ELEMENTS DE PATPÏOLOGIE CHIRURGICALE

inciser encore profondément les fléchisseurs du côté interne si l'on voulait lier l'artère à cet endroit.

Si l'on divise le gasLrocnémien interne, on voit d'autant plus distinctement le point de bifurcation de l'artère poplitée; on pourrait, en cas de nécessité, encore en lier ici les branches, la tibiale antérieure ou postérieure. — En mettant à nu l'artère poplitée, comme en général dans toute opération qui se fait à côté de ce tronc, par exemple dans une opération de nécrose, il faut se rappeler que de ce point partent plusieurs artères articulaires et qu'une lésion de ces branches, tout près du tronc, pourrait produire une hémorrhagie inquiétante.

Au milieu de la moitié inférieure du jarret, la veine saphène externe se jette dans la veine poplitée et le nerf saphène externe se sépare du nerftibial. Il ne faut donc inciser ces parties qu'avec de grandes précautions.

Vanévrysme de l'artère poplitée a été souvent observé, surtout en Angleterre ; aucune artère ne paraît devenir aussi souvent le siège d'un anévrysme spontané que la poplitée. Comme le jarret offre un grand espace, l'anévrysme peut prendre de grandes dimensions sans faire une saillie considérable en avant; la maladie peut donc passer facilement inaperçue au commencement. Souvent elle a été confondue avec un abcès ou avec un fongus médullaire. Après les résultats favorables donnés dans ces derniers temps par la compression de l'artère fémorale (p. 7S4), on ne songera pas si vite à la ligature pour les anévrysmes.de ce genre, mais on essayera d'abord si l'on ne peut pas obtenir par la compression (avec les doigts, ou l'appareil compresseur) la coagulation et l'oblitération du sac.

§ 4. — Janihe.

Ligature d'artères. — Fracture de la jambe. — Ulcères de la jambe. — « Amputation, résection de la jambe.

Ligature d'artères à la jambe. — La tibiale antérieure peut être découverte et liée sur tout son trajet dans la partie antérieure de l'espace inlerosseux. Cependant, à la partie supérieure delà jambe, cette opération est rendue difficile par la position profonde de l'artère, et à la partie inférieure par le tendon de l'extenseur du gros orteil qui la croise obliquement. L'artère est située, à la partie supérieure, devant l'extenseur du gros orteil (entre le jambier antérieur et l'extenseur commun), à la partie moyenne, à côté de l'extenseur du gros orteil (entre lui et l'exten-

seur commun) et, en bas, derrière ce muscle et un peu en dedans (entre l'extenseur du gros orteil et le jambier antérieur). Le nerf tibial antérieur provient de la région peronière supérieure et se rapproche de Tartère tibiale antérieure, la croise peu à peu en passant au-dessus d'elle et se place sur son côté tibial.

Pour mettre l'artère tibiale antérieure à nu, on préfère généralement une incision oblique dirigée en bas et en dedans^ dans toute la largeur de l'espace interosseux, à une incision dans la direction du trajet de l'artère. L'incision oblique facilite la recherche de l'interstice musculaire. Si l'on voulait lier l'artère très-haut, je conseillerais d'exciser une partie du muscle (jambier antérieur) qui la recouvre^ sans quoi on n'aurait pas assez de place. La première branche de la tibiale antérieure, la récurrente du genou, ne doit pas^ dans cette recherche, être confondue avec le tronc.

La tibiale 'poslèrieure est située à côté du tibia derrière l'aponévrose profonde qui sépare le soléaire do la couche musculaire profonde. Pour découvrir l'artère à la partie supérieure, il faut inciser le soléaire parallèlement au bord interne du tibia. II faut évidemment faire une incision large et profonde et l'opération devient d'autant plus difficile que le mollet du malade est plus chargé dégraisse ou plus musclé. Pour arriver jusqu'à l'origine de la tibiale postérieure il faudrait inciser le jumeau interne. la partie inférieure de la tibiale postérieure est beaucoup plus facile à découvrir, parce qu'on n'a qu'à diviser laponévroso située entre le tendon d'Achille et le tibia pour tomber sur l'artère. Le nerf tibial postérieur est situé plus profondément et derrière l'artère, de sorte qu'on ne le voit pas pendant l'opération. Pour isoler l'artère des deux veines il faut prendre des précautions.

L'artère peronière est située si profondément, que sa ligature (en exceptant les amputations et autres opérations semblables) ne se fait que dans des circonstances toutes spéciales. Pour la découvrir sur le cadavre, on fait une grande incision entre le soléaire et le péroné, à côté du muscle grand péronier latéral, et l'on sépare ensuite du péroné le fléchisseur propre du gros orteil. — En faisant la résection du péroué^ surtout de sa moitié inférieure^ on se rapprocherait de cette artère.

Fracture de la jambe. — Dans la plupart des cas, les deux os de la jambe se cassent en même temps ; cependant la fracture du péroné importe peu dans ce cas, puisque celle du tibia est le fait principal. Comme le tibia est situé sur une grande

étendue sous la peau, tandis que le corps du péroné est presque complètement caché par les muscles, il ne faut pas s'étonner do ce que, dans beaucoup de cas de fracture du tibia, on ne puisse même pas découvrir si le péroné est cassé ou non. On admet souvent la fracture du péroné par la seule raison que la fracture du tibia est accompagnée d'un assez grand déplacement, et, réciproquement, on admet l'intégrité probable du péroné lorsque la fracture du tibia est accompagnée de peu de déplacement. Lorsque la cause de la lésion est directe, telle qu'un coup de feu, évidemment on doit s'attendre à la fracture d'un seul os bien plutôt que dans les cas où cette lésion a été produite par cause indirecte.

Les fractures de la jambe ne présentent pas de grandes différences dans les symptômes, qu'elles soient situées en haut ou en bas. Ce n'est que dans les cas où l'articulation du genou (voy, p. 798) ou l'articulation du pied, dont la lésion concomitante se rencontre si souvent, est ouverte par la fracture, que les suites sont autres. Le point le plus important, c'est de savoir si la fracture est transversale ou oblique, s'il y a perforation de la peau ou non. Une fracture transversale ne présente le plus souvent qu'un faible déplacement et le traitement n'offre que peu ou pas de difficultés ; par contre, la fracture oblique montre une grande tendance au déplacement et, par conséquent, à la perforation de la peau. En général, dans aucune fracture, on ne rencontre aussi souvent la perforation de la peau de dedans en dehors par la saillie des extrémités pointues de la fracture, que dans la fracture oblique du tibia. La fracture oblique qui, en général, est dirigée d'arrière en avant et de haut en bas, présente notamment la forme pointue sur la partie antérieure du fragment supérieur du tibia, et ce fragment est souvent pressé contre la peau au point de la traverser, soit que la puissance première, cause de la fracture, continue d'agir, soit que le malade essaye de marcher. Si la coaptalion est imparfaite, si l'on ne réussit pas à maintenir les fragments réduits et à les empêcher de se déplacer continuellement, la pression sur la face profonde de la peau peut encore plus tard donner lieu à une perforation de la peau, par fonte suppurée ou par destruction gangreneuse.

Le diagnostic d'une fracture du tibia ne présente de difficultés que parfois chez les enfants, lorsque la fracture n'est accompagnée d'aucun déplacement et que la crépitation fait défaut. Par contre, dans beaucoup de fractures de la jambe, il est impossible de dire s'il exisie en même temps une fracture du péroné ou de déterminer l'endroit où

cette dernière a eu lieu. Dans certains cas, il est difficile de reconnaître s'il existe des esquilles d'os. Beaucoup d'esquilles échappent complètement à notre observation ; mais quelquefois on peut admettre leur existence d'après la nature de la cause productrice, telle qu'un coup de feu. Une grande esquille qui s'est détachée de la partie antérieure de l'os ne doit pas être confondue avec une fracture double.

La réduciion d'une fracture de la jambe se fait généralement avec facilité par la simple traction sur le pied, le genou étant convenablement fixé. Quelquefois, cependant, il faut exercer une traction considérable et même employer le chloroforme pour arriver à la coaptation des fragments. Il arrive aussi que l'aponévrose, traversée par une pointe osseuse, s'interpose entre les fragments et met obstacle à la réduction. Il faut chercher, dans ces cas, à dégager l'aponévrose par des monvements de flexion convenables. Les mêmes manœuvres deviennent nécessaires, lorsque la peau a été pénétrée ou traversée par sa face profonde. Dans la plupart des fractures de la jambe, il suffit cependant do ramener les fragments dans une direction droite, pour que les surfaces fracturées se correspondent. — Pour s'opposer à un nouveau déplacement et pour maintenir la jambe dans une bonne position, jusqu'à la consolidation des fragments, on a le choix entre un grand nombre d'appareils, car pour aucune fracture on n'a recommandé et employé un nombre si considérable et si varié de méthodes que pour la fracture de la jambe.

Les trois indications principales sont : 1 ° de maintenir les deux fragments dans une position rectiligne, pour que la jambe ne devienne pas courbe ; V d'empêcher la rotation de l'un ou de l'autre fragment autour de son axe longitudinal, pour que les surfaces fracturées ne s'écartent pas l'une de l'autre ; 3° de combattre la saillie du bord de la fracture et sa pression contre la peau, pour qu'il ne se produise pas de difformité, de perforation de la peau, de nécrose, etc. Il faut encore ajouter à cela la crainte du raccourcissement, lorsque dans une fracture oblique les deux fragments chevauchent l'un sur l'autre; cependant, comme nous le verrons plus bas, on ne peut pas faire grand'chose contre ce déplacement. — Outre ces indications, résultant de la fracture elle-même, il s'agit encore d'empêcher le décuMius au talon. Pour cela, on place au-dessous du tendon d'Achille un petit coussin rembourré; le talon devient ainsi libre, ou au moins la pression qu'il supporte est considérablement diminuée. — - Ensuite il faut placer au-dessus de la jambe un cerceau ou un

objet analogue, pour qu'elle ne puisse pas être dérangée par le poids dos couvertures sur la pointe du pied.

Quant à la position à donner à la jambe fracturée, il importe peu, en général, qu'on fléchisse ou qu'on étende l'articulation du genou. On observe quelquefois, il est vrai, que les fragments se mettent mieux en rapport lorsque le genou est fléchi et que les gastrocnémiens sont de la sorte relâchés; cependant, dans d'autres cas, l'extension est plus sûre, parce que dans cette position la cuisse est maintenue dans un repos plus complet et que le genou est moins porté à se tourner à droite ou a gauche que dans la position fléchie. — - Plus une fracture est rapprochée du genou, plus il est nécessaire de fixer le genou lui-même et de l'empôcher d'exécuter un mouvement; il faudra donc faire remonter au-dessus du genou les attelles, les appareils plâtrés, etc., pour qu'ils agissent sur le fragment supérieur et le maintiennent immobile. — Lorsque la fracture se trouve à proximité de l'articulation libio-tarsienne, l'immobilisation du pied est indispensable ; le pied doit donc être compris dans l'appareil, pour que ses mouvements ne dérangent pas les fragments du tibia. — Dans ces appareils, le pied doit être placé de telle sorte qu'il forme avec la jambe un angle droit ou au moins un angle peu obtus. — Il est bien entendu que le pied ne sera pas incliné d'un côté ou de l'autre ; le dos du pied et la pointe doivent être sur la même ligne que la rotule. Il n'y a d'exception que pour quelques cas spéciaux, par exemple, pour la fracture de la malléole externe.

La posiiion latérale de la jambe ne peut être employée qu'exceptionnellement dans les fractures de la jambe ; dans les fractures compliquées de l'un ou de l'autre côté, surtout lorsque la lésion de la peau ou la suppuration s'étend beaucoup en arrière, la position latérale se montre très-avantageuse. On se sert alors le mieux d'une gouttière latérale do fil de fer, de fer-blanc, de zinc, etc., qui doit avoir à peu près la forme d'une botte qu'on aurait divisée d'avant en arrière dans toute sa longueur. Évidemment il faut que, dans la position latérale, la malléole correspondante ne touche pas et soit garantie soigneusement contre le décubitus.

Parmi les appareils employés dans la fracture de la jambe, les uns servent principalement à donner à la jambe une position tranquille et aussi peu douloureuse que possible, par exemple les planches de support, les boîtes de différentes espèce^.- les bottes en fer -blanc ou en (issu métallique, ou les

appareils à suspension avec leurs différenles modifications; lt!S autres ont plutôt le caractère d'appareils de contention, tels que les appareils à attelles, les appareils plâtrés, amidonnés, etc. Certains d'entre eux, par exemple les bottes en fer-blanc ou les fanons ("avec le drap fanon;, remplissent les deux buts : ils servent de moyen de support en même temps que de moyen de contention.

La plupart des fractures de jambe guérissent parfaitement dans l'un ou l'autre appareil. Cependant on ne peut pas nier que, parmi les méthodes aujourd'hui en usage, les unes ne méritent la préférence sur les autres sous le rapport de la sûreté, de la commodité, du bon nnarché, de la facilité du transport, de [la solidité, de l'économie de temps, etc. L'appareil qui, dans un cas donné, assure de la manière la plus simple la position la plus tranquille et la plus commode de tout le membre, en même temps que la contention la plus sûre des fragments, mérite la préférence. Pour faire un choix rationnel, il faut examiner convenablement les avantages et les désavantages de chaque mélhode.

Les simples plo.ncheti.es de sufjport recouvertes d'un coussin, auxquelles on ajoute en général une autre planchette en guise de semelle, ne maintiennent le membre que d'une manière imparfaite. Cet appareil devient, il est vrai, plus solide, si l'on perce la planchette de fentes longitudinales pour y passer des rubans et si la semelle est traversée d'ouvertures en forme d'échelle ou de grille, pour pouvoir fixer le pied a la planchette ; mais, malgré cela, cet appareil reste toujours incomplet, en comparaison d'une hoite pourvue de parois latérales, comme celle dont Petit et Heister se servaient déjà, et qui aujourd'hui encore est employée dans beaucoup de localités. Une pareille boite (compar. fig. 88), surtout lorsque ses parois latérales sont très-élevées, présente l'avantage d'une position très-tranquille et très-commode pour le membre; en même temps le pied peut être maintenu dans une position droite, la jambe peut être empêchée de se déplacer latéralement par des coussins interposés entre elle et la boîte, et la face antérieure du membre est libre pour le cas où l'on veut surveiller son état, appliquer des compresses, panser une plaie en suppuration ou agir localement d'une rrianière quelconque. Aux parois latérales on peut appliquer des charnières ou des chevilles (fig. 88 qui permettent de les enlever pour un instant quand on veut examiner la jambe. Pour fixer la jambe dans

la boîte, ou tend par-dessus le membre des cravates au-dessous desquelles on place des compresses ou des coussins.

Les différents appareils à suspension (hyponarthétiques) se divisent en ceux qui consistent en un appareil de support solide maintenu en suspension, tel qu'une planchette de support (percée de quatre trous aux coiris, par lesquels on fait passer des cordes, d'après Sauter), une boîte, une botte en fer-blanc ou en fil de fer, ou bien deux fortes attelles latérales, et en ceux qui se composent d'un simple hamac pour contenir la jambe. Les deux espèces de suspension étaient très-en usage dans le temps ; les planchettes de support sont moins légères, mais plus sûres. Le hamac constitue un support plus doux, mais aussi plus changeant. Il ne peut être employé avantageusement qu avec des attelles latérales ou avec un appareil amidonné. Il est très-facile de faire ces appareils, parce que, en cas de besoin, on peut les improviser avec un mouchoir soutenu par deux bâtonnets et avec une corde. — Ces appareils à suspension se fixent à un crochet enfoncé dans le plafond ou à une traverse placée au-dessus du lit ou bien aussi à un cerceau élevé et peu large (Craddle, Scoutetten) qui est placé dans le lit même.

Si un cercle spécial^ fixé sur la planchette de support, est tendu audessus du pied, ce dernier peut y être siipendu pour son propre compte. Dans ce cas, le pied est recouvert d'une chaussette, à la pointe de laquelle on fixe le lien suspenseur. On comprend aisément qu'une pareille suspension du talon (Speyer) peut également s'appliquer à la Jambe non mobile et se fixer à toute planchette de support. (Une indication spéciale de cet appareil ne se rencontre que dans la fracture de l'exlrémité inférieure du tibia avec déplacement du fragment inférieur en arrière.)

Il ne faudrait pas attribuer aux appareils à suspension un bien grand avantage. Ils empêchent le malade de s'appuyer sur le pied malade, parce que ce dernier ne rencontre pas de point d'appui solide, ils facilitent également les changements de position peu étendus du corps, par exemple pour aller à la selle, parce que l'ébranlement se communique moins à la jambe suspendue; par contre, ils permettent au malade d'exécuter plus de mouvements qu'il n'est nécessaire, de sorte qu'un malade impatient ou imprudent peut plus facilement se nuire. Lorsque l'on place la cuisse dans une position à peu près horizontale, le malade demande un coussin pour le mettre sous la cuisse, et de cette façon la suspension est neutralisée jusqu'à un certain point; lorsqu'on veut essayer de donner à la cuisse une position oblique ou même verticale (avec flexion du genou)^ la jambe a de la tendance à glisser en bas de l'appareil. D'un autre côté, il faut beaucoup plus de soins et

des soins plus compliqués pour couvrir le malade lorsqu'on emploie la suspension.

Les appareils de support en fil de fer, en fer-blanc, etc., qui, sous le rapport de la forme, ressemblent à une botte ouverte, se montrent très-commodes dans la plupart des cas. L'application du bandage est ici excessivement simple et se fait trèsrapidement. On n'a qu'à garnir l'appareil d'un peu d'ouate, y placer la jambe et fixer par-dessus une ou deux cravates. Les bottes en fil de fer facilitent le transport, permettent devoir la partie antérieure de la jambe et d'y arriver aisément, et de la placer dans différentes positions (par exemple dans un appareil à suspension), de tourner toute la jambe sur un côté, delà soulever. Plus un semblable appareil s'adapte à la forme et aux dimensions delà jambe, plus il ressemble à un appareil plâtré ou à un appareil avec attelles.

Les bottes de fil de fer ont l'avantage de se laisser facilement modifier, raccourcir, plier, de se laisser traverser en tout point par des rubans, en outre, on peut y glisser un coussin ou de l'ouate et y pratiquer une fenêtre. Elles permettent l'application de compresses froides, de même que le libre écoulement du pus ou la dessiccation de tout le bandage. Depuis bien des années, je donne la préférence, dans tous les cas graves, aux bottes en fil de fer galvanisé. La simplicité de cet appareil, le bon marché, la facilité avec laquelle il peut être modifié, sa solidité le recommandent tout particulièrement au médecin de campagne. Je suis convaincu que cet appareil sera un jour universellement admis pendant les guerres.

Les attelles qui sont employées dans les fractures de la jambe sont de trois espèces différentes : des attelles latérales (anglaises), dépassant le métatarse et portant des trous pour recevoir les malléoles ; ou bien des attelles qui à l'aide d'un drap fanon et de longs coussins de balle d'avoine assujettissent la jambe ; ou bien des attelles ordinaires, courtes^ fixées par une bande circulaire immédiatement sur l'os. Les attelles latérales, suivant la méthode anglaise, présentent l'avantage de transformer pour ainsi dire la jambe et le pied en une seule pièce. Cependant elles ne suffisent guère pour donner une fixité convenable à la jambe, il faut y ajouter une planchette de support ou des sangles de suspension, etc. Cette même remarque s'applique à plus forte raison aux petites attelles courtes. Ce n'est que chez les enfants, et, en général, dans les cas très-bénins, qu'elles suffisent. Les attelles avec drap fanon constituent, pour beaucoup de cas, une

méthode de pansement très-simple et Irès-com.mode, surtout si elles sont assez longues pour dépasser le genou, et assez larges pour fixer le pied des deux côtés. Si la fracture est compliquée, on ajoute généralement encore, d'après une ancienne méthode, une bande à beaucoup de chefs, pour envelopper la jambe.

Les appareils plâtrés ou amidonnés se recommandent surtout pour les périodes ultérieures des fractures de la jambe. On a de celte façon l'avantage de fixer avec facilité le genou et le pied ; la jambe est protégée à un haut degré contre le déplacement qui pourrait résulter de mouvements inhabiles ou d'autres causes semblables ; le malade peut être très-facilement transporté ; on peut même lui permettre de se promener avec des béquilles peu de temps après l'accident. Un appareil amidonné peut être coupé tout le long, lorsqu'il est sec. On le divise le mieux en une valve antérieure et une valve postérieure ; de celte façon on peut examiner le membre et remettre l'appareil sans perte de temps.

Vappareil plâtré présente dans tous les cas l'avantage de pouvoir être fait en très-peu de temps avec des moyens trèssimples, et de permettre le transport immédiat des malades. Avec aucune méthode il n'est aussi facile de pratiquer une fenêtre, selon les complications, ou délaissera découvert une trèsgrande partie du membre (par exemple, dans les cas où, d'après Pirogoff, on fixe par la bande plâtrée une attelle qui n'est matelassée qu'à ses extrémités).

L'appareil plâtré a cependant aussi ses inconvénients ; sans parler de ce qu'il ne réussit pas toujours aux commençants, il ne peut pas être enlevé sans imprimer au membre des secousses ; d'un autre côté, on ne peut pas bien voir quel est l'état du membre recouvert de plâtre. Je crois que l'appareil plâtré n'est exempt de danger qu'entre des mains déjà exercées ou bien lorsque les fractures sont très-simples ou à moitié guéries. Il ne devrait pas être employé par des commençants, surtout dans les 'cas récents. Velpeau, en parlant de l'application immédiate de l'appareil amidonné, dit qu'elle « n'admet pas la médiocrité du chirurgien » ; ceci s'applique, à plus forte raison, à l'appareil plâtré.

Les essais d'extension et de contre-extension dans une fracture oblique de la jambe qui menace de guérir avec raccourcissement, ne doivent être entrepris qu'avec précaution et dans une certaine mesure. La contre-extension sur le genou doit être rejetée d'une manière absolue, car si oû la fait avec une certaine

force, la circulation est arrêtée dans les veines cutanées, si on la fait faiblement, elle reste sans effet. Lorsqu'on veut exercer une contre-extension efficace, il faut se servir du sous-cuisse contreextenseur (p. 776). Les anneaux extenseurs appliqués au coude-pied ont l'inconvénient d'étendre le pied sur la jambe et d'abaisser la pointe du pied; en même temps il se produit trèsfacilement une mortification de la peau, soit au-dessus des tendons extenseurs des orteils, soit sur les malléoles, lors |même que l'anneau est rembourré et appliqué aussi bien que possible. Il faut reconnaître qu'avec le bandage plâtré on parvient à prévenir le raccourcissement, à cause de sa rapide solidification, beaucoup plus sûrement qu'avec tous les appareils d'extension et de contre-extension.

