CHAPITRE II

Pavillon de l'oreille. — Spéculum de l'oreille. — Corps étrangers dans le conduit auditif. — Cérumen durci. — Rétrécissement cicatriciel et atrésie du conduit auditif. — Otorrhée. — Polypes de l'oreille. — Maladies du tympan. — Perforation du tympan. — Tympan artificiel. — Maladies de la caisse du tympan. — - Maladies de la trompe d'Eustache. — Cathétérisme de la trompe.

Pavillon de l'oreille. — Le pavilloQ cartilagineux, avec ses petits muscles et son enveloppe cutanée, se comporte d'une façon assez analogue au nez, tant sous le rapport de la pathologie que sous celui de la structure anatomique. On peut faire reprendre une oreille coupée en totalité, ou bien remplacer un lobule perdu par un lambeau emprunté aux parties circonvoisines, absolument comme cela peut se faire pour le nez. Pour certaines lésions du pavillon, il peut être utile de réunir la peau isolément sur chaque face de l'oreille par des sutures séparées, attendu que par là on obtient une application plus exacte des bords de la plaie. Si une partie de l'oreille externe est coupée ou arrachée, on peut souvent obtenir la réunion immédiate des bords cutanés en enlevant la partie cartilagineuse proéminente et en faisant ensuite la suture des bords cutanés séparément de chaque côté. Si on laisse le cartilage à nu, il sera nécessairement frappé d'une mortification et d'une exfoliation lentes.

Il est rare que Ton soit dans le cas de faire des opérations sur le pavillon de l'oreille. Quelquefois un kyste athéromateux sous-cutané (tumeur dermoïde), un abcès, un lipome, une télangiectasie, une varice artérielle, et plus souvent encore un carcinome de la peau, enfin un lupus^ réclament l'intervention chirurgicale. Il est impossible de donner à cet égard des règles bien précises.

La périchondrite auriculaire produit des épaississements et des racornissements du pavillon^ surtout chez les aliénés ; mais par exception un hématome périchondritique du pavillon peut aussi se produire chez les personnes saines. On croit avoir affaire à une tumeur folliculaire, à un athérome. Mais en faisant une incision, on rencontre une cavité

à parois rigides et d'un contenu sanguin ou séro-sanguin. J'ai jugé utile de faire une incision cruciale ou en T, suivie de l'introduclion journalière de la sonde, pour empêcher la poche de se remplir de nouveau.

Spéculum de Voreille. — Le conduit cartilagineux de l'oreille est légèrement incurvé en avant et par en bas. Il faut donc légèrement attirer le pavillon en haut et en arrrière pour pouvoir regarder dans l'intérieur du conduit. Chez quelques individus à conduit auditif court et large, cette traction exercée sur le pavillon suffit déjà pour voir le tympan, si les parties sont du reste bien éclairées. Mais toutes les fois que le conduit auditif est étroit et profond, et surtout quand il existe également dans sa partie osseuse une courbure sensible avec convexité de la paroi inférieure, le fond du conduit et particulièrement le tympan ne pourront être vus qu'à l'aide d'un spéculum.

Ces spéculums sont de simples tubes droits ou en entonnoir, ou ils sont bivalves et construits en vue d'opérer une dilatation. De nos jours ces derniers ont été généralement abandonnés comme étant d'un usage moins avantageux, et l'on ne s'en sert plus que pour certaines opérations, par exemple l'ablation d'un polype. L'abandon des spéculums bivalves est justifiée par cette circonstance, que la dilatation de la partie la plus profonde et la plus étroite du conduit auditif, c'est-à-dire de la partie osseuse, est cependant impossible. La forme la plus convenable paraît être la forme en entonnoir, telle qu'elle est représentée par la figure cijointe. Le conduit osseux n'élant pas tout à fait rond, mais elliptique, ayant le grand diamètre de l'ellipse dans la direction horizontale (direction qui, avec les progrès de l'âge, devient oblique de haut en bas et d'avant en arrière), on s'est parfois servi de spéculums elliptiques, et quelquefois un spéculum dont l'extrémité est coupée en biseau permet de mieux voir le fond de l'oreille. — A défaut de pj„ 2 spéculum, un tuyau de plume ou une carte roulée

