CHAPITRE VllI

Diagnostic des tumeurs abdominales. — Péritonite, — Abcès. — Hydropisie du péritoine. — Gastrotomie. — Plaies des parois abdominales. — Plaies de l'intestin. — Suture de l'intestin. — Rétrécissement de l'intestin. — Entérotomie. — Estomac. — Gros intestin.

— Foie. — Yésicule biliaire. — Rate. — Reins. — Formation du sac herniaire. — Guérison des hernies. — Étranglement des hernies.

— Taxis. — Kélotomie. — Kélotomie externe. — Hernies gangreneuses. — Adhérences des hernies. — Hernies du caecum. — Hernies épiploïques. — Hernie inguinale. — Hernie crurale. — Hernie ombilicale. — Hernie abdominale. — Hernies par les ouvertures du bassin. — Fistule stercorale. — Anus artificiel.

Diagnostic des tumeurs abdominales. — Avant tout il y a à considérer la grande variété de siège et de nature des gonflements el des tumeurs qu'on observe dans le ventre. Le grand nombre d'organes situés dans l'abdomen, qui pour la plupart sont susceptibles d'un haut degré de gonflement ou de distension: le foie, la rate, l'estomac, le gros intestin, les reins, la vessie, l'utérus, les ovaires, peuvent se refouler réciproquement par leur augmentation de volume, et glisser les uns sur les autres. C'est ainsi que le foie, l'estomac, la rate peuvent descendre jusqu'au pubis, tandis que la vessie, l'utérus, les ovaires peuvent s'étendre jusqu'au devant de l'estomac. De la même façon on observe des déplacements de droite à gauche ou d'arrière en avant : par exemple, le foie envoie son lobe gauche hypertrophié vers le péricarde, de sorte que le cœur est refoulé, ou bien une tumeur située derrière le mésentère s'hypertrophie et proémine en avant, de sorte qu'elle déplace les intestins vers le côté et repousse au devant d'elle la paroi antérieure de l'abdomen. Si ces changements de position peuvent déjà par eux seuls rendre le diagnostic difficile, il devient plus embarrassant encore, lorsqu'un certain nombre d'états morbides se trouvent réunis, par exemple s'il y a formation d'une tumeur coïncidant avec une grossesse ou un exsudât hydropiquedans

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le péritoine, ou bien s'il y a accumulation de matières fécales en même temps qu'une tumeur qui rétrécit l'intestin. Les déviations de la colonne vertébrale, l'interversion des organes, les anomalies congénitales de position, par exemple des reins, du testicule, du caecum, ensuite la mobilité anormale de certains organes (rate ou rein flottants), peuvent entraîner de nouvelies difficultés. Il en est de même de l'inflammation et des adhérences inflammatoires.

Les tumeurs de la région abdominale peuvent être rangées dans les catégories suivantes.

\° Tumeurs situées dcms la paroi antérieure de l'abdomen, — Un abcès, un lipome ou un fibroïde de la paroi abdominale, mais surtout une tumeur développée dans le tissu sous-séreux, sont quelquefois difficiles à distinguer d'une tumeur située dans la cavité péritonéale elle-même. Lorsque les parois abdominales sont minces, la palpalion est souvent très-trompeuse, parce qu'on est tenté de rapporter à la paroi elle-même ce qu'on sent si superficiellement et si distinctement. Pour éviter l'erreur, on fera surtout attention au fait suivant : c'est qu'une tumeur située dans la paroi abdominale ou appartenant au tissu sous-séreux proémine facilement en dehors et produit un soulèvement local de la paroi. Une pareille saillie ou distension circonscrite de la paroi abdominale permet toujours de supposer qu'on a affaire à une partie située en dehors du péritoine, ou du moins à une partie qui, si elle est située dans le péritoine, n'est pas libre, mais adhérente à la paroi. (Déjà la vessie, lorsqu'elle remonte entre la paroi abdominale et le péritoine, donne souvent lieu à une pareille proéminence locale, en vertu de sa fixation spéciale par l'ouraque et les artères ombilicales et à raison de sa position en partie extra-péritonéale.) Lorsqu'il existe une adhérence morbide d'un intestin, d'un kyste, d'une collection purulente, etc. , avec la paroi antérieure de l'abdomen, on comprend facilement que l'augmentation de volume de la tumeur donne plutôt lieu à une proéminence locale de la partie adhérente de la paroi qu'à une distension générale de la cavité abdominale.

V rlydropisie du péritoine et hiidropisie enkystée. — Si la mollesse et le facile déplacement de l'abdomen enflé, de même que la fluctuation évidente, indiquent la présence du liquide, on se demande souvent s'il existe une hydropisie péritonéale, ou si un grand kyste s'est placé devant les intestins. Dans beaucoup de cas il est facile de répondre à cette question: l'hydropisie enkystée donne plutôt lieu à une matité de la partie antérieure, matité dont les limites forment une ligne convexe, tandis que l'hydro-

ABDOMEN. «g83

pisie du péritoine présente une grande matité dans les flancs. Quelquefois on peut reconnaître la nature du mal en faisant changer le malade de position ; en effet, dans un épanchemerit libre du péritoine, les intestins, et par conséquent le son tympanitique à la percussion, se déplacent beaucoup plus facilement que dans l'hydropisie enkystée. Dans l'hydropisie considérable du péritoine, on trouve plutôt une distension et une proéminence de la paroi postérieure de l'abdomen (la région rénale) que dans l'hydropisie enkystée. Dans les cas compliqués, le diagnostic peut devenir très-difficile, par exemple lorsqu'il existe en même temps un œdème des téguments abdominaux, ou lorsqu'une hydropisie enkystée et un épancbement Jntra-abdominal se rencontrent sur le même sujet, surtout si l'on n'a pas été à même d'observer le développement de la maladie, parce qu'on voit le malade pour la première fois, à un moment où le ventre est déjà énormément gonflé. Comme la plupart des kystes ont leur point de départ dans l'ovaire, il faut avant tout se rendre compte de la position de la matrice (voy. chapitre XI).— Il peut parfaitement se faire qu'à côté d'une hydropisie péritonéale ou d'un kyste, il existe encore une grossesse, et c'est là une complication qu'il ne faut jamais perdre de vue.

De grands abcès abdominaux peuvent être confondus avec une hydropisie enkystée; certains kystes, surtout les kystes d'échinocoques, se transforment facilement en abcès.

3° La tumeur appartient aux viscères abdominaux, A ce point de vue il faut avoir égard aux différents signes qui caractérisent le gonflement du foie ou de la vésicule biliaire, de la rate, de l'estomac, des intestins, des reins, de la vessie, de la matrice, des ovaires, de l'épiploon, du mésentère, du pancréas, de l'aorte abdominale, etc. La grossesse extra-utérine et ses conséquences, les tumeurs stercorales du gros intestin, les fibroïdes, qui partent principalement de la matrice, les encéphaloïdes dits rétro-péritonéaux, les grands lipomes dans l'intérieur du ventre, les tumeurs osseuses implantées sur l'ilion et les vertèbres, voilà des maladies sur lesquelles l'attention du médecin doit être dirigée lorsqu'il veut poser le diagnostic.

La première règle pour explorer Vabdomen, c'est de le mettre dans le relâchement. Le malade doit être couché; la main qui examine doit presser lentement sur les viscères, le moment le plus favorable est souvent l'inspiration . Quelquefois le décubitus latéral ou la position sur les genoux et les coudes se prêtent mieux à la

palpation des parties. — Quand la sensibilité est grande, on peut avoir recours au chloroforme pour faire disparaître la contraction involontaire des muscles abdominaux. Pour reconnaître une tumeur solide dans la profondeur, il faut souvent enfoncer la main avec un mouvement rapide ; le doigt frappe alors la tumeur, tandis que par une pression lente, la tumeur peut facilement être refoulée et échapper à la perception.

Une tension locale de la paroi abdominale ne doit pas être prise pour une induration située derrière les muscles abdominaux. Si l'on veut sentir plu? distinctement les muscles eux-mêmes, on ordonne au malade de soulever la tête; cette position tend surtout d'une manière très-sensible les muscles droits de l'abdomen.

Péritonite. — Dans le temps, quand une petite plaie avec un instrument tranchant ou piquant entraînait la mort par suite d'une inflammation généralisée du péritoine, on attribuait généralement cette issue à une irritabilité spéciale de cette membrane ; mais si l'on pense que ces péritonites ne se rencontrent fréquemment qu'à de certaines époques et dans de certains hôpitaux, on est forcé de les attribuera l'influence d'un principe zymotique, à un miasme ou à un contagium pyohémique. La même observation s'applique aux opérations ou aux plaies qui existent aux environs de l'abdomen; on connaît un grand nombre de cas, oij des opérations faites aux parties externes du bas-ventre, par exemple, des opérations au périnée, à l'anus, à la peau de l'abdomen, etc. , ont été suivies de péritonite mortelle ; on a observé des cas de ce genre principalement dans des hôpitaux infectés, et l'on ne peut les comparer qu'à l'érysipèle traumatique, qui se montre si souvent, non à la plaie elle-même, mais dans ses environs ; du reste, on ne connaît pas la cause de ce fait.

Le danger qu'entraîne la péritonite zymotique consiste en partie dans la fièvre zymotique qui l'accompagne et dans la dyscrasie aiguë concomitante et ses localisations, en partie dans la grande extension, dans le caractère diffus qui est propre à cette sorte de péritonite. Une inflammation du péritoine simplement traumatique et due uniquement à l'irritation locale, ne devient pas diffuse dans les conditions ordinaires. Evidemment, si un extravasat intestinal avec du gaz intestinal, ou si un extravasat sanguin en voie de décomposition se répand dans le péritoine, on comprend que l'inflammation soit généralisée. (Dans le dernier cas^ la mort doit en partie être attribuée à la résorption septique.)

La péritonite locale est comparativement peu dangereuse. Elle est utile lorsque dans les abcès, les lésions intestinales, les plaies de l'abdomen etc., elle délimite la maladie et amène les adhérences et la guérison. Mais elle peut aussi être nuisible quand elle fixe trop les intestins, ou quand, par les pseudo-membranes, elle devient cause d'étranglement et de rétrécissement intestinal.

On reconnaît la péritonite aiguë d'abord, par l'endolorissement et la sensibilité de l'abdomen ; il s'y ajoute ordinairement le vomissement, la constipation et les symptômes de collapsus ; pouls petit, yeux enfoncés, extrémités froides, etc. Le collapsus peut s'expliquer par l'influence locale considérable qu'exerce la maladie sur les nerfs abdominaux, par l'engorgement de la veine-porte et par l'anémie du système artériel qui en résulte, enfin par la décomposition aiguë du sang (en cas de pyohémie ou de septicémie).

D'après ce qui précède il résulte qu'on doit avant tout prévenir la péritonite diffuse en mettant les malades en dehors de l'influence miasmatique. — Une péritonite locale peut être empêchée de s'étendre quand on fait cesser les mouvements péristaltiques parla morphine. Il est évident qu'un petit extravasat intestinal (partant, par exemple, de l'appendice vermiculaire) se limite plutôt et s'enkyste sur place, lorsque les mouvements intestinaux sont immédiatement suspendus. La première indication sera donc de faire une injection sous-cutanée de morphine pour mettre aussi rapidement que possible les intestins dans le repos. L'injection se recommande d'autant plus, que c'est souvent la seule voie par laquelle on puisse obtenir l'efi'et nécessaire, lorsque la tendance au vomissement est déjà prononcée et que la résorption par les organes abdominaux est empêchée.

Dans les cas favorables, l'exsudation péritonitique se résorbe sans laisser de trace. Souvent il se forme des adhérences qui peuvent donner lieu à des rétrécissements consécutifs de l'intestin, etc. Quelquefois un exsudât ou un extravasat s'enkyste, surtout dans l'espace de Douglas ; dans ces cas, il peut être indiqué d'évacuer le liquide, surtout par le vagin (voy. chapitre IX).

Abcès dans l'abdomen. — On peut distinguer à peu près cinq espèces d'abcès d'après leur origine : 1 ° abcès de la paroi abdominale, dans les couches sous-aponévrotiques ou intermusculaires; 2° abcès provenant de l'inflammation du tissu cellulaire sous-séreux; 3° abcès à la suite d'une péritonite ; 4° abcès se.formant dans un des viscères, par exemple dans le foie, la rate, les ovaires, les reins,

les ganglions lymphatiques ; enfin 5° abcès qui descendent le long de la colonne vertébrale, les abcès du psoas (voy. p. 263). Les abcès de la paroi abdominale peuvent être des abcès par congestion qui ont pour point de départ une côte ou le sternum. Gomme le muscle droit et le muscle grand oblique s'msèrent à la partie antérieure du thorax, on comprend facilement la formation de ces fusées purulentes. On a vu le pus s'avancer derrière le muscle droit jusqu'à la symphyse. ■ — Les abcès péritonitiques s'observent principalement après des blessures, par exemple à la suite d'extravasats sanguins ou de perforation intestinale (voy. p. 29 4). Ou bien ils se forment à la suite d'ulcères qui ont perforé la paroi intestinale. — Les abcès du tissu cellulaire sous-séreux s'observent tout particulièrement dans la région de l'utérus, dans les replis du ligament large, pendant l'état puerpéral. — Dans la région lombaire, où se trouve une couche de graisse fortement développée, on voit quelquefois se former de grandes collections purulentes (abcès lombaires) qui tantôt reconnaissent pour cause une inflammation primitive du tissu cellulaire, et qui tantôt sont consécutives à une affection des reins, du caecum, de la colonne vertébrale. La même chose s'appHque au tissu cellulaire sous- séreux de la région iliaque. L'inflammation de cette couche de tissu cellulaire a ordinairement son point de départ dans le caecum, et s'observe par conséquent de préférence du côté droit(pérityphlite); cependant elle peut aussi se développer primitivement, par exemple dans la fièvre puerpérale. — Si les ganglions lymphatiques de la région iliaque subissent la fonte purulente, il peut se former un abcès qui ressemble complètement à une pérityphlite suppurée.

Les abcès de l'abdomen peuvent s'ouvrir à l'extérieur, c'est surtout le cas pour ceux du tissu sous-séreux, ou bien ils déversent leur contenu vers l'intérieur (par exemple dans la vessie^ l'intestin, le vagin), ou bien encore l'ouverture se fait dans les deux sens à la fois, de sorte qu'un pareil abcès peut donner lieu à une fistule intestinale complète. — La migration du pus des abcès intérieurs de l'abdomen s'observe principalement à deux endroits ; les abcès antérieurs du foie suivent le ligament suspenseurdu foie jusqu'à l'ombilic; et les abcès de la région iliaque, des ovaires, du caecum, de même que ceux qui dépendent d'une carie des vertèbres lombaires, s'avancent le plus souvent le long du psoas et passent sous le ligament de Poupartpour se rendre à la cuisse. — On observe rarement que le pus qui provient des

parties supérieures fuse dans Fintérieur du bassin. — Dans les abcès du foie et de la rate, ntiême dans ceux des reins, on a souvent vu le pus se faire une issue dans la cavité thoracique.

Certains abcès intérieurs de l'abdomen guérissent sans intervention de l'art, lorsqu'ils s'ouvrent dans l'intestin. Il paraît qu'il se forme en général, dans ces cas, une sorte de soupape ['\) qui permet au pus de s'écouler dans l'intestin, sans que les gaz ou les liquides intestinaux puissent se rendre dans le foyer et se mêler au pus. Ce mécanisme est très-avantageux pour la guérison, car le mélange du pus avec les matières excrémentitieUes pourrait augmenter l'inflammation et donner lieu à une décomposition putride de la suppuration. Lorsque ces soupapes ne se forment pas, que le contenu de l'intestin peut entrer dans le foyer , que l'abcès se transforme ainsi en abcès stercoral (voy. p. 294), il faudrait faire autant que possible une ouverture extérieure.

Vouveriure artificielle des abcès intérieurs de l'abdomen exige la précaution de ne pas ouvrir une collection purulente située derrière le feuillet antérieur du péritoine, avant qu'on ait constaté la proéminence partielle, et reconnu par là l'adhérence du péritoine avec la paroi de l'abcès, ou qu'on n'ait provoqué cette adhérence en mettant le péritoine provisoirement à nu (ou en employant les caustiques, voy. p. 307). Dans tous les cas, on ne doit pas ouvrir les abcès profonds par une simple ponction, mais on doit inciser couche par couche. Le trocart peut quelquefois être employé, comme moyen d'exploration, pour fixer le diagnostic ; pour l'écoulement du pus, le canal formé par le trocart, canal si étroit et qui se ferme si facilement, ne suffit pas. Dans tous les cas, si l'on voulait employer le trocart dans ce but, il faudrait ensuite le remplacer par une sonde élastique qu'on laisserait en place pendant quelque temps. — Lorsqu'il s'agit d'abcès de la fosse iliaque, qui se trouvent près du ligament de Poupart, tels qu'on les observe particulièrement à la suite de la fièvre puerpérale, je recommande beaucoup de mettre à nu le ligament de Poupart et d'introduire, à côté de l'artère crurale, une pince à pansement ou un autre instrument mousse. En ouvrant la pince pour dilater l'ouverture, ou bien en y poussant le doigt avec une certaine force, on procure au pus un libre écoulement. (J'ai fait cette opération onze fois et toujours avec succès.)

(1) Yoyez Dupuytren, Leçons, III, 523,

Les abcès fistuleux de l'abdomen ont souvent une ouverture extérieure trop étroite, ou ils sont fermés par des espèces de soupape, qui donnent lieu à un écoulement incomplet du pus. La guérison est beaucoup retardée de cette façon ou même tout à fait empêchée. Pour guérir de pareils abcès, le moyen le plus simple, c'est d'introduire tous les jours une sonde élastique, ou de laisser en place une canule élastique. Pour dilater le canal fistuleux sans donner lieu à un écoulement de sang, on emploiera avec avantage la canule de laminaria.

Hydropisie du péritoine. Ascite. — Lorsque la quantité de l'exsudat aqueux atteint un haut degré, surtout lorsque la respiration et les mouvements du malade deviennent très-pénibles, que les jambes enflent par suite de la pression par en haut, ou que la digestion et la nutrition sont en grande souffrance, on doit se demander, après avoir employé en vain les remèdes internes, si, en évacuant l'eau avec le trocart, on ne parviendra pas à soulager les souffrances du malade, ou même à obtenir une guérison radicale. Le plus souvent il y a très-peu d'espoir d'atteindre ce dernier but. Gomme l'hydropisie péritonéale dépend, en général, d'obstacles mécaniques à la circulation, ou d'une dégénéralion du foie, des reins, etc. , on voit ordinairement le liquide se reproduire bientôt après son évacuation. Cependant on arrive, le plus souvent, à soulager le malade par la paracentèse; d'ordinaire l'opération n'a que ce but palliatif, et elle doit être répétée tôt ou tard, parce que le liquide se reproduit de nouveau.

L'endroit le plus sûr pour faire la paracentèse, c'est la ligne blanche, au-dessous de l'ombilic ; en opérant sur les côtés, on s'expose à blesser les muscles abdominaux, et l'on pourrait même loucher une branche de l'artère épigastrique. On a également recommandé le milieu d'une ligne allant de l'ombilic à i'épine iliaque antérieure et supérieure, parce que dans cet endroit, c'està-dire dans la ligne qui sépare les muscles droits des muscles obliques, la paroi abdominale n'est également composée que de tissus tendineux. En général, on peut dire que l'endroit le plus favorable est celui où la distension de l'abdomen ei la fluctuation sont le plus manifestes. On pourrait également choisir l'ombilic proéminent ou un sac herniaire. Lorsqu'on craint de rencontrer derrière la couche liquide un organe, tel que le fo.ie hypertrophié ou l'utérus gravide, on peut se faire comprimer la paroi abdominale, de manière que l'eau s'accumule en avant et que les autres parties soient maintenues en arrière.

Pour évacuer l'eau, on prend un trocart fin, si Ton veut vidt;r lentement le péritoine, et un plus gros, fi l'écoulement doit se faire rapidement. Le trocart fin se recommand(3 parce qu'il produit une douleur moins vive et une lésion moins forte. — On doit, enfoncer le trocart rapidement, en limitant avec l'indicateur la partie de l'instrument qui doit être enfoncée. Tendant que le liquide s'écoule, un aide peut comprimer l'abdomen avec les mains ou avec un drap placé autour du ventre; quelquefois il faut interrompre de temps en temps le jet lorsqu'un écoulement trop rapide menace de donner lieu à des syncopes. — Si l'épiploon se place devant la canule ou qu'un flocon de lymphe plastique la bouche au point d'arrêter la sortie du liquide, on introduit une sonde mousse pour écarter l'obstacle. — La plaie n'a besoin que d'être recouverte d'un morceau de diachylon ; l'abdomen vidé est ordinairement entouré d'une bande de soutien.

L'injection d'une solution iodée contre l'ascite a été essayée dans ces derniers temps par quelques chirurgiens français et avec succès. Cependant il n'y a pas de cns où l'imitation de ce procédé me paraisse justifiée. Car parmi les différentes espèces d'ascite, les unes sont incurables à cause de la gravité de l'affection primitive dont elles dépendent, telle qu'une maladie du cœur, une affection du foie ou des reins, etc. ; les autres seront combattues de préférence par d'autres moyens, ou bien on se contentera d'un traitement palliatif plutôt que d'avoir recours à un procédé aussi dangereux.

Epanchement de sa}uj dans la cavité péritonéale. — Souvent, on voit se produire, après une forte contusion de l'abdomen, une rupture de vaisseaux internes, et par conséquent un epanchement de sang dans la cavité du péritoine. Un pareil extravasal obéit, en général, à la pesanteur et se rend dans le bassin ; chez les hommes, il provoque ordinairement par son irritation des symptômes du côté de la vessie. — On peut quelquefois reconnaître une pareille collection sanguine par le rectum, et, chez la femme, parle vagin. — (Si des extravasats sanguins d'un certain volume s'accumulent chez la femme dans la partie la plus déclive du péritoine, on leur donne le nom àliématocèle rélro-uiérine. Voyez chapitre IX.)

Lorsque le malade est couché sur le côté, l'extravasat peut se rendre vers l'hypochondre ; c'est ainsi que cette maladie peut donner heu à l'ictère dans le décubitus latéral droit.

Les extravasats sanguins traumatiques du péritoine, tels qu'on les ROSER. 17

observe particulièrement après la contusion de la rate, donnent souvent lieu à une mort rapide, sans que la quantité de la perte de sang puisse être considérée comme la cause de cette terminaison fatale. Il paraît que dans ce cas^ comme dans d'autres lésions et maladies aiguës de l'abdomen, l'ébranlement du système nerveux est la cause encore obscure du collapsus rapide.

Ordinairement, les épanchements sanguins de ia cavité péritonéale sont rapidement résorbés sans donner lieu â une inflammation intense. Quelquefois il s'y ajoute une sécrétion aqueuse et il se forme une sorte d'hydropisie. Ou bien l'extravasat s'enkyste et se résorbe le plus souvent peu à peu, comme c'est ie cas pour i'hématocèle rétro-utérine. Lorsque l'air est en contact avec ces collections, c'est-à-dire lorsqu'il existe des plaies largement ouvertes, il y a à craindre la décomposition, et, comme conséquence, une péritonite générale, mortelle (voy. p. 284). Lorsqu'il survient une inflammation locale violente, l'extravasat se transforme en abcès. Si l'on peut diagnostiquer ce dernier; si, par exemple, on peut reconnaître une tumeur douloureuse, circonscrite et proéminant en avant, il est indiqué de donner issue par une incision au pus mêlé de caillots sanguins.

Gastrolomie [laparotomie) . —■ La division complète de la paroi abdominale, dans le but de pénétrer jusqu'aux parties profondes, devient quelquefois nécessaire pour des raisons diverses : on veut vider des abcès, des kystes, des sacs d'acéphalocystes, ou extirper des kystes et des tumeurs de l'ovaire ; on se propose de faire l'opération césarienne ou l'extraction d'un fœtus pénétré de la matrice dans la cavité péritonéale, ou celle d'un produit d'une grossesse extra-utérine; on cherche à extraire des corps étrangers volumineux, renfermés dans l'intestin, ou à lever un étranglement interne, ou à pratiquer un anus artificiel, peut-être aussi à faire une suture intestinale, ou du moins à prévenir un grand extravasât de matière stercorale.

