X PRÉFACE

(l'enseignement écrit en Allemagne, pour la raison Ircs-simple que la science et la vérité sont de tous les pays.

Il nous reste à demander pardon à Fauteur de n'avoir pas adopté, pour l'édition française, le titre de chirurgie anatomique^ qu'il a donné lui-même à son livre, et qui exprime tout un programme ; mais dans notre esprit, cet ouvrage devant former la suite des Éléments de imthologie chirurgicale générale de Billrotb, nous avoHS cru mieux exprimer celte idée par le nom à'Éléments de pathologie chirurgicale spéciale et de médecine opératoire.

Pour terminer, nous remercions chaleureusement notre éditeur, M. Lauwereyns, de l'intelligent concours qu'il a bien voulu nous prêter dans cette circonstance, et de l'empressement avec lequel il a saisi cette nouvelle occasion de favoriser l'échange international des œuvres scientifiques.

CULMANN ET SeNGEL.

Forbacli, le 6 novembre 1869.

cause de ces hernies, car on les rencontre presque exclusivement chez les individus chargés d'embonpoint. Souvent elles atteignent un volume assez considérable. — Dans certains cas, la grossesse ou l'ascite distend l'anneau ombilical a un te! point qu'il en résulte une proén:iinence herniaire. — Unecertaine prédisposition à la hernie ombilicale peut aussi tenir à cette circonstance que, dès la naissance, les deux muscles droits n'adhèrent pas solidement entre eux et s'écartent tantôt immédiatement au-dessus, tantôt, mais plus rarement, au-dessous de l'ombilic, laissant ainsi entre eux une lacune incom[)létement fermée (p. 363V.

Les hernies ombilicales qui ont pris naissance à une époque postérieure sortent souvent sur un des côtés de la cicatrice ornbiHcale ce qui peut faire croire qu'elles ne se sont pas produites dans l'ancien anneau ombilical, mais dans son voisinage. Dans ce cas, il faudrait leur donner le nom de hernie abdominale. Ceci offre du resle peu d'intérêt car une hernie qui est sortie à quelques lignes au-dessus ou au-dessous de l'anneau ombilical n'en doit pas moins être traitée comme une véritable hernie de ce nom.

Les ■ bandages pour hernies ombilicales rendent très-peu de service à raison de leur grande tendance à se déplacer. Cela se conçoit facilement, si l'on prend en considération la mobilité et les grandes variations qui se produisent dans le volume de l'abdomen. Tout mouvement respiratoire un peu fort et toute contraction des muscles de l'abdomen déplacent la pelote ; en outre, la mollesse et la forme sphérique de cette région du ventre suffisent déjà pour rendre inripossible l'application solide d'un bandage. Ordinairement le bandage pour hernies ombilicales est muni d'une pelote élastique et d'un ressort demi-circulaire analogue à celui du bandage herniaire anglais. Une ceinture élastique (ceinture abdominale) rend souvent plus de services que toute espèce de bandage herniaire; avec la ceinture on peut combiner une pelote cousue dans son intérieur. Quelques-unes de ces hernies ne peuvent être qu'imparfaitement contenues à l'aide d'une espèce de corset abdominal garni d'un ressort. Les hernies ombilicales adhérentes, irréductibles, exigent l'emploi d'une pelote creuse pour les empêcher de s'agrandir. Si Ton veut diminuer le volume de la hernie, ou la rendre réductible on y parvient le mieux en employant un pansement au sparadrap et en maintenant le malade longtemps couché sur le dos.

L'appareil de sparadrap est très-avantageux aussi contre les hernies

ombilicales des adultes. Ce sont surtout les cas dans lesquels la peau s'est excoriée au-dessus d'une hernie ombilicale et dans lesquels les enveloppes de la hernie ont été amincies au point qu'elles menacent de rompre, qui indiquent l'emploi de ce genre d'appareil. 11 faut faire sur le sac herniaire un ou plusieurs plis que l'on pousse en dedans, ensuite on comprime la hernie et on la maintient réduite ainsi disposée. On peut, avec ces appareils, se rendre maître de hernies ombilicales du volume d'une tête^, pourvu qu'on ne ménage pas l'emplâtre.

L étranglement et l'opération de la hernie ombilicale se présentent rarement. Ces hernies renferment presque toujours une partie de l'épiploon, et. d'après Scarpa, une ouverture qui s'est faite petit à petit dans ce dernier devient parfois le siège de rétranglement. —Quand on a des raisons pour croire que l'anneau ombilical est seul le siège d'un étranglement, on cherchera à opérer en ouvrant le sac herniaire le moins possible. Pour cela, on devra diriger l'incision servant à ouvrir la hernie ombilicale, non diamétralement par le centre de l'anneau, mais en suivant un de ses rayons, ou bien on fera une incision latérale en suivant la circonférence.— Le débridement de l'anneau constricteur peut se faire dans toutes les directions, excepté en haut et à droite, parce que dans cet endroit est située la veine ombilicale oblitérée, le ligament suspenseur du foie. — Si le sac herniaire est très-lâche et ses parois très-minces, il semble assez rationnel de l'exciser après avoir opéré la hernie ombilicale étranglée ; seulement il faudrait avoir soin d'appliquer, dans ce cas, une bonne suture abdominale pour empêcher la saillie des intestins.

Il ne peut être question de kélotomie externe dans la hernie ombilicale étranglée, parce que le péritoine adhère si intimement à l'anneau, qu'il est impossible de pénétrer entre ce dernier et le péritoine.

