CHAPITRE VU

Lésions traumatiques de la moelle épinière. — Fracture des vertèbres. — Luxation des vertèbres. — Carie des vertèbres. — Déviation des vertèbres. — Torticolis. — Scoliose. — Déviation paralytique. — Spina-bifida. — Tumeur du sacrum. — Eschares au sacrum, décu- Mtus.

Lésions traumatiques de la moelle épinière. — Dans la région cervicale, entre les arcs vertébraux, la moelle épinière peut être lésée par une piqûre ou un coup porté avec un instrument tranchant, sans que les os de la colonne vertébrale soient divisés. Dans les lésions de ce genre, on a observé un écoulement du liquide cérébro-spinal, quelquefois très-abondant et persistant pendant un grand nombre de jours,

La plupart des lésions de la moelle épinière s'observent à la suite des fractures et des commotions de la colonne vertébrale. La moelle peut, dans ces cas, être exposée à des tiraillements plus ou moins considérables, à des contusions ; il peut s'y produire des extravasats, des déchirures, des attritions de son tissu. Ces lésions ont naturellemicnt des conséquences diverses suivant qu'elles frappent la partie supérieure ou inférieure de l'axe nerveux, les cordons et racines antérieurs ou postérieurs, ou seulement quelques fibres isolées, ou enfin la moelle épinière dans toute sa largeur.

Si les fonctions de la moelle épinière sont complètement interrompues dans sa partie supérieure, tout le tronc est immédiatement paralysé, et la mort arrive par suffocation à la suite de la paralysie du nerf phrénique. Si les muscles de la poitrine et de l'abdomen sont paralysés à la suite d'une lésion de la région cervicale inférieure ou de la région dorsale supérieure, on observe également une gêne respiratoire qui, dans ce cas, porte principalement sur l'expiration. S'il y a paralysie du bas-ventre, le sentiment d'une accumulation des produits excrémcntitiels dans le rectum et la vessie cesse tout d'abord; il en est de même

de leur expulsion volontaire ; le ventre se ballonne, et il se produit d'abord une rétention et, plus tard, un écoulement involontaire, purement mécanique, de l'urine par les sphincters paralysés. — Si la vessie et le rectum sont paralysés, les extrémités inférieures le plus souvent le sont également. Souvent la paralysie n'est que partielle et n'intéresse, par exemple, que l'une des extrémités inférieures ou quelques groupes de muscles, ou quelques régions de la peau.

On ne doit pas oublier que la moelle épinière se termine immédiatement au-dessous de la seconde vertèbre lombaire. Si, par conséquent, il arrive une lésion des vertèbres lombaires inférieures, ce n'est plus la moelle épinière, mais sa continuation (les cordons nerveux de la queuede-cheval) qui se trouve atteinte. Dans ce cas, des paralysies partielles peuvent d'autant plus facilement se produire.

La lésion de la moelle épinière peut aussi donner lieu à des phénomènes d'irritation : tels sont les contractures musculaires et les spasmes cloniques, les sensations anormales, les fourmillements, le priapisme, l'éjaculation du sperme, l'irritation des muscles de la vessie, produisant un écoulement continuel de l'urine par gouttes, un hoquet continuel et des vomissements répétés, etc. Ces symptômes d'irritation sont à considérer en partie comme constituant un effet immédiat de la lésion, mais il en survient encore d'autres qui sont produits par l'extension de l'extravasat ou un commencement d'inflammation.

Toutes les fonctions de l'abdomen peuvent être altérées par une lésion de la moelle épinière. Dans certains cas de paralysie, les selles sont foncées en couleur, demi-liquides et très-fétides. Dans d'autres cas il se produit une accumulation de matières solides dans le côlon, dont l'expulsion se fait à de rares intervalles. — La sécrétion urinaire est altérée de diverses manières : souvent on l'a vue sensiblement diminuée, surtout à la suite des lésions de la région inférieure de la nuque ; dans quelques cas on a remarqué une réaction acide très-prononcée de l'urine; ordinairement l'urine devient ammoniacale, trouble, mucopurulente et forme d'abondants dépôts de phosphate ammonlaco-magnésien ; quelquefois on trouve aussi du sang mêlé à l'urine ; il est impossible de décider si dans ce cas la membrane muqueuse des voies urinaires a été affectée primitivement, par l'intermédiaire des nerfs, ou si elle n'est en souffrance que secondairement, par sa distension mécanique et l'action chimique de l'urine décomposée.

Les membres paralysés deviennent souvent le siège d'un œdème. On voit aussi se produire, surtout en cas de paralysie du sentiment, des

eschares de décubitus, principalement au sacrum, aux tubérosités ischiatiqueSj aux plantes des pieds, aux talons, et généralement à tous les endroits qui sont exposés à une pression continue. On remarque aussi parfois une remarquable disposition à la gangrène, se manifestant en divers endroits, sans qu'aucune cause locale puisse être constatée.

Les symptômes que produit la lésion traumatique de la moelle épinière peuvent aussi appartenir à une maladie de la moelle provenant de causes internes. Les abcès, les tumeurs, la luxation spontanée des vertèbres peuvent être suivis d'effets pareils ; cependant, comme ces affections se développent plus lentement, leurs effets sont en général aussi moins intenses. Les fibres de la moelle épinière peuvent plus facilement s'accommoder à une pression lentement progressive, et il en est de la moelle comme du cerveau, qui peut également supporter une compression lente sans qu'il en résulte une paralysie.

Le processus curatif et le processus inflammatoire, la résorption des extravasats ou le ramollissement inflammatoire, l'exsudation diffuse, etc., sont pour la moelle épinière les mêmes que pour le cerveau et doivent être appréciés selon les mêmes principes (p. 27 et suiv.).

La thérapeutique est très-impuissante contre les lésions de la moelle épinière. Tout se borne à prescrire un régime convenable, à faire entretenir la propreté, à prévenir autant que possible les eschares de décubitus, à empêcher la diarrhée, à vider régulièrement la vessie avec la sondé, et à empêcher l'accumulation des matières fécales dans l'intestin. Gomme, en générai, c'est la paralysie et, si la maladie se prolonge, le décubitus et la décomposition de l'urine qui emportent les individus, les émissions sanguines sont contre-indiquées et doivent être considérées comme essentiellement nuisibles. Il faut exhorter le malade à la patience. Il est contraire à toutes les lois de la physiologie et de l'anatomie pathologique de chercher dès les premières semaines, et sans attendre la résorption de l'extravasat sanguin, à combattre la paralysie par l'arnica ou même par la strychnine et d'autres excitants.

Luxations des vertèbres. — Une cause extérieure agissant avec une grande violence peut avoir pour résultat la déchirure des ligaments qui unissent Vaxh à l'ai/as, surtout du ligament transverse de l'atlas, ce qui permet à l'apophyse odontoïde de se porter en arrière et de comprimer la moelle épinière; cette compression est rapidement mortelle. Si le déplacement est peu considérable et n'engendre qu'une faible compression de la moelle, ou s'il se produit lentement, par exemple, dans la carie, la mort

arrive plus tard, et quelquefois même la vie peut se conserver. On a observé des cas de luxation dite spontanée, à la suite d^une destruction de la partie antérieure de l'atlas ou de l'axis, dans lesquels on a obtenu la cicatrisation et la guérison, quoique avec une difformité produite par la direction vicieuse de la tête. Même la subluxation compliquée d'une fracture de l'apophyse odontoïde ou de l'atlas a pu guérir sans être suivie d'accidents dangereux.