peuvent être utilisés. — On faitbien d'enduire lespéculum d'un corps gras, afin qu'il pénètre mieux. — Si l'on doit visiter un conduit auditif rempli de mucus, de sang ou de pus, il faut le nettoyer avant d'appliquer le spéculum, quelquefois aussi avec l'aide du spéculum, le mieux en se servant d'une pince fine dont les mors sont enlourésd'un peu de colon.

Si la lumière du soleil fait défaut, on doit se servir d'un appareil éclairant, disposé de telle façon qu'une lumière vive tombe dans le conduit, sans éblouir en même temps Tœil de l'observateur. Si l'on n'a pas d'ophlhalmoscope, on peut se servir d'une bougie ou d'une lampe munie d'un abat-jour fixé latéralement devant l'œil de l'observateur.

Il ne faut pas se promettre de trop grands avantages de l'emploi du spéculum. Dans les cas où l'on aimerait le mieux à s'en servir, c'est-àdire dans les inflammations aiguës du fond du conduit, du tympan et de la caisse du tympan, on trouve le canal généralement rétréci par le gonflement, couvert d'exsudat ou tellement sensible, qu'il est impossible d'introduire l'instrument.

Corps étrangers dans le conduit auditif. — L'extraction des corps étrangers du conduit auditif offre, dans certains cas, des difficultés auxquelles on ne s'attendait pas au premier abord. Ce sont ordinairement les enfants qui font pénétrer ces corps dans leur oreille, et le plus souvent les essais faits pour les retirer les ont poussés plus loin quand le médecin arrive. L'étroitesse du conduit chez les enfants, le sang qui empêche l'opérateur de bien voir et les secousses rapides que le patient imprime à sa tête, les mouvements violents qu'il fait aussitôt qu'il sent de la douleur, enfin le gonflement qui survient bientôt et contribue encore à engager plus fortement le corps étranger, tout cela constitue des obstacles devant lesquels bien des opérateurs ont déjà reculé. Une extraction de corps étrangers qui présente des difficultés toutes particulières, c'est celle de corps ronds, polis et durs, comme par exemple de perles de verre, qui se dérobent et avancent vers le fond aussitôt que l'on cherche à les saisir, ou bien de corps pointus et garnis d'aspérités que l'on n'ose saisir hardiment, parce que l'on craint de les enfoncer dans le tympan.

L'emploi du chloroforme, en immobilisant le patient, peut faciliter considérablement la manœuvre. De plus, il faut s'attacher à bien fixer la tête, à avoir un bon éclairage (autant que possible la lumière du soleil ou au moins celle d'une bonne lampe), et enfin à faire disparaître à l'aide d'une seringue le sang qui empêche de voir. Par un mince filet d'eau vigoureusement projeté, on réussit quelquefois le mieux à dégager un corps étranger de l'oreille. Pour retirer ces corps, on se sert soit de la pince (enduite de résine pour les corps polis), soit de la curette. Enfin on peut encore se servir d'une épingle à friser, d'une petite anse de fil de fer que l'on recourbe au bout, quelquefois aussi d'un petit cro-

chet aigu ou d'un fin tire-bouchon, pour mieux saisir, par exemple, un pois gonflé et autres objets semblables.

L'incision du conduit auditif externe^ en vue d'une dilatation à obtenir, serait généralement peu utile à cause de la situation profonde des parties ; cependant il ne faudrait pas absolument rejeter un débridement fait avec précaution^ surtout chez les enfants qui ont la partie osseuse du conduit très-courte, débridement que l'on pourrait faire avec les ciseaux, en incisant l'échancrure antérieure.