Hernies abdominales . — îl y a heu de distinguer ici deux genres de formation herniaire, les hernies proprement dites, possédant un sac avec un orifice relativement assez étroit, et les simples éventrations de la paroi abdominale, qui consistent en une saillie plus plate, à peu près demi-sphérique, d'une partie relâchée de la paroi abdominale. Les procidences sacciformes du péritoine devront être plus particulièrement attribuées à des hernies graisseuses, les éventrations à un relâchement local, à la cicatrisation incosyiplèle d'une grande plaie de l'abdomen (par exemple, celle de l'opération césarienne), à une paralysie partielle ou à l'atrophie d'une partie de la paroi abdo-

ABDOMEN. 3g3

minale. Les deux genres de hernie se rencontrent de préférence dans la ligne médiane et surtout dans la région on^bilicale. Souvent on voit des iiernies graisseuses sortir par les orifices dilatés destinés au passage des veines : plus souvent encore on observera des relâchements et des distensions de la ligne blanche, produisant une disjonction (diastase) des deux muscles droits de l'abdomen, qui laissent apercevoir dans leur intervalle une éventration allongée ou une simple fente, si les muscles se contractent.

Le traitement des hernies abdominales doit être presque identique avec celui des hernies ombilicales. Encore, dans ce cas, une sorte de corset du ventre devient parfois nécessaire pour prévenir le développement ultérieur de la hernie. Pour les cas rares dans lesquels les hernies abdominales s'observent en dehors de la ligne blanche, il n'est pas possible de tracer des règles spéciales.

Si l'on est obligé d'opérer une hernie abdominale étranglée, on doit toujours essayer le débridement extérieur.

Hernie obturatrice . — La hernie qui sort par le trou obturateur ne s'observe pas très-rarement sur les cadavres, mais elle est rarement reconnue sur le vivant. Sa naissance remonte probablement toujours à une masse graisseuse qui, en sortant par le trou, entraîne avec elle le péritoine. A raison de sa situation profonde derrière les muscles, où, chez les personnes obèses surtout, on ne la sent pas du tout, ou du moins très-indistinctement, cette hernie est d'un diagnostic extrêmement difficile. C'est en faisant porter la jambe dans l'abduction qu'on parviendra peutêtre le mieux à reconnaître la hernie obturatrice. Cependant, si des symptômes d'iléus se prononcent, on ne négligera jamais d'explorer la région du trou ovalaire, extérieurement aussi bien que par le vagin ou le rectum. Si la production de la hernie était accompagnée de douleurs sur le trajet du nerf obturateur, cette circonsiance pourrait aider le diagnostic.

Si l'on avait reconnu dans la hernie obturatrice la cause d'un étranglement et qu'une opération parut indiquée, il faudrait diviser transversalement le muscle pectine au-dessous du ligament de Poupart et arriver sur le sac herniaire en passant entre le grand adducteur et la veine crurale. Comme les branches de l'artère obturatrice et du nerf obturateur, se distribuant en éventail à partir du trou obturateur, s'étendent sur le muscle obturateur externe par en dedans et en bas, on ne pourrait débrider l'ouverture fibreuse, formant l'anneau constricteur du sac herniaire, que par une incision faite en dedans, c'est-à-dire parallèle

aux nerfs et aux vaisseaux. Mais, pour éviter sûrement l'hémorrhagie, il vaudrait certainement encore mieux essayer la dilatation au moyen d'un crochet mousse ou d'une spatule, ou d'une pince à pansement. Je conseillerais d'appuyer fortement un crochet mousse contre le bord de la membrane obturatrice par le côté interne du sac herniaire, et sans l'ouvrir pour commencer.

Hernies à la sortie du bassin,— La hernie périnéale se rencoijtre principalement chez la femme; elle est le plus souvent compliquée d'une chute du vagin (comparez le chapitre qui traite de cet accident). — Chez l'homme la descente du péritoine et des intestins entre la prostate et le rectum peut augmenter les dangers de la taille périnéale. - — Si les intestins descendent dans le rectum prolabô on est en présence d'une hernie rectale qui peut aussi être considérée comme une variété de la hernie périnéale, parce qu'elle est originaire du même côté que la hernie périnéale proprement dite (comparez le chapitre X).

La hernie scialique, que l'on a déjà observée à l'état congénital^ sort par l'échancrure sciatique à côté du muscle piriforme et en longeant plus souvent le bord inférieur que le bord supérieur de ce muscle ; elle s'étend du côté de la fesse ; en arrière elle est recouverte par le muscle grand fessier, aussi le diagnostic de cette hernie n'est guère possible, tant qu'elle ne s'est pas avancée jusqu'au bord de ce muscle, dans le voisinage de l'anus. Pour opérer cette hernie il faudrait diviser le muscle grand fessier, ensuite, pour lever Tétranglement, il vaudrait mieux employer des instruments dilatateurs mousses que le bistouri.

Fistule inleslinale. • — Outre la fistule stomacale (p. 302) et les formations fistuleuses au rectum (chap. IX), le canal intestinal peut présenter différentes variétés fistuleuses qui se distinguent ainsi qu'il suit : î° selon leur siège : fistules du jéjunum, de l'iléon, du côlon. Plus la fistule se rapproche de Textrémilé inférieure de Tinteslin, moins la nutrition sera compromise par l'écoulement des matières. Au côlon ascendant et descendant et exceptionnellement au csecum une formation flstuleuse est possible sans perforation simultanée du péritoine, attendu qu'une partie du côlon est dépourvue du revêtement péritonéal dans la région lombaire et dans la fosse iliaque droite.

2° Selon \ orifice extérieur âQ la fistule. La fistule peut s'ouvrir dans la paroi abdominale ou à un sac herniaire; elle peut aussi s'ouvrir dans le vagin, voire même dans la vessie. Il se fait quelquefois une communication fistuleuse entre deux parties différentes du tnbe digestif, par exemple entre l'estomac et le gros intestin; c'est ce qu'on a appelé la fistule bimuqueuse.