Les vertèbres cervicales moyennes, surtout la troisième et la quatrième, peuvent se luxer par l'effet d'une flexion forcée ou d^une torsion, survenant dans une chute ou une culbute,' etc. C'est là presque l'unique endroit où une luxation de la colonne vertébrale puisse s'effectuer sans amener les suites les plus dangereuses, et où il a été possible, dans quelques cas heureux, d'opérer la réduction. La luxation n'existe que d'un seul côté ou elle est double : dans le premier cas, la vertèbre a décrit un mouvement de rotation autour de l'axe d'une de ses articulations avec déplacement de l'autre, et probablement avec arrachement d'une partie du disque intervertébral ; dans le deuxième cas, la vertèbre luxée a décrit un mouvement de rotation autour de l'axe de son trou vertébral ou de son corps, et il a pu arriver qu'une apophyse articulaire se soit luxée en avant, l'autre en arrière. Dans les deux cas, les apophyses articulaires luxées peuvent se toucher par leurs bords. La partie déplacée en avant peut s'appuyer contre le bord de la face articulaire correspondante qui forme une saillie supérieure, et^ sur le côté opposé, l'apophyse transverse de la vertèbre supérieure peut s'arc-bouter contre la face articulaire de la vertèbre inférieure, qui l'empêche de reprendre sa place.

Dans ces luxations, la tête a subi une sorte de torsion, souvent aussi elle est inclinée sur le côté ou en arrière, les mouvements sont empêchés ou douloureux. On voit et l'on sent que les apophyses épineuses ne sont plus placées sur la même ligne. Quelquefois on reconnaît aussi la saillie d'une apophyse transverse. La distinction entre la luxation simple et la luxation double est très-difficile; probablement il y a aussi des degrés intermédiaires, de sorte que, par exemple, d'un côté, la luxation est complète et incomplète de l'autre. — Les fonctions de la moelle épinière souvent ne subissent aucun dérangement; dans d'autres cas, la luxation peut se compliquer d'une compression, d'une déchirure de la moelle, d'une fracture, d'un épanchement qui menacent l'existence.

Pour réduire cette luxation, on fait avec ménagement l'exten-

sien dans le sens de la déviation du cou, ensuite on cherche à rétablir le contact des surfaces articulaires par un mouvement de torsion. On saisit donc le patient par la tête, en faisant Bxer les épaules pour pouvoir exécuter ces mouvements. Une légère secousse, un petit claquement, ou le retour de la liberté des mouvements annonce que la réduction est opérée.

Si cette luxation n'est pas réduite, il ne paraît pas en résulter d'autres inconvénients qu'une déviation permanente du cou. Certains chirurgiens n'ont jamais osé faire la réduction, de peur de produire un tiraillement de la moelle. J. Guérin rapporte le cas d'une jeune fille de douze ans, atteinte probablement d'une luxation double, qu'il a réduite sept mois après l'accident.

La luxation des vertèbres est le plus souvent compliquée de [raclure des corps vertébraux, et, en faisant abstraction des vertèbres cervicales^ une luxation, même incomplète d'arrière en avant, sans fracture, ne paraît possible qu'aux deux dernières vertèbres dorsales ou aux deux premières lombaires, la colonne vertébrale ayant de nouveau une mobilité plus grande dans celte région. — Généralement une luxation dans la région dorsale ou lombaire de la colonne vertébrale est accompagnée d'une déchirure ou d'une commotion et d'une compression si grandes de la moelle épinière, que la mort en est la conséquence inévitable, quoique souvent tardive et précédée d'une longue paralysie. La réduction forcée de ces luxations ne doit être tentée qu'avec de grandes précautions, à raison de l'incertitude du diagnostic.

Quelquefois on observe une luxation du coccyx. Ce dernier peut être poussé en avant^ par une chute sur le siège, ou en airière^ dans un accouchement forcé. Il faudrait dans ces cas essayer de réduire simplement avec les doigts.

Fractures des vertèbres. — Les fractures des vertèbres sont tantôt directes, par exemple à la suite d'un choc venant frapper la colonne, tantôt indirectes, à la suite d'une violence qui produit une flexion forcée en avant ou en arrière. Le dernier cas est le plus fréquent. Dans la partie inférieure de la région dorsale, une violence qui tend à produire la flexion forcée du corps en avant, à le plier en deux, entraîne fréquemment la fracture d'un corps vertébral avec écrasement de ce corps et pénétration des fragments dans le canal vertébral et la moelle épinière. La plupart des paralysies traumatiques qu'on observe dans les hôpitaux dépendent de ce mécanisme. Les fractures de ce genre sont plus ou moins accompagnées de rupture de l'appareil fibreux, de déplacement des surfaces articulaires et même des apophyses épineuses. Mais la lésion principale, c'est l'aplatissement, l'écra-

sèment du corps vertébral et surtout de sa partie postérieure qui avoisine le canal vertébral. En cet endroit, il peut se faire un éclat qui pénètre à la manière d'un coin dans la cavité médullaire, •=— Les fractures d'un arc vertébral peuvent être accompagnées d'un enfoncement, et la partie poussée en dedans peut produire une compression de la moelle épinière, suivie de paralysie. — Dans quelques cas rares, on observe la fracture isolée d'une apophyse épineuse, lésion qui^ par elle-même, peut être très-insignifiante.

Pour le diagnostic d'une fracture de la colonne vertébrale on n'a d'autre ressource que la palpation ; partout où la fracture n'est pas clairement annoncée par un déplacement appréciable, quelquefois par une crépitation (en cas de fracture d'une apophyse épineuse), on ne peut pas diagnostiquer sûrement la fracture. On ne doit, par conséquent, pas envisager les cas de ce genre comme de simples commotions, ainsi qua cela s'est fait trop souvent (voy. p. 35).

il ne peut guère être question de réduction ni d'appareil pour les fractures des vertèbres, et ce n'est que d'une manière tout à fait exceptionnelle qu'on peut parvenir à réduire une fracture avec déplacement, par exemple, une fracture oblique d'un corps vertébral allant de haut en bas et d'arrière en avant, en tirant sur la lête et les jambes, et à combattre la reproduction du déplacement en fixant le corps dans l'extension et dans le décubitus dorsal.

En transportant ces blessés ou en les faisant changer de lit, il faut surtout éviter qu'il ne se produise un mouvement de rotation au siège de la fracture. Ainsi, en cas de fracture de la région cervicale, il faut veiller à ce que la tête ne soit pas soulevée ou tournée sans les épaules, ni les épaules sans la tête.

La principale indication, en cas de fracture des vertèbres, consiste à renouveler souvent le lit du blessé, à le coucher sur un lit doux et toujours propre pour éviter les eschares. On ne négligera pas de retirer l'urine avec la sonde et l'on n'attendra pas que la vessie soit distendue outre mesure et que l'urine soit décomposée.

