ÉLÉMENTS Î)E PATHOLOGIE CHIRURGICALE

Pour réduire la luxation verticale on emploiera toujours en premier lieu les moyens les plus faciles : tirer la rotule en arrière ou de côté, le muscle étant relâché, abaisser le bord saillant pour relever le bord fixé sur l'os, fléchir rapidement la jambe pour forcer l'obstacle ; placer le tibia dans la rotation du côté correspondant ; comme dernière ressource on pourrait encore relever le bord enclavé à l'aide d'un petit levier engagé sous la peau. Ce moyen a été tenté avec succès (Cuynat). La section sous-cutanée des tendons ou des ligaments ne donne aucun résultat, ainsi que cela a été prouvé par l'expérience.

11 n'est pas rare de rencontrer des luxations spontanées de la rotule; quelques individus se servent assez bien de leur genou, quoique la rotule s'articule sur le côté du condyle externe. On ne connaît pas dans ces cas la cause de la luxation. Dans l'ankylose du genou, une luxation incomplète de la rotule en dehors est un accident fort commun. Le déplacement s'explique ici par la rotation et l'abduction du tibia. — Il n'y a pas d'indications thérapeutiques pour la luxation spontanée de la rotule, sauf peut-être les appareils protecteurs.

Fracture de la rotule. ■— - La plupart des fractures de la rotule sont des fractures transversales. Le mécanisme ordinaire de leur production est le suivant : dans une flexion exagérée du genou, la rotule est fixée d'un côté par le ligament rotulien, tandis que de l'autre elle est rapidement et violemment tirée en haut par le droit antérieur et le triceps fémoral. Ces deux forces agissent en sens opposé, elles fléchiraient la rotule si elle pouvait céder; mais comme elle est rigide, elle se rompt quelquefois en travers comme une ti"^e qu'on rompt sur le genou. Ce n'est donc pas ici la contusion directe de l'os dans une chute, mais la contraction violente et rapide du muscle, qui produit la fracture. Mais il y a aussi des cas où la fracture est simplement due à la violence directe. Tout dépend, dans une fracture transversale de la rotule, de l'étendue dans laquelle les fibres qui couvrent la rotule en avant et qui s'attachent sur ses côtés, sont déchirées à leur tour ; plus cette déchirure est étendue et plus l'action musculaire est violente, plus le fragment supérieur s'écartera du fragment inférieur.

Le plus souvent on sent facilement la lacune qui se trouve entre les fragments, lacune exagérée par la flexion du genou, et l'on peut saisir à travers la peau le fragment supérieur avec la main et l'attirer ou le presser en bas. Avec ia fracture coïncide un épanchemenl sanguin plus ou moins abondant sou? Ij peau et

dans l'arliculation ; mais le gonflement extérieur n'empêche ordinairement pas de reconnaître la fracture. Toutefois il y a des cas dans lesquels le diagnostic présente des difficultés. Un fort gonflement de la bourse muqueuse pré-rotulienne peut masquer la fracture. Réciproquement il peut arriver qu'une bourse muqueuse contuse et infiltrée de sang donne la même sensation que s'il y avait au milieu une lacune transversale pareille à celle qui existe entre les fragments d'une rotule brisée. Au besoin on peut se servir de l'aiguille à acupuncture pour rendre le diagnostic plus sûr. ~ Si le déplacement des fragments n'est pas très-considérable, comme cela arrive dans le cas où les fibres tendineuses s'insérant sur les côtés de la rotule restent intactes, le blessé n'est pas dans l'impossibilité absolue de marcher, et souvent on a vu ces individus se tenir encore sur leurs jambes et marcher pendant quelque temps. — Les degrés les plus élevés delà lésion, la rupture complète des fibres tendineuses latérales du triceps entraînent nécessairement une impossibilité immédiate d'étendre la jambe. Le processus curatif, après la fracture de la rotule, amène rarement une réunion osseuse ; cela s'explique par la distance qui sépare les deux fragments et par la structure de la rotule, qui est couverte en avant, non d'un périoste régulier, mais de fibres tendineuses, et en arrière de substance cartilagineuse. Ordinairement il ne se fait donc qu'une réunion ligamenteuse qui, cependant, peut devenir assez solide pour rendre le membre apte à la marche ; le processus curatif devient alors très-analogue à celui qui se développe à la suite d'une section sous-cutanée du tendon d'Achille. On observe môme, en supposant que les conditions soient d'ailleurs favorables, un raccourcissement spontané de la substance cicatricielle qui unit les fragments (1). Plus la masse ligamenteuse se raccourcit et devient ancienne, plus elle devient so« lide; mais on a aussi plusieurs fois remarqué qu'en cas de mouvements imprudents et prématurés, il se produisait une distension et un allongement, voire même une rupture de cette masse. Si la substance interstitielle devient très-large, le muscle perd par le raccourcissement toute sa force et il reste une incapacité de mettre

(1) Delpecli avait déjà appelé l'attention sur ce raccourcissement spontané qui, évidemment, doit être compté parmi les phénomènes de la rctraclion cicatricielle. Mais on n'ouMiera pas qu'au commencement les cicatrices tendineuses sont encore extensibles, ainsi que cela a été démontré par Pirogoif, et que^ par conséquent, elles tendent à s'allonger si l'action musculaire intervient trop tôt.

la jambe dans rextension complète, jointe à une forte claudication. Dans le cas où une forte inflammation s'ajoute à une fracture de la rotule, il peut en résulter une ankylose de cet os ou de toute l'articulation.

Le traitement de la fracture transversale de la rotule est trèssimple lorsque les fragments se sont peu écartés l'un de l'autre; il suffit alors de faire reposer le membre sur un plan incliné simple, le genou étendu et la hanche légèrement fléchie. Plus tard, à peu près dans la troisième semaine, on applique un bandage amidonné ou plâtré. — Mais lorsque les deux fragments sonttrès-écartés le traitement devient plus difficile. Si l'on essaye de pousser les fragments l'un contre l'autre à l'aide de compresses et de bandes, de frondes, etc., ou bien à l'aide de courroies et d'attelles, on reconnaît bientôt le peu d'efficacité de ces moyens qui présentent, en outre, l'inconvénient de presser la peau et le tissu sous-cutané entre les fragments ou de repousser en arrière le bord supérieur et le bord inférieur delà rotule, ce qui implique une rotation en avant des surfaces qui correspondent à la fracture. Pour ces raisons, Malgaigne s'est servi pour la fracture transversale avec déplacement considérable et opiniâtre, d une sorte de griffe dont les pointes sont enfoncées à travers la peau dans le tendon en avant et en arrière des fragments, et qui permet de rapprocher les fragments à l'aide d'une vis serrée par un écrou. La figure 89

Fig. 89.

représente la disposition de cet appareil qui s'est montré fort utile dans un grand nombre de cas et n'a produit aucune suppuration fâcheuse môme après une application de plusieurs semaines (1).

(1) Quoique l'application de cet appareil ait été suivie une fois de pyoliéinie, cela ne me paraît cependant pas être une raison suffisante pour le rejeter; car des cas de pyohcmie ont été observés, même après l'application de simples points de suture. Du reste, à l'époque d'une épidémie de pyohémie, je m'abstiendrais d'employer cet appareil, et je préférerais risquer une laxilé jiermanente du genou.

L'appareil de Malgaigne s'est montré utile même dans des cas anciens. En cas de gonflement intense, par conséquent, pendant les premiers jours, il n'y a pas lieu de l'appliquer. — L'application des griffes n'est pas toujours facile, parce qu'il peut arriver qu'elles ne pénètrent que dans les tissus superficiels et laissent ainsi échapper les fragments. — Il faut que les griffes soient dorées ou bien enduites d'huile, afin qu'elles ne puissent pas se couvrir de rouille.

Si l'on ne veut pas employer cet appareil et cependant faire plus que d'ordonner au malade le simple repos du membre fracturé, on peut faire usage de deux bandages roulés, l'un au-dessus, l'autre au-dessous de la rotule, ou bien d'un appareil amidonné dans lequel on taille une fenêtre correspondant à la rotule, ou d'un appareil plâtré également fenêtre et qui tient les fragments autant que possible rapprochés l'un de l'auire, ou d'une fronde avec des compresses que l'on fixe par des tours de bande, ou bien enfin de deux rubans appliqués sur les côtés et d'une bande dont on rapproche les tours en nouant ensemble les deux chefs des rubans latéraux. L'appareil plâtré, percé d'une fenêtre qui correspond à la rotule, est ce qu'il y a de plus sûr et de plus simple.

Il est difficile de déterminer au bout de combien de temps on doit recommencer à imprimer à l'articulation quelques mouvements passifs. Avant la cinquième semaine il ne faut pas y songer. Si l'on commence trop tôt, l'on distend la cicatrice; si l'on attend trop longtemps, le genou devient de plus en plus roide. Il peut ôlre utile de retenir au commencement la rotule avec les doigts pendant que l'on fait exécuter des mouvements à la jambe.

La fracture longitudinale de la rotule est toujours le résultat d'une violence directe, de même que la fracture commi^iutive. Dans la fracture longitudmale, le pronostic serait plus favorable en ce sens qu'il y aurait ici bien plutôt à espérer une réunion osseuse, et que même, dans le cas où cette réunion ferait défaut, l'articulation n'en serait guère plus faible. Par contre, on est ici bien plus exposé au danger d'une lésion simultanée des parties molles. — Lorsque les fragments sont peu écartés l'un de l'autre, et surtout lorsqu'il- y a gonflement et extravasats sanguins considérables, le diagnostic de la fracture longitudinale peut devenir difficile ou impossible- — Le traitement consiste simplement dans le repos et l'extension du membre.

Les fractures compliquées de la rotule, la production d'esquilles et l'écrasement de cet os avec ouverture de l'articulation sont toujours fort dangereux. Ordinairement, l'on fait dans ces cas l'amputation immédiate. Peut-être devrait-on préférer la résection, peut-être aussi y aurait-il lieu de cherchera conserver le membre; car on connaît un certain nombre de cas où, à la suite de ces lésions, l'articulation a pu être guérie même sans ankylose.