Cérumen durci. — Il n'est pas rare que des individus qui ont employé pendant des années les remèdes les plus variés, poudre contre les hémorrhoïdes, eaux minérales, etc., ont fini par être guéris d'une aff'ection d'oreilles par l'enlèvement d'un bouchon de cérumen durci qui était resté longtemps inaperçu. La raison qui fait que ces accumulations de cérumen passent souvent inaperçues consiste le plus souvent en ce que l'on examine le conduit auditif sans spéculum et avec une lumière insuffisante, de sorte que la masse étrangère se dérobe aux regards. Si la masse a pris une couleur foncée, brun-noirâtre, le conduit auditif peut paraître vide à une inspection superficielle. Un symptôme subjectif qui doit faire supposer l'existence de ces accumulations consiste en une amélioration subite de l'ouïe, arrivant de temps à autre et précédée ordinairement de la perception d'un bruit, d'une sorte de détonation dans l'oreille ; on peut supposer qu'un glissement, un dégagement du bouchon occasionne ces améliorations passagères. Les masses consistent en petits poils détachés et en lamelles épidermiques mêlés avec du cérumen, du sang desséché ou de l'exsudat muqueux, et formant avec ces substances une sorte de bouchon feutré et solide. Ordinairement on ne peut pas facilement faire sortir ce dernier avant de l'avoir ramolli ; il convient donc en général de faire d'abord, pendant plusieurs jours de suite, des instillations d'eau tiède, d'une dissolution de savon, etc., et d'éloigner ensuite le corps étranger avec la curette et la pince, et par des injections faites avec une seringue fine, mais à jet vigoureux.

Pour nettoyer ainsi l'oreille par des injections, il n'est pas nécessaire d'introduire le bout de la seringue dans le conduit auditif ; on agit au contraire plus énergiquement en plaçant le bout de l'instrument au devant de l'ouverture du conduit, d'où l'on projette un mince filet d'eau dans l'intérieur en pressant rapidement et fortement sur le piston de la seringue.

Rétrécissement et atrésie du conduit auditif. — Un rétrécissement cicatriciel du conduit auditif externe est à redouter entre autres dans l'inflammation et l'ulcération chroniques (lupus), ou bien après les brûlures ; peut-être pourrait-on dans ces cas maintenir le conduit ouvert, en y laissant à demeure une petite tige de laminaire ou un petit tube. — S'il s'agissait d'une a Irésîe congénitale, il faudrait en connaître le degré; si elle n'était formée que par une mince cloison, il suffirait de la diviser pour remédier au mal ; si, au contraire, le conduit auditif manquait totalement, il n'y aurait naturellement pas de remède. On peut encore essayer dans ces cas de faire une incision ou une ponction exploratrice ; si dans la profondeur de quelques lignes, on ne trouve aucune cavité, cette petite opération n'aura pas fait de mal.

Inflammation du conduit auditif. Otorrhée. — Les processus inflammatoires les plus variés, érysipélateux et impétigineux, catarrheux, furonculeux, enfin ceux de la carie et de lapériostite, peuvent envahir le conduit auditif. Le spéculum de roreille n'est généralement pas d'un grand secours pour reconnaître l'état des parties situées dans la profondeur, vu que d'abord on ne saurait pénétrer à cause du gonflement et de la sensibilité exagérée, el qu'en second lieu on ne saurait rien voir à raison de l'épiderme blanchâtre et macéré qui tapisse le conduit auditif, et de l'enduit purulent et plastique qui le recouvre et qui n'est pas facile à essuyer. De cette façon, il arrive très-souvent que l'on ne peut pas facilement reconnaître si, dans une otorrhée, le tympan est perforé ou non. Alors on ne sait pas sûrement si l'otorrhée n'est qu'une maladie extérieure, beaucoup moins sérieuse, une affection purement catarrhale ou eczémateuse, ou bien si l'on doit s'attendre à une diminution permanente de l'ouïe. L'odorat ne peut en rien aider le diagnostic, attendu que souvent le pus a la même odeur pénétrante, qu'il vienne de la caisse du tympan ou simplement du conduit auditif.

