu'il y ait à craindre un renversement des bords. Plus on peut couvrir les parties de peau, moins on risque l'exfoliation osseuse; le plus souvent, on devra ménager une ouverture pour l'écoulement du pus, parce qu'une partie plus ou moins grande de la plaie guérira toujours par suppuration. Il n'est pas rare qu'il se fasse de petites exfoliations osseuses. — La cicatrice qui reste après l'application du trépan a besoin d'être protégée contre un choc inattendu ; on fera donc porter aux individus une calotte munie d'une plaque de métal ou de cuir assez solide.

Il sera question, plus loin, du traitement consécutif et du traitement des blessures de la tête en général.

Lésion traumatique des méninges cérébrales. — Lorsqu^en cas de fracture ou de commotion des os crâniens, les fines anastomoses entre le crâne et la dure-mère se déchirent, ou que les sinus de cette dernière subissent eux-mêmes une lésion, ou bien lorsque l'artère méningée moyenne est divisée, un exlravasat peut se produire entre la dure-mère et le crâne, et occasionner un danger, aussi bien par la compression du cerveau que par l'inflammation et la suppuration consécutives. Une lésion de V artère méningée moyenne ou de ses branches produit avant tout un fort épanchement entre le crâne et la dure-mère ; les fractures de la région temporale profonde, oia Tarière est, en partie, logée dans l'épaisseur de l'os, font surtout craindre cette complication. La pression exercée parla colonne sanguine est quelquefois si énergique dans ces cas, qu'il en résulte un fort décollement de la dure-mère, et une collection sanguine s'élevant même à plusieurs onces de sang. Il est vrai que l'insertion solide de la dure-mère aux sutures s'oppose, jusqu'à un certain point, aux progrès de décollement; mais cet obstacle n'en est pas moins vaincu dans bien des circonstances.

Les grands extravasats de ce genre sont ordinairement si rapidement mortels, qu'il ne reste guère assez de temps pour juger le cas au point de vue du traitement à instituer. Le malade meurt alors sous l'influence de la compression cérébrale toujours croissante à raison de la continuation de l'hémorrhagie, sans qu'il y ait possibilité de diagnostiquer sûrement le siège de la lésion, à raison de la commotion cérébrale et de l'extravasation

interne qu'il faut supposer dans l'épaisseur même du cerveau. Si l'on pouvait prononcer le diagnostic à temps et avec quelque sûreté, il est hors de doute qu'il faudrait entreprendre la trépanation pour débarrasser le cerveau de la pression qui pèserait sur lui.

Si je me trouvais en face d'une fracture de la région temporale, produite par action directe et bientôt aggravée par les symptômes d'une compression cérébrale de plus en plus menaçante, je n'hésiterais pas de recourir au trépan. Sans doute plus d'un malade a pu se rétablir spontanément après avoir présenté des symptômes de ce genre ; mais, d'un autre côté, on connaît tant d'autopsies où il était impossible de trouver une autre cause de mort qu'un grand extravasat sanguin sous le crâne, qu'on ne devrait pas rejeter d'une façon aussi absolue la trépanation dans des cas analogues à ceux que nous avons décrits plus haut, et quoi qu'en aient dit quelques auteurs modernes, entre autres Malgaigne.

Une hémorrhagie de V artère méningée moyenne peut se produire à la suite d'une fracture à esquilles béante, ou bien à la suite d'une lésion de l'artère par la trépanation. La ligature d'une artère à parois aussi minces et aussi difficiles à saisir n'étant guère possible, il faudrait chercher à arrêter le sang par la compression de l'artère contre l'os, le mieux au moyen d'une petite pince à pression continue. Au besoin, on pourrait faire la ligature de la carotide externe.

Les lésions des sinus de la dure-mère pourront également engendrer de fortes hémorrhagies ; on évitera par conséquent, quand on pourra l'éviter, d'opérer dans le voisinage des grands sinus. — Leur insertion au tissu fibreux de la dure-mère maintient les parois des sinus béantes quand on les coupe en travers; cependant, la coagulation du sang suffit pour arrêter l'hémorrhagie de ces vaisseaux. — Une phlébite avec terminaison mortelle a été remarquée assez fréquemment dans les sinus; on a donc dejjonnes raisons pour éviter avec soin de les léser.

Si la dure-mère a été mise à nu par une perte de substance du crâne, elle peut être distendue et poussée en avant par la pression du cerveau. Si, dans ces cas, le bord de l'ouverture crânienne a des arêtes vives ou des aspérités, il pourra en résulter une perforation lente de la méninge pressée contre ces points saillants. Si la membrane reste à découvert dans une plaie, on la verra peut-être sexfolier; mais, d'ordinaire, elle se recouvrira de granulations. Après [xne perte de substance telle qu'elle se pré-

sente de temps à autre en cas de fracture à esquilles (soit que la perte de substance ait été primitive, soit qu'elle ait été produite par une exfolialion secondaire de la partie contuse et déchirée), la lacune de la dure-mère sera remplie par les granulations qui s'élèvent de la surface du cerveau. Ces granulations, d'un côté, s'unissent à celles qui proviennent du bord osseux et des bords cutanés , et , formant avec elles une surface continue , se condensent et se transforment en cicatrice; d'un autre côté, la partie de la dure-mère qui correspond à la lacune osseuse se couvre également de substance cicatricielle qui, par la suite, surtout dans le jeune âge, se remplit de tissu osseux nouvellement formé.

Lorsque l'enveloppe cérébrale est mise à nu, on voit très-manifesteaient les mouvements du cerveau^ dont les uns correspondent, comme on le sait, aux pulsations artérielles, tandis que les autres sont dus, plus particulièrement, à l'arrêt momentané du sang veineux pendant les fortes expirations, la toux, etc. Lorsqu'un flot de pus s'échappe de l'intérieur du crâne, on voit rim,pulsion du liquide augmenter ou diminuer avec le pouls; pendant les fortes expirations, l'écoulement peut même se transformer en jet.

Deux fois, j'ai vu manquer les mouvements du cerveau en cas de dénudation de la dure-mère ; dans l'un et l'autre cas, il existait un fort épanchement local de pus dans l'arachnoïde. Les mouvements du cerveau étaient-ils imperceptibles dans ce cas, parce que l'épanchement pouvait les masquer, ou bien faut-il attribuer leur absence à la faible impulsion du cœur, paralysé par la gravité de la maladie, c'est ce que je n'oserais décider.