Un phénomène appartenant spécialement à la fracture oblique de la jambe, c'est la tendance assez fréquente et souvent presque insurmontable, que présente la pointe osseuse du fragment inférieur à soulever la peau ou à faire saillie à travers la plaie, lorsque la peau a été perforée. Ordinairement, on combat ce déplacement en soulevant le talon par des coussins, ou bien on donne à toute la jambe une position plus élevée en même temps qu'on fléchit le genou, ou bien on place sur la partie supérieure du tibia un coussin qu'on maintient par une écharpe liée en travers, ou bien on place le pied dans une légère rotation ou dans une faible adduction, selon le cas. Mais il existe des cas où l'emploi minutieux de toutes ces précautions dans le pansement ne conduit pas au but, où le fragment pointu menace toujours de perforer la peau ou sort de plus en plus par l'ouverture cutanée. Naturellement le raccourcissement et le danger de la suppuration et de la nécrose augmentent en même temps, la guérison de la fracture est ralentie et la cicatrisation de la peau est rendue plus difficile. C'est pour ces cas que Malgaigne a exécuté sa vis pointue (fig. 90). Cet appareil consiste en un arc d'acier, qui est fixé contre une planchette de support ou une gouttière au moyen d'une courroie garnie d'une boucle. Du centre de l'arc descend une vis à pointe très-aiguë, qui s'enfonce dans le fragment disposé à se déplacer. Cet appareil (1) est le plus souvent d'un effet surprenant. Le

(1) L'appareil est dessiné ici tel que je l'ai employé après des résections du g-enou. On voit sur ce dessin schématique la position de la vis au niveau d'une section transversale imaginaire du membre; la jambe est couchée sur un coussin soutenu par une gouttière.

malade n'éprouve à la suite de son application qu'une douleur légère de très-peu de durée, et l'os est maintenu dans une bonne

Fiû'. 90.

position; on laisse l'appareil en place pendant trois à cinq semaines et la guérison est très-rapide à cause de la bonne coaptation.

La pointe enfoncée peut être comparée à une suture qui reste longtemps en place (sans couper les tissus) ou à une boucle d'oreille, tant les symptômes qu'elle provoque sont faibles ; on est frappé à l'aspect d'un pareil malade dont la jambe semble, pour ainsi dire, traversée par le clou, lorsqu'on le voit tranquillement couché ou assis dans son lit et sans nulle douleur. Les objections qu'on a faites a priori contre cet appareil tombent d'elles-mêmes lorsqu'on regarde un pareil malade. La place où la pointe est enfoncée doit se trouver, d'après Malgaigne^ à 5 centimètres à peu près de l'endroit fracturé. Lorsque la peau est déjà perforée et que le fragment osseux est à nu, il est peut-être préférable d'appliquer la pointe directement sur la partie dénudée de l'os (p. 8/i3). — L'appareil se place de la manière suivante : l'extrémité pointue de la vis est cachée par les doigts, pendant que la jambe est maintenue réduite par des aides et qu'on boucle la courroie. Pour que la vis entre rapidement et ne revienne pas spontanément en arrière, il faut qu'elle porte plusieurs pas de vis parallèles. — On peut se convaincre, par des essais sur le cadavre, que la pointe n'entre pas du tout dans l'os ou n'y pénètre que très-superficiellement. — De temps en temps, il faut faire descendre la vis, parce que le coussin placé sous la jambe se tasse ou parce que les muscles diminuent de volume, et que de cette façon la pointe se dégage.

La vis de Malgaigne peut aussi être combinée avec un appareil plâtré

avec fenêtre ; dans ce cas on l'appliquera le mieux directement sur la partie saillante de l'os.

Évidemment il existe aussi des cas où les difficultés sont trop grandes pour qu'elles puissent être vaincues par la pointe. Lorsque de grandes déchirures, des blessures des parties postérieures, la fonte purulente, le décubitus du talon, etc., s'opposent à ce traitement, lorsqu'une suppuration ichoreuse, des fusées purulentes, etc., ne permettent pas de laisser la jambe dans une position tranquille, on ne pourra pas toujours empêcher le déplacement et le chevauchement des fragments même à l'aide de cet appareil^ en l'employant double ou en se servant d'autres modifications inventées en vue du cas spécial.

On a également proposé, à la place de la vis de Malgaigne, la ténotomie du tendon d'Achille, et l'on a réussi dans un certain nombre de cas à s'opposer par ce moyen au déplacement. Cependant on ne peut . nier qu'une pareille ténotomie ne constitue une lésion plus grave que la petite plaie superficielle produite par la pointe. Ceci s'applique à plus forte raison à l'opération proposée dans le temps par Stromeyer et qui consiste à inciser la peau et à réséquer l'extrémité pointue du fragment osseux. Cette dernière opération ne mérite la préférence que lorsque la réduction ne réussit pas et que, par conséquent, la vis de Malgaigne ne peut être employée (au moins pas sans résection préalable, p. 8/i3), soit que les dents de la fracture s'engrènent tellement que la coaptation en devient impossible, soit que les muscles opposent une trop forlQ résistance ou que les essais de réduction se fassent trop tard, par exemple, plus de quinze jours après l'accident.

Les [raclures compliquées de la jambe donnent lieu à un certain nombre d'indications spéciales. Quelquefois, l'extrémité pointue d'un fragment fait une saillie telle à travers la peau perforée,* qu'on a tout lieu de l'enlever avec la scie ou les tenailles inci-' sives. Cette manière d'agir paraît en général plus utile que la réduction forcée; pour faire cette dernière, il faut tirer en bas l'ouverture cutanée avec un crochet mousse, ou l'agrandir avec le bistouri. Mais malgré la réduction, il faut s'attendre dans ce cas à la suppuration, à la nécrose et à une nouvelle saillie du même fragment osseux. — On est rarement dans le cas d'enlever des esquilles osseuses immédiatement après l'accident. Les esquilles sous-cutanées se ressoudent en général,[et même lorsque la peau est lésée en même temps, il ne faut pas pronostiquer immédiatement la nécrose et l'élimination d'une esquille encore adhérente au périoste. Pour l'extraire^ on attend donc en général que l'esquille ait été détachée par la suppuration, à moins qu'elle ne soit de prime abord libre dans la plaie.

Même dans les plaies par arme à feu on ne se trouvera que bien

rarement dans la nécessité de réséquer toute une pièce du corps de l'os brisé en éclats. Il paraît du moins que les essais faits jusqu'ici dans l'intention de mettre une plaie par arme à feu du tibia ou du péroné dans de meilleures conditions par la résection de la portion brisée en éclats, n'ont pas été suivis de résultats qui militent en faveur de cette méthode. — Lorsque, à côté d'une fracture du tibia, il existe une forte déchirure des parties molles et surtout une large destruction de la partie antérieure de la peau, que la fracture comminutive s'étend au loin (comme c'est particulièrement le cas pour les plaies par arme à feu) et se combine avec un extravasat sanguin considérable, que l'âge du malade est défavorable à la reproduction des tissus, l'amputation devra être préférée à l'essai souvent dangereux de guérir la jambe. Il ne faut pas oublier que dans ces circonstances on n'aura, même dans les cas heureux, qu'une jambe qui ne pourra pas rendre beaucoup de services, qui sera couverte d'une cicatrice facile à ulcérer et parfois proéminente, et qui pourra être même difforme et raccourcie.

Le choix de l'appareil dans les fractures compliquées de la jambe sera fait d'après les principes développés plus haut. Le plus simple semble être la boîte ou la botte en fil de fer, dont les coussins seront recouverts de toile cirée ou de gutta-percha. — Pour soulever la jambe dans le but de renouveler les pièces sur lesquelles elle repose, il faut exercer une traction continue sur le pied ; c'est la seule manière d'empêcher sûrement le frottement ou le déplacement (avec douleur et hémorrhagie). — Lorsqu'un coup de feu a frappé le tibia latéralement, il vaut mieux placer la jambe sur le côté externe; lorsque la balle a fracturé le péroné, on la placera sur le côté interne. — On ne doit pas perdre de vue la possibilité d'une fusée purulente, par exemple à l'autre bout d'une fracture oblique.

Les fractures ordinaires de la jambe demandent à peu près six semaines pour guérir. Mais lorsque les conditions sont défavorables, la guérison peut se faire attendre autant de mois et plus encore. Même dans les cas favorables, il se passe presque toujours trois mois^, avant qu'un adulte puisse se servir complètement de sa jambe.

Quant aux fractures à l'extrémité inférieure de la jambe, voy. p. 848,

Ulcères de la jambe. — Les ulcères ordinaires à la partie antérieure de la jambe ne doivent plus être attribués, comme dans le temps, à une localisation particulière d'une affection dyscra-

sique ; car dans ce cas, les causes de l'ulcération résident avant tout dans les conditions anatomiques et hygiéniques défavorables. On voit, surtout chez les gens de la classe ouvrière, une blessure de la peau, un furoncle, un eczéma qui, dans d'autres régions du corps, ne donnent pas facilement lieu à un ulcère chronique, devenir à la jambe le point de départ d'une ulcération progressive, et la cause en est principalement dans cette circonstance que la peau, placée au-dessus du tibia, est tendue et peu mobile , et que le tissu cellulaire sous-cutané possède un réseau veineux très-développé et très-exposé à l'hypérémie et à la stase.

Un endroit blessé ou malade de la région tibiale est fortement tendu, comprimé, irrilé pendant la marche et la station; les veines cutanées se remplissent outre mesure pendant la station et par l'action des muscles de la jambe, voilà les causes qui s'opposent à la guérison, aussi longtemps que le malade se promène avec la jambe malade. La rétraction cicatricielle qui, dans d'autres régions, contribue tant à la diminution et à la guérison des plaies, ne se fait qu'à un très-faible degré sur cette partie de la jambe, parce que la peau, très-peu mobile sur le fond osseux, ne s'y prêle que très-peu. Les plaies qu'on rencontre à cet endroit doivent donc guérir par suite d'une formation nouvelle de tissu cicatriciel. Mais la cicatrice contracte facilement aussi des adhérences avec l'os, et elle a, comme toutes les cicatrices qui reposent sur le tissu osseux, la propriété fâcheuse de s'excorier et de s'ulcérer facilement.

Plus un pareil malade néglige son affection, plus il se forme dans la peau et le tissu cellulaire environnants un état d'hypérémie, de gonflement chronique, d'œdème, d'induration hypertrophique, de callosité torpide; sur la surface malade elle-même, le processus ulcératif s'étend tantôt rapidement, tantôt lentement, l'ulcère devient plus large et plus profond, il traverse l'aponévrose, et le tissu cellulaire au-dessous de l'aponévrose s'infiltre, la circulation souffre de plus en plus, l'intlammation se propage également au périoste qui produit des ostéophytes souvent à une très-grande hauteur, et la jambe finit par arriver à un état où l'amputation est la meilleure ressource.

Il faut prévenir la formation de pareils ulcères de la jambe et arriver à faire cicatriser les pertes de substance de la peau, aussi longtemps qu'il en est temps encore. C'est surtout aux individus qui sont affectés de varices aux jambes ou qui sont prédisposés à avoir des eczémas , qu'il faut recommander de

ménager leur extrémité. — Le moyen le plus simple pour guérir les ulcères de la jambe, c'est le séjour au lit; l'influence du repos au lit s'observe souvent pour les malades qui, pendant que leurs ulcères sont en voie de guérison, se lèvent pour un moment; on voit alors immédiatement saigner l'ulcère, et les veines souscutanées se gorger de sang par l'essai de marcher. Indépendamment du séjour au lit, il est bon de couvrir la plaie d'un emplâtre (emplâtre àla céruse, emplâtre agglutinatif). L'emplâtre forme une couche protectrice, comprime en même temps les veines et favorise de cette façon la résorption des callosités. — Il est inutile de dire que l'état général du malade doit également être pris en sérieuse considération.

Lorsqu'on est parvenu à guérir un ulcère de la jambe par le séjour au lit, le malade ne pourra se servir que lentement et avec précaution de son membre; s'il essaye trop tôt de s'en servir, on s'expose à voir revenir immédiatement le mal par suite de l'hypérémie, de la stase, du gonflement et de l'ulcération de la cicatrice.

Les ulcères de la jambe plus petits et moins compliqués peuvent également se guérir pendant que les malades sont levés ; ces derniers se rétablissent, il est vrai, plus lentement, mais on a l'avantage de voir la guérison persister, parce que la jambe ne se déshabitue pas de la marche comme dans les traitements qui exigent un séjour prolongé au lit. Le traitement de l'ulcère, lorsque le malade reste levé, est à peu près le même : on enveloppe la jambe d'un emplâtre, ou on l'entoure d'une bande de flanelle pendant que l'ulcère lui-même est recouvert d'un emplâtre à la céruse ou d'une pommade protectrice ou légèrement astringente.

Lorsqu'un ulcère de la jambe est trop grand pour promettre une guérison durable, lorsqu'il comprend plus des deux tiers de la circonférence de la jambe, lorsqu'il s'est étendu en profondeur jusqu'à l'os, on est en droit de proposer au malade ïamputation, parce qu'un pilon lui rendra plus de services qu'unejambe toujours couverte d"ulcères. En général, les malades de cette espèce passent de temps en temps trois mois dans les hôpitaux, jusqu'à ce qu'ils finissent par accepter l'amputation. — Avant de faire l'amputation dans de pareils cas, il faudra laisser séjourner le malade pendant quelque temps au lit, pour que l'inflammation et l'hypérémie de la jambe diminuent.

Amputation de la jambe. — Il y a principalement ici trois

endroits pour faire l'amputation : 1° l'amputation à la partie supérieure, après laquelle le malade porte ordinairement un pilon qui s'applique soui^ le genou; 2° l'amputation dans la moitié inférieure, après laquelle le moignon (ou la jambe) est placé dans une boîte de réception et adapté à une jambe artificielle; 3° tout à fait en bas, dans l'articulation de la jambe avec le pied, oii Ton n'a besoin que d'un pied artificiel un peu plus élevé. Comme le pilon est plus sûr et plus simple que la jambe artificielle, on donnait autrefois généralement la préférence à l'amputation supérieure; maison peut objecter à cela que l'amputation est d'autant plus dangereuse qu'on la fait à un endroit plus rapproché du tronc, et qu'une jambe artificielle est préférée par un très-grand nombre de personnes, ne serait-ce que pour la conservation de la forme du membre. D'un autre côté, les jambes artificielles que l'on fait de nos jours sont beaucoup meilleures et moins chères que celles d'autrefois. Si l'on veut se servir d'un pilon, un moignon long est embarrassant: mais, si le malade a l'intention de porter une jambe artificielle^ il est préférable que le moignon qu'on y place soit long.

Lorsqu'on est obligé d'amputer très-haut, on atteint les tendons des trois muscles couturier, droit interne et demi-tendineux avec leur boarse muqueuse; plus haut encore, le couteau atteindra l'insertion du ligament rotulien. Au-dessus de l'insertion de ce ligament, on ouvrirait la bourse muqueuse de ce dernier et, si ce ligament était complètement divisé, on s'exposerait au déplacement de la rotule en haut. En même temps, la scie ouvrirait l'articulation péronéo-tibiale supérieure.

On a donné le conseil d'enlever complètement la tête du péroné dans l'amputation très-élevée de la jambe, mais cette tête est si rapprochée de l'articulation du genou et surtout de ce prolongement de la synoviale qui descend le long du ligament externe vers le péroné et qui souvent même communique largement avec l'articulation péronéo-tibiale, qu'il faut rejeter ce conseil comme dangereux. D'après les communications de Fergusson, on a souvent observé la suppuration du genou après l'ablation de la tête du péroné.

Comme l'artère poplitée ne se divise qu'à la partie inférieure du creux poplité, et comme la tibiale antérieure traverse, chez certains individus, le ligament interosseux plus bas que d'ordinaire , il peut arriver que dans les amputations élevées de la jambe, on ne rencontre pas de tibiale antérieure au devant de

l'espace interosseux. Dans ces cas, il peut devenir nécessaire de lier la récurrente tibiale. L'artère péronière peut également manquer dans la plaie, parce que, assez souvent, elle prend son origine un peu plus bas.

En général, dans les amputations de la jambe, on a à lier trois artères : la tibiale antérieure, la tibiale postérieure et la péronière. — L'hémostase devient principalement difficile, si, ce qui arrive assez souvent, une artère a été atteinte deux fois ; de sorte que, au-dessus de l'endroit divisé, il se trouve encore un point où l'artère a été entamée, ou qu'un rameau a été coupé à ras du tronc, à la place où ce dernier a été lui-même divisé. Il suit delà qu'il faut tâcher de couper tout d'un trait aux endroits où sont situées les artères. Si, malgré toutes les précautions, on avait cependant entamé l'artère au-dessus delà section, ce qui souvent ne se remarque qu'après la ligature de l'extrémité béante, il faudrait la tirer plus en dehors des tissus et la lier une deuxième fois au-dessus de l'endroit blessé.

Lorsqu'il est difficile de bien reconnaître la source de l'hémorrhagie, le plus simple c'est d'enlever du muscle qui couvre l'artère, par exemple du tibia antérieur, un morceau triangulaire avec le bistouri ou les ciseaux. Linhardt, pour éviter de pareilles difficultés sur la tibiale antérieure, conseille de circonscrire les muscles de l'espace interosseux antérieur par un lambeau quadrangulaire particulier (la base étant tournée en haut). Un opérateur peu sûr de lui n'évitera pas de cette façon des incisions multiples et sera exposé ainsi d'entamer l'artère; mais il lui sera peut-être plus facile de retrouver l'artère derrière le petit lambeau musculaire mobile. (La tibiale antérieure ne me présente pas de semblables dilîlcultés, parce que je suis habitué d'oblitérer de pareilles artères par laligature médiate au moyende l'aiguille courbe.)

Qu'on suive, dans l'amputation de la jambe, la mélhode circulaire ou la méthode ovalaire, qu'on fasse un lambeau antérieur, postérieur, latéral, que le lambeau antérieur ou postérieur soit un peu plus grand, tout cela a très -peu d'importance. La chose principale, c'est de se ménager assez de peau. Si l'on a peu de peau saine en arrière, on en prend d'autant plus en avant et réciproquement. ■ — Qwdnl à la mélhode à lambeau, la plupart des chirurgiens forment un lambeau antérieur court qui, évidemment, ne consiste qu'en peau, et un lambeau postérieur plus long qui renferme une portion du muscle gastrocnémien. Cependant le lambeau postérieur ne doit pas contenir trop de tissu musculaire, sans quoi il devient trop épais et s'applique plus difficile-

ment. Un lambeau musculaire est d'autant plus rigide que le tissu musculaire et le tissu cellulaire se trouvent dans un état d'intîltration œdémateux ou sanguin plus prononcé, ou, comme c'est le cas pour les ulcères de la jambe, dans un état d'induration lardacée. C'est une raison de plus pour donner la préférence dans ces cas à un lambeau cutané ou à la méthode circulaire.

L'opinion qu'un coussinet de chair musculaire est désirable peut bien passer pour surannée. 11 faut d'autant plus de peau qu'on a encore à couvrir des masses musculaires. On a donc eu raison d'abandonner complètement l'usage des couteaux longs et pointus dont on se servait dans le temps pour tailler le lambeau, et de donner la préférence à un simple bistouri un peu fort avec lequel on divise d'abord la peau et ensuite les muscles. — Le renversement de la peau dans la méthode circulaire se fait plus facilement lorsqu'on y ajoute une petite incision longitudinale. C'est surtout dans les cas où la peau est peu mobile et où la jambe présente une conicité marquée qu'il y a tout lieu de faire cette incision (sur la face interne). — Si l'on pratique une incision des deux côtés, on a deux lambeaux quadrangulaires. — Ordinairement on forme des lambeaux un peu arrondis qui, réunis, doivent être sensiblement plus longs que le diamètre transversal de la jambe au niveau de la section. — Si l'on donne au lambeau antérieur une base large, le postérieur est plus conforme à l'antérieur, surtout si le mollet est fort.

Si l'on choisit la méthode circulaire ou celle à lambeau cutané, on commence par couper la peau, on la tire en haut et on la sépare des tissus sous-jacents; ensuite on renverse la peau en haut. On coupe alors les muscles par une incision circulaire. Il reste encore à diviser les parties renfermées dans l'espace interosseux et celles qui n'auraient pas été coupées par l'incision circulaire, puis on applique la scie. — La compresse fendue servant à protéger les parties molles est presque toujours superflue. — En sciant les os, il faut faire en sorte que le tibia ne soit pas divisé complètement avant le péroné, sans quoi ce dernier serait trop mobile. — Il vaut mieux enlever trop du péroné que de le laisser plus long que le tibia, ce qui donnerait lieu, dans la plaie, à une saillie désagréable. — Le tibia doit être scié d'avant en arrière et de haut en bas plutôt que d'arrière en avant et de bas en haut, car même lorsqu'on le scie directement d'avant en arrière, il se forme déjà à la partie antérieure de l'os une arête bien tranchante, qu'il faut souvent enlever.

Lorsqu'un lambeau postérieur est formé par ponction avec le couteau long, il arrive facilement à l'opérateur, si le mollet est fort, que le

lambeau renferme trop de tissu musculaire; dans ce cas, il faut enlever le superflu après coup. — Si des tendons font saillie à la surface de section, comme c'est ordinairement le cas lorsque la jambe est amputée à la partie inférieure, il faut les attirer avec une pince à dents et les couper. — Si le tibia présente en avant une vive arête, comme cela arrive si souvent, il faut l'émousser avec la scie, le ciseau ou la pince de Liston, à moins qu'on ne fasse comme beaucoup de cbirurgiens et qu'on ne l'enlève dès le commencement par un trait de scie oblique. A la partie inférieure du tibia, où cet os a une forme plus ronde, ce rebord a moins d'importance qu'à la partie moyenne où l'os a une forme triangulaire, à angles très-saillants.

Ordinairement, le malade est disposé à tourner sa jambe en dehors; pour cette raison il est bon, lorsqu'on a fait l'amputation d'après la méthode circulaire, de réunir la plaie de dehors en dedans et d'arrière en avant, pour que la jambe ne vienne pas reposer sur l'angle de la plaie. En réunissanl la plaie par des points de suture ou par les bandelettes de diachylon, il faut faire bien attention à la position de l'arêle du tibia. La peau ne doit pas être pressée contre cette arête , même lorsqu'on l'aura émoussée. Aussi doit-on conserver la peau assez longue pour n'avoir pas besoin de la tendre pour couvrir le tibia. On fait bien de ne pas faire passer de bandelettes de sparadrap par-dessus l'arête du tibia, afin que la peau ne soit pas pressée contre elle.