3° Selon labondance de l'écoulement, on distingue la fistule slercorale et Vcmus contre nature. Les fistules intestinales d'un pelit volume, celles qui ne laissent échapper qu'une faible quantité du contenu de l'intestin sont généralement désignées du nom de fistule stercorale, tandis que les grands orifices anormaux de rini8;tin, ceux qui laissent échapper beaucoup de matières, ont reçu le nom d'anus contre nature. Dans le sens le plus restreint, on n'emploiera le terme d'anus contre nature que pour les cas où rien ne sort plus par l'extrémité normale du rectum et oii l'intestin se vide complètement par l'ouverture fistuleuse.

4° Avant tout, il faut s'attacher, pour les fistules intestinales, à saisir la différence qui existe entre les fistules en forme de lèvre (1), revêtues d'une membrane cicatricielle et les fistules en forme de canal, tubuleuses suppurantes. Les premières sont permanentes et ne peuvent être fermées que par le secours de l'art, tandis que les secondes guérissent spontanément par oblitération cicatricielle, quand aucun obstacle particulier ne s'y oppose.

S° Un autre différence bien essentielle consiste à savoir s'il y a perforation unique de l'intestin, si, par conséquent, il n'y a qu'une fistule latérale ou bien si, comme après la mortification de toute une anse intestinale, il s'est formé un orifice double provenant d'une portion supérieure et d'une portion inférieure de l'intestin, ayant généralement leurs orifices juxtaposés. Ce double orifice est ou immédiatement à jour, de manière à laisser apercevoir du dehors les deux bouts de l'intestin, ou il se cache derrière une ouverture extérieure, plus étroite, et les deux bouts de l'intestin s'ouvrent dans un cloaque commun ou communiquent avec le dehors par un canal fistuleux qui leur appartient à l'un et à l'autre.

6° Il y a des fistules intestinales internes (incomplètes). Elles proviennent principalement d'abcès internes qui se sont vidés dans l'intestin. Ordinairement, un pareil trou dans l'intestin n'en laisse point passer les matières ni même les gaz dans la cavité de l'abcès; il semble, au contraire, qu'il se produit le plus souvent des espèces de valvules qui ne laissent rien sortir de

(1) Cette différence entre les fistules en forme de lèvre et les fistules tubuleuses a été signalée par moi pour la première fois en 18/il dans la Gazette médicale (numéro du 3 avril). Plus tard je l'ai développée davantage dans Archiv fiir physiol. Heilkunde, 1842 et 18/i5-, enfin plus récemment dans un pelit mémoire, Marbourg, 1857.

l'intestin. Du moins, il n'est pas rare que ces abcès se vident dans le canal intestinal sans que l'on ait pu constater des symptômes d'un mélange du pus avec les liquides ou les gaz intestinaux (voy. p. 287).

Les fistules intestinales internes ou incomplètes peuvent donc se diviser en fistules laissant passer le contenu de l'intestin dans la cavité de' l'abcès, et en fistules par lesquelles ce passage n'a pas lieu. Lorsque le contenu de l'intestin pénètre dans la cavité de l'abcès on se trouve en présence d'un abcès stercoral, page 29A. Parmi ces derniers, il faut encore compter les cas qui peuvent quelquefois se présenter où un kyste, une tumeur cystique, par exemple, de l'ovaire entre en communication avec l'intestin et se transforme en abcès stercoral par la pénétration des matières intestinales et la suppuration qui en est la conséquence.

Jusqu'à présent personne ne paraît avoit songé à faire une opération dans les cas de ce genre ; cependant il est clair qu'on ne peut guère espérer sauver ces malades autrement qu'en pratiquant une contre-ouverture permettant à l'abcès stercoral de se vider à l'extérieur.

Lorsque l'orifice extérieur d'une fistule intestinale est large et spacieux il se présente facilement une complication particulière, à savoir le prolapsus de l'intestin renversé. Si la partie lésée de l'intestin est soumise à une forte rétraction cicatricielle, on voit naître une autre complication dangereuse, à savoir le rétrécissement intestinal. Du reste, le phénomène si connu de la rétraction cicatricielle nous explique parfaitement pourquoi le rétrécissement de l'intestin se combine de temps à autre avec la fistule intestinale.

A raison de la grande variété des types offerts par les fistules intestinales, par exemple fistules grandes, petites, en forme de lèvre, suppurées, latérales, doubles, renversées en dehors, compliquées de rétrécissement, etc., et à raison des nombreuses combinaisons de ces états, d'où résultent des fistules latérales et suppurées, latérales et en forme de lèvre, suppurées et à double orifice, en forme de lèvre et à double orifice, etc., etc., une vue d'ensemble sur cet objet a présenté de grandes ditïïcultés à bien des auteurs, et les traités de pathologie chirurgicale sont remplis d'erreurs et de confusions dans l'exposé des fistules intestinales.

Mécanisme de la jîslule intestinale suppurée, — Quand l'intestin a été perforé, blessé, divisé par suppuration ou gangrène, et quand la solution de continuité n'a pas pu se former par première intention, au moyen d'un exsudât plastique, et que, d'un autre côté, une péritonite mortelle n'est pas venue enlever le

malade, il s'agit, avant tout, de savoir, pour la marche du processus curatif , quelle est la situation respective de la plaie cutanée et de la plaie intestinale. Si ces deux oriOcéis sont dans une situation telle qu'il doit se former entre eux un canal qui suppure et par lequel le contenu de l'intestin s'écoule, on doit s'attendre, en général, à voir le mal guérir par la formation d'une cicatrice ; le canal suppuré qui joint les deux orifices guérit comme d'autres trajets purulents, par rétraction successive, à moins qu'un obstacle, tel qu'un corps étranger, une valvule d'abcès, une dyscrasie, ne s'oppose à la guérison. Si, au contraire, la plaie intestinale, dont les bords muqueux sont plus ou moins renversés en dehors, est située près de la plaie extérieure, la rétraction cicatricielle déterminera l'adhérence entre la peau et la muqueuse, par conséquent une ouverture permanente, une fistule en forme de lèvre, une fistule labiée.