796 ÉLÉMENTS DE PAtHOLOGlË CHIRURGICALE.

Rupture du ligament rotulicn. — Le tendon du triceps peut se rompre au-dessus comme au-dessous de la rotule; la rupture peut aussi se faire de telle manière qu'un petit fragment se détache encore de la rotule. — Les cas de ce genre présentent une grande analogie avec la fracture de la rotule; les conséquences de Tun et de l'autre accident se ressemblent également. Cependant, on considérera comme la lésion la plus légère et la plus inoffensive la rnpture du ligament. Cette rupture du ligament, si elle a lieu au-dessus de la rotule^ guérit aussi plus rapidement. — Si le ligament se rompt, au contraire, au-dessous de la rotule, il faut s'attendre à une tendance plus ou moins grande de la rotule à se déplacer en haut, ct'ce déplacement peut persister à un trèshaut degré ainsi que Timpossibilité d'étendre complètement la jambe si l'on néglige de soumettre un cas de ce genre à un traitement convenable. — Il est évident que pour le traitement de cette lésion, il faut la même position tranquille de la jambe et à peu près les mêmes méthodes de pansement que pour la fracture transversale de la rotule.

Luxation du tibia. — Le tibia peut être luxé surtout en avant et en arrière. Latéralement, ce sont presque exclusivement des luxations incomplètes. Une luxation incomplète peut encore résulter d'une rotation exagérée. Il faut admettre qu'une forte déchirure des ligaments, surtout des ligaments croisés et des ligaments latéraux, doit se reproduire à chaque luxation violente du tibia à moins d'un relâchement morbide de ces tissus. En même temps, l'artère poplitéeest compromise par cet accident, ce vaisseau pouvant se rompre sous l'influence de la tension exagérée, ou subir une déchirure de ses membranes internes (avec oblitération consécutive). Le malade est alors menacé de gangrène par infiltration sanguine ou par arrêtdela circulation. En outre, on a observé la déchirure de la veine avec fort épanchement sanguin,\ensuite l'arrêt de la circulation veineuse dans la jambe, par la pression que détermine un grand extravasat du jarret.

Quant au mode de production des luxations du tibia, on s'est assuré par des expériences faites sur le cadavre que l'on peut faire naître la luxation du tibia en avant par l'extension forcée suivie de flexion (comparez p. b76), et la luxation en arrière par la flexion suivie de l'extension pendant laquelle on a soin d'empêcher l'extrémité supérieure du tibia de glisser en avant (voy. p. 808). — Après avoir fait la section des ligaments latéraux, on peut porter la rotation en dehors à un tel point sur le cadavre, que le condyle externe du fémur glisse en avant et sort complètement de la cavité articulaire correspondante du tibia qui a passé en arrière. Le condyle interne et la moitié interne du tibia subissent un déplacement peu sensible. La position fléchie du genou, entant

qu'elle est nécessaire pour la rotation normale du tibia, favorise aussi bien la production que la réduction de ce genre de déplacement. — La luxation latérale du tibia suppose une impulsion latérale très violente.

Le diagnostic de ces lésions est d'une facilité extrême, surtout pour la luxation en avant ou en arrière. On trouve une augmentation d'épaisseur d'avant en arrière, en même temps raccourcissement, abaissement de la rotule, saillie des condyles en arrière ou en avant, etc. — Pour réduire une luxation du tibia, il faut faire la traction nécessaire, combinée avec une pression directe, pour arriver à la coaptation, comme pour d'autres articulations ginglymoïdales. Ensuite, il faut fixer la jambe dans la position convenable, et prendre les mesures nécessaires pour empêcher Tinflammation. Plus tard, quand le moment de l'inflammation est passé, on cherche à empêcher la roideur permanente de l'articulation par des mouvements passifs appropriés.

Les luxations compliquées du genou, et surtout la complication par la déchirure de l'artère poplitée, réclament naturellement l'amputation.

La luxaiion spontanée, surtout la luxation incomplète ou subluxation, s'observe assez souvent au genou. Le tibia éprouve, dans la plupart des cas d'inflammation prolongée du genou, un déplacement progressif en arrière ; ordinairement il s'y ajoute encore un certain degré de rotation en dehors. Il faut diviser ces luxations spontanées en deux espèces : 1° Si les ligaments articulaires sont allongés, les condyles du fémur montrent une tendance continuelle à glisser en avant, ou bien le tibia montre une tendance à glisser en arrière. Souvent le poids de la jambe étendue paraît être la cause principale de ce phénomène. Peut-être aussi les muscles, surtout le biceps, agissent-ils d'une manière anormale quand l'articulation est relâchée et les cartilages semi-lunaires incomplètement fixés. — On peut à volonté faire glisser avec le doigt en avant ou en arrière le tibia de certaines personnes, surtout de celles qui sont atteintes d'un processus nécrosique du tibia. Il est utile de faire porter à ces personnes une attelle rembourrée appliquée sur le jarret, et fixée à l'aide d'une genouillère, afin que le tibia soit maintenu en avant. 2"* Si l'on cherche à redresser un genou ankylosé, que cet essai soit fait par le malade lui-même, s'appuyant par exemple sur le talon, lorsqu'il est couché, ou bien par le médecin, toujours est-il qu'ordinairement le glissement du tibia en avant se trouve empêché. L'ad-

hérence de la rotule ou le raccourcissement et l'induration des parties ligamenteuses antérieures, en outre la perte des cartilages ou rimmobilité des cartilages semi-lunaires, et souvent l'usure de l'os, ne permettent pas au tibia de glisser en avant. Si malgré cela on veut essayer de redresser la jambe, le tibia, au lieu de glisser, présente au fémur son bord articulaire antérieur que les condyles dépassent en avant, et en même temps le bord postérieur du tibia vient à proéminer de plus en plus dans la région du mollet. L'extension est donc la cause de la luxation, lorsque le tibia ne peut pas glisser en avant. On conçoit bien qu'il importe de se rappeler ce mécanisme en traitant l'inflammation et la roideur du genou (p. 808).

Ce que l'on a appelé luxation des fibro-cartilages inler articulaires devrait plutôt porter le nom de luxation incomplète du lihia par rotation. En cas de relâchement des ligaments, l'un des condyles du fémur, surtout le condyle externe, peut, à la suite d'une rotation de la jambe en dehors^ se placer au delà de la fossette formée par le fibro-cartilage interarticulaire; les mouvements du genou sont alors subitement arrêtés et toute tentative de mouvement devient douloureuse.

Pour opérer la réduction, on recommande surtout dans ce cas la forte flexion. Le procédé paraît fort rationnel en ce sens que, même à l'état normal, la rotation du tibia sur les condyles du fémur ne devient possible que dans la flexion du genou.

Contre la tendance à la reproduction de la luxation, on a recommandé pour ces genoux relâchés une large genouillère.

Fracture des condyles du fémur. — On a observé des fractures latérales d'un seul condyle, ou ce qui arrive plus souvent, des deux à la fois, de sorte que la fracture a pu prendre la forme d'un Tou d'un V. On a aussi rencontré dans quelques cas rares une séparation dans la ligne épiphysaire, avec déplacement en avant. — La lésion n'est pas toujours facile à reconnaître; la flexion, pendant laquelle le tibia et la rotule couvrent moins les condyles, peut faciliter le diagnostic. Lorsque la surface osseuse qui touche la rotule devient inégale, on aperçoit un éloignement de la rotule ou une crépitation pendant les mouvements de cet os. Dans la fracture double, on voit quelquefois les deux condyles s'écarter l'un de l'autre, la diaphyse paraissant enchâssée dans leur milieu à la manière d'un coin.

Les fractures des condyles du fémur sont, comme les fractures articulaires en général, souvent accompagnées d'un fort écrasement, et d'un engrènement réciproque des fragments. Naturel-

lement la réduction en devient plus difficile, et souvent il est impossible de l'oblenir complète. — Une lésion de ce genre est déjà d'une nature assez grave. Cependant, même en cas de fracture des deux condyles, on a généralement pu sauver le blessé sans amputation.

On .place le membre dans une gouttière, ou entre deux attelles latérales ; le côté antérieur reste découvert afin que l'on puisse appliquer des compresses froides, etc. — On pourra commencer à faire exécuter les mouvements passifs au bout d'environ trente jours.

Il n'est pas toujours possible d'empêcher l'ankylose du genou. Si une suppuration se produit, il faut amputer ou réséquer.

Fracture de Cextrémiiè articulaire du tibia. — Lorsque le tibia est fracturé bien haut, il faut avoir en vue le danger d'une participation de l'articulation, d'une fêlure qui se continue jusque dans le genou. Lorsqu'une fracture oblique de l'extrémité articulaire du tibia se produit dans la direction de dedans en dehors, et de bas en haut, il faut s'attendre en môme temps à la luxation du péroné. — Lorsque la fracture oblique est compliquée d'engrènement ou d'écrasement du tissu spongieux de l'os, on observe une forte tendance à la déviation du genou en dedans ou en dehors (genu varum ou valgum traumalique). ■ — En cas de plaie par arme à feu, il ne faut supposer trop légèrement l'existence d'une fracture comminutive du /ibia, allant jusque dans l'articulation, cette partie de l'os étant, à raison de sa nature spongieuse, beaucoup moins disposée à se fissurer et à éclater. Si décidément la fracture s'étend jusque dans l'articulation il faut amputer ou réséquer.

La principale indication dans la fracture élevée du tibia consiste à immobiliser l'articulation, le mieux dans l'extension. L'extension est encore la position qui convient le mieux pour combattre la tendance du fragment supérieur au déplacement, sous l'influence de la contraction du triceps.

Lésions traumaliques de Varticulaiion du genou. ' — Une lésion sous-cutanée se produit, abstraction faite des fractures et luxations déjà décrites, sous l'influencedecertains tiraillemenlsetcontusions qui peuvent atteindre le genou. C'est ainsi qu'il peut se produire une rupture des ligaments, par exemple une rupture du ligament latéral interne, un extravasat intra-articulaire, peut-être aussi une rupture et un déplacement des cartilages semi-lunaires ou une contusion des replis de la membrane synoviale. A raison

de l'extrême importance que prennent les inflammations da genou, il faut traiter avec d'autant plus d'attention toutes les lésions de ce genre. S il existe une diathèse scrofuleuse, il faut qu'on redouble de soins et de précautions.