On a également fait la gastrotdmie pour réduire par ie haut des hernies étranglées, pour guérir des anus contre nature (Roux), pour réséquer l'appendice xiphoïde du sternum tourné en dedans, pour lier l'aoîte abdominale (Cooper), même pour extirper la matrice. La plupart de ces opérations ne peuvent se justifier d'aucune façon,

La division de la paroi abdominale en ménageant le péritoine se fait dans la taille hypogoStrique, dans la colotomie, de même que pour la ligature de l'arlère iliaque ou de Tartère épigastrique, en-

suite dans l'ouverture dés abcès profonds, dans la pérityphlite, etc.

Lorsqu'on a le choix, on donnera pour la gastrotomie la préférence à la ligne blanche, car dans cette région on n"a à diviser qu'une couche mince et peu vasculaire. Si l'on opère au niveau du muscie droit, il ne faut pas oublier qu'il est entouré, en avant et en arrière, d'une gaîne solide qui manque toutefois à sa partie posléro-inférieure. Par contre, la partie inférieure est recouverte par le muscle pyramidal, qui se présente donc au bistouri avant le muscle droit. — En incisant la paroi abdominale, on évitera, autant que possible, les branches de l'artère épigastrique, et on liera les artères qui pourrontdonner,avantrouverturedu péritoine, pour empêcher la pénétration du sang dans la cavité abdominale. Il faut que des aides intelligents s'opposent, par l'application des mains, au prolapsus de l'épiploon et des infestins. L'ouverture du péritoine doit être faite avec toutes les précautions pour ne pas blesser du même coup un viscère. Pour agrandir l'incision, on protégera le mieux les parties profondes en se servant de deux doigts de la main gauche. — La plaie doit, en général, être fermée par des points de suture profonds, pour que les intestins ne fassent pas hernie.

Plaies de la paroi abdominale. — Les plaies non pénétrantes par instruments piquants, tranchants ou par armes à feu, n'offrent rien de particulier. 11 est rare que les lésions de la paroi abdoriiinale donnent lieu à une hémorrhagie considérable. La seule arlère de quelque importance, qui parcoure la paroi abdominale, c'est Vépigashique, et elle se trouve si profondément derrière les muscles, qu'il est difficile de la blesser sans ouvrir en même temps la cavité abdominale. Le sang, dans ces cas, se porte plutôt vers l'intérieur, dans le péritoine (voy. p. 289). Il n'est pas toujours facile de reconnaître avec sûreté la lésion de cette artère; car, d'un côté, l'hémorrhagie peut complètement échapper à notre observation ; de l'autre, si on la constate, il est difficile de dire si c'est cette artère ou une autre plus profonde (par exem.ple, une artère épiploïque) qui est le siège de l'hémorrhagie. — Comme l'épigastrique a une direction tout à fait déterminée, qu'elle se rend de l'anneau inguinal vers le bord du muscle droit, on peut la découvrir sûrement derrière les muscles larges de l'abdomen, par exemple, en faisant une incision parallèle au ligament de Poupart.

Il n'est pas toujours permis de tamponner ou de fermer par la suture une plaie de la paroi abdominale, lorsqu'elle donne du sang, car on

risque une collection sanguine ou une infiltration étendue derrière l'aponévrose superficielle, avec inflammation et décomposition.

Si le péritoine est divisé en même temps que la paroi abdominale, il y alleu de craindre un prolapsm des intestins, qui peuvent même s'étrangler. Si la plaie cutanée est plus petite que celle des muscles, ou si l'on n'a fait qu'une suture superficielle, une anse intestinale, cachée par la peau, peut s'engager, sans qu'on s'en doute, dans la plaie musculaire, et il peut se produire un étranglement sous-cutané. Dans ces circonstances, il faut évidemment agrandir la plaie cutanée , dès que les symptômes d'étranglement se manifestent, et réduire 1 intestin. — Si les intestins prolabés sont à nu dans une grande plaie, il est nécessaire d'enlever la poussière, le sable, etc., qui leur adhère, avant de les repousser dans l'abdomen.

Pour réduire ce prolapsus^ il faut toujours repousser avec les doigts les parties de l'intestin qui sont sorties en dernier lieu, puis les parties suivantes, etc. Tandis que les doigts d'une main sont occupés à faire rentrer l'intestin, ceux de l'autre main doivent empêcher de sortir ce qui est déjà dans l'abdomen. Si Ton ne faisait pas attention, on pourrait repousser les intestins, non dans la cavité abdominale elle-même, mais entre deux couches musculaires ou entre les muscles et le péritoine, de sorte que le déplacement et l'étranglement continueraient d'exister. Pour se prémunir contre cette erreur, il faudra s'assurer avec le doigt si tout est rentré dans la cavité abdominale.

Si la réduction d'une partie d'intestin ou d'épiploon ne réussit pas, parce que le gonflement est trop considérable, il faudra agrandir la plaie, soit en se servant d'une sonde cannelée et du bistouri, soit en incisant du dehors en dedans, et couche par couche, les parois abdominales , Lorsque le prolapsus intestinal est tellement considérable, qu'il rentre difficilement, il peut devenir nécessaire de tenir écartée l'ouverture de la paroi abdominale avec des crochets mousses, ou de mettre les muscles abdominaux dans le relâchement par le chloroforme , ou même d'évaciior les gaz des anses intestinales sorties à l'aide d'un trocart fin, — Si les organes sortis sont déjà enflanmiés et adhérents à la plaie, si l'on a affaire, par exemple, à un prolapsus de l'épiploon, qui existe depuis vingt-quatre heures, ou s'il y a de la suppuration et de la gangrène, il faudra laisser tout en place.

Pour que l'intestin ne puisse pas sortir de nouveau, et qu'il

ne se développe pas plus tard une hernie, on fait, pour toute plaie considérable, la suture abdominale , c'est-à-dire on rapproche non-seulement la peau, mais aussi les muscles et les aponévroses, en traversant avec de longues aiguilles de dedans en dehors (le mieux sans comprendre le péritoine) toute l'épaisseur de la paroi abdominale, et en réunissant le tout par une large suture entrecoupée ou enchevillée. La suture enchevillee présente cet avantage qu'elle réunit de préférence les parties profondes de la plaie, et surtout qu'on peut s'assurer facilement de la réunion exacte de ces parties. A la surface, on applique toujours des sutures entrecoupées en nombre voulu.

Plaies de Vinlestin. — Sur un intestin prolabé, on peut s'assurer que des piqûres avec un instrument délié se ferment immédiatement, sans permettre au contenu de l'intestin de sortir. C'est ce qui arrive même pour de petites plaies par instrument tranchant sous l'influence de la contraction du muscle intestinal. Dans ces circonstances, la muqueuse de l'intestin se renverse un peu en dehors et remplit la plaie. Des plaies intestinales plus grandes se rétrécissent, il est vrai, mais elles sont incapables de se fermer complètement; les plaies longitudinales sont surtout béantes dans le sens delà largeur, et les plaies transversales montrent un renversement en dehors très-remarquable de la muqueuse, renversement qui est dû, sans aucun doute, au raccourcissement des fibres musculaires longitudinales. Si l'intestin est rempli, le contenu qui se trouve à proximité de la plaie s'écoule, puis l'anse intestinale blessée se contracte et empêche l'écoulement ultérieur. Après un temps plus ou moins long (par exemple, après une demi-heure ou seulement après plusieurs jours), cetîe contraction peut cesser et un nouvel écoulement se produit. Mais la péritonite commençante abolit le mouvement péristaltique et met ainsi un terme à la sortie du contenu intestinal.

Il est évident qu'un intestin dilaté, distendu par des gaz, réagira autrement sur la plaie qu'un intestin contracté et [.-resque vide. Mais une plaie qui atteint un intestin vide divisera sur une étendue primitivement égale un bien plus grand nombre de fibres, et par conséquent elle restera béante bien plus de temps que la solution de continuité d'un intestin distendu.

Lorsque roblitcralion d'une plaie intestinale se fait primitivement par une contraction musculaire, sans que le contenu intes-

tinal sorte, il y a plus de chance de voir se former une oblitération définitive de la pjaie intestinale, qui se colle et se soude aux organes environnants (le plus souvent à l'épiploon), et, après quelque temps, on ne trouve, au siège de la lésion, qu'une place blanchâtre ou une petite adhérence avec l'épiploon. — Lorsque le contenu de l'intestin s'est épanché dans la cavité abdominale et s'est répandu au loin^ il faut s'attendre, en général, à une péritonite mortelle. Cependant la guérison n'est pas impossible ; dans ces cas, le liquide est résorbé ou enkysté, ou bien il sort par une plaie extérieure.

Si la matière intestinale épanchée s'enkyste, il se foriïie une espèce d'abcès slercoral^ qui peut s'ouvrir à l'extérieur ou peutêtre aussi dans l'intestin. Mais il arrive aussi, qu'après quelque temps il sort une nouvelle quantité de matière intestinale, qui distend de plus en plus ou rompt l'abcès stercoral en voie de formation. — Si un abcès stercoral communique avec une plaie extérieure, par laquelle il peut se vider (fistule stercorale) , la guérison se fait, les circonstances étant d'ailleurs favorables, par suite du rétrécissement successif, du ratatinement et de l'adhérence réciproque des parois de l'abcès. Cependant, il faut pour cela que l'ouverture cutanée ne se ferme pas avant que l'ouverture intestinale soit complètement oblitérée et que l'écoulement de matière intestinale ait cessé. Si l'ouverture extérieure a de la tendance à se fermer trop tôt, il faut la maintenir ouverte ou la dilater.

Un grand abcès stercoral qui n'a pas d'ouverture extérieure, qui augmente sans cesse par l'addition de nouvelles quantités de matières intestinales et devient toujours plus dangereux par suite de la décomposition du pus fétide, doit être ouvert par le dehors si c'est possible. Il est vrai que le diagnostic n'est pas toujours assez sûr pour qu'on puisse entreprendre l'opération ; mais, si les symptômes d'une perforation intestinale ont précédé, et si l'on constate l'existence d'un abcès circonscrit, qui renferme quelquefois de l'air, la nécessité de l'caverture artificielle devient évidente.

Les abcès stercoraux ont sui tout été observés après des ruptures iniesHnales, suite d'une contusion de l'abdomen. Dans les cas qu'il m'a été donné d'observer, il ctnit impossible de deviner le siège de la rupture de l'intestin, et pour cette raison on ne pouvait pas faire d'incision.

Le danger d'une lésion intestinale peut être considérablement

diminné, si l'on empêche, par la suture intestinale, la formaiion de l'extravasat. Si, par conséquent, on constate une ouverture sur un intestin sorti par une plaie abdominale, il n'est pas permis de le réduire avant d'avoir appliqué une suture sur cette ouverture, et avoir empêché ainsi le contenu intestinal de s'épancher dans le péritoine. Parmi toutes les méthodes, celle de Lembert mérite la préférence dans ces cas ; elle consiste à réunir ensemble les surfaces séreuses de l'intestin. On renverse en dedans les bords de la plaie intestinale, on traverse le dos de ce pli avec une fine aiguille ronde et un mince fil ciré ; on en fait de même du côté opposé, et l'on rapproche les lèvres de la plaie, de telle sorte que les bords séreux, renversés en dedans, se touchent réciproquement > Les fils peuvent être fixés à l'extérieur, comme dans le cas d'une ligature, ou bien on les coupe au ras du nœud, et on laisse à la suppuration le soin de les éliminer, ordinairement ils tom.bent dans l'intestin. Il est rare cju'un de ces fils donne lieu à un abcès qui se porte vers l'extérieur; quelquefois le fil s'enkyste, comme d'autres corps étrangers, sans provoquer d'inflammation.

A une époque plus récente (18^4), la suture en piqué de Gely à attiré l'attention des chirurgiens. Elle a également pour but d'affronter les surfaces séreuses ; ce procédé consiste à traverser l'intestin parallèlement aux bords de la plaie avec un fil garni d'une aiguille à chaque extrémité et à croiser les fils après chaque point. — Je citerai encore la méthode de Coaper, qui saisissait la partie lésée de l'intestin avec une pince et y appHquait une ligature ; celle de Reybard, qui introduisait dans l'intestin une petite plaque de bois, de forme ovale, maintenue contre la plaie intestinale et abdominale ; puis, l'invagination de Jobert en cas de plaies transversales, ou la constriction avec un fil des deux bouts de l'intestin, invaginés l'un dans l'autre^ sur un petit anneau de liège, d'après Amussat, Tous ces procédés sont moins sûrs ou trop compliqués. Il en est de même de l'autoplastie avec un morceau d'épiploon, destiné à fermer la plaie intestinale (Jobert). La méthode de Scarpa, qui fixe la portion d'intestin ouvert avec un fil passé derrière elle, n'est pas assez sûre ; elle ne garantit pas suffisamment contre la sortie des matières intestinales dans la cavité abdominale. (Voyez p. 301.)

Comme dans la plupart des cas de lésion profonde de l'abdomen, l'intestin blessé n'est pas accessible à la vue ou ne sort pas par la plaie, il est le plus souvent impossible de reconnaître une lésion intestinale, et par conséquent d'appliquer une suture, Comme les intestins sont susceptibles de glisser de côté et d'é-

chapper à l'atteinte du corps vulnérant, le cas peut se présenter qu'un instrument piquant et même une balle traversent le milieu du ventre sans ouvrir rintestin, — Une crépitation emphysémateuse qu'on perçoit en touchant le ventre, la tympanite de la cavité péritonéale (qu'on distingue d'une simple distension des intestins par le son clair perçu au niveau du foie), ou bien l'apparition de gaz intestinaux dans la plaie extérieure : voilà les signes auxquels on reconnaît sûrement la lésion de l'intestin. Plus l'état général est grave, le pouls misérable, etc., plus on est autorisée admettre l'existence d'une pareille lésion interne.

En général, il faudra se borner, dans les lésions intestinales internes, à prescrire de l'opium ou à faire des injections souscutanées de morphine (en maintenant le malade à une diète trèssévère) et éviter toute intervention chirurgicale. L'opium nonseulement arrête les mouvements péristaltiques et modère les douleurs, mais il diminue aussi, à ce qu'il paraît, l'influence déprimante qu'exerce une péritonite aiguë sur l'organisme.

Il peut y avoir des cas exceptionnels où l'agrandissement de la plaie et la recherche de l'intestin lésé sont indiqués pour pouvoir faire l'entérorrhaphie. Si l'on trouve dans la plaie du chyme ou des matières fécales, on est sûr qu'il existe une plaie intestinale dont l'occlusion par une suture est à désirer; le seul motif qui pourrait nous empêcher de faire l'opération, ce serait l'incertitude de retrouver la partie lésée de l'intestin. Il ne faut pas perdre de vue que, dans ces cas, l'incision de l'abdomen est encore avantageuse pour donner une issue à la matière extravasée, par exemple à une grande accumulation de fèces, après les blessures du gros intestin. Certaines portions du canal gastro-intestinal, telles que l'estomac et le côlon, ont une position assez fixe, de sorte qu'on n'a pas à craindre qu'elles ne puissent être retrouvées. On a également observé bien des fois qu'un intestin blessé, qui après être sorti du ventre a été réduit, n'a plus de tendance à se déplacer, mais reste tout près de la plaie externe. Il résulte de là qu'on doit faire la gastrotomie, dès qu'on a l'espoir de trouver à proximité l'intestin blessé ; dans le cas, par exemple, où l'intestin aurait été complètement coupé, où l'un des bouts se trouverait dans l'intérieur et l'autre sortirait par la plaie extérieure, il faudrait certainement attirer le premier bout au moyen du mésentère et appliquer une suture.

Bétrécissement de rintestin. — Iléus. — L'intestin peut être rétréci sous l'influence des causes les plus diverses. L'occlusion

par rétraction cicatricielle est quelquefois due à des ulcères de l'intestin (soit calarrhaux, tuberculeux, cancéreux, soit dysentériques). La cause de l'occlusion peut également être en dehors de l'inleslin, et être due au ratatinement du péritoine ou d'une couche pseudo-membraneuse déposée pendant une péritonite, ou bien le rétrécissement peut reconnaître pour cause une contracture et une induration de la couche musculaire. Au-dessus de la rétraction cicatricielle on observe ordinairement une dilatation de l'intestin avec hypertrophie de sa couche musculaire. — Les corps étrangers qui arrivent dans l'intestin peuvent donner lieu aux mêmes troubles lorsque, par leur volume, ils interceptent le passage. Quelquefois ils se fixent à un endroit naturellement rétréci, par exemple à la valvule iléo-csecale, et l'indication peut même se présenter de les extraire par une incision.

Ensuite la progression du contenu intestinal peut être entravée par la pression d'une tumeur sur l'intestin, par une tension extraordinaire, ou la torsion d'un intestin [volvulus)^ par la formation de nœuds, une sorte d'entortillement de ces viscères, par la flexion forcée de l'intestin, par V étranglement interne dans une poche péritonéale, dans une fente de l'épiploon, ou autour d'une bride formée par des adhérences ou un diverticulum ; l'arrêt de la circulation des matières peut encore dépendre d'un étranglement externe par une plaie abdominale ou une hernie, ou enfin d'une invagination, c'est-à-dire de l'entrée d'une portion d'intestin dans une autre. On a vu également des cas où l'arrêt des matières était dû uniquement à la faiblesse, à V atonie de l'intestin.

Si la circulation des matières intestinales est empêchée, on voit se développer, d'une manière plus ou moins aiguë, les symptômes de Viléus : constipation, douleurs intermittentes dans le ventre, vomissement, coUapsus; et, selon le degré du rétrécissement et selon son siège (à la partie supérieure ou inférieure de l'intestin), on a affaire à une maladie plus ou moins dangereuse.

Dans la plupart des cas il est impossible de préciser le siège exact et les causes d'un pareil rétrécissement de l'intestin. Les anamnestiques manquent ordinairement ou sont incomplets; souvent on n'est appelé que lorsque le ventre est ballonné et douloureux, ce qui rend l'examen très-difficile. D'un autre côté, on est très-rarement dans le cas de reconnaître, à travers les parois abdominales, la partie étranglée à sa dureté plus considérable. On y réussira plus facilement si l'on chloroforme le malade, et si,

298 ÉLÉMEiNTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

de cette façon, on relâche le ventre et le rend insensible (Streubel). Il est permis de supposer que le point qui, le premier, a été douloureux, est aussi le point de départ du mal; mais il est évident aussi qu'on ne peut tirer aucune conclusion positive d'un signe aussi vague. De même la proéminence d'une anse intestinale distendue, visible à l'extérieur ou sensible au toucher, ne prouve qu'une chose : c'est qu'on a devant soi un intestin rempli, qui est situé au-dessus du rétrécissement ; mais il est impossible de sentir où se trouve le rétrécissement lui-même et de quelle nature il est.

Les cas chroniques, dans lesquels la constriction de l'intestin est peu considérable, sont plus accessibles au traitement que les cas où la constriction est forte et se développe d'une manière aiguë; dans ces derniers cas, on doit craindre une destruction gangreneuse rapide de la partie étranglée. En général, la thérapeutique de l'iléus est très-incomplète. On cherche à modérer par l'opium les contractions impétueuses de la partie supérieure de l'intestin et à rendre tout le système nerveux moins impressionnable, à le soustraire jusqu'à un certain point à l'influence déprimante de la maladie; ensuite, on réussit quelquefois à remettre les intestins en ordre en changeant la position du malade, en donnant des lavements en grand nombre, ou en faisant avaler au malade plusieurs onces de mercure.

L'utilité du mercure s'explique peut-être par la pression qu'il exerce sur l'endroit situé immédiatement au-dessus du rétrécissement. Cette partie intestinale, plus lourde, tendra à gagner le fond^ et exercera de cette façon une traction qui pourra la dégager. Par contre, une pareille traction pourrait encore augmenter l'obstacle, s'il s'agissait d'une flexion forcée de l'intestin. — On a également supposé que la pression du mercure pourrait rompre une faible bride pseudo-membraneuse et de cette façon dégager l'intestin.

La nature se suffit quelquefois pour amener la guérison ; de même que dans l'étranglement herniaire, l'anse intestinale comprimée se retire d'elle-même, ou bien l'endroit rétréci cède, une bride se distend, se détache ou se déchire, et l'intestin redevient libre. Mais ces cas ne sont pas fréquents. Ordinairement l'iléus est suivi de mort.

Vu la grande mortalité de cette triste maladie, on se demande s'il ne faudrait pas entreprendre la gaslrotomie, et essayer la réduction de la portion déplacée de l'intestin. Les essais de cette

nature ont, pour la plupart, été défavorables ; cependant il ne faudrait pas les rejeter d'une manière absolue. On reconnaît souvent à l'autopsie qu'il aurait suffi de diviser une faible bride, de lever un obstacle insignifiant pour dégager l'intestin, et il est hors de doute qu'on devrait essayer l'opération dans le cas oii ces causes pourraient être reconnues d'une manière un peu précise. Mais comme d'ordinaire on ne sait pas si, après la gastro» tomie, on sera en état de trouver l'endroit rétréci, ou si l'on pourra lever la cause du rétrécissement, on ne se décidera à faire cette opération qu'avec beaucoup de réserve, même dans les cas où les malades la demanderaient instamment. En général, ce n'est donc pas la gastrotomie qui sera indiquée dans l'iléus, mais plutôt l'opération de l'anus artificiel.

Si le siège peut, jusqu'à un certain point, être reconnu à la douleur primitivement locale, de même qu'au ballonnement d'abord circonscrit (surtout dans la région iléo-caecale), si les symptômes sont aigus et exigent une prompte intervention, si l'individu est robuste, si les antécédents permettent d'exclure une lésion plus compliquée, si l'opium et les lavements ne font pas d'effet, on pourra essayer la gastrotomie. Sur la ligne blanche Ou bien dans la région iliaque, on fera une incision assez grande pour que l'opérateur puisse introduire la main. On cherche avec les doigts l'endroit rétréci, en essayant de reconnaître d'abord la partie intestinale plus distendue qui est située au-dessus du rétrécissement, et Ton se guide sur elle. Si l'on parvient à trouver l'obstacle , on tâche de dégager l'intestin aussi bien qu'on peut, par exemple, en le retirant d'un anneau constricteur ou en divisant Tobstacle. Si l'on ne réussit pas, on fera un anus artificiel à l'endroit dilaté de l'intestin.

Si l'iléus dépend d'une torsion de l'S iliaque ou d'un obstacle quelconque à cet endroit, et qu'on puisse le diagnostiquer, il vaudrait mieux faire la colotomie d'après Callisen que la gastrotomie ou l'enlérotomie ordinaires.

Vinvagination d'une portion d'intestin dans une autre peut se terminer heureusement par l'élimination ou l'adhérence de -la portion invaginée ; un diagnostic tout à fait certain de ce cas n'est le plus souvent possible que dans les degrés très-avancés, où la portion invaginée s'avance jusque dans le rectum ; mais on ne possède aucun moyen pour réduire l'intestin. Lorsqu'on croit reconnaître une invagination commençante à la douleur locale et à la dureté sensible au toucher, qui débutent ordinairement à droite^ aux coliques intermittentes et à l'excrétion d'un mucus sanguinolent, il faut essayer si le repos au lit,

les lavements abondants, l'emploi de l'opium, ne réduisent pas l'intestin ou au moins ne l'empêchent pas d'avancer plus loin.

Entérotomie. — Si un corps étranger, comme cela s'est va dans quelques cas rares, doit être extrait du canal intestinal, il faudra inciser !a paroi abdominale à l'endroit où l'on sent le corps et tâcher de faire saillir ou de tirer en dehors la portion intestinale correspondante. Pour ouvrir l'intestin, on choisira de préférence l'endroit qui corres pond à l'une des extrémités du corps étranger. Avant d'inciser l'intestin, on peut déjà placer, au moins en partie, les fils avec lesquels on réunit l'intestin, immédiatement après l'extraction du corps étranger (comp. p. 295).

Si les symptômes de l'iléus sont graves, l'indication se présente de pratiquer une fistule stercorale, lorsqu^on n'a plus d'autre ressource pour sauver le malade. Comme, dans beaucoup de cas, il est permis d'espérer que l'obstacle n'est pas absolu ni permanent, il vaut mieux faire, dans ces circonstances, non un anus artificiel, mais une fistule temporaire qu'on abandonnera plus tard à la guérison spontanée (Nélaton).