En cas de fracture avec enfoncement d'un arc vertébral^ surtout d'une des vertèbres supérieures, on peut se demander s'il n'y a pas lieu d'exciser l'arc enfoncé ou de le relever. Les observations faites jusqu'à présent n'ont pas donné de résultats favorables. Cependant on conçoit facilement que si le diagnostic est bien précis, comme par

exemple lorsqu'un arc d'une vertèbre cervicale, mis à nu dans une plaie est considérablement enfoncé, et qu'il se présente des symptômes de paralysie de la moelle épinière, on doit chercher à relever ou à enlever les parties osseuses enfoncées. — Le moyen le plus simple de relever un arc vertébral enfoncé consisterait, d'après Malgaigne, à tirer sur l'apophyse épineuse. — La trépanation est inutile, parce que l'on peut toujours pénétrer avec un élévatoire ou une pince entre deux vertèbres cervicales.

La recherche d'une balle, en cas de plaie récente de la colonne vertébrale par arme à feU;, ne peut guère être indiquée, attendu que par les incisions profondes et faites au hasard que nécessiterait celle recherche, on pourrait par trop compliquer la lésion.

Carie des vertèbres. Cyphose. — C'est l'inflammation ordinairement lente, scrofuleuse ou tuberculeuse des vertèbres qui produit leur fonte purulente et leur destruction, la spondylarthrocace avec ses deux affections consécutives, la gibbosité (cyphose) et l'abcès par congestion. La destruction d'un ou de plusieurs corps vertébraux et disques intervertébraux produit un affaissement de la colonne vertébrale en avant et une gibbosité en arrière ; le pus, en fusant vers les parties déclives, donne lieu à des abcès par congestion, le plus souvent dans la région du psoasoù la collection prend le nom de psoïtis ou abcès du psoas.

La maladie peut avoir une marche tellement indolente et insidieuse, qu'on ne la reconnaît qu'à l'apparition de la gibbosité ou de l'abcès par congestion ; mais elle peut aussi être accompagnée de douleur, de sensibilité, de gêne dans les mouvements, de roideur, de phénomènes d'irritation ou de paralysie de la moelle épinière. La compression de la mqelle épinière par les os déplacés a rarement lieu, même dans les plus fortes courbures. S'il y a compression, elle provient plutôt d'un abcès, ou bien les membranes de la moelle épinière s'enflamment à leur tour et deviennent le siège d'un travail d'exsudation.

Il y a des cas où la gibbosité apparaît longtemps avant l'abcès par congestion, d'autres où cet abcès se montre longtemps avant la gibbosité. Les premiers cas sont sans doute les plus favorables, parce qu'ici les fusées purulentes et l'ouverture de l'abcès se font à une époque où l'affection primitive des os est en voie de guérison ou depuis longtemps guérie,

Beaucoup de ces malades atteints de gibbosité consécutive à la fonte d'un ou de plusieurs corps vertébraux guérissent, du reste, sans que le pus se vide à l'extérieur; le pus se résorbe

complélement, ou pour le moins il s'épaissit, subit une métamorphose graisseuse et calcaire. Cette terminaison heureuse paraît surtout avoir lieu à la suite d'une carie des vertèbres dorsales, soit parce que le pus ne fuse pas ici avec la même facilité et se dérobe ainsi plus facilement à l'intervention du chirurgien, soit parce qu'en général les conditions pour la résorption y sont plus favorables. Si toutefois un abcès par congestion vient à s'ouvrir^ la guéiison peut encore se faire après une suppuration plus ou moins longue. Quelquefois il y a élimination de fragments d'os nécrosés ; dans d'autres cas, ces séquestres restent dans la pro-

Fig. 37.

fondeur et entretiennent une suppuration qui dure de longues années. La lacune qui résulte de la destruction des corps vertébraux se ferme mécaniquement, à raison de l'affaissement et de la courbure de la colonne vertébrale (fig. 37); les parlies malades des corps vertébraux se cicatrisent dans les cas les plus favorables, par la formation d'une ankylose osseuse qui les soude entre elles ; dans les cas malheureux, le malade succombe

à la fièvre hectique ou à la pyohémie, à la suite de l'ouverture de l'abcès et delà suppuration continuelle, qui se décompose facilement au contact de l'air. Quelques malades succombent aussi à une tuberculose généralisée ou à l'albuminurie.

Les phénomènes de la spondylarthrocace varient selon le siège plus ou moins élevé de la lésion. Au cou^ il peut se produire des abcès rétropharyngiens (voyez p. 212), ou bien le pus se fait jour en dehors, ou bien il fuse du côlé de la poitrine. La tête prend souvent dans la carie des vertèbres cervicales une attitude vicieuse, elle dévie à droite ou à gauche ou devient roide. La destruction des ligaments qui unissent l'atlas à l'axis peut être suivie d'une luxation spontanée, rapidement mortelle de ces deux os.

Il est évident que l'on ne doit pas confondre une inflammation articulaire des vertèbres cervicales^ surtout de nature rhumatismale, avec les affections des corps vertébraux, d'origine ordinairement scrofuleuse.

Les vertèbres dorsales, surtout les premières, semblent peu disposées à Taffaissement, du moins chez les adultes ; en effet, les côtes et le sternum leur servent en quelque sorte de soutien. Telle est sans doute la raison pour laquelle les vertèbres dorsales ne forment pas de gibbosités aussi grandes que les vertèbres lombaires. Si, malgré cela, il se produit dans cette région un fort affaissement de la colonne vertébrale, le thorax se déforme à son tour en se raccourcissant, en se bombant en avant et en s'affaissant vers le ventre. Les viscères pectoraux subissent naturellement, dans ces cas, des déplacements considérables et sont même altérés dans leur forme. — Un abcès des vertèbres dorsales peut se vider dans le poumon ; si ces abcès ont un grand volume, on peut les confondre avec un exsudât pleurétique. — Si le pus vient à fuser le long des parois thoraciques, il peut se frayer un chemin entre les côtes et miner les muscles du dos, ou bien il passe derrière le diaphragme, peut-être aussi le long de l'aorte, à travers le diaphragme, pour se montrer dans la région lombaire.

Les vertèbres lombaires ainsi que les dernières vertèbres dorsales déterminent par leur suppuration des abcès par congestion dits abcès du psoas (voyez chap. XI JI) ; le pus descend ordinairement en arrière de l'aponévrose du psoas ; il peut ensuite faire saillie au niveau du ligament de Poupart, ou fuser encore le long de la cuisse. Mais le pus provenant des vertèbres lom-

baires peut aussi se montrer sur les côtés de cette région, ou bien il peut, surtout si le mal a pour siège la dernière vertèbre lombaire, fuser jusque dans le petit bassin, et se rendre par l'échancrure sciatique vers la fesse, et de là encore plus bas, le long de la cuisse. Même le long du rectum on a observé des abcès par congestion, originaires de la colonne vertébrale, par exemple après une suppuration du promontoire et du sacrum.