En cas de lésion de Varliculation par inslrument piquant ou tranchant^ de même après un coup de feu superficiel qui peut avoir ouvert l'articulation, il y a lieu de prescrire le repos le plus absolu de l'articulation en plaçant le membre dans une boîte (p. 777), ou dans une gouttière qui remonte jusqu'à la hanche, et en attendant que ces appareils soient préparés, en fixant une attelle sous le jarret. En même temps, on aura soin de fermer avec le plus grand soin la plaie extérieure. Cette précaution doit même être prise dans les cas où la lésion de l'articulation n'est pas absolument certaine, par exemple, lorsqu'il n'y a pas d'écoulement de synovie qui en prouve l'existence, — Si l'on ne réussit pas à prévenir l'inflammation de l'articulation, ou si déjà l'inflammation existe au moment où l'on arrive près du blessé, il faut chercher à la modérer par le repos le plus complet et par un traitement antiphlogistique approprié. En mettant le genou malade dans une position tranquille et sûre (p. 803), on parvient souvent à limiter les progrès de l'inflammation et à amener la guérison même sans ankylose. — S'il s'est développé une suppuralion abondante et ichoreuse, il ne faut pas tarder d'évacuer le pus par des incisions et des contre-ouvertures. Une suppuration aiguë de l'articulation du genou met la vie des individus tellement en danger, et donne si peu d'espoir de guérison lors même qu'on n'a pas négligé de faire les incisions nécessaires pour évacuer le pus, qu'on est forcé de se demander s'il n'y a pas lieu de faire immédiatement l'amputation ou la résection. Mais l'opération devient plus dangereuse dans la période aiguë, à cause de la fièvre septicémique qui la rend plus difficile à supporter. Pour cette raison on attendra, toutes les fois que ce sera possible, que l'inflammation ait diminué, et que la suppuration soit entrée dans la période chronique.

S'il s'agit d'un coup de feu dans l'articulation, ou d'une lésion osseuse analogue qui conduit inévitablement à une suppuration ichoreuse, la question de l'amputation ou de la résection se pose immédiatennent. Les médecins militaires ont soumis jusqu'à présent presque tous les cas de ce genre à l'amputation ; à l'avenir, on préférera peut-être, au moins pour les cas les plus favorables, la résection. Gomme il importe d'opérer sans retard, on introduira,

en cas de plaie par arme à feu de la région du genou, immédiatement le doigt dans la plaie pour bien examiner l'état des os. Si l'on trouve une lésion articulaire avec plaie osseuse, il faut procéder à l'amputation ou à la résection. Mais il ne faut pas perdre de vue qu'une balle peut pénétrer dans le tissu spongieux des os, immédiatement à côté de la membrane synoviale, et s'y fixer sans occasionner un grand dommage.

Inflammation de l'articula lion du genou. — L'inflammation de l'articulation du genou présente une foule de variétés qu'il faut attribuer, soit à une cause externe ou interne (dyscrasique) de la maladie, soit à la nature du tissu primitivement atteint, soit à l'acuité ou à la chronicité du processus, soit enfin à l'âge du malade. Il faut chercher à diagnostiquer ces variétés le mieux possible, et se garder de les confondre, comme il arrive si souvent, sous la dénomination vague de tumeur blanche, et de les traiter d'après une règle uniforme.

Lorsque l'inflammation articulaire se complique d'une forte infiltration ou hypertrophie du tissu conjonctif qui entoure la capsule articulaire, ou voit se former ce gonfiement sphérique de couleur blanche auquel on a depuis si longtemps donné le nom de tumeur blanche. Par suite d'une certaine négligence dans le diagnostic et dans le langage, certains médecins se sont habitués à appeler indistinctement tumeur blanche tous les gonflements articulaires d'origine inflammatoire, surtout ceux du genou.

Le diagnostic des processus inflammatoires du genou est entouré d'un certain nombre de difficultés particulières. Avant tout, il faut se garder de porter le diagnostic d'un gonflement osseux, quand les os entourés de tissu infiltré donnent la fausse sensation d'un gonflement de leur propre tissu. Les os paraissent gonflés à la vue et au toucher, mais ils ne le sont pas ; rien n'est au contraire plus rare qu'un gonflement osseux dans celte région. Quelquefois un gonflement osseux partiel s'observe entre les deux condyles ; il passe alors facilement inaperçu parce qu'il est caché par la rotule, et l'on ne s'aperçoit du mal que quand cet os descend pendant la flexion du genou. — Dans les cas d'ankylose ancienne du genou, il n'est pas rare de trouver un développement d'ostéophytes sur le bord articulaire ; on sent les aspérités osseuses, à moins qu'elles ne soient cachées par le gonflement. — L'hypertrophie du tissu conjonctif péri-articulaire qui se hrvpji ei fréquemment pendant l'usure osseuse, doit être soi-

gneusement distinguée du gonflement inflammatoire, (Aujourd'hui encore, beaucoup de médecins ont conservé l'habitude d'appeler tumeurs blanches, même les cas de cette espèce.) — Le gonflement élastique, fongueux, quelquefois fort remarquable, du tissu conjonctif, ne doit pas être confondu avec la fluctuation d'une collection purulente. — L'apparition d'une tumeur audessus de l'articulation, à la partie antérieure de la cuisse, où la membrane synoviale possède un prolongement, et montre en outre une très-grande extensibilité, et communique même souvent avec la bourse muqueuse du muscle sous-crural, ne doit pas être prise pour une formation d'abcès en dehors de l'articulation.— -11 arrive assez souventque le pus de l'articulation du genou rompt la mince membrane synoviale à sa partie supérieure et se réunit sous le triceps fémoral. L'articulation peut ainsi se vider complètement, et l'abcès s'enkyster et s'isoler au point que le pus ne se laisse plus refouler dans le genou. Il faut bien se garder de méconnaître l'origine de ces abcès, et de les confondre avec des abcès simples du tissu cellulaire de la cuisse. — Si un abcès de l'articulation du genou s'est vidé et a formé des trajets purulents du côté de la cuisse ou du mollet, il peut devenir trèsdifficile de reconnaître si l'articulation a été le véritable foyer morbide et si les fusées purulentes sont en rapport avec l'articulation actuellement vide et dégonflée. Cependant, pour chaque abcès de cette région qui fournit beaucoup de pus et reste longtemps sans guérir, et en l'absence d'autres causes pouvant expliquer le phénomène, on doit soupçonner l'existence d'une suppuration articulaire. — Si une nécrose ou une fracture a existé dans le voisinage de l'articulation, et si cette dernière est sensible, roide, cachée par le gonflement des parties molles, on peut rester longtemps dans le doute, si l'articulation a participé d'une manière essentielle à l'affection, ou si elle a simplement été gênée par l'affection des organes voisins.

Lorsque, sous l'influence de l'inflammation, il s'est développé un exsudât dans l'articulation, on ne doit pas se hâter d'admettre que cet exsudât devra se vider à la manière d'un abcès ordinaire. I! y a des exsudats articulaires inflammatoires qui, semblables aux épanchements pleurétiques, sont très-susceptibles de se résorber, et qui, par conséquent, tout en offrant une grande analogie avec le pus ordinaire, défendent, à raison même de cette facilité à se résorber, et de leur peu de tendance à subir une décomposition spontanée, tout essai d'évacuation artificielle.

Outre les indications générales qui ressortent de l'acuité ou de la chronicité de l'inflammation, des dyscrasies concomitantes, etc., on se sert, dans l'inflammation de l'articulation du genou, de moyens particuliers pour donner au membre une position aussi tranquille et aussi peu douloureuse que possible, et pour prévenir la déviation, la rotation ou le glissement des parties osseuses. On se servira donc d'un appareil de support bien approprié, et l'on ne doit pas se contenter de placer simplement un coussin sous le jarret, attendu que ce moyen ne suffit ni pour assurer le repos de l'articulation, ni pour l'empêcher de prendre une fausse direction. Le genou enflammé, si on ne lui donne pas une position convenable, montre une tendance marquée à la flexion, phénomiène qu'il faut peut-être attribuer avant tout à ce fait, que les malades cherchent à préserver leur jambe de toute commotion douloureuse, et entre autres, de toute impulsion pouvant lui imprimer un mouvement de rotation, en agissant sur la pointe du pied comme, par exemple, les couvertures, et que pour arriver à ce résultat, ils placent leur jambe dans l'abduction combinée avec la rotation en dehors et la flexion, position par laquelle ils croient placer l'articulation dans le repos le plus complet. Ce qui peut encore contribuer à la flexion du genou, c'est que le gonflement et la distension des parties molles se développent surtout dans le tissu cellulaire abondant de la région antérieure, et dans la partie antérieure de la capsule qui est douée d'une souplesse beaucoup plus grande que la partie postérieure. — Dans les inflammations chroniques ou devenues chroniques de l'articulation du genou, la rotation de cette articulation s'ajoute ordinairement à la flexion. Dans le décubitus dorsal, la jambe fléchie ne peut pas, cela se conçoit aisément, être tenue en équilibre sur le talon, mais elle décrit un mouvement de rotation en dehors ; le tibia se tourne sur les condyles du fémur, et à raison de cette position, le pied cherche dans le lit un appui sur la plante. Ainsi la flexion du genou se combine avec la rotation en dehors. En même temps, la rotule glisse sur le condyle externe, probablement à cause de la rotation du tibia. Par suite du ramollissement inflammatoire du ligament et de l'usure unilatérale des os produite par la pression qui porte toujours sur le même côté ('!), la plupart des inflammations prolongées de l'articulation

(1) La subluxation en arrière a pour conséquence une usure crois-

du genou se compliquent d'une subluxalion du tibia en arrière, et souvent mêmed'un certain degré d'abduction. Si la croissance du malade n'est pas encore achevée, le condyle interne prend souvent un développement exclusif, et on voit se produire un « genu valgum » inflammatoire.