Il est positif que certains malades atteints d'iléus meurent, non parce que l'obstacle à la circulation intestinale e^t insurmontable, mais parce que dans ce moment il ne peut pas être surmonté, soit qu'il existe un certain relâchement, une fatigue du muscle, ou un gonflement catarrhal de la muqueuse, soit que l'intestin se trouve trop rempli, ou que les conditions de tension soient défavorables. On comprend facilement que, dans ces cas, Tentérotomie puisse sauver le malade, sans que ce dernier soit obligé de conserver une fistule intestinale.

On recherchera donc, au moyen de la gastrotomie, la partie de l'intestin qui est située au-dessus de l'obstacle. On reconnaît, en introduisant le doigt par l'incision, la portion tendue et dilatée, quoique ordinairement on ne trouve pas l'obstacle lui-même ou son siège. Puis il faut ouvrir l'intestin et en fixer les bords à la plaie extérieure, de telle sorte que son contenu puisse se vider librement au dehors.

Il est évident que le point principal de l'opération, c'est d'empêcher tout écoulement du contenu intestinal dans la cavité abdominale. Cependant ce but n'est pas aussi facile à atteindre que certains auteurs l'ont prétendu. Les intestins distendus chassent quelquefois leur contenu avec une grande force, de sorte qu'une simple piqûre d'épingle le laisse échapper dans

ABDOMEN. 3ft1

ces circonstances. Ajoutez à cela la mobilité des parois abdominales et des intestins, mobilité tellement grande que les simples mouvements respiratoires peuvent faire avancer et rétrograder les portions intestinales d'une manière considérable. Pour peu qu'on éloigne la paroi abdominale de l'intestin, ou que, celle-ci étant fixée, les intestins se reliront pendant une forte inspiration, il peut même y avoir une sorte d'aspiration sur le contenu intestinal qui sort par la plaie.

Pour éviter ces difficultés, on pourra recourir aux moyens suivants :

'1 . On n'ouvre pas l'intestin immédiatement, mais on saisit une portion de la paroi intestinale, on y applique une ligature, et l'on attire un peu la partie liée dans la plaie extérieure. On attend alors que la fistule stercorale se forme à la suite de la section rapide des tissus par le fil et des adhérences inflammatoires à son pourtour. — On peut objecter avec raison à ce procédé qu'il ne procure pas un soulagement immédiat , quelquefois absolument nécessaire, et que l'agglutination de l'intestin avec la paroi abdominale peut être incomplète , de sorte que le contenu intestinal pourrait s'épancher dans l'intérieur du péritoine.

2. On coud l'intestin à la paroi abdominale avant de l'inciser. On pourrait, par exemple, le coudre au péritoine de la paroi abdominale antérieure pour empêcher, de cette façon, l'écoulement des matières dans la cavité péritonéale. Après l'application de la suture, on pourrait faire l'incision de l'inteslin et rendre ensuite encore la suture plus complète, si c'était nécessaire. Mais lorsque l'intestin est très-tendu, cette méthode pourrait également avoir ses dangers, car la simple piqûre de l'intestin pendant la suture serait peut-être suivie de la sortie de gaz et peut-être aussi du contenu liquide.

3. On attire l'intestin en plaçant le malade sur le côté, et l'on ouvre l'anse sortie; après l'avoir vidée et nettoyée, on la fixe à la paroi abdominale. On peut fermer de nouveau l'intestin vidé par des sutures, et le maintenir fixé à l'ouverture extérieure au moyen des fils, pour qu'il y adhère et s'y soude. Après quelque temps, on peut enlever la suture. Ce procédé encore n'est pas parfait. L'anse intestinale peut rentrer subitement dans l'abdomen, si on ne la maintient pas solidement ; le mieux sera de la fixer par des anses de fil. Il n'est pas toujours facile de faire sortir l'intestin, quand il est très-tendu. (Certains médecins craignent de

le faire sortir, parce que son contact avec l'air extérieur leur paraît être une cause d'inflammation. Cette crainte n'est pas fondée.)

4, On ouvre l'intestin avec le trocart après avoir attiré et convenablement fixé l'anse. Ce procédé offre cet avantage que le contenu intestinal ne s'écoule pas sur la plaie et peut être recueilli à une certaine distance. Mais on comprend que le trocart peut facilement glisser, qu'un trocart fin se bouche trop facilement, qu'un trocart épais ne peut pas être employé, enfin qu'il est presque impossible de laisser la canule en place pendant un temps assez long.

Comme toutes ces différentes modifications ont leurs avantages et leurs désavantages, il n'y en a aucune qui mérite une préférence absolue. Dans beaucoup de cas, il y a lieu de combiner l'une avec l'autre : par exemple, on pourra attirer une anse intestinale, la ponctionner avec un trocart fin pour évacuer d'abord le gaz et la partie liquide, puis ouvrir l'intestin avec les ciseaux et attendre qu'il se soit vidé; plus tard, le fixer à la paroi abdominale comme dans l'application d'un anus artificiel. (Voyez à la fin de chapitre ce qui concerne la fistule intestinale et l'anus artificiel.)

Estomac. — Les plaies de l'estomac ne sont pas toujours mortelles ; on les a vues guérir^ soit complètement, soit en laissant une fistule stomacale. Il paraît même que les plaies de l'estomac guérissent plus vite que les plaies de l'intestin. De petites piqûres ou de petites incisions se ferment par première intention, comme sur l'intestin. Des ouvertures plus grandes, même des plaies par arme à feu, peuvent guérir par seconde intention. Comme la pression des intestins pousse l'estomac vers la plaie et comme cette pression peut également faire remonier l'épiploon et s'opposer ainsi à l'entrée des aliments dans la cavité péritonéale, on comprend que des personnes aient pu survivre même lorsque l'estomac était distendu au moment de la blessure.

On fera autant que possible la suture de la plaie pour prévenir la formation d'une fistule. — Si la fistule s'est formée, l'ouverture peut être fermée par l'avivem.ent et la suture, comme Middeldorpf l'a prouvé.

Une fîslule stomacale ^ieui aussi se former du dedans en dehors et être le résultat d'un abcès ou d'une ulcération, par exemple, d'un ulcère perforant.

La gaslrolomie (prise dans un sens restreint) peut devenir nécessaire pour enlever des corps étrangers, comme le prouve le cas célèbre où un malade avait avalé une fourchette. Dans les

temps récents, on a essayé plusieurs fois d'ouvrir l'estomac et de pratiquer une fistule stomacale pour éviter la mort par la faim, lorsque les malades avaient une oblitération de l'œsophage. L'opération est plus difficile dans ces cas, parce que l'estomac est vide et ratatiné.

En cas d'empoisonnement, il est quelquefois indiqué de vider le contenu de l'estomac au m^oyen d'une sonde œsophagienne et d'une pompe aspirante (comp. p. 222). La pompe aspirante n'est pas toujours nécessaire; l'eslomac rejette souvent immédiatement par le vomissement l'eau qu'on y injecte; dans les cas où cela n'arrive pas, on peut la laisser s'écouler naturellement par une sonde œsophagienne longue, en plaçant le malade sur le côté gauche.

Quelquefois on rencontre l'estomac dans une hernie ombilicale ou une grande hernie scrotale. Les hernies du côlon et de l'épiploon peuvent tirer l'estomac en bas et lui donner une position anormale.

Gros intestin. — Comme le gros intestin est appuyé en grande partie contre la paroi abdominale, il est exposé aux blessures plus qu'un autre organe. Dans la plupart des observations de plaies de l'abdomen, oii l'intestin blessé a été poussé dans la plaie et pouvait être réuni par la suture, il s'agit du gros intestin. On le reconnaît aux trois faisceaux longitudinaux, de même qu'à la structure du mésocôlon. Quelques endroits du gros intestin, le côlon ascendant et descendant et quelquefois le caecum, ne sont recouverts qu'en partie par le péritoine ; de là la possibilité d'ouvrir cet intestin, c'est-à-dire de faire la colotomie sans léser le péritoine ; une autre conséquence de ce fait, c'est que ces parties peuvent faire partie d'une hernie sans avoir d'enveloppe péritonéale (voy. p. 312). Du reste, on rencontre pour ces cas, comme pour la position et les courbures du côlon, beaucoup de différences d'individu à individu : chez certains hommes, le côlon ascendant et descendant est tellement enveloppé par le péritoine, que ce dernier forme une espèce de mésentère court. Les différences de cette espèce s'expliquent par les changements de position que subissent pendant la vie fœtale le ceecum, de même que VS iliaque ; le caecum est placé d'abord dans la région abdominale antérieure et supérieure, et doit donc se transporter, semblable au testicule, en bas et à droite. Cette descente peut, comme celle du testicule, être facilement dérangée et modifiée (l).

(1) En 1843, j'ai attiré l'attention sur les troubles de la descente du

30 i ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

Au-dessus de la valvule iléo-caecale, puis dans le caecum ou dans son appendice vermiculaire, de nriême que dans l'S iliaque, on voit souvent s'arrêter les corps étrangers ; ils se réunissent (par exeniple des noyaux de cerise) et donnent lieu à la dilatation, ou bien ils déterminent une ulcération et une perforation. L'appendice vermiculaire du caecum est surtout sujet à l'ulcération et à la perforation. Ces lésions y sont produites soit par des corps étrangers, de petits noyaux de fruits, etc. , qui sont quelquefois retenus par une valvule membraneuse, soit par de petits entérolithes qui s'y forment. La perforation est souvent mortelle en donnant lieu à une péritonite -, dans d'autres cas, lorsque le péritoine a contracté préalablement des adhérences, il se développe de préférence une pérityphlite, c'est-à-dire une inflammation du tissu conjonctif dans la fosse iliaque droite, qui peut donner lieu à un abcès de cette région. [Si le processus vermiculaire occupe une position anormale, s'il est situé dans la région lombaire, ce qu'on observe assez souvent, c'est le tissu conjonctif de cette région qui devient malade, et il se forme un abcès lombaire. Si l'appendice vermiculaire est situé profondément dans le bassin, il peut se développer un abcès dans l'espace de Douglas (repli recto-utérin du péritoine], peut-être une fistule recto-vaginale.]

Quelquefois il se forme dans le gros intestin de grandes lameurs slercorales, lorsque les matières fécales s'accumulent, se collent ensemble et s'épaississent ; elles donnent à travers les parois abdominales la sensation d'une tumeur. On a déjà souvent vu de pareilles tumeurs stercorales confondues avec d'autres lésions, on ne pouvait donc pas intervenir avec les seuls moyens rationnels, les purgatifs et les lavements. Quelquefois il est possible d'écraser ces scybales au travers des parois abdominales, de leur donner par la pression des doigts une autre forme, comme à une masse de terre glaise qu'on pétrit; ce seul signe peut suffire pour établir le diagnostic.

C'est principalement le gros intestin qui devient le siège de grandes accumulations de gaz, de tympanile^ lorsque la digestion

cœcum, et surtout sur le rapport de ces troubles avec le développement des hernies congénitales. Le cœcum peut être attiré trop en dehors du licritoirie et être contenu dans une hernie inguinale; d'un autre côte, il peut rester trop en dedans, et par conséqncut se fixer trop haut dans la région lomb?iiiY' ou trop près du promontoire, ou même dans le petit bassin. 11 peut même être attiré jusque dans le côté gauohe par des adhérences formées pendant la vie intra-utérine.

est troublée ou que la circulation des matières intestinales est défectueuse ou empêchée mécaniquement. Si cette affection atteint un degré très-élevé, dangereux pour la vie, on pourra essayer d'évacuer l'air en faisant une ponction avec un trocart long et aussi fin que possible. Il est vrai que dans la plupart des cas où l'on a fait jusqu'ici cette opération, il aurait peut-être mieux valu pratiquer l'entérotomie ou un anus artificiel. Car il est évident qu'un rétrécissement de l'intestin qui ne permet plus aux gaz de passer pourra difficilement être combattu autrement que par l'entérotomie.

Foie. — La position du foie derrière les fausses côtes et devant la portion inférieure du poumon explique pourquoi ses lésions traumatiques peuvent être compliquées par des fractures de côte, et par un hémothorax ou un emphysème, lorsque la plèvre ou le poumon est atteint en même temps. Cela s'applique de préférence à la face convexe du foie, tandis que les traumatismes de son bord inférieur ou de sa face concave atteignent plutôt l'estomac, le côlon, la vésicule biliaire et la veine porte. Si le foie est hypertrophié et déplacé, il pourrait être atteint par une piqûre faite plus bas, par exemple dans l'opération de la paracentèse.

Les grandes plaies du foie sont presque toujours mortelles par suite de répanchement sanguin et biliaire. Des plaies moins considérables peuvent guérir, surtout lorsque la position de l'endroit blessé et les conditions de la plaie extérieure sont telles, que l'extravasat sanguin mêlé de bile et le pus en voie de formation puissent s'écouler librement. On trouve dans les rapports des médecins militaires des cas de guérison de plaies par armes à feu et même des cas où la balle s'est enkystée dans le foie.

Les contusions de la région hépatique sont quelquefois suivies de ruptures du foie, sans que la paroi abdominale externe présente des traces de lésion. Le danger de cette rupture est moins grand, si le feuillet péritonéal qui recouvre ce viscère est resté intact. Quelquefois il se développe après les ruptures sous-cutanées du foie un abcès qui, dans les cas favorables, se termine par la guérison soit naturellement, soit artificiellement.

En dehors de la cause que nous venons de citer et de l'hépatite spontanée des pays chauds, les abcès du foie sont dus principalement à la pyohémie, à la syphilis secondaire et à la présence de kystes hydatiques. Ce sont surtout les abcès hydatiques qui peuvent donner lieu à une intervention chirurgicale.

Quelquefois un petit abcès du foie peut guérir par résorption et transformation crétacée. L'ouverture spontanée peut également être suivie de guérison ; dans ces cas, le pus peut se frayer un passage à travers les téguments externes ou se rendre dans l'estomac, le gros intestin, la vésicule biliaire ou dans le poumon et les bronches. Dans les cas défavorables il se développe une péritonite, une pleurite, une péricardite, une phlébite mortelles par suite de l'extension aux parties voisines. —On ouvre les abcès du foie d'après les mêmes règles que les autres abcès de l'abdomen (voy. p. 2 5 8). Si l'on n'était pas sûr de l'adhérence des feuillets ! ■>itonéaux au point correspondant à l'abcès, il faudrait d'abord provoquer celte adhérence en mettant à nu les couches profondes ou en y appliquant un caustique.

La poche d'échinocoques (acéphalocystes, hydatides) ne se rencontre dans aucune partie du corps aussi fréquemment que dans le foie. îl paraît que les œufs du ttenia, qui se transforment dans le parenchyme hépatique enéchinocoques, sont transportés du canal intestinal dans le foie par la veine porte. Comme ces entozoaires cestoïdes sont susceptibles de se multiplier et de s'agrandir considérablement, par développement de bourgeons et par formation de vésicules filles, ilspeuventdonnerlieu à une grosse tumeur qui descend peu à peu ou se presse contre les côtes, ou se développe du côté de la rate et du péricarde, ou enfin du côté de la cavité thoracique, où elle peut simuler un exsudât enkysté de la plèvre droite.

Autour de î'échinocoque il se forme une enveloppe séreuse; le parenchyme hépatique s'atrophie ou est refoulé; si l'irritation inflammatoire est de longue durée, la paroi cystique devient calleuse par suite de la production de tissu fibreux cicatriciel, quelquefois elle s'ossifie même. La tumeur peut faire saillie sur le foie et se développer vers l'intérieur d'organes voisins; elle peut entraîner des dangers et des terminaisons très-variées par sa pression locale, par la rupture de ses parois distendues ou par la suppuration du sac. Le cas le plus favorable est celui où les entozoaires meurent, où le kyste se ratatine, et où il se fait un dépôt de graisse et une transformation crétacée. Lorsqu'un grand kyste suppuré s'ouvre spontanément à l'extérieur, on est fréquemment encore exposé au danger d'une suppuration épuisante, car les parois de la cavité, souvent épaisses et rigides, montrent peu de tendance à se ratatiner. Par la même raison on ne peut pas toujours étabhr un pronostic favorable après l'ouverture artificielle.

Malgré cela, il faut opérer les kystes hydatiques, suppures ou non, lorsqu'ils sont situés assez superficiellement pour pouvoir être diagnostiqués. Si, par conséquent, on perçoit sous le rebord des côtes, à l'endroit correspondant au foie, des proéminences hémisphériques qui. rapprochées des autres symptômes, ne peuvent être autre chose que des kystes hydatiques; si, d'un autre côté, la croissance et le volume de la tumeur ou les symptômes inflammatoires ne permettent pas d^espérer un ratatinement spontané, il y a indication d'ouvrir le kyste. Jl faut éviter, dans ces sortes d'opérations, l'ouverture de la cavité péritonéale : il paraît donc le plus sûr de mettre d'abord le péritoine à nu et d'attendre que des adhérences se soient formées entre lui et le kyste, avant d'inciser la tumeur ou d'y faire une ponction avec le trocart. Après avoir mis lé péritoine à nu, on pourrait aussi attendre la perforation spontanée du kyste ou la provoquer par l'application d'un caustique. L'ouverture doit être au moins de la largeur dun doigt, pour que les vésicules ou les portions de la paroi cystique, détachées par la suppuration, puissent sortir.

Quelques auteurs modernes ont recommandé la ponction du kyste avec un trocart fm. On dit avoir souvent réussi à obtenir par cette méthode la mort des hydatides, l'oblitération du kyste, la crétification, etc. Lorsque les tumeurs de cette espèce sont petites, on a plus de chance de les voir disparaître, tandis que lorsque les kystes sont volumineux, cette opération sera suivie plutôt de la décomposition et de la fonte suppurée du contenu.

Vésicule biliaire. — Le fond de la vésicule biliaire proémine un peu sur le bord du lobe droit du foie; un instrument piquant, qui suivrait le bord externe du muscle droit, pourrait la blesser. L'épanchement de bile est très-dangereux à cause de ses propriétés irritantes ; il faudrait s'attendre, dans ces cas, à une péritonite mortelle. — Si le canal cystique est comprimé ou obturé, il se développe une tumeur de la vésicule biliaire qui, lorsqu'elle est trop distendue, peut se rompre et entraîner la mort. Mais, dans ces cas, il est plus fréquent de voir se développer une inflammation latente qui détermine des adhérences entre la vésicule biliaire et la paroi abdominale ; cette dernière se distend à l'endroit correspondant, forme une voussure, et, à la fin, on observe ia rupture des tégumenis et la sortie de calculs biliaires. Il se forme, de cette fagon, une fistule biliaire qui se fermera

spontanément, si aucune accumulation de liquide ne l'en empêche, et se reproduira, s'il y a une nouvelle distension par la sécrétion accumulée ou une nouvelle formation de calculs biliaires. — Dans les cas où la forte dilatation de la vésicule biliaire ou l'accumulation des calculs biliaires donne lieu à de violentes douleurs ou devient même une source de dangers, on peut faire Vincision de la vésicule biliaire dans le but d'évacuer le contenu morbide. Mais il est évident qu'on ne doit pas se permettre de l'ouvrir, avant d'être sûr qu'elle a contracté des adhérences avec la paroi abdominale.

La dilalalion d'une fistule de la vésicule biliaire, dans le but d'extraire des calculs biliaires, a été faite dans le temps avec de l'éponge préparée ; aujourd'hui on se sert du lariiinariaj qui est beaucoup plus actif et plus commode.

Rate. — Dans chaque blessure de la rate, il faut s'attendre à un grand épanchement de sang. La rate, en raison de sa structure molle, vasculaire, est beaucoup plus disposée que les autres viscères aux ruptures et aux contusions internes, sans que la paroi abdominale présente la moindre trace de blessure, par exemple lorsqu'une voiture passe sur le corps d'un individu ou qu'il tombe d'une hauteur assez considérable. Toute rupture de la rate est suivie d'une forte hémorrhagie. Quelquefois on oi:'serve aussi des ruptures spontanées de la rate (par exemple à la suite d'une tuméfaction rapide pendant la fièvre typhoïde) ; dans ces cas, Thémorrhagie est mortelle. — Certains hommes ont une rate très- mobile, comme pédiculée (rate flottante). Plus la rate est mobile, plus aussi elle a de tendance à faire hernie à travers une plaie de la paroi abdominale et à s'étrangler près du bile. Dans quelques cas de cette dernière espèce, on a lié le pédicule, enlevé la rate prolabée et devenue gangreneuse, et les malades ont guéri. — En dehors de cette circonstance, on ne peut pas justifier l'essai d'exdrper une rate malade, essai qui a déjà été fait plusieurs fois et qui s'est toujours terminé par la mort Un prolapsus d'une rate saignante, par exemple une rate dont le bord blessé sortirait à travers la plaie, ne devrait pas être repoussée dans l'abdomen, il vaudrait mieux mettre une ligature autour de la partie saillante et la fixer à l'extérieur, — Quelquefois on rencontre la rate dans une hernie ombilicale. — Les abcès de la rate peuvent fuser par en bas ou du côté de la poitrine. Un grand abcès de la rate peut simuler un empyème. Si le diagnostic

d'un grand abcès peut être sûrement établi, il faudrait en faire l'ouverture de la même manière dont on ouvre l'abcès du foie.

Reins. — Les reins subissent quelquefois une conluslon par derrière, en même temps la colonne vertébrale ou la dernière côte peut être fracturée. Il n'est pas rare d'observer des contusions du rein sans suites fâcheuses. L'urine est pendant quelques jours teinte de sang, la lésion paraît guérir rapidement. — Une plaie^ par exemple une plaie par arme à feu de la région lombaire, qui entame le rein ou son conduit excréteur, se reconnaît à l'urine sanguinolente et à l'écoulement de l'urine par la plaie.

L'inflammation du tissu cellulaire périrénal, la périnéphrite, se développe quelquefois primitivement; d'autres fois elle est consécutive à une affection du rein ou même du caecum ou du côlon (voy. p. 304). Elle peut donner lieu à de grands abcès. On les ouvre au-degsous de la douzième côte, sur le bord du muscle grand dorsal et du sacro-lombaire.

Si un calcul du rein, du bassinet ou de l'urèthre est le point de départ d'un abcès, il faut ouvrir ce dernier dans la région lombaire et chercher à retirer les calculs. — (La formation des pierres sera traitée plus tard dans le chapitre des affections vésicales.)

Formalion du sac herniaire. — Les prolongements du péritoine en forme de poche, qu'on appelle sacs henvaires, sont ou bien congénitaux, ou bien ils sont la conséquence d'un relâchement local de la paroi abdominale; dans ce dernier cas le péritoine se distend et proémine en avant; ou bien ils dépendent d'une tumeur graisseuse (fig. 38) qui s'est développée dans le tissu sousséreux, s'est avancée vers la peau et a entraîné avec elle le péritoine. Ce dernier mode de production doit être considéré, surtout pour les hernies crurales, comme la règle ordinaire, si ce n'est absolue. Par contre, les hernies inguinales externes sont de préférence congénitales, et les hernies ombilicales des enfants ne sont dues le plus souvent qu'à une simple distension.

Quant à l'ancienne opinion que les sacs herniaires peuvent être produits subitement^ sous l'influence d'une ^■iolence extérieure, d'un effort, etc., Je crois l'avoir réfutée complètement par les raisons suivantes : 1° Il se produit dans les hernies, au moins dans toutes les hernies crurales et les hernies inguinales externes, un glissement considérable du péritoine, mais un pareil glissement de cette membrane ne peut pas être déterminé par la pression hydrostatique des intestins, comme le prouvent les expérimentations et les lois physiques. 2° Les malades

qui croient avoir élé atteints subitement d'une hernie se trompent^ ils avaient depuis longtemps un sac herniaire, mais ne l'ont remarqué que lorsqu'il a élé fortement rempli ou distendu, au moment d'une contraction énergique des muscles abdominaux. 3° Les hernies crurales se développent par suite d'une attraction du péritoine au dehors, et les hernies inguinales externes sont presque toujours congénitales ; elles sont

Fig. 38.

dues en général à l'occlusion incomplète du canal vaginal. — Lorsqiie certains auteurs prétendent que les plaies de la paroi abdominale donnent lieu au développement d'une hernie, ils font un abus de langage, car dans ces cas il n'y a pas de sac herniaire, pas de prolongement en forme de poche, mais quelquefois un simple relâchement local, un évasement du péritoine.