Généralement on cherche autant que possible à obtenir une réunion par première intention. On réunira donc la plaie par des points de suture ou des bandelettes de sparadrap. On fait reposer le moignon sur un coussin ; il est bon de l'y attacher avec des serviettes. — Si le genou est fléchi, il faut le placer sur un coussin qui présente la forme d'un plan incliné ; il faut que le moignon soit placé de (elle manière que le malade ne puisse pas en faire un point d'appui.

Le pilon dont se servent les individus amputés au tiers supérieur est très-propre à supporter le poids du corps, le genou offrant une surface large et très -apte à supporter une pression. En raison de la forme du fémur, du renflement de son extrémité inférieure, il devient aussi très-facile de fixer le pilon à la cuisse au moyen des prolongements sous forme d'attelle, qui s'y trouvent ajoutés. Pour augmenter la solidité, on peut ajouter une ceinture faisant le tour du bassin et qui communique avec l'appareil par une courroie extérieure.

Les jambes artificielles âonl se servent les individus amputés de la jambe ont ordinairement une forme telle que le genou peut

encore exécuter des mouvements. Le moignon s'engage dans une boîte de réception à l'extrémité de laquelle s'attache !e pied. Pour attacher la boîte au moignon, on emploie une ceinture bien rembourrée qui s'attache au-dessus du genou et des lanières qui descendent de cette ceinture. — Si le moignon de la jambe est trop court pour prêter un appui suffisant à un appareil de ce genre, il faut employer, pour supporter le poids du corps, une boîte de réception pour la cuisse, fixée à des attelles qui descendent le long du genou. L'appareil prend alors son point d'appui sur l'ischion et ressemble beaucoup à la jambe artificielle qui sert aux individus amputés de la cuisse.

Résection à la jambe. — En cas de déviation rachitique trèsconsidérable ou de consolidation très-vicieuse d'une fracture, on peut essayer de corriger la difformité par une excision cunéiforme ou par une section osseuse demi-circulaire avec la tréphine (d'après Meyer). Une opération analogue peut être motivée par une pseudarthrose qui résiste opiniâtrement à tout essai de guérison. Mais il faut bien se pénétrer des difficultés et des dangers que présentent ces opérations. Il faut le plus souvent une double opération avec incisions à part pour le tibia et le péroné, et les plaies que l'on produit ont une profondeur considérable. S'il y a eu fracture, on ne sait pas au juste d'avance quelle est l'épaisseur du cal que l'on pourra trouver dans la profondeur, ni si les deux os ne sont pas réunis peut-être par un pont osseux plus ou moins considérable. Si la section osseuse a réussi, l*on n'a pas encore la garantie complète, même en cas de suppuration modérée, qu'on obtiendra une guérison très-favorable, sans saillie osseuse, etc. Ce qui prouve combien il est souvent difficile de tenir bien affrontés les deux fragments, c'est que plusieurs fois on a dû recourir dans ces cas à une sorte de suture osseuse en forant des trous par lesquels on fait passer du fil d'or pour la suture ou à des appareils à vis analogues à celui de Malgaigne.

J'ai modifié l'appareil de Malgaigne pour ces cas, de telle sorte que la vis fait avancer en même temps deux pointes parallèles. Avec cet instrument, j'ai obtenu de très-bons résultats, par exemple, en cas de pseudarthrose, en cas de fracture anguleu-e suivie de l'excision d'un coin osseux, et dans diverses fractures compliquées qui avaient rendu nécessaire la résection de la partie saillante.

Déjà, page 836, nous avons eu l'occasion de dire qu'en cas de fracture compliquée il n'arrive pas souvent qu'on soit forcé de

s H' ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

faire une résection, excepté dans le cas où il faut enlever des extrémités osseuses faisant sailliei travers les parties molles. Si cependant on se croît forcé de faire la résection, on retranchera le moins possible. Plus on enlève moins les parties se correspondent. Plus la plaie extérieure et la cicatrice qui en dépend sont grandes, moins le malade trouve de profit à la conservation de son membre. Il a alors une jambe raccourcie, plus ou moins roide, extrêmement prédisposée au gonflement, à l'ulcération de la cicatrice, et il regrettera peut-être bien plus tard de n'avoir pas été amputé. — Après ces opérations sur le tibia, il faut qu'on cherche autant que possible à guérir par première intention la plaie cutanée. Comme dans cette région les cicatrices ont une grande tendance à se rouvrir, il faut que dans le choix du procédé opératoire on cherche à éviter le plus possible la formation d'une grande cicatrice.

Les néoplasmes ayant pour point de départ le tibia réclament presque toujours l'amputation : par contre, une tumeur du péroné pourrait être plutôt guérie par la résection. On peut retirer toute la diaphyse du péroné et ne laisser que les épiphyses, sans que la jambe soit beaucoup gênée dans ses fonctions. Quant aux épiphyses on préfère les laisser en place afin qu'il n'y ait pas d'inflammation dans les articulations respectives.

La résection parlielle du tibia se fait assez souvent pour retirer un séquestre nécrosé enfermé dans un étui osseux. Ce sont tantôt des cas de nécrose centrale, tantôt des morceaux de diaphyse, surtout d'une de ses parois, qui se trouvent emprisonnés dans l'étui. On opère ici ordinairement avec la gouge ou la tréphine. A côté du cloaque, on fore un trou qui permet de voir le séquestre ou qui permet d'introduire le doigt, une pince ou une érigne. Selon les circonstances on agrandit l'ouverture avec la tréphine, le ciseau, ou les tenailles incisives, on fragmente, au besoin le séquestre, enfin on le rend mobile et on le retire en le faisant tourner sur lui-même, en tirant dessus ou en le soulevant.

Si la nécrose s'étend à toute la diaphyse du tibia, ou en général si elle va fort loin, la meilleure manière d'opérer consiste à diviser le séquestre en deux parties égales, quelquefois aussi en trois ou en plusieurs parties, et à dégager le fragment supérieur en l'attirant de haut en bas et le fragment inférieur en l'attirant de bas en haut.

La nécrose étendue du tibia présente cet inconvénient, que le plur

souvent l'os est mis à nu sur une très-grande surface dans sa partie antérieure et que, dans ces endroits, il ne se forme plus ensuite qu'une cicatrice très-peu résistante. A cela s'ajoute encore la déviation que l'on peut bien s'expliquer après la perte d'un grand segment de la diaphyse du tibia. Quelques malades qui ont supporté heureusement la perte d'une grande partie de la diaphyse du tibia, ne peuvent plus bien se servir de leur jambe à cause d'une formation de cicatrices défavorables et de la forme rabougrie du membre, quelquefois aussi à cause de la végétation osseuse qui est venue s'y ajouter.

La trépanaiion cVune des extrémités du tibia est parfois indiquée lorsque, comme cela a déjà été observé, un abcès osseux s'est formé dans l'extrémité supérieure ou inférieure de cet os. On reconnaît l'abcès, comme Brodie l'a démontré, par le gonflement lent et progressif de l'os dans un endroit déterminé et les douleurs intenses qui se produisent surtout pendant la nuit. (J'ai montré que ces abcès dépendent ordinairement d'une ostéo-myélite ancienne ; on les rencontre presque exclusivement chez les individus qui portent des cicatrices de nécrose ancienne.)

§ 5. — Articulation tihio-tarsienne et tarse.

Fractures de l'articulation tibio-tarsienne. — Fractures compliquées. — Luxations de l'articulation tibio-tarsienne. — Luxation entre l'astragale et le pied. — Luxation de l'astragale. — Luxation des os antérieurs du tarse. — Fracture de l'astragale. — Fracture du calcanéum.

— Fracture des os antérieurs du tarse. — Déchirure du tendon d'Achille. — Ligature d'artères dans la région de l'articulation tibiotarsienne. — Lésions traumatiques de cette articulation et du tarse.

— Inflammation de l'articulation tibio-tarsienne et du tarse. — Déviations du pied. — Piedéquin. — Pied bot. — Pied plat. — Pied talus. — Amputation dans l'articulation tibio-tarsienne. — Amputation au-dessous de l'astragale. — Amputation d'après Chopart.

— Amputation dans la ligne de l'articulation du scaphoïde. — Résection dans l'articulation tibio-tarsienne. — Résection des os du tarse.

Fractures de V articulation tibio-tarsienne. — L'articulation du pied avec la jambe est exposée à tant de violences extérieures que l'on ne doit pas s'étonner de voir les fractures de cette région montrer de nombreuses et de notables différences. Le plus souvent le péro7iê se rompt au-dessus de l'articulation, et le mécanisme ordinaire de ces fractures du péroné s'explique par la position oblique, l'abduction du pied quand les individus touchent la terre après un saut, une chute, etc. Le pied touche le sol

par son bord interne, se renverse en dehors, et le coup frappe immédiatement le péroné qui se rompt alors ordinairement à un ou deux pouces au-dessus de l'arliculation, à un endroit où il est fort mince. Le plus souvent la lésion se borne à la fracture du péroné; le fragment inférieur ne montre généralement qu'un faible déplacement en dedans, quelquefois môme le déplacement est nul ; mais on conçoit bien que des violences plus fortes peuvent produire une rupture du ligament articulaire interne, un arrachement de la malléole interne, une disjonction de l'articulation péronéo-libiale, enfin une fracture de la tête du tibia. Plus la violence est grande et plus les parties sont séparées, plus le pied se déjette en dehors; en même temps sa pointe se place dans l'abduction et il décrit un mouvement de rotation autour de son axe longitudinal. Si le malade cherche à marcher sur Tarticulation lésée, le déplacement primitif des parties peut encore en être augmenté. — Si le déplacement a été très-considérable, ou s'il y a eu en même temps un coup direct sur la malléole interne, ou bien s'il y a eu fracture anguleuse du tibia du côté interne, on peut s'attendre également à une déchirure de la peau. A cela s'ajoute quelquefois la déchirure plus ou moins considérable des gaines tendineuses, par exemple de celles du tibial antérieur et du tibial postérieur, la déchirure de l'artère tibiale postérieure, etc.

Si la violence agit en sens inverse, comme il arrive surtout quand le pied frappe le sol par son bord externe, les lésions qui seproduisent sontanaloguesaux précédentes;, mais suivent l'ordre inverse. Le premier accident et celui qui se produit le plus ordinairement est alors la fracture de la malléole interne ; mais dès que la violence étend son action plus loin et pousse en dedans la malléole interne avec l'astragale et le pied, les ligaments du péroné sont forcés de se déchirer ou il y aura, ce qui arrive encore plus souvent, rupture de la malléole externe. La fracture du péroné ne constitue alors qu'an arrachement de la malléole tirée en dedans par ses ligaments. La fracture se fait quelquefois tout en bas, à la pointe de la malléole, d'autres fois sur la même ligne que l'articulation, par exemple dans la ligne épiphysaire du péroné, ou bien un peu au-dessus de l'articulation. La lésion peut être accompagnée d'un fort déplacement du pied, d'une rotation de la plante en dedans, d'une perforation de la peau au niveau de la fracture du péroné et d'une saillie de cet os.

Outre ces mécanismes ordinaires des fractures de l'articulation du pied, nous avons à signaler surtout la déviation en dehors

et en dedans de la pointe du pied (rotation du pied autour de l'axe longitudinal de la jambe), comme causes fréquentes des fractures de cette articulation. Si, par exemple, le métatarse est saisi ou frappé à sa partie antérieure par une force qui le pousse de dehors en dedans ou de dedans en dehors, il peut en résulter une rupLure de l'articulation tibio-tarsienne, et il peut arriver surtout que le péroné se détache du tibia et se brise. Aussitôt que la malléole externe est cassée, ce genre de rotation du pied ne rencontre plus d'obstacle essentiel, et il peut se faire un déplacement très-considérable. ™ Une rotation exagérée du pied autour de son propre axe longitudinal (abduction et adduction de la plante du pied), et en outre les mouvements exagérés de flexion et d'extension de l'articulation du pied, peuvent également amener des fractures articulaires, surtout de la malléole externe. Il est évident que ces causes se combinent souvent entre elles, et qu'il y a des violences qui agissent non-seulement directement sur le côté, mais encore diagonalement, qu'enfin ces violences peuvent être multiples ou successives, etc. Enfin, nous avons à signaler parmi les causes de la fracture de l'articulation du pied avec la jambe les impulsions directes les plus variées de corps mousses ou pointus. — Si le déplacement du pied atteint dans ces fractures de l'articulation un degré très-élevé, le cas peut être appelé avec tout autant de droit une luxation qu'une fracture; on se trouve alors en présence d'une /V-acfure avec luxation.

Plus le déplacement est considérable, plus il est généralement facile de reconnaître ces fractures. La luxation du pied sans fracture étant un fait extrêmement rare, il faut avant tout, lorsqu'on se trouve en présence d'un déplacement traumatique dans l'articulation tibio-tarsienne, rechercher s'il y a fracture de l'une ou des deux malléoles, s'il y a fracture du tibia ou du péroné audessus des malléoles, ou diastasis entre le tibia et le péroné, enfin s'il existe une fracture oblique qui traverse l'articulation. — La fracture malléolaire se manifeste surtout quand l'individu essaye de renverser le pied sur le côté ou de le faire tourner autour de l'axe de la jambe. — La fracture du péroné se reconnaît souvent au bord saillant du fragment, à la mobilité, à la sensibilité locale. Dans quelques cas le fragment inférieur du péroné se montre très-mobile, si l'on applique un pouce en bas sur la malléole, l'autre plus haut, au-dessus de l'articulation et que l'on comprime l'os alternativement avec l'un ou l'autre doigt. Le fragment du péroné fait alors un mouvement de bascule entre les deux doigts.

La réduction des fractures de l'articulalion tibio-tarsienne se montre en général assez facile. Quelquefois la coaptation devient plus difficile, parce que la fracture est comminutive, et qu'il y a engrènement réciproque entre les fragments. Souvent on n'essaye même pas de faire une réduction exacte, parce que le gonflement ne permet pas de bien se rendre compte de l'état des parties. — Quelquefois il faut que le pied soit porté avec une certaine force dans une direction opposée à celle du déplacement, afin que la réduction puisse être accomplie.

Mais tandis qu'une grande partie des fractures de l'articulation du pied avec la jambe, surtout de celles qui n'intéressent que le péroné, ne montre aucune ou presque aucune tendance au déplacement, il y a cependant quelques cas plus compliqués^, où un écartement des malléoles, un d/asfasis de l'articulation, et par cela même une gêne dans les fonctions et la sûreté du pied menace de persister définitivement. Dès que l'astragale cesse d'être étroitement embrassé par les deux malléoles et leurs ligaments, le pied n'a plus non plus une position bien solide ; il est en danger de se renverser en touchant le sol, et il y a lieu de craindre, surtout après les fractures mal guéries du péroné^, que le pied ne soit déjeté en dehors et qu'il ne se produise une déformation qui rappelle le valgus. Si cette déviation arrive à un haut degré, la malléole interne finit par toucher le sol. — Quelquefois on rencontre aussi des cas où il s'est produit, à la suite d'une fracture mal guérie de l'articulation du pied, une difformité opposée, rappelant celle du varus avec saillie très-prononcée de la malléole externe.

Selon la direction du déplacement ou la tendance à sa reproduction, les indications varient ainsi que le choix des appareils. S'il n'y a pas de tendance au déplacement, un simple appareil, composé, par exemple, d'attelles garnies de coussins de balle d'avoine et d'un drap fanon, etc., peutsuffire (voy. p. 829 et suivantes). — - S'il y a lieu de redouter une tendance à la reproduction du déplacement, il faut qu'on la combatte énergiquement. On fixera le pied de telle manière qu'il ne puisse se produire ni flexion ni extension, ni déviation de la pointe du pied, |ni abduction, ni adduction, ni glissement du pied en avant ou en arrière. Le blessé ne doit pas appuyer la plante du pied; son talon ne doit ni être poussé en avant ni reculer en arrière; avant tout il ne doit pas y avoir de rotation de la jambe, dans tous les cas, pas de rotation à laquelle le pied ne prend pas. part. Si, par exemple, on fixait le pied contre une planchette et que la jambe fît le moindre mouve-

nient isolé de rotation , il est clair qu'immédiatement il y aurait déplacement dans l'article. Aussi faut-il autant que possible réunir en quelque sorte le pied et la jambe en une seule pièce. Pour atteindre ce but on a employé des attelles qui se prolongent sur les côtés du pied, ou une botte en fil de fer, ou enfin un appareil plâtré. On a des attelles pour le pied, en bois, creusées en gouttière avec des trous pour les malléoles, attelles dites anglaises, ou des attelles en tissu métallique de forme analogue (d'après Mayor). Naturellement il faut que la jambe soit en même temps placée dans un appareil de support tel qu'une boîte, etc. Mais dans beaucoup de cas, l'application des attelles latérales ne peut guère se faire à cause du gonfiement, de plaies sur les côtés du pied, etc.; dans ce cas, on ne peut guère se passer do bottes en tissu métallique ou en fer-blanc. Ces dernières se montrent très-utiles et très-commodes dans cette circonstance. Si l'on est forcé de placer la jambe sur le côté, on se sert d'une boite ouverte latéralement ou d'un appareil plâtré, ou bien encore d'un moule en carton, etc. Une fois que la consolidation est plus avancée, dans les périodes ultérieures du traitement, le moyen le plus simple et le plus commode à employer, c'est un appareil amidonné ou un appareil plâtré.

Quelques fractures de rarticulation du pied montrent une remarquable tendance au déplacement. Le tibia^ quelle que soit la manière de faire ce pansement, glisse toujours en avant. Dans les cas de ce genre, la vis à pointe inventée par Malgaigne paraît avoir immédiatement vaincu toutes les difficultés ; mais quelquefois, d'après Malgaigne, l'appareil plâtré seul, en se durcissant instantanément, serait en état de vaincre le déplacement qui, de toute autre manière, aurait une continuelle tendance à se reproduire.

Pour mieux vaincre, dans les fractures du péroné, la tendance souvent observée du pied à dévier et à se renverser en dehors, et exercer sur le fragment inférieur déplacé une traction indirecte, Dupuytren a imaginé un appareil consistant en un coussin long et en une attelle, qu'on applique sur le côté interne de la jambe, de telle manière que l'attelle proémine fortement en bas. Contre cette extrémité proéminente de l'attelle, on attire le pied avec quelques compresses ou tours de bande, et on le force ainsi à se placer dans l'adduction à la manière du pied botvarus. Le fragment du péroné suit ce mouvement d'adduction. — Cette méthode de pansement a été recommandée à tort même pour les cas qui ne faisaient craindre aucun déplacement. Son emploi n'a de sens qu'autant que l'indication existe formellement d'agir contre le déplacement du pied en dehors. Cette indication peut, du restC;, encore

être remplie d'une autre manière^ par exemple, à l'aide d'une attelle externe fortement garnie à sa partie inférieure, celle qui correspond au pied, et d'une attelle interne également garnie, mais à sa partie supérieure, celle qui correspond à la diaphyse du tibia.

Fractures compliquées de T articulation iihio-tar sienne. — On peut distinguera peu près les types suivants de fracture compliquée ; fractures des malléoles avec lésion de la peau, fractures avec luxation ayant perforé la peau, fractures comminutives, surtout fracture par coup de feu de la tête inférieure du tibia ou de la malléole externe ou de l'astragale. Le cas le plus simple serait peut-être un coup de hache qui aurait séparé la malléole interne, ou une fracture malléolaire par renversement du pied ayant mis à nu l'arête d'un des fragments à la suite d'une déchirure simultanée de la peau. Pour les fractures compliquées avec luxation, il faut déjà forcément admettre une déchirure considérable de la capsule, une infiltration sanguine et un arrachement des parlies molles de l'os. A cela il faut ajouter, s'il s'agit d'une fracture par un coup de feu, la production d'esquilles et le broiement, peutêtre aussi la présence de la balle ou de débris de vêtement entraînés dans la plaie. Si l'astragale est brisé, la suppuration peut s'emparer non-seulement de l'articulation tibio -tarsienne, mais encore des deux articulations de l'astragale avec le scaphoïde et le calcanéum.

Ces fractures compliquées de l'articulation se traitent en général d'après les mêmes principes que les fractures compliquées de la jambe (p. 835).

On n'ampute qu'en cas de lésion considérable des parties molles, de broiement et de production d'esquilles nombreuses des os, ou de vastes destructions gangreneuses. On scie les aspérités anguleuses des fragments lorsqu'elles ont perforé la peau, on retire les fragments osseux complètement détachés ou adhérant simplement encore aux parties molles, et on fait partout oii cela peut être nécessaire des incisions et des contre-ouvertures. Il faut donner au pied une position sûre et tranquille dans une boîte ou dans une botte en fil de fer ou dans un appareil plâtré percé de fenêtres. Dans beaucoup de cas de ce genre on obtient un résultat très-favorable , et souvent le pied peut encore rendre des services alors même que son articulation avec la jambe s'est ankylosée. — En cas de déplacement considérable et invincible d'une fracture avec luxation et surtout aussi secon-

dairement, après le développement d'une suppuration, en cas de dénudation des os et de nécrose, la résection peut encore rendre d'utiles services. Il en est de même des fractures comminutives, surtout des fractures par arme à feu ; la résection immédiate de la tête du tibia ou de la malléole externe brisée par un coup de feu n'a jamais été pratiquée jusqu'à présent; mais après les résultats favorables obtenus par B. Langenbeck, au moyen de la résection dans quelques plaies par arme à feu suppurées de l'articulation tibio-tarsienne, on n'osera plus rejeter complètement ce moyen. Plus les os paraissent dénudés, en éclats ou broyés, plus on sera forcé 'de faire le débridement immédiat de la plaie et de retrancher les parties osseuses qui ne sont plus susceptibles de guérir.

Luxation de l'articulation tibio-tarsienne. — L'astragale est si bien engagé entre les deux malléoles que le déplacement de cet os vers l'un ou l'autre côlé n'est possible qu'autant qu'il y a fracture malléolaire ou diastasis (voy. p. 846). C'est uniquement en avant ou en arrière que le pied peut être luxé sans fracture des malléoles, quoique généralement même ces luxations soient compliquées de fracture, surtout de la malléole externe.