Rien de plus admirable que le mécanisme en vertu duquel s'effectue, dans les cas heureux, la guérison et même la guérison sans rétrécissement consécutif de l'intestin, quelquefois après la destruction gangreneuse de toute une anse intestinale. Ce mécanisme est le suivant : les deux bouts du tube intestinal qui, après l'élimination de la partie étranglée, se trouvent accolés près de l'orifice abdominal de la hernie et y sont fixés par adhérence inflammatoire, éprouvent continuellement un certain tiraillement provenant de leur mésentère et de la contraction péristaltique des parties voisines de l'intestin. En vertu de ce tiraillement, les deux bouts de l'intestin tendent à se retirer et à se dégager de l'adhérence, tandis qu'en même temps le trajet purulent de la fistule se rétrécit par rétraction cicatricielle. Si le tissu cicatriciel bourgeonnant de la fistule cède à la traction du mésentère, le canal fistuleux doit nécessairement s'allonger; mais en même temps il deviendra de plus en plus étroit et finira par être réduit à l'état d'un simple cordon fibreux parfaitement oblitéré ; même ce cordon peut s'atrophier et finir par disparaître entièrement, de sorte que l'intestin montre à peine encore la trace d'une ancienne adhérence.

Pendant que cette guérison naturelle est en voie de s'accomplir, le canal fistuleux et la partie de l'intestin avec laquelle il est en contact prennent la forme d'un entonnoir' ; en dehors, l'entonnoir est le plus étroit à cause de la rétraclion cicatricielle ; en dedans, où le canal se continue avec la cavité de l'intestin, il est plus large. La formation de cet infundibulum dépend en partie de l'allongement des bords tiraillés

de l'inteslin ; la rélraction cicatricielle d'un côté attire la muqueuse iatestinale en dehors, la tension du mésentère tire de son côté l'intestin en dedans. La traction a pour effet l'allongement de cette partie de la muqueuse intestinale (voy. fig. M).

Il est rare que l'on soit dans le cas d'intervenir pour favoriser la guérison spontanée d'une fistule suppurée de l'intestin Si la présence d'un corps étranger s'opposait à la guérison, il faudrait chercher à le retirer; de même, il faudrait faire disparaître une valvule d'abcès qui causerait la rétention du pus. Si l'oblitération se faisait par trop attendre, on chercherait à arriver au résultat désiré en améliorant la constitution, en régularisant la digestion, en cautérisant le trajet purulent, en ordonnant le repos et quelquefois, au contraire, le mouvement. Il est des cas d'une extrême opiniâtreté, mais qui n'en guérissent pas moins d'une manière spontanée, à la longue, comme cela s'observe, du reste aussi pour d'autres fistules suppurées. — Il est rare que l'on soit dans le cas de pratiquer des contre-ouvertures ou de fendre des trajets sinueux pour hâter la guérison des fistules intestinales; mais il est clair que si la peau était minée par le pus, ou en cas de fusées purulentes ou de stagnation du pus, il faudrait suivre les mêmes principes que s'il s'agissait d'autres suppurations fistuleuses.

Fistules inleRlinales en forme de lèvres [labiées ou labiformes). — L'adhérence en lèvre de la muqueuse intestinale avec la peau extérieure ne peut se faire qu'aux endroits où l'intestin perforé est situé très-près de la plaie cutanée. C'est ce qui arrive le plus fréquemment pour les hernies ombilicales ou inguinales tombées en gangrène. Si le malade survit à la gangrène, la rétraction cicatricielle attire souvent la muqueuse intestinale tellement en dehors, ou la peau extérieure tellement en dedans, que peau et muqueuse s'unissent et concourent à former une ouverture ayant la conformation d'une lèvre. Plusieurs de ces fistules labiées montrent un renversement de la muqueuse intestinale en dehors, comme dans l'ectropion ; dans d'autres cas, c'est la peau extérieure qui est tirée en dedans, comme dans l'entropion, de sorte que du dehors la muqueuse intestinale ne peut être aperçue. Quelques-unes de ces fistules sont constituées par un simple trou traversant la paroi antérieure du tube intestinal et la peau, étroitement unies; nous les appelons fistules latérales de l'intestin; ces fistules se rencontrent principalement au côlon transverse, ce qui s'explique fort bien par la situation de ce dernier; une

large plaie abdominale, par exemple à la ligne blanche, avec prolapsus et lésion du côlon transverse, pourra entraîner le plus facilement celte fistule labiée.

Lorsque toute une anse intestinale est tombée en gangrène par suite de prolapsus ou d'étranglement, il en résulte de préférence une fistule intestinale à double crifice extérieur. C'est là la forme que l'on désigne plus parliculièrenient sous le nom cYanus contre nature. Toutes les fois qu'il y a double orifice, il se forme nécessairement une cloison intermédiaire entre les deux bouts contigus de l'intestin. (Un cas formant une sorte de transition entre la fistule latérale et la fistule à double orifice, c'est celui dans lequel rintestin est largement ouvert, de sorte que sa paroi postérieure est poussée en avant et forme ainsi également une cloison séparant la partie inférieure de l'intestin de la partie supérieure.] La grande signification de la cloison intermédiaire, ap pelée éperon, est de pouvoir, à la manière d'une valvule, empêcher le contenu de la partie supérieure de l'intestin d'arriver dans la partie inférieure, obstacle qu'il s'agit d'éloigner avant de songer à fermer l'orifice extérieur. Mais, dans un grand nombre de cas, la cloison intermédiaire forme en même temps un rétrécissement de l'intestin. En effet, on trouve l'espace entre l'ouverture fistuleuse extérieure et l'éperon parfois tellement rétréci que les matières de la partie supérieure peuvent à peine s'échapper (fig. 47, 9), et qu'il se produit facilement une obstruction accompagnée de symptômes quelquefois fort dangereux. — Quand l'ouverture extérieure est très-large, on voit souvent survenir une autre complication, à savoir : le prolapsus de l'intestin qui se renverse en dehors et qui donne lieu, de même que la chute du rectum, à une sorte d'étranglement de la partie prolabée.