Une fois que le sac herniaire existe, il est distendu et agrandi par la pression des intestins. Il y entre toujours plus de parties intestinales, et la hernie devient sans cesse plus volumineuse, si rien n'est fait pour l'arrêter -dans son développement. De cette manière, les hernies inguinales congénitales surtout peuvent s'agrandir pendant toute la durée de la vie, atteindre un volume énorme et recevoir presque tout le canal intestinal.

Un point d'une importance toute spéciale dans la formation des hernies, c'est le col du sac. Près de l'ouverture abdominale, c'est-à-dire à l'endroit où. le péritoine traverse la paroi abdominale, la membrane séreuse prend souvent une forme pUssée ; si,

à cet endroit, la membrane s'épaissit ou que les plis se soudent entre eux^ il se forme au niveau de l'ouverture abdominale (anneau) un rétrécissement annulaire du sac herniaire, c'est ce qu'on appelle le col du sac. Il peut devenir le siège d'un étranglement. — Quelquefois on voit le col du sac quitter sa position primitive par rapport à l'ouverture abdominale, par exemple lorsque le péritoine se retire en dedans et entraîne avec lui le col du sac ou lorsque la hernie entraîne ce dernier en dehors par suite de son poids.

Lorsque le col du sac se rétrécit beaucoup par suite de l'adhérence des plis et de leur ratatinemeut, les intestins ne peuvent plus y pénétrer. Quelquefois même on a vu que le sac herniaire a été séparé de la cavité péritonéale par l'oblitération du col, et qu'il s'est développé ainsi un kyste rempli de sérosité. — Le malade peut favoriser la formation de pareilles adhérences et même arriver à l'oblitération complète des sacs herniaires, en portant constamment un bandage bien fait, en évitant tout effort corporel, en gardant longtemps le lit; c'est ce qu'on observe, par exemple, pendant des maladies chroniques.

Le tissu sous-séreux des sacs herniaires est tantôt atrophié, tantôt hypertrophié; ses connexions avec les tissus avoisinants sont tantôt plus fermes, tantôt plus lâches. Dans les hernies crurales et les hernies inguinales internes, on le trouve ordinairement enveloppé par une fine membrane fibro-celluleuse (aponévrose péritonéale) assez libre, plutôt adjacente qu'adhérente au fascia propria de la hernie. Dans les hernies ombilicales et les hernies qui ont déjà été opérées ou qui ont été fortement comprimées par le bandage, souvent on rencontre à peine des traces du tissus sous-séreux.

Lorsque la graisse sous- séreuse s'accumule en grandes masses, on lui donne le nom de hernie graisseuse. Cependant il faut remarquer que les hernies graisseuses n'ont pas toutes un sac herniaire derrière elles, car la hernie graisseuse ne donne lieu à un sac herniaire que lorsqu'elle a contracté des adhérences avec le péritoine qu'elle entraîne avec elle. Certaines hernies graisseuses ne sont que des lipomes, qui se sont avancés depuis la couche sous-séreuse jusque dans la couche sous-cutanée sans entraîner d'autres conséquences.

Il existe des sacs herniaires sans hernie et des hernies sans sac herniaire. On rencontre quelquefois des dilatations sacciformes du péritoine, qui sont si étroites, qu'aucun intestin n'est capable de s'v loger.

le sac reste toujours vide. — On a principalement observé des hernies sans sac herniaire sur la vessie, lorsque la partie antérieure de cet organe non recouverte de péritoine s'avançait directen)ent sous forme d'un diverticulum, et formait, par exemple, une hernie inguinale interne. On a observé par-ci par-là le même fait pour le cœcum ; dans ces hernies cœcales, il est permis d'admettre une anomalie congénitale tlu péritoine, qui consiste en ce que cette portion de l'intestin n'est pas recouverte de péritoine du côté dirigé contre l'ouverture abdominale de la hernie ; dans ces conditions le caecum sort encore davantage du péritoine par suite de sa descente. De la même manière l'S iliaque ou même la partie la plus inférieure de l'intestin grêle peut être renfermée dans une hernie sans être recouverte par le péritoine. Du reste^ même les hernies cœcales de l'espèce que nous venons de décrire ne peuvent pas être désignées absolument comme des hernies sans sac, car le plus souvent il existe un sac herniaire à côté du caecum, et les parties intestinales en question sont situées moitié en dedans, moitié en dehors du sac. Pour bien comprendre cette disposition, on n'a qu'à regarder la

Fis. 39.

figure 39. Elle représente le schéma du sac d'une hernie inguinale droite, dans lequel le cœcum s'est engagé de telle sorte^ que les parties externes et antérieures ne sont pas recouvertes de péritoine.

Une hernie sans sac peut aussi se former après la rupture du sac^ ou après une opération de hernie étranglée, ou après une rupture sous-cutanée de la paroi abdominale. Il paraît arriver quelquefois, dans ces cas, que le tissu conjonctif forme une excavation à paroi lisse qui communique librement avec la cavité péritoncale et affecte les mêmes dispositions qu'un sac herniaire. En ouvrant une pareille excavation, on pourrait rencontrer un intestin libre de toute adhérence sans avoir

ABDOMtN. 3 I 3

incisé auparavant un sac herniaire membraneux. Les cas de ce genre ne s'observent que très-rarement. (J'ai eu occasion de voir tout récemment un cas semblable, qui s'était produit après un coup de couteau.)

Guérisoii des hernies. Cure radicale. — Certaines hernies guérissent spontanément. Ce fait s'observe le plus souvent pour les hernies ombilicales des tout petits enfants; elles disparaissent très-fréquemment pendant la croissance, môme dans le cas où l'on n"a rien fait pour en arrêter le développement. Les guérisons spontanées sont plus rares dans les hernies inguinales des petits enfants; cependant, dans ce cas encore, il y a tendance évidente du canal inguinal à se rétrécir et du péritoine à s'oblitérer dans son prolongement vaginal. Chez des personnes âgées, on rencontre assez souvent des sacs herniaires ratatinés, oblitérés (voy. p. 3 H), surtout dans le canal crural. Ce sont, pour la plupart, des cas où l'on n'a jamais rien fait conîre la hernie, où même le petit sac n"a jimais été remarqué par les malades.

Lorsqu^la nature vient tellement au-devant des essais de gucrison, comme c"est le cas pour les enfants, on peut aussi s'attendre plus facilement à l'oblitération du sac herniaire et à l'occlusion des anneaux, lorsqu'on met en usage des appareils convenables qui empêchent les intestins de s'engager dans le sac, et qui en compriment les parois. Par conséquent, on fait une application de bandelettes agglutinatives sur la hernie ombilicale des enfants, et l'on emploie un bon bandage en cas de hernie inguinale; on obtient ainsi beaucoup de guérisons. — Même les hernies inguinales qui apparaissent plus tard sont souvent guéries lorsque le malade porte de.bonne heure et pendant longtemps un bandage.

L'essai de guérir une hernie par une opération, c'est-à-dire la cure radicale, ne paraît justifié que dans le cas où l'on ne parvient pas à bien maintenir les intestins par un bandage. En effet, les opérations exposent, d'un côté, au danger d'une péritonite mortelle , d'un autre côté , elles ne nous permettent pas d'espérer que l'adhérence des parois soit assez solide et persistante. Dans le temps, on ouvrait le sac, on bien on le liait, le cautérisait, on le traversait avec des épingles, on l'excisait pour y produire des adhérences inflammatoires; mais la péritonite diffuse, qui succédait à ces opérations, a souvent été suivie de mort. Aujourd'hui, on cherche plutôt à provoquer une inflam-

mation et des épaississements dans le tissu cellulaire qui entoure le sac, en introduisant dans ce tissu des aiguilles, des fils simples ou des fils de fer; mais tout en admettant que, par la compression simultanée du sac herniaire, on réussira à y provoquer quelques adhérences plastiques, cependant il ne se formera pas un tissu cicatriciel assez solide pour empêcher, d'une manière certaine, une nouvelle sortie de la hernie. Par conséquent, on ne pourra recommander la cure radicale que dans les cas où la hernie ne supporte pas de bandage, où eile devient tiès-incommode ou menace de devenir très-grande, sans être toutefois assez volumineuse pour que ses dimensions seules interdisent l'essai d'une pareille guérison.

Etranglement herniaire. — Il peut arriver qu'une anse intestinale, après avoir pénétré dans un sac herniaire, soit retenue par l'étroite ouverture de communication et se trouve ainsi étranglée. Deux conditions peuvent amener ce résultat : le gonflement de l'anse, et une formation de soupape déterminée par le plissement de l'intestin au niveau de l'endroit rétréci. Le gonflement se comprend facilement, les veines si peu résistantes ^du mésentère et de l'intestin devenant turgescentes même sous une compression très-modérée. Mais cette turgescence ne suffit pas pour expliquer le phénomène très-extraordinaire qui accompagne la plupart des étranglements herniaires, à savoir, la rétention du contenu intestinal, et, comme conséquence, la dureté de la hernie étranglée. La dureté que l'on sent à la palpation d'une hernie étranglée ne peut être attribuée qu'à cette circonstance que son contenu est complètement isolé du côté de l'abdomen, et cet isolement ne peut être attribué qu'à la formation de soupapes ou de replis valvulaires dus à l'adossement de la paroi intestinale contre elle-même. Ce qui le prouve, c'est l'étranglement artificiel d'une anse intestinale produit sur le cadavre, expérience que l'on petit répéter à volonté et qui m'a permis de découvrir et de démontrer, en 1856. l'existence de valvules dans l'étranglement herniaire.

On peut reconnaître facilement sur le cadavre le mécanisme de cette obturation intestinale par formation de replis valvulaires, si l'on met d'aljord l'intestin dans un état turi^ide, se rapprochant de l'état d'uu intestin vivant, par une injection d'eau dans une artère mésentérique. Si l'on fait passer l'anse intestinale, ainsi préparée, par un anneau de l'épaisseur d'un petit doigt après Savoir remplie d'air où d'eau, elle ne peut être vidée par une compression cNcrcée sur sa convexité ;

ABDOMEN. yi5

il se forme, au contraire, au niveau de l'anneau, des plis qui proéminent dans l'intérieur du canal intestinal, plis qui, ressemblant en tout point à un système de soupape, isolent d'autant plus complètement le contenu intestinal qu'on exerce sur lui une compression plus forte. (Voyez mon travail dans Archiv fiir phys. Heilk., 1856, 1857, 1860 et 1864.)

Le resserrement et le plissement éprouvés par l'anse intestinale étranglée au niveau de l'anneau entravent la circulation veineuse et la transmission des mouvements péristaltiquesde l'intestin. Plus les parties herniées sont volumineuses, plus, par conséquent, l'ouverture de communication est proportionnellement étroite, plus aussi le trouble des fonctions intestinales sera grand. Il se produit une rétention des matières fécales, des vomissements simples, des mouvements antipéristaltiques, des vomissements stercoraux, et enfin, pai^ augmentation de l'hypérémie veineuse et du gonflement, la paralysie et la gangrène de l'anse étranglée. De là le précepte de réduire à tout prix une anse intestinale étranglée, et, si ce résultat ne peut être obtenu par le taxis, d'inciser et de débrider le siège de la constriction à l'aide du bistouri.

La dureté de la hernie étranglée^ la résistance de ses parois, donnent la preuve de l'isolement du contenu de l'anse herniée. Quelques auteurs ont cherché à s'expliquer cet isolement par une constriction exercée sur la hernie par l'anneau qui comprimerait les tissus comme le fil d'une ligature d'artère. Mais il suffit de la plus simple réflexion pour comprendre que cette analogie est fausse ; car cette hernie si dure, qu'on cherche en vain à vider et à réduire par la compression, . se réduit souvent d'elle-même peu de temps après, et immédiatement les fonctions intestinales reprennent leur cours régulier, ce qui ne pourrait être le cas, si l'anse intestinale avait été longtemps soumise à une forte constriction et à un véritable arrêt de circulation. Bien des hernies peuvent, par le fait de la valvule d'étranglement, rester plusieurs Jours sans se laisser réduire, et sans qu'il en résulte de grands troubles fonctionnels ; même le mouvement péristaltique peut dans certains cas continuer d'agir, effacer momentanément la valvule et maintenir la communication de la hernie avec le reste de l'intestin, par conséquent produire des selles, sans que pour cela la hernie soit réduite. Le plus souvent, à la vérité, la hernie se réduira d'elle-même, si par le mouvement péristaltique la valvule peut encore être soulevée.

La valvule d'étranglement peut exister sans qu'il s'y ajoute un gonflement de l'intestin ; d'ordinaire cependant le rétrécissement et le plissement se combinent bientôt avec un arrêt plus ou

moins complet de la circulation. Les veines sont comprimées et le tissu de l'intestin se tuméfie. De là paralysie du mouvement péristaltique, car les muscles intestinaux ne pourront plus bien fonctionner s'ils sont le siège d'une hypérémie mécanique et si le sang ne peut pas s'y renouveler suffisamment. Le tissu de l'intestin s'infiltrant, par l'effet de la stase veineuse, d'un liquide séro-sanguin, l'anse étranglée prend un aspect de plus en plus foncé ; elle devient rouge-brun ou même bieu-rouge, presque noire. Le sac herniaire se remplit, partout où il reste de la place, d'un exsudât séreux ou séro-sanguin qui est sécrété par l'anse intestinale. La même exsudation se fait aussi dans l'intérieur de l'inteslin, comme cela a été démontré par des expériences. L'anse intestinale, peut-être vide au commencement, pourra donc se remplir. A cela il faut ajouter une inflammation plus ou moins grande de l'anse étranglée el des parties circonvoisines: mais plus la constriction est étroite, plus la mortification de la partie étranglée sera prompte et complète.

On comprend facilement que dans les liernies on n'a pas affaire à un étranglement aussi serré ni aussi immédiat que celui qui est par exemple artificiellement produit par la ligature d'un polype, etc. Tous les étranglements sont secondaires, en ce sens qu'ils dépendent avant tout du gonflement de l'anse herniée. Cependant on peut distinguer trois états ou degrés différents d'étranglements : 1° Le gonflement de l'intestin se fait immédiatement parce que la circulation veineuse est presque immédiatement gênée ou arrêtée. L'intestin peut dans ce cas être vide ou ne contenir qu'un peu de sérum sanguinolent. On peut supposer que, dans ces cas, ' une anse intestinale vide est chassée par une ouverture ou anneau étroit et qu'elle a immédiatement gonflé par suite de l'arrêt de la circulation. Tels sont les cas les plus aigus ; l'intestin est bleu foncé, et la guérison ne peut être obtenue que par une prompte opération. 2° Le gonflement se fait lentement, il est dû aux entraves portées à la circulation de l'intestin par son plissement et son rétrécissement relatif. L'obstacle n'est pas aussi considérable dans ces cas, et l'intestin n'est pas exposé à un danger aussi immédiat ; le danger de l'inflammation et de la gangrène n'arrive qu'au bout d'un certain temps, par exemple au bout de deux jours. L'anse étranglée se montre le plus souvent d'un brun-rouge quand elle est mise à nu parle bistouri. La formation de replia valvulaires et l'isolement du contenu intestinal s'observent toujours dans ce cas; on peut supposer que

l'isolemenL du contenu se fait en premier lieu, et que le gonflement par arrêl de la circulation n'a lieu qu'après coup. La grande majorité des opérations de hernies étranglées rentre dans cette catégorie. Cependant, si l'on ne perd pas de temps, on pourra très-souvent encore réduire à l'aide du taxis. 3° L'intestin nest pas gonflé (ou il l'est si peu, que ce gonflement ne peut entrer en ligne de compte); mais la progression des matières intestinales est arrêtée par une formation valvulaire. Ces valvules empêchent la réduction. Dans les cas de ce genre la nature souvent s'aide elle-même; la hernie peut rentrer toute seule si le malade est couché dans une position favorable et si les mouvements péristaliiques continuent d'avoir lieu. C'est dans ces cas que le taxis donne le plus de résultats. Cependant il peut arriver que même^ ici l'opération devienne nécessaire, soit que la valvule n'ait pu être etfacée par le taxis, soit que le mouvement péristaltique ne l'emporte pas sur l'obstacle, bien qu'ici il soit plus faible que dans les catégories précédentes.

J'ai vu deux fois une liernie contenir deux anses intestinales, dont l'une offrait les symptômes d'un fort arrêt de la circulation, tandis que ces symptômes manquaient pour l'autre. On conçoit ce fait, si l'on songe que l'une des anses peut être située près d'un bord tranchant de l'ouverture de sortie, et l'autre près d'un bord plus arrondi de cette même ouverture. On observe également que souvent la gangrène n'est que partielle, et qu'elle s'empare de préférence des parties qui s'appuient contre les ai êtes vives de l'ouverture de sortie de la hernie.

Plus le rétrécissement est fort, plus vite se développeront les phénomènes de l'iléus (p. 297) et deviendront de plus en plus menaçants; si, au contraire, le rétrécissemet est faible, la marche peut devenir pour ainsi dire chronique, les symptômes peuvent offrir des intermittences, et même, si l'intestin s'est habitué à un obstacle peu considérable, ils peuvent se dissiper complètement. — Si l'anse étranglée appartient à la section supérieure de l'intestin grêle, le danger est plus pressant., le vomissement survient de bonne heure, la sécrétion urinaire s'arrête (parce que la résorption ne peut plus se faire), le collapsus se montre bientôt; si c'est le bout inférieur de l'intestin grêle qui s'étrangle, les symptômes sont beaucoup moins violents. La marche est encore plus bénigne si c'est le côlon et surtout l'S ihaque qui s'étranglent. Le vomissement dans ce cas arrive très-tard, mais le ballonnement du ventre, le météorisme devient plus intense; on reconnaît

surtout dans ce cas la tension de la portion intestinale située immédiatement au-dessus de la partie étranglée et l'accumulation des matières dans cette portion.

L'étranglement aigu fait naître une douleur intense, une extrême sensibilité et une grande dureté dans la hernie, de la constipation, dos vomissements devenant bientôt bilieux, puis stercoraux. îl faut ajouter à cela un abattement extrême, des yeux enfoncés, un pouls misérable, des extrémités froides. Quelquefois il survient même du délire. Dans les cas chroniques, on remarque peu ou point de douleur locale, une dureté plus faible, souvent inégale de la hernie, un accroissement lent, et quelquefois une remarquable intermittence des symptômes, souvent même leur cessation spontanée, ainsi que celle de l'étranglement lui-même.

Etranglement apparent^ faux étranglement. ~— L'étranglement vi*ai, qui consiste dans le passage d'une anse d'intestin par une ouverture relativement étroite, au delà de laquelle elle enfle et reste engagée sans pouvoir rentrer dans l'abdomen, cet étranglement, disons-nous, doit être bien distingué de quelques états analogues qui sont: la péritonite herniaire, l'accumulation de malières fécales, les coliques accompagnées de flatulence chez des individus porteurs d'une hernie, et enfin les symptôm.es présentés par cette dernière à la suite d'adhérences, de torsion, de nœuds, etc., qui se sont produits dans son intérieur.

La péritonite du sac herniaire s'observe surtout dans les grandes hernies épiploïques. Quelquefois elle est aussi produite par des corps étrangers qui perforent l'intestin engagé dans la hernie ou par des ulcères intestinaux perforants, en outre par des coups et des contusions venant frapper la hernie, ou spontanément par des causes internes, analogues à celles qui peuvent produire d'autres genres de péritonite. — Si l'inflammation devient par elle-même une cause d'étranglement, comme, par exemple, dans une hernie épiploïque enflammée, on donne avec raison à cet état le nom à étranglement inflammatoire. Si l'inflammation ne survient qu'à la suite de l'étranglement, cette désignation t( étranglement inflammatoire » ne doit pas être employée.

Si une partie d'intestin engagée dans une hernie, par exemple rS iliaque, entre dans un état de relâchement par l'effet duquel le mou vement péristciltique est arrêté et si les matières fécales s'accumulent dans son intérieur, cette accumulation peut rendre l'anse trop volumineuse pour qu'elle puisse encore se réduire facilement ;

les phénomènes ressemblent alors à ceux de Tétranglement ; aussi quelques auteurs ont-ils donné à cet état le nom ù' étranglement stercoraL Si dans ces circonstances les matières s'épaississent et se pelotonnent, l'obstacle sera d'autant plus difficile à vaincre et il peut arriver que l'incision du sacetledébridement de l'anneau, ou peut-être l'éloignement du contenu par une pression mécanique, exercée sur l'anse herniée, puissent seules encore remédier à l'étranglement. Au commencement on devra employer contre cet état des lavements, des purgatifs, ou bien encore des applications externes, telles que des compresses froides, qui excitent les mouvements péristaltiques de l'intestin.

Les individus atteints de grandes hernies sont particulièrement sujets à des accidents de flatulence, à la colique dite spasmodique^ à l'atonie intestinale. Lorsque l'intestin descend dans une grande hernie, que le mésentère est tiraillé, que la pesanteur doit être vaincue dans l'anse suspendue dans la hernie, et lorsqu'à ces conditions s'ajoute encore momentanément la production valvulaire (sans interruption de la circulation) signalée plus haut, on peut bien concevoir que ces sortes d'embarras puissent se produire. Si des écarts de régime et d'autres causes semblables jettent un trouble encore plus fort dans les fonctions intestinales, la progression des matières peut être gênée à un tel point, qu'il en résulte des symptômes plus sérieux, analogues à ceux de l'étranglement. Mais le plus souvent on remédiera facilement à ces accidents par l'emploi de la chaleur, par l'administration de l'opium, si l'action des intestins est trop précipitée; par des lavements et des purgatifs, si l'intestin est dans un état de torpeur.

Quelques médecins ont admis pour ces cas un état de spasme intestinal, et ont attribué l'amélioration éprouvée par les individus à la cessation de ce spasme. C'est ce qu'ils appelaient avec Richter un étranglement spasmodique ; mais il ne faut pas confondre l'étranglement spasmodique ainsi conçu avec l'hypothèse d'un rétrécissement spasmodique des ouvertures par lesquelles se font les hernies. (Cette dernière hypothèse, que Ton a discutée beaucoup dans le temps, n'a plus guère besoin d'être réfutée depuis la découverte des valvules d'étranglement.)

La hernie peut devenir le siège d'un volviilus. Comme dans une hernie, surtout quand elle se complique d'adhérences avec l'épiploon ou des différentes parties de l'intestin entre elles, il peut se produire toute sorte de flexions et de tiraillements, de torsions ou d'autres causes d'oblitération, et cela en l'absence même de

tout élranglement près de l'ouverture de sortie de la hernie, il ne faut pas s'étonner que des symptômes appartenant à ces états se manifestent quelquefois chez les individus atteints de hernies. Les symptômes del'iléus peuvent ici se présenter de la même manière que si un obstacle mécanique de ce genre se produisait dans l'intérieur de la cavité abdominale. Si robliléralion intestinale n'arrive pas à un degré bien élevé, on pourra souvent y remédier avec des médicaments; dans les cas plus graves, il n'y a d'autre ressource que l'incision du sac herniaire, la recherche de l'obstacle, et, si ce dernier ne peut être levé, l'application d'un anus artificiel comme dernier moyen de salut.

Le diagnostic de l'étranglement peut devenir très-difficile quand une péritonite ou un voivulus se combine avec une hernie graisseuse ou une hernie avec adhérence (par exemple, de l'épi ploon), ou bien quand plusieurs hernies irréductibles existent en mêm.e temps. On est alors en présence des symptômes de l'iléus, sans savoir au juste si c'est la hernie qui les a provoqués. Il y a des cas où cette incertitude exige une kélotomie exploratrice. Il vaut mieux s'exposer à ouvrir une hernie graisseuse ou épiploïque que de laisser mourir le malade d'un élranglement qui n'aurait pas été reconnu.