Il faut autant que possible chercher à prévenir ces déplacements; mais si déjà ils se sont produits, il faut avant tout tâcher d'en limiter l'accroissement en plaçant le genou sur une planche de soutien appropriée (voy. p. 777), ou sur un appareil à extension du genou (p. 809).

.Dans bien des cas dont le traitement avait été négligé au commencement, il faut que le redressement gï^aduel de l'articulation soit combiné avec l'emploi d'un appareil de ce genre. Si l'on ouvre tous les jours un peu plus l'angle formé par les deux pièces de l'appareil, bien des genoux enflammés peuvent être ramenés peu à peu dans la position normale, même sans occasionner de la douleur. (Je suis en mesure de citer un grand nombre de guérisons obtenues parce moyen.)

Le redressement forcé d'un genou enflammé, comme il a été préconisé par Bonnet, ne me semble pas devoir être usité, ou du moins, ne faudrait-il recourir à ce moyen qu'avec d'extrêmes précautions et sans en généraliser l'emploi, quoique ce soit encore là une méthode en faveur de laquelle on peut citer de bons résultats.

Les appareils de support simple offrent cet avantage qu'ils permettent l'emploi de compresses froides ; lorsque le membre est trèsdouloureux, tendu, et dans un état d'inflammation aiguë, ces appareils sont ceux qui rendent le plus de services. En cas d'inflammation subaiguë ou chronique, il faut, au contraire, accorder la préférence à l'appareil plâtré. Les appareils inamovibles constituent un moyen excellent pour assurer le repos de l'articulation. Selon le besoin, on taille des fenêtres dans l'appareil pour laisser à nu certaines places que l'on peut badigeonner de teinture d'iode ou inciser pour vider les collections purulentes, etc.l

Si un genou a beaucoup souffert par une inflammation prolon-

sante des surfaces osseuses qui se compriment réciproquement. On remarque donc avant tout la disparition de la convexité postérieure des condyles du fémur et celle du bord antérieur du tibia qui leur correspond. Il faut bien établir la distinction entre celte usure et la destruclion carieuse.

gée et que ses fonctions ne peuvent plus so rétablir, il ne reste souvent plus d'autre ressource que de renoncer définitivement à obtenir la mobilité du membre et de garantir le patient d'une récidive inflammatoire en le faisant circuler avec un genou ankylosé dans la position étendue et entouré d'un appareil de protcciion (p. 811).

Vusure consécutive à une inflammation de l'articulation du genou s'élève quelquefois à un degré fort élevé. Dans certains cas, on a vu l'usure du condyle externe aller à un tel point qu'il en est résulté une abduction excessive du tibia, et qu'on a dû procéder à l'amputation de la jambe devenue excessivement gênante et ne pouvant plus rendre aucun service au malade. — Page 803, nous avons déjà eu l'occasion de dire que la subluxation qui accompagne si souvent la flexion du genou est ordinairement accompagnée d'une usure osseuse, surtout à la convexité postérieure des condyles du fémur. — Avec les degrés légers de l'usure coïncide ordinairement un gonflement notable du tissu cellulaire péri-articulaire et sous-synovial, quelquefois aussi unehydar- Ihrose ou une production de corps mobiles intra-articulaires. Le meilleur moyen pour mettre une pareille articulation à l'abri de douleurs, d'inflammation, d'usure progressive, consiste à prescrire le repos et les appareils de protection.

En cas de suppuration de l'articulation du genou, on se demande d'abord s'il faut ouvrir l'abcès ou s'il faut en attendre la rupture spontanée. La réponse à cette question différera selon les particularités du cas donné. En cas de suppuration très-aiguë, avec décomposition du pus, on cherctiera à procurer autant que possible un libre écoulement à ce dernier et à empêcher la rétention du pus décomposé par une ou plusieurs ouvertures pratiquées à des endroits convenablement choisis. Dans quelques cas chroniques et subaigus, l'ouverture serait, au contraire, plutôt nuisible; attendu qu'après cette opération un exsudât, auparavant bénin , prendrait plus facilement un caractère grave, une tendance à la décomposition. — Ainsi que cela a déjà été dit plus haut (p. 802), il y a quelques exsudats articulaires purulents ou semi-purulents qui se montrent encore susceptibles de résorption. Dans tous les cas qui approchent de la chronicité, il semble donc plus convenable d'attendre si la résorption ne finira pas par so faire ou au moins de suspendre Touverture artificielle jusqu'à ce qu'il se soit produit des abcès par congestion qui, à raison de leur isolement ou de la distance qui les sépare de l'articulation et de l'amincissement de la peau, rendent l'opération plus facile ou

la rendent nécessaire à cause des symptômes de tension, de douleur, d'inflammation cutanée. Même dans ces cas, une petite ouverture dont le premier but est simplement de diminuer la tension et qu'on laisse ensuite se refermer, mérite la préférence sur les grandes incisions. Souvent, on remarque que dans ces conditions, la suppuration se met à tarir lentement sans que l'articulation ait été ramenée auparavant dans un état inflammatoire plus aigu.

Partout oh la suppuration articulaire du genou se présente sous forme d'une sécrétion ichoreuse profuse, soit primitivement, soit par suite de l'inflammation progressive et de la décomposition d'un ancien foyer purulent, l'amputation (ou la résection, p. 817) est ce qui reste de mieux à faire. Lorsqu'une fonte purulente du genou a détruit les cartilages dans une vaste étendue, que les os ont pris part à l'affection ou qu'ils ont été altérés par l'usure, que déjà des fusées purulentes considérables se montrent à la cuisse ou au mollet, que les ligaments ont été atteints d'une destruction purulente, ou qu'il s'est même développé une luxation spontanée manifeste du tibia en arrière, il n'y a généralement pas autre chose à conseiller que l'ablation des parties malades. Sans doute, il serait plus avantageux de pouvoir entreprendre cette opération avant que tous ces accidents se fussent produits, et il vaudrait mieux que le médecin et le malade s'y décidassent aussitôt que la suppuration aurait pris ce caractère profus et opiniâtre qui fait diminuer de plus en plus les chances d'une guérison sans opération. Il faut entreprendre l'amputation en temps utile et avant que les forces du malade soient tombées trop bas, et qu'une résorption putride, le décubitus, etc., l'aient conduit au bord du tombeau.

En cas de fonte purulente aiguë, lorsqu'un état fébrile, peut-être un empoisonnement septique aigu du sang, ayant pour point de départ l'articulation remplie de pus ichoreux, aggrave l'état du malade, on se demande naturellement s'il faut entreprendre immédiatement l'amputation pour couper la source de la résorption septique, ou s'il faut l'ajourner jusqu'à ce que le corps se soit rétabli de cette affection. Pour résoudre cette question, on fera un raisonnement analogue à celui qui s'applique aux cas traumaliques : on doit éviter autant que possible l'opération intermédiaire, c'est-à-dire pendant la période d'inflammation aiguë, et l'on préférera l'opération secondaire; mais si la fonte ichoreuse fait des progrès, si l'on est en état de couper la source de la résorption septique par l'amputation du membre, s'il y a lieu de craindre

qu'en temporisant on ne laisse le malade s'épuiser par la septicémie et la perte d'humeurs^ alors on ne se permettra plus d'ajourner l'opération.

Chez les enfants et, en général, chez les jeunes sujets, le pronostic d'une suppuration du genou est beaucoup plus favorable que chez les adultes. Chez biendes patients de cet âge, on pourra donc plutôt s'abstenir d'opérer, et on a plus de chance de conserver la jambe. Chez les enfants on ne se décidera pas non plus à faire aussi souvent la résection qu'on l'a conseillée il y a peu de temps encore, surtout en Angleterre.

Ankylose de l'ariiculaUon du genou. — Dans la grande majorité des cas, l'ankylore du genou dépend d'une inflammation articulaire et des adhérences et ratatinements du tissu qui en dépendent. Le diagnostic de ces affections laisse beaucoup à désirer; on se fait généralement une idée très-peu claire des adhérences qui, peut-être, existent dans l'intérieur de l'articulation, de l'état sain ou malade du cartilage, du tissu conjonctif sous-séreux, des ligaments et des cartilages interosseux, du degré de raccourcissement des muscles et des aponévroses et, par conséquent, de la tension ou du relâchement de ces appareils. On est presque réduit à rechercher s'il existe encore de la mobili'té du tibia ou de la rotule, si le tibia est dévié et s'il a éprouvé un commencement de subluxation, si la rotule est déjetée en dehors ou si elle est placée de champ entre les deux condyles, si les tendons du jarret sontfaiblement ou fortement tendus, si peut-être les os sont augmentés de volum.e (page 801), si les parties molles se montrent encore indurées ou sensibles à la pression. Quelquefois les symptômes qui ont précédé , par exemple une inflammation aiguë ou les cicatrices provenant d'une suppuration antérieure, permettent de prévoir une adhérence assez intime.

Souvent il est impossible de poser dès le début du traitement un pronostic définitif sur sa durée probable et sur la facilité ou la difficulté de la guérison. Dans bien des cas^ le diagnostic n'est complété que par le traitement^ par exemple, lorsque sous l'influence du cliloroforme on fait une flexion ou une extension forcée et qu'on aperçoit alors des obstacles plus ou moins considérables, une immobilité absolue de la rotule, des bruits de crépitation ou de frottement, etc.

Page 804, nous avons déjà exposé de quelle manière on empêche Tankylose du genou ou comment on redresse un genou

enflammé et fléchi. Deux méibodes curatives ont été proposées pour la guérison da genou ankyîosé dans la flexion, l'extension forcée et ['extension graduelle. Dans la plupart des cas, il peut être utile de combiner les deux méthodes. La section des tendons ne sera faite qu'exceptionnellement ou peut-être jamais (p. 812).