Il n'y a guère lieu d'instituer un traitement chirurgical trèsactif dans la spondylarthrocace. On est en présence d'une affection osseuse, d'une destruction des vertèbres de nature ordinairement scrofuleuse, d'une suppuration dyscrasique. Dans ces cas, il faut avant tout viser h améliorer la constitution, prescrire l'huiie de foie de morue, l'iodure de fer, le phosphate de chauxj etc, On n'imitera plus aujourd'hui l'intervention par trop active d'une époque antérieure à la nôtre, où l'on appliquait le cautère actuel pour déplacer le processus morbide, et où l'on cherchait à redresser le dos à l'aide de lits extensifs et autres appareils de ce genre, et à éliminer rapidement les produits morbides en ouvrant les abcès par congestion.

Si parfois les vésicatoires et des remèdes semblables ont rendu de bons services contre l'affection rhumatismale des articulations vertébrales et contre d'autres états analogues, ou bien s'ils ont été d'un secours palliatif contre la douleur, il n'est pas permis de conclure de là que des remèdes plus énergiques de ce genre, comme par exemple un séton, des cautères sur la peau du dos^ etc., pourraient contribuer à la guérison d'une fonte purulente des corps vertébraux. Bien plus, si de temps à autre la guérison est arrivée après l'emploi du cautère actuel, on peut se demander si ce moyen ne l'a pas rendue plus difficile. Les guérisons spontanées de la spondylarthrocace chez des enfants presque abandonnés, et qui n'ont été soumis à aucun traitement, démontrent bien que la nature fait très- souvent les frais de la guérison sans le secours de la chirurgie.

Si l'on songe que chez ces bossus la flexion de la colonne vertébrale dépend de la destruction et de l'absence d'un ou de plusieurs corps vertébraux (voyez figure 37), on ne tourmentera pas les malades en les couchant sur des lits extensifs. Évidemment l'affaissement de la colonne vertébrale est en même temps le moyen qui sert à combler la lacune, et qui diminue et guérit l'abcès carieux. — On peut même se demander s'il y a lieu de condamner tous les malades atteints de caries vertébrales à garder continuellement le lit. Si l'on excepte les cas où la sensibilité des

parties atteintes, la tension du musela psoas, etc., défendent aux malades de se lever et de marcher, on ne sera guère dans le cas d'ordonner un continuel séjour au lit. Dans l'affection des vertèbres dorsales, celte mesure convient le moins. Il est souvent absolument impossible de maintenir en repos les enfants (car c'est d'eux qu'il s'agit ordinairement dans ces cas) ; leur santé est peut-être encore plus gravement compromise par l'air confiné de la chambre : c'est un fait d'observation très-commun que des enfants qui n'ont reçu aucune espèce de soin, traversent heureusement les phases les plus dangereuses de cette maladie. Aussi le conseil donné par quelques auteurs modernes de maintenir les enfants couchés pendant plusieurs mois sur le ventre dans un appareil à suspension, une sorte de hamac, ne doit être suivi qu'exceptionnellement, par exemple en cas de sensibilité extraordinaire du dos.

L'ouverture des abcès par congestion ne doit être faite qu'avec choix et précaution. Chaque fois que la résorption paraît encore possible, on doit s'abstenir d'ouvrir l'abcès. Uniquement dans le cas où il y a rétention d'un pus décomposé, il semble utile d'ouvrir largement les abcès; quand une rétention de ce genre n'existe pas, on doit procéder plutôt, si toutefois il est absolument nécessaire d'éloigner l'exsudat, à l'évacuation sous-cutanée d'une partie du liquide à l'aide d'un trocart ou d'une ponction oblique avec la lancette.

Si l'ouverture de l'abcès peut être longtemps différée, la guérison en est d'autant mieux assurée. On trouve le temps d'améliorer la constitution du malade ; le processus primitif lui-même, la carie, peut, en attendant, arriver à cicatrisation, de sorte qu'il ne reste plus à guérir que l'abcès, et encore ce dernier est-il dans des conditions plus favorables. Telle est la raison pour laquelle les abcès par congestion qui se montrent tardivement ont toujours semblé les plus faciles à guérir.

Dévialions de la colonne vertébrale, — La cause qui fait dévier la colonne vertébrale peut avoir son siège dans divers tissus, dans les os, dans les disques intervertébraux, dans les articulations avec leur appareil ligamenteux, dans les muscles et dans les parties extérieures circonvoisines.

i° La cause est située dans les os de la colonne vertébrale elle-même. Plus haut nous avons déjà cité des cas de luxations, de fracture et de destruction carieuse des corps vertébraux , accompagnés de cyphose. La déviation peut aussi être produite

par le gonflement de certaines parties osseuses ou par leur atrophie unilatérale, même par une atrophie unilatérale congénitale. Chez les individus rachitiques, elle peut provenir, soit du poids supporté par la colonne, soit de l'irrégularité de la nutrition et d'un arrêt dans la croissance des individus, soit enfin d'une difformité du bassin ou du thorax. Le processus ostéomalacique peut également, dans certains cas, se développer sur les os de la colonne vertébrale. Dans la scoliose ordinaire il faut admettre pour cause une croissance irrégulière, asymétrique, évidemment favorisée par le poids du corps, comme par exemple, chez les individus qui se tiennent souvent assis (voyez p. 270). Dans certains cas, où la difformité osseuse est quelquefois trèsconsidérable, on n'est pas encore parvenu à découvrir la cause de cette difformité.

2° Les disques interverlébraux sont considérés par quelques auteurs comme le siège principal de certaines déviations. Si leur développement se fait d'une manière inégale, s'ils se relâchent, s'ils enflent ou se ramollissent d'un seul côté, ou s'ils prennent une élasticité inégale, peut-être par l'effet d'une attitude particulière, voûtée ou autre, contractée par habitude, ces conditions peuvent engendrer toute sorte de déviations de la colonne vertébrale. — A un âge avancé les disques intervertébraux s'aplatissent et perdent leur élasticité : ainsi se produit le dos voûté et roide des vieillards.

3° Les articulations des vertèbres peuvent, tout comme d'autres articulations^ devenir, à la suite d'une inflammation, le siège d'une contracture, d'une déviation, d'un certain déplacement et d'une roideur anormale. L'arthrite vertébrale s'observe, surtout aux vertèbres cervicales, dans les affections rhumatismales scrofuleuses, goutteuses et quelquefois aussi à la suite d'une lésion traumatique.

4° Les muscles donnent lieu à une déviation ou courbure de la colonne vertébrale par suite de divers états pathologiques. La contracture musculaire du sterno-cléido-mastoïdien est très-évidente dans certains cas de torticolis congénital. Un développement incomplet des muscles du dos dans le sens de leur longueur pourrait bien être la cause de certaines courbures en spirale (dans la scoliose) de la colonne vertébrale. — Une paralysie bilatérale ou unilatérale des muscles du dos peut donner lieu à une courbure de la colonne vertébrale : ainsi la paralysie des extenseurs peut faire dévier la colonne en avant par l'action prépon-

dérante de leurs antagonistes, par exemple, du muscle droit de l'abdomen. Il suffit même d'une attitude vicieuse contractée par habitude pour produire à la longue le raccourcissement de certains muscles et une difformité plus ou moins durable.