Étranglement latéral de V intestin. — L'idée qu'il existe des étranglements ne comprenant qu'une moitié latérale ou les trois quarts de la circonférence de l'intestin, et permettant encore la progression des matières^ quoique avec une certaine difficulté (tig. AO), cette idée est

Fis- 40.

acceptée par presque tous les auteurs. Ils citent des autopsies dans lesquelles on avait trouvé sur l'intestin une gouttière circulaire, correspondant à cet étranglement latéral. Si l'on pose la question, comment l'intestin lisse, olasliquc, glissant, a pu se fixer de la sorte, tandis que ni sur l'intestin mort ni sur l'intestin vivant, on ne peut rien imiter de semblable, vu qu'une ligature jetée autour d'une pareille portion d'intostin devra glisser de toute nécessité, à moins qu'on ne la serre très-

éner°'iquement comme s'il s'agissait de couper la partie étreinte -, si l'on pose'cette question, disons-nous, la réponse que l'on reçoit est invariablement la suivante : ce que vous croyez impossible est vrai de fait. Il me semble que dans ces cas, on a commis une faute d'observation, et c'est ce qu'il est d'autant plus permis d'admettre, que l'on sait combien il est rare de voir dans l'opération de la hernie étranglée exactement le sié°-e de l'étranglement. Les observateurs qui nous ont précédés ignoratent la production des valvules, et confondaient souvent l'étrano^lement avec la constriction, ce qui a pu les induire en erreur sur les résultats de l'autopsie ; peut-être aussi a-t-on vu des cas analogues à celui que représente la figure 41, et dans lesquels il y avait étrangle-

Fie;. M.

ment de l'intestin dans un canal relativement long, et gonflement de l'extrémité de l'anse proéminant dans le sac herniaire. Il est très-vrai qu'à l'opération, une semblable disposition des parties produira l'effet d'une hernie latérale, et ne montrera un §illon qu'autour de la partie tuméfiée ; et cependant la figure fait voir qu'il s'agissait là d'un étranglement de la totalité et non d'une partie de l'anse intestinale.

Si un intestin possède un diverticulum, et que ce dernier s'engage dans le sac herniaire, ou bien si l'extrémité du cœcum pénètre dans un sac herniaire, on ne voit également qu'une seule sailhe arrondie de l'intestin^ que l'on ne doit pas non plus confondre avec une hernie latérale.

Siège de r étranglement herniaire. — Tantôt c'est une ouverture circulaire ou en fente, tantôt le canal inguinal long de 3 centimètres, tantôt toute l'étendue d'un long col herniaire qui forme le véritable siège de l'étranglement. Dans quelques cas, l'intestin s'étrangle, il est vrai, dans l'intérieur d'un sac herniaire, mais non à son ouverture abdominale: ainsi l'étranglement peut se faire derrière une bride d'adhérence ou bien au niveau d'une solution de continuité survenue dans Tépiploon ou dans le sac herniaire lui-même (par exemple, à la suite d'une rupture du sac). L'intestin étranglé sera donc rendu imperméable, soit au

niveau de l'orifice herniaire, anneau inguinal, anneau crural, etc., soit au niveau du collet rétréci, soit encore, mais exceptionnellement, au niveau d'adhérences, de torsions de l'épiploon, etc.

Tant que le sac n'est pas ouvert, il est difficile de reconnaître où est le siège de l'étranglement; toutefois on possède quelques signes qui permettent de conclure à l'existence de tel ou tel genre d'étranglement. Une hernie d'origine récente, dont le col n'a pas encore eu le temps de devenir rigide et où les anneaux sont encore étroits, peu dilatés, fera plutôt supposer un étranglement par l'ouverture de sortie de la hernie. Au contraire, une hernie ancienne contenue par un bandage dont Tapplication a favorisé le rétrécissement du col est plutôt étranglée par ce dernier. Si, avec le doigt, on sent une limite à partir de laquelle la hernie devient plus dure, ou bien à laquelle s'arrête l'impulsion communiquée par la toux, et si cette limite ne correspond pas à l'anneau, mais se trouve située au-dessous ou au-dessus de ce dernier, alors on doit songer plutôt à un étranglement par le col. Il est vrai que, le plus souvent, on ne pourra bien remarquer cette disposition qu'après avoir mis à nu le sac herniaire.

Si l'épiploon se forme en boule, il peut, à la manière d'une soupape, oblitérer l'anneau et en même temps l'anse herniée (fig. Zi2 a) de l'intestin ; si, dons ce cas, on tire sur l'épiploon ou que la toux le chasse en avant, l'anse iutestinale peut se trouver dégagée. Voyez la figure 42 b. Le taxis, en compriaiant la hernie de bas en haut, ou

Fig. 42.

d'avant en arrière^ peut contribuer à pousser encore davantage la tumeur épiploïque contre l'endroit rétréci. La hernie, dans ces conditions, se réduira donc plutôt d'elle-même, et dans tous les cas plus facilement par une traction exercée sur elle ou pendant un accès de toux que par une compression exercée de bas en haut.

Traitement de f étranglement herniaire. Taxis. — On doit se demander avant lout : Quel est l'obstacle qui s'oppose à la rédaction de la hernie par simple compression et refoulement de la tumeur? Pourquoi l'anse inîestinale ne peut-elle être repoussée par l'ouverture par laquelle elle est sortie?

ïl se peut qu'une anse intestinale vide, contractée ou rétrécie, ait passé dans cet état par l'ouverture relativement étroite, et qu'elle se soit remplie de gaz et de matières après coup, dans ces conditions elle ne trouve plus assez de place à l'ouverture et se plisse à cet endroit. L'arrêt de la circulation veineuse fait gontler les tissus de l'intestin, de sorte que l'intestin devient plus dur et plus volumineux, qu'au moment où il est sorti par l'orifice abdominal. Dans tous les cas de ce genre, les replis valvulaires ne manqueront pas de se produire (car l'anse intestinale se remplit, si elle était vide, par une exsudation séreuse); mais l'étranglement s'explique, dans ces cas, même en dehors de la formation de valvules : on comprend qu'en cas d'étranglement très-aigu et très-serré, quand l'intestin est devenu positivement trop épais pour l'étroite ouverture de sortie, on ne peut remédier que par le débridement de cette ouverture. Ce sont surtout les sacs herniaires petits et étroits, dont la faible ouverture n'admet qu'une anse intestinale vide, qui donnent lieu à l'étranglement aigu. Dans ces cas, on parvient rarement à réduire la hernie, même lorsqu'on est appelé de bonne heure.

Mais les essais de réduction souvent ne réussissent pas, même dans les cas oia l'étranglement est moins serré, et c'est ici que la formation de replis valvulaires, mentionnée plus haut, doit jouer le principal rôle dans l'interruption de la communication avec le reste de l'intestin. Il est très-vrai que, bien souvent, les valvules d'étranglement, c'est-à-dire les phs de la tunique' étreinte de l'intestin, qui proéminent en avant, peuvent être déplacés et plus ou moins effacés par la compression ; mais, dans beaucoup d'autres cas, ils forment une barrière si solide, que la compression de la hernie n'aboutit à aucun résultat. Malgré cela, des hernies de ce genre rentrent souvent toutes seules ou bien sous l'influence d'un essai de réduction recommencé plus tard, et cette fois sans le moindre effort. Il doit donc y avoir des conditions mécaniques effaçant ou écartant par moments la valvule qui forme l'obstacle. Ces conditions peuvent être assez variées : ainsi la valvule peut être effacée par une sorte de traction venant du mésentère^ ou bien elle peut être déplacée par le mouvement péristaltique, oiî-

3 24 ÉLÉMENTS DE PzVTHOLOGIE CHIRURGICALE.

nivelée par la pression interne^ ou enfin élre effacée par un déplacement latéral. Parmi ces quatre conditions, c'est la traction venant du mésentère qui me semble jouer le plus grand rôle; car une anse intestinale qui avait résisté k tout essai de réduction, peut souvent être réiuile à l'autopsie par une légère traction qu'on exerce de Tinlérieur de l'abdomen sur le mésen!ère. li est assez probable que, de cette manière, la réduction peut être faciliiée par les mouvements respiratoires, tels qu'expirations profondes, ou par le décubitus sur le côié sain, ayant pour effet d'attirer par leur poids les intestins de ce côté. On pourrait aussi arriver à un résultat semblable en faisant coucher le malade sur un plan incliné, l'abdonien en haut, la tête en bas, ou bien en le faisant s'appuyer sur les genoux et les coudes, de manière à ramener les intestins dans la région supérieure et antérieure de l'abdonsen ; enfin, en exécutant certaines manœuvres sur l'abdomen même, telles que le massage et la compression, manœuvres qui auraient pour effet de déplacer, jusqu'à un certain point, les intestins. On prétend même que la réduction a quelquefois été obtenue par une sorte d'aspiration de la hernie faite au moyen d'une ventouse. — Peut-être aussi l'accumulation des m,atières qui se fait peu à peu dans la section intestinale située immédiatement au-dessus de la hernie contribue-t-elle, jusqu'à un certain point, à la réduction . Car aussitôt que cette section devient pesante en se remplissant, elle peut exercer une traction sur l'anse herniée et la dégager. La même influence pourrait être exercée par des lavements abondants, remplissant la partie de l'mtestin située immédiatement au-dessous de la hernie.

Outre la traction du mésentère, il y a encore lieu d'attribuer au mouvement péristaltique une certaine influence sur le dégagement d'une anse d'intestin étranglée. On peut bien admettre que les raccourcissements de l'intestin, ou la tension que sa muqueuse éiirouve sous l'intluence de tel ou tel mouvement de ce canal, peut agir dans le même sens que la traction du mésentère, et contribuer à l'effacement de la valvule et au dégagement de l'anse étranglée. — Une pression latérale, comme par exemple une compression exercée sur un des côtés du collet, peut également déplacer la valvule et éloigner l'ob-tacle, comme on peut le démontrer par des expériences faites sur une anse intestinale étranglée. — Si les valvules sont molles, et soupies, il suffit d'une compression extérieure exercée pendant un certain temps sur la hernie, pour la faire rentrer lentement dans l'abdomen.

La première condition à remplir en cas d'étranglement herniaire est de donner au malade une position convenable. Déjà le décubitus dorsal et l'immobilité sont d'un grand secours;' mais, ce qui fait encore plus d"effet, c'est de coucher l'individu sur le côté sain en relevant le bassin. Pour effacer les valvules herniaires par des manœuvres extérieures, on doit avant tout cherchera comprimer la région du col de la hernie. On appliquera donc l'exti émilé des doigts aussi haut que possible sur le col, et l'on cherchera à rendre cette partie plus étroite. En même temps, on essaye de faire rentrer l'anse herniée en comprimant, en pressant, en pétrissant, en roulant et en faisant glisser dans différents sens la hernie. 11 est des cas où l'on réussit même en comprimant la hernie d'avant en arrière, d'autres où Ion fait mieux de la comprimer de bas en haut. Si Ton ne réussit pas d'une manière, on en essaye une autre; on peut essayer aussi d'exercer une compression continue pendant quelques minutes, de coucher le malade sur le côté, ou de le retourner et de lui recommander de s'appuyer sur les genoux et les coudes. Plus l'étranglement est chronique, plus on peut compter sur le succès de ces manœuvres ; plus il est aigu, moins il est permis de perdre un temps précieux à les mettre en usage.

Si l'étranglement est aigu, le danger augmente d'heure en heure; dans les cas très-chroniques, on aurait tort de repousser les moyens indiqués et de ne pas vouloir attendre l'effet de l'immobilité prolongée, d'un taxis répété, des lavements, des cataplasmes, etc.

On se demande : Quel peut être l'effet de remèdes généraux ou d'applications locales sur la réduction de la hernie? Que peuvent, par exemple, la saignée, le bain chaud, l'opium, les purgatifs, les lavements, les cataplasmes? Il est naturellement très-difficile d'apprécier la valeur de ces remèdes, attendu que, lorsqu'une hernie, ayant paru irréductible au commencement, se réduit ensuite toute seule, ou avec un faible secours des doigts , on est toujours obligé de faire entrer en ligne de compte le décubitus dorsal prolongé, le séjour au lit, les oscillations naturelles et les exacerbations du mouvement péristaltique, ainsi que les change» ments de position accidentels du malatle. Si l'étranglement est aigu, il ne faut pas beaucoup espérer de l'emploi de ces moyens ; la cause du mal est toute mécanique, l'intestin étant simplement à l'étroit, le remède à employer doit donc également agir mécaniquement. Par contre, lorsque l'étranglement est chronique, et principalement lorsqu'une colique intestinale ou le ballonne-

ment et l'atonio de l'intestin jouent un rôle dans la production des symptômes, les remèdes ayant pour effet, soit d'exciter, soit de tempérer les mouvements péristaltiques, peuvent être d'un grand secours. On conçoit facilement qu'un embarras mécanique de peu d'importance soit aggravé par une colique, un écart de régime, un catarrhe intestinal, et, d'un autre côté, que, dans ces sortes de cas, les fonctions intestinales soient rétablies et rendues aptes à vaincre l'obstacle mécanique, par des remèdes internes et externes, par des narcotiques et des fomentations chaudes, ou bien par l'action stimulante des compresses froides et des purgatifs ou des lavements.

Dans les cas où le taxis ne donne pas de résultat, où. les symptômes deviennent de plus en plus menaçants, on est forcé de débrider le siège de l'étranglement et d'écarter ainsi l'obstacle qui s'oppose à la réduction. On devra d'autant plus vite avoir recours au bistouri, que les symptômes seront plus aigus, que l'état général sera plus gravement atteint; que, par conséquent, il y aura plus de danger d'attendre et de faire de nouveaux essais de taxis. En cas de constriction très-intense et de développement rapide des symptômes de l'iléus, douze heures d'attente sont déjà de trop, tandis que dans les cas chroniques on peut laisser passer plusieurs jours et épuiser tous les moyens préalables avant d'en venir à l'opération.

Il est permis d'affirmer que tout remède, ancien ou nouveau, vanté par les journaux comme efficace contre l'étranglement, coûte la vie à un certain nombre de malades . Il en est de cela comme des médicaments hémostatiques. Certains médecins, surtout ceux qui ont perdu leur temps pendant les années d'étude et qui ont négligé entre autres l'anatomie chirurgicale, redoutent toutes les opérations dont l'exécution exige des connaissances anatomiques : ainsi ils craignent surtout les hernies et les plaies artérielles, et il leur arrive facilement de laisser succomber un malade au miserere ou à une hémorrhagie -, ils prescriront le médicament le plus en renom au lieu d'opérer ; car ils pourront bien avoir le courage de produire une intoxication par la belladone ou d'autres accidents plus ou moins analogues, mais ils n'oseront ni entreprendre résolument, ni même conseiller une opération de hernie étranglée, devenue nécessaire.

Réduction apparente de la hernie. — Plus d'un malade a succombé parce que son médecin croyait avoir dégagé la partie étranglée, tandis qu'en réalité il n'avait fait que la repousser dans l'intérieur de l'abdomen sans la réduire. La hernie ne pouvait plus être sentie extérieurement, le danger paraissait

conjuré, mais les symptômes d'étranglement continuaient d'exister, et plus tard l'autopsie faisait découvrir l'erreur. Dans quelques cas de ce genre, on a vu ce qui s'appelle une réduction en masse ou en bloc, c'est-à-dire que le sac herniaire était repoussé avec l'anse intestinale derrière l'anneau crural ou inguinal, et le col du sac maintenait dans l'intérieur l'étranglement, comme auparavant. La figure 43 montre le schéma de ce genre de réduc-

Fig. 43.

tion. ab représente le ligament de Poupart ; cd, le repli falciforme; e, le contour du sac herniaire qui tout à l'heure occupait cette place, et qui maintenant se trouve réduit avec l'anse. Un second exemple de réduction apparente peut se présenter dans les hernies inguinales, quand l'anse intestinale a été repoussée derrière l'anneau externe, mais reste engagée dans le canal

Fi g. U.

inguinal, qui est quelquefois assez distendu pour la contenir, et se trouve alors étranglée par l'anneau interne, qui constitue l'orifice du fascia transversalis (voyez figure 44 : a, anneau inguinal in-

terne ; 6, anneau inguinal externe ; c, partie antérieure, vide, du sac

herniaire). Un col très-élevé, qui s'est retiré peut-être à plus d'un pouce derrière le canal inguinal, peut occasionner la même erreur. Dans l'opération delà hernie étranglée elle-même, de semblables erreurs ont déjà été commises : ainsi l'opérateur a, par exemple, ouvert le sac jusque tout près du col; il a repoussé l'anse herniée et croit avoir tout bien réduit; mais, à l'autopsie, on découvre que l'intestin, étranglé par le col ; s'est échappé par un des côtés du sac et s'est engagé entre le péritoine et la

Fig-. 45.

paroi abdominale (voy. fig. 45 : a^, anneau ; c, sac herniaire vide; 1-3, col du sac; 2, solution de continuité du sac, par où l'anse intestinale a été refoulée entre le péritoine et la paroi abdominale). — On pourrait citer bien des cas semblables ; l'étranglement peut s'être fait aussi par un trou de la partie de l'épiploon étalée au devant de l'intestin, ou par une pseudo-membrane, ou enfin par une valvule, et cet état peut persister sur les parties repoussées dans l'abdomen.

La ligne de conduite à sui\re dans ces sortes de cas se trace en quelque sorte d'elle-mêrne : on doit faire saillir de nouveau la hernie en faisant tousser le malade ou en lui faisant faire des etTorts analogues ; si cela n'est pas possible, il faut faire une incision, fendre le canal inguinal ouïe canal crural, attirer le sac herniaire au dehors, chercher à arriver, en un mot, sur le siège de l'étranglement et faire disparaître ce dernier.

Kélotomie avec ouverture du sac. — L'opérateur commence, comme pour la kélotomie externe (p. 332), par inciser un pli de la peau que Ton a soulevé au niveau du siège de l'étranglement. Il faut mettre à nu le sac en usant de grandes précautions, en se servant de la sonde cannelée, ou bien en employant la pince et

en faisant agir le bistouri en dédolant, ou mieux encore en se servant de deux pinces, dont l'une est entre les mains de l'aide, l'autre entre les mains de l'opérateur qui incise entre les deux. On est exposé , dans ce cas , à bien des erreurs , les couches superposées montrant toutes sortes de différences selon les individus. Les parties à inciser sont souvent modifiées, tantôt épaissies, tantôt amincies, tantôt indurées, infiltrées, atrophiées, hypertrophiées, etc. Le fascia péritonéal (voy. p. 311) peut présenter un aspect tellement lisse, que l'on croit avoir sous les yeux l'intestin, ou, en cas d'accumulation graisseuse dans le tissu sousséreux, l'épiploon, Quelquefois il est nécessaire de soulever un peu la membrane herniée avec deux doigts pour s'assurer si c'est le sac herniaire. Si l'on n'opère pas avec d'extrêmes précautions, on risque de tomber tout à coup dans le sac et d'inciser l'intestin situé immédiatement en arrière.

Ce danger de léser l'intestin existerait surtout dans le cas ou ce dernier serait adhérent au sac, ou bien dans le cas plus rare d'une hernie sans sac herniaire, comme cela peut se présenter pour certaines hernies du cœcum ou de la vessie.

Une fois que le sac herniaire est mis à nu, on l'ouvre, le mieux à l'endroit où la sérosité sanguinolente se trouve accumulée, c'est-à-dire au fond du sac. On procède à cette ouverture de^ la manière suivante : On saisit la membrane superficiellement avec la pince, on l'attire un peu, puis on incise la partie attirée horizontalement par le côté. On agrandit l'ouverture du sac en incisant sur la sonde cannelée ou avec des ciseaux; on examine l'intestin étranglé, on l'attire et l'on essaye si l'on peut le réduire sans débrider le siège de l'étranglement. Si cela n'est pas possible, on procède au débridement de l'endroit rétréci. Pour cela, il convient de mettre ce dernier à nu, autant que possible, afin que l'on puisse voir ce que l'on coupe, et qu'on évite, le plus possible, d'ouvrir l'intestin ou un vaisseau sanguin. Si l'on craint d'inciser, on peut souvent exécuter la dilataiion simple à l'aide d'une spatule, d'un crochet mousse ou d'une pince a pansement dont on écarte les branches avec une certaine force, après l'avoir introduite fermée dans l'orifice.

Pour débrider, on fait fixer l'intestin par un aide pendant qu'on introduit le bistouri boutonné que l'on fait glisser à plat sur la pulpe du doigt indicateur ; aussitôt que le bouton est arrivé derrière la bride d'étranglement, on relève le tranchant et on la

divise en pressant le tranchant contre elle. Après avoir ainsi agrandi l'ouverture, on essaye de faire rentrer l'intestin dans l'abdomen; s'il n'y a pas encore assez d'ouverture, il faut agrandir l'incision ou en faire une seconde. Si l'étranglement a lieu au col du sac herniaire, on fait toujours bien d'attirer le sac pour mettre le col mieux à découvert; de même, on peut souvent iDeaucoup faciliter la réduction en tendant le sac à l'aide de deux pinces, ce qui a pour effet d'effacer les plis au niveau du col.

On se sert le plus souvent, pour l'incision qui doit vaincre l'étranglement, d'un bistouri boutonné ordinaire. Si l'on veut cacher la partie inférieure de la lame, on peut facilement le faire avec du sparadrap, ou bien on choisit le bistouri de Cooper qui n'a qu'un tranchant très-court, terminé par le bouton. (Si l'on s'attache bien à suivre le principe d'éviter autant que possible d'inciser en aveugle, et de mettre à nu toutes les parties qui doivent être divisées, il est inutile de se servir de bistouris spéciaux.)

On fait la réduction de l'intestin de la même manière et en employant les mêmes précautions que s'il s'agissait d'un prolapsus traumatique de l'intestin (voy. p, 291). Les difficultés peuvent être assez considérables, même après le débridement. Si le malade contracte fortement ses muscles abdominaux, le prolapsus de l'intestin peut augmenter sensiblement, et l'on voit parfois plus d'un mètre du canal intestinal sortir, au grand effroi du malade et du médecin, par l'ouverture si étroite de l'abdomen. Dans ces cas, le malade doit, avant tout, se tenir aussi tranquille que possible, et, au besoin, être soumis à l'influence du chloroforme, s'il n'est pas possible d'obtenir de lui le repos nécessaire. Il faut maintenir l'ouverture béante avec des crochets mousses ; l'opérateur ne doit pas se laisser intimider, mais repousser énergiquement et rapidement avec une main l'intestin sorti, et retenir avec l'autre ce qui est rentré dans l'abdomen. En cas de météorisme intense de l'intestin prolabé, il est bon de faire une ponction avec le trocart explorateur pour laisser échapper les gaz. On a même fait avantageusement, à cet effet, de simples ponctions avec une aiguille.

Si l'on trouve sur l'anse herniée, qu'il s'agit de réduire, des adhérences ou des agglutinations récentes, on les déchire avec le doigt. Si l'on ne trouve que quelques brides déliées qui unissent l'intestin avec le sac herniaire, on les divise avec les ciseaux; si ces brides sont plus larges, on peut être dans le cas de réduire l'intestin avec un petit fragment du

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sac qu'on y laisse adhérer ; mais si l'adhérence est assez intime et assez étendue pour rendre le décollement par trop dangereux, il faut se contenter de lever l'étranglement et de laisser la hernie demeurer dans le sac herniaire sans la réduire. Le dernier cas se présenterait surtout pour les hernies du csecum, si ce dernier était tombé dans un sac herniaire avec un revêtement péritonéal incomplet, et avait alors contracté dans le sac herniaire des adhérences semblables à celles que souvent nous le voyons contracter dans la fosse iliaque droite (p. 336). — Pour les hernies épiploïques et les hernies gangreneuses, voyez p. 338.

Après avoir réduit l'intestin et s'être assuré avec le doigt que tout est rentré dans l'ordre, on couvre simplement la plaie ou l'on en fait la suture partielle. Dans quelques cas favorables on peut recoudre la plaie dans toute son étendue, et obtenir une guérison par première intention. Il n'y a pas lieu de recoudre dans tous les cas la plaie dans toute son étendue, parce que l'on doit souvent s'attendre à une forte exsudation dans le sac herniaire, exsudation à laquelle il faut ménager une issue. En bas on fait généralement bien de laisser une ouverture, d'autant plus que si le sac se remplit d'un exsudât inflammatoire, on peut être dans le cas de se demander s'il ne s'est pas produit une nouvelle hernie de l'intestin.

Toujours on doit faire en sorte que la hernie ne se reproduise pas ; s'il y avait une forte tendance à cette reproduction, il faudrait chercher à l'empêcher au moyen d'une suture profonde, par exemple une suture enchevillée, ou d'une pression continue sur la région du col, au moyen d'un brayer, ou, au besoin, d'une mèche introduite dans le canal par lequel la hernie s'est fait jour. Appliquer toujours une mèche à demeure, comme on faisait autrefois quand on cherchait encore à obtenir une cure radicale, ce serait très-irrationnel; car on doit éviter autant que possible l'inflammation et la suppuration.