L'extension forcée se fait ordinairement de telle manière, que l'on combine avec l'opération une flexion forcée ou que Ton commence purement et simplement par celle flexion (Dieffenbach). On couche le malade, après l'avoir suffisamment chloroformé, sur l'abdomen ou sur le flanc et on cherche à produire, par une série des mouvements d'extension et de flexion ménagés, vigoureuse au besoin, mais n'agissant jamais par secousses, la rupture et la disjonction des adhérences qui peuvent exister et la distension des parties raccourcies, surtout des muscles. On entend généralement, dans ces cas, un craquement dont le son autorise quelquefois certaines suppositions, par exemple celle de la rupture d'un point d'adhérence osseuse.

Il est sans doute avantageux de commencer par la flexion, parce que c'est le plus sûr moyen de rendre la rotule mobile et parce que les parties antérieures de l'articulation qui s'opposent au glissement du tibia en avant perdent de leur solidité et de leur force de résistance à la suite de cette flexion préalable. Si la rotule est fixée en avant, elle opposera un obstacle à ce glissement du tibia. Mais du moment que la surface articulaire du tibia ne peut pas faire ce mouvement^ l'extension aura pour effet de chasser la tête de cet os en arrière et d'en produire la subluxation. Pour mieux éviter ce dernier effet, il ne faut pas saisir la jambe par son extrémité inférieure, c'est-à-dire par l'extrémité du bras de levier, mais on renoncera plutôt au développement de force plus considérable que donnerait ce long bras de levier et on se contentera de saisir le tibia par sa moitié supérieure.

Si l'opération off^re de grandes difficultés, on fait fixer la cuisse par un aide pendant que l'opérateur saisit avec les deux mains le tibia ou avec l'une d'elles même le pied. On peut aussi faire tirer sur le pied par un second aide, pour diminuer le frottement entre les condyles du fémur et le tibia et presser directement sur le tibia pourobtenir l'extension. On fera toujours mieux de se contenter provisoirement d'un demi-résultat, d'une extension incomplète, et de réserver le reste pour une seconde opération de ce genre ou pour l'action plus lente des machines, que d'exposer le malade, par l'emploi d'une force trop considérable, à une luxation ou à une facture produite artificiellement, ou à une dé-

chirure dangereuse, ou au développement d'une inflammation violente.

Immédiatement après l'opération, on place le genou sur une gouttière bien matelassée ou sur un appareil à extension, et on le fixe dans une position aussi étendue qu'on peut la lui donner, sans employer trop de violence et occasionner trop de douleurs. On peut aussi, au besoin, placer sous la jambe une feuille de taffetas gommé on de gulia-perclm et appliquer des compresses froides. S'il n'y a pas de gonflement à prévoir, on peut appliquer un appareil plâtré. Si le redressement forcé a réussi complètement ou presque complètement, on peut aussi maintenir la jambe dans la bonne position à l'aide d'une gouttière et d'une bande de flanelle. Souvent la douleur force cependant de renoncer à une contention complète. Aussitôt que les douleurs diminuent on commence à faire agir l'appareil à extension, s'il y a encore lieu d'y recourir. Le traitement ultérieur est alors le même que celui de l'extension graduelle.

Pour l'extension graduelle, on se sert de diverses machines ou appareils, ayant les unes la disposition d'un appareil à support, lorsque le malade doit être traité au lit, tandis que les autres sont au contraire des appareils dont le malade doit faire usage en marchant. Les appareils avec lesquels le malade doit rester couché sont pourvus d'une base large, d'une planche de soutien ; les appareils qu'il porte en marchant sont naturellement plus légers et moins volumineux.

Dans leurs parties essentielles, les appareils à extension du genou se composent de deux gouttières s'articulant l'une avec l'autre et embrassant Tune la cuisse, l'autre la jambe; à ces deux pièces s'adapte un système de vis qui sert à les écarter plus ou moins en modifiant l'angle d'intersection. Les vis peuvent s'adapter en arrière ou sur les côtés, de même les charnières. Pour les appareils à extension dont le malade se sert en marchant, le plus simple est de produire l'extension à l'aide d'une roue dentée et d'une petite vis sans fin, s'appliquant l'une et l'autre à une des charnières latérales. Si l'on veut agir. également contre la rotation en dehors, en redressant le pied, il faut que la pièce de l'appareil qui embrasse la jambe s'articule avec un brodequin ou bien, s'il s'agit de l'appareil avec lequel le malade doit garder le lit, avec une semelle.

Les mécanismes inventés en vue de redresser un genou fléchi à l'aide

d'une simple pression agissant sur la convexité du genou ou à l'aide d'une traction sur le pied sont beaucoup plus imparfaits que ces appareils à vis; aussi ne se sont-ils montrés d'une certaine utilité que dans les cas très-légers.

L'emploi de l'appareil à extension du genou demande toujours de grandes précautions et une grande patience. Il est bien évident qu'il doit être surtout bien rembourré et bien s'adapter, et que les cuisses, le genou et la jambe doivent être solidement attachés sur les gouttières à l'aide de courroies mollement rembourrées et d'une genouillère bien faite. Il faut laisser aux parties rétractées le temps de céder. Si l'on force trop la vis, le jarret est privé d'appui et les extrémités des deux gouttières engendrent une pression douloureuse. Il paraît aussi qu'une extension trop rapide et trop impatiente augmente le danger d'une subluxation du tibia, cet os ne pouvant pas glisser en avant aussi rapidement qu'il le faudrait, parce que les parties antérieures de l'articulation cèdent plus difficilement. Il arrive alors d'autant, plus facilement que pendant les efforts d'extension, le bord antérieur du tibia vient s'arc-bouter contre les condyles du fémur et que la tête de l'os reste en arrière, pendant que le reste de la jambe est poussé en avant.

Pour obvier au déplacement de la tête du tibia en arrière et le combattre, il faut que la pression de la genouillère appuie plus sur le fémur que sur le tibia. En outre^ il faut suffisamment rembourrer la partie de l'appareil qui correspond à la partie supérieure du mollet ou qu'on applique à cet endroit des compresses appropriées. (On peut aussi appliquer une pelote particulière avec vis à la partie supérieure de la gouttière qui embrasse la jambe et chercher à pousser la tête du tibia en avant à l'aide de cet appareil. Cette pelote offre en même temps l'avantage de mieux tendre les lacs ou courroies qui passent sur le genou.

La subluxation du tibia constitue la principale difficulté qui s'oppose à la guérison des ankyloses du genou. Un grand nombre de malades, que l'on avait déclarés parfaitement guéris^ souffrent plus ou moins d'une subluxation du tibia. Quelques-uns, il est vrai, marchent encore assez stjrement malgré ce déplacement, mais, chez d'autres, la douleur causée par la marche et l'incertitude de cette dernière semblent dépendre essentiellement de cette position vicieuse des os. — On conçoit que chez quelques-uns de ces malades, les cartilages semi-lunaires peuvent être pinces. Chez un grand nombre d'individus, ces cartilages doivent aussi avoir souffert à un tel point par l'adhérence, l'atrophie, etc., qu'ils ne peuvent plus prendre une position régulière. — Si la rotule

est immobilisée par un travail d'ankylose, et surtout si elle est située très -bas et que sa face antérieure se dirige en bas, on conçoit facilement que le tibia ne puisse pas bien glisser en avant et qu'il se place forcément dans une position de subluxation. Du reste, même une luxation presque complète du tibia permet souvent encore l'usage du membre, et il ne faut pas qu'on se laisse détourner par l'ankylose de la rotule du traitement de la mauvaise position du genou.

Une fois que le traitement de l'ankylose du genou est assez avancé, et que rien qui dispose à l'inflammation ou à la douleur ne s'y oppose, on peut permettre au malade de marcher avec le secours d'un appareil à extension du genou ; ordinairement ces genoux, même après avoir été redressés complètement, montrent encore une grande tendance à la reproduction de l'ancienne posilion. Cette tendance, comme en général l'incertitude des mouvementsetla sensibilité que l'articulation montre au commencement, indique dans la plupart des cas l'usage d'un appareil deprotection, par exemple, d'un appareil amidonné ou plâtré ou d'un appareil à attelles composé d'attelles latérales en acier, avec ou sans articulation. Souvent il faut que le malade porte pendant des mois et même des années un appareil de ce genre, si son genou ne supporte pas à lui seul le corps assez sûrement et avec assez peu de douleur, Les attelles inférieures, qui s'appliquent contre la jambe, peuvent être mises en rapport avec la chaussure par le moyen d'une charnière. En ajoutant pour le bassin une ceinture qui s'articule avec l'attelle extérieure de la cuisse, on augmente encore la solidité de l'appareil, surtout chez les enfants. Si l'articulation est très-faible et peu solide, la pièce de l'appareil qui s'applique à la cuisse peut s'appuyer par son extrémité supérieure à l'ischion. — Si l'on veut complètement alléger le genou, il faut que l'appareil protecteur soit pourvu d'un étrier transmettant à la tubérosité sciatique la pression du poids du corps.

Il y a des ankyloses du genou d'une nature très-défavorable et tellement compliquées de déformation , d'adhérences osseuses ou d'un arrêt du développement des os, que l'on est forcé de renoncer à la guérison, et de soutenir le malade par un pilon ou jambe artificielle ou par une semelle haute, la pointe du pied étant dirigée en bas. L'appareil dont on se sert ordinairement dans ces cas, est un appareil dont la pièce supérieure appuie sur l'ischion, tandis que la pièce inférieure s'articule avec la chaussure. La semelle haute s'attache à cette dernière; si l'on fait usage d'un pilon, on l'attache aux deux

pièces de Tappareil. Si le raccourcissement est très-considérable, on adapte au pilon un soulier, pour cacher la difformité.