Dans un cas de rupture de la dure-mère, j'ai vu pendant les mouvements d'ascension et d'affaissement du cerveau l'air pénétrer avec une sorte de gargouillement dans la cavité de l'arachnoïde. Le malade n'en souffrit aucun dommage. Dans un deuxième cas où l'air entrait et sortait avec un véritable sifflement par une plaie béante de la tempe, produite par un coup de sabre, il y eut même guérison par première intention.

Si le cerveau est lui-même mis à nu par une lésion étendue ou la fonte purulente de ses membranes, on le voit s'appuyer contre l'ouverture, et s'il s'est produit un épanchement dans son intérieur, tel qu'un épanchement sous le lobe antérieur, en cas de lésion du front, le cerveau peut faire hernie en avant. Cet accident peut aussi se produire par l'effet du gondement de la partie dénudée du cerveau., ou bien lorsque l'espace intra-crânien est diminué par hypérémie générale ou sudation interne (page 38).

RÉGION CRAiNIENNE. 25

Lorsque la cavité de l'arachnoïde devient le siège d'un épanchement de sang traumatique, par exemple à la suite de la rupture d'une des veines cérébrales qui la traversent, le sang peut se réunir à la base du cerveau, et y produire un trouble des fonctions. Dans des cas plus rares, l'épanchement reste circonscrit et s'enkyste ; il peut aussi en résulter un abcès. — On a parfois reconnu l'épanchement sanguin à la tension de la dure-mère mise à nu, et sauvé le malade en faisant une ouverture et en évacuant le liquide.

Si on lèse la pie-mère, que l'on sait être le siège du liquide érébro-spinal, ce liquide s'échappe au dehors. Souvent, l'écouement de ce liquide, qui se distingue par l'absence de l'albumine, permet de juger qu'une plaie par instrument tranchant, piquant, ou par armes à feu, est pénétrante. Près de la base du crâne, où le liquide cérébro-spinal se trouve en plus grande quantité, son écoulement, après une lésion qui intéresse l'espace sous-arachnoïdien, devient d'autant plus frappant. Cet écoulement peut se continuer plusieurs jours de suite, et c'est principalement dans les fractures du rocher avec rupture simultanée du tympan^ ou bien dans les fractures de la base qui se continuent dans l'ethmoïde et la cavité nasale, que l'on a souvent remarqué ce singulier écoulement, se faisant plusieurs jours consécutivement, soit par l'oreille, soit par le nez.

L'écoulement par le nez peut facilement passer inaperçu quand le malade est étendu sans connaissance sur le dos, et que, par conséquent, tout liquide venant du nez entre directement dans le pharynx. Dans un cas de ce genre, j'ai été rendu attentif au phénomène par les efforts de toux et d'expectoration continuels du blessé.

Iln'arrivepas facilement qu'une irritation traumatiqueprovoque un processus essudatif abondant dans l'arachnoïde. Par contre, la pie-mère est fort disposée à l'infiltration inflammatoire, et plus d'un blessé succombe à la méningite diffme. Toutefois, on ne connaît pas les raisons pour lesquelles dans tel cas, la guérison des méninges lésées s'opère sans difficulté, et dans tel autre, une inflammation diffuse se développe dans le tissu de la pie-mère et expose la vie du blessé à de grands dangers ou épuise ses forces. ïlest probable qu'une dyscrasieou des miasmes viennent favoriser la production de ces processus inflammatoires diffus.

Un extravasat ou un exsudât purulent de la pie -mère ne pouvant guère rester circonscrit, mais se distribuant et s'infiltrant

dans les mailles de la membrane vasculaire, il ne peut guère ici être question d'une évacuation artificielle du liquide.

Fongusde la dure-mère. — Dans un sens restreint, on ne peut appliquer ce nom qu'au développement de nodosités cancéreuses partant de la dure-mère et de sa doublure séreuse, le feuillet pariétal de l'arachnoïde. Les nodosités ont cela de particulier que souvent elles restent longtemps isolées^ sans entraîner dans la dégénérescence ces tissus environnants. Quand ces tumeurs se développent vers l'intérieur, elles produisent la compression du cerveau ; mais il arrive plus souvent qu'elles poussent au dehors, provoquent l'usure des os du crâne, et se mentirent au-dessous des téguments sous forme d'une tumeur molle, pulsatile. — La trépanation suivie de l'extirpation de ces tumeurs, opération qui a été quelquefois essayée, ne peut plus guère être tentée aujourd'hui que l'on connaît les suites dangereuses de cette opération et les faibles chances de succès qu'elle promet.

Lésions traumaliques du cerveau. — Le cerveau possède une élasticité particulière et une mollesse presque semblable à celle de la cire. Cette double propriété explique, d'une part, sa disposition à subir une commotion et une dépression, mais d'autre part aussi, la faculté de s'accommoder pour ainsi dire à la pression qu'il subit, le pouvoir de reprendre ses limites et de traverser un ébranlement sans trouble permanent. De fortes commotions peuvent entraîner une rupture et un extravasat jusque dans le centre du cerveau, ou du côté opposé à celui oii le choc a été reçu. Lorsqu'une fracture béante se complique à la fois d'une déchirure des membranes du cerveau et d'une compression du crâne, le pulpe cérébrale peut être exprimée de la plaie osseuse comme une bouillie.

En cas de plaie divisant nettement les tissus, comme par exemple à la suite d'un coup de sabre, la plaie cérébrale ne montre aucune tendance à l'écartement de ses bords, mais plutôt une remarquable tendance au rapprochement des surfaces de section. Des dispositions semblables et encore plusprononcées s'observent pour les plaies par instruments piquants ou par arme à feu. La mollesse du tissu cérébral dispose beaucoup aux ruptures et aux contusions, et, comme la mollesse et l'élasticité de ce tissu coïncident avec une richesse vasculaire très-considérable, les épanchements sanguins s'y produisent plus facilement que dans tout autre organe, en cas de rupture, de contusion, de plaie par instrument piquant, etc. Mais comme il n'y a pas, dans le tissu cérébral, de ces compartiments communiquant entre eux comme les

mailles du tissu cellulaire, les épanchements sanguins restent circonscrits, ne s'infiltrent pas et, de même aussi, il n'arrive pas facilement dans ce tissu une diffusion ou infiltration des exsudais inflammatoires.

Une exsudation inflammatoire peut très-facilement et trèsrapidement altérer la structure du tissu cérébral. Lorsque les vaisseaux capillaires s'oblitèrent ou crèvent, et qu'un mélange de sang et de cellules à granulations se dépose entre les éléments du tissu cérébral, on conçoit qu'il doit en résulter un ramollissement des parties en souffrance et leur coloration en jaune, La tendance à une formation d'abcès ou à la fonte purulente des parties dénudées du cerveau, au fond d'une plaie ouverte, ainsi qu'un boursouflement et un bourgeonnement exubérant d'une partie du cerveau enflammée et exposée au contact de l'air, s'expliquent facilement par l'état de mollesse et la richesse vasculaire de cet organe.