Pour le traitement consécutifs on se demande s'il faut chercher à calmer l'intestin par l'administration de Vopium^ ou bien s'il faut donner des purgatifs (huile de ricin) pour rétablir les fonctions intestinales. En Angleterre, l'opium est aujourd'hui le moyen le plus usité et sans doute avec raison. Il y a cependant quelques cas où l'on est forcé de stimuler l'intestin par l'administration d'un laxatif ; et en effet on voit ordinairement une grande améhoration suivre de près la première selle. Plus le mouvement péristaltique est fatigué, plus l'indication des purgatifs paraît formelle, tandis qu'en cas de péritonite et de tendance aux

vomissements, il faut toujours s'en abstenir, et surtout employer l'opium et principalement les injections d'opium.

K-^lolomie externe. — La kélolomie externe consiste dans la mise à nu et le débridement de l'anneau conslricteur, sans ouverture du sac. ïl est évident que ce débridement ne sera efficace qu'autant que l'étranglement aura son siège dans l'anneau et non dans le col du sac. Comme dans la plupart des cas il est impossible de savoir où est le siège de l'étranglement, on devra toujours s'imposer la règle de commencer par la kélotomie externe, et de ne procéder à l'ouverture du sac et au débridement du col que dans le cas oi^i la première opération n'aurait pas donné de résultat. Si la hernie est petite et ne dure que depuis peu de temps, on réussît le plus souvent à la réduire par ce débridement extérieur; c'est donc contre ce genre de hernie qu'on essayera de préférence la kélotomie externe.

Il est clair que cette dernière, en faisant éviter l'ouverture du péritoine et le contact de l'intestin avec l'air extérieur, représente une lésion beaucoup moins dangereuse que l'opération mise en usage jusqu'à présent, et qui exige l'ouverture du sac herniaire. En faisant la kélotomie externe, on s'expose beaucoup moins à provoquer une péritonite, on ne risque jamais de faire naître une hémorrhagie dans la cavité abdominale ni de léser l'intestin ; enfin l'opération devient généralement beaucoup plus facile et la guérison plus prompte. La kélotomie externe se laisse comparer plutôt au taxis, et même elle est beaucoup moins redoutable qu'un taxis très-prolongé ou très-violent.

Les données statistiques de Key et de Luke^ qui ont suivi la règle que nous venons d'exposer, sont si éminemment favorables, et tant d'autres observations, faites en Allemagne et ailleurs, sont venues les confirmer, qu'elles ont fini par convaincre la plupart des esprits. Key et Luke ayant fait, sur 96 cas, d'abord la kélotomie externe, ont en effet réussi 6G fois à réduire la hernie par ce moyen, et sur ces 66 malades il'n'en est mort que 9, Sur les 30 malades chez lesquels il fallait ouvrir le sac herniaire. Il sont morts. Par contre, sur 220 malades opérés dans les hôpitaux de Paris par les chirurgiens les plus habiles, d'après l'ancien procédé, le nombre des décès s'est élevéà 133. Parmi les voix allemandes qui se sont élevées en faveur de la nouvelle méthode, nous citerons surtout celle de Schuh : « J'ose exprimer une opinion, dit-il, sur l'opération de la hernie étranglée, attendu que je l'ai exécutée jusqu'à présent 160 fois, et que j'ai eu plus de résultats favorables que beaucoup d'autres. Néanmoins je m'adresse des reproches de n'avoir essayé que dans les dernières années cette réduction

de l'étranglement en dehors du sac herniaire, et je suis persuadé que si j'y avais eu recours plus tôt, plus d'un malheureux qui a succombé à l'entérite après l'opération eût été sauvé. »

L'objection élevée par quelques-uns contre la kélolomie externe, à savoir qu'il vaut mieux connaître exactement l'état de l'anse intestinale, pour s'assurer s'il n'y a pas de gangrène et pour ne pas augmenter le danger en réduisant uneanse déjà gangrenée, — celte objection, disons-nous, ne s'applique évidemment pas à la plupart des cas dont il est ici question. La kéîotomie externe ne peut être proposée que pour les cas où l'on peut encore songer à l'emploi du taxis; et, en effet, elle n'est pas autre chose qu'un taxis facilité par l'agrandissement de l'ouverture herniaire. Dès qu'on a lieu de soupçonner l'existence de la gangrène, on ne fait pas le taxis, on n'essaye même pas de le faire, et après avoir agrandi l'ouverture on ne réussira pas à réduire la hernie par ce moyen à moins d'imprudents efforts, pour la raison très-simple que l'inflanamation et l'agglutination des parties s'y opposent. Plus il s'est écoulé de temps depuis que la hernie est étranglée, plus il y a de symptômes faisant soupçonner un commencement de gangrène, moins il faut compter sur le succès de la kéîotomie externe. Il va sans dire aussi que dans un cas de ce genre on ne doit pas, après avoir fait disparaître la cause de l'étranglement, appuyer avec une grande force sur le sac herniaire mis à nu, pour la raison très-simple que de cette manière on pourrait amener la rupture de l'intestin devenu friable.

Les procédés particuliers de kéîotomie externe sont contenus dans ce que nous dirons plus loin sur l'opération de la hernie inguinale et de la hernie crurale. Le traitement consécutif est celui des plaies cutanées simples.

Hernies gangrenées. — Lorsque après avoir ouvert un sac herniaire, on trouve le fragment étranglé de l'intestin dans un état qui évidemment se rapproche de la gangrène, dépourvu de brillant, de son épithélium poli, coloré en gris ou en brun noir, ramolli, couvert de nombreuses taches d'un gris noirâtre, il peut y avoir du danger à le réduire, parce qu'immédiatement après sa réduction, il peut se rompre dans l'intérieur de la cavité abdominale et donner lieu à un épanchement mortel de matières stercorales. Il n'est pas moins dangereux de séparer les adhérences entre l'intestin et le col du sac herniaire, parce que là, au siège de l'étranglement, la perforation peut avoir Heu le plus facilement et que l'adhérence, en cas de perforation de l'intestin, constitue

une condition favorable en opposant une barrière à l'épanchement stercoral. Il se pourrait qu'après la séparation de ces adhérences, l'intestin gangrené rentrât dans la cavité abdominale et y vidât son contenu.

Si l'intestin gangrené et perforé depuis peu de temps, peut-être pendant l'opération, n'avait contracté aucune adhérence, il faudrait immédiatement le tirer dehors et le fixer au moyen d'une anse de fil traversant son mésentère, pour l'empêcher de rentrer inopinément dans l'abdomen. Il faudrait suivre en outre toutes les prescriptions que nous avons données antérieurement pour empêcher l'écoulement des matières fécales dans la cavité péritonéale. Les autres règles à suivre pour le traitement découlent de l'histoire de la fistule intestinale et de l'anus contre nature, dont il sera question plus loin.

La manière d'agir du reste ne devra plus être la même quand il n'y aura sur l'anse intestinale que de petites taches gangreneuses, ne faisant prévoir qu'une perforation de très-peu d'étendue : dans un cas de ce genre il faudrait lever l'étranglement et réduire l'intestin s'il n'était pas adhérent. L'inflammation plastique crée promptement dans l'intérieur de la cavité abdominale un exsudât qui, en se solidifiant, enkyste ces anses intestinales, de sorte que même dans le cas d'une perforation survenant ultérieurement, le malade peut encore être sauvé. Ainsi on a vu plusieurs jours après l'opération un abcès stercoral se montrer à l'orifice herniaire et la guérison se faire heureusement après cet accident. Comme dans les cas de ce genre le mouvement péristaltique est arrêté, les anses réduites s'éloignent peu de Torifice, mais restent en rapport avec lui.

Si la perforation d'un intestin par gangrène s'est faite dans l'intérieur d'un sac herniaire, cet accident se reconnaît au gonflement emphysémateux avec rougeur consécutive de la peau et formation d'abcès. Un abcès stercoral de ce genre doit naturellement être ouvert, afin que le pus et l'extravasat stercoral puissent s'écouler librement. Ensuite il dépend de l'état des parties si la hernie doit rester, après l'ouverture, abandonnée à elle-même, ou bien si l'on doit encore débrider le siège de l'étranglement ou réséquer les parties tombées en gangrène.

Si la destruction gangreneuse de l'anse intestinale ne peut plus être évitée, on laisse séjourner l'intestin dans le sac et l'on y fait même une ponction ou une incision pour le vider. Si l'étranglement est considérable, il est nécessaire, même dans ce cas, de

diviser l'anneau constricteur, afin que tout le contenu du canal intestinal puisse être librement évacué par l'ouverture pratiquéedans l'anse herniée de l'intestin. L'incision de l'endroit étranglé doit cependant, dans ces cas, être faite avec de grandes précautions et couche par couche, de dehors en dedans ; il faut bien se garder dans ce cas de diviser radhérence entre l'intestin et le col du sac herniaire, ce qui favoriserait l'épanchement des matières stercorales dans l'intérieur de la cavité péritonéale.

On a prétendu qu'il fallait enlever en totalité une anse intestinale tombée en gangrène, et réunir par suture ses deux extrémités. Cependant ce conseil ne pourrait être suivi qu'autant qu'il s'agirait d'une anse non adhérente. — Daus de certaines circonstances, il est vrai, l'ablation complète d'une anse intestinale, à moitié détruite, devrait être préférée à l'abandon de cette anse dans la plaie, parce que, si le malade venait à guérir après la destruction de toute une moitié de la paroi, par exemple, il en résulterait pour ainsi dire forcément un rétrécissement intestinal.

Hernies adhérentes. Hernies immobiles. ' — Lorsqu'une hernie se montre irréductible, cela peut tenir à trois causes : il peut y avoir adhérence, hypertrophie (comme on l'observe surtout à l'épiploon) ou obstacle à la progression des matières intestinales par formation de repHs valvulaires.

L'adhérence ne peut pas toujours être diagnostiquée; cependant on est en droit d'en supposer l'existence toutes les fois que le contenu du sac herniaire se laisse réduire en partie, tandis que le reste, quoique compressible, résiste aux efforts de taxis faits pour le réduire.

Il faut bien distinguer de l'adhérence inflammatoire la soudure extra-péritonéale du ceecum, de la vessie, etc. (comparez le dessin d'une hernie du caecum, p. 312).

Les adhérences inflammatoires peuvent parfois disparaître par résorption lente ; ce qui contribue le plus efficacement à ce résultat, c'est de donner au malade une position convenable, de lui faire garder le lit en tenant relevée toute la région de la hernie par un coussin étendu transversalement derrière le scrotum, de bien contenir la hernie, d'exercer quelquefois des manœuvres ayant pour effet de tendre ou de rompre de faibles brides d'adhérence. Les mêmes mesures favorisent aussi la déplétion de la hernie, la diminution du sang dans une portion herniée de l'épiploon, etc. Dans bien des cas il n'est donc pas très-essentiel de savoir quelle est la part prise à l'irréductibilité par l'adhérence et quelle est celle qui peut revenir, par exemple, à l'hypertrophie de l'épiploon .

L'hyperSrophie de l'épiploon, rinduration, le plissement, l'exsudation aqueuse seront particulièrement menlionnés page 338. L'iiypertrophie des parties herniées de l'intestin a été observée si rarement et à un degré si faible, qu'il n'y a pas lieu de tracer des règles spéciales contre ces sortes d'accidents.

Une formation de valvules^ sans étranglement (voy. p. 317) s'observe souvent comme unique obstacle à la réduction. Cependant ces hernies se réduisent le plus souvent quand on fait coucher le malade et qu'on attend un certain temps jusqu'à ce que les mouvements péristaltiques aient effacé la valvule, diminué le volume de l'intestin et amené ou au moins facilité la réduction. Des cas plus rares sont ceux où, pendant plusieurs semaines consécutives, chaque essai de réduction est empêché par un obstacle à l'évacuation de l'intestin hernie, où par conséquent il se produit un effet valvulaire à chaque compression extérieure. Tels sent principalement les cas où il suffit d'un purgatif pour réduire la hernie. (J'ai administré dans ces cas de la teinture de coloquinte d'après A.Cooper, et j'en ai obtenu de bons résultats.)

A la page 330, nous avons vu comment il faut agir quand on rencontre des adhérences, et en général des obstacles qui s'opposent à la réduction après l'ouverture du sac herniaire.

Hernies du cœcum. — Quand le csecum possède une sorte de mésentère qui le rend très-mobile, il peut soil seul, soit accompagné d'une partie de l'intestin grêle ou du côlon, former une hernie qui se laisse réduire. Une adhérence du csecum par laquelle cet intestin est fixé dans la hernie à peu près comme il est fixé normalement dans la région iliaque, se rencontre principalement dans les hernies inguinales, congénitales du côté droit. Cela s'explique par les troubles qui, dans l'état fœtal, peuvent accompagner la descente du caecum en même temps que celle du testicule et de sa tunique vaginale. Il peut arriver que le cœcum soit alors plus ou moins arraché du péritoine et qu'il vienne à se loger dans une hernie scrolale sans revêtement péritonéal. (Voy. fig. 39 : on voit ici la limite du péritoine marquée par des lignes ponctuées.)

Si une formation de ce genre existe déjà chez les nouveau-nés, et que par manque de soins et par la contention incomplète de la hernie le mal vienne à empirer, on comprend facilement que le caecum, y compris l'embouchure de l'inlestin grêle et un certain nombre d'anses de ce dernier, descend dans la hernie. On comprend d'un autre côté que ces cas résistent à tout essai de

taxis, et que la réduction complète de ces hernies devient absolument impossible.

Le diagnostic de ces hernies caecales des enfants n'est généralement pas difficile. La hernie n'est pas très-facile à réduire, et la réduction ne se fait pas complètement; on sent aussi l'appendice vermiculaire qui est un peu plus dur au toucher que le reste de l'intestin. La région de la valvule iléo-cœcale peut également être un peu plus dure au toucher. • — Lorsqu'il existe des adhérences entre l'appendice vermiculaire et le testicule, cela se reconnaîtra peut-être à la tension de ce dernier et aux mouvements qui lui sont communiqués pendant les essais de réduction. — Il est naturellement très-essentiel que l'on cherche à combattre l'agrandissement de ces hernies caecales des enfants, en leur faisant porter des bandages appropriés, munis au besoin de pelotes creuses. Aux adultes on ne peut guère conseiller autre chose que le port d'un suspensoir, si le mal a pris un grand développement.

Lorsqu'une hernie du caecum s'étrangle et qu'il faut l'opérer, ses rapports particuliers et ses attaches peut-être extra-péritonéales doivent être pris en sérieuse considération. En effet, en n'y prêtant pas toute l'attention nécessaire, on pourrait risquer très-sérieusement d'ouvrir l'intestin, si on l'attaquait du côté non recouvert par le péritoine. Après avoir fendu le sac herniaire, on ne pourra pas réduire la hernie adhérente, mais on réunira, après avoir levé l'étranglement, le sac herniaire et l'on y laissera séjourner l'intestin.

Quels que soient les inconvénients qui semblent s'attacher au séjour du csecum dans un sac herniaire ouvert, il n'en est pas moins vrai qu'il n'y a pas autre chose à faire. Du reste, J. Louis Petit a déjà remarqué qu'un cœcum ainsi abandonné dans le sac, se retirait progressivement jusqu'à un certain point, pendant la cicatrisation. (Un refoulement violent de la pointe du cœcum pourrait en déterminer la flexion forcée, et par conséquent amener un désordre des fonctions intestinales.

L'appendice vermiculaire peut également s'étrangler et être confondu avec une hernie d'un diverticulura, ou avec la hernie hypothétique de la paroi intestinale (voy. p, 320). — Quand l'appendice vermiculaire, descendu dans un sac herniaire, s'enflamme, on peut confondre cet état avec un étranglement. Bien des fistules stercorales qui s'étaient spontanément développées dans une hernie ont été attribuées bien à tort à l'étranglement,

tandis qu'il aurait mieux valu les expliquer par l'inflammation et la suppuration de l'appendice vermiculaire, (Voyez Archiv fUr phys. Heilk., vol. XV, 1856.)

Hernies épiploïques. — L'épiploon possède la faculté d'affecter les formes les plus variées, de se plisser et de s'accommoder à toutes les variations des sacs herniaires. S'il est situé depuis longtemps dans un sac herniaire, on observe souvent des adhérences tantôt par surfaces plus ou moins larges, tantôt par brides plus ou moins déliées ; en outre on observe des végétations et des hypertrophies plus ou moins dures de l'épiploon, des masses piriformes, ayant souvent une dureté calleuse et un pédicule allongé et adhérant très-fréquem ment à la paroi antérieure et supérieure du sac herniaire. L'épiploon peut aussi devenir le siège d'une exsudation aqueuse entre ses lames (dans la poche épiploïque).

Quand la hernie épiploïque descendue dans le scrotum est molle, qu'elle a un long pédicule et qu'elle se complique d'une exsudation aqueuse entre les lames de l'épiploon, on peut facilement la confondre avec l'hydrocèle. En général on reconnaît la hei'nie épiploïque à sa mollesse pâteuse, et, si elle est ancienne, quelquefois à sa dureté noueuse ; la matité à la percussion aide le diagnostic; en cas d'étranglement, des symptômes plus doux et une dureté moins considérable de la hernie parlent en faveur d'un étranglement de l'épiploon; cependant dans begiucoup de cas on ne peut pas savoir si l'on est en présence d'une simple hernie de l'intestin ou d'une hernie intestinale compliquée par une hernie épiploïque.

Les grandes hernies inguinales et ombilicales renferment presque toujours quelques parties d'épiploon, celles du côté gauche plus souvent que celles du côté droit ; les hernies inguinales des enfants n'en renferment qu'exceptionnellement, parce que dans la première enfance l'épiploon est encore peu développé. On peut facilement confondre l'épiplocèle avec la hernie graisseuse ; en faisant l'opération delà hernie étranglée, on est souvent tenté de prendre ces accumulations de graisse pour une épiplocèle, et réciproquement. En cas de hernies de l'S iliaque, il faut se garder de confondre les petits appendices graisseux de l'intestin avec l'épiploon. Une entérocèie est souvent tellement couverte de portions épiploïques, que ce n'est qu'en dépliant ces dernières et en séparant les adhérences, que l'on aperçoit la petite anse intestinale.

Les hernies épiploïques irréductibles ont souvent cet inconvé-

nient que l'individu qui en est atteint ne supporte pas bien le port d'un bandage herniaire, ou qu'à raison des adhérences de l'épiploon le bandage ne se laisse pas bien ajuster, que, par conséquent, il ne relient pas bien les intestins. Si, dans ces cas, lorifice abdominal est étroit, les individus sont constamment exposés au danger de l'étranglement. Pour éviter ce danger, il est souvent arrivé que l'on a entrepris Topéralion consistant, dans ce cas, à séparer l'adhérence épiploïque ou à enlever les nodosités formées par la dégénérescence de ce repli membraneux. Toutefois ce ne sera pas sans nécessité absolue que l'on se décidera à entreprendre cette opération qui fait toujours courir des dangers sérieux aux individus, et on ne l'entreprendra que dans les cas où aucun bandage ne peut être porté et où la hernie est absolument irréductible, ou bien encore dans les cas où le tiraillement de l'estomac, ou, comme cela s'est vu quelquefois pour la hernie congénitale, le tiraillement du testicule fait naître de vives souffrances.

On a vu rentrer des hernies épiploïques même très-volumineuses, accompagnées d'une production adipeuse considérable et où la formation d'adhérences ne pouvait guère être révoquée en doute. Il suffisait pour cela de retenir les individus au lit pendant des mois entiers, de les faire jeûner, de les purger, de comprimer graduellement la hernie par des sacs remplis de sable, des bandages herniaires, et de revenir de temps à autre sur les essais de réduction. (Le moyen qui m'a semblé le mieux réussir pour la réduction d'anciennes hernies épiploïques consiste à maintenir les individus au lit, à faire journellement des essais de réduction, et à relever la hernie en fixant un grand coussin derrière le scrotum.)

L'étranglement de l'épiploon est par lui-même beaucoup moins dangereux que l'étranglement de l'intestin; ses symptômes sont, en général, beaucoup moins violents. La souplesse de l'épiploon lui permet de bien supporter un certain degré de compression, et l'hypérémie mécanique ne produit au commencement qu'une exsudation aqueuse. On obtient une diminution des symptômes par le repos au lit ; ce qui paraît surtout avantageux, c'est une position ayant pour effet de relâcher l'abdomen ; par conséquent, le corps courbé en avant. Si des phénomènes aigus, analogues à ceux de l'étranglement, constipation, vomissements stercoraux,collapsus, viennent à se déclarer, il faut opérer. Mais on ne perdra pas de vue que la péritonite à elle seule produit déjà ces phénomènes, et,

par conséquent, on cherchera à bien distinguer la péritonite dans la hernie épiploïque de l'étranglement de celte hernie.

Lorsqu'une épiplocèle encore récente ne veut pas rentrer, qu'elle devient douloureuse, dure, tout fait supposer qu'il s'agit d'un étranglement. Si l'épiplocèle est ancienne, on doit plutôt songer à une inflammation; mais lorsqu'une hernie épiploïque à orifice étroit vient à s'enflammer, cette inflammation peut ellemême entraîner un étranglement inflammatoire.

Si quelques auteurs ont commis la faute de confondre la péritonite dans les hernies épiploïques avec l'étranglement, Malgaigne paraît de son côté être tombé dans l'extrême opposé, en considérant comme simplement enflammées toutes ies hernies épiploïques qui présentent les symptômes de l'étranglement.

Une inflammation dans l'épiplocèle peut produire un abcès ; dans ce cas, on ne tardera pas d'en faire l'ouverture.

Si dans un sac herniaire incisé on trouve l'épiploon paraissant encore sain, on le réduit; mais s'il est dégénéré, bosselé et induré, couvert de lymphe plastique ou déjà rempli d'un exsudât purulent et en voie de désorganisation gangreneuse, on peut se demander s'il faut l'exciser, le lier ou le laisser séjourner dans la hernie. Le séjour de l'épiploon dans la hernie sera peut-être suivi d'une forte suppuration. La simple excision expose à une hémorrhagie interne et à une inflammation consécutive ; la ligature semble irrationnelle à beaucoup d'auteurs parce qu'elle constitue elle-même une sorte d'étranglement. Cependant la constriclion absolue par une ligature, suivie de l'ablation de la partie étreinte doit être moins dangereuse que la suppuration et la gangrène d'une grande tumeur épiploïque due à une hypérémie mécanique et à la dénudation. Si l'on abandonne à lui-même, après avoir levé l'étranglement, l'épiploon en suppuration et en voie de gangrène, on a aussi à redouter la réaction du processus local de suppuration aiguë sur le reste de l'organisme.

Si, par conséquent, l'épiploon abandonné dans la plaie off'rait une grande surface de suppuration et qu'on pût notablement diminuer cette surface par l'ablation de la tumeur, il serait rationnel de l'enlever. On fait toujours bien de lier d'abord le pédicule ; s'il est épais, il faut le traverser par le milieu avec une aiguille garnie d'un double fil qu'on lie ensuite séparément de chaque côté. — Si l'on voulait enlever une portion d'épiploon sans avoir fait une ligature préalable, il ne faudrait pas laisser rentrer le

reste dans l'abdomen avant de s'être assuré qu'il n'y a pas à redouter quelque hémorrhagie artérielle ; si, en coupant une portion d'épiploon, on a divisé quelques branches artérielles qui donnent du sang, il faut les tordre ou les lier avec des lils longs et minces. — Si l'épiploon contracte des adhérences avec l'anneau, il n'est pas impossible que la hernie soit oblitérée par une sorte de bouchon épiploïque cicatriciel.

Hernie inguinale externe. — Les hernies inguinales externes passent parle canal inguinal, où elles côtoient le cordon spermatique. Elles ont donc un double orifice dont l'un, l'anneau postérieur, appartient au muscle transverse et à son aponévrose, l'autre, Vanneau antérieur, au tendon de l'oblique externe. La hernie s'appelle externe, parce qu'elle est située en dehors de l'artère épigastrique qui, se croisant avec la direction du canal inguinal, remonte vers le bord du muscle droit en longeant le côté postérieur et interne de l'anneau inguinal interne.