La luxation du pied en arrière (ou du tibia en avant) suppose une très-violente flexion plantaire de l'articulation du pied. Une force qui pousse fortement en bas la pointe du pied fait éclater la capsule en avant et fait glisser la poulie de l'astragale derrière le tibia (1). La partie antérieure du pied s'en trouve raccourcie, la partie calcanéenne allongée ; au cou-de-pied, la tête du tibia proémine avec les tendons des fléchisseurs qu'elle chasse audevant d'elle. La malléole externe peut proéminer également si elle n'est pas cassée. Le pied reste dans la flexion plantaire et ne peut pas être redressé.

Pour réduire convenablement cette luxai ion, il faut avoir présent à l'esprit son mode de production ; dans la flexion plantaire exagérée, l'astragale a glissé en arrière avec le pied ; il faut donc, pour réduire la luxation, égalemenl exagérer cette flexion

(1) Ordinairement, c'est plutôt le pied qui est la partiefixe, et le tibia glisse par-dessus la poulie de l'astragale en avant. Le résultat est naturellement le même dans les deux cas. Le mécanisme des luxations du pied est ici exposé tel qu'il a été constaté expérimentalement par le docteur Henke (leitschrift fitr ralionelle Medicin, 1858). J'ai assisté à ces expériences, et je me suis assuré de leur parfaite concordance avec les faits de la chirurgie clinique.

plantaire. On abaisse d'abord la pointe da pied autant que possible ; dans cette position l'on tire ou l'on pousse le pied en avant, ensuite on cherche à le ramener dans la flexion dorsale.

Si ia réduction n'a pas réussi ou si elle n'a pas été tentée, la peau tendue devant la tête du tibia peut tomber en gangrène, et la nécrose peut s'emparer des tendons des extenseurs et de la tête du tibia elle-même. Il faut alors faire la résection de cette tête saillante. (Dans ces conditions, j'ai fait deux fois l'opération. L'excision était facile à faire au moyen d'une petite incision pour agrandir la plaie, et d'une tréphine.)

La luxation du pied en avant peut être produite par une flexion dorsale forcée. La poulie de l'astragale, couverte par les tendons des extenseurs, vieni se placer en avant, le tibia se place en arrière, sur la saillie du talon formée parle calcanéum. La malléole externe ordinairement se brise. La partie antérieure du pied s'allonge dans cette luxation, le talon se raccourcit. Le pied reste dans une flexion dorsale modérée ; toujours ou au moins le plus généralement, on peut s'attendre à un certain degré d'abduction due à la forte tension des tendons externes. La malléole interne touche presque le sol ; îe malade, si l'on n'a pas fait la réduction, est forcé de marcher sur cette malléole.

Pour la réduction il faut une flexion dorsale forcée accompagnée d'une pression d'avant en arrière pour repousser la poulie de l'astragale dans la mortaise péronéo-tibiale. 11 est évident, pour peu que l'on songe au mode de production de celte luxation^ que des tractions sur la partie antérieure du pied ne pourront donner aucun résultat. Si l'on voulait exercer des tractions, ce serait le talon qu'il faudrait tirer en arrière. — Si la réduction a été négligée, il peut être indiqué de réséquer la tête du libia pour rendre au pied une forme convenable et à la plante du pied une bonne direction. (J'ai fait cette opération une fois en 1852 avec succès; dans deux autres cas, je l'ai déconseillée parce que les malades pouvaient encore marcher convenablement malgré leur infirmité.)

Dans les luxations compliquées de l'ariiculation tibio-tarsie?ine^ on a scié plusieurs fois avec succès les parties saillantes du libia ou du péroné ; cependant, celle résection ne peut se justifier que lorsqu'il est impossible de réduire. Pour la luxation compliquée de l'astragale, voy. p. 856.

La luxation spontanée de l'arliculalion du pied avec la jambe ne se rencontre qu'à l'état incomplet. C'est ce qui arrive entre auUes dans les

degrés extrêmes du pied-bot et du pied équin. — A la suite d'un relâchement de l'articulation, ort observe parfois un glissement du tibia en avant, sur l'astragale, pendant que le malade pose le pied à terre. — En appuyant le talon sur le lit, étant couché, le malade peut, si l'articulation n'a pas de solidité^ produire un déplacement opposé, c'est-àdire qu'il fait glisser son astragale en avant. Ce déplacement a été souvent observé après l'amputation de Chopart.

Luxation entre Vastragale et le pied. — L'articulation entre l'astragale et le pied servant principalement à l'adductien et à l'abduction du pied, on conçoit facilement que les luxations de cette articulation s'observeront aussi de préférence dans la direction de ces mouvements, par conséquent dans le sens de l'adduction et de l'abduction. Par une adduction violente et exagérée du pied, le scaphoïde vient dépasser la tête de l'astragale et se place en dedans de cet os ; la tête de l'astragale proémine sur le dos du pied et le pied prend la forme du pied bot (varus). Par une abduction forcée, le scaphoïde est déjeté en dehors et il se forme une espèce de pied plat (valgus) traumatique('l) avec saillie considérable de la tête de l'astragale à l'intérieur. ■ — Le talon éprouve dans ces deux luxations un déplacement correspondant quoique moins prononcé ; mais plus l'astragale proémine au-dessus du scaphoïde, plus le talon paraît allongé. L'adduction du pied se combinant ordinairement avec la flexion plantaire et l'abduction avec la flexion dorsale, on trouvera également ces positions du pied dans les luxations dont il est ici question. Gomme presque toute luxation est modifiée par des influences secondaires, par exemple, par les mouvements du malade, on doit bien s'attendre ici également à quelque modification de la position primitive du pied luxé.

On a observé différentes modifications de la luxation sous-astraga-

(1) J'ai vu une série de cas invétérés, qui peut-être rentrent dans cette catégorie. Ils se distinguaient du pied plat ordinaire surtout par la saillie plus grande de la tète de l'astragale, et la déviation plus grande du talon en dehors. Les malades donnaient généralement pour cause une très-forte entorse pendant leur jeunesse; déplus amples renseignements confirmaient le plus souvent cette assertion. — J'ai encore (îiierché à distinguer des cas de ce genre, un « pied plat Iraumatique » qui n'est pas, à vrai dire, une luxation, mais simplement une subluxation développée secondairement après une déchirure des ligaments^ complètement négligée (p. 875).

lienne ; la luxation peut être plus ou moins complète, compliquée de déplacements secondaires ou latéraux; elle peut aussi avoir pris naissance d'une manière primitive dans une direction qui s'écarte plus ou moins de l'axe de l'articulation antérieure de l'astragale. On observe aussi des déplacements qui se rapprochent de la luxation complète de l'astragale (voy.p. 856). Dans quelques-uns des cas de ce genre, l'articulation entre le calcanéum et le cuboïde peut également être lésée, ses ligaments peuvent être déchirés, les os subluxés.

La fracturé des malléoles, l'arrachement de petits fragments osseux qui restent adhérents aux ligaments, la fracture de l'astragale ou du calcanéum peuvent se combiner de diverses manières avec ia luxation. — Au lieu de la luxation entre la tête de l'astragale et le scaphoïde, il peut aussi se produire une fracture de la tête de l'astragale, de sorte qu'il n'y a que le calcanéum qui éprouve un déplacement immédiat par le fait de la luxation. Les tendons qui se trouvent placés au devant de la tête de l'astragale, par conséquent, avant tout, ceux du tibial antérieur et du tibial postérieur, sont forcément tirés de côté dans ces luxations; ils peuvent même se rompre. La peau se déchire souvent à son tour; même l'artère tibiale postérieure a élé déchirée.

Le diagnostic de ces luxations est rendu difticiie par le gonflement du dos du pied qui s'y ajoute. Cependant il paraît quo les nombreuses erreurs qui ont été commises sous ce rapport doivent être attribuées à l'imperfiction des connaissances chirurgicales, et surtout à l'ignorance dans laquelle on se trouvait autrefois sur le mécanisme de l'articulation inférieure de l'astragale. Si le pied se trouve placé dans radduction ou l'abduction forcée il faut toujours, à moins que la cause de la déviation ne se trouve dans l'articulation supérieure de l'astragale, c'est-à-dire qu'il n'y ait fracture articulaire, songer à une luxation dans l'articulation inférieure de cet os.

Pour la réduction on a généralement éprouvé de grandes difficultés et le plus souvent elle n'a pas réussi. Même dans les cas où une solution de continuité des parties molles rendait l'examen local plus facile, on a vu les essais de réduction souvent échouer. Peut-être ces essais ont-ils surtout échoué, parce que l'on essayait de tirer sur le pied au lieu de faire les mouvements d'adduction et d'abduction qui correspondent à cette articulation. Les prolongements osseux plus ou moins crochus qui se trouvent à l'articulation postérieure et externe de l'astragale pourront peut-être s'arc-bouter contre des parties dures ou molles ; mais cette résistance on la vaincra le mieux, comme d'ailleurs dans d'autres luxations, en faisant retourner les os

luxés, pour les faire rentrer dans leur situation normale, par le même chemin qu'ils ont décrit pour en sortir. Si, par conséquent, par un mouvement d'adduction et de flexion plantaire, le pied a pris la position du varus, et si en même temps la tête de l'astragale s'est luxée en haut et en dehors, il faut avant tout porter le pied dans la flexion plantaire et l 'adduction exagérées et le réduire de là par un mouvement d'abduction. De même lorsqu'un mouvement d'abduction et de flexion dorsale a provoqué la luxation du pied en dehors, on cherchera à réduire le pied en le plaçant d'abord dans une abduction exagérée. (J'ai eu l'occasion de montrer plusieurs fois à la clinique l'utilité de cette méthode.)

Pour éviter autant que possible la tension du tendon d'Achille, on fléchira la jambe. î*endant que l'on fixe ainsi la jambe, on fait agir sur le talon et la partie antérieure du pied les tractions, les flexions, mais surtout l'abduction et l'adduction nécessaires, quelquefois des mouvements de rotation. On peut aussi essayer de repousser directement la tête de l'astragale en appuyant contre elle le pouce, l'éminence thénar ou même le genou.

On se demande ce qu'il faut faire quand les tentatives de réduction n'ont amené aucun résultat. S'il n'y a pas eu de déchirure concomitante de la peau, on n'a pas de raison pour faire une incision ou des sections tendineuses; il semble préférable d'attendre. Quelques patients ont pu faire encore un assez bon usage de leur pied malgré la luxation du tarse. — Les cas dans lesquels on a réséqué ou retiré ultérieurement Tastragale ou des fragments de cet os paraissent avoir pris plus souvent une issue favorable que les cas dans lesquels on avait immédiatement entrepris une opération de ce genre. La difficulté et le peu de chance de réussite que peut présenter dans ces cas la résection immédiate de tout l'astragale se conçoivent si l'on songe au peu d'espace que l'on a devant soi, en voisinage de plusieurs tendons, artères et nerfs, aux formes compliquées des os et des appareils ligamenteux. Si à une luxation de ce genre correspond une plaie ouverte, il peut y avoir indication de diviser au besoin les tendons du tibial antérieur ou du tibial postérieur, si par leur tension ils paraissent s'opposer à la réduction. La tête de l'astragale, si elle faisait saillie à travers la plaie cutanée, pourrait aussi être sciée ou coupée avec les tenailles incisives dans le

cas OÙ elle ne pourrait être réduite. — En cas de complication plus grave, de grande déchirure de la peau, de broiement, de fracture comminutive, Tampulation immédiate mériterait la préférence.

Luxation de t astragale. — Par luxation de l'astragale on entend le cas dans lequel cet os se luxe à lui seul et complètement, et quitte ses rapports avec le pied, la jambe et le talon. Un pareil échappement de l'astragale s'est fait dans différentes directions, en avant et en dedans, en avant et en dehors et même en arrière. On prétend même avoir observé une rotation complète de l'os luxé, de telle sorte que sa face inférieure regardait en haut, — Dans un certain nombre de cas on a vu seulement un fragment de l'astragale se séparer des parties voisines; ainsi, par exemple, il y avait fracture de la tête de l'astragale et ce fragment se détachait à son tour de l'os scaphoïde, et quittait ainsi seul ses rapports avec les os du tarse.

On n'est pas encore parvenu à imiter d'une manière instructive la luxation de l'astragale sur le cadavre; mais on peut à peine se figurer sa production d'une autre manière qu'en admettant une combinaison des forces qui entrent en action pour luxer l'articulation supérieure et l'articulation inférieure de l'astragale. On est donc forcé d'admettre que dans la luxation de l'astragale en avant^ une flexion dorsale exagérée avec adduction ou abduction violente est venue rompre les ligaments aussi bien dans l'articulation tibio-tarsienne que dans l'articulation inférieure de l'astragale et chasser ainsi ce dernier os de sa cavité articulaire. Une rotation simultanée du pied autour de son axe longitudinal peut contribuer à la séparation de l'astragale ou déterminer son échappement d'un côté ou de l'autre. Le mécanisme de la luxation de l'astragale se compose donc d'une luxation de l'articulation du pied avec la jambe et d'une luxation entre l'astragale et le pied. Ce sont en quelque sorte deux luxations qui prennent naissance simultanément ou immédiatement l'une après l'autre.

On reconnaît la tête de l'astragale faisant saillie au-dessous de la peau et en même temps la déformation correspondanie du pied. La peau peut être tendue à l'extrême par l'astragale, au point d'être menacée de gangrène. L'os chassé de sa cavité peut quelquefois être déplacé avec les doigts, dans d'autres cas il est fixé davantage par les tendons, quelquefois aussi le bord postérieur saillant de l'astragale est comme engrené dans la gouttière de la face supérieure ducalcanéum.

La luxation éminemment rare de l'astragale en arrière dépend

peut-être d'une forte flexion dorsale avec rotation du pied. L'os déplacé proémine contre le tendon d'Achille et peut être senti en cet endroit..

Pour la réduction des luxations de l'astragale, les règles sont, les mêmes que pour la forme précédente de la luxation. On comprend facilement que très-souvent la réduction échoue. S'il en est ainsi, on procédera, dans le cas où il existerait déjà une plaie extérieure, à l'excision de l'astragale, mais s"il n'y a pas de plaie on peut attendre que l'os se fixe dans ses nouveaux rapports ou qu'il se nécrose. — La nécrose se fera d'autant plus facilement que la déchirure capsulaire aura été plus complète et que la peau sera plus fortement tendue au-dessus de l'os luxé ; l'astragale n'ayant presque pas d'autres rapports qu'avec ces trois articulations, il sera, en cas de déchirure de ces trois capsules, presque absolument privé de toute connexion organique avec le reste du corps. — Il faut donc que l'on retire ultérieurement l'astragale nécrosé à peu près comme une esquille secondaire dans une plaie par arme à feu. Il pourrait être avantageux, pour y parvenir, de le diviser avec les tenailles incisives. Si par des circonstances particulières on se voyait forcé de l'enlever auparavant, la fragmentation de l'os avec la pince de Liston mériterait encore la préférence sur toute autre méthode. (J'ai opéré de cette manière avec un plein succès.)

On a vu le pied rendre encore de bons services après l'excision de l'astragale.

Luxation des os antérieurs du tarse. — Dans rarticulaiion de Chopart, il ne paraît pas se rencontrer de luxation. Le travail de Broca donne fort à supposer que l'on prenait autrefois pour une luxation dans l'articulation de Chopart^ la luxation entre le pied et l'astragale. Du reste, une luxation complète de cette articulation devrait entraîner une déformation très-remarquable. — Dans quelques cas rares, on a observé des séparations violentes et compliquées de quelques os isolés du tarse, par exemple^ du scaphoïde ou du premier cunéiforme. Mais ces accidents ne peuvent guère porterie nom de luxations. La luxation du métatarse se complique quelquefois avec la luxation entre le premier cunéiforme et le scaphoïde.

Fracture de t astragale. — Une fracture de l'astragale sans déplacement ne peut guère être distinguée au commencement d'une entorse. On pourrait soupçonner une pareille fracture si une crépitation évidente dénaontrait l'existence d'une fracture çt

que rien ne pût être découvert sur les autres os de l'articulation du pied avec la jambe. — L'unique cas, pour ainsi dire, où la fracture de l'astragale pourrait devenir l'objet d'une intervention chirurgicale serait celui oii la luxation entre l'astragale et les os de la jambe se combinerait avec la fracture du premier, ou peut-être celui où au lieu d'une luxation entre l'astragale et le scapboïde, il se produirait une fracture de la tête de l'astragale (voy. p. 856.)

Fraclure du cakanéum. — Quelquefois il se fait une fracture de la saillie postérieure du calcanéum qui se trouve attirée en haut par le tendon d'Achille. Les cas de ce genre réclament à peu près le même traitement que les ruptures de ce tendon ; on fera donc fléchir le genou et on mettra le pied dans la flexion plantaire; en même temps, on peut encore attirer le fragment osseux en bas au moyen d'une bande de sparadrap dont les bouts se croisent en avant, sous la plante du pied.

Par l'efifet d'une chute sur le talon, il se produit principalement une fracture vomminulive du calcanéum avec ou sans lésion de la peau. En même temps, les fragments sont ordinairement enchâssés l'un dans l'autre et engrenés par l'astragale qui presse avec beaucoup de force sur le calcanéum. — On pourrait facilement confondre les cas de ce genre avec la fracture du péroné, vu que généralement ils sont accompagnés d'un gonflement considérable de la région malléolaire. On reconnaît la lésion à la crépitation qui cependant peut aussi faire défaut, et en outre à la diminution delà cambrure du dos du pied, ou bien aussi à la saillie des fragments. Souvent le diagnostic reste douteux. — La marche ne redevient possible que très-tard, par exemple au bout de soixante jours. Le blessé conserve souvent à la suite de cet accident un épaississement et un aplatissement remarquables du talon.

Les fractures de ce genre doivent presque toujours être complètement abandonnées à la nature. Il n'y a pas possibilité de les réduire; il n'y a donc guère autre chose à prescrire qu'une position tranquille et des compresses froides. Naturellement une fracture comminutive bornée au calcanéum., même accompagnée de déchirurede la peau, nejustifiera pas encore une amputation.

En cas de plaie du calcanéum par arme à feii^ il n'y a guère autre chose à faire non plus qu'à retirer les esquilles, surtout les esquilles secondaires et nécrosées.

Fracture des os antérieurs du tarse. — On n'observe guère la fracture de ces os qu'accompagnée d'une lésion extérieure. Les

plaies conluses de toutes sortes, par exemple, par coup de hache, et avant tout par des projectiles, peuvent se compliquer de fractures de ce genre. En même temps, les articulations sont presque toujours ouvertes et les os ordinairement fracassés et broyés, à tel point qu'il faut s'attendre à une nécrose plus ou moins étendue. Pour le traitement de ces cas, il n'y a ordinairement rien de particulier à prescrire. On n'ampute qu'en cas de lésion trèsconsidérable des parties molles. Au début, des compresses froides, plus tard des fomentations chaudes, des bains de pieds chauds, voilà le plus important; en outre, on a soin déplacer le pied dans une position tranquille et de le laisser reposer mollement. Même en cas de plaie par arme à feu, il n'y a guère autre chose à faire qu'à débrider les ouvertures si l'écoulement du pus est arrêté, ou bien à pratiquer des contre-ouvertures si le pus menace de fuser. On extrait les esquilles secondaires après qu'elles se sont détachées.

Rupture du tendon d' Achille. — Quelle que soit la force de ce tendon, on n'en observe pas moins quelquefois la rupture sous l'influence d'une rapide contraction musculaire. Ces ruptures surviennent principalement chez les personnes âgées quand elles essayent de faire un effort nmsculaire instantané, inaccoutumé, par exemple, quand après avoir fait un faux pas elles cherchent à se remettre en équilibre par une violente contraction des muscles du mollet. — Le diagnostic de la lésion est généralement très-facile, parce qu'à l'endroit douloureux on aperçoit facilement la lacune que les bouts rompus du tendon laissent entre eux, lacune qui naturellement devient plus large dans la flexion dorsale du pied et qui se rétrécit quand les muscles du mollet sont dans le relâchement.

Le iiansemeni a pour tâche de relâcher les muscles du mollet et d'obtenir par conséquent une position modérément fléchie du genou avec extension du pied sur la jambe (flexion plantaire). On y arrive le plus facilement à l'aide d'une attelle en carton qui s'attache sur le dos du pied et d'un drap qui attire le pied vers la hanche. Naturellement on peut obtenir des résultats semblables avec un appareil amidonné, un appareil plâtré, un appareil en sparadrap, etc. Dans le temps on se servait de la pantoufle de Petit dont le talon communiquait avec une ceinture attachée audessus du genou.

On laisse l'appareil en place pendant environ trois semaines, et ensuite on fait revenir le malade lentement à l'usage de son

membre. Ordinairement on oblient la réunion complète des bouts séparés du tendon, soit que ces bouts se ressoudent d'une manière immédiate et primitive; soit qu'ils se réunissent par l'intermédiaire d'un tissu cicatriciel de structure analogue; même dans les cas négligés^ on voit souvent les bouts primitivement bien écartés l'un de l'autre se rapprocher entre eux par le fait d'une rétraction cicatricielle sous-cutanée.

Après la iénotomie sous-cutanée du tendon d'Achille, on observe un processus curatif analogue; mais ici, les bouts séparés du tendon s'écartent peu l'un de l'autre, parce que le pied dévié ne permet pas de grands mouvements (p. 86G).

Lorsqu'un coup de sabre a divisé le tendon d'Achille en même temps que la peau qui le couvre, l'aponévrose postérieure qui sépare le tendon d'Achille des muscles plus profonds est ordinairement divisée du même coup. De cette manière l'écartement des parties se trouve encore augmenté et le traitement devient plus long et plus difficile. Il faut donc d'autant plus attentivement maintenir les muscles dans un relâchement continuel. — • Ordinairement on sera forcé de réunir par suture la plaie de la peau pour procurer au processus curatif du tendon l'avantage d'une cicatrisation sous-cutanée. Un appareil plâtré largement fenêtre sera le moyen le plus commode pour fixer le membre dans une bonne position.

Ligatures d'artères clans la région tibio- tarsienne. — La tibiale postérieure se trouve, entre la malléole interne et le tendon d'Achille, couverte par l'aponévrose profonde et côtoyée par ses deux fortes veines. Derrière l'artère est situé le nerf. En bas et en avant de la malléole interne, elle passe derrière l'abducteur du gros orteil et là, au commencement de la plante du pied, elle se bifurque en plantaire externe et en plantaire interne. L'une et l'autre se rendent au métatarse couvertes par les petits muscles de la plante du pied. Dans les différentes amputations qui se font entre les os du tarse, on est dans le cas de lier ces artères.