Le rhumatisme des muscles du cou et de la nuque force le malade d'incliner la tcte et le cou, tout comme le lumbago est accompagné d'une inclinaison de la région lombaire, parce que la douleur ne peut être évitée que de cette manière. Même une courte durée de l'affection suffit quelquefois pour empêcher le malade de se tenir droit^ quels que soient les efforts auxquels il se livre pour y arriver. Un abcès, une tumeur douloureuse, surtout dans la région cervicale et lombaire, peuvent être suivis du même résultat. Un abcès lombaire, situé assez profondément pour échapper à la palpation, peut entraîner une inclinaison très-remarquable ; le malade ne sait pas pourquoi il lui est impossible de se tenir droit, il cherche peut-être du secours chez un orthopédiste ; mais que l'abcès soit ouvert artificiellement ou spontanément, et bientôt le malade se redressera comme auparavant. Bien des courbures du dos proviennent d'une action musculaire instinctive, involontaire. Si l'articulation de la hanche est devenue le siège d'une inflammation, il se produit presque toujours une inclinaison du bassin, et bientôt le malade ne peut plus lui rendre la position normale, les vertèbres lombaires et le bassin réunis persistent dans la position vicieuse. De la même manière le bassin, et avec lui la colonne vertébrale, s'inclinent défmitivement quand une jambe devient plus courte que l'autre. S'il existe une roideur dans les articulations de la hanche^ le malade, pour se tenir debout^, est forcé d'incurver la colonne vertébrale en avant, de lui donner la direction connue sous le nom de lordose. Cette direction est au commencement volontaire, mais à la longue elle devient involontaire et plus ou moins permanente. Plusieurs anomalies de ce genre dans la direction de la colonne vertébrale semblent avoir leur seule raison d'être dans le déplacement du centre de gravité. Il en est ainsi de l'inclinaison en arrière des femmes enceintes, des individus atteints d'ascite, d'hypertrophie de la rate^ etc.

5° La cause de la déviation de la colonne vertébrale peut aussi se trouver placée tout à fait en dehors de la colonne ellemême. La guérison de l'empyème donne lieu à l'affaissement d'un côté de la poitrine (p. 249), et la colonne s'accommode au changement de forme de la cage thoracique. — De grandes cicatrices au cou (voyez p. 173), même des cicatrices occupant un des côtés de l'abdomen, peuvent entraîner une courbure du segment correspondant de la colonne vertébrale.

Quelle que soit la cause de la courbure, toujours on devra

établir la distinction entre les courbures primitives, qui sont le point de départ de la difformité, et les courbures secondaires ou de compensation, qui ne sont dues qu'au besoin de maintenir l'équilibre. Si en effet, dans une partie quelconque de son trajet, la colonne vertébrale se courbe, celte courbure dans un sens doit forcément être compensée par une autre courbure en sens contraire. Cela se remarque très-bien chez les bossus ; un bossu incline en arrière le cou et les lombes pour rétablir le centre de gravité. Par conséquent, toutes les fois qu'il se fait une courbure en arrière, autrement dit une cyphose, il se produit par compensation, dans une partie voisine de la colonne vertébrale, une courbure en avant, c'est-à-dire une lordose, et réciproquement. Des conditions tout à fait analogues existent pour les incurvations latérales, pour la scoliose. Une courbure dorsale à droite est compensée par une courbure cervicale et lombaire à gauche. La déviation prend donc la forme d'une S.

Dans la déviation latérale, la scoliose, il se fait en même temps une torsion, une rotation des vertèbres autour de leur axe. Cette torsion se fait de telle manière que l'on voit le corps de la vertèbre se diriger du côté de la convexité et son apophyse épineuse du côté de la concavité. Or, comme les incurvations de la scoliose sont toujours multiples, comme elles affectent la forme de l'S, la colonne vertébrale montre également des torsions en divers sens, et ces torsions sont aussi nombreuses que les courbures.

La cause de la torsion n'est pas encore bien connue. Elle peut en partie être attribuée au besoin de maintenir l'équilibre, la torsion pouvant contribuer au rétablissement du centre de gravité en ce sens que la rotation du tronc dans le sens de la convexité tend à diminuer un peu la charge qui pèse sur le côté concave ; mais peut-être la raison de la torsion doit être cherchée plutôt dans l'élasticité des disques intervertébraux qui, pour se dérober à la pression produite sur eux par l'action des muscles, se tournent du côté convexe, qui est moins comprimé. On peut dire que la vertèbre cède plus facilement à l'action musculaire ou au poids qui pèse sur elle dans le sens de la longueur, si elle subit un mouvement de rotation en même temps qu'une inclinaison latérale.

Dans toutes les déviations, les parties osseuses et fibreuses du rachis modifient et accommodent leur forme autant que la pression et l'effort des muscles, la tension des ligaments et la pesanteur semblent l'exiger. On verra donc les vertèbres ellesmêmes changer de forme : les corps et les disques s'aplatissent

d'un cAté, les ligaments se raccourcissent, les arcs s'allongent et se tordent, de sorte que l'apophyse épineuse n'est plus sur la même ligne que le centre du corps vertébral. Le bassin, le thorax et le crâne prennent également part à ces changements en perdant leur symétrie. Nulle part cette absence de symétrie ne se remarque mieux qu'aux côtes. Ainsi on voit leur arc de courbure augmenter considérablement du côté convexe de la déviation vertébrale et s'aplatir tout aussi considérablement du côté concave.

Si l'on veut bien apprécier cette dernière difformité, il faut recommander au malade de se baisser et de croiser les bras au devant delà poitrine. L'écartement plus considérable des omoplates permet dans cette position de mieux voir les côtes. Les vertèbres elles-mêmes deviennent plus saillantes par ce moyen ; la position que nous venons d'indiquer convient donc tout particulièrement pour nous aider à reconnaître la courbure du rachis.

Torticolis (caputobstipum). — Le raccourcissement permanent du muscle sterno-cléido-mastoïdien entraîne une inclinaison particulière de la tête et des vertèbres cervicales supérieures, accompagnée d'un certain degré de torsion, et qui est connue sous le nom de torticolis. On sent et l'on voit dans ce cas très -distinctement la saillie formée par le muscle fortement tendu, et il ne peut régner aucun doute sur la cause de l'affection. L'infirmité est ordinairement congénitale ; les uns l'attribuent à une affection spasmodique du fœtus, les autres à une position vicieuse de Tenfant dans l'utérus et à un manque de développement du muscle. Si la maladie n'est pas guérie dans les premières années de l'enfance, la difformité peut être considérablement augmentée par la croissance inégale des deux moitiés de la face.

Le traitement de cette difformité consiste dans la division sous-cutanée du muscle à un travers de doigt environ au-dessus du sternum. L'opération, à raison de la forte saillie du muscle, surtout si l'on exagère encore la tension par une traction exercée sur la tête, est beaucoup plus facile qu'on ne serait tenté de le croire à première vue. On enfonce un ténotome pointu et droit à côté du muscle, on fait passer la lame au devant de lui, puis on le divise en appuyant sur la partie saillante le tranchant du bistouri, et en faisant en même temps quelques légers mouvements de va-et-vient. Pendant la section on appuie extérieurement l'indicateur de la main gauche au niveau de l'instrument, pour s'assurer de l'effet produit. Si après avoir retiré la lame, on trouve que la section n'est pas complète, on l'achève avec un ténotome

à extrémité mousse. Le muscle fait entendre un craquement en se divisant. Sa position superficielle et saillante garantit suffisamment contre la lésion d'organes situés dans la profondeur.