Les troubles fonctionnels produits par une lésion traumatique ou une inflammation du cerveau sont de deux espèces : paralysie ou irritation. Si la fonction est supprimée, il se produit des symptômes de paralysie : paralysie des sens, des nerfs musculaires (de l'iris), delà conscience, de la mémoire. Parmi les symptômes de nature paralytique, on peut aussi compter la somnolence. L'irritation du cerveau et de ses nerfs se trahit par des convulsions, du délire, des illusions, des hallucinations et une grande sensibilité. On peut comparer ces derniers phénomènes à l'irritation mécanique d'une fibre nerveuse, tandis que les premiers, les phénomènes de paralysie peuvent être comparés à là compression ou à la section d'un nerf. Un fait digne de remarque, c'est \e croiseme7it des effets produits, en ce sens que l'irritation ou la compression de la moitié droite du cerveau affecte les nerfs des extrémités gauches et réciproquement.

Le diagnostic du siège de la lésion dans telle ou telle partie du cerveau ne peut être déduit des symptômes que d'une façon fort incertaine ; les expériences physiologiques ne nous apprennent, en effet, que fort peu de faits ou de lois que l'on pourrait mettre à profit pour les besoins du diagnostic. On sait que la moelle allongée régit les mouvements respiratoires, ainsi que la plupart des sensations et des mouvements volontaires, tandis que les idées et la mémoire sont les attributs du cerveau proprement dit. Une lésion du cerveau dans les vivisections n'entraîne ni douleur, ni convulsion, ni paralysie. De là, on peut conclure que les symptômes convulsifs ou de paralysie qui surviennent si

souvent dans rinflammation trauma tique du cerveau ne peuvent se produire qu'indirectement; par exemple par continuité de pression, d'irritation, d'hypérémie^ par exagération des mouvements réflexes, par coïncidence de méningite, etc. Les tubercules quadrijumeaux, les couches optiques, font partie de l'appareil central de la vision. Le cervelet préside à la coordination des mouvements. La lésion d'un pédoncule du cervelet provoque des mouvements unilatéraux^ par exemple des mouvements de rotation. Tne lésion du quatrième ventricule est suivie de diabète. L'influence du cerveau sur l'estomac et l'intestin est frappante ; le vomissement est un fait ordinaire après les lésions traumatiques ou dans les maladies du cerveau ; on connaît aussi des cas dans lesquels une tendance continuelle au vomissement a persisté après la guérison d'une lésion cérébrale. Le pouls est également influencé par l'état du cerveau : le ralentissement du pouls s'obverve fréquemment à la suite d'une compression de l'organe ; le vomissement et le ralentissement du pouls semblent devoir être attribués à une irritation des origines du pneumogastrique, par conséquent à une lésion des parties postérieures de la base du cerveau.

Une lésion du cerveau est, en général, d'autant plus dangereuse que la partie lésée est plus profonde, plus rapprochée de la base de l'organe. Les lésions qui s'étendent jusque dans les ventricules ou qui atteignent les parties centrales de la base sont pour ainsi dire constamment mortelles.

Parmi les lésions traumatiques du cerveau, la contusion locale est peut-être la plus fréquente. Un grand nombre de fractures du crâne, surtout de celles qui sont accompagnées de dépression, laisse supposer l'existence d'une contusion locale superficielle du cerveau. Quelques petites déchirures vasculaires peuvent bien survenir dans ces cas et produire des extravasats minimes sans qu'il en résulte de graves conséquences. Alors, ou il n'y aura aucun symptôme du côté du cerveau, ou ces symptômes ne seront que passagers (comme dans les petites apoplexies), et la résorption pourra se faire rapidement. Dans d'autres cas, la contusion est plus considérable : il se forme un foyer sanguin plus ou moins grand, et il y a lieu de redouter un abcès, surtout si d'autres causes viennent encore s'y ajouter. Sans doute, la plupart des abcès traumatiques du cerveau ont été précédés d'une contusion.

De même il faut admettre de petites contusions, ou, —ce qui signifie à peu près autant, — de petites ruptures du cerveau dans la plupart des cas où, jusqu'à présent, on n'avait l'habitude de diagnostiquer qu'une «commotion cérébrale » Si un(3 forle

commotion est suivie de troubles fonctionnels qui se prolongent pendant plusieurs jours, il est beaucoup plus probable que ces accidents soient dus à un exlravasat, par conséquent à une rupture ou à une contusion qui a entraîné i'épanchement sanguin, qu'à la commotion pure et simple.

L'idée d'établir des symptômes particuliers ou paihognomoniques de la coniusion cérébrale n'était évidemment pas lieureuse; il suffît, en effet, de se rappeler les lois de la physiologie pour comprendre que les suites d'une contusion ne peuvent être autres que celles de l'irritation, de la déchirure, de I'épanchement sanguin et de l'inflammation consécutive, et il est évident d'autre part que ces suites devront différer selon que la lésion aura occupé la surface d'un hémisphère, l'intérieur de la pulpe cérébrale, la partie antérieure de la base ou le bulbe rachidien, etc. On ne comprend donc pas comment l'école française et avec elle plusieurs auteurs allemands ont pu créer une symptomatologie particulière de la contusion cérébrale, « inégalité de la sensibilité aux différents endroits du corps, difficulté, mauvaise articulation du langage, irascibilité, » etc.

Les petites contusions ou ruptures peuvent guérir rapidement dans le cerveau aussi bien que dans d'autres tissus, et ce n'est que par exception, lorsque le siège de la lésion est particulièrement défavorable, lorsqu'il est rapproché du centre, qu'elles sont d'un pronostic fâcheux. Mais lorsque la partie du cerveau atteinte de contusion est en même temps mise à nu et ne se trouve, par conséquent, pas dans les conditions favorables des lésions souscutanées, on doit craindre l'inflammation et la décomposition, aussi bien que dans d'autres tissus placés dans des conditions analogues.