La hernie inguinale externe se trouve ordinairement en avant et en dehors du cordon spermatiqce, et elle est recouverte par l'aponévrose le plus souvent hypertrophiée de ce cordon. Souvent on voit passer au-dessus d'elle des fibres hypertrophiées du crémaster. Lorsqu'une hernie inguinale externe "existe depuis longtemps et devient volumineuse, la direction oblique du canal inguinal finit par disparaître, l'anneau interne se distendant et se déplaçant à un tel point qu'il se place immédiatement derrière l'anneau externe. Par ce fait, la hernie inguinale externe affecte une plus grande ressemblance avec la hernie inguinale dite directe ou interne (p. 344).

Quand le sac herniaire d'une hernie inguinale externe ne dépasse pas l'anneau externe, que, par conséquent, la hernie reste dans le canal inguinal et n'augmente de volume qu'aux dépens de ce canal, on est en présence d'une hernie dite hernie inguinale interstitielle, 11 est souvent arrivé que ces hernies interstitielles ont passé inaperçues, parce qu'elles proéminaient très-peu ou ne proéminaient pas du tout en dehors, et qu'elles s'étaient développées surtout par le fait de la distension de la paroi postérieure du canal inguinal. On comprend facilement que ces hernies se reconnaîtront bien plus au toucher qu'à la vue.

Le siège le plus probable de l'étranglement d'une hernie interstitielle est toujours l'extrémité postérieure du canal inguinal, par conséquent l'anneau interne. Toutefois il arrive encore assez souvent que dans ce cas, le rétrécissement occupe le col du sac. Mais on se gar-

dera de confondre cette hernie inguinale interstitielle avec une hernie inguinale repoussée, comme elle est représentée par la figure Mi (p. 327). On n'oubliera pas, d'un autre côté^ qu'une hernie inguinale peut avoir un col situé très-haut^ quelquefois à plus d'un pouce derrière l'anneau interne, et attiré à ce niveau par toute sorte de tiraillements ; on conçoit parfaitement qu'une hernie déplacée de la sorte et située derrière la paroi abdominale, doit différer essentiellement d'une hernie située dans l'interstice des deux anneaux.

Lorsqu'une hernie inguinale prend de l'accroissement, elle descend dans le scrotum et devient une hernie scrotale. (Chez les femmes, il se développe dans ces conditions une hernie des grandes lèvres.) Quand la hernie devient volumineuse, elle peut emprunter au pénis tout son tégument cutané ; on ne voit alors plus rien de cet organe, et il n'y a qu'un pli analogue au nombril qui montre l'orifice préputial. Si l'on néglige ces sortes de hernies, elles peuvent prendre un développement monstrueux, constituer une vaste poche qui pend jusqu'au genou ou même encore plus loin.

Les sacs des hernies externes sont ordinairement congénitaux, c'est-à-dire qu'ils dépendent d'une oblitération incomplète du prolongement fœtal du péritoine, autrement dit du canal vaginal, dont l'occlusion rencontre tant de difficultés et de troubles après la descente du testicule. Chez bien des individus, l'occlusion du canal vaginal ne peut pas s'effectuer, tout le canal reste ouvert, et il se forme une hernie qui est logée dans la même cavité séreuse que le testicule. Plus souvent encore l'oblitération ne se fait qu'immédiatement au-dessus du testicule et la partie supérieure du canal vaginal reste ouverte ; ceci donne lieu à une espèce de sac herniaire qui devient une hernie véritable par la pénétration d'une portion d'intestin. Ces derniers cas sont alors désignés sous le nom de hernie vaginale du cordon.

Il va sans dire qu'il y a ici bien des degrés intermédiaires : ainsi le sac herniaire peut ne s'étendre que jusqu'à l'anneau externe, ou bien il peut descendre jusque dans la moitié ou jusque dans le fond du scrotum ; il peut être resté sans le moindre rétrécissement ou s'être rétréci à un seul endroit; quelquefois il est transformé en un canal tout à fait étroit, tellement étroit même, qu'aucun intestin ne peut y pénétrer^ Si le canal vaginal ne subit aucun rétrécissement, on peut s'attendre à le voir bientôt après la naissance distendu et rempli par les intestins pressés contre son orifice. Si l'oblitération n'est pas complète, le canal

peut rester longtemps vide, et ne se transformer en hernie qu'après des années par l'effet d'une distension progressive. C'est alors ce qu'on appelle une hernie inguinale externe acquise, c'est-à-dire une hernie dont on ne pouvait rien apercevoir auparavant, mais dont la formation n'en était pas moins due à ce sac herniaire congénital resté latent.

Dans quelques cas rares, on trouve des hernies inguinales qui sont congénitales dans le sens le plus restreint du mot, c'est-àdire des hernies dans lesquelles le testicule a contracté, avant sa descente, une adhérence avec une autre partie, par exemple l'appendice vermiculaire ou une portion de l'éplploon et a entraîné cette partie avec lui.

Beaucoup de hernies inguinales congénitales sont dues à la descente incomplète ou retardée du testicule. Souvent, ce dernier s'arrête à sa sortie du canal inguinal au lieu de descendre tout à fait ; chez les enfants, il est quelquefois si mobile, qu'on peut le faire remonter derrière l'anneau inguinal externe, ou qu'il remonte de lui-même à la moindre contraction du muscle crémaster. Quelquefois le testicule prend une position tout à fait anormale, par exemple dans l'intérieur du ventre, derrière l'orifice de la hernie ou immédiatement devant la hernie, ou en haut et en dehors de celle-ci, de telle sorte que le cordon spermatique passe par-dessus son col, etc. Un fait très-ordinaire, c'est de voir les parties constituantes du cordon, tiraillées et séparées les unes des autres, longer la paroi du sac herniaire.

Il existe aussi des hernies inguinales congénitales chez les femmes. Le péritoine subit dans le fœtus féminin des modifications analogues à celles qui se produisent dans le fœtus masculin ; il se forme une sorte de canal vaginal qui est en rapport avec la formation du ligament rond de la matrice. Quand ces changements de rapport du péritoine sont troublés pendant la vie fœtale, un diverticulum péritonéal peut souvent persister le long du ligament rond : c'est ce qu'on appelle le diverticulum de Nuck. Que ce diverticulum vienne à s'agrandir, alors on aura une hernie. La matrice et l'ovaire ont souvent, dans ces cas, une position oblique à cause du raccourcissement du ligament rond, et l'on a rencontré plusieurs fois les deux organes, surtout l'ovaire, compris dans ces hernies inguinales congénitales. Quand l'ovaire est entraîné dans le sac herniaire d'un enfant, il y constitue une tumeur dure, mobile, de la grosseur d'une fève. Il ne faut naturellement pas songer à l'excision de cette tumeur^ comme

cela est déjà arrivé à la suite d'une erreur de diagnostic. Quand Tovaire logé dans le sac herniaire devient le siège d'un kyste, il peut en résulter une grande tumeur qui exige l'ovariolomie.

Hernie inguinale interne. — Tandis que la hernie inguinale externe traverse la paroi abdominale, au moins au commencement, dans une direction oblique de dehors en dedans et de haut en bas, la hernie inguinale interne la traverse directement d'arrière en avant. Elle fait saillie par l'anneau inguinal externe après avoir glissé entre les fibres du fascia transversalis situées directement derrière cet anneau, ou bien après une distension locale de l'aponévrose, permettant la sortie d'un sac herniaire formé par le péritoine. En dedans de l'orifice de cette hernie est situé le muscle droit de l'abdomen, en dehors se trouve l'artère épigastrique. La gaine aponévrotique du cordon, qui s'insère à l'anneau externe, enveloppe la hernie; le cordon lui-même est situé en dehors. — Dans beaucoup de cas, la hernie inguinale directe forme une saillie remarquable en haut, dans la région de l'anneau inguinal interne, cette hernie ayant moins de tendance que la hernie externe à descendre immédiatement dans le scrotum. — Un certain nombre de hernies inguinales internes appartiennent à la partie du péritoine qui se trouve située en dedans de l'artère ombilicale oblitérée. — Quelquefois on trouve aussi dans une hernie inguinale interne une partie de la vessie ou un diverticulum de cet organe. — La couche adipeuse sous-séreuse, ainsi que l'enveloppe fibro-celluleuse qui la couvre et l'isole, est fortement développée dans les hernies inguinales internes comme dans les hernies crurales.

Les hernies inguinales internes se rencontrent presque exclusivement chez les vieillards; mais chez eux elles sont très-communes, et quand une hernie inguinale se produit à un âge avancé, on peut toujours supposer qu'il s'agit d'une hernie directe. Comme cause des hernies inguinales internes, on trouve souvent des hernies graisseuses qui ont traversé le fascia transversalis ; mais il n'est pas rare non plus que le péritoine, en cas d'atrophie ou d'extensibilité pathologique de cette aponévrose, se distende et forme une saillie'bombée en avant, d'où résulte un sac herniaire (voy. p. 31 0).

Il est souvent difficile de diagnostiquer positivement la hernie inguinale interne, parc(3 qu'on ne peut guère introduire le doigt assez loin pour sentir distinctement les battements de l'artère épigastrique. Dans les cas d'étranglement herniaire où ce signe

fait complètement défaut, on est souvent dans l'incerlitude si l'on se trouve en présence d'une hernie inguinale interne ou externe; aussi a-t-on établi la règle de débrider, dans ces cas douteux, directement en haut, de n'inciser l'anneau ni en dehors ni en dedans. — C'est surtout dans la hernie inguinale interne que peut se présenter l'indication de lever l'étranglement sans ouvrir le sac; on incisera donc pir en haut, d'abord l'anneau externe, et, si cela ne suffit pas, encore l'ouverture du fascia transversalis, située immédiatement en arrière.

Diagnostic des hernies inguinales. — Les cas que l'on pourrait confondre avec la hernie inguinale sont les suivants : 1° L'hydrocèle, quand elle se continue bien haut, le long du cordon et jusque dans le canal inguinal, ou bien quand c'est une hydrocèle enkystée du cordon, située dans l'intérieur du canal inguinal, ou bien enfin quand il y a une hytlrocèle dans la partie inférieure et une hernie dans la partie supérieure. La fluctuation^ la transparence et le manque d'une impulsion bien sensible en toussant, aident le diagnostic, qui du reste ne saurait oft'rir de difficultés qu'autant qu'il s'agirait d'une hernie épiploïque irréductible et adhérente. — 2 ' Le varicocèle. Il y a des cas de varicocèle qui offrent plusieurs points de ressemblance avec la hernie inguinale ; la tumeur disparaît à la pression, elle reçoit une certaine impulsion par les efiorts de toux et se reproduit aussitôt que la pression a cessé. Mais quand, après avoir produit le dégorgement du varicocèle. on appuie le doigt sur l'anneau inguinal externe, le varicocèle se remplit de nouveau, tandis que dans cette position du doigt, la hernie ne peut pas se reproduire. — 3° Les tumeurs du cordon spermatique. Un gonflement inflammatoire ou une tumeur développée dans le cordon spermatique peuvent offrir de grandes ressemblances avec une hernie, La confusion avec une hernie étranglée est plus facile encore si des symptômes de péritonite viennent s'y ajouter. — Une hernie épiploïque adhérente peut se présenter absolument comme une tumeur graisseuse du cordon, et il y a même eu des cas de ce genre où il était absolument impossible d'arriver à un diagnostic positif. — à° L'inflammation d'un ganglion lymphatique de l'aine. Une hernie dans laquelle s'est développée une inflammation chronique et qui est devenue le siège d'adhérences, d'indurations ou de suppurations, peut quelquefois être confondue avec l'inflammation d'un ganglion inguinal, et réciproquement le ganglion peut être pris pour une hernie, si on ne l'examine pas avec assez d'attention, ou bien si le gonflement et la sensibilité des parties ne permettent pas de palper profondément. — On ne perdra pas de vue la possibilité d'une complication de la hernie par une induration ou une inflammation des ganglions.

Bandage pour la henve inguinale. — Pour bien contenir une

hernie inguinale et en amener autant que possible la guérison, il faut une pression qui comprime et aplatit le canal inguinal dans toute sa longueur, et qui, par conséquent, doit agir non-seulement sur l'anneau antérieur, mais encore sur l'anneau postérieur. — Sa pelote doit donc avoir une forme qui lui permet d'agir sur toute cette longueur, et le ressort doit exercer une compression perpendiculaire à la direction du canal. La pelote ne doit appuyer que légèrement sur le bord du pubis. En même temps, le cordon spermatique doit être ménagé et protégé contre une compression trop forte.

Les hernies inguinales externes sont les plus faciles à contenir; les hernies internes offrent, sous ce rapport, beaucoup plus de difficultés. — Ces dernières étant en contact immédiat avec le muscle droit de l'abdomen, des contractions de ce muscle peuvent facilement déranger la pelote qui doit les comprimer : c'est là, sans doute, la principale raison qui rend difficile la contention des hernies internes. — Quelques-unes de ces hernies ne peuvent être contenues qu'au moyen d'une pelote ayant la forme d'un champignon ou d'un bouton que l'on presse fortement en dedans et en arrière, à côté du muscle droit.

On fait usage de deux espèces de ressorts, dont la première est recourbée en spirale avec croisement des deux bouts : tels sont les bandages ordinaires ; la seconde espèce est formée par les ressorts anglais (Salmon), dont les extrémités sont parallèlement placées l'une vis-à-vis de l'autre. Ces derniers ressorts se distinguent par cette particularité que c'est du côté sain qu'ils décrivent un arc (presque les trois quarts d'un cercle) autour du corps, et que le ressort est fixé à la pelote par des articulations, et, entre autres, par une articulation en noix en avant. - — Cependant ces bandages ne peuvent pas être portés pendant la nuit, parce qu'étant couchés, les individus en éprouvent trop de gêne.

Le bandage à levier (lever slruss), consistant dans une ceinture autour du ventre, munie d'une pelote fixée par un ressort court et appliqué en levier, est préféré par beaucoup de malades. — Jusqu'à présent ce bandage a été peu employé par les chirurgiens. Curling seul fait exception sous ce rapport.

La hernie inguinale double exige un ressort en 8 de chiffre, garni de deux pelotes, ou bien deux ressorts bien reliés en arrière. Les bandages herniaires pour petits enfants doivent être jour-

nellement enduits d'huile ou d'un autre corps gras, afin que l'urine ne puisse pas les mouiller, ni par conséquent les détruire si facilement (1). — Quand une portion d'intestin ou d'épiploon adhère au sac herniaire ou au testicule, il faut employer une pelote concave de liège, qui retient le reste des intestins dans l'abdomen, sans trop comprimer ce qui est sorti. — De grandes hernies scrotales, qu'on ne peut ni retenir ni réduire exigent le port d'un suspensoir qui se lace en avant, sur la hgne médiane, et qui doit être assez résistant pour empêcher la hernie de prendre un plus grand développement.

Opération radicale de la hernie inguinale. — Les différentes tentatives ayant pour objet la guérison d'une liernie inguinale par voie opératoire dérivent de trois indications. On se proposait, soit de déterminer une adhérence inflammatoire du sac herniaire^ soit d'oblitérer l'anneau inguinal dilaté par l'invagination du scrotum, soit enfin de provoquer simplement la condensation et le ratatinement du tissu enveloppant l'anneau par la formation d'une cicatrice.

L'adhérence inflammatoire du sac herniaire s'obtient souvent occasionnellement à la suite d'une kélotomie, mais il arrive aussi que ces hernies se reproduisent. Les essais qu'on a faitS;, d'obtenir l'adhérence en mettant à nu et en ouvrant le sac herniaire, en le cautérisant, en le scarifiant, en le bourrant de charpie, ou bien en le disséquant et en le haut, tous ces essais ont été successivement abandonnés à cause de la péritonite trop souvent mortelle qui en a été le résultat. La constriction sous-cutanée d'une partie du sac par un fil métalUque a été avec raison très-peu pratiquée ; il y a lieu de craindre que les adhérences internes, obtenues par ce moyen, ne finissent par se rompre avec trop de facilité.

Par Vinvagination du scrotum dans l'anneau ou dans le canal inguinal (Gerdy), on se propose d'oblitérer le canalinguinal par le scrotum refoulé comme un doigt de gant dans son intérieur;, et par là on espère obtenir l'adhérence inflammatoire du sac herniaire comprimé. On fait rentrer avec le doigt la peau du scrotum dans l'anneau inguinal, et l'on fixe le morceau de peau invaginé dans cette position, au moyen d'une suture enchevillée. Pour faire cette suture, on se sert avec avantage d'une aiguille montée sur un manche et cachée dans une gaîne , ayant une légère courbure. On fait glisser l'aiguille ainsi cachée sur le

(1) Il est malheureux qu'il y ait tant de médecins qui ne comprennent pas cette nécessité. Au lieu d'appliquer aux petits enfants des bandages huilés, on se contente de dire aux parents que le mal guérira plus tard, et ainsi on rend incurables bien des hernies qui, avec très-peu de peine, et au moyen d'une simple précaution, auraient été guéries.

doigt ; on l'enfonce dans le canal inguinal^ et l'on en fait sortir la pointe en deux endroits, par la paroi antérieure de ce canal. Chacune de ces deux ouvertures est destinée à recevoir l'un des chefs d'une anse de fil qui entraîae avec elle un bouchon de charpie. Les deux chefs sont noués en dehors sur un petit rouleau de sparadrap. — Ordinairement le scrotum invaginé redescend et reprend son ancienne position, aussitôt que l'on a éloigné les fils. — Un effet absolument pareil est produit par l'invagination faite d'après les méthodes de Sotteau, Wutzer, etc., qui se servent d'une cheville de bois, qu'ils laissent pendant quelque temps séjourner dans la cavité. Les auteurs qui prétendent que la peau invaginée s'est transformée en corps obturant, ont sans doute commis une erreur d'observation. C'est l'induration inflammatoire du tissu conjonctif, induration qui se développe dans le canal inguinal sous l'influence du long séjour du fil et de la suppuration qui en résulte, que l'on a confondue avec un bouchon cutané. — Comme on ne sait jamais après ces sortes d'opérations si le sac herniaire a été fermé par des adhérences, on ne doit par trop tôt permettre à l'opéré d'ôter son bandage. Dans ces derniers temps, on a souvent essayé d'introduire unemèche dans le canal inguinal, ou plutôt dans sa partie antérieure ; toutefois les résultats de cette méthode n'ont pas été très-satisfaisants. — En faisant des essais de ce genre, il ne faut jamais perdre de vue qu'une occlusion complète du canal inguinal n'est pas permise à cause du cordon spermatique, que des adhérences cicatricielles superficielles ne servent à rien, et que d'un autre côté la transformation de la peau, dans la région de l'anneau inguinal externe, en tissu cicatriciel, peut offrir de sérieux inconvénients, en rendant plus difficile l'application d'un bandage.

Opération de la hernie inguinale. — La position superficielle de l'anneau inguinal doit nous engager à donner !a préférence à la kélolomie externe, dans tous les cas qui s'y prêtent un tant soit peu. Le procédé est des plus simples. On incise un pli de la peau au niveau de l'anneau ; on divise le fascia super jicialis ainsi que le fascia propria de la hernie, qui se continue avec l'anneau inguinal externe, et l'on explore avec le doigt l'étal des parties. Si l'on reconnaît l'anneau inguinal externe mis à nu pour le siège probable de l'étranglement, on le débride par en haut avec le bistouri boutonné, ou bien on fait une petite incision dans le tendon du muscle oblique externe, au-dessus de l'anneau, et, partant de là, on fend cet anneau de haut en bas sur la sonde cannelée. Cette dernière méthode, préconisée par Key, est plus commode dans un certain nombre de cas, en ce que le tendon du muscle oblique est souvent plus facile à reconnaître que le bord de l'anneau inguinal externe, qui se continue avec \e fascia propria. Après la division de l'anneau, on essaye la réduction ; si la région

de Tanneau postérieur, par conséquent, l'ouverture du fascia transversalis, est reconnue pour être le siège de l'étranglement, on débride encore de ce côté. Si même après cette seconde opération on ne réussit pas à libérer les parties étranglées, il faut définitivement ouvrir le sac.

Quelquefois on parvient à reconnaître d'avance le col du sac herniaire à environ un travers de doigt au-dessous de l'anneau externe pour le siège de l'étranglement ; dans ce cas, il est évident que l'on doit s'abstenir de fendre l'anneau j on se contente de mettre à nu l'endroit où siège l'étranglement, toujours en ayant soin de ménager^ les parties autant que possible, et de ne les découvrir qu'autant que la sûreté de l'opération l'exige.

Dans la hernie inguinale interstitielle (voyez p. 341), ou en général dans les cas où l'anneau postérieur, l'ouverture du fascia transversalis, a été reconnu d'avance pour être la cause de l'étranglement^ on pourra peut-être laisser intact l'anneau externe. On se contentera par conséquent d'ouvrir la moitié extérieure du canal inguinal en fendant la partie correspondante de l'aponévrose de l'oblique externe ; ayant ainsi mis à nu le siège de l'étranglement, on débridera avec le bistouri boutonné ou l'on agrandira l'ouverture par une simple dilatation.

Si Ton est forcé d'opérer la hernie inguinale selon l'ancienne méthode, c'est-à-dire en ouvrant le sac herniaire^ il faut faire une incision cutanée plus grande et plus rapprochée du scrotum. On fend donc la peau en suivant la direction du cordon spermatique, on découvre l'aponévrose qui sort de l'anneau inguinal et on la fend sur une sonde cannelée. En mettant à nu l'aponévrose, on peut tomber sur l'artère honteuse externe, qu'il faut se hâter d'entourer d'une ligature immédiate ou médiate. On ouvre le sac herniaire en prenant les précautions indiquées à la page 330, et on le débride par en haut, vers l'anneau externe.

L'incision de l'endroit rétréci avec le bistouri boutonné se fait, en général, directement de bas en haut, parce que souvent on ne peut pas savoir si l'on se trouve en présence d'une hernie inguinale externe ou interne, si par conséquent on risquerait d'atteindre l'artère épigastrique en dehors ou en dedans. Mais il est évident qu'il faut donner à cette incision la direction du trajet de la hernie; si ce trajet va obliquement de bas en haut et de dedans en dehors, comme cela arrive dans le cas d'une hernie congénitale encore peu volumineuse, il faut aussi donner cette direction à l'incision du débridement. Si le canal inguinal

est long et étroit, on ne peut lever l'étranglement qu'en fendant le sac herniaire, et avec lui le canal inguinal, jusqu'à la cavité abdominale. En cas d'étranglement par l'anneau postérieur, quelques auteurs ont donné le conseil de ne pas toucher à l'anneau antérieur^ et de ne débrider queTanneau postérieur à l'aide du bistouri boutonné de A, Cooper, n'ayant qu'un petit tranchant à son extrémité antérieure, et qu'on ferait glisser sur le doigt pour l'introduire ; mais ce procédé est si peu sûr et si difficile à exécuter, qu'on fait bien d'y renoncer. On fait donc mieux de fendre le canal inguinal dans toute sa longueur. La même nécessité se présente quand le col du sac est situé si loin en arrière, qu'on ne peut pas bien le distinguer même en tirant sur la poche. Même il y a des cas de déplacement ou de rétraction du col où l'on est forcé de fendre la paroi abdominale encore bien au delà de l'anneau postérieur, pour atteindre le siège élevé de l'étranglement.

On ouvre le sac herniaire le moins possible, à moins que des raisons particulières nous forcent de faire autrement; si par conséquent on avait positivement reconnu le col du sac pour être le siège de l'étranglement;, il serait rationnel de n'inciser que l'endroit rétréci et de ne diviser ni de mettre à nu aucune autre partie.

On s'abstiendra^ autant que possible, de fendre dans toute leur longueur les hernies inguinales d'un grand volume ; on ne les ouvrira au contraire que dans la partie supérieure, dans le voisinage de l'anneau externe, et l'on fait même bien de les recoudre après que l'étranglement a été levé, parce que sans cela le danger d'une péritonite suppurative étendue deviendrait par trop menaçant. D'ailleurs on ne se décide pas très-facilement à opérer les hernies inguinales d'un très-grand volume, en d'autres termes, les hernies scrotales, parce que dans ces cas il n'y a généralement pas d'étranglement proprement dit, mais plutôt une péritonite ou un volvulus, et des adhérences qui produisent des symptômes analogues à l'étranglement.