Il peut suffire de diviser exclusivement l'un ou l'autre des deux chefs du muscle. Ordinairement on les divise tous les deux, quelquefois à des jours différents. — ■ Ce n'est que par exception qu'il peut être avantageux d'engager l'instrument derrière le muscle pour diriger la section d'arrière en avant ; dans les cas ordinaires ce procédé ne peut que rendre l'opération plus difficile.

Le traitement consécutif exige quelquefois l'usage d'un appareil extensif : ou l'on se sert simplement, selon Dieffenbach, d'une cravate roide, plus haute d'un côté que de l'autre, ou bien, si le cas est plus opiniâtre, on maintient la tête inclinée du côté opposé à la lésion au moyen d'un appareil composé d'un bonnet fixé par une courroie à une ceinture qui entoure la poitrine (bonnet de Kœhler). — Si la contracture porte de préférence sur le chef claviculaire du muscle, il peut être utile d'abaisser en même temps le bras, afin que la clavicule descende le plus bas possible. — Évidemment l'opération aura d'autant plus de succès qu'on l'entreprendra à un âge moins avancé.

L'utilité frappante de la section du muscle dans le torticolis et l'origine évidente de cette déviation, qui ne peut provenir que d'une contracture musculaire, faisaient supposer qu'une contracture de ce genre pouvait également être la source de certaines déviations du dos et de la colonne lombaire, et qu'une sec/èon mitscit/aire pourrait être indiquée dans ces cas. Cependant cette supposition ne s'est pas vérifiée. Au dos on ne rencontre pas (sauf peut-être quelques rares exceptions) des contractures musculaires aussi évidentes que celle du sterno-cléidomastoïdien dans le torticolis, et la section musculaire tentée contre les scolioses dorsales et lombaires n'a donné aucun résultat satisfaisant.

Scoliose. — L'incurvation latérale de la colonne vertébrale peut remonter aux diverses causes dont il a été question pages 267 et 268. La forme la plus commune, et dont il s'agit principalement en ce moment, est celle qu'on désignait autrefois du nom de scoliose habituelle, déviation par mauvais maintien. C'est avant tout une maladie de croissance. On la rencontre principalement chez les jeunes filles appartenant aux classes supérieures de la société, et l'on doit l'attribuer au genre de vie particulier qu'on fait mener à ces enfants. La tension continuelle du dos par l'habitude d'être constamment assis, jointe à un faible développement

COLONNE VERTEBRALE. ^73

des OS et à l'insuffisance des forces musculaires, produit une fatigue démesurée des muscles dorsaux. Il se peut aussi que l'appareil ligamenteux de la colonne vertébrale soit disposé au relâchement chez ces individus, que leurs disques intervertébraux n'aient pas assez d'élasticité ; l'usage prédominant du bras droit peut encore contribuer au développement d'une attitude vicieuse. Peut-être aussi cette attitude est-elle prise pour laisser reposer davantage les muscles d'un des côtés du corps. Au bout d'un certain temps, cette attitude vicieuse devient involontaire. Les vertèbres, ayant à supporter un poids inégal, prennent aussi un accroissement inégal. Avec le temps, toutes les parties, muscles, disques intervertébraux, appareil ligamenteux et articulations, s'accommodent à la position vicieuse, et decette manière un mauvais maintien du corps, ne provenant au commencement que d'une mauvaise habitude, finit par dégénérer en difformité définitive et irrémédiable.

Les scolioses des jeunes filles sont presque toutes dirigées vers le côlé droit, de telle sorte que l'on voit une scoliose dorsale avec convexité à droite, et deux scolioses gauches de compensation, l'une lombaire, l'autre cervicale. On a supposé avec raison que ces scolioses dorsales droites n'étaient qu'une exagération de la déviation trèslégère des vertèbres dorsales vers le côlé droit, telle qu'on l'observe à l'état normal. Il n'est pas impossible même que l'usage prépondérant de la main et du bras droits soit la cause de certaines scolioses dirigées de ce côté, parce que ordinairement on voit les enfants diriger leurs vertèbres dorsales à droite, quand ils exécutent un travail avec le bras droit ; cependant on prétend avoir observé des exemples de scoliose droite chez des gauchers.

Werner {Reform der Orthopaedie) assure que chez les individus âgés de moins de huit ans, il avait observé presque, exclusivement des scohoses lombaires gauches. Il attribue ces déviations à l'habitude qu'ont les enfants de s'appuyer de préférence sur la jambe gauche, d'où il résulte que pour se maintenir en équilibre, ils donnent à leur colonne vertébrale une position telle qu'elle forme une convexité lombaire à gauche et une concavité à droite. — Si l'on compare les pieds plats des jeunes domestiques et les jambes cagneuses des apprentis (voyez chapitre xm), avec ces scolioses lombaires des enfants et les scolioses dorsales des jeunes filles \m peu plus avancées en âge, on ne peut se refuser à l'idée qu'il doit y avoir là un lien commun de causalité. La cause qui doit présider au développement de ces pieds plats et de ces jambes cagneuses consiste encore évidemment dans la charge trop lourde qui pèse sur une partie osseuse, et qui doit entraîner un aplatissement de cette partie.

Il résulte de cet exposé qu'une scoliose imminente ne peut être prévenue que par le soin de ménager le dos, d'éviter de se tenir trop longtemps assis sans appui dorsal, et de combattre l'insuffisance de la nutrition musculaire et osseuse. Il est évident en outre que le traitement ne peut avoir de Tefficacité qu'autant qu'il est entrepris au commencement de l'affection. Du reste, en admettant même que ces scolioses proviennent positivement d'une fatigue exagérée des muscles du dos, ou d'une atonie de l'appareil ligamenteux, etc. , il ne s'ensuit nullement qu'il suffise, pour guérir toute scoliose commençante, d'accorder aux jeunes filles plus de récréation, de les engager à se donner plus de mouvement, de les laisser moins longtemps assises ou de leur défendre de se servir de leur bras droit. Une fois que la scoliose a duré assez longtemps pour priver les individus de l'empire sur les muscles du dos, au point qu'ils ne peuvent plus les tenir en équilibre, ni les contracter d'une manière égale, une fois qu'avec la meilleure volonté, ils ne peuvent plus se tenir droits et s'imaginent qu'ils se tiennent droits tout en conservant leur attitude vicieuse ; une fois, disons-nous, que les choses en sont venues à ce point, le traitement orthopédique est le seul dont il faille encore espérer quelque secours. Les moyens qui trouvent leur application dans ce cas sont la gymnastique, le redressement par changement d'habitude, les différentes ceintures ou appareils de soutien, et enfin le lit extensif.