Pour le traitement, cette distinction est, du reste, de peu d'importance ; on combat l'otorrhée localement par des instillations ou des badigeonnages astringents avec le nitrate d'argent, le chlorure de zinc ou le sulfate de zinc, le sublimé, etc. Le pus provient-il de l'oreille moyenne, alors le résultat est moins favorable, et l'on fera, dans bien des cas, de vains efforts pour faire disparaître l'otorrhée. Par l'ouverture de la trompe, les liquides médicamenteux pénètrent alors facilement dans le gosier et l'emploi des sels de cuivre et de zinc peut, dans ces cas, occasionner des vomissements.

Il n'est pas très-rare que de petits abcès de la région parotidienne se vident dans le conduit auditif. Il ne faudrait pas confondre avec une otorrhée proprement dite un pareil abcès qui aurait donné lieu à un écoulement purulent par l'oreille.

Les petits furoncles qui se déclarent souvent à l'entrée du conduit auditif, où ils occasionnent d'extrêmes douleurs, proviennent des glandes cérumineuses, tout comme certains furoncles du creux axillaire dérivent des glandes sudoripares de cette région, lesquelles sont analogues aux glandes cérumineuses.

Polypes de l'oreille. — L'afifeclion à laquelle on a donné le plus habituellement ce nom consiste en bourgeons charnus exubérants qui, en cas de suppuration et quelquefois de carie de la caisse du tympan ou du conduit auditif lui-même, remplissent cet étroit canal, et, arrivés à l'extérieur, se développent encore en largeur et ressemblent entièrement à ces granulations fongueuses que l'on voit quelquefois faire saillie en dehors des vieux trajets fistuleux. On enlève ces polypes soit tout d'une pièce avec de petits ciseaux courbés sur le plat et arrondis en avant, soit par petits fragments avec une pince ; enfin on obtient la guérison en cautérisant leur racine avec le nitrate d'argent. Naturellement ils se reproduisent très-facilement tant que le processus suppuratif profond, qui en est ]a cause première, n'est pas guéri.

Indépendamment de cette forme ordinaire des polypes de l'oreille, on observe différentes excroissances verruqueuses qui peuvent se développer à des profondeurs diverses et qui ont pour point de départ, soit les follicules sous-cutanés, soit les glandes cérumineuses, soit le périoste, soit enfin le tympan lui-même. — Il y a de véritables polypes muqueux pourvus d'épithéhums vibratiles et provenant, à ce qu'il paraît, d'une végétation congénitale des bords du tympan. Presque toujours ils sont compliqués d'otorrhée. — Les polypes fibroïdes ne se rencontrent que trèsrarement en cet endroit ; mais ici, comme ailleurs, ils sont susceptibles d'un grand accroissement.

On a extirpé les excroissances de ce genre en les étranglant dans l'anse d'une ligature, en les coupant avec des fils métalliques (Wilde), en les retranchant avec le bistouri ou avec les ciseaux, en les tordant et en les arrachant, enfin en les détruisant avec des caustiques. En général, le procédé le plus simple consistera à attirer les polypes, à les couper aussi profondément que possible avec de petits ciseaux courbes, et à extirper le reste par le broiement et la cautérisation.

Maladies du tympan, — Les états inflammaloires du tympan ne sont que frès-imparfaitement connus, attendu que le gonflement du conduit auditif et les dépôts pseudo-membraneux qui tapissent ce conduit enflammé ne permettent pas de les observer facilement. On a souvent comparé l'inflammation du tympan avec celle de la cornée, mais cette comparaison pèche avant tout en ce que la tympanite ne paraît pas se montrer d'une façon aussi indépendante que cela est généralement le cas pour la kératite, la première survenant, soit dans le cours d'une inflammation du conduit auditif externe, soit dans l'inflammation de la caisse du tympan, mais peut-être jamais isolément.