La plupart des ankyloses du genou sont compliquées d'adhérences internes, de fonte cartilagineuse, d'épaississement cicatriciel de la membrane synoviale, de formation d'ostéophytes tellement considérables, que l'on ne peut pas songer à rétablir le mouvement, mais seulement à trans^orm.er la flexion permanente en extension permanente. Il n'y a qu'un petit nombre de cas qui permettent encore le rétablissement des mouvements libres et volontaires. Or, pour rendre un genou ainsi tléchi non-seulement droit, mais pour lui rendre aussi sa mobilUé on a encore mis en usage, outre les moyens ordinaires, tels que bains, frictions, manipulations, des appareils à mouvement qui consistent essentiellement en un siège sur lequel on attache la cuisse et en un système de traction pour la jambe, qui est mise en mouvement à l'aide d'une corde passant sur une poulie. Si l'on attache à la corde un petit poids, ou si le malade tire lui-même sur l'extrémité de la corde et qu'en même temps il fasse agir, autant que possible, les muscles qui s'attachent au genou, il en résulte una combinaison de mouvements actifs, qui produit plus d'effet que les manipulations ordinaires, exclusivement passives.

Autrefois, on faisait souvent la ténolomtc dans le jarret pour remédier à l'ankylose du genou; mais on a reconnu que l'on peut, sinon toujours^ au moins presque toujours se passer de ce moyeu. Dans un assez gi'and nombre de cas, la lénotomie a fait beaucoup de mal, soit parce que ron avait divisé le nerf péronier et paralysé ainsi les muscles de la partie antérieure de la jambe, soit parce qu'il en est résulté une suppuration dans le jarret qui a entraîné des conséquences fâcheuses ou même graves. On n'aura donc recours à la ténolomie qu'avec beaucoup de réserve dans le choix des sujets à opérer et seulement dans le cas d'une tension et résistance extrêmes des tendons. (Pour ma part, je ne me suis jamais vu dans le cas de faire cette opération.)

Les tendons dont on a fait la section sont surtout ceux du biceps et du demi -membraneux; outre ceux-ci, on a encore fait de semblables essais sur les tendons du demi-tendineux, du grêle interne, sur le fascia lata et sur le ligament articulaire externe. Pour éviter sûrement le nerf péron'cr dans la ténotomie du biceps, on fait agir le ténotome de dedans en dehors, c'est-à-dire en allant du tibia au péroné après l'avoir enfoncé en!re le nerf et le muscle. On fait bien de faire la ponction par le côté antérieur, le malade étant couché sur le ventre, et après avoir soulevé un pli de la peau. Si l'on ne se croit pas assez sûr avec un instrument pointu, on peut achever l'opération avec un ténotome à extrémité mousse après avoir traversé la peau et l'aponévrose. — Pour

la section des autres muscles, il n'y a pas lieu de tracer des règles spéciales.

Un genou immobilisé dans rextension demande rarement un traitement chirurgical. Exceptionnellement, il peut arriver qu'on cherche à rompre avec le secours du chloroforme une adhérence partielle de la rotule. Si l'on n'y parvient pas, il ne peut plus être question de rétablir les mouvements actifs du genou, attendu qu'une extension active de cette articulation ne peut se concevoir en cas d'adhérence de la rotule. — Quelquefois, une fracture oblique du fémur ou un processus nécrosique est suivi d'une adhérence du triceps avec l'os de la cuisse, adhérence qui ne permet plus aux fibres de ce muscle de se déplacer. — En cas de paralysie des muscles fléchisseurs, 'extension excessive du membre ordinairement combinée avec l'abduction, peut exiger l'emploi d'un appareil de protection.

Les essais faits pour redresser un genou ankylosé par la rupture violente et par secousses de l'ankylose ou par l'arrachement sous- cutané de la rotule adhérePite, ou par la perforation sous-cutanée ou la section souscutanée avec la scie, sont trop dangereux pour être recommandés. Pour ce qui concerne la résection de l'ankylose du genou, voy. p. 817.

Déviation latérale du genou. — La difformité connue sous le nom de. genu valgum, jambe cagneuse, et qui consiste en une courbure de la jambe formant un angle ouvert en dehors, est beaucoup plus commune que la difformité opposée, le genu varum^ jambe bancale ou arquée, qui forme au niveau du genou un angle ouvert en dedans. Parmi les causes d'une déviation latérale du genou il faut citer avant tout : une croissance inégale dans les lignes épiphysaires du genou ou dans l'épiphyse ellemême, ou l'inflammation articulaire chronique avec croissance inégale (particulièrement chez les enfants), ou enfin l'inflammation chronique avec usure latérale. On a cherché à attribuer une certaine forme du genu valgum, qui s'observe surtout chez les apprentis, à un relâchement de l'articulation ; mais il est certainement beaucoup plus juste d'envisager, comme cause de ces déviations, une inégalité de croissance due à cette circonstance que la station prolongée fait porter la pression principalement d'un côté. On remarque que chez la plupart de ces malades, la déviation ne se montre que dans l'extension de l'articulation, et on n'aperçoit aucune trace de relâchement articulaire, même en observant de bonne heure et attentivement les individus alteinls de cette infirmité.

Dans quelques cas, j'ai cru trouver la cause de la jambe cagneuse exclusivement à l'extrémité inférieure du fémur, dans d'autres exclu-

âH ÉLÉMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

sivement à la lôte du tibia, dans d'autres encore à ces deux endroits à la fois. Quant à la question de savoir s'il faut admettre plutôt une croissance inégale dans la ligne épiphysaire^ par conséquent dans la diaphyse, ou, au contraire, dans l'épiphyse, mes observations cliniques ne m'ont pas permis d'y répondre catégoriquement. La croissance ayant son siège principal dans la ligne épiphysaire, cette dernière paraît aussi être dans le genu valgum le siège principal du mal. Chez quelques enfants soumis à mon observation, la cause de la difformité était une atrophie évidente, peut-être rachitique du condyle externe du fémur. Il paraît qu'une inflammation du condyle externe ou de sa ligne épiphysaire avec diminution de croissance de la partie malade peut aussi déterminer la flexion en dehors.

Il est évident que lorsqu'on ne soupçonne qu'une croissance inégale, on peut aussi espérer la guérison. Pendant l'enfance et l'adolescence, on observe quelquefois des guérisons remarquables par l'usage d'appareils de redressement, permettant de maintenir le genou attiré en dehors au moyen d'une genouillère à laquelle s'attachent les lacs nécessaires ; un appareil amidonné ou plâtré, rend également de grands services. Afin que l'appareil à attelles ne puisse pas glisser en avant, il faut qu'une ceinture partant de l'extrémité supérieure de l'attelle interne, soit conduite autour du bassin ; chez les enfants, il faut que l'attelle externe s'articule avec une ceinture du bassin. Au niveau du genou, on peut établir une articulation avec une vis sans fin agissant contre l'abduction. Avec ces appareils on fixe le genou dans l'extension; cependant un appareil à attelles articulées latéralement peut également rendre de bons services s'il est assez solide. S'il n'y a plus de guérison ou d'amélioration à espérer, un appareil protecteur à attelles peut souvent empêcher au moins les progrès du mal, et corriger l'incertitude de la marche ou remédier aux souffrances qui l'accompagnent.

Dans quelques cas de genu valgum, on prétend avoir obtenu de bons résultats de la ténotomie du biceps et de l'aponévrose externe de la cuisse.

Le genu variim^ qu'on observe surtout pendant l'enfance en cas de croissance inégale, se traite d'après les mêmes principes que le getiu valgum.

Hydarthrose ou hydropisie de l'articulation du genou. — L'hydropisie du genou peut affecter une marche aiguë ou chronique. Elle peut avoir un caractère inflammatoire et fournir un

exsudât séro-plastique ou séro-purulent; elle peut exister idiopathiquement ou bien être compliquée de gonflement et d'hypergénèse du tissu sous-séreux avec relâchement des ligaments, procidence herniaire de quelques parties de la capsule, formation des tubercules, érosion du cartilage, usure, formation de corps étrangers, etc.

Le diagnostic de ces collections intra-arliculaires s'appuie d'abord sur la forme particulière que produit le gonflement de la capsule des deux côtés du triceps, surtout pendant la flexion du genou. Quelquefois, on peut, en percutant la rotule qui fait saillie en avant, percevoir le choc manifeste de cet os contre le fémur. Si la collection est abondante, on sent la fluctuation dans la direction transversale. S'il existe des procidences herniaires ou une communication avec des bourses muqueuses environnantes, on peut chasser le liquide de ces diverticulums par la pression et le voir ensuite revenir.

La cure de l'hydarthrosedu genou demande le repos de l'articulation ; dans les cas chroniques et opiniâtres, les appareils amidonnés et plâtrés se montrent très-efficaces. Mais après l'usage A-e ces appareils, il ne faulpermettre qu'un retour lent et graduel au fonctionnement du genou, sans quoi la récidive se produirait presque infailliblement. On n'attendra pas de grands résultats de l'évacuation par ponction du liquide intra-articulaire, attendu que la collection se reproduit avec une extrême facilité. Uniquement en cas d'absolue nécessité, on aura recours à l'emploi d'un moyen qui, en France surtout, s'est acquis une certaine réputation, c'est-à-dire à l'injection de teinture d'iode. On prétend avoir obtenu dans un grand nombre de cas, par la teinture d'iode, laguérison même avec conservation delà mobilité de l'article.

Relâchement de V articulation du genou. — Le relâchement de l'articulation du genou s'observe surtout à la suite d'une hydropisie articulaire. Quelquefois on voit cette infirmité compliquer un processus inflammatoire du tibia ou du fémur; il faut alors, sans doute, l'altribuer à un allongement hypertrophique de l'appareil ligamenteux; ou bien elle se présente dans l'atonie chlorotique généralisée, quelquefois aussi après les pyrexies graves, typhus, etc. Chez quelques individus il est impossible de trouver une cause particulière. — Un relâchement partiel s'observe quelquefois aux parties fibreuses qui s'attachent à la rotule (voy. p. 797) ou aux ligaments croisés (chez quelques personnes qui placent leur genou daus l'extension forcée), ou aux parties qui doivent servir à fixer les cartilages semi-lunaires (p. 798),

La conséquence la plus frappante et la plus ordinaire du relâchement du genou consiste dans le glissement ou Taffaissement du tibia en arrière; ordinairement, il suffit d'une légère pression directe pour ramener cet os en avant ; mais il retombe immédiatement, surtout quand le malade est couché. Quelquefois on peut aussi produire un glissement latéral du tibia sur les condyles du fémur, et souvent on peut constater la possibilité de produire des mouvements anormaux de rotation du tibia pendant l'extension de la jambe. Dans les degrés les plus élevés du relâchement, le tibia ballotte dans tous les sens, même il peut se luxer complètement en suivant, par exemple, la traction du biceps et du semi-membraneux en arrière.