La gymnastique convient plus particulièrement, il est vrai, pour prévenir que pour guérir la scoliose ; cependant on conçoit qu'au début, combinée avec un genre de vie rationnel et un régime approprié, elle puisse être utile. On voit naître la scoliose chez les individus pourvus de muscles faibles, prompts à se fatiguer, ayant en outre très-souvent des os mal nourris, des ligaments trop lâches et un système nerveux plus eu moins affaibli. Si l'on place ces jeunes filles dans un établissement, où, au lieu de rester toujours assises dans la chambre, elles passent beaucoup de temps à l'air libre, se donnent du mouvement, jouent, se baignent, s'exercent à nager, font de la gymnastique tout en se reposant d'un autre côté et en restant couchées assez longtemps pour se remettre de leurs fatigues, on verra souvent tout le système musculaire et les os, ainsi que les ligaments, prendre un meilleur développement et la tendance à une attitude vicieuse, à pencher le corps d'un seul côté, se perdre chez beaucoup d'entre elles. Mais si la scoliose est invétérée, si la char-

pente osseuse est elle-même par trop déformée, il n'y a rien à espérer, même en donnant le plus grand développement possible à la force musculaire. Le résultat que l'on obtiendra dans ces cas c'est de rendre les individus plus sains, plus robustes, plus florissants en un mot, sans pour cela corriger la déviation de leur colonne vertébrale.

On peut espérer, au commencement, des résultats favorables du redressement^ par l'habitude qu'on fait prendre aux enfants de donner à leur corps une attitude opposée à celle de la scoliose, ordinairement dirigée à droite. Qu'on fasse donc en sorte que ces malades s'habituent pendant un certain temps à donner à leur colonne vertébrale une courbure opposée à la courbure vicieuse. Une fois ce résultat obtenu, si le malade s'y exerce avec persévérance, l'habitude prise pourra contribuer beaucoup au redressement parfait. Le point essentiel de cette méthode curative est que le malade évite avec le plus grand soin de se laisser aller à prendre la position habituelle, devenue commode pour lui et qui lui donne le sentiment trompeur d'une attitude droite ; que debout, assis ou couché, il cherche à fléchir la colonne dans un sens opposé à celui de la déviation. Pour seconder cette flexion, quand le malade est couché, on peut se servir de sangles qu'on fixe sur les côtés du lit et dont l'une est destinée à attirer la région dorsale à gauche et les deux autres les régions cervicale et lombaire à droite.

Les ceintures Qt appareils de soutien du dos qu'on a construits en nombre infini, et dont quelques-uns ont été d'abord prônés avec beaucoup de charlatanisme, pour être abandonnés bientôt après, ne doivent pas être construits à la manière d'un corset, c'est-à^ dire en vue d'une compression exercée sur les côtes. Les corsets ne diminuent pas l'infirmité, ils ne font que la masquer et quelquefois l'exagèrent, c'est-à-dire qu'ils impriment une déviation plus grande au thorax, au lieu de rétablir l'équilibre dans le maintien du malade. Si l'on veut que la ceinture ait un sens, il faut qu'elle agisse, non pas en redressant par une pression qui s'exerce sur l'ensemble de la poitrine, mais en donnant un soutien et en redressant la courbure.

En vue de ce résultat, on peut accorder quelque confiance à la ceinture de Hossard, ou à quelques appareils analogues. Ils consistent essentiellement en une ceinture qui fait le tour du bassin, et qui est munie d'une tige à laquelle est fixée une courroie destinée à attirer la région dorsale dans le sens opposé à la déviation et à la maintenir ainsi redressée (en général cependant ce but n'est pas atteint), — Les cein-

276 ÉLÉMENTS DE PAtHÔLÔGlË CHIRURGICALE.

twes avec tuteurs pour les aisselles ne sont pas non plus très-eflicaceê. L'idée de corriger par ce genre d'appareil l'élévation exagérée d'une épaule n'a pas de sens, vu que chez les individus atteints de scoliose, cette élévation de l'épaule a pour point de départ la déviation de la colonne vertébrale et la courbure exagérée des côtes, et ne peut, par conséquent, pas être corrigée par ces sortes de tuteurs. Ces espèces de béquilles n'ont d'autre effet que de diminuer un peu le poids qui pèse sur le dos et la fatigue qu'il supporte, en lui offrant un léger soutien latéral, peut-être aussi en déchargeant le dos malade du poids du bras qui tend à exagérer la courbure.

Le lit extensif a pour premier but de redresser la colonne vertébrale en exerçant une traction sur la tête et le bassin. Au moyen de deux ceintures embrassant la première la tête, la seconde le bassin, on agit sur la colonne vertébrale, dont l'extension continue se fait au moyen d'un ressort ou d'un poids. Indépendamment de cette extension continue qui, naturellement^ doit être opérée avec ménagement, on peut employer, pour la seconder, des sangles qui s'attachent sur les côtés, ou bien encore des espèces de coussins ou pelotes qui pressent sur la partie convexe. Les cas tout à fait graves et invétérés ne seront évidemment pas plus améliorés par le lit extensif que par les autres appareils. De toute manière, on peut dire que ce lit extensif rend peu de services, et quant au petit nombre de cas où il semble avoir été d'un effet utile, il faut encore se rappeler que la position horizontale à elle seule, sans le secours des moyens mécaniques, suffit déjà pour améliorer certaines déviations.

Les expériences recueillies jusqu'à présent sur le traitement des scolioses pèchent encore par une grande incertitude, attendu que la plupart des individus qui se disent orthopédistes n'ont ni assez de connaissances anatomiques, ni assez de bonne foi pour inspirer de la confiance en leurs rapports, faits le plus souvent en vue de leurs intérêts pécuniaires. Bien des médecins se sont laissé induire en erreur, et ont cru leurs malades améliorés ou guéris quand ils avaient pris plus d'embonpoint, et que leurs os étaient devenus moins saillants.

Pour les déviations coxalgiques, nous renvoyons au chapitre XIII.

Spina-bifida. ■ — L'hydrorachis, qui coexiste presque toujours avec une fente vertébrale, une fermeture incomplète des arcs vertébraux, porte depuis longtemps le nom de spina-bifida. Dans les degrés les plus légers, on ne trouve qu'un petit sac herniaire entre deux arcs vertébraux. On observe tous les degrés de division, depuis une faible lacune entre deux moitiés d'apophyse épineuse jusqu'à l'absence totale des arcs vertébraux et à la division complète de toute la colonne vertébrale. Le cas le plus commun consiste dans la division des dernières vertèbres dorsales et des vertèbres lombaires, plus rarement des vertèbres

sacrées. En même temps, l'arachnoïde est poussée dans la fente par l'hydropisie congénitale du canal médullaire, sous forme d'une tumeur plus ou moins saillante ou d'une bourse analogue à une poche herniaire. La tumeur peut être recouverte par une peau normale ou par une membrane tendue, fine, rosée ou bleuâtre, demi-transparente et qui peut être assez mince pour qu'on ait à craindre sa rupture d'un moment à l'autre. Assez souvent, les racines postérieures des nerfs spinaux prennent part au déplacement, ils sont accolés au sac herniaire et sont compris dans la saillie. Le pronostic est d'autant plus fâcheux, que la tumeur est plus grande, et que les symptômes de paralysie, de convulsions et d'atrophie sont plus prononcés.