Les deux tubes intestinaux, dans l'anus contre nature à double orifice, sont, en général, très-inégalement constitués. Le tube supérieur se maintient dans un état de dilatation, et souvent de dilatation exagérée, à raison de l'étroitesse de l'orifice extérieur; il aura, par conséquent, une tendance à s'hypertrophier; le tube inférieur reste vide et aura plutôt de la tendance à s'atrophier. La disposition valvulaire delà cloison intermédiaire en deviendra d'autant plus apparente en ce que la distension du tube intestinal supérieur aura pour effet de repousser le tube inférieur.

Quand le contenu de l'intestin ne peut plus arriver dans le segment inférieur, et que les excréments passent en totalité par l'anus contre nature, le segment inférieur cessera nécessairement

de fonctionner. On ne verra plus que de petites masses iiiuqueuses, plus ou moins desséchées, s'échapper de temps à nuire du rectum de ces individus.

La fistule intestinale simple, latérale, est amenée à guérison par la cautérisation ou la suture, ou à l'aide d'un lambeau que l'on fait glisser par dessus l'ouverture et que l'on réunit par suture avec ses bords (voy. p. 375). Mais la fistule à double orifice extérieur, l'anus contre nature proprement dit, exige un traitement préparatoire avant qu'il y ait lieu de songer à la fermeture de l'ouverture fisluleuse. Il faut, en effet, faire en sorte que le contenu de l'intestin puisse arriver sans difficulté dans le segment inférieur. Si l'on voulait fermer l'ouverture fistuleuse avant d'avoir obtenu ce résultat, il se produirait immédiatement une obstruction dangereuse et une rétention des matières fécales. Il s'agit donc de repousser la cloison intermédiaire qui fait fonction de valvule ou de la diviser, et d'assurer ainsi le libre passage du contenu du segment supérieur dans le segment inférieur. Pour savoir si les

Fig'. 47, — Tracé schématique de différentes fistules stercorales.

N*» 1. Représente le canal suppuré d'une fistule stercorale qui, après uu trajet oblique, s'ouvre siu' la paroi abdomidale. (Guérisuu spontanée.)

N" 2. Canal suppuré d'une fistule aicrcorale, d'où l'intestin tend à se détacher et parait, par conséquent, fixé sous forme d'un entonnoir sur le canal.

N" 3. Même état. Forme d'entonnoir fortement marqué.

N" 4. Anus contre uature, dû à la mortification d'une anse intestinale indiquée par des points. Quand la cloison est ramenée en arrière par la traction du mésentère et que la rétraction cicatricielle s'opère, la guérison peut s'effectuer comme pour les n*' 2 et 3.

N" 5. Même élat, gnérison plus nvaiicée ; l'orificp extérieur possède ici la forme dnii entonnoir; la uinqueuse commence à se renverser en deiiors.

N° 6. Fistule stercorale simple, latérale, en forme de lèvre. Muqueuse unie avec la peau par adhérence icatricielle.

N" 7. Anus contre nature, les deux tubes intestinaux séparés par la cloison. L'anse intestinale tombée en gangrène est marquée par des points.

N" 8. Un cas analogue, ouverture plus étroite, cloison plus courte.

N° 9. Anus contre nature coïncidant avec un rétréeissement de Vintestin^ et qui s'est développé après la destruction gangreneuse d'une anse intestinale étranglée.

N" 10. Cas semblable. Bout supérieur de l'intestin hypertrophié. Interruplion du passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur par la formation d'une cloison valvulaire.

matières passent librement, il suffit de fermer provisoirement l'ouverture au moyen d'un gâteau de charpie ou d'un linge cératé, sur lequel on applique la pelote d'un bandage herniaire, et de s'assurer si, après l'application de cet appareil, le malade rend ses excréments par la voie normale.

Il peut être utile de faire atiministrer des lavements pour habituer de nouveau la partie inférieure du canal intestinal à fonctionner régulièrement. Dieffenbach vante les lavements de bière qui, en donnant lieu

à un développement de gaz, contribueraient d'autant plus efficacement à exciter les contractions intestinales.

Pour repousser la cloison intermédiaire, on se sert d'un petit instrument ayant la forme d'une béquille ou d'un croissant. Cette béquille, faite d'ivoire, est maintenue appuyée contre la cloison, au moyen d'un bandage herniaire dont la pelote est trouée. Par ce moyen, on parvient quelquefois à rétablir le calibre normal de rinleslin. Si l'on ne réussit pas de cette manière, il faut avoir recours à l'entérotome de Dupuytren, dont le but est de diviser et de détruire l'éperon, et de confondre ainsi en une seule cavité les deux bouts parallèles de l'intestin. Cet instrument est une sorte de compresseur entre les branches duquel l'éperon est engagé et comprimé au point de tomber en gangrène sur la ligne médiane, entre les deux bouts de l'intestin.

L'entérotome à branches parallèles mérite la préférence qu'on lui accorde généralement. Il faut que l'instrument soit aussi léger que possible, afin que son poids n'occasionne aucun tiraillement. Pour empêcher l'oxydation on fait bien de le couvrir d'une dorure.