La réduction et le traitement consécutif de la hernie inguinale opérée se font d'après les principes émis page 331 et suivantes. — 11 peut être utile d'exciser une partie du sac quand il est très-grand et que ses parois sont flasques, parce que de cette manière on diminue la surface de la sécrétion inflammatoire qui va survenir naturellement; dans les cas où l'on prévoit une sécrétion de ce genre, on ne fera pas une suture complète, mais on laissera à l'angle une ouverture, dans laquelle on introduira une mèche de charpie huilée, pour ménager un libre écoulement à l'exsudat. Malgré cette précaution, j'ai observé dans quelques cas une formation d'abcès dans le fond du sac herniaire. L'abcès était compliqué par la décomposition du pus, par un développement de gaz, et il fallait enfin l'ouvrir largement.

Hernie crurale. —■ La hernie crurale ordinaire sort de l'abdomen par une ouverture du septum crurale, entre le ligament de Gimbernat et la veine crurale ; elle se montre immédiatement en dehors, au-dessous du bord du repli falciforme, à l'endroit où ce dernier s'attache au ligament de Poupart (fig. 46) (*! ); elle est enveloppée par le fascia propria et entourée d'une couche plus ou moins épaisse de tissu graisseux sous-séreux. Les hernies cru-

Fie;-. 46.

raies sont séparées de la veine crurale par la gaîne fibro-celluleuse des vaisseaux et les bandes fibreuses connues sous le nom de seplum crurale. (Ces bandes ne sont généralement pas trèssolides, et l'on peut ordinairement, chose importante pour l'opération, les déchirer par la simple pression du doigt, ce qui procure l'avantage d'une dilatation considérable de l'orifice herniaire, en ce que le doigt qui comprime se fraye un passage aux dépens de la veine et derrière elle.)

La gaîne fibreuse qui enveloppe la hernie^ appelée par A. Cooper fascia propria, est très-importante pour l'appréciation de la hernie crurale. Cependant il ne faut pas se figurer sous ce nom une membrane régulièrement formée; mais, pour se rendre compte de sa structure, on se rappellera plutôt son mode de développement. Les hernies crurales dérivent toujours ou près-

(1) Hernie crurale sortant derrière le repli falciforme ; la veine saphène indiquée à droite, le col du sac herniaire à gauche.

que toujours d'un paquet de graisse sous-séreux, qui dilate l'anneau crural, s'en échappe et entraîne le péritoine en glissant en avant (l'intestin qui suit distend ensuite davantage la hernie). Le sac herniaire s'avance lentement et se fraye un passage en poussant au-devar.t de lui les plans fibreux et le tissu cellulaire qui lui barrent le chemin, et se loge dans la cavité ainsi créée. La graisse sous-séreuse du sac herniaire ne contractant aucune adhérence avec les tissus environnants, mais continuant de former une couche de tissu parfaitement isolée, il s'ensuit qu'en face de cette couche de graisse sous-séreuse se trouve une surface polie, et c'est là ce qui constitue la face interne du fascia propria. Ce dernier se compose donc des couches fibreuses et fibro-celluleuses dans lesquelles la tumeur herniaire se loge à mesure qu'elle sort de l'abdomen. On y rencontre donc toute sorte de fibres tirant leur origine de l'arcade crurale, du repli faîciforrae, de l'aponévrose pecLinée, etc., et se rendant en partie dans le fascia superftcialis..

On a observé les variétés suivantes de la hernie crurale.

1° Hernie crurale &ous-aponévrotique. — Dans ce cas la hernie, au lieu de sortir en arrière du repli falciforme, descend le long de la cuisse, derrière la lame superficielle du fascia lata, appelée aussi gaine crurale (1). Cette lame la recouvre, à moins qu'en se développant, elle ne sorte par une de ses ouvertures et ne se montre^ par conséquent, sous le fascia siiperficialis.

D'après les descriptions de presque tous les auteurs, la hernie crurale descendrait ordinairement derrière le fascia lala , c'est-à-dire derrière la lame superficielle de cette aponévrose. Ce qui avait donné lieu à cette supposition, c'était évidemment l'expérience par laquelle on cherche à imiter la hernie crurale en poussant le doigt de dedans en dehors entre la veine et le ligament de Gimhernat. Le doigt ainsi dirigé arrive sous le fascia lata, d'où l'on a tiré la conclusion presque forcée que les hernies crurales devaient également suivre ce chemin. Mais en étudiant mieux les conditions anatomo-pathologiques de la hernie crurale, on trouve que les choses ne se passent pas de cette manière, que ce n'est pas avec la veine, mais avec les vaisseaux lymphatiques que les hernies sortent de dessous le ligament de Poupart, et que, par conséquent, sauf quelques rares exceptions, elles ne sont pas couvertes par la lame du fascia lata.

2° La hernie sort, en cas d'anomalie du repli falciforme, sous un

(1 ) 11 ne faut pas perdre de vue que le mot gaine crurale doit être pris ici dans le sens le plus large. F.ntre la veine et la hernie il y a toujours des coiiches fibro-relluleuses qui forment la gaîne proprement dite.

cordon fibreux situé plus bas, près de la cuisse et analogue à ce repli. On rencontre diverses anomalies semblables du repli falciforme ou des parties aponévrotiques qui s'y rattachent. Quand ces hernies crurales sortent par une ouverture située plus bas, c'est aussi à ce niveau qu'il faut chercher le sîége de l'étranglement. L'opération est facile. On a représenté ces hernies comme des hernies de la gaine crurale^ faisant saillie à travers un des orifices du fascia cribr^formis ; mais pour peu qu'on se donne la peine de regarder la planche de Hesselbach qui donne le dessin de cette variété, on reconnaît que cette manière de voir était erronée.

3° La hernie glisse derrière les vaisseaux fémoraux; elle reçoit alors le nom de hernie rétro-vasculaire (Cloquet). On a même remarqué un déplacement jusque derrière le muscle pectine.

4° La hernie sort en dehors des vaisseaux fémoraux, dans l'angle formé par l'artère crurale et l'artère circonflexe iliaque^ et constitue alors ce qu'on appelle la hernie crurale externe.

5° La hernie sort entre les fibres écartées du ligament de Gimbernat, pour former ce qu'on appelle la hernie de Gimbernat. Ces cinq variétés se montrent toutes très-rarement et d'une manière tout à fait exceptionnelle^

Quant aux vaisseaux, on remarque cette variété, du reste assez rare, que l'artère obturatrice, dans les cas où elle provient de la crurale ou de l'épigastrique, décrit parfois un arc autour^u col de la hernie, allant de dehors en dedans et de là en bas. La veine obturatrice peut suivre la même direction. — Un cas très-exceptionnel est celui où le sac a longé le côté externe de l'artère épigastrique pour descendre ensuite dans l'angle formé par cette dernière avec l'artère crurale. Dans ce cas, le côté interne du col du sac herniaire s'est donc trouvé en contact avec l'artère épigastrique, tandis qu'ordinairement cette artère est placée en dehors de la hernie crurale et nullement dans le voisinage immédiat de son col.

La hernie crurale est quelquefois d'un diagnostic difficile; un abcès par congestion, un gonflement des ganglions lymphatiques, une varice de la veine crurale et de la veine saphène, ou une tumeur quelconque de celte région, et, avant tout, des tumeurs graisseuses, peuvent être confondus avec la hernie. Une petite hernie crurale peut être si difficile à reconnaître au toucher, chez les personnes obèses, qu'il n'y a que la sensibilité de la partie qui nous permette de conclure à l'existence d'une hernie crurale étranglée. La distinction entre la hernie crurale et la hernie inguinale peut également offrir des difficultés quand il n'est pas possible de suivre exactement avec le doigt le ligament de Poupart, soit à cause du gonflement et de l'induration des parties, soit à cause d'une grande flaccidité des parois abdominales.

Souvent la hernie crurale, en faisant des progrès, vient couvrir le ligament de Poupart, et ressemble alors davantage à la hernie inguinale. Le meilleur moyen de distinguer dans ces cas la hernie crurale, c'est de chercher à enfoncer le doigt dans l'anneau crural, à partir de l'artère fémorale, et de faire ensuite tousser le malade. Si dans ce cas l'extrémité du doigt reçoit une forte impulsion, on a affaire à une hernie crurale; si, au contraire, on sent qu'un organe est poussé en avant au-dessus du doigt, il faut songer à une hernie inguinale.

Le bandage dont on se sert pour retenir la hernie crurale ne diffère pas essentiellement du bandage employé contre la hernie inguinale; il ne faut pas qu'il avance en dedans autant que ce dernier, et, par contre, il doit descendre plus bas. On ne peut ici généralement pas se passer de sous-cuisse. La pelote doit être étroite de haut en bas pour ne pas trop gêner les mouvements, ou ne pas se laisser trop facilement déplacer par ces derniers. En général, les bandages rendent beaucoup moins de services contre la hernie crurale que contre la hernie inguinale ; ils n'agissent que très-superficiellement sur l'orifice du canal crural et ne restent pas si bi^n en place.

Les hernies crurales sont principalement sujettes à l'étranglement, à raison de Fétroitesse de leur orifice. Pour le taxis de ces hernies, on a donné la règle de faire fléchir un peu la cuisse et de lui faire décrire un mouvement de rotation en dedans, afin que le repli falciforme qui communique avec l'anneau crural soit relâché autant que possible. On a aussi donné le conseil opposé, cest-à-dire de faire tendre la cuisse et de la porter dans l'abduction, afin que le repli falciforme se tende et ne recule pas avec la hernie pendant les efforts de taxis. La règle la plus essentielle est d'appHquer le doigt le plus haut possible sur le col de la hernie, du côté interne, pour effacer par la compression de cette partie la valvule qui retient le contenu intestinal dans l'anse étranglée.

Opération de la hernie crurale. — Pour mettre à nu la hernie crurale, on soulève la peau qui couvre l'anneau en un pli, et l'on fait une incision allant de haut en bas et en dedans par-dessus la région de l'anneau crural. Selon le besoin, on peut aussi inciser en T ou en croix. Si le sac herniaire doit être ouvert, il faut généralement faire une incision cutanée plus grande que s'il s'agissait de dilater simplement l'orifice par la kélotomie externe.

La kélotomie externe, constituant la méthode la plus facile, la plus simple et la moins dangereuse, doit toujours être essayée, à moins que des phénomènes particuliers, par exemple des signes de gangrène intestinale, ne s'opposent à l'emploi de cette méthode. Toutefois la kélotomie externe n'est pas aussi faciie à exécuter qu'on pourrait le croire à première vue, par exemple en jugeant d'après la facilité de la mise à nu et de la dilatation de l'anneau crural normalement constitué sur le cadavre. Deux conditions contribuent, en effet, à rendre l'opération plus difficile : premièrement, le développement de la tumeur herniaire qui remonte au-dessus de l'anneau crural, ainsi caché à la vue ; deuxièmement, la continuation de l'anneau crural avec l'aponévrose qui couvre la hernie, autrement dit le fascia propria, et la difficulté qui en résulte, de sentir distinctement l'anneau avec le doigt. Cependant il suffit de connaître ces difficultés pour savoir en triompher. Le précepte le plus essentiel est de diviser d'abord à la partie supérieure de la hernie l'aponévrose d'enveloppe de la hernie avant de chercher l'anneau crural. Comme le tissu conjonctif sous-séreux ne possède aucune ou très-peu d'adhérences avec le fascia propria, et que par conséquent rien n'est plus facile que de faire glisser le doigt entre ce fascia et le sac herniaire, il suffit de fendre l'aponévrose et d'aller derrière elle avec le doigt à la recherche de l'anneau, et de celte manière il sera généralement très-facile de reconnaître ce dernier. Une fois arrivé à ce point, on peut dilater l'anneau par la pression du doigt indicateur, ou le distendre violemment à l'aide d'un crochet mousse ou d'une pince à pansement, ou enfin le débrider avec le bistouri boutonné.

L'incision est rarement nécessaire, parce que les fibres du septum crurale sont si extensibles et se laissent déchirer si facilement, qu'il suffît de comprimer ou de labourer un peu avec le doigt pour agrandir l'anneau (1)^

L'anneau crural représentant un espace triangulaire limité en avant

(1) La dilatation à l'aide d'un doigt a réussi dans un bon nombre de cas. Le mécanisme offre l'avantage, non-seulement d'être exempt de tout danger, mais encore de permettre une appréciation bien plus exacte du degré de la dilatation que si l'on se servait du crochet mousse, d'un dilatateur ou d'un couteau. Selon les circonstances, on peut aussi faire une petite incision et combiner avec ce moyen la dilatation à l'aide du doigt.

par le fort ligament de Falloppe et en arrière par le pubis, sa dilatation forcée ne peut avoir lieu qu'aux dépens des couches extérieures et surtout des parties externes du seplum, situées derrière la veine. Précédemment j'ai déjà appelé l'attention sur ce point, et une expérience faite ?ur le cadavre confirme immédiatement le fait.

Quelquefois c'est le repli falciforme, fortement saillant en avant, qui constitue la bride d'étranglement, ou bien il se trouve ici des bandes fibreuses anormales qui rétrécissent l'entrée de la hernie; ces bandes, à raison de leur situation superficielle, seront très-faciles à attaquer avec le bistouri boutonné.

Si Ton juge indispensable d'inciser l'arcade crurale, on doit se rappeler qu'immédiatement derrière elle on trouve le cordon spermatiqueou le ligament rond de la matrice. On n'oubliera pas non plus que defrière l'arcade crurale s'étend encore une bande de fibres volumineuses transversalement dirigées et qui sont originaires du seplum crurale (ligament de Hey). Si Ton veut faire cescer la constriction en cet endroit, il faut diviser ces fibres avec l'arcdde.

Si l'on fait une petite incision dans le tendon du muscle oblique externe de l'abdomen, et que de là on fasse passer par derrière une sonde cannelée recourbée dans l'anneau^ on peut opérer la dilatation avec une facilité et une sûreté très-grandes, et cette méthode, qui est celle d'A. Key, semble positivement mériter la préférence dans un certain nombre de cas. Si la division de l'arcade crurale et des fibres situées derrière elle ne suffisent pas pour lever l'étranglement, si par conséquent on a des raisons pour chercher ce dernier dans le col du sac, on peut légèrement ouvrir ce dernier, l'attirer à l'aide de deux pinces et dilater ensuite le col avec ou sans incision.

S'il s'agit d'inciser le siège de l'étranglement par en dedans^ c'est-à-dire à partir de la cavité du sac, on ouvre celui-ci avec précaution et l'on fait avancer l'extrémité du doigt jusqu'au siège de l'étranglement. On conduit ensuite le bistouri boutonné sur le doigt, et l'on fait, d'après les règles ordinaires, le débridement, mais cette fois en dedans, du côté du ligament de Gimbernat. On dirige donc ici le bistouri boutonné contre la partie interne du ligament de Fallope, à laquelle on a réservé le nom de ligament de Gimbernat, et l'on fait une incision de quelques lignes de profondeur.

On risque de blesser en avant et en haut le cordon sperma tique, en dehors l'artère épigastrique, en dedans l'artère obturatrice, si elle con-

tourne le col de la hernie^ comme cela arrive dans certaines anomalies. Pour ne pas blesser l'artère, dans une anomalie de ce genre, on ne doit pas engager le bistouri boutonné plus profondément que cela est absolument nécessaire. L'extrémité du doigt indicateur delamain gauche servira de guide à la lame du bistouri dont on pressera le tranchant lentement et avec précaution contre le ligament de Gimbernat, en ayant soin de ne pas faire une incision trop grande. Jamais on ne doit inciser à plus d'un quart de pouce de profondeur. Si l'incision faite en dedans n'est pas suffisante, il y a lieu de faire, d'après la plupart des auteurs, plusieurs incisions superficielles en divers sens plutôt que de faire une incision par trop hardie dans une seule direction.

Le débridement fait directement par en haut, naturellement avecies précautions nécessaires, et le mieux, en divisant successivement les couches musculaires, est plus facile à exécuter chez la femme que chez l'homme. Chez ce dernier, il faudrait ouvrir le canal inguinal et attirer en haut le cordon spermatique (Cooper) . si l'on voulait faire une large incision allant directement de bas en haut.

Toute incision faite à l'aveugle avecle bistouri boutonné, c'està-dire sans voir les parties qu'il s'agit d'inciser, expose à un danger incontestable, comme nous l'avons vu page 329. On fera toujours bien d'éviter cette manière d'agir, et de bien mettre à nu les parties qu'il importe de diviser. On mettra donc à nu le repli falciforme et le ligament de Poupart, et Ton incisera ces parties directement de bas en haut. Si l'on trouve derrière le repli falciforme et l'arcade crurale des fibres du septum crurale qui ne veulent pas céder, on les divisera également, soit avec le bistouri boutonné, soit sur la sonde cannelée. Si les fibres du septum crurale ne sont pas trop fortement développées, on peut aussi les distendre ou les déchirer par la simple pression du doigt, ou bien à l'aide d'une pince à pansement ou d'un crochet mousse, et dilater ainsi le rétrécissement.

Le col du sac herniaire exige plus rarement que dans la hernie inguinale un procédé particulier. Pour ne pas être forcé de porter l'incision trop haut, on cherchera le plus possible à se tirer d'embarras en attirant le sac au dehors et en dilatant le col.

Pour la réduction et le traitement consécutif, nous renvoyons aux règles exposées à la page 331 .

Hernie ombilicale. — On compte trois genres de hernie ombilicale qui diffèrent sous le rapport de leur origine :

1 ° Les hernies congénitales, dites hernies du cordon ombilical; 2° les hernies des! petits enfants, qui dépendent d'une dilatation de l'anneau ombilical non encore oblitéré ; 3° les hernies ombilicales des adultes, qui sont parfaitement analogues aux hernies abdominales de la ligne blanche et peuvent même être souvent confondues avec elles.

Les hernies du cordon ombilical dépendent d'un arrêt de développement. On sait que, dans les premières périodes de la vie embryonnaire, une partie du péritoine et des viscères abdominaux est située en dehors de l'abdomen, et que, par la suite, il se fait une sorte de rétraction de ces parties. Si cette rétraction subit un temps d'arrêt, un diverticulum du péritoine peut rester dans le cordon ombilical ; mais la formation de l'anneau ombilical luimême et des parties environnantes peut elle-même être arrêtée, et de là peut résulter l'absence complète d'une partie de la paroi et de la peau de l'abdomen. Cette dernière condition paraît même être la plus commune dans la hernie du cordon ombilical. Le plus souvent on trouve à la place de l'anneau ombilical une grande lacune dans la paroi, et au lieu du petit prolongement de la peau sur la base du cordon normal, la peau manque ici complètement et la membrane de l'amnios se continue avec la paroi abdominale. Les parties constituantes du cordon ombilical peuvent être, dans ce cas, disjointes ou déplacées latéralement.

Dans les hernies congénitales récenteâ^du cordon ombilical, on trouve donc un sac herniaire recouvert ^aMa^iiien^rane de l'amnios. Or, tout comme la membrane amniotique du tordon ombilical sain dessèche et meurt au contact de l'air, nous voyons aussi le tégument amniotique des hernies du cordon ombilical mourir ou dessécher, ou tomber en gangrène pendant les premiers jours de la vie extra-utérine. Derrière l'eschare éliminée on trouve une mince couche d'aponévrose abdominale, ou, si celle-ci manque également, le tissu sous-séreux mis à nu. Cependant le bourgeonnement se produit immédiatement ; les bords de la peau, à raison de la rétraction cicatricielle, qui d'ordinaire est très-énergique, se rapprochent de tout côté, et au milieu il se produit une forte cicatrice. Dans les cas les plus favorables, le mal est guéri par là. Mais si les conditions sont moins favorables, la hernie qui n'a fait que retrouver ses téguments persiste; car cela ne suffit pas pour fermer Tanneau ombilical, et la ligne blanche, ordinairement extensible, incomplètement développée, laisse saillir en avant les viscères abdo-

minaux. Si par conséquent on arrive à voir ces enfants plus tard (ils meurent pour la plupart de bonne heure, soit d'une rupture, soit d'une gangrène de la hernie, soit d'autres vices de développement concomitants), ils ont une cicatrice ombilicale saillante, on même une hernie ombilicale formant une poche plus ou moins grande. Les grandes hernies de cette espèce renferment ordinairement une partie du foie déformé de différentes manières, en outre la rate et une partie de l'estomac et de l'intestin grêle. Elles sont susceptibles d'un grand développement, et pendent alors, à raison de leur poids, le long de l'abdomen.

Le but que doit se proposer la thérapeutique en face d'une hernie du cordon ombilical, ne peut guère consister qu'à réduire et à contenir les viscères, et à rendre ainsi plus facile la rétraction cicatricielle et le rétrécissement de l'anneau ombilical. Le moyen le plus efficace est d'appliquer de longues bandes de sparadrap faisant le tour du ventre et renversant en dedans les parties saillantes, comme on a l'habitude de faire pour la hernie ombilicale ordinaire des enfants. Cette méthode se recommande autant pour les hernies récentes des nouveau-nés que pour les grandes hernies du cordon, déjà munies d'une enveloppe tégumentaire. En général, la hernie du cordon ombilical, enveloppée d'une membrane, doit être traitée absolument de la même manière que la hernie ombilicale ordinaire, dont elle ne diffère essentiellement que par son mode d'origine.

Chez un petit garçon de cinq à six ans j'ai pu parvenir, par l'emploi longtemps continué des bandes de sparadrap, à faire disparaître complètement une hernie du cordon ombilical, de la grosseur d'une tête d'enfant, et qui contenait l'estom.ac, la rate et beaucoup d'anses intestinales.

L'ablation d'une hernie récente du cordon ombilical par la ligature ou par le bistouri (après l'application préalable d'une suture enchevillée bien solide) ne doit être entreprise, vu le peu de chance de sauver l'enfant, que dans des conditions particulièrement urgentes et en même temps favorables à l'opération, par exemple quand la hernie est trop grande, qu'elle a des parois très- minces, et qu'en même temps elle se laisse complètement réduire.

Les hernies ombilicales ordinaires des petits e/i/a?iis proviennent d'une oblitération incomplète ou d'une dilatation morbide de l'anneau ombilical déjà oblitéré, suivie d'une distension et d'une

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saillie de la partie correspondante du péritoine. La raison pour laquelle Tanneau ombilical déjà oblitéré peut de nouveau s'ouvrir chez certains enfants n'est pas connue. Souvent on rencontre des hernies ombilicales chez des enfants paraissant du reste bien nourris et bien constitués.

Les hernies ombilicales guérissent souvent spontanément. Elles disparaissent petit à petit pendant l'enfance, et le plus souvent d'une façon si complète, qu'il n'en reste plus aucune trace ; même si elles ne guérissent pas entièrement, au moins ne montrent-elles, en général, aucune tendance à prendre un grand développement et conservent un faible volume pendant la vie entière.

Les grandes hernies ombilicales ne se rencontrent ordinairement que chez les personnes très-obèses, et qui n'ont généralement pas leur hernie depuis l'enfance. On favorise la guérison de ces hernies par un pansement au sparadrap. La meilleure manière de faire ce pansement consiste à. refouler le nombril dans la profondeur d'un grand pli de la peau que l'on forme sur la ligne médiane, et à le maintenir dans cette position au moyen d'une bande de sparadrap, longue de près d'un mètre et faisant le tour du corps. Cet appareil, bien posé, peut rester en place pendant quinze jours et même plus longtemps, et la hernie disparaît bientôt sous l'influence de ce traitement. Chez les enfants plus âgés, par exemple d'un an, la guérison s'obtient moins vite, parce qu'à cet âge l'anneau ombilical a déjà perdu sa tendance à s'oblitérer rapidement, et que les enfants ne laissent pas si bien l'appareil en place.

U semble irrationnel déplacer dans la hernie, derrière l'appareil, des corps sphériques, tels que boules de cire, etc., ces corps devant plutôt contribuer à dilater l'anneau qu'à le rétrécir. Il est très-vrai qu'ils gênent peu la guérison, d'autant plus que la plupart des hernies ombilicales guérissent toutes seules et en l'absence de toute intervention, à raison de la disposition naturelle.

On ne sera guère dans le cas de tenter ici une cure radicale par la ligature, parce que les hernies ombilicales des enfants ne montrent aucune tendance à grandir ni à s'étrangler.

Chez les adultes^ les hernies ombilicales proviennent souvent de hernies graisseuses qui, dans cette région, se frayent un passage entre les fibres de la ligne blanche et entraînent avec elles le péritoine. Dans tous les cas, l'obésité est la principale