La plupart des plaies proprement dites du cerveau, telles qu'elles peuvent être déterminées par des coups de sabre, de hache ou d'autres agents pénétrants à la manière d'un coin, sont également accompagnées de contusion, c'est-à-dire de nombreuses petites déchirures dans les différentes couches de la solution de continuité. Des plaies tout à fait nettes par instrument tranchant, des coupures franches du cerveau sans formation d'esquilles du crâne, ne peuvent guère exister, vu que la solidité du crâne n'admet guère de pareilles solutions de continuité. On observera plutôt des piqûres exemptes de contusion du crâne, et il arrive quelquefois que des coups de couteau pénètrent dans le cerveau, à travers la boîte osseuse, sans autre lésion de cette dernière. Du reste, il se peut que dans ces cas la lame se brise,

OU qu'un épanchement sanguin vienne compliquer la piqûre à l'intérieur et finisse par donner lieu à un abcès.

Encore d'autres corps pointus, surtout des esquilles osseuses poussées en dedans, peuvent produire des piqûres, et plus particulièrement des piqûres contuses du cerveau. Certaines plaies par armes à feu, surtout celles produites par du plomb de chasse, se comportent d'une façon analogue à ces piqûres contuses. Toutes les plaies du cerveau par armes à feu se compliquent naturellement de contusion; mais la plupart d'entre elles présentent encore quelques autres complications importantes, telles qu'extravasat sanguin, pénétration d'esquilles, du projectile luimême, et peut-être aussi de quelques lambeaux de la coiffure, des cheveux, etc.

Le processus curaiif des plaies du cerveau ne présente rien de particulier : les plaies par instrument piquant peuvent se fermer par première intention et, plus tard, se transformer en abcès à raison de l'extravasat sanguin accumulé dans la profondeur. Les 2î/tt/<?s coîiUises et avec déchirure de la surface cérébrale, telles qu on les observe en cas de fracture comminutive du crâne, surtout à la suite d'un coup de feu, occasionnent naturellement beaucoup d'inflammation dans le tissu mou et infiltré d'exsudats sanguins, et il faut que le bourgeonnement soit généralement précédé d'un travail éliminateur, nettoyant le fond de la plaie de toutes les parties décomposées et détruites.

Les corps étrangers peuvent s'isoler dans le cerveau comme dans d'autres tissus. Aucune raison physiologique ne s'oppose à ce que, dans les couches superficielles du cerveau, un corps étranger s'enkyste et y séjourne sans dommage sérieux pour la partie. Mais ce casse présente rarement, pour des raisons faciles à comprendre, car les corps étrangers ne pénètrent guère dans (les conditions assez favorables pour n'occasionner aucune lésion accessoire sérieuse, aucun broiement de tissu, aucune fracture comm.inutive du crâne, etc. Les balles de plomb offrent encore cet autre inconvénient, qu'à raison de leur poids, elles glissent plus facilement que dans tout autre tissu, vers le fond de la pulpe cérébrale, si molle et si peu résistante. Ces glissements se sont aussi opérés secondairement, et ont entraîné la mort du malade quand le projectile s'était dirigé vers le ventricule.

Il est impossible de tracer des règles pour l'extraction des corps étrangers du cerveau. Il n'est jamais permis d'aller avec la sonde à la recherche d'une balle profondément engagée dans

cet organe, attendu qu'en labourant ainsi la pulpe cérébrale, on pourrait occasionner de graves ^désordres. En général, on ne se permettra rien de plus que d'enlever les balles, les esquilles, elc, superficiellement placées.

Les perles de substance se montrent, tantôt d'une façon primitive, par écrasement et échappement des parties du cerveau atteintes en même temps que le crâne, tantôt secondairement par mortification et élimination consécutive de couches cérébrales mises à nu et enflammées. Il est certain que ces accidents entraînent de graves dangers; cependant, on a souvent vu des cuillerées entières de substance cérébrale se perdre de cette façon, sans qu'il en résultât un dommage définitif. Le processus est naturellement tel que nous l'avons indiqué plus haut, à l'occasion des plaies contuses ; les granulations se forment après l'élimination des parties décomposées et détruites, et il se développe ensuite une cicatrice. Pour combler la perte de substance, remplir le vide qui s'est formé dans le crâne, il se produit une augmentation du liquide cérébro-spinal, quelquefois aussi un agrandissement du ventricule correspondant. Ou bien il se forme une cicatrice enfoncée par suite de la condensation et du racornissement des parties du tissu comprises dans la lésion. (Voyez plus loin ce qui a trait à l'élimination du tissu cérébral tombé ou poussé hors de la plaie, de ce que Ton a appelé fongus cérébral ou prolapsus du cerveau.)

Les extravasats ont, dans le cerveau, une signification plus grande que dans n'importe quel autre organe ; car, non-seulement chaque foyer sanguin suppose une déchirure, un broiement, une disjonction violente des fibres cérébrales si déliées, mais il faut encore ici prendre en considération l'effet particulier produit par la compression simultanée du cerveau. Chaque exlravasat d'une certaine importance sera suivi des symptômes de la compression cérébrale. Quelques extravasats tuent subitement en comprimant ainsi violemment les parties centrales les plus importantes et en suspendant leur fonctionnement; d'autres amènent la mort par inflammation et formation d'abcès. Quelques-uns déterminent une irritation ou une paralysie dangereuse de certains nerfs ; d'autres enfin n'occasionnent que des symptômes passagers d'irritation ou d'oppression du cerveau. Un extravasat sanguin peut se résorber, soit primitivement, soit après formation d'un kyste dit apoplectique. De là il résulte qu'une paralysie éprouvée par les parties nerveuses correspondantes peut de nou-

veau s'effacer, ou, au contraire, persister si les organes ont subi une trop forte atteinte.

Les indications fournies par l'extravasat sanguin dans le cerveau sont les mêmes qui se présentent pour d'autres épanchements sanguins : prévenir l'inflammation, favoriser la résorption. L'incertitude du diagnostic ne permettra guère d'opérer levacuation d'un épanchement sanguin superficiellement placé dans le cerveau; cependant il n'est pas inadmissible qu'après l'enlèvement d'esquilles osseuses, et en cas de déchirure de la duremère, un extravasat se fasse reconnaître par un reflet bleuâtre, qui pourrait nous engager à lui donner une issue.