Il est facile d'appliquer cet instrument si l'on reconnaît les deux orifices extérieurs de l'intestin, et si les deux segments suivent une direction parallèle ou forment entre eux un angle très-aigu. Il suffit d'engager alors, dans chacun des deux orifices, une des branches de l'entérotome à environ 2 pouces de profondeur, de fermer l'instrument au moyen de la vis qui s'y trouve adaptée, et de bien le fixer sur le ventre par des bandes et des compresses, afin qu'il ne puisse être déplacé par un choc ou eiïort quelconque. Peu à peu on serre davantage la vis jusqu'à division complète de l'éperon. Les douleurs provenant de la compression durent, en général, très-peu de temps: après quatre à huit jours, l'éperon est détruit et une eschare étroite s'est formée entre les branches de l'instrument. Les deux bouts de l'intestin adhèrent entre eux et forment alors une sorte d'entonnoir commun, muni d'un seul orifice. Si l'instrument fait naître trop de douleur, et qu'il y ait menace de péritonite, il faut le retirer. Si son action n'a pas été assez profonde, il faut en répéter l'application.

L'introduction de l'entérotome peut offrir des difficultés quand la plaie extérieure est étroite et ne peut être suffisamment dilatée avec l'éponge préparée. Il pourrait y avoir du danger à

la débrider avec le bistouri, au moins dans le voisinage de la caviié périlonéale ; ce n'est donc que dans un cas d'extrême nécessité qu'il faudrait recourir à ce procédé. Si le doigt ne peut être poussé dans l'un et l'autre orifice intestinal, on peut aller à leur recherche au moyen d'une sonde de femme. Il en faut une pour chaque orifice : après les avoir introduites, on ciierche à s'assurer par le toucher, en poussant leurs deux pointes l'une contre l'autre, ou en cherchant à en contourner l'une par l'autre, si elles se trouvent réellement chacune dans un bout d'intestin différent. Ensuite on se guide sur les sondes pour introduire les branches de l'enlérotome.

L'application de l'enlérotome n'est pas sans offrir quelques dangers ; car il pourrait en résulter une perforation suivie de périionite nnortelle. 11 pourrait aussi arriver qu'outre l'éperon une autre partie viscérale, par exemple une anse d'intestin interposée, fût saisie entre les mors de l'instrument et détruite avec l'éperon. L'emploi de l'entérotome ne convient donc que dans les cas où le refoulement avec le croissant ne donne aucun résultat.

L'enlérotome offre cet avantage qu'il amène la gnérison du rétrécissement intestinal, en même temps qu'il détruit l'obstacle formé par Téperon. Il met à la place de l'orifice étroit une cavité assez large formée par la réunion des deux bouts intestinaux et dans laquelle le bout supérieur verse son contenu, qui de là se rend dans le bout inférieur. Il est vrai que la disparition du rétrécissement intestinal ne peut pas toujours être obtenue par ce moyen. Il y a des cas de rétrécissement et d'adhérence trèsétendus de l'intestin, d'occlusion de sa partie inférieure et de séparation complète des deux bouts, où ni croissant, ni entérotome ne suffisent pour amener la guérison. On sera quelquefois forcé de renoncer à l'espoir d'obtenir la guérison d'états aussi compliqués.

Le procédé de Dieffenbach, qui eut la hardiesse d'enlever en totalité un anus contre nature , formé par une anse intestinale adhérente dans une hernie inguinale et perforée et rétrécie en plusieurs endroits et d'opérer plus haut la réunion des deux bouts, ce procédé ne doit être imité que dans des cas particulièrement favorables. Comparez Dieffenbach^ I, p. 727. Lorsqu'un prolapsus irréductible complique l'anus contre nature, il ne reste pas autre chose à faire que de couper les parties prolabées. Comparez Schuh, OEsterrelchische Wochenschîift ,

Pour fermer une fistule intestinale en forme de lèvre, on peut recourir à la suture combinée avec différentes opérations anaplastiques ou à la cautérisation. Toujours il faut avoir en vue le mécanisme de la formation de ces fistules et s'efforcer, avant tout, de détruire l'accolement entre la peau et la muqueuse, ou l'empêcher de se reproduire après qu'il a été détruit.

En général, pour oblitérer par des points de suture une fistule intestinale, les règles à suivre sont les mêmes que s'il s'agissait d'autres fistules. Il faut chercher à gagner des surfaces d'adhérence saines et larges, et réunir ces surfaces étroiterhent et solidement. Cela n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le supposer. En effet, les environs immédiats de l'ouverture fistuleuse consistent souvent en un tissu cutané cicatriciel, quelquefois tendu, et qui se prête très-peu à la réunion; il manque par conséquent la substance nécessaire pour faire des points de suture. Dans certains cas, la muqueuse est très-manifestement renversée en dehors, et il faut alors la décoller avec soin ou la couper. On n'aime pas à inciser bien loin en profondeur, parce que l'on craint le développement d'une péritonite. — Ce sont surtout les gaz intestinaux qui s'opposent à la réunion quand ils sont chassés avec une certaine force dans les interstices d'une suture et s'y infiltrent.

Ajoutez à cela que le contenu de l'intestin, qui est poussé contre la suture, peut égaleoient contrarier l'adhérence. On comprend bien que, dans ces conditions, plus d'une opération a dû échouer, quoique dans bien des cas cet échec provienne de ce que l'on ne s'était pas assez préoccupé du mécanisme particulier qui préside à cette formation en lèvre, et de ce qu'on avait négligé de créer des surfaces d'adhérence assez larges et d'appliquer des sutures assez solides sur des tissus non tendus (p. 120),

Dans les cas difficiles, et particulièrement quand on n'a pas assez de peau pour couvrir la fistule, et qu'il y a lieu de redouter la pression des matières fécales, il faut, d'après l'ingénieuse méthode de Dieffenbach (fig. 48), modifier le procédé en ce sens que l'on fait glisser, il est vrai, un lambeau en forme de pont ou de languette sur l'ouverture fistuleuse, mais qu'au lieu de le fixer complètement on laisse assez de place au contenu de l'intestin pour lui permettre de sécouler librement sous le lambeau. Le lambeau ne sera donc d'abord appliqué qu'à la manière d'un rideau au devant de l'ouverture; comme il bourgeonne alors

à sa face postérieure, et que la nouvelle situation des parties empêche une seconde adhérence entre la peau et la muqueuse, l'ouverture suppurante finit par se fermer d'elle-même.