Pour le traitement du relâchement du genou, il faut, outre les irritants externes^ les frictions alcooliques, etc., des appareils mécaniques, par exemple des appareils amidonnés ou des genouillères en cuir, quelquefois aussi des attelles pour le genou qui empêchent les mouvements de cette articulation, au moins les mouvements ou déplacements d'une certaine étendue (voy. p. 811). Quant au ballottement que l'on remarque si souvent dans l'articulation du genou en cas d'osléo-myéUte et de nécrose du tibia, je l'ai toujours vu disparaître après la guérison de la maladie première.

Corps mobiles dans le genou. — Le diagnostic d'un corps mobile intra-arliculaire n'est pas toujours facile. Une tumeur pédiculée ou un pli induré à base mobile peut engendrer des phénomènes et des embarras analogues à ceux d'un corps complètement, libre. Plus la mobilité est grande, plus naturellement on conclut à la liberté de ce corps. Sa structure fibreuse, cartilagineuse, graisseuse, osseuse, ne peut guère être appréciée du dehors. La plupart de ces corps sont de nature fibrineuse ou cartilagineuse.

Lorsqu'un corps libre s'est formé dans l'articulation du genou et que des embarras sont de temps à autre produits par l'enclavement passager de ce corps, tels qu'une douleur subite, l'arrêt des mouvements, l'augmentation aiguë de la synovie, il faut avant tout essayer de remédier à ces embarras en faisant porter une genouillère bien adaptée ou une attelle, un appareil amidonné, etc., qui immobilisent l'articulation. Assez souvent, on parvient de cette manière à rendre le corps étranger inoCTensif. Il se forme alors une sorte de diverticulum de la capsule, dans lequel le corps étranger prend une position plus fixe, et qui ne lui permet plus de s'engager entre les surfaces articulaires. Si ce résultat ne peut être obtenu et que les souffrances soient considérables, il faut procéder à Yexcision du corps mobile. A cet effet on le fait glisser sur le bord supérieur et antérieur de l'ar^

ËXTtlÈMITÉ INFÉRIEURE. 8i7

ticle (au niveau du condyle interne ou externe), on tire la peau fortement de côté et on fait une incision assez grande pour donner issue au corps mobile. L'essentiel est de fixer le corps entre deux doigts, de telle manière qu'il ne puisse pas reculer, mais qu'il s'échappe immédiatement par l'ouverture. On laisse ensuite redescendre !a peau tirée en haut pour détruire le parallélisme entre la plaie externe et la plaie interne, et donner ainsi à la lésion un caractère sous-cutané. On réunit la plaie cutanée aussi exactement que possible.

Si le corps étranger ne veut pas sortir^ si, par exemple, il est trop grand ou s'il n'est pas tout à fait libre, mais pédicule, on peut essayer de le retirer avec une érigne ou de le fragmenter avec un ténotome. Mais, en considération du grand danger d'une inflammation de l'articulation du genou, on ne procédera à ces opérations qu'avec une réserve et une prudence extrêmes.

Quelques auteurs ont préconisé l'opération sous-cutanée des corps mobiles de l'articulation du genou (Goyrand), opération par laquelle on évite d'inciser largement la peau, mais qui ne fait pas non plus sortir entièrement le corps étranger qu'on abandonne dans le tissu cellulaire situé en dehors de la capsule. Avec un ténotome droit ou concave sur le tranchant, on fait l'incision sous-cutanée de la capsule ; on presse le corps par l'ouverture ainsi formée ou on le ramène sous la peau avec le bistouri concave (Liston). On le laisse ensuite dans le tissu conjonctif, d'où on peut le retirer plus tard. — Après l'opération, il faut recommander le repos le plus absolu du membre qu'on a soin de fixer dans une gouttière avec une bande.

Avant qu'on puisse songer à opérer un corps mobile intra-articulaire, il faut que toute trace d'irritation de l'articulation ait disparu; il serait même avantageux de maintenir pendant un certain temps l'articulation dans un repos absolu.

Résection de V arlkulaiion du genou. — ■ L'excision de l'articulation du genou est d'une exécution relativement facile et n'est pas accompagnée d^une lésion considérable des parties molles. Il suffit de faire une incision courbe transversale et de détacher la rotule du triceps pour mettre l'articulation complètement à nu, et enlever les parties osseuses sans diviser ou léser des vaisseaux. — Ce qui semble s'opposer à l'emploi plus fréquent de cette opération, c'est beaucoup moins le danger qui en résulte, que la guérison lente et imparfaite qui souvent s'en est suivie. On a obtenu, il est vrai, un certain nombre de cures heureuses dans lesquelles le fémur s'est soudé avec le tibia, de telle sorte que le membre a pu rendre encore d'excellents services, mais dans

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d'autres cas, la suppuration s'est prolongée pendant bien des mois ou l'on n'a obtenu qu'une adhérence difforme, non ossifiée entre les deux os, de sorte que la jambe a rendu peut-être moins de services qu'après une amputation.

Le nombre des résultats heureux et la confiance dans la résection du genou ont beaucoup augmenté dans ces dernières années, surtout en Angleterre ; mais on ne peut pas dire qu'à l'heure qu'il est on possède des expériences décisives sur l'indication de la résection du genou. On ne sait pas encore suffisamment pourquoi quelques résections guérissent si difficilement et pourquoi la réunion osseuse s'obtient dans un cas et ne s'obtient pas dans l'autre. Tout ce que l'on peut donc présumer, c'est que la résection du genou mérite peut-être la préférence dans les cas où aucune dyscrasie et aucime autre cause d'épuisement n'ont miné la constitution. Chez les individus qui ont dépassé l'âge de quarante et, comme dernière limite, de cinquante ans, on s'abstiendra de faire la résection. — Chez les enfants, la résection du genou est nonseulement contre-indiquée par cette circonstance que la pédarthrocace guérit plus facilement d'elle-même, mais elle offre encore ce grave inconvénient qu'en enlevant la ligne épiphysaire, on prive le membre de son principal siège d'accroissement.

Si un malade atteint d'une fonte purulente grave de l'articulation du genou ou d'une fracture comminutive récente refuse absolument de se laisser amputer, on peut souvent encore lui proposer la ressource de la résection.

On fait ordinairement une incision courbe le long du bord inférieur de la rotule sur toute la largeur du genou, ou une incision transversale à laquelle on ajoute, à droite et à gauche, une petite incision longitudinale de bas en haut et au besoin encore de haut en bas ; on relève ensuite la peau tout en fléchissant un peu le genou; après cela, on contourne et on enlève la rotule y compris les parties antérieures du tissu conjonctif et de la capsule, par une section ovalaire transversale ; on divise les ligaments latéraux, on fléchit encore plus fortement, on divise complètement les parties graisseuses qui couvrent l'os, au besoin en détachant les deux insertions des gastrocnémienseton applique enfin la scie. Après avoir scié le segment du fémur, on retranche ordinairement encore un segment du tibia n'ayant, autant que possible, que quelques lignes d'épaisseur.

On peut aussi faire des incisions latérales, détacher et soulever le triceps avec la rotule et diviser les os après les avoir bien séparés des parties molles avec la scie droite ou la scie à chaînetle. La rotule est

conservée par ce procédé ; mais l'opération devient bien plus longue et plus difficile, et ne peut pas être exécutée aussi exactement. La conservation de la rotule n'offre pas d'avantages bien sérieux, ses fonctions ne pouvant pas être rétablies.

Dans la résection du genou, on n'enlève autant que possible du fémur et du tibia que juste ce qu'il faut pour retrancher la partie couverte de cartilage, c'est-à-dire un segment ayant un peu plus d'un pouce d'épaisseur pour le fémur, et quelques lignes seulement pour le tibia. S'il s'agit de réséquer des segments plus étendus, il faut encore diviser des insertions musculaires, par exemple celles des deux gastrocnémiens ; en bas, on rencontrerait bientôt l'articulation du péroné et le biceps. 11 faut que les sections osseuses soient bien horizontales, afin que les deux surfaces de section se correspondent exactement. — Le plus souvent, il est très-utile de fermer la plaie par des sutures sur les côtés.

Lorsque le segment supérieur tend à se soulever en avant et fait craindre ainsi un chevauchement entre le fémur et le tibia, il paraît avantageux d'appuyer la vis de Malgaigne (fig. 89) sur l'extrémité antérieure du fémur réséqué, et de maintenir ainsi l'os en arrière. — Dans quelques cas récents, où j'avais opéré dans une position fléchie à angle très-aigu, le redressement des parties n'a pu être obtenu que dans le second septénaire et à l'aide d'un appareil à extension consistant en un poids supporté par une corde qui passait sur une* poulie {Archîv fur Heilkunde, 1862, p. 96).

Dans quelques cas rares, on a fait avec succès des résections partielles de l'articulation du genou, si toutefois on veut donner le nom de résection à l'enlèvement d'un condyle détaché et nécrosé ou d'esquilles provenant de la rotule.

An nombre des résections du genou, on peut encore compter la fameuse opération de l'Américain Rhea Barton. En casd'ankylose osseuse du genou à angle droit, ce dernier fit l'excision d'un coin osseux immédiatement au-dessus de l'articulation. De cette manière, il parvint à obtenir le redressement du membre qui devint même apte à supporter le poids du corps. Des excisions cunéiformes de ce genre ont été faites dans ces derniers temps dans le genou même, en cas d'ankylose osseuse. J'en ai, entre autres, obtenu moi-même de bons résultats.