Toutes les lésions de la tête qui intéressent le cerveau réclament un traitement général très-attentif : on ordonne des compresses froides, on a soin de tenir le ventre libre et de faire éviter tout ce qui peut échauffer, les écarts de régime , toute surexcitation de rintelHgence, etc., ainsi que cela ressort clairement des principes de pathologie générale. Pour ce qui concerne l'utilité des autres moyens dits antiphlogistiques. les opinions des chirurgiens diffèrent beaucoup. Quelques auteurs attachent une grande importance aux évacuations sanguines et aux purgatifs, sans qu'il leur soit possible d'appuyer cette manière d'agir sur un raisonnement physiologique. Au point de vue physiologique, il est bon de rappeler que l'on ne devrait pas compromettre la guérison naturelle par une intervention qui, elle-même , peut produire un état de maladie. On a donc de bonnes raisons pour faire un usage plus restreint des saignées, des sangsues, des mercuriaux, etc. , que cela n'a généralement encore lieu aujourd'hui. Y a-t-il donc un motif qui puisse justifier cette tendance à vouloir amener la guérison d'une lésion de la tête par l'appauvrissement du sang, les nausées (tartre stibié), de fortes purgations, le mereurialisme? On peut en dire autant de l'arnica et des vésicatoires. Les lésions de la tête guérissent, comme d'autres plaies, d'elles-mêmes et non par des médicaments.

Aussi longtemps qu'un individu est sous l'influence immédiate d'une commotion cérébrale ou de quelque autre lésion traumatique de la tête, et qu'il se trouve profondément débilité et dans un état analogue à la syncope, on ne doit pas le saigner. Ce moyen pourra être employé plus tard, s'il s'agit de diminuer la pression de la colonne sanguine sur le cerveau, et de favoriser la résorption, ou bien si l'on veut prévenir ou combattre une inflammation par la déplétion sanguine.

Les sangsues, selon ma conviction, sont non-seulement tout à fait inutiles, mais elles ont encore l'incouvénieut d'entraîner facilement un érysipèle. Pour peu que l'on réfléchisse aux lois de la circulation, on reconnaîtra que chaque goutte de sang soustraite à un vaisseau cutané par une sangsue sera immédiatement remplacée par la pression de l'onde sanguine qui circule dans le corps entier, que par conséquent il ne saurait être question d'une diminution locale du sang dans l'intérieur du crâne à la suite d'une application de sangsues à l'extérieur.

Les expériences modernes ont démontré que la crainte de Vopiupi en cas de lésion traumatique de la tête n'a rien de fondé.

Commotion cérébrale. — La forte irritation mécanique qui survient à la suite d'une violente commotion du cerveau peut tuer immédiatement ou occasionner un état de syncope, un arrêt et une perturbation des fonctions cérébrales accompagnés d'une perte de connaissance souvent très-passagère, mais persistant quelquefois plus longtemps. Dans bien des cas. la perte de connaissance dure peu, mais les nausées, les vomissements, la petitesse du pouls, la faiblesse de la respiration, Taffaiblissement générai, l'apathie morale, la lenteur des conceptions et la diminution de la mémoire démontrent le trouble éprouvé par le cerveau. Toujours il est vrai, quand de pareils symptômes se manifestent encore plusieurs heures après, on est en droit de supposer que de petites déchirures et de petits extravasats ont pu se produire dans le tissu cérébral ou dans les méninges, et que les symptômes doivent être attribués à cette cause.

Toutes les fois que la commotion n'est accompagnée ni de rupture ni d'épanchement sanguin, on peut s'attendre à une guérison prochaine. Il n'est pas impossible à la vérité que même après une simple commotion, des symptômes de ce genre durent un certain temps, mais il semble beaucoup plus probable que toutes les fois que la commotion est suivie de troubles persistants, d'un assoupissement prolongé, d'un ralentissement du pouls, de vomissements répétés, etc., on doit supposer un extra va sa t dans le cerveau ou à sa surface. Si des symptômes d'inflammation surviennent après une commotion, on peut bien admettre la possibilité d'une inflammation produite par l'irritation inhérente à la commotion ; mais on conviendra que ce'te supposition réunit peu de chances de probabilité en sa faveur. En comparant ce qui se passe ailleurs, un reconnaîtra plutôt que la simple commotion ne peut guère avoir des conséquences matérielles sérieuses, et que partout où survient une inflammation la cause de ce processus doit être recherchée dans des lésions concomitantes, dans la rupture et l'épanchement sanguin.

Beaucoup de cliniciens et de médecins légistes s'empressent trop d,e

prononcer le mot commotion cérébrale si le malade reste longtemps après la lésion privé de connaissance, et que l'examen extérieur de la tête ne révèle aucune lésion^ aucune dépression, etc. Mais celte supposition toute gratuite d'une simple commotion ne s'appuie non-seulement sur aucune preuve, mais elle est encore en contradiction flagrante avec les données anatomo-pathologiques. Car à l'autopsie on trouvera, à de rares exceptions près, le plus souvent des traces de lésion qv:i ne seront que trop évidentes, et en supposant même que la lésion ne se montre pas au cerveau, elle peut se rencontrer, ainsi que cela a été vu par Fano, dans la région supérieure de la moelle épinière. Du reste cette question recevra bientôt une meilleure solution quand la doctrine du ralentissement du pouls par compression cérébrale, telle que je vais l'exposer un peu plus loin, aura été appréciée à sa juste valeur.

Comjwession cérébrale. — Le cerveau peut être comprimé de trois manières : compression venant du dehors et agissant sur la totalité du crâne, comme par exemple l'action du forceps ; compression provenant d'une cause située dans l'intérieur du crâne; exemple, par un fragment osseux poussé dans l'intérieur; enfin, compression ayant son siège dans l'intérieur même du cerveau, telle qu'elle existe en cas d'épanchement sanguin dans le tissu du cerveau.

Un léger degré de compression se supporte sans aucun dommage, comme cela peut être vérifié journellement sur chaque crâne d'enfant, et en particulier de nouveau-né. Les degrés plus élevés de la compression cérébrale occasionnent un sensible ralentissement du pouls, et si la compression augmente, même la somnolence et un état comateux. Si la compression fait de nouveaux progrès, elle finit par tuer le malade. Le ralentissement du pouls s'observe souvent quand les personnes ont encore toute leur intelligence, et quelquefois même chez des individus qui restent levés: si cet état se complique de somnolence, de rétrécissement des pupilles (1), de perte de connaissance, on est

(1) Le rétrécissement des pupilles ne doit pas être considéré comme un phénomène immédiat de pression, mais simplement comme un symptôme accompagnant le sommeil et la somnolence. Le sommeil de la morphine ou du chloroforme est également accompagné de ce rétrécissement de la pupille. La dilatation de la pupille ne doit pas non plus être considérée comme un symptôme de compression cérébrale, elle semble due exclusivement à la compression centrale, comme par exemple à une hydropisie ventriculaire, ou bien à une pression locale sur les origines de l'oculo- moteur comnmn, mais non à une compression générale du cerveau. {Note de l'auteur.)

REGION CHÂNIENNE. 35

forcé de supposer une angirienlalion de la pression interne par épanchement sanguin ou gonflement, etc.