Fiff. 48.

Fis-.

La figure 48 montre l'excision ovalaire du bord de la fistule et la formation d'un lambeau cutané en forme de pont. Au n° 2, ce lambeau est fixé par une suture au-dessus de la fistule et une sonde introduite montre l'orifice intestinal situé à présent derrière le pont cutané. La fig. 49 montre l'excision du bord fistulaire et le décollement de la peau environnante sous forme d'un Lambeau demi-circulaire. L'ouverture cutanée doit être, d'après ce plan, fermée par des sutures et le lambeau doit flotter devant la fistule.

Le mécanisme de la guérison ne consiste donc, dans ce cas, qu'en une transformation de la fistule labiée en fistule tubuleuse et suppurée, qui, de son côté, s'oblitère spontanément (1).

La méthode de Dieffenbach pourrait encore être améliorée par le procédé suivant : Le morceau de peau dans lequel est comprise

(1) Dieffenbach n'a pas saisi la vraie théorie de cette opération, pas plus que celle de sa stomatoplaslie. Il obéissait, comme dans bien d'autres occasions, à une inspiration guidée plutôt par des analogies obscures et dont il n'avait que vaguement conscience, que par des raisons positives frappant son intelligence et lui imposant telle ou telle manière d'agir.

1 ouverture fistuleuse est détaché du tissu cellulaire sous forme d'un lambeau en languette ou demi-circulaire, ou bien encore sous forme d'un pont quadrangulaire (fig. 50); ensuite on peut

fermer le Irou cutané par des sutures, et le contenu de l'intestin peut s'écouler, pendant un certain temps, derrière le rideau cutané, jusqu'à ce que la rétraction cicatricielle finisse également par fermer cette ouverture. Celte dernière méthode a peut-être sur celle de Dieffenbach, d'après le principe de laquelle elle est conçue, l'avantage d'une simplicité et d'une sûreté plus grandes. Elle se distingue, dans tous les cas, par cet avantage qu'il n'est pas nécessaire de faire reprendre d'abord le lambeau en rideau et, que, par conséquent, il n'y a pas lieu de craindre que cetle reprise n'échoue.

Il va sans dire qu'en faisant l'opération d3 l'anus contre nature on doit chercher à arrêter pendant quelques jours les selles en administrant de l'opium, afin que la reprise des parties ne soit pas troublée dès le principe par l'écoulement des matières.

La cautérisation avec le fer rouge pourra surtout être utile dans les cas où l'ouverture fistuleuse sera étroite, et laissera passer le bord renversé de la muqueuse ; après la destruction de ce bord on pourra espérer une forte rétraction cicatricielle et, comme conséquence, le rétrécissement et l'occlusion de l'orifice. Pour ne pas s'exposer à toucher avec le fer rouge la paroi opposée de l'intestin, il faut, avant de cautériser, introduire quelques bourdonnels de charpie dans sa cavité. — Si la muqueuse intestinale n'est pas renversée en dehors, on peut, d'après l'heureux exemple de Dieffenbach, faire usage d'un cautère actuel en crochet pour cautériser circulairement le bord interne de la fistule.

La suture à ligature (c'est-à-dire la circumduction sous-cutanée d'un fil avec lequel on fait ensuite une ligature plus ou moins serrée) ne promettra du succès que dans le cas où l'ouverture sera petite et la

peau ridée ou au moins flasque. Quelquefois on peut ajouter à ce procédé la cautérisation. On conçoit facilement que la destruction du bord interne de la fistule par le cautère actuel, combinée avec la constriction de la peau par la suture à ligature puisse amener le rétrécissement et l'oblitération de l'ouverture fistuleuse.

Colotomie. Anus artificiel. — En cas de rétrécissement incurable de l'inlestin ou d'occlusion congénitale du rectum, située assez haut pour rendre impossible une opération faite dans la région de l'anus (1), il faut, pour sauver !a vie du patient, créer ce qu'on appelle un anus artiOciel, c'est-à-dire ouvrir l'intestin et le fixer contre la plaie de la paroi abdominale. L'opération se pratique ordinairement sur le gros intestin et a reçu, pour cette raison, le nom de colotomie.

L'endroit de l'intestin ou de la paroi que l'on choisit pour y appliquer l'anus artificiel diffère naturellement, selon les circonstances. Si le rétrécissement a son siège dans le rectum, il faut ouvrir l'S iliaque ou le côlon descendant ; si l'obstacle siège dans le côlon transverse, c'est le côlon ascendant qu'il faut ouvrir; si, enfin, un obstacle dangereux pour l'existence pouvait être diagnostiqué avec assez de certitude dans le cœcum, on opérerait sur la région inférieure de 1 intestin grêle, dans la partie supérieure de l'aine droite.