Pour le traitement consécutif de la résection du genou, il faut avant tout que le membre soit mis dans une bonne position. Ce but est le mieux rempli avec une grande gouttière bien rembourrée en fer-blanc ou en fil de fer, ou avec une boîte longue. On traite ensuite le cas à peu près comme s'il s'agissait d'une frac-

ture compliquée du fémur ou du tibia. — On applique sur les deux côtés de la plaie de la charpie qu'on a soin de renouveler aussitôt qu'elle est imbibée des produits de sécrétion de la plaie. De cette manière, on peut maintenir assez propre l'appareil dans lequel repose le membre malade et on peut éviter le renouvellement trop prompt ou trop fréquent du pansement.

Quelques chirurgiens préfèrent l'appareil plâtréqu'ilsrenforcent avec des attelles en bois ou en fil de fer et qu'ils appliquent immédiatement après l'opération. Chez un enfant qui ne se tiendrait pas tranquille, ou en général chez un malade indocile, je me déciderais également à adopter cette méthode. Dans les cas ordinaires, cette considération que la pression de l'appareil plâtré pourrait être nuisible pendant la période aiguë devrait en défendre l'emploi immédiat.

Si après la résection du genou on n'obtient pas la réunion osseuse, il faut faire usage d'un appareil de protection avec point d'appui sur l'ischion. Si le raccourcissement est notable, on fait porter une semelle haute ou un pilon plantaire.

Désarticulation du genou. — ■ Ce qui milite principalement en faveur de la désarticulation du genou^ c'est que la démarche de ces amputés devient beaucoup plus sûre que celle des individus amputés de la cuisse. On peut placer le moignon directement sur un pilon et l'y attacher très-facilement à cause de sa forme renflée en massue. Quant au danger del'opération, on nepossèdepas encore un nombre suffisant d'opérations pour pouvoir dire que la désarticulation soit plus dangereuse que l'amputation. Une circonstance défavorable, c'est qu'on a à couvrir une très-grande surface osseuse, que, par conséquent, il faut de grands lambeaux et que derrière la rotule il reste une cavité synoviale dans laquelle pourrait se développer une suppuration opiniâtre.

Dans le procédé opératoire, il faut viser à ne pas laisser la cicatrice se placer directement sur la partie qui, plus tard, devra supporter le poids du corps. On aura donc à former un grand lambeau antérieur ou posiérieur. Ce qu'il y aurait de plus commode, ce serait le grand lambeau antérieur ou une incision ovalaire allant d'arrière en avant et de haut en bas. L'opération est d'une exécution prompte et facile , on taille dans la peau qui se trouve au-dessous de la paroi anlérieure du genou un large et long lambeau qu'on dissèque et qu'on retrousse ; ensuite on divise transversalement les ligaments et les tendons; naturellement, on enlève les ménisques interarticulaires qui restent attachés au

tibia. Si l'on forme un grand lambeau postérieur, il est bon de reséquerle nerf sciatique qui pourrait d'abord rendre le pansement douloureux, et faire naître de la douleur plus tard pendant la pression sur le moignon.

Dans quelques cas oti la désarticulation du genou ne peut plus se faire, par exemplO) à cause de la lésion de la rotule ou des condyles du fémur, on peut encore exécuter V amputation dans V épaisseur des condyles du fému7\ opération préconisée par Syme. On emporte dans cette opération la rotule, on scie l'extrémité des condyles et l'on couvre le moignon osseux par un grand lambeau antérieur ou postérieur. Lo moignon peut devenir apte à supporter le poids du corps.

La méthode de Gritti, qui consiste, au lieu de faire la simple désarticulation du genou, à enlever les condyles du fémur et à aviver à la scie la rotule pour l'implanter ensuite sur Textrémité du fémur, est une opération qui a souvent amené la mort et n'a été suivie que de quelques rares guérisons. Comme la désarticulation ordinaire du genou et l'amputation de Syme à travers les condyles fournissent de très-bons moignons, un procédé aussi compliqué et aussi embarrassant que la transplantation rotulienne de Gritti ne me semble nullement recommandable. J'aimerais mieux, pour ma part, laisser la rotule comprise dans le lambeau antérieur que de compliquer l'opération en la sciant et en la soudant ensuite artificiellement avec la surface de section du fémur.

Articulation supérieure da péroné. ■ — Cette articulation n'est pas facilement lésée isolément ou atteinte d'une maladie isolée. — La tête du péroné peut être brisée ou arrachée dans la luxation du genou ; cette tête peut aussi être luxée en cas de fracture élevée du tibia. — On en a observé la luxation spontanée en arrière par simple relâchement ; un appareil à pelote qui fixe le péroné en avant peut devenir nécessaire dans ces cas. — Dans la nécrose du tibia, il peut se faire une luxation spontanée de la tête du péroné en haut, si le tibia reste court et que le péroné continue de s'accroître. Réciproquement, on prétend avoir observé une descente de la tête du péroné dans les cas oi^i le tibia s'était accru plus fortement que le péroné.

Lorsque la cavité articulaire du péroné communique avec celle du genou, comme cela paraît arriver assez fréquemment, on doit s'attendre à une participation de l'articulation péronéo-tibiale aux inflammations de l'articulation du genou. De même, dans le cas d'une communication de ce genre, il faudrait craindre après

une lésion de rarlicuIaLion da péroné, ou après une résection de la tête de cet os, lo développement d'une inflammation du genou. ™ Si néanmoins on voulait faire la résection de la partie supérieure du péroné, il faudrait encore se rappeler que c'est précisément sous la tête de cet os que le nerf libial antérieur contourne la jambe d'arrière en avant.

Inflammation des bourses muqueuses autour da genou. — ■ La région du genou possède un grand nombre de bourses muqueuses. Parmi celles-ci, la bourse muqueuse pré-rotulienne est la plus considérable et son gonflement est connu sous le nom d'hygroma de la rotule. Souvent on trouve devant cet os deux bourses muqueuses, dont l'une appartient plus particulièrement à la couche profonde et au bord interne de la rotule. — Les exsudations dans la bourse muqueuse pré-rotulienne présentent une composition tantôt séreuse, tantôt séro-sanguine, tantôt purulente, tantôt ichoreuse. — Le plus souvent, on parvient à amener la résorption de i'exsudat par les moyens appropriés, onguent mercuriel, vésicatoire, teinture d'iode. Dans l'hydropisie chronique, on peut essayer de vider I'exsudat avec le trocart, et d'appliquer ensuite un bandage compressif, ou bien de faire une injection de teinture d'iode. S'il y a suppuration, il faut ouvrir; en cas de suppuration aiguë, on ouvrira de bonne heure. Si l'on s'abstient de vider l'abcès, il se rompt dans le tissu conjonctif environnant, et il se fait une infiltration purulente de toutes les parties voisines. En cas de suppuration chronique et opiniâtre de la bourse prérotulienne, on peut être forcé d'ouvrir largement et s'il y a complication de bourgeonnement fongueux, de cautériser ou d'exciser le fond malade.

Quelquefois, il se développe dans la bourse pré-rotulienne des concrétions coagulées ou des végétations endogènes plus compactes. Il faudrait chercher à distinguer celles-ci des tumeurs fibreuses ou lipomateusesqui, quelquefois, se développent immédiatement à côté de la bourse muqueuse.

Les autres bourses muqueuses de la région du genou, par exemple celle de la patte d'oie, à la partie supérieure du tibia, ou celles qui se trouvent derrière le ligament rotulien, derrière le ligament latéral interne, derrière le muscle sous-crural, le biceps, le demi-membraneux, deviennent rarement l'objet d'un traitement chirurgical. Mais il faut les connaître pour pouvoir diagnostiquer les gonflements dont elles peuvent devenir le siège. La bourse muqueuse du demi-metnbraneux devient assez fréquem-

ment lo siège d'un exsudât séreux ; elle forme alors une saillie très-frappante dans la région inférieure et interne du jarret; souvent elle communique aussi avec l'articulation du genou, et l'on peut alors faire refluer dans l'article le liquide dont elle est remplie. Une tumeur de ce genre se dissipe sous l'influence d'une compression, mais elle reparaît, quoique souvent, à raison de l'étroitesse et de l'état valvulairedela communication, seulement au bout d'un certain temps.

Il faut se garder d'ouvrir inconsidérément une bourse muqueuse communiquant avec l'articulation et de produire ainsi une inflammation articulaire. — En cas de suppuration articulaire, une semblable bourse muqueuse peut devenir le point par où le pus se fraye une issue.

Artère poplitée. — L'artère poplitée, à raison de sa situation profonde ne devient pas facilement l'objet d'une opération chirurgicale ; en cas d'anévrysme ou de blessure de ce vaisseau, on se décide plutôt à lier l'artère fémorale que d'aller à la recherche de l'endroit lésé. Cependant il peut y avoir des cas oii il y a lieu de chercher à arrêter directement l'hémorrhagie par la ligature de l'artère poplitée, par exemple lorsqu'il y a une plaie béante par instrument tranchant ou une plaie par instrument piquant largement fendue, ou bien lorsqu'à cause de l'infiltration sanguine (1), on est cependant forcé de faire une incision d'une certaine étendue.

On trouve l'artère poplitée en faisant une incision sur la ligne médiane ; il faut repousser en dehors le nerf sciatique et la veine, afin que l'artère à demi recouverte par la veine devienne plus apparente dans la profondeur. Au besoin , on peut sectionner le muscle gaslro-cnémien interne ou le semi-membraneux pour gagner plus de place et pour pouvoir mieux voir.

Sur le cadavre^ on peut très-sûrement et très-facilement mettre à nu la partie supérieure de l'artère poplitée par une incision profonde entre le grand adducteur et le couturier. Sur le vivant^ il faudrait peut-être

(1) Je crois que dans les ruptures sous-cutanées de l'artère poplitée, il est souvent arrivé que riufiltration sanguine a comprimé la veine et qu'ensuite la su{)pression de la circulation dans les deux vaisseaux, veine et artère, a conduit immédiatement à la gangrène. On pourrait, dans ce cas, empêcher la gangrène par la division de l'aponévrose; mais s'il y avait une forte hémorrhagie, il faudrait en même temps lier la poplitée ou la fémorale.