Ces deux phénomènes, ralentissement du pouls et somnolence, se laissent aussi produire sur des animaux chez lesquels on rétrécit l'espace inlra-crânien. La somnolence peut être expliquée par la compression des vaisseaux sanguins, et le ralentissement du pouls par Tirritation mécanique du nerf pneumogastrique, par la compression de ses origines contre le bord du trou occipital. Une expérience faite sur le cadavre prouve que toute compression exercée sur le cerveau détermine une pression des origines du nerf vague dans le cervelet contre le trou occipital. Comme on sait, cette partie de l'encéphale nage en quelque sorte dans le liquide cérébro-spinal. Une pression rétrécissant l'espace intra-crâ nien aura pour effet de faire refluer une partie du liquide cérébrospinal dans le canal rachidien, et par conséquent l'organe lui-même s'appuiera directement sur le bord osseux. Peut-être arrive-t-il qu'à chaque pulsation le cerveau est alors poussé contre ce bord pour s'en éloigner immédiatement après, ce qui produit une irritation mécanique continuellement répétée de l'organe. Peut-être une forte compression ne permet-elle plus ces mouvements ; le pouls devrait alors perdre sa lenteur, et c'est aussi ce qui arrive dans quelques cas^ attendu qu'à l'approche de la mort on le voit devenir plus accéléré.

Le fait du ralentissement du pouls dans la compression cérébrale a passé inaperçu pour la plupart des auteurs chirurgicaux, à l'exception toutefois de Brodie. Les physiologistes et les médecins légistes ont également négligé ce fait. Une série de cas qui permettait de diagnostiquer la compression cérébrale d'après le ralentissement du pouls m'a engagé à examiner le fait de plus près, et pendant l'été de 185G j'ai pu décider un de mes élèves, M. de Lengerke, à faire des expériences sur cet objet. (Voyez Archiv fur physiologi^che Heilkunde, 1857, p. 259.)

11 faut bien établir la distinction entre la compression de toul l'encéphale et la compression de quelques-unes de ses parties. Ordinairement la compression, telle que nous l'observons principalement dans les cas chirurgicaux, en cas de dépression et d'épanchement sanguin sous le crâne, intéresse le cerveau dans sa totalité, en produisant la perte de connaissance et le ralentissement du pouls, plutôt que d'agir sur les origines de tel nerf à l'exclusion de tel autre. On a cependant aussi observé des arrêts locaux, par exemple du langage, d'une extrémité, d'une partie de la mémoire, et les fonctions ont pu se rétablir après la cessation de la pression, de sorte qu'il n'est guère possible d'attribuer cet arrêt des fonctions à une autre cause qu'à la compression locale.

Le cerveau a, jusqu'à un certain point, la faculté de s'accommoder à la pression telle qu'elle peut être exercée par un frag-

ment enfoncé du crâne, un extravasal sanguin, etc. En d'autres termes, on remarque souvent que les fonctions cérébrales redeviennent tout à fait normales, sans que, pour cela, la compression ait cessé d'exister. Il faut admettre que, dans ces cas, une résorption de liquide, peut-être aussi l'atrophie et le changement de forme de certaines parties, a rendu assez d'espace à lorgane pour lui permettre de fonctionner normalement.

Si les symptômes de la compression du cerveau s'observent immédiatement après la violence extérieure, la pression, si l'on ne peut constater un enfoncement osseux, doit être attribuée à un extravasat primitif. L'état soporeux ne se rencontre-t-il, au contraire, qu'au bout de quelques heures, alors il est probable que l'on se trouve en présence d'une hémorrhagie interne devenant plus forte, d'une sorte d'hémorrhagie secondaire: les symptômes de compression surviennent-ils plus tard encore, seulement au bout de quelques jours, alors on doit conclure, avec une certaine probabilité, à l'existence d'un exsudât et d'une inflammation dans le cerveau ou les méninges. Si enfin ces symptômes ne se présentent qu'au bout de plusieurs septénaires, on aura, le plus souvent, affaire à la formation lente d'un abcès.

Si la cause d'une compression traumatique du cerveau disparaît, si, par exemple, on parvient à retirer ou à relever un fragment osseux déprimé, on observe souvent aussi la disparition instantanée de l'état soporeux et un retour de connaissance, de même aussi le retour de la fréquence normale du pouls. Les brillants résultais obtenus dans ces cas par la chirurgie active, le retour immédiat de l'activité intellectuelle jusqu'alors abolie, a été avec raison exalté comme une des plus magnifiques conquêtes de notre art; maison ne peut se dissimuler que l'imagination des chirurgiens a été, pendant tout un siècle, par trop frappée par ce beau succès, qui les a malheureusement conduits à recourir trop souvent inutilement au trépan. Pendant un certain temps, on voyait partout le danger d'une compression cérébrale, même là où il n'en existait pas la plus légère trace. On insistait alors sur le conseil de faire une trépanation préventive chaque fois qu'il y avait fracture du crâne, pour éviter qu'un extravasat sanguin et un exsudât derrière le crâne fissent naître une compression cérébrale. Toutes le? fois que l'on se trouvait en présence d'une dépression du crâne ou symptômes de compression cérébrale, on se hâtait trop d'employer le trépan sans réfléchir que, trèssouvent, les symptômes de compression cèdent d'eux-mêmes, et

RÉGIOiN CRANlENxNE. 37

que ce n'est que par exception qu'ils font, pendant le traitement, des progrès qui mettent la vie du blessé en danger. Dans bien des cas. on a trépané ultérieurement dans des conditions où il y avait plutôt lieu de songer à une exsudation inflammatoire ou à un extravasat situé profondément. Cette erreur, cet abus du trépan n'a été abandonné par la plupart des chirurgiens, surtout en Allemagne, que dans ces derniers temps; et, en tenant un compte exact des conditions physiologiques, on finira par arriver à une restriction encore plus grande de l'emploi de cet instrument qu'elle n'est admise dans les traités actuels de chirurgie (1). On ne verra plus guère une indication à la trépanation dans la compression du cerveau, et ce n'est que dans l'irritation inflammatoire, produite par des fragments enfoncés, que l'on trouvera une indication suffisante à intervenir par une opération chirurgicale. (Voyez page 18 et 23.)