Dans les cas légers, la vie peut être conservée, si l'on empêche par un bandage approprié les progrès de la tumeur, et si on la met ainsi à l'abri de tout choc et de toute pression, — La ponction plusieurs fois répétée avec un trocart fin peut être suivie quelquefois d'une diminution définitive de la tumeur. Mais le plus souvent elle n'empêche pas le mal de faire des progrès. On a aussi proposé et exécuté rexcision du sommet de la tumeur suivie d'une application de sutures, enfin la suture enchevillée, appliquée sur la base, la tumeur ayant été préalablement vidée et la partie herniée réséquée. Ces opérations ont, le plus souvent, entraîné la mort, l'écoulement du liquide ayant été suivi d'une irritation de la moelle épinière et d'une arachnoïdite rachidienne, à laquelle les individus succombaient en présentant des phénomènes convulsifs.

Quelques-uns des cas relatés dans les journaux, où l'opération aurait été faite avec succès, peuvent bien avoir été mal diagnostiqués; on a peut-être perdu de vue qu'il existe des sacs herniaires complètement fermés des méninges rachidiennes, et qui sont naturellement beaucoup plus faciles à opérer.

Il est très-probable que le spina-bifida dépend, dans la généralité des cas, d'une hydropisie du canal intra-méduUaire du fœtus (sinus rhomboïdal). C'est ce qui explique aussi le déplacement des nerfs et d'une partie de la moelle elle-même, comme on l'a vu dans quelques cas de spina-bifida. L'hydropisie primitive du sinus rhomboïdal peut devenir une hydropisie externe, quand la vessie formée par le sac herniaire originaire de l'intérieur de la moelle épinière se ferme et s'isole de cette dernière. On se trouve alors en présence d'un kyste de l'espace sous-arachnoïdien. Mais le sac herniaire peut aussi se fermer en dehors du canal vertébral et devenir ainsi un kyste tout à fait isolé. La rétraction de la moelle épinière par en haut (comme on sait, elle descend chez le fœtus jusque ROSER. 16

dans le sacrum) peut favoriser ces sortes d'occlusions ou de séparations complètes. — La tumeur dite tumeur sacrée ou coccygienne dérive le plus souvent d'une dégénération de ces kystes isolés.

Tumeurs sacrées {tumeur coccygienne). — Dans la région sacrée et coccygienne, plus rarement dans la région lombaire, on rencontre souvent des tumeurs congénitales auxquelles Ammon a donné le nom de tumeur coccygienne. Ce sont des kystes, souvent de nature composée, mais on a rencontré aussi des lipomes, des tumeurs fibreuses en partie ossifiées, même des fongus médullaires. Une partie de ces tumeurs dépend d'une saillie en forme de sac herniaire, formée par les méninges rachidiennes, avec oblitération de l'ouverture de communication et isolement complet du sac • la poche isolée peut ensuite devenir le siège de toutes sortes de formations nouvelles. Il peut s'y développer des adhérences internes avec formation de compartiments cloisonnés, un réseau de tissu conjonctif, le plus souvent œdémateux, à mailles nombreuses, ou bien il peut s'y joindre une dégénération colloïde, cystosarcomaleuse.

Ces tumeurs sacrées sont très-souvent couvertes, comme le spina-bifida, d'un tégument imparfait, bleuâtre, à demi séreux.

Une partie des tumeurs sacrées doit être considérée comme la dégénération d'une monstruosité par inclusion (fœtus in fœlu). On peut y rencontrer tous les degrés morphologiques, depuis l'acéphale à deux extrémités, jusqu'à une simple masse graisseuse qui ne renferme que quelques os informes ou quelques kystes pileux et bandes fibreuses.

Exceptionnellement, on a rencontré dans cette région des hernies congénitales des viscères pelviens ; ou bien on a constaté des kystes à la face antérieure du sacrum, à côté du rectum et de l'anus ou même au périnée, et dont l'origine remonte également à la dégénération d'un germe fœtal inclus, ou bien à la dégénéralion d'un sac herniaire formé à l'extrémité de la moelle épinière fœtale et qui a fini par s'isoler.

Si l'on peut extirper ces produits sans trop léser les parties et sans produire une trop forte hémorrhagie, sans faire naître en un mot une trop grande perturbation dans l'organisme délicat d'un enfant, on doit y procéder sans retard. Si l'on ne fait rien, la mince pellicule qui recouvre la tumeur peut se rompre et donner lieu à un processus inflammatoire ulcéreux ou érysipélateux qui tue l'enfant en épuisant ses forces. On ne doit pas s'attendre à un©

COLONNE VERTEBRALE, 279

évolution régressive spontanée de la tumeur, qui a plutôt une tendance à prendre un fort accroissement. On a quelquefois opéré avec succès; dans d'autres cas, au contraire, les enfants ont succombé après l'opération. (J'ai extirpé avec succès une tumeur graisseuse du sacrum, renfermant des kystes pileux et longue de neuf pouces, chez un enfant de huit mois.")

Décubitus, eschares au sacrum. — On a trop l'habitude de considérer comme dues à la simple pression les destructions gangreneuses de la peau du sacrum, qui se rencontrent si souvent chez les individus atteints de lésions traumatiques graves ou de maladies graves de toute espèce. La pression ne joue qu'un rôle secondaire dans la plupart de ces cas, et surtout dans les cas graves; la cause principale consiste (abstraction faite de l'anesthésie de la peau dans la paralysie de la moelle épinière) dans la dyscrasie, et surtout dans l'infection pyohémique et septique. Quand le mal primitif n'est compliqué ni de fièvre ni de pyohémie, etc., on peut, soit prévenir, soit guérir facilement le décubitus. On a soin de faire tenir le malade aussi proprement que possible ; de lui procurer un lit souple et uni, d'éviter que le drap de dessous ne forme des plis qui compriment les parties ; de diminuer la pression en la reportant sur les côtés au moyen d'un coussin rond et percé ou en fer à cheval, d'un coussin à air ou à eau ; de placer sous le sacrum de grands cataplasmes jusqu'à élimination de toutes les parties gangreneuses, ou d'y mettre un coussin rempli de poudre de charbon pour absorber la sanie ichoreuse; de couvrir les parties dénudées avec un emplâtre de céruse, etc. Ce traitement fait promptement justice du décubitus quand il se déclare chez un individu sain du reste et exempt de lièvre. îl n'y a que les individus affaiblis et ceux qui ont des plaies étendues de la région sacrée qu'on est forcé de coucher sur le côté ou sur le ventre, ou de faire souvent changer de position. Ce qui engendre le plus souvent le décubitus chez les individus atteints de maladies chirurgicales, c'est la pyohémie, et dans les cas de ce genre on comprend facilement que le traitement ne peut pas donner de grands résultats.

La pyohémie et surtout Tintoxication septique du sang ont une certaine tendance à se locah'ser dans la région sacrée et dans les parties voisines des fesses ou du siège proprement dit. On dirait que dans ces parties déclives et comprimées il se produit une stagnation du sang, et en même temps une décomposition par fermentation locale. Quelquefois, après une résorption de sanie ichoreuse, on remarque une for-

mation d'abcès dans cette région, coïncidant avec un développement de gaz qui se montre dès les premiers jours et que l'on constate à la percussion. Ce genre de métastase doit être bien distingué du décubitus proprement dit, de la gangrène par compression mécanique de la région sacrée.