Comme états consécutifs de la tympanite, on cite les taches, l'épaississement , l'injection et la vascularisation granuleuse (analogue au pannus), la perforation et la destruction ulcéreuse, enfin la végétation polypeuse, qui ra« semble pourtant devoir être attribuée à une excroissance de la muqueuse de la caisse du tympan, poussée en avant, plutôt qu'à un état pathologique du tympan lui-même. A la suite d'une fonte suppurative du tympan ou d'une partie de cet organe, on remarque une formation cicatricielle, un revêtement membraneux des bords de la perte de substance et le racornissement à divers degrés. Les osselets de l'ouïe participent plus ou moins à la maladie ; ils peuvent être expulsés par la fonte purulente ou gênés dansleurs fonctions, soit par des adhérences cicatricielles, soit parce qu'ils sont en quelque sorte enveloppés par la muqueuse tuméfiée de la caisse du tympan. Si le marteau et l'enclume se perdent, la faculté d'entendre est diminuée, mais non abolie; l'étrier, principal organe qui communique les ondes sonores à l'eau du labyrinthe, ne peut être détruit sans que du même coup l'audition se perde. Du reste, on parvient rarement à reconnaître exactement de pareils états de la caisse du tympan et des débris de la membrane à l'aide du spéculum de l'oreille, attendu que le plus souvent l'inspection des diff'érentes parties est rendue très-difiicile par les granulations et le pas coagulé et fortement adhérent, ainsi que par le gonflement ou le racornissement cicatriciel.

Perforation du tympan. — De petites piqûres ou des fentes du tympan peuvent guérir toutes seules ; il paraît en être de même des petites perforations produites par un processus ulcérant, comme cela s'observe aussi pour la cornée. Si les ouvertures sont plus considérables, il faut s'attendre plutôt à ce qu'elles reslent béantes et qu'il se forme une espèce de fistule avec revêtement membraneux des bords. On doit se représenter le mécanisme de ces productions d'ouvertures permanentes comme identique avec celui d'autres fistules à bords membraneux ; la muqueuse de la caisse du tympan et celle du conduit auditif se réunissent, absolument comme dans la fistule vésico-vaginale la muqueuse vésicale se continue avec la muqueuse vaginale.

Ce que l'on désigne généralement sous le nom de perforation du tympan ne devrait pas porter ce nom, attendu qu'il ne s'agit pas ici d'une perforation proprement dite, mais plutôt d'une destruction partielle de la membrane. Les patients ne conservent en général qu'un petit reste de tympan ayant la forme d'un croissant ; chez beaucoup de malades même, ce reste n'existe plus.

Si l'ouverture du tympan est très-petite, le dommage qui en résulte pour l'audition n'est souvent pas très-considérable ; une ouverture plus grande affaiblit au contraire l'ouïe très-sensiblement. La perforation du tympan étant rarement une lésion isolée, mais se compliquant généralement d'un épaississement du reste de la membrane, d'adhérences, de tuméfaction et de suppuration ou de condensation cicatricielle de la muqueuse de la caisse, de troubles dans le mécanisme articulaire des osselets de l'ouïe, etc., il n'est pas facile de déterminer exactement quelles conséquences pourront résulter d'une perforation plus ou moins considérable du tympan pour la portée de l'ouïe.

Le diagnostic des perforations du tympan à l'aide du spéculum de l'oreille et la connaissance exacte de l'état de la solution de continuité ne sont pas toujours possibles pour les raisons indiquées plus haut. Si l'eau injectée dans l'oreille passe dans la gorge du malade, ou bien s'il souffle de l'air par l'oreille en se mouchant, le diagnostic est fait tout naturellement, même sans spéculum. Mais, dans quelques cas, la trompe d'Eustache est également oblitérée par le gonflement de la muqueuse de la caisse du tympan, de sorte que le diagnostic n'est pas possible de ce côté. •

On a conseillé la perforation artificielle du tympan pour remédier à différents états pathologiques ; mais à raison de la grande incertitude du diagnostic, l'opération n'a presque jamais été faite. Cette opération a été proposée : 1° en cas d'accumulation de mucus, de pus^ d'eau, de sang dans la caisse du tympan, ne pouvant être vidés par la trompe ; 2° en cas d'épaississement considérable du tympan devenu impropre à transmettre les ondes sonores ; 3" en cas de rétrécissement incurable de la trompe, ayant pour effet d'empêcher l'accès de l'air du pharynx au tympan.