Prolapsus du cerveau. — Indépendamment de la saillie immédiate d'une partie d'un lobe cérébral (page 24) ou de l'évacuation d'une certaine quantité de pulpe cérébrale exprimée du crâne (page 26), on peut distinguer deux causes qui tendent à pousser en avant le cerveau mis à nu dans une lacune du crâne et de la dure-mère. Ou bien la partie dénudée du cerveau est le siège d'un tel gonflement local dû à la contusion, à l'extravasation sanguine, à l'infiltration inflammatoire, à un abcès superficiel, que cette partie gonflée fait saillie et forme une tumeur proéminente, ou bien il se produit à la suite d'une congestion générale du cerveau, d'exsudations dans la pie-mère et surtout dans les ventricules, peut-être aussi à la suite d'extravasats ou d'abcès profonds, une pression interne tellement forte, quela partiedu cerveau qui correspond à la lacune du crâne se trouve poussée dehors. Il est évident que les deux causes peuvent se réunir, et il faut bien admettre une combinaison de ce genre pour ces prolapsus fortement développés, analogues à des champignons, que Ton a appelés /bn- (jus du cerveau. Dans quelques cas de cette nature, on voit la

(1) On a vu récemment cette question du trépan agitée devant la Société de chirurgie de Paris. En comparant ces débats aux lignes que l'on vient de lire, on comprendra que si en Allemagne on a fait abus dans le sens de l'application trop multipliée de l'instrument, en France on a été trop exclusif dans le sens contraire, et qu'aujourd'hui une réaction tend à s'établir contre son abandon,

{Les traducteurs. )

partie poussée en avant prendre un développement de plus en plus grand; le sang ne peut plus refluer, il stagne et s'épanche dans le tissu, de sorte que la partie prolabée meurt et tombe, et cette élimination est suivie d'un nouveau prolapsus. Le gonflement local se combine donc ici avec la poussée venant de l'intérieur ; les cas légers de prolapsus cérébral peuvent guérir. On voit bientôt la partie saillante se couvrir de granulations; celles-ci se condensent, deviennent plus dures et plus fermes, et, pendant qu'elles s'unissent et se continuent avec les granulations du reste de la plaie, la saillie rétrograde petit à petit, et la lacune du crâne et des méninges se ferme par une formation de tissu cicatriciel.

Même dans les cas graves, quand les productions fongueuses arrivaient à la grosseur d'une pomme ou que des saillies de la grosseur d'une noix se reproduisaient plusieurs fois de suite, on a pu quelquefois obtenir la guérison. Lorsque le fongus prend une forme pédiculée, c'est-à-dire lorsque le retour du sang s'opère difficilement, l'ablation de la tumeur est ce qu'il y a de mieux à faire. Un appareil légèrement compressif, s'il est supporté, une cautérisation superficielle qui peut devenir utile par la formation d'une eschare solide et adhérente ou en excitant dans la plaie un travail de cicatrisation, tels sont les moyens que l'on peut employer pour arrêter les progrès du prolapsus. Ajoutez à cela le traitement de l'encéphalite et, tout naturellement, le soin d'éviter tout ce qui pourrait engendrer la congestion cérébrale.

Dans quelques cas plus rares on a vu le prolapsus cérébral persister à un certain degré, se cicatriser superficiellement et devenir une tumeur permanente. Les cas de ce genre peuvent se comparer aux stapliylômes cicatriciels de la cornée. Une pareille cicatrice se rompt facilement par la suite ; elle est distendue par le liquide cérébro-spinal, s'ulcère ou crève et le liquide est projeté au dehors. L'issue a été, à ce qu'il paraît, toujours malheureuse dans ces cas. On peut admettre que la persistance du prolapsus provient d'une pressiou interne trop lorte, par exemple d'une hypérémie ou d'une distension ventriculaire qui aurait continué d'exister.

Abcès cérébral. — La cause des abcès traumatiquesdu cerveau doit presque toujours être cherchée dans un extravasat sanguin. Si une inflammation un peu forte s'ajoute à un extravasat sanguin, il en résulte un abcès aussi bien dans le cerveau que dans d'au-

très parties du corps. Plus un extra vasat se complique d'autres conditions excitant une inflammation, de contusion et de déchirure du tissu, de corps étrangers, tels qu'esquilles enfoncées, pointes de couteau implantées, d'un processus fébrile^ de dyscrasie, plus Textravasat a de tendance à se transformer en abcès. Partout où ces conditions se trouvent réunies, par exemple lorsqu'une pointe de couteau est restée longtemps engagée, on peut compter avec une grande probabilité sur l'existence d'un abcès. Les symptômes déterminés par l'abcès peuvent être fort insigniSants. Si, par exemple, un abcès se forme lentement, surtout dans les parties supérieures du cerveau, il peut prendre un grand développement sans produire d'autres phénomènes qu'un ralentissement du pouls. Ce dernier signe passe alors généralement inaperçu, parce que le malade ne garde pas le lit. Très-souvent il est même arrivé que le médecin et le malade luimême n'ont été rendus attentifs à l'existence d'une affection cérébrale de ce genre que par l'apparition de quelques convulsions isolées, par exemple dans le bras, du côté opposé à la lésion.

On doit supposer que ces convulsions sont le résultat d'une irritation et d'une inflammation plus aiguës, se produisant sous l'influence des progrès de l'abcès vers les parties profondes du cerveau.

La guérison des abcès du cerveau a été rarement obtenue jusqu'à présent. La terminaison ordinaire est la mort, résultant des progrès du ramollissement inflammatoire et de la fonte purulente vers les parties profondes de l'organe. On connaît quelques cas peu nombreux où le cerveau étant mis à nu, soit accidentellement, soit artificiellement, l'abcès était situé si près de la surface, qu'il pouvait se vider spontanément ou par une incision avec le bistouri. Ordinairement le malade succombe même après l'ouverture de l'abcès, parce que celle-ci se referme, de sorte que le pus ne peut plus s'écouler librement. Peut-être faudrait-il, pour cette raison, songer à maintenir les abcès du cerveau artificiellement ouverts ; mais cette idée ne paraît être venue à personne jusqu'à présent-

Le célèbre diagnostic d'un abcès du cerveau par Dupuytren et quelques autres cas connus de ce genre étaient de la nature de ceux où un instrument pointu avait pénétré dans le cerveau. Il faut supposer que dans ces cas, il s'était produit un extravasat sanguin dans le cerveau, à l'endroit qui correspondait à la pointe de l'instrument, et que la plaie avait été guérie superficiellement par première intention. Plus

tard il en est résulté un abcès, et ce dernier, malgré la mollesse du tissu cérébral, et peut-être surtout à cause de la grande mollesse de la substance blanche, n'avait aucune tendance à s'ouvrir, comme^, du reste, cela est généralement le cas pour les abcès du cerveau. Dans ces conditions, l'ouverture artificielle paraissait indiquée, du moment que l'existence de l'abcès était démontrée par la lésion d'une part, et les phénomènes consécutifs de pression d'autre part. La fluctuation et en général les phénomènes sensibles de ces abcès ne peuvent guère être constatés à raison de la mollesse et de l'élasticité du tissu cérébral environnant.