La tibiale antérieure est située au niveau de l'articulation tibio-tarsienne, entre le tendon de l'extenseur du gros orteil et celui de l'extenseur commun. Il n'est pas très-facile de la lier à cet endroit où la saillie des tendons prend beaucoup déplace. Dans la région du métatarse où î'artère prend le nom d'artère

pédieuse, il est plus facile de la lier. Cependant le tendon du premier faisceau du muscle }>édieux passe encore au-dessus d'elle en cet endroit. Au-dessous de ce tendon il n'y a que l'aponévrose du dos du pied qni couvre l'artère pédieuse.

Lésions traumaUques de Varliculation tihio-lar sienne et du tarse. — L'articulation tibio-tarsienne est plus que toutes les autres sujette à l'entorse. Si le pied ne louche pas le sol bien d'aplomb, s'il se renverse en dedans ou en dehors, s'il décrit un mouvement de rotation en venant toucher le sol, les ligaments qui unissent le péroné au tibia peuvent se rompre ou il peut se produire des ruptures plus ou moins étendues des ligaments latéraux ou des gaines tendineuses (surtout au dos du pied), des épanchemenls sanguins dans l'articulation ou dans le tissu cellulaire, des contusions des parties spongieuses des os, de la membrane synoviale, etc. — Avant tout il faut mettre toute son attention à distinguer la simple entorse de la fracture du péroné (p. 845), de l'astragale (p. 857), du calcanéum (p. 858). L'entorse des articulations des os du tarse entre eux, comme elle se rencontre surtout chez les individus atteints de pied plat, ne doit pas non plus être confondue avec Tafifeclion correspondante de l'articulaion tibio-tarsienne.

Comme on ne peut pas se rendre compte de l'étendue des ruptures internes, on est réduit a se régler pour le traitement sur le degré et la durée du gonflement, des douleurs, etc. Si, par conséquent, il y a beaucoup dégonflement et de douleur, il y a lieu de prescrire l'application longtemps continuée de compresses froides et le repos prolongé de l'extrémité atteinte. Si l'on néglige ce soin, il peut en résulter des inflammations articulaires chroniques très-opiniâtres.

Si Tarticulation a été ouverte par une plaie par instrument piquant ou tranchant, il s'en échappe ordinairement une quantité de synovie assez considérable. La principale condition à remplir dans le traitement de ces plaies, c'est le repos complet de l'articulation, que l'on cherche à obtenir par des pansements et des appareils de support appropriés (p. 849).

Pour les plaies par arme à feu et autres analogues, voyez page 859.

Inflammation de Varliculation tibio-tarsienne et du tarse. — On observe des inflammations articulaires très-variées dans ces parties. Le rhumatisme aigu atteint principalement l'articulalion tibio-tarsienne et l'articulation antérieure de l'astragale; les arli-

culations inférieures du tarse sont plus particulièrement sujettes à l'inflammation scrofuleuse. — L'usure des surfaces articulaires s'observe principalement dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne et dans l'articulation calcanéo-cuboïdienne. ■ — Dans l'articulation du pied avec la jambe, l'inflammation se développe souvent isolément ; dans le tarse, plusieurs articulations contiguës sont plutôt atteintes simultanément. Mais généralement le gonflement étendu des parties molles ne permet pas de juger facilement l'étendue de l'inflammation articulaire.

Un exsudât liquide dans l'articulation tibio-tarsienne se trahit surtout par le gonflement qui se montre à droite et à gauche des tendons des extenseurs. — Si la suppuration en résulte, on observe quelquefois des fusées purulentes derrière les malléoles, en remontant le mollet. — Les conditions anatomiques favorisent beaucoup la formation de fusées purulentes dans la profondeur de la plante du pied et dans la direction du métatarse.— Les os du tarse et leurs articulations sont souvent atteints pendant l'enfance de fonte purulente, surtout de processus carieux et nécrosiques ; mais ces affections osseuses des enfants présentent relativement peu de danger et guérissent souvent spontanément. Quant aux adultes atteints de ces affections il faut au contraire souvent les amputer.

Le traitement des processus inflammatoires et purulents de ces parties ne se distingue par aucune particularité. Avant tout il faut procurer à l'articulation le repos nécessaire. Dans les cas aigus il faut absol'iment que les individus gardent le lit; dans les cas chroniques on fait souvent bien, pour améliorer la constitution, de leur permettre de circuler avec une béquille, la jambe suspendue et convenablement fixée. Pour immobiliser l'articulation ou pour combattre son relâchement, peut-être aussi la tendance à l'usure et à la subluxation il y a lieu de conseiller l'appareil amidonné ou plâtré ou une botte en fil de fer. Si l'articulation tibio-tarsienne reste faible et lâche, disposée à l'entorse, au gonflement et à l'inflammation ou habituellement tuméfiée, il convient de faire porter^ comme traitement consécutif et pour protéger l'article, une bottine lacée garnie d'attelles.

Pour la suppuration de l'articulation tibio-tarsienne on se guide sur les mêmes principes que pour les autres abcès articulaires. On ouvre ou agrandit les cavités purulentes quand cela est rendu nécessaire par la tension et la douleur trop grandes ou par la décomposition du pus. ou bien quand, dans un processus

par trop atonique, on croit devoir irriter les trajets purulents, ou bien enfin quand il s'agit d'extraire des fragments nécrosés.

Les bourses muqueuses et les gaines tendineuses de la région tibio-tarsienne se montrent disposées aux mêmes atfeclions que les bourses muqueuses et les gaines tendineuses du poignet. Le plus souvent, c'est la gaîne du tendon du tibial postérieur qui paraît être atteinte d'exsudation. — Aux tendons des extenseurs du dos du pied il n'est pas rare de rencontrer des kystes ou ganglions. On trouve encore assez souvent dans cette région des procidences herniaires de la membrane synoviale. — Sous le talon il se développe quelquefois une bourse muqueuse dont la fonte purulente, à raison de l'état calleux et rigide de la peau minée par la suppuration, peut être suivie d'une guérison extrêmement lente et difficile. Chez les individus atteints de pied bot, on voit des bourses muqueuses accidentelles. Quelquefois on est forcé d'extirper les végétations endogènes d'une bourse muqueuse de cette espèce.

Déviations de l'articulation tibio-tarsienne et du tarse. — A l'état normal déjà, et pendant les mouvements volontaires, les os du tarse sont susceptibles de glissements très-variés, quoique peu étendus, les uns sur les autres ; sous l'influence de causes pathologiques, ces déplacements se multiplient dans les combinaisons les plus nombreuses, et la déviation du pied se présente ainsi sous les aspects les plus variés. On a divisé les pieds déviés en quatre formes principales : pied bot ou varus^ pied équin^ pied plat ou valgus et pied talus; pour chacun de ces types on a en outre distingué une série de gradations ; mais on conçoit facilement que cette division n'a rien d'absolu, qu'il y a des formes combinées intermédiaires (par exemple, entre le pied équin et le valgus), et qu'il existe encore d'autres déviations qui ne rentrent pas dans ces quatre types principaux. Ainsi, outre le varus et le pied équin, le valgus et le pied talus, nous avons encore à mentionner les formes qui représentent plus particulièrement une déviation du pied lui-même dans sa partie antérieure (pied voûté, pied large, pied crochu, pied fléchi en dedans, etc.). Il est trèsvrai que ces dernières formes ne se présentent, pour ainsi dire, jamais isolément, mais le plus souvent accompagnées d'une déviation de tout le pied, voire même des orteils.

Si Ton voulait faire une division anatomique des déviations, on distinguerait naturellement celles de l'articulaticn tibio-tarsienne, celles de l'articulation inférieure de l'astragale, celles de

864 ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHlRtJÎ\GIGÂLË.

l'articulation médio-tarsienne, etc. Mais ce serait encore là une division dont on ne pourrait guère se servir, parce que généralement plusieurs déplacements articulaires se rencontrent simultanément, vu qu'ils sont tous produits par un seul muscle ou un seul groupe musculaire.

La contracture musculaire et surtout le raccourcissement congénital ne se trouvent nulle part aussi souvent qu'au pied; la cause de ces contractures musculaires congénitales réside soit dans une compression subie par le pied du fœtus, compression qui ne permet pas aux muscles de se développer, soit dans une maladie fœtale de l'organe central consistant en une paralysie partielle avec prédominance des groupes musculaires antagonistes qui conservent leur activité. La paralysie partielle du pied se montre aussi assez souvent plus tard, pendant la dentition et dépend alors évidemment d'une maladie aiguë ou latente du cerveau. Naturellement, à chaque raccourcissement musculaire correspond une rétraction secondaire des parties fibreuses et, surtout à raison de la croissance rapide des os chez les enfants, une modification des cartilages et des os en rapport avec l'inégalité de la pression qu'ils subissent. De cette manière les effets produits diffèrent extrêmement entre eux. Le pied obéit d'une part à la traction exercée par les muscles atrophiés et réfractés ou prédominants à raison de la paralysie des muscles antagonistes, d'autre part la souplesse des ligaments et le glissement des surfaces osseuses aux différentes jointures du tarse ou la traction exercée par les autres muscles, enfin le poids du corps quand le pied est posé à terre déterminent une série de modifications et de déplacements secondaires, qui compliquent la maladie. Dans ces conditions, le pied se dévie de bien des manières, il peut même être fléchi dans un sens ou dans l'autre ; les ligaments du côté concave de la déviation se raccourcissent, les surfaces articulaires s'aplatissent sous rinfluence de la pression inégale, ou elles se déplacent et il se produit des subluxations; les os du tarse se réunissent entre eux par formation d'ankylose, ou il se forme de nouvelles facettes articulaires si dans les déviations extrêmes il se produit quelque part un frottement, par exemple entre le calcanéum et le bord postérieur du tibia ou bien entre les malléoles et les os externes ou internes du tarse; de même il se forme des bourses muqueuses sous-cutanées aux endroits où le pied supporte le plus grand frottement. Les tendons se déplacent, ils avancent ou reculent davantage; les os eux-mêmes changent de

dimensions, quoique cette modification frappe peu et ne soit que de quelques lignes. Par la suite il se développe souvent une position vicieuse et une rotation dans l'articulalion du genou, le bassin s'abaisse du côté du pied raccourci, il se forme une scoliose, etc.

Les indications générales qui se présentent pour le traitement des difformités du pied découleront de ce que nous aurons à dire ci-dessous sur le pied équin, le pied plat, etc.

Pied équin. — Le pied équin dépend le plus souvent d'une rétraction des muscles du mollet; on trouve le tendon d'Achille fortement tendu et le calcanéum relevé en conséquence ; le dos du pied se continue sur une seule ligne avec le tibia et le pied no peut être porté dans la flexion dorsale. En même temps on observe généralement une atrophie très- frappante des muscles jumeaux. Le pied lui-même participe souvent jusqu'à un certain point à la déviation, en ce que les muscles plantaires et l'aponévrose plantaire se raccourcissent à leur tour, ce qui tend à exagérer la voûte formée par la plante du pied (pied voûté (1) ). Les orteils d'un individu atteint de pied équin se placent ordinairement dans la flexion dorsale exagérée, les individus étant forcés de marcher exclusivement sur eux; naturellement il en est autrement dans le pied équin paralytique, ou bien dans le cas où les fléchisseurs des orteils sont eux-mêmes contractures. Les degrés les plus élevés du pied équin sont ceux dans lesquels on observe en même temps cette contracturedes fléchisseurs (pied crochu) ; la difformité peut alors aller tellement loin que le pied se plie en deux et que le dos du pied regarde le sol.

Le raccourcissement du tendon d'Achille dans le pied équin peut être congénital, ou se produire après la naissance par l'irritation des nerfs musculaires, ou par la paralysie des muscles antagonistes. Quelquefois on voit des ulcères ou des abcès au mollet, ou bien des lésions traumatiques, des brûlures entraîner cette difformité. On l'a aussi vue se développer à la suite d'une inflammation rhumatismale des petites articulations du tarse. Quelques

(1) Cette exagération de la voûte plantaire peut aussi exister isolément, par exemple, lorsque les muscles gastrocnémiens sont paralysés et que les petits muscles de la plante du pied ont conservé leur contraetilité. Le calcanéum est alors tiré en bas par ces muscles. — Le pied peut aussi présenter une flexion anguleuse de la voûte plantaire, lorsque pendant la vie intra-utérine il a été comprimé d'avant en arrière.

malades s'habituent involontairement ou même par nécessité a celte position du pied, parce qu'ils ont une jambe trop courte, par exemple lorsqu'ils sont atteints d'une ankylose du genou qui les oblige à marcher sur les orteils. Certains pieds équins sont dus à un séjour prolongé au lit, lorsqu'on a négligé de bien soutenir la plante du pied, par exemple chez un individu atteint d'une affection du genou, qui est forcé de rester couché sur le dos et dont les orteils supportent continuellement la pression de la couverture.

Le traitement chirurgical du pied équin consiste dans la seclion sous-culanèc du tendon d'Achille rélraclé. Plus la difformité est prononcée et plus on trouve que la maladie est entretenue par cette rétraction du tendon d'Achille, plus l'indication de la ténolomie est formelle. On la fait à un pouce environ au-dessus du talon en enfonçant latéralement un ténolome pointu. On presse lo tranchant du lénotome contre le tendon et en même temps on lui fait décrire quelques mouvements de scie. Pendant qu'on divise ainsi le tendon il faut qu'on le maintienne fortement tendu. On peut appuyer le tranchant sur le côté du tendon qui touche la peau, ou bien on fait la section en allant de la profondeur à la surface. Le premier procédé est d'une exécution beaucoup plus facile dans le cas où l'on aperçoit m.oins distinctement |la limite du tendon, surtout chez les petits enfants. On sent sous la lame les bouts divisés du tendon s'écarter par une petite secousse et du dehors on reconnaît, après avoir retiré le lénotome, la lacune et la cessation de la résistance. Si tout n'a pas été bien divisé, il faut encore introduire un ténotome à pointe mousse pour couper complètement le reste des fibres tendues. Si l'on fait d'abord la ponction avec le ténotome pointu sur le côté du tendon et qu'ensuite on introduise le lénotome mousse, on est sûr de ne pas enfoncer l'instrument dans l'épaisseur même du tendon ; il faut donc, dans le cas oi^i la peau s'appuie étroitementcontre le tendon d'Achille, donner la préférence à ce dernier procédé.

Si l'aponévrose plantaire est fortement tendue et a ainsi donné lieu à la production du pied voûté, il peut être utile de faire encore la section sous-cutanée de cette aponévrose. On l'exécute en introduisant sous la peau un couteau long, étroit et pointu, dont on appuie le tranchant contre la plante du pied. Il ne faut évidemment pas qu'on incise les muscles trop profondément pour ne pas léser en même temps les nerfs et les vaisseaux.

Après la lénotomie on attend ordinairement quelques jours avant d'appliquer un appareil. Si on veut l'appliquer immédiatement, il ne faut pas qu'il soit trop fortement tendu pour ne pas produire d'inllammation dans la plaie sous-cutanée. Lorsque la petite plaie de la peau est cicatrisée, on place le membre dans un appareil mécanique ou dans un appareil plâtré.

Les appareils dont on se sert ordinairement pour le traitement du pied équin consistent en une pièce pour la jambe et en une semelle pour le pied. Ces deux pièces s'inclinent plus ou moins l'une sur l'autre à l'aide d'un mécanisme. Avec des courroies on fixe la jambe sur une gouttière bien rembourrée ou entre deux attelles latérales en acier, une ceinture passant au-dessus du talon et quelques lacs passant sur le dos du pied fixent le pied sur la semelle, l'articulation entre les deux pièces, pour correspondre à celle du pied, doit se faire sur les deux côtés. Par un mécanisme à vis ou par des courroies, etc. , on rapproche alors les deux pièces Tune de l'autre. En diminuant tous les jours l'inclinaison, on ramène peu à peu le pied dans la position normale.

Naturellement il ne faut procéder que lentement et avec une extrême prudence ; il faut visiter le pied très fréquemment, diminuer de temps à autre la pression ou laisser le pied par moments complètement libre pour éviter la production d'eschares. De même, il faut avoir soin de bien rembourrer les appareils, de placer sous les courroies des compresses de flanelle ou de petits coussins de cuir, de bien envelopper la jambe d'une bande de flanelle, afin que la pression soit partout la même. On seconde encore le traitement orthopédique par des frictions avec des corps gras, par le massage, par des mouvements et des exercices passifs et actifs. — Un fait très-remarquable, c'est la reproduction du mollet disparu et le retour de l'activité du muscle auparavant contracture, comme on l'observe dans un certain nombre de cas. — Une fois que le traitement est assez avancé pour que !e pied forme avec la jambe un angle droit, le malade peut se remettre à la marche ; il faut pour cela lui faire porter une bottine garnie d'attelles, d'après le modèle de Scarpa. Mais il importe de bien distinguer les appareils destinés à redresser le pied de ceux qui ont pour unique but de le maintenir droit. Cette différence a été souvent méconnue ; on a surtout abusé de la bottine de Scarpa comme appareil redresseur et probablement sans jamais atteindre ce but. Ce moyen peut tout au plus empêcher une déviation nouvelle ; et encore, l'expérience a prouvé que

même ce dernier résultat n'est que très-incomplétement obtenu par l'emploi de la bottine de Scarpa ; on observe en effet de nombreuses récidives même chez les individus qui se servent de ce moyen.

V appareil plâtré rend sans doute, dans la plupart des cas, plus de services que tous les appareils mécaniques, et ces services, il les rend d'une manière beaucoup plus simple et plus commode. On place le pied dans une position aussi bonne que possible et on l'entoure d'un appareil plâtré qu'on renouvelle au bout de huit à quinze jours. Une fois le redressement obtenu on peut permettre au malade de marcher avec son appareil. Naturellement, il faut que pour cela l'appareil soit rendu assez solide ; pour obtenir le degré de solidité voulu on entourera le pied et la jambe de plusieurs couches* d'une bouillie de plâtre et de bandes de gaze (1).

Pour les petits enfants, chez lesquels il est impossible d'employer un appareil ordinaire à cause du contact de l'urine, il est

(1) Autrefois, je recommandais vivement la combinaison entre l'appareil amidonné et l'appareil plâtré ; mais depuis que j'applique des i)andes de gaze mouillées immédiatement sur la jambe, entre les couches de plâtre et au-dessus, j'ai obtenu une solidité telle, que j'ai pu me passer de l'appareil amidonné.

très-avantageux d'employer un appareil au sparadrap combiné avec le plâtre ou avec une gouttière en fer-blanc, en cuivre jaune, en gutta-percha, en carton vernissé, etc. La gouttière doit être percée d'un trou correspondant au talon, afin qu'elle puisse bien s'appliquer (fig. 91). Partout où cela peut devenir nécessaire, il faut encore rembourrer avec de l'ouate ou de la flanellea Avec des bandes de sparadrap on fixe le pied dans la gouttière dans une position aussi normale que possible, et on enveloppe le tout de telle manière que l'urine ne puisse pas y pénétrer. Tous les quatre à huit jours on renouvelle l'appareil. A mesure que le traitement avance, on rembourre davantage les deux extrémités de la gouttière, ou Ton remplace cette derrière par une autre, à plus forte courbure.

Lorsque le pied lui-même se recourbe en-dessous et prend la position du pied voûté, il peut être utile de soumettre isolément à la flexion dorsale la partie antérieure du pied. On obtiendra peut-être le mieux ce résultat en fixant, sous cette partie antérieure, une demi-semelle qu'on attire au moyen de courroies ou de vis contre la pièce de l'appareil qui embrasse la jambe.

Partout où les appareils peuvent suffire à eux seuls et sans ténotomie pour achever le traitement, par conséquent dans les cas où le tendon ne forme pas un obstacle bien considérable, on s'abstiendra d'en faire la section. — Si la difformité est d'origine paralytique, la ténotomie ne peut être que d'une utilité purement temporaire ; elle ajoute une paralysie temporaire des antagonistes contractures à la paralysie primitive ; avec le retour de l'action musculaire, la récidive aura lieu immanquablement. C'est uniquement dans la paralysie incomplète que la section du muscle antagoniste peut quelquefois amener une amélioration durable, parce qu'elle procure plus de jeu à l'autre muscle demiparalysé. Si une inflammation articulaire a été la cause de la déviation, le redressement forcé mérite quelquefois la préférence sur le simple usage des appareils.

Pied bot {varus). — Par pied bot ou varus on entend une difformité d'adduction dans laquelle la plante du pied est tournée en dedans et le bord externe du pied appuyé sur le sol. Le pied décrit, en un mot, un mouvement de rotation autour de son axe longitudinal. Cette difformité montre beaucoup de degrés intermédiaires et de modifications. Souvent aussi il arrive que d'autres types de difformité, par exemple le pied équin et le pied

voûlé, se combinent avec le pied bot. Ordinairement le talon est en même temps plus élevé et le tendon d'Achille tendu; dans quelques cas le talon prend part à la déviation, parce que le calcanéum décrit, comme le reste du pied, le mouvement de rotation autour de l'axe longitudinal de celte extrémité; dans d'autres cas la rotation se fait pour ainsi dire exclusivement dans l'articulation médio-tarsienne, autrement dit dans l'articulation de Chopart. Quelquefois une courbure en croissant, une adduction de la pointe du pied qui se rapproche de la malléole interne et du côté interne du talon, se combine avec la déviation qui caractérise le varus. Parfois on observe même une sorte de courbure en spirale du métatarse, en vertu de laquelle le côté externe du talon et le côté interne du gros orteil touchent le sol. Quelquefois le métatarse montre une convexité transversale augmentée, comme s'il était comprimé par les deux côtés. Les orteils peuvent être placés dans l'extension ou dans la flexion.

Dans quelques pieds bots, surtout dans les cas très-prononcés et invétérés, on rencontre aussi une subluxation de l'articulation tibio-larsienne, l'aslragiile s'élant à moitié échappé de la mortaise formée par le tibia et le péroné. — Dans tout pied bot ayant pris un certain développement, le scaphoïde s'approche de la malléole interne et il se forme une sorte d'articulation nouvelle, une bourse muqueuse entre ces deux parties osseuses. — Si le pied bot s'élève à un haut degré, le malade marche sur la partie externe du dos du pied ; là il se forme une callosité et une bourse muqueuse et l'individu marche souvent encore d'un pas très-sûr.