Si l'air n'a pas un libre accès à la caisse du tympan à travers la trompe d'Eustache, il se produit des bruits consonnanls dans l'oreille, accompagnés de dureté de l'ouïe et de surdité. En cas d'adhérence des bords, ou d'obUtération incurable de la trompe, on pourrait donc essayer de guérir la surdité par la perforation du tympan. Une petite ponction de cette membrane serait encore évidemment indiquée dans

le cas où sa saillie en avant permettrait de diagnostiquer une accumulation de liquide dans l'oreille moyenne. La place oi!i il faudrait faire la ponction serait au-dessous du manche du marteau ; là on est sûr de ne pas produire d'autre lésion, pourvu que l'on ne pénètre pas trop profondément. On choisit pour opérer un trocart fin ou une aiguille à cataracte. Dans quelques cas, très-rares il est vrai, la surdité a été guérie sur-le-champ par ce procédé ; dans d'autres cas on a remarqué que les sons causaient un commencement de douleur aux opérés absolument comme la lumière aux individus opérés de cataracte. Il est difficile de maintenir le petit trou du tympan ouvert, attendu qu'il a une grande tendance à se refermer ; une petite incision cruciale ou en T répondrait peut-être le mieux à l'indication. Si on la faisait trop grande, il pourrait en résulter un dommage pour le fonctionnement de la membrane. — On a proposé l'excision d'un petit morceau rond au moyen de l'emporte-pièce, ou la cautérisation avec la pierre infernale ; la valeur pratique de ces instruments et de ces méthodes est naturellement fort douteuse.

Autrefois on recommandait fortement l'ouverture de la caisse du tympan par l'apophyse mastoïde^ dont on perforait les cellules ; toutefois cette opération n'aurait de la valeur qu'autant qu'il y aurait complication de carie, et qu'il s'agirait de ménager un libre écoulement au pus.

Tympan artilîciel. — On a remarqué qu'une petite feuille de gulta-percha ou de caoutchouc, de même un petit morceau de ouate, de papier mâché, etc., porté sur le tympan perforé ou en grande partie détruit, avait pour résultat immédiat d'améliorer très-sensiblement l'ouïe de certaines personnes. Toynbee, à qui l'on doit surtout cette remarque, s'est expliqué le fait en supposant que le tympan était en quelque sorte remplacé par ces corps qui auraient pour effet de refermer la cavité résonnante par trop ouverte. C'est ce qui conduisit Toynbee à imaginer ses tympans artificiels, c'est-à-dire de petites feuilles de caoutchouc fixées sur un fil d'argent assez mince et que l'on introduit, au moyen de ce fil, jusqu'au niveau du tympan. Dans ces derniers temps, Erhart (de Berlin) a montré qu'avec du coton mouillé, On obtient le même résultat. Ce qu'il paraît falloir avant tout dans cette circonstance, c'est qu'une pression sur le manche encore intact du marteau se communique à l'enclume et à l'étrier, et il semble qu'un resserrement plus intime de la chaîne des osselets, surtout l'application plus étroite de l'étrier, est la principale condition par laquelle l'introduction de ces corps étrangers tend à améliorer l'audition.

Maladies de la caisse du tympan. — Une lésion traumatique de la

caisse du tympan ne s'observe^ à moins d'une piqûre du tympan, que dans certaines lésions du crâne. Les fissures du crâne traversent souvent la caisse du tympan ; on voit alors un écoulement de sang par l'oreille dû à la rupture simultanée du tympan, et assez souvent une paralysie du nerf facial qui passe derrière l'oreille moyenne. Si les enveloppes du cerveau ont été déchirées en même temps, il s'écoule également de la sérosité sous-arachnoïdienne, souvent en très-forte quantité. Il peut même arriver qu'il s'échappe par l'ouverture une certaine quantité de substance cérébrale.