Hydrocéphale. — Ce que l'on est convenu d'appeler hydrocéphale consiste dans la dilatation des ventricules du cerveau par un exsudât aqueux, aff'eclion le plus souvent congénitale. Le cerveau et les os du crâne sont fortement distendus, les circonvolutions s'aplatissent, et la masse cérébrale située au-dessus des ventricules s'amincit ; les os du crâne s'écartent et deviennent en même temps plus minces et plus larges. Les sutures se séparent, et les fontanelles se distendent ; souvent aussi l'ossification du crâne est fortement retardée, et les os sont poussés au dehors et forment une saillie fortement bombée. Ces changements deviennent surtout remarquables à l'orbite, dont la cavité est complètement déformée par la saillie de la paroi supérieure. On remarque encore d'autres difformités du crâne qui trouvent leur explication soit dans la distension inégale des différentes parties du cerveau, soit dans l'ossification de quelques sutures, les autres restant ouvertes. Les fonctions du cerveau sont plus ou moins en souffrance sous cette pression aqueuse. Quelques individus arrivent, il est vrai, à un âge moyen, malgré la collection liquide, si le processus exsudatif s'épuise et que la quantité du liquide reste stationnaire ; mais le plus souvent on remarque des symptômes de somnolence, d'imbécillité, de paralysie ou un véritable coma. On a plusieurs fois essayé de guérir l'hydrocéphale par la ponction avec le trocart, ou d'en obtenir au moins la diminution. Aussi ce moyen a-t-il été dans quelques cas réellement avantageux, par exemple en produisant une amélioration de l'état comateux et des phénomènes de paralysie ou bien un arrêt et même une diminution de la maladie. — On fait la ponction avec un trocart fin, le mieux sur les côtés de la grande fontanelle ; après avoir vidé l'excédant du liquide, on peut chercher à comprimer légèrement le crâne en appliquant des bandelettes de sparadrap ou un pansement au collodion, dont l'effet pourra hâter la guérison.

Hernie cérébrale. — On rencontre quelquefois au crâne un état analogue au spina-bifida du dos ; le siège du mal est ordinairement l'occiput, plus rarement la région de la racine du nez, plus rarement encore la région latérale du crâne. Dans ces endroits on remarque alors, outre l'ossification imparfaite, un sac herniaire avec distension des méninges et procidence d'une partie du cerveau ; cette dernière prend petit à petit une forme qui correspond à la lacune du crâne, et se montre à

l'état de tumeur molle, pulsatile, qui n'est souvent recouverte que d'une membrane extrêmement mince. Fréquemment on y trouve en même temps une collection de liquide ; on a admis jusqu'à présent que dans ces cas, il ne s'agissait d'abord que d'une sorte d'hydrocèle de l'enveloppe cérébrale, et que la hernie cérébrale ne s'était produite qu'après coup et lentement ; mais les recherches modernes font présumer que la formation d'un sac herniaire provenait déjà de la procidence d'une vésicule cérébrale embryonnaire ; la hernie cérébrale ne serait par conséquent qu'une procidence primitive du cerveau lui-même et dépendrait d'une anomalie du développement fœtal.

Il est essentiel de connaître la hernie cérébrale, afin que dans la supposition qu'il ne s'agit là que d'une tumeur extérieure ou d'une simple hydropisie des méninges, on ne se laisse pas aller à tenter une opération. Si la hernie est petite, on peut essayer de la maintenir réduite au moyen d'un bandage ; les progrès de la croissance du crâne finiront peut-être par amener une guérison radicale. Une hernie volumineuse doit être protégée par des appareils mécaniques contre toute pression nuisible.

Hydropisie enkystée des méninges. — Lesprocidences herniaires des méninges, que l'on observe quelquefois à l'état congénital chez les petits enfants, doivent être considérées toujours ou presque toujours comme des hernies des vésicules cérébrales embryonnaires. On doit admettre que ces sacs herniaires se ferment de bonne heure, et s'isolent ainsi des ventricules du cerveau avec lesquels toute communication vient à cesser, de telle sorte que ce n'est plus que par les vaisseaux que ces poches se rattachent encore aux méninges et aux plexus choroïdes. Mais l'étranglement de la partie herniée peut se faire dans différents endroits et à différents degrés de distension, et ainsi le mal peut prendre une série de formes diverses. Au point de vue de la chirurgie, nous devons mentionner avant tout ces sacs herniaires moins dangereux et complètement isolés qui constituent l'hydropisie enkystée proprement dite, c'est-à-dire les cas dans lesquels le sac s'est transformé en un véritable kyste. On les trouve quelquefois sous une forme irès-aplatie , de telle sorte qu'ils représentent une large poche d'eau entre le crâne et les téguments externes. D'autres fois le kyste affecte, surtout à l'occiput, une forme allongée qui le fait ressemblera la queue d'une perruque. Le kyste peut être rempli d'un tissu conjonctif œdémateux (peut-être un œdème hypertrophique de la pie mère herniée). — Naturellement toute opération exige dans ces cas les plus grandes précautions ; on aimera mieux laisser une partie du kyste sans l'enlever plutôt

que de s'exposer à ouvrir les méninges. Dans deux cas d'hydropisie enkystée des méninges, où les kystes affectaient cette forme d'une bourse à cheveux, j'ai obtenu l'étranglement lent et la chute de l'appendice desséché en l'entourant de fils de coton maintenus en place avec du coUodion.

Dans les cas où le kyste n'était pas fermé, on a pu quelquefois obtenir la guérison par l'excision du sac ou bien par sa ligature. Le plus souvent, il est vrai, une opération de ce genre aura une terminaison mortelle, comme dans le spina-bifida ; mais comme on ne gagnerait rien à temporiser, attendu que ces poches remplies de liquide n'ont aucune tendance à revenir sur ellesmêmes, mais tendent plutôt à grossir, l'opération pourra cependant être permise, surtout si la communication du kyste avec les méninges se fait par une ouverture étroite. - — Souvent on a fait la ponction sans qu'il en résultât aucun inconvénient. Avant de faire l'excision ou la ligature dans ces sortes de cas, on fait bien de s'assurer de l'état des parties en évacuant le liquide au moyen d'un trocartfin. Avec la ponction, on peut combiner un essai de compression, le mieux avec du sparadrap ou du collodion.