La plupart des pieds bots sont congénitaux ; une brièveté et une tension congénitales du tendon d'Achille accompagnent quelquefois celte infirmité et s'opposent plus ou moins au redressement du pied. Souvent une contracture du muscle tibial postérieur peut essentiellement y contribuer, mais il n'est pas possible de s'en apercevoir extérieurement, parce que la tension du tibial postérieur ne peut être reconnue par la palpation à cause de l'application d'autant plus étroite de son tendon contre la malléole interne. A l'état normal, déjà, les pieds du foetus et de l'enfant nouveau-né ont une position qui se rapproche de celle du pied bot;, par conséquent, une disposition à cette difformité; on peut bien se figurer qu'en cas de laxité plus grande du côté interne, la tension du tendon d'Achille, devenu trop court, doit aussi produire une obliquité du calcanéum.

L'opinion de Stromeyer, d'après laquelle il faudrait considérer un spasme fœlal des muscles du mollet comme la cause du pied bot ordi-

naire, a été généralement abandonnée de nos jours, La plupart des pieds bots congénitaux dépendent évidemment d'un arrêt de développement et de la position comprimée et repliée du pied du fœlus; le plus petit nombre dépendent d'une paralysie fœtale partielle.

Le pied bot paralytique, dû à la paralysie des muscles péroniers ou de tout le groupe des muscles antérieurs, est assez souvent le résultat d'une affection cérébrale pendant l'évolution dentaire. — Il est rare que cette difformité dépende d'une inflammation articulaire. — Plus baut (p. 853), nous avons déjcà eu l'occasion de dire qu'il y a une sorte de pied bot due à la luxation entre le pied et l'astragale.

Lorsqu'une forte tension du tendon d'Achille existe dans le pied bot, la ténotomie est indiquée. Quelquefois on est dans le cas de diviser également l'aponévrose plantaire ou le tendon du muscle tibial antérieur, ou d'autres muscles qui s'opposent à la guérison par leur tension exagérée.

Le tendon du muscle tibial postérieur, le vrai adducteur du pied, n'a généralement pas été divisé, quoique sa section pourrait souvent être considérée comme très-utile. Comme ce tendon s'applique très -étroitement contre la malléole interne, on aurait beaucoup de peine à le découvrir cliez les individus atteints de pied bot. En effet, au-dessus de la malléole, il est à moitié caché par l'os et le tendon du fléchisseur des orieils, et au devant de la malléole on trouve imnaédialement le scaphoïde où il s'insère. Si l'on voulait le diviser dans cette région, on ouvrirait du même coup l'articulation du scaphoïde et les deux bonis divisés ne s'écarteraient pas librement l'un de l'autre, à raison même do la large insertion du tendon au scaphoïde, et de ses connexions avec l'appareil ligamenteux de ce dernier.

Les appareils orlhopèdiquns qu'on met en usage pour le traitement du pied bot sont tout à fait analogues à ceux dont il a été question à l'occasion du pied équin. On se sert d'affe//es, surtout chez les très-petits enfants et au commencement du traitement; pour les cas graves, il faut un appareil plâtré ou un appareil redresseur du pied, plus tard une bottine articulée lacée et garnie d'attelles. Pour le pied botd'un petit enfant, on peut employer au début du traitement de petites attelles creuses qu'on applique sur le côté interne du membre, depuis le genou jusqu'au gros orteil, et qu'on garnit et fixe avec du sparadrap. Ces attelles creuses que l'on construit le mieux en cuivre jaune, ont le bord replié et une échancrure au niveau de l'articulation; elles doivent être choisies ou modifiées selon les progrès du traitement. Au début, l'on est obligé de leur donner la courbure d'adduction,

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plus tard on choisit des attelles droites, plus tard encore on place le pied dans l'abduction et on donne par conséquent aussi à l'allelle une courbure correspondante. Partout où cela paraît nécessaire, on rembourre avec de l'ouate; pour empêcher la pénétration de l'urine, on enveloppe le tout avec du sparadrap et on fait porter un bas de laine qu'on a soin de renouveler fréquemment. De cette manière on peut ordinairement , dans l'espace de quinze jours, changer la position d'adduction du pied bot d'un nouveau-né en position d'abduclion. Le traitement du pied équinqui reste après cette transformation du pied bot se fait ultérieurement s'il y a lieu. Celte méthode qui consiste à porter le pied bot de l'adduction dans l'abduction avant de combattre le simple pied équin qui reste, doit son efficacité à une condition mécanique très-évidente: on a, quand le pied est dans la position du pied équin, deux longs bras de levier qui permettent d'agir sur une seule et même ligne dans le sens de Tabduclion ; si l'on combattait premièrement la position en pied équin ou flexion plantaire, on perdrait la position favorable des deux bras de levier (l'un de l'astragale au gros orteil, l'autre de l'astragale au genou).

Au lieu d'attelles, on peut aussi employer l'appareil plâtré pour la guérison du pied bot des nouveau-nés ; on enveloppe le pied de bandes de sparadrap, qu^on couvre ensuite d'un appareil plâtré qui est recouvert à son tour de bandes de sparadrap pour être mis à l'abri du contact de l'urine.

Vappareil plâtré^ le mieux avec une couche immédiate et une enveloppe extérieure de bandes de gaz(voy. p. 868), a été reconnu pour un remède si efficace et si commode contre le pied bot, qu'excepté chez les nouveau-nés, il mérite à peu près toujours la préférence sur toute autre espèce d'appareil.

Aussitôt que la plante du pied est de nouveau dirigée vers le sol, il estutile de laisser marcher le malade dans l'appareil plâtré, ou avec un appareil mécanique approprié, afin que le poids du corps contribue encore au redressement. Le malade a généralement encore besoin par la suite de la bottine de Scarpa avec une attelle articulée qui longe le péroné, pour rendre l'articulation tibiotarsienne plus solide et plus sûre. — Pour les enfants qui déjà savent marcher, surtout quand le pied bot existe des deux côtés, il peut être utile entre autres de fixer la plante du pied à une ceinture faisant le tour du bassin au moyen de longues attelles laté-

raies. C'est en même temps un moyen de placer la jambe dans la rotation en dehors et de combattre ainsi la tendance du genou à la rotation en dedans et celle du pied à l'adduction de la pointe.

Toutes les mesures de précaution recommandées pour le traitement du pied équin conviennent également pour celui du pied bot, dont le traitement se montre ordinairement plus long- et plus difficile que celui " du pied équin, à cause des déplacements compliqués des petits os. — Dans les cas invétérés et très-avancés de pied bot, le traitement est tellement long et pénible, et surtout, si la formation osseuse est achevée, tellement incomplet dans ses résultats, qu'on ne se décidera à entreprendre le traitement qu'autant que les cas seront légers et qu'on aura affaire à des sujets sur la patience et la persévérance desquels l'on se croira en droit de compter.

Pied plat. — On appelle pied plat (valgus) tous les cas dans lesquels le dos du pied a perdu sa convexité et la plante sa concavité. La maladie a généralement son principal siège dans l'articulation inférieure et antérieure de l'astragale, par conséquent principalement dans la jointure entre l'astragale et le scaphoïde. - — On l'observe ordinairement sous la forme autrefois connue sous le nom de pied plat atonique et que l'on avait sans doute attribuée, à tort, à un relâchement des ligaments dans la partie inférieure de l'articulation médio-tarsienne. C'est une maladie qu'on observe surtout chez les jeunes gens, et entre autres chez les apprentis et les jeunes servantes qui. forcés de se tenir trop souvent debout, fatiguent outre mesure les articulations du tarse par le poids du corps. Encore, chez les jeunes gens qui, ayant une jambe malade, ne peuvent se servir que très-imparfaitement de ce membre, et qui pour cette raison supportent constamment le poids du corps sur la jambe saine, l'on peut souvent observer l'aplatissement du tarse. La maladie consiste principalement ici en un changement de forme des os qui ne présentent plus cet aspect de voussoirs qu'on observe à l'état normal.

On peut être en droit de considérer, d'après Stromeyer, le relâchement de l'appareil ligamenteux sous l'articulation du scaphoïde comme la cause première de certains pieds plats. Mais cette atonie à elle seule ne saurait expliquer la maladie ; car la plupart de ces individus ne sont pas afTectés d'une trop grande mobilité, mais d'une mobilité insuffisante, d'un état de roideur de l'articulation médio-tarsienne. Évidemment il faut admettre pour le pied plat ordinaire des jeunes gens une nutrition insuffisante

87 i ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

à la face dorsale des os qui forment la voûte du pied, par conséquent une atrophie ou un arrêt de développement de la partie supérieure de l'articulation du scaphoïde et de celle du cuboïde, en un mot un état analogue à celui que nous avons été forcé d'admettre plus haut (p. 813) pour \e\ genu va/gfum des apprentis (1).

Si le pied perd sa conformation voûtée, toute la plante touche le sol quand l'individu se lient debout; la marche el la station, surtout cette dernière, deviennent fatigantes et douloureuses ; souvent il s'y ajoute encore un certain gonflement du tissu cellulaire. Chez beaucoup d'individus affectés de pied plat, l'on remarque une teinte bleuâtre et un refroidissement accompagné d'une légère moiteur de la peau, ce qui provient probablement de celte circonstance que les vaisseaux plantaires éprouvent une compression pendant la station. — Si le pied a pris depuis un certain temps la forme aplatie, les ligaments de sa face dorsale commencent à se raccourcir, les os de la voûte plantaire perdent de plus en plus leur forme, et le pied ne peut plusexéculer de mouvements d'adduction dans l'articulation médio-tarsienne. Mais dans un certain nombre de cas, il s'y ajoute dès le commencement une véritable contracture musculaire et l'articulation devient tellement ro/de, que l'on pourrait être tenté d'attribuer la maladie à une contracture musculaire primitive, spasmodique. Il paraît que dans ce cas, les malades maintiennent instinctivement et involontairement les muscles qui meuvent l'articulation tibio-tarsienne dans un élat de contraction, uniquement pour mettre l'articulation médio-tarsienne aplatie à l'abri de toute pression ou de toute tension, et s'appuient davantage sur le talon en marchant. De cette manière, l'empire de la volonté sur les muscles est bientôt perdu, comme dans quelques affections rhumatismales.

Outre cette espèce qui dépend d'un arrêt de développement, il y en a encore quelques-unes qui dépendent d'autres causes. Le pied plat peut être congénital et accompagné d'une contracture musculaire du long péronier et quelquefois aussi du tendon d'Achille ; souvent il est le résultat d'une contracture musculaire par antagonisme (2) consécutive à la paralysie des adducteurs et

(1) J'ai développé celte manière de voir dans Archiv fur Heilkunde ,

(2) Si l'on se représente une paralysie des deux muscles, dont les tendons se croisent sous la voûte plantaire, du tibial postérieur et du

des fléchisseurs ; il peut aussi dépendre d'une inflammation des articulations entre les os du tarse, d'une destruction purulente et nécrosique(pédarthrocace),ou de cicatrices provenant de brûlures h la partie externe du dos du pied, etc.

Si l'inflammation de l'articulation tibio-tarsienne s'est étendue sur le cartilage, il se produit une usure osseuse, et tout naturellement, comme le poids du corps presse de haut en bas, il y aura tendance à la production du pied plat. C'est surtout à la suite d'un rhumatisme aigu incomplètement guéri que l'on observe ces pieds plats par usure osseuse.

Un léger degré de pied plat ne doit pas être considéré comme un état pathologique, vu qu'il constitue une des particularités appartenant à certaines familles ou à certaines races, par exemple, aux nègres. — Le relâchement de l'articulation médio-tarsienne, comme il se développe par exemple chez quelques danseurs, et, par l'effet duquel cette articulation laisse beaucoup de jeu aux mouvements, doit être bien distingué du pied plat ordinaire, accompagné de roideiir. Les pieds de ces personnes paraissent souvent très-normalement conformés, et c'est seulement lorsqu'elles appuient le pied à terre , lorsque le poids du corps se fait sentir, que l'on voit leur articulation médio-tarsienne s'aplatir. — La démarche particulière que l'on observe chez les individus atteints d'une paralysie du pied et qui consiste à ne prendre le point d'appui que sur le talon, doit également être distinguée du pied plat. Cette paralysie peut, du reste, finir par dégénérer en pied plat (pied plat paralytique).

11 existe aussi un pied plat iraumatique qui dépend d'une sorte d'entorse du tarse, d'une déchirure violente des ligaments et d'une espèce de subluxation de l'articulation astragalo-scaphoïdienne (p. 853). On remarque en effet qu'un pied plat a quelquefois succédé immédiatement à une forte entorse du pied. Dans quelques cas, il est vrai, on pourrait faire dériver le pied plat provenant d'entorse d'une exsudation inflammatoire due à cette dernière, et ce serait cette exsudation qui aurait été la cause directe de U difformité. Si un individu qui a été atteint d'une rupture des ligaments de la plante du pied se remet trop tôt à marcher, rien n'est plus naturel que le développement d'un pied plat. De là, il résulte qu'en cas d'entorse très-violente de l'articulation médio-tar-

long péronier, on doit s'attendre au développement d'un pied plat. Une autre forme devrait résulter de la paralysie des courts fléchisseurs plantaires et de l'action prédominante du tendon d'Achille ; une autre forme encore de la prédominance des muscles péroniers après la paralysie du tibial postérieur, etc. Naturellement, l'effet de ces paralysies partielles est d'autant plus grand, que la paralysie s'est montrée de bonne heure, les os étant encore peu développés, ou n'ayant au moins pas achevé leur croissance.

sienne^ il y a tout lieu de chercher à prévenir le développement du pied plat, de défendre pour quelque temps à l'individu de marcher ou de lui appliquer un appareil plâtré, etc. Si, d'un autre côté, un individu déjà atteint de pied plat contracte une entorse, il faut prendre des précautions d'autant plus grandes. — Le pied plat peut encore résulter d'autres causes traumatiques que l'entorse ou la sub-luxation de l'articulation astragale- scaphoïdienne ; ainsi, par exemple, une fracture du calcanéum, surtout de son apophyse interne, en outre un déplacement dans les articulations des os cunéiformes ou dans l'articulation tarsamétatarsienrie peuvent également entraîner le développement d'un pied plat. Ces sortes de lésions ont déjà été méconnues et confondues avec de simples entorses.

Les jeunes gens qui ont l'articulation médio-tarsienne faible ou aplatie ne doivent pas se fatiguer en restant trop longtemps debout; ainsi ils doivent éviter les travaux qui les forcent de conserver cette position, ils doivent aussi s'abstenir de faire de longues courses à pied jusqu'à ce qu'ils aient dépassé l'âge où la disposition au pied plat est le plus prononcée. Il faut en mêmelernps qu'ils portent des chaussures convenables. Le mieux serait une bottine solide lacée sur le dos du pied avec une pelote placée sous le tarse et fixée sur la semelle. La semelle peut être renforcée par une plaque ou un ressort d'acier afin que ses extrémités ne puissent pas se recourber de bas en haut. Cet appareil doit être porté pendant tout le jour, en un mot aussi longtemps que l'individu marche ou s'appuie sur son pied.|(En même temps, l'on pourrait faire quelques frictions irritantes, résolutives, appliquer de la teinture d'iode, des vésicatoires, etc.)

Si le mal s'est développé d'une manière aiguë ou qu'il ait pris une grande intensité, le malade doit rester couché et renoncer pendant un certain temps à l'usage de son membre. Quelques pieds plats avec roideur et appartenant à la première forme, celle qui se développe pendant la jeunesse, reprennent de la mobilité après peu de jours de repos au lit. Si une forte contracture musculaire est venue sejoindreàcette formation de pied plat, il est le plus souvent très-utile de chloroformer les individus. On parvient alors immédiatement, et souvent sans la moindre violence, à placer le pied dans l'adduction, position qu'il était auparavant impossible de lui donner à cause de la tension musculaire involontaire. On peut alors appliquer un appareil inamovible autour du pied ainsi placé dans l'adduction. Le résultat thérapeutique que l'on obtient de la sorte est très-frappant ;

naturellement il se montre d'autant plus favorable qu'on a perdu moins de temps à commencer le traitement.

Le traitement du pied plat ne se distingue par aucune autre particularité ; il s'appuie sur les mêmes principes que celui du pied équin ou du varus. ™ Il peut y avoir indication à faire la ténotomie lorsque les tendons trop fortement tendus du dos du pied s'opposent par trop au redressement. Les tendons des muscles péroniers sont faciles à sentir à l'état normal déjà ; en cas de tension exagérée, on les sent d'autant plus facilement au devant de la malléole externe. ■ — ■ Après la ténotom.ie ou bien, lorsque celle-ci n'a pas été nécessaire dès le début, on fait usage des appareils plâtrés ou des différents appareils mécaniques qui toutefois agiront dans un sens inverse à celui de leur action dans le pied bot. Dans les cas invétérés, chez les malades qui ont dépassé l'âge où les os peuvent encore s'accroître, les chances de succès sont naturellement très-faibles, — Souvent, par exemple, en cas de paralysie incurable du pied, il n'y a rien à faire, si ce n'est de protéger les individus à l'aide d'une bottine à attelles bien rembourrée contre les progrès de l'infirmité, — H y a des personnes qui tout en ayant des pieds plats fort développés se montrent encore très-capables de travailler et n'accusent pas de douleurs, tout en faisant supporter à leurs pieds de longues fatigues.

Pied talus, — Par pied talus on entend une déviation dans laquelle le dos du pied est attiré en haut à un tel point que le malade ne peut plus marcher que sur le talon. Le mal consiste premièrement et principalement dans la flexion dorsale de l'articulation tibio-tarsienne. En même temps, la pointe du pied se trouve presque toujours dans l'abduction et la plante dirigée en dehors, c'est-à-dire que le pied talus est compliqué de pied valgus. Si à leur tour les orteils se trouvent dans l'extension exagérée, autrement dit dans la flexion dorsale, la difformité devient encore plus frappante.

Le pied talus est relativement assez rare ; sans doute il dépend dans la grande majorité des cas d'une contracture congénitale des muscles de la face antérieure de la jambe et dorsale du pied, et en particulier du tibial antérieur, du court péronier et des extenseurs des orteils. Une position gênée du pied fœtal, par laquelle ce dernier était maintenu dans une flexion dorsale continue, le dos du pied pressé contre la face antérieure de la jambe, explique le pied talus congénital tel qu'il s'observe

habituellement. Dans des conditions analogues, le pied talus peut encore se développer après la naissance, par exemple, dans la flexion ankylosée du genou, lorsque l'extrémité antérieure de la plante du pied est continuellement appuyée. Quelquefois cette difformité, portée à un très-haut degré, dépend aussi de cicatrices du dos du pied provenant de brûlures, le plus souvent éprouvées pendant l'enfance.

Le traitement se fonde sur les mêmes principes que celui du valgus, du varus, du pied équin, etc.

Amputation tibio- tarsienne. — L'amputation tibio-tarsienne présente sur l'amputation de la jambe cet avantage que le malade n'a pas besoin de jambe artificielle, mais seulement d'une chaussure un peu élevée, avec laquelle il peut, au moins dans la plupart des cas, marcher d'une manière trèssùre. En outre, l'amputation tibio-tarsienne a pour elle d'enlever moins de parties, de laissera la jambe une plus grande longueur que l'amputation audessus des malléoles. D'après cela il est permis d'établir en principe que l'amputation tibio-tarsienne mérite d'être préférée à l'amputation de la jambe, lorsque l'état des parties, surtout celui de la peau, lui est favorable.

Comme les deux malléoles feraient une saillie désagréable dans la simple désarticulation du pied, on les enlève ordinairement, ou môme on fait, d'après Syme, l'ablation de toute la surface articulaire de la jambe. Les incisions de la peau sont généralement faites de telle sorte qu'on conserve un petit lambeau antérieur et un grand lambeau du côté du talon. La méthode primitive de Syme, dans laquelle on énucléait péniblement le calcanéum du tissu cutané et graisseux qui entoure le talon, avant de faire la désarticulation, cette méthode, on l'a modifiée avantageusement en entrant immédiatement en avant dans l'articulation du pied, en coupant la capsule à droite et à gauche et ensuite en arrière et en commençant à énucléer le talon par le côté postérieur, le pied étant tiré en avant. Pendant ce dernier temps on ouvre d'abord, en rasant l'os^ la bourse muqueuse du tendon d'Achille, on divise ensuite ce dernier à son insertion au calcanéum, on sépare cet os des tissus avoisinants sur les côtés et tout en tirant sur lui l'on rase la partie inférieure de l'os d'arrière en avant à petits coups de bistouri jusqu'à ce que tout le talon soit énucléé.

Il faut bien faire attention à ne pas percer involontairement la peau par le côté profond, dans le voisinage du tendon d'Achille. Certains auteurs conseillent, du reste, d'inciser avec intçntion la peau à cet

endroit, pour que le pus puisse s'écouler librement du cul-de- sac profond que présente le lambeau postérieur après l'énucléation du calcanéum. — En séparant les parties molles sur le côté interne de l'articulation du pied, il faut faire attention à ne pas diviser la libiale postérieure trop haut; il y a avantage à ce que cette artère ne soit coupée que sur le bord du lambeau, après sa division en plantaire externe et en plantaire interne.

Après que le lambeau postérieur est formé et que le pied est complètement désarticulé, l'on scie les deux os de la jambe immédiatement au-dessus de l'articulation. On coupe le peu de parties molles qui recouvrent ces os, et qui sont constituées principalement par les gaines tendineuses, et l'on applique la scie dételle sorte, qu'on n'enlève que les cartilages. — Quelques chirurgiens ne coupent que les malléoles et laissent le reste de la surface articulaire ; il est difficile de dire de quel côté est l'avantage. — ' Les artères (tibiale antérieure, plantaires externe et interne), sont liées, les tendons saillants sont coupés et la plaie est réunie, généralement par la suture. — Dans un certain nombre de cas on a observé la guérison par première intention, dans d'autres cas, par contre, on a vu survenir l'inflammation des gaînes tendineuses, des abcès au fond des lambeaux, des perforations gangreneuses de la peau si mince qui se trouve à la partie postérieure , la formation de fistules qui retardaient beaucoup la guérison. Il est évident que les conditions pour une cicatrisation rapide ne sont pas si favorables dans une plaie aussi anfractueuse et comprenant une large surface osseuse, que dans la plaie plus simple d'une amputation circulaire au-dessus des malléoles , il résulte de là que chez les individus d'une mauvaise constitution, cette méthode opératoire est moins applicable.