Inflammation de la muqueuse de la caisse du tympan. — L'otite interne survient dans le cours de diverses maladies aiguës, typhus, scarlatine, rougeole, variole, en outre dans la dyscrasie scrofuleuse et syphihtique, et souvent même en dehors de ces causes. Elle affecte diverses formes, selon qu'elle est plutôt catarrhale, adhésive ou purulente et ulcéreuse. Dans ce dernier cas surviennent des destructions du tympan, l'élimination d'osselets, et enfin, si l'inflammation gagne la paroi osseuse, la carie et la nécrose. La production muqueuse trop abondante ou la naissance d'adhérences, de brides cicatricielles, suffisent déjà pour troubler gravement l'ouïe. S'il se produit une carie ou une nécrose, le cerveau lui-même est menacé en ce sens que l'inflammation osseuse se dirige souvent vers l'intérieur, s'étend sur les enveloppes du cerveau et entraîne une accumulation du pus dans la cavité du crâne ou même un abcès cérébral.

L'intervention chirurgicale ne devient qu'exceptionnellement nécessaire contre les processus inflammatoires et purulents. Si l'exsudat s'accumulait derrière le tympan resté intact^ on obtiendrait peut-être quelque avantage, surtout une diminution des douleurs, par la perforation de cette membrane. — Si la muqueuse de l'oreille moyenne est devenue, après la destruction du tympan, le siège d'un écoulement chronique muco-purulent. on ne pourra espérer une amélioration de cet état qu'avec l'emploi de solutions astringentes, absolument comme pour d'autres écoulements analogues. Mais il faut souvent longtemps continuer l'emploi de ces remèdes avant d'obtenir un état d'atrophie cicatricielle (une sorte de xérose) de la membrane muqueuse. — Si une granulation fongueuse prend un développement polypeux, on doit l'enlever afin que l'écoulement du pus puisse se faire plus librement.

Si les cellules mastoïdiennes sont atteintes de carie, on peut être dans le cas de faire une ouverture directe, une incision sur l'os détruit, et si ce dernier est tuméfié, même la trépanation. — Dans quelques cas rares, il devient nécessaire d'enlever des parties nécrosées de l'apophyse mastoïde, de la partie écailleuse du temporal, ou même du rocher et des parois externes de la caisse du tympan.

Les lumews perlées (cholestéatomes) que l'on rencontre parfois dans l'intérieur de l'oreille, dans le rocher ou dans l'apophyse mastoïde, ne doivent pas être confondues, ainsi que cela s'est fait souvent, avec des productions casceuses et tuberculeuses.

Maladies de la trompe d'Eiistache. — Quand la trompe s'oblitère ou se rélrécit à un tel point que la communication avec le pharynx n'est plus assez libre, l'audition est en souffrance, et il se produit un état plus ou moins prononcé de surdité et de bourdonnement d'oreille. Une pareille oblitération de la trompe peut provenir d'amas muqueux ou d'un gonflement des parois, ou bien encore d'une tumeur, comme par exemple des amygdales, qui comprime la trompe. Une paralysie des muscles palatins s'insérant à la trompe, et concourant à dilater son pavillon (le releveur du palais mou ou péristaphylin interne, le tenseur ou péristaphylin externe et le palato-pharyngien), peut également exercer une influence fâcheuse sur la trompe. Ce qui semble le prouver jusqu'à un certain point, c'est l'observation de Dieffenbach, d'après laquelle lastaphylorrhaphieaeu pour effet, dans quelques circonstances, d'améliorer l'ouïe.

L'essai déporter des substances astringentes, par exemple une petite éponge imbibée d'une solution de nitrate d'argent sur l'orifice de la trompe, ou d'y insuffler un peu de poudre d'alun en vue de combattre un gonflement catarrhal, etc., n'est pas absolument à rejeter ; seulement nous devons rappeler qu'il faudrait premièrement avoir bien diagnostiqué ces états pathologiques de la muqueuse avant de songer à remplir une indication de ce genre. Peut-être la rhinoscopie permettrat-elle à l'avenir de f^re ce diagnostic.