On peut faire, au lieu du lambeau postérieur, un lambeau interne ou externe, c'est-à-dire un lambeau dont la base se trouve sur le côté interne ou externe et qui est formé aux dépens de la peau du talon. On commence, dans ce cas, l'opération par une incision transversale qui, partant du tendon d'Achille, passe sous la malléole et décrit sur la partie antérieure du pied une courbe à concavité postérieure, — On a fait également avec succès la division de la peau du talon en deux lambeaux latéraux, ou l'on a formé un grand lambeau antérieur. Le lambeau talonnier de Syme présente surtout cet avantage, que la cicatrice est placée en haut, et qu'en même temps la peau durcie du talon recouvre le moignon d'une manière très-favorable à la marche.

Lorsque lecalcanéum est sain il faut donner la préférence à la

modification que Pirogoff a fait subir au procédé de Syme: cette modification consiste à conserver dans le lambeau la partie postérieure du calcanéum et à l'appliquer sur les extrémités sciées da la jambe pour augmenter la longueur du membre. On obtient do cette façon une plaie plus simple, plus petite et moins anfractueuse ; les os se soudent le plus souvent sans difficulté, comme l'expérience l'a prouvé. L'opération devient plus facile et plus simple, parce qu'on évite ainsi la dissection longue et minutieuse du calcanéum, -— Après que les lambeaux antérieur et postérieur ont été formés, que l'articulation tibio-tarsienne a été largement ouverte, que les extrémités des os de la jambe ont été coupées, on place la scie derrière l'astragale, sur le calcanéum dont on enlève à peu près la moitié antérieure. Il n'est pas nécessaire que la ligne de section soit perpendiculaire à l'axe longitudinal du calcanéum; il est même plus avantageux de scier obliquement, car de cette façon on conserve plus de cet os et l'on obtient une surface de réunion plus grande ; un autre avantage de cette section oblique, c'est que le calcanéum n'est pas obligé de décrire un arc aussi considérable autour de son axe transversal pour se mettre en rapport avec les os de la jambe. L'opération est aussi plus facile à faire lorsqu'on scie obliquement.

Pour le reste, le procédé opératoire est le même que dans la méthode de Syme, décrite plus haut. On réunit par des sutures et l'on a noté plusieurs fois une réunion immédiate ou presque immédiate de la plaie. Le lambeau postérieur avec l'os qu'il renferme est un peu lourd, il est vrai, et il faut réagir contre ce poids ; dans cette intention il sera bon de soutenir les sutures par de larges bandelettes de sparadrap qui maintiennent le lambeau postérieur appliqué contre la jambe ; plus tard, un appareil plâtré pourra rendre de bons services pour fixer les parties.

Il est évident qu'on modifie les lignes de section selon les circonstances. Lorsqu'on scie les os de la jambe d'avant en arrière et de bas en haut, et le calcanéum dans un plan parallèle, autant que possible^ avec cette dernière section, le calcanéum tourne d'autant moins autour de son axe transversal.

Pirogoff ne jugeait pas nécessaire (dans ses cas traumatiques) de diviser le tendon d'Achille ; certains faits plus récents semblent parler en faveur de cette division; l'avantage de la section tendineuse consiste à permettre au fragment calcanéen de s'appliquer plus facilement sur les os de la jambe, et à faire disparaître la traction exercée sur ce fragment par les muscles du mollet. Si l'on a l'intention de faire la section

tendineuse^ le mieux est de commencer toute l'opération par la division Sûus*cutanée du tendon d'Achille ; il est assez difficile et peu sûr de couper le tendon par le côté antérieur^ après avoir séparé les surfaces articulaires. Il m'est arrivé plusieurs fois de ne pas faire la section teadineuse, quoique le fragment calcanéen ne pût pas être mis en contact avec les os de la jambe, et cependant les deux surfaces osseuses se rapprochèrent plus tard, et les malades guérirent.

Amputatmi au-dessous de l'aslragale. — Lorsque l'articulation tibio-tarsienne et l'astragale sont parfaitement sains, mais que le calcanéum et la peau, par exemple, à son côté externe, sont malades, ou bien quand la peau est détruite dans la région métatarsienne, au point que l'opération de Chopart en devienne impossible, on peut faire l'amputation au-dessous de l'astragale. Le mieux est de faire une espèce d'incision ovalairequi, commençant au côté externe du tendon d'Achille et passant au-dessous de la malléole externe, divise les téguments du dos du pied et passe transversalement sous la plante, à deux travers de doigts environ au devant de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, et va rejoindre la région de la malléole externe. — Si l'on enlève un peu plus de peau sur le côté externe au-dessous de la malléole du péroné, la plaie prend plutôt le caractère d'un lambeau interne. — Le tendon d'Achiile sera séparé du calcanéum dès le début. Par l'articulation antérieure, de l'astragale on pénètre alors entre l'astragale et le calcanéum, et l'on divise avec un couteau pointu et étroit le ligament interosseux. Dès que ce dernier est coupé, le calcanéum devient assez mobile, pour qu'on puisse lui imprimer tous les mouvements nécessaires à la division des autres parties molles.

L'articulation tibio-tarsienne se rapproche beaucoup, en avant comme en arrière, des deux articulations inférieures de l'astragale; il faut donc faire bien attention à ne pas l'ouvrir par une incision imprudente. Dans certains cas, il vaudra peut-être mieux amputer d'abord le pied dans l'articulation de Chopart, et enlever ensuite le calcanéum en faisant l'incision latérale nécessaire. Pour ces opérations, il faut avoir sous la main une forte pince à dents pour saisir l'os et peut-être aussi des tenailles incisives pour le diviser dans les cas où cette manière d'agir paraît avantageuse.

Le nombre des cas où l'on a entrepris ce genre d'opération n'est pas grand; cependant, il paraît que le résultat a été en général très-favorable. La proximité de l'articulalion tibio-tarsienne a fait craindre que cette dernière ne s'enflammât ou, du moins, ne se relâchât à la suite de la section des ligaments et des tendons qui la fixent; mais cette crainte ne s'est pas confirmée.

Amputalionm édiO'tarsienne {Cho^aYi) . — L'avantsge que présente un moignon bien réussi après cette opération est très-remarquable; mais ce qu'il y a de plus avantageux, c'est la possibilité pour le malade de marcher sur le talon. La cicatrice doit être

placée sur le côté supérieur et ne doit pas être trop tendue, pour qu'elle ne gêne pas pendant la marclie. La jambe dans ces cas n'est pas raccourcie, et il est facile de faire porter une bottine pour cacher la diflformité.

On fait ordinairement dans l'amputation de Chopart un petit lambeau dorsal et un grand lambeau plantaire. La première incision décrit une courbe à deux ou trois travers de doigt, au devant de l'articulation tibio-tarsienne. On divise les tendons dorsaux, on cherche et l'on ouvre l'articulation du scaphoïde qu'on sent facilement à la saillie que fait cet os; à partir de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, on coupe le ligament interosseux et Ton ouvre de la sorte l'articulation cuboïdo-calcanéenne ; après la division de tous les ligaments, on coupe un lambeau plantaire suffisamment long, c'est-à-dire un lambeau qui va jusqu'au tiers antérieur du métatarse.

Lorsqu'après la formation du lambeau on trouve le bord inférieur du calcanéum très-saillant, il sera convenable de l'enlever, parce qu'on a déjà vu ce bord exercer une pression désagréable pendant la marche. D'après le conseil de Fergusson, quelques chirurgiens anglais enlèvent toujours avec la scie les deux surfaces articulaires de la tête de l'astragale et de la partie antérieure du calcanéum ; leur but est de pouvoir recouvrir plus facilement les os avec le lambeau plantaire ; peut-être aussi évite-t-on plus facilement le développement de fistules partant de la surface cartilagineuse.

Sur le côté dorsal, on a à lier l'artère pédieuse; dans le lambeau plantaire, ce sont les branches de l'arcade plantaire qui donnent, — On obtient assez souvent encore la guérison par première intention après la désarticulation de Chopart. Une suture convenable ou un bon pansement avec des bandelettes de sparadrap sont nécessaires dans ce cas. — Il faut toujours prendre la précaution de ne pas permettre trop tôt au malade de s'appuyer sur le moignon, la cicatrice doit avoir quelques mois de date avant que l'opéré puisse commencer à se servir de son pied.

L'articulation médio-tarsienne est ordinairement facile à trouver, mais il faut se garder de la chercher avec le couteau trop près de l'articulation tibio-tarsienne, qu'on pourrait ouvrir. Si, au lieu d'entrer dans l'articulation astragalo-scaphoïdienne, on arrivait entre le scaphoïde et les cunéiformes, l'erreur se reconnaîtrait immédiatement aux trois facettes articulaires du scaphoïde, et elle peut facilement être réparée sur-le-champ. — Le ligament interosseux forme la clef de l'articulation du cuboïde; dès qu'il est divisé, les os s'écartent facilement et l'articu-

' ' EXTRÉMITÉ INFÉRIEDRE. 883

lalion cuboïdale devient visible. Il faut cependant savoir éviter une erreur : c'est qu'au lieu de tomber sur le ligament interosseux et dans l'articulation cuboïdale, on ne pénètre dans le sinus du tarse situé plus en arrière. — ■ On peut faire également un grand lambeau interne^ ou deux lambeaux latéraux ou demi-latéraux, ou bien suivre le procédé ovalaire, la pointe de l'ovale étant dirigée en haut et en dedans, audessus de l'astragale ; le point essentiel, c'est qu'on ait assez de peau et (ce qui sans doute est moins dans le pouvoir de l'opérateur) qu'elle adhère immédiatement aux tissus qu'elle recouvre. En effet, s'il survient une suppuration abondante, des inflammations interminables dans les gaines tendineuses, etc.^ les lambeaux se rétractent facilement et s'unissent aux os d'une manière défavorable.

Comme dans l'amputation de Chopart, on divise tous les tendons des muscles de la jambe, excepté le tendon d'Achille, il faut craindre que ce dernier n'élève le talon. On tâchera de combattre cette tendance déjà pendant la première incision dorsale^ en laissant les tendons des muscles jambiers et péroniers en contact avec les autres parties molles, pour qu'ils contractent des adhérences avec la cicatrice. Pendant la cicatrisation, il peut devenir nécessaire d'appliquer un appareil plâtré ou amidonné, pour prévenir la rétraction du tendon d'Achille et l'élévation du calcanéum. La ténotomie est également indiquée^ lorsque le tendon d'Achille se tend trop fortement. Mais il y a des cas où même la ténotomie ne porte pas remède, et où il faut se décider après coup à faire l'amputation dans l'articulation tibio-tarsienne^, parce que le talon est trop élevé^ que les douleurs produites par la marche sont trop fortes par suite du frottement de la cicatrice contre le sol. — Il paraît que quelquefois le relâchement de l'articulation tibio-larsienne, une subluxation, par suite de laquelle l'astragale fait saillie entre les deux malléoles, est la cause de ces difficultés. Dans quelques cas, c'est probablement à une inflammation dans la partie de l'articulation antérieure de l'astragale restée ouverte après l'amputation de Chopart^ qu'il faut attribuer les douleurs qui se déclarent plus tard, et les fistules qui se forment.

Ampulalion dans la ligne du scaphoïde (Bona) . — A u lieu de l'opération de Chopart, on peut quelquefois désarticuler dans l'articulation antérieuredu scaphoïde et scier transversalement le cuboïde. Lorsque l'état des parties molles et des os ne contre-indique pas une pareille opération, on a tout lieu de la préférera la désarticulation de Chopart. On conserve de cette manière l'insertion du muscle jambier postérieur, et l'on obtient pour le moignon une base de sustentation plus considérable. Le procédé est simple ; on désarticule d'abord les parties situées au devant du scaphoïde et du cuboïde (c'est-à-dire les trois cunéiformes et les quatrième et cinquième métatarsiens), puis l'on enlève à la scie la partie

saillante du cuboïde. Ou bien, après avoir ouvert l'articulalion antérieure du scaphoïde et formé par ponction le lambeau plantaire, on applique la scie immédiatement derrière le cinquième métatarsien et l'on divise les os dans la direction de l'articulation scaphoïdienne.

Si l'on voulait conserver le scaphoïde sans la moitié postérieure du cuboïde, la saillie du scaphoïde pourrait s'opposer à la réunion immédiate du lambeau cutané. Il en serait de même si l'on voulait conserver tout le cuboïde à côlé du scaphoïde. Cependant ces deux variétés de la méthode ont déjà été suivies de bons résultats.

Réseclion de t articulation tibio-tarsienne. ~— Les petites résections partielles qu'on est obligé de faire de temps en temps en cas de fracture compliquée et de fracture comminutive de l'articulation tibio-tarsienne, ont déjà été mentionnées. ïl ne reste donc qu'à résoudre la question : dans quelles conditions est-il conve-= nable d'enlever toute l'extrémité du tibia ou du péroné ou la poulie de l'astragale? -— On fait rarement la résection de l'articulation tibio-tarsienne; dans la plupart des cas de carie la guérison est trop incertaine, et dans la plupart des cas de lésion grave, l'essai de guérir le malade sans amputation paraît trop dangereux. D'après cela, on ne peut guère considérer comme favorables à la résection que les cas de fracture ou de luxation compliquées de l'articulation tibio-tarsienne, dans lesquels, à côté d'une lésion peu considérable des parties molles, les os sont brisés en un grand nombre d'éclats sur une faible étendue où dans lesquels il existe un déplacement qui revient sans cesse. Exceptionnellement, la résection peut être faite pour cause de difformité, lorsque le pied est devenu impropre à la marche par suite de luxation ou de pied équin. — ■ Après ces résections, les pieds sont assez propres à la marche, qu'une ankylose osseuse se soit formée ou non. On a même observé dans quelques cas d'excision isolée d'une portion du tibia ou du péroné, que le pied prenait une solidité à laquelle on ne pouvait pas s'attendre, — - A. Cooper a remarqué qu'après l'ankylose de l'articulation tibiotarsienne, les articulations antérieures du pied devenaient plus mobiles.

Pour faire l'excision de l'articulation tibio-tarsienne on pratique sur les malléoles deux incisions longitudinales, auxquelles on ajoute en cas de besoin une petite incision transversale dans la ligne articulaire : le péroné est d'abord mis à nu, il est isolé

à droite et à gauche des tendons et des ligaments, puis on applique la tréphine, ou la pince de Liston, oul'ostéotome, et l'os est coupé. Ensuite on détache complètement le fragment du péroné en engageant derrière lui un ciseau dont on se sert en guise de levier. — Puis la malléole interne est découverte de la même façon et isolée des tissus environnants, le pied est luxé en dehors, pour que le tibia fasse une saillie en dedans^ les tendons sont détachés tout autour, aussi loin que c'est nécessaire, et le fragment du tibia est enlevé par la scie à chaînette, la scie droite, l'os» téotome, la tréphine, le ciseau, etc. — Si on le juge à propos, on peut également enlever la convexité de l'astragale avec la scie droite ou d'autres instruments semblables. Ordinairement on n'a pas fait jusque-là cette ablation dans les résections pour cause traumatique.

Le traitement consécutif après une résection de l'articulation tibio-tarsienne sera à peu près le même qu'après les fractures compliquées de cette articulation. Les incisions longitudinales peuvent être réunies par la suture et les incisions transversales restent ouvertes. La jambe sera placée dans une botte en fer-blanc ou en fil de fer, ou enfermée dans un appareil plâtré.

Résection des os du tarse, -— Nous avons déjà parlé de la résection de Vastragale. En dehors de la luxation^, on n'aura presque Jamais de motifs suffisants pour extirper l'astragale. Si cet os est devenu le siège d'une destruction carieusc, les parties environnantes seront presque toujours affectées au point que l'extirpation de cet os seul ne conduirait pas à un résultat certain.

L'excision du calcanéum avec l'astragale a été exécutée heureusement par Wakley.

Le calcanéum peut surtout donner lieu à la résection partielle, îors- (ju'il s'est développé dans son intérieur un abcès nécrosique et qu'une nécrose centrale enl<ystée ou les parois d'une caverne carieuse doivent être enlevées. On opère principalement dans ces cas avec la gouge. — La portion postérieure du calcanéum est facile à enlever ; on n'a qu'à diviser le tendon d'Achille et l'insertion des courts fléchisseurs pour pouvoir retrancher à la scie la partie postérieure du calcanéum. — Dans ces derniers temps, on a même complètement extirpé le calcanéum atteint de carie, et le pied était encore très-propre à la marche. Du reste, presque tous les opérés étaient jeunes, et c'est en général à cet âge que la guérison des suppurations osseuses et articulaires se rencontre le plus fréquemment. — Pour une opération de ce genre, on fera, selon les circonstances, un lambeau ou une incision en T, le lambeau ayant sa base en haut ou en bas ou en dedans. Il faudra éviter la tibiale

postérieure et l'endroit où elle se divise en plantaire externe et plantaire interne. Il en sera de même du nerf tibial postérieur, des tendons des fléchisseurs des orteils et, sur le côté externe, des tendons des péroniers. On opère le plus commodément avec les cisailles et le ciseau en enlevant le calcanéum par fragments. On ménagera autant que possible les petits muscles pour favoriser la re|)roduction de l'os.

Dans quelques cas, on a enlevé complètement le scaphoïde ou le premier cunéiforme, lorsque ces os ont été détachés de leurs voisins par une cause traumatique. — On a également vu parfois d'autres os du tarse, par exemple le cuhdide, s'éliminer ou être enlevés, surtout à la suite de carie nécrosique et souvent on a observé, principalement chez les sujets jeunes^ une cicatrisation solide de la perte de substance, et par suite le retour assez parfait des fonctions du pied. Le même résultat a été noté également à la suite de certaines lésions compliquées du tarse, surtout des plaies par arme à feu, après que les esquilles se sont détachées et ont été extraites. On comprend que le pied peut, après ces pertes osseuses, se déformer de différentes manières, qu'il peut prendre la forme du pied plat ou du pied bot, etc.

Les résections proprement dites d'une certaine étendue ne peuvent guère être entreprises avec quelque espoir de succès ; on a à craindre des fusées purulentes^ des caries progressives^ des fistules de longue durée ; même en cas de guérison rapide, on serait peu sûr de ne pas obtenir un tarse faible, relâché et déformé.

§ O. — Métatarse et orteils.

Amputation tarso-métatarsienne. — Amputation au milieu du métatarse . ■— Résection du métatarse. — Amputation des orteils. — Ligature de l'artère pédieuse. — Luxation du métatarse. — Luxation des orteils. — Fractures des métatarsiens et des phalanges. — Déviation des orteils. — Cors aux pieds. — Exostose du gros orteil. — Ongle incarné.

Amputation tarso-métatarsieime (Lisfranc). — Lorsqu'on désarticule entre le tarse et le métatarse, non-seulement on obtient pour le moignon une base de sustentation très-large, mais on conserve aussi l'insertion du jambier antérieur et au moins une plus grande longueur des tendons des autres muscles ; du reste, l'expérience a démontré que l'utilité du moignon est beaucoup plus grande et la marche plus sûre qu'après l'amputation de Chopart. Les anfractuosités qui restent entre les trois cunéiformes et la suppuration possible de leurs surfaces articulaires ne sauraient contre -balancer les avantages que présente cette opération.

La ligne articulaire du métatarse se dirige obliquement de

dehors en dedans et d^arrière en avant ; d'après cela l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme se trouve plus en avant que celle du cinquième métatarsien avec le cuboïde. Le deuxième cunéiforme se trouvant placé plus en arrière et le premier cunéiforme faisant une saillie plus considérable, l'articulation décrit une ligne en zigzag qui, du reste, nest pas également prononcée chez les différents individus. Chez les individus jeunes et chez les femmes, les trois cunéiformes sont placés davantage sur la même ligne ; chez les hommes à systèmes osseux et musculaire développés, c'est surtout la saillie du premier cunéiforme qui est très-marquée.

Il n'est pas facile, surtout chez les individus de cette dernière catégorie, de tomber dans l'articulation du premier coup ; en général, il faudra découvrir l'articulation par une série de petites incisions qui sont faites aux environs de l'origine des métatarsiens et qui entament en partie le périoste et en partie les ligaments tarso-métatarsiens. On reconnaît plus facilement la saillie du cinquième métatarsien ; à partir de ce point il n'est pas difficile de trouver la ligne articulaire du quatrième et du troisième métatarsien; il est plus difficile de trouver la ligne entre le premier métatarsien et le premier cunéiforme. Cependant cette ligne aussi se découvre, si on la cherche à l'aide de petites incisions transversales très-rapprochées, vers le milieu de la distance qui sépare la malléole interne de l'extrémité postérieure du gros orteil. Dès qu'on voit devant soi les deux extrémités de la ligne articulaire, on est à peu près siir de trouver l'endroit où il faut séparer le deuxième cunéiforme du deuxième métatarsien qui fait saillie en arrière.

On conseille ordinairement déformer un petit lambeau dorsal et un lambeau plantaire plus long; mais, en général, on n'est pas libre de choisir, il faut prendre la peau oij elle est encore saine. Selon les circonstances, on se trouvera donc dans le cas de faire un long lambeau dorsal et un court lambeau plantaire, ou bien un seul lambeau plantaire, etc. — Après que l'incision sur la face dorsale a divisé la peau et les tendons et que la ligne articulaire a été mise à nu, l'opérateur commence par ouvrir les articulations des trois derniers métatarsiens , puis celle du premier métatarsien , enfin l'articulation plus reculée du deuxième métatarsien. Avec la pointe d'un bistouri étroit on divise les forts ligaments interosseux qui se trouvent des deux côtés du deuxième cunéiforme , après avoir enlevé cet

obstacle toute rarticulation s'entr'ouvre, de sorte qu'on peut également diviser les ligaments plantaires, et l'on forme alors le lambeau plantaire avec un long couteau. En général, on taille le lambeau plantaire aussi grand que possible, surtout du côté du grosorleil où il s'agit de recouvrir le premier cunéiforme qui se distingue par sa hauteur et sa largeur. En formant le lambeau le couteau peut être arrêté par les os sésamoïdes du gros orteil, il faut donc éviter cet obstacle. — Lorsque le premier cunéiforme fait une saillie considérable, ou que la peau ne suffit pas pour le recouvrir, on peut enlever une portion de cet os avec la scie.

En général, l'arcade plantaire est comprise dans le lambeau, de sorte qu'on n'a à lier que les petites branches artérielles qui partent de cette arcade. A la face dorsale, il faut lier la terminaison de l'artère tibiale antérieure, c'est-à-dire la pédieuse. — Gomme toute l'opération dure quelquefois un peu longtemps à cause des difficultés qu'on a à découvrir l'interligne articulaire, on fait bien d'appliquer le tourniquet pour empêcher l'hémorrhagie. — Le pansement et le traitement consécutif n'offrent rien de particulier.