Si l'on suppose un gonflement ou une oblitération de la trompe, la première indication est d'engager le malade à faire des efforts pour se moucher tout en se fermant la bouche et en se pinçant le nez, et d'essayer si, par ce moyen, il peut encore faire arriver de l'air dans l'oreille moyenne. On peut aussi injecter de l'air par le nez pendant la déglutition, absolument comme on a l'habitude de faire pour la douche nasale (Politzer). Quelques malades en éprouvent une amélioration immédiate de l'ouïe. On doit admettre que, dans ces cas, la pénétration de l'air a pour effet de dissiper de petits amas muqueux ou une agglutination produite par un léger gonflement. Pour savoir si l'air ar^ve réellement jusque dans la caisse du tympan, on peut, si Ton ne veut s'en rapporter à la sensation accusée par le malade lui-même, appliquer le stéthoscope sur le pavillon de l'oreille, ou bien chercher à reconnaître au moyen du spéculum le choc de l'air injecté contre la membrane du tympan.

Cathélérisme de la trompe. — Si le malade ne parvient pas à

faire pénétrer de l'air dans son oreille et que, par conséquent, il y ait lieu de supposer l'existence d'un état morbide de la trompe, on peut encore essayer d'injecter l'air artificiellement à l'aide de la sonde de la trompe d'Eustache. Pour sonder la trompe d'Eustache, il faut un tube dont l'extrémité antérieure soit un peu recourbée. On introduit rapidement cet instrument, la convexité dirigée en haut et en suivant le plancher de la cavité nasale jusqu'à ce que l'on arrive au voile du palais. Là on fait décrire un mouvement de rotation au bec delà sonde, de telle sorte qu'il soit dirigé en dehors et en haut. Si alors on pousse la sonde encore un peu plus loin, on la fait arriver tout droit dans l'ouverture de la trompe. Ou bien on fait avancer la sonde jusqu'à la paroi postérieure du pharynx ; arrivé là, on dirige son extrémité en dehors et on la ramène de nouveau dans cette même direction en arrière. Aussitôt que l'on a senti que la sonde a glissé au-dessus de la saillie de la trompe, on fait de nouveau un peu avancer le bec et on le fait pénétrer de dedans en dehors dans l'orifice du canal. On s'assure par la position fixe de l'instrument, qui ne se laisse plus si facilement retourner en tout sens, ou bien par l'exploration avec le doigt que l'on fait avancer par la bouche jusque derrière le voile du palais, si l'on est réellement arrivé dans la trompe d'Eustache.

Si l'on ne réussit pas à pénétrer dans ce conduit; par une narine, on peut essayer d'y arriver par l'autre en se servant d'une sonde fortement courbée en avant. Par l'arrière-bouche on n'y parvientpas si facilement^ à cause de la grande irritabilité des muscles du voile du palais.

Pour Tinjeclion artificielle de l'air, il convient d'employer une poire de caoutchouc munie d'un tube élastique que l'on fait communiquer avec la sonde. D'une main on tient cette dernière, de l'autre on comprime la poire par petites secousses répétées. Tous les appareils inventés pour fixer la sonde paraissent inutiles, et toute pompe à injection agissant avec une grande énergie doit être rejetée. Dans tous les cas, la communication entre le tuyau à injection et la sonde doit être assez molle et assez élastique pour permettre d'éviter pendant l'opération tout ébranlement et tout déplacement de l'instrument. Il faut naturellement répéter l'injection, si la dureté de l'ouïe se reproduit.

Le précepte de faire arriver une corde à boyau ou une sonde fixe de baleine à travers le cathéter jusque dans la caisse du tympan promet

très-peu de succès, à raison de la grande étroilesse du canal tubaire vers son milieu. Sur le cadavre on arrive encore assez facilement à faire arriver la sonde jusqu'au tympan ; mais sur le vivant, cela serait par trop douloureux, et il pourrait en résulter des accidents.