La désarticulation isolée des métatarsiens, par exemple, du premier ou du dernier, ou du quatrième et du cinquième ensem.ble^ ou du deuxième et du troisième ensemble, peut se présenter avec un grand nombre de variétés. Mais il est évident qu'on aimera mieux diviser les extrémités supérieures des métatarsiens avec les tenailles incisives et laisser le bout articulaire en place^ plutôt que de faire sans raison suffisante la désarticulation, qui est bien plus pénible. — Une longue incision sur la face dorsale avec une petite incision transversale au niveau de l'articulation correspondante, une incision circulaire ou ovalaire autour de la racine de l'orteil, puis une dissection des tissus qui entourent l'os, qu'on rase d'aussi près que possible : voilà la méthode qu'on suivra dans ces désarticulations. — Dans quelques cas, on a fait l'excision du premier cunéiforme avec le premier métatarsien, ou bien celle du cuboïde en même temps que celle du quatrième et du cinquième métatarsien, et ces essais ont été suivis de quelques résultats favorables.

Amputation dans Je métatarse. •=— Lorsqu'il est possible de conserver l'extrémité supérieure des métatarsien^, ne fût-ce que sur une longueur d'un centimètre, il ne faudra pas négliger de ie faire. On évite par làd'ouvrir les articulations des cunéiformes, et l'on conserve plusieurs insertions tendineuses (celles du long et du court péronier et du jambier antérieur). Le procédé est excessivement simple ; on forme un lambeau dorsal ou un

lambeau plantaire ou, le mieux, les deux à la fois, on divise (ransversalement les autres parties molles, surtout les muscles interosseux et l'on applique la scie.

Si l'on ne veut amputer qu'un seul métatarsien avec l'orteil, ou bien deux ou trois métatarsiens, il faut former un lambeau de la dimension correspondante ou faire une incision ovalaire calculée pour le cas particulier. L'os est divisé le plus simplement avec la pince de Liston. On fera l'opération autant que possible par le côté dorsal, parce que de ce côté l'on est le plus près des os, qu'ensuite la cicatrice est située en haut et qu'on évite plutôt l'arcade plantaire (excepté à sa communication avec l'artère métatarsienne entre le premier et le deuxième métatarsien).

Résection du métatarse. — L'excision régulière d'une grande portion du métatarse est rarement indiquée, car les cas bénins de carie (pedarthrocace) guérissent le plus souvent spontanément, tandis que dans les cas graves il faut s'attendre à une grande extension de la maladie osseuse, à la participation de l'articulation tarso-métatarsienne, et à la guérison très-lente de la plaie faite par la résection. Si Ton enlève une grande portion du métatarse, il faut craindre une lésion si grave des tendons et une rétraction si considérable de la cicatrice, que le malade n'a pas beaucoup d'avantage à conserver des orteils à moitié paralysés ou roides, peut-être dirigés en haut et contractures. Dans ce cas, l'amputation mérite donc généralement d'être préférée à la résection.

Le gros orteil fait cependant une exception ; ici il vaut la peine d'enlever le métatarsien à lui seul, parce que cette opération n'est pas d'une exécution difficile ; à cet effet, on fait sur le côté interne de la face dorsale une incision aux deux extrémités de laquelle on pratique deux petites incisions transversales ; on ménagera le tendon dorsal qu'on écarte. — Si l'on n'a à enlever que la moitié antérieure de ce métatarsien, de manière à laisser intacte l'articulation avec le cunéiforme, l'opération présente encore plus d'avantage, car la conservation du gros orteil paraît cependant être d'une grande utilité pour les fonctions du pied. — Il faudrait tâcher d'éviter l'artère pédieuse, et surtout sa branche terminale qui s'enfonce dans la profondeur et s'y anastomose.

Quant aux résections des orteils, voy. p. 892 et 893. Ampulation des orteils. — Comme les têtes des métatarsiens sont très-grosses et, par conséquent, difficiles à recouvrir, l'am-

putalion dans l'étendue de la première phalange mérite d'être préférée à la désarticulation toutes les fois que cela est possible. Mais si l'on fait la désarticulation d'un orteil et que la peau ne soit pas suffisante pour recouvrir l'os, il vaudra mieux enlever encore la tête du métatarsien, plutôt que de s'exposer à une cicatrisation défavorable, avec un os insuffisamment couvert et un moignon qui s'ulcère sans cesse. Cela s'applique tout spécialement au gros orteil, où il faut une grande étendue de peau pour recouvrir la tête volumineuse du métatarse, de même que les os sésamoïdes qu'on laisse ordinairement dans la plaie.

Lorsqu'il trouvait sur le métatarse des extrémités osseuses incomplètement recouvertes de peau saine et qui, pour cette raison, s'ulcéraient sans cesse, telles qu'on les rencontre surtout après la congélation des orteils, Dieffenbach faisait une incision transversale sur le dos du pied pour rendre la peau plus mobile, avivait les extrémités des moignons, ramenait la peau par-dessus et la fixait par des points de suture. (Les cas de ce genre que j'ai observés n'admettaient pas cette opération anaplastique ; les parties molles étaient dans des conditions trop mauvaises, et les os étaient augmentés de volume par le développement d'ostéophyles, ; il fallait donc faire une nouvelle amputation.)

Pour enlever les orteils, on opère ordinairement par la méthode ovalaire; pour le premier et le cinquième orteil, on commence l'incision sur le bord extérieur, pour les trois autres sur la face dorsale de l'articulation. Une incision circulaire au devant de la base de la première phalange, avec une incision longitudinale perpendiculaire à la première, est encore plus facile à faire que l'incision ovalaire, au moins pour le commençant ; le résultat est à peu près le môme.

Lorsqu'on veut enlever à la fois plusieurs ou tous les orteils, on peutformerun lambeau dorsal et plantaire commun II faut se rappeler que les articulations des orteils ne se trouvent pas toutes sur la même ligne, mais que l'articulation du deuxième orteil s'avance le plus, que celle du quatrième et surtout celle du cinquième se trouvent plus en arrière et cachées dans la peau.

La deuxième et la troisième phalange sont si courtes, surtout aux quatre derniers orteils, qu'il est presque impossible de les diviser avec la scie ; il faudra toujours les désarticuler. Même pour la première phalange, on emploiera rarement la scie, on se servira plutôt des tenailles incisives. — Une incision circulaire à laquelle on ajoute une incision longitudinale sur la face dorsale

est ce qu'il y a de plus commode pour de pareilles opérations. Du reste, presque toutes les remarques que nous avons faites à propos de l'amputation des doigts (voy. p. 721) s'appliquent également aux orteils.

Ligalure de l'artère pédieuse. — L'artère, couverte par l'aponévrose, longe le premier espace interosseux. Elle est facile à découvrir à cet endroit. Sur le dos du pied elle est couverte par le tendon du premier faisceau du muscle pédieux. A l'extrémité du métatarse l'artère se dirige en bas pour s'anastomoser avec l'arcade profonde de la plante du pied. — Une anomalie assez fréquente de celte artère et qu'il faut, par conséquent, s'attendre à rencontrer, c'est que pour se rendre dans la profondeur de la plante elle passe entre les deux métatarsiens beaucoup plus haut, au commencement de l'espace interosseux.

Sur la face plantaire du métatarse, Varcade plantaire profonde pourrait entraîner de grandes difficultés, en cas de blessure. Comme la ligature de cette artère est presque inexécutable, vu la position profonde de ce vaisseau, il faudra plutôt aller à la recherche des deux vaisseaux afférents, la pédieuse et la libiale postérieure, pour arrêter l'hémorrhagie.

Luxation du métatarse. — Il arrive quelquefois qu'une luxation complète ou incomplète du métatarse en haut est produite par une force directe considérable, entre autres par un saut d'une grande hauteur. Le premier métatarsien est le plus exposé à un pareil déplacement; quelquefois cependant il conserve ses rapports avec le premier cunéiforme et c'est ce dernier os qui se luxe sur le scaphoïde, tandis que les métatarsiens voisins se luxent sur leurs cunéiformes. On a également observé dans le métatarse la luxation coïncidant avec une fracture, de telle sorte, par exemple, que la luxation des trois métatarsiens internes était accompagnée d'une fracture des deux externes.

La luxation du métatarse a presque toujours passé inaperçue et a été prise pour une contusion, parce que le gonflement considérable du dos du pied cache les os déplacés. Après le dégonflement on a reconnu, le plus souvent trop tard, la déformation analogue à celle du pied plat et les saillies osseuses.

La réduction ne peut guère s'exécuter autrement que par une pression directe sur le métatarse, le pied étant dans l'extension. — Dcuis un cas où la réduction d'un métatarse luxé ne voulait pas réussir, Malgaigne s'est servi d'un trocart avec lequel il replaça l'os d'une manière sous-cutanée.

Luxation des orteils. — Ces sortes de luxations ne se rencontrent que très-rarement et ne se produisent que sur la face dorsale, au moins en ce qui concerne le déplacement primitif. Le gros orteil pourra peut-être se porter secondairement de la face dorsale vers la face interne, si la force productrice continue d'agir. — - On a observé quelquefois pour le gros orteil une difficulté très-grande à la réduction, semblable à celle que nous avons notée pour le pouce (p. 708) ; dans ce cas encore la résistance consiste dans l'interposition des os sésamoïdes. Il faudra ici, commepour le pouce, tourner l'obstacle : on placera l'orteil dans la flexion dorsale la plus forte et, en faisant glisser en avant la base de l'orteil, on tâchera de repousser les parties interposées et de réduire ensuite l'orteil lui-même.

Dans quelques cas de luxation compliquée du gros orteil, on a réséqué la tête saillante du métatarsien, qui paraissait sans doute irréductible; dans quelques autres cas, l'on a obtenu la guérison sans résection, même après une déchirure considérable des hgaments et la saillie à l'extérieur de la tête métatarsiennCo

Fractures du métatarse et des orteils. -=- La plupart des fractures qui se rencontrent dans cette région sont compliquées, de sorte qu'il s'agit plutôt dans ces cas d'extraire des esquilles, de couper des pointes osseuses ou d'amputer un article broyé, que de faire des réductions et d'appliquer des pansements. — - Une fracture simple du métatarse n'est pas toujours facile à reconnaître à cause de la position profonde et du déplacement souvent peu considérable; si plusieurs métatarsiens sont fracturés en même temps, le déplacement doit être plus sensible. Pour immobiliser les parties, le mieux est de se servir d'une botte en fil de fer. Dans le cas d'un déplacement notable, il serait peutêtre utile d'appliquer quelques courtes attelles maintenues par des bandelettes de diachylon. — De même pour le gros orteil, qui est quelquefois cassé, on peut employer avec avantage les bandelettes. — Quant aux autres orteils, il ne reste guère autre chose à faire en cas de fracture, que de réséquer l'os s'il fait saillie à travers la plaie ou d'enlever même l'orteil s'il est broyé.

Déviation des orteils. — On observe particulièrement deux espèces de déviation des orteils : la déviation latérale dans l'articulation métatarso-phalangienne, dans laquelle les orteils se placent audessus ou au-dessous les unes des autres, et la flexion exagérée dans l'articulation des phalanges où l'orteil ressemble à unegrifle.

La plupart des déviations des orteils sont produites par une chaussure trop étroite ou trop courte. Surtout le gros orteil peut prendre une position transversale très-remarquable par l'usage de souliers pointus et trop courts, il se croise avec les autres orteils, en passant au-dessus ou au-dessous d'eus [déviation par adduclion). C'est une espèce de luxation incomplète, la tête du métatarsien forme dans ce cas une saillie considérable qui peut encore s'augmenter par suite d'un travail hypérostosique, lorsque l'articulation est exposée à un état d'irritation continue.

Même les degrés légers de position transversale ou oblique du gros orteil entraînent déjà des incommodités nombreuses, parce qu'il se développe à la tête métatarsienne des cors et au-dessous d'eux des bourses muqueuses sous-cutanées. S'il s'y ajoute des engelures, on peut observer, comme conséquence de l'obliquité de l'orteil, des ulcérations et des fistules des bourses muqueuses (qui d'ordinaire récidivent facilement).

On a rarement essayé de traiter cette difformité par l'orthopédie, parce qu'elle se rencontre ordinairement chez des individus qui n'y ajoutent pas assez d'importance pour vouloir se soumettre à un traitement.

Les orteih crochus, qui forment sur la face dorsale un angle aigu, très-exposé à la pression de la chaussure, peuvent provo^ quer beaucoup de douleur. Les cas les plus graves sont ceux où la première phalange est dans l'extension exagérée, la deuxième et la troisième dans la flexion. Les orteils sont exposés dans ce cas à une pression douloureuse presque inévitable, qui peut entraîner l'ulcération et même la formation d'une fistule articulaire.

Pour combattre ces orteils crochus, on a le choix entre le redressement par section tendineuse, l'amputation delà partie déviée, et peut-être la résection de l'os proéminent. Lorsqu'on peut atteindre le but par une section tendineuse sous-cutanée, suivie d'un redressement forcé, il faudra préférer cette méthode. On fait la section tendineuse avec un ténotome fin, en tendant fortement le tendon ; le couteau est pressé contre le tendon par le côté cutané. Immédiatement après on redresse l'orteil avec force. Pour maintenir la position étendue du membre, on applique des bandelettes de sparadrap avec une petite pelote de colon ou une attelle rembourrée. — Lorsque la saillie du dos de l'orteil est trop considérable, ou lorsqu'il est ulcéré, il faudra en faire l'amputation; lorsque la tête articulaire est hypertrophiée, la résection est préférable.

S94 ÉLÉMENTS DE ATHOLOGIE CHIRURGICAIE.

Cors aux pieds. — Ce qu'on appelle ordinairement cors aux pieds, est une induration et une végétation de l'épiderme aux endroilsde la peau qui sont particulièrement comprimés par la chaussure. Ces endroits sont généralement la tête du premier H]is la partie supérieure et externe du petit orteil et la face dorsale des articulations phalangiennes. — Le petit point induré de l'épiderme constitue pour ainsi dire un corps étranger qui est pressé par la chaussure contre les papilles nerveuses de la peau. C'est ainsi que s'expliquent les douleurs qu'un pareil état peut provoquer. Certains cors sont tout particulièrement douloureux, soit que la peau s'y trouve dans un état d'irritation ou d'inflammation, soit que peut-être la proximité d'un filet nerveux provo que des douleurs plus considérables. Assez souvent, le développe ment des cors est accompagné de la formation d'une bourse muqueuse accidentelle, à la suite du frottement considérable subi parla partie cutanée en question. Si cette bourse s'enflamme et suppure, on comprend facilement qu'un pareil cor puisse devenir un mal très-incommode et quelquefois très-opiniâtre.

Éviter les chaussures trop étroites, c'est naturellement la première condition pour guérir les cors. — L'épiderme durci s'enlève superficiellement avec le bistouri ou les ciseaux. • — Au moyen de substances grasses ou d'onguents, on peut diminuer le fro'tement et l'induration de l'épiderme qui en est la conséquence, lorsque ces remèdes sont appliqués d'une manière suivie. — Un emplâtre fenêtre, formé par deux ou trois couches de diachylon, peut souvent garantir l'endroit sensible. — Lorsqu'au moyen d'irritants locaux, tels que l'emplâtre vésicatoire ou la pommade au nitrate d'argent, on fait tomber toute la couche épidermique sur l'endroit malade, le cor part évidemment avec elle ; mais si la pression continue de s'exercer sur le même endroit, le cor se reproduira presque forcément.

Lorsque les moyens simples ne font pas d'effet et que les douleurs sont considérables, on extirpe la petite portion cutanée par une excision ovalaire ou on la détruit par un caustique, par exemple la pâte de Vienne.

Exostose du gros orteil. — Sous l'ongle du gros orteil il se produit quelquefois une exostose, qui pousse l'ongle en haut et qui provoque ainsi des douleurs. Quelquefois on observe cette maladie sur des enfants très-jeunes, comme si l'atTection était congénitale et représentait le vestige d'un orteil surnuméraire : les cas que j'ai observés me semblaient tous être coiîfi:énitaux].

Ces exostoses doivent être enlevées avec des forts cîseaux, ou avec des tenailles incisives, et, au besoin avec la gouge; on fendra, s'il le faut, l'ongle et même la matrice de l'ongle. Si l'exostose est par trop volumineuse, l'amputation de la phalange peut devenir nécessaire.

Ongle incarné. — Celle m3i\ad\e ne s'observe pour ainsi-dire que sur le gros orteil. Elle se montre principalement sur les ongles qui sont très convexes dans le sens transversal et qui possèdent des sillons latéraux très-profonds, ce qui coïncide toujours avec la convexité exagérée. Lorsque la peau s'enflamme sur le bord latéral de l'ongle et se gonlle, et surtout lorsque le bord unguéal correspondant se détache de la peau, ce bord latéral s'enfonce, semblable à un corps étranger» dans la peau enflammée et entretient par sa pression l'inflammation et la suppuration. Cette affection peut se développer lorsque l'on coupe l'ongle d'une manière irrationnelle, par exemple lorsque le bord antérieur se termine par une pointe aiguë sur le côté, qu'on porte une chaussure trop étroite qui presse la peau contre le bord unguéal. Si le malade laisse aller la chose, le gonflement de la peau en suppuration et la saillie du bord de l'ongle dans la tumeur inflammatoire peuvent atteindre un haut degré. — La marche en devient souvent fort douloureuse. Dans les cas intenses, les symptômes sont si graves, que le malade ne peut plus se chausser.

Lorsque le malade ne coupe l'ongle que du coté sain et le laisse subsister sur le côté malade, cette dernière partie peut successivement perforer la peau, de telle sorte que l'ongle apparaît de nouveau à la partie antérieure.

On rencontre quelquefois des cas d'inflammation au sillon unguéal où la maladie est produite et entretenue par d'autres causes, par exemple par la syphilis. 11 est évident qu'une pareille inflammation ne doit pas être confondue avec celle qui est d'origine purement mécanique.

Il est clair que, pour obtenir la guérison du mal, il faut avant tout combattre la cause mécanique prochaine, l'enfoncement de l'ongle. Dans les cas légers il suffit de faire couper l'ongle convenablement, et de faire porter des chaussures bien faites, pour guérir le mal. On enlève de l'ongle tout ce qui est miné et décollé et on retranche ces parties, dans une direction telle qu'il n'y ait pas d'angle tranchant. On fait ordinairement bien d'ajouter à ces mesures de précaution un pansement au sparadrap, afin que la

peau ne puisse pas de nouveau être pressée contre l'arête de l'ongle. On applique donc un petit rouleau de sparadrap dans l'enfoncement qui existe le long du bord latéral de l'ongle et on le fixe à l'aide de quelques bandelettes de sparadrap très-étroites placées les unes en long, les autres circulairement autour de l'orteil. Ce traitement suffit pour amener, dans beaucoup de cas, la guéfison. Mais si le mal est ancien, si le gonflement est trèsconsidérable, l'inflammation très-opiniâtre ou la sensibilité trèsgrande, ce pansement ne suffit pas pour amener la guérison. Il faut alors que le côté malade de l'ongle soit complètement enlevé, et qu'au besoin on extirpe la matrice delà partie malade.

Le bord malade de l'ongle ou l'une de ses moitiés latérales s'enlève par arrachement, l'ongle ayant d'abord été fendu dans toute sa longueur avec de forts ciseaux. Onenfonce sous l'onglela lame pointue d'une paire de ciseaux épais et solides et on la fait avancer jusqu'à la matrice de l'ongle; ensuite on fend ce dernier par une pression vigoureuse. Cela fait, on prend une pince à pansement avec laquelle on saisit en travers la partie qu'il s'agit d'enlever, et on la détache de la peau et de sa rainure par un mouvement de rotation. En même temps il faut faire en sorte que la partie de l'ongle que l'on veut enlever ne soit pas cassée ; le reste serait d'autant plus difficile à extraire. Il peut souvent être utile d'appliquer pendant quelques jours avant d'opérer des cataplasmes ou de petits linges enduits d'un corps gras, afin que l'ongle s© ramollisse autant quepossiblOo

L'opération par laquelle on éloigne la partie malade de l'ongle n'est pas à beaucoup près aussi offensive qu'on pourrait le croire au premier abord. Elle ne consiste en effet que dans l'enlèvement d'un produit épidermoïde de la surface de la peau, et généralement elle n'est pas aussi douloureuse que l'extraction d'une dent. — La guérison est le plus souvent rapide, la partie dénudée se recouvrant d'une couche membraneuse. — Si un bourgeonnement fongueux s'est développé près du bord de l'ongle, il peut être avantageux d'en retrancher également une partie. — La simple extirpation de ces parties fongueuses sans enlever l'ongle n'est pas à recommander, attendu qu'infailliblement les granulations fongueuses se reproduiraient.

MêmiO l'extraction de la partie malade de l'ongle ne suffit pas toujours, et dans les cas surtout où l'ongle montre un bord fortement recourbé en dedans, il est fort à craindre qu'à mesure qu'il repousse il ne s'incarne de nouveau . Si l'on veut se mettre à l'abri

de ces récidives, il faut aussi corriger la matrice de la partie recourbée de l'ongle. Cela se fait le plus simplement au moyen d'une incision en V qu'on dirige à travers la peau, à partir de l'extrémité du coup de ciseaux qui a fendu l'ongle dans sa longueur, et par laquelle on circonscrit la partie correspondante du bord de la matrice de l'ongle. On arrache l'ongle suivant le procédé indiqué plus haut, et on enlève ensuite le segment triangulaire de sa matrice avec les pinces et le bistouri ou avec les ciseaux. Comme la matrice de l'ongle s'étend souvent assez profondément dans la rainure postérieure de la peau, surtout chez les personnes qui ont la partie visible de l'ongle très-courte, on peut aussi donner à la petite incision en V une longueur d'environ trois lignes.

Comme après l'extirpation delà matrice de l'ongle, cet organe n'a plus de rainure à la partie correspondante, mais se continue directement avec la peau de la face dorsale, et comme de là doivent nécessairement résulter un aplatissement et une reproduction incomplète de l'ongle, il n'est guère admissible qu'une récidive du mal puisse encore avoir lieu après une extirpation semblable.

Si, au lieu d'enlever la matrice de l'ongle, on cherche à la détruire à l'aide d'un caustique, par exemple de la pâte de Vienne, ou peut encore obtenir la guérison par ce moyen ; mais l'incertitude des limites de l'action cautérisante est telle, qu'on n'a pas de raison pour donner la préférence à cette méthode. Il ne faudrait donc conseiller la cautérisation que pour les personnes qui ont une peur invincible des instruments tranchants.