Autrefois, on ne choisissait, d'après Littre, pour la colotomie que la région inguinale supérieure du côté gauche où Ton divisait la paroi abdominale et le péritoine pour attirer ensuite dans la plaie l'S iliaque; mais de nos jours la méthode de Callisen et d\\mussat , c'est-à-dire l'ouverture du côlon dans la région lombaire, du côté où il n'est pas recouvert par le péritoine, a obtenu la préférence. Les avantages de cette méthode sautent aux yeux. Le péritoine n'est ni lésé ni exposé au contact irritant des matières fécales, il n'est pas nécessaire d'exercer une traction sur l'intestin, enfin l'anus artificiel situé en arrière, dans la région un peu enfoncée des lombes, est moins incommode et moins dégoûtant qu'en avant, sur la saillie formée par le ventre. Selon

(1) L'opération par laquelle on remédie dans la région même de l'anus à l'imperforation de cet orifice ne s'appelle pas application d'un anus artificiel, mais simplement opération de l'imperforation de l'anus (voy. chap. IX). S'il s'agit seulement d'inciser l'intestin sans avoir en vue la formation d'un orifice permanent, l'opération porte le nom d'entérotomie. Voyez page 300.

le siège du mal (reclum, S iliaque, partie moyenne du côlon), on fait l'opération du côté droit ou du côté gauche.

On commence par une incision transversale, faite à égale distance entre la dernière côte et la crête iliaque (fig. 51). S'il faut plus d'espace, on peut la changer en une incision cruciale ou en T. L'incision transversale atteint d'abord le grand dorsal et l'oblique externe qui se touchent en cet endroit, ensuite l'oblique interne et le muscle transverse qui, en arrière, à la partie postérieure de l'incision transversale, enveloppent de leurs prolonge-

BAOOUREAM

Fig. 51.

ments aponévrotiques le muscle carré des lombes. On peut être forcé d'inciser aussi un peu ce dernier muscle. Entre les couches musculaires rampent quelques petites artères lombaires qui se dirigent en bas et en dedans et que l'on divise en même temps que les petits nerfs qui les accompagnent, sauf à en faire la ligature si une hémorrhagie se présente. Le nerf iléo-scrotal, situé près du muscle carré des lombes^ reste intact. Après avoir traversé la mince aponévrose derrière le muscle transverse, on a devant soi, en avant, la couche sous-séreuse du péritoine; plus en dehors et eu arrière, le côlon, dont les fibres musculaires

sont couvertes d'une couche graisseuse plus ou moins épaisse; encore plus en arrière, se trouve l'épaisse couche graisseuse qui enveloppe le rein. Il faut user de grandes précautions pour ne pas entamer le péritoine au Heu du côlon. Quand, par le toucher, on sent les excréments durs contenus dans le côlon, ou bien quand on a reconnu les fibres musculaires longitudinales du gros intestin mis à nu ou les vaisseaux qui s'y rendent par le côté non adhérent, quand, en un mot, on est sûr qu'on a devant soi le côlon entièrement découvert, on procède à Fincision de cet organe.

Par mesure de précaution, on peut, avant d'inciser, appliquer deux anses de fil au moyen desquelles l'intestin est attiré et maintenu ouvert. On fera bien de donner à la plaie intestinale une direction parallèle à la plaie extérieure, afin que l'on puisse plusfaciment réunir les bords de cette dernière avec ceux de la muqueuse intestinale par l'application d'une suture. On recoud les angles de la grande plaie cutanée et l'on unit, par des sutures appropriées, l'intestin, qu'on a eu soin d'attirer, avec le milieu de la plaie, qui reste béant. — Il peut être avantageux d'attendre, pour faire les sutures, que l'intestin soit vidé et nettoyé par une injection détersive.

L'ouverture par laquelle on se propose de donner aux excréments une issue artificielle ne doit être ni trop grande, ni trop petite. Si elle est trop petite on en risque l'oblitération par des matières dures, si au contraire elle est trop grande, il peut se produire im renversement en dehors et un prolapsus de l'intestin. Il faut, du reste^ avouer qu'on n'est pas toujours le maître de donner les dimensions que l'on veut à l'anus artificiel qu'il s'agit d'appliquer. Car la guérison de toute la plaie par première intention, et l'union de la muqueuse avec la peau ne réussissent peut-être jamais à un tel point qu'il n'en résulte aucune rétraction cicatricielle pouvant modifier le résultat primitif de l'opération. En général, on devra s'attendre à un rétrécissement par rétraction cicatricielle, et en vue de cet événement on établira une ouverture plutôt trop grande que trop petite, d'autant plus qu'il semble assez facile d'obtenir par la cautérisation une diminution de l'ouverture.

Quand on est forcé d'ouvrir le péritoine et d'inciser la partie de l'intestin qui est recouverte par cette membrane, il faut user de précautions toutes particulières pour empêcher l'écoulement des matières intestinales dans l'intérieur de l'abdomen. Cela n'est pas toujours aussi facile à obtenir qu'on pourrait le croire. Même en attirant l'intestin hors de la plaie avant de l'inciser et en le

maintenant attiré au moyen d'anses de fil, on risque que les matières fécales, en s'écoulant, baignent toute la plaie et qu'alors un mouvement du malade, un effort pour vomir ou pour respirer fassent naître un petit intervalle libre par lequel le contenu de l'intestin se déverse dans l'abdomen (voy. p. 301).

La colotomie,sans lésion dupéritoine, ne réussit pas chez chaque individu. Il en est dont le côlon descendant ou ascendant est teliement enveloppé par le péril oine qu'il est impossible d'arriver chez eux sur l'intestin sans entamer le péritoine. Souvent, d'ailleurs, l'endroit non recouvert par le péritoine n'est pas assez facile à reconnaître pour être sûrement distingué du reste. Ajoutez à cela que la situation du côlon montre elle-même des différences et que cet intestin peut s'attacher tantôt plus en avant, tantôt plus en arrière dans la région lombaire. Mais, malgré cet inconvénient le choix de la partie lombaire du côlon aura sur celui de l'S iliaque cet avantage que la première, étant attachée solidement à la paroi abdoQiinale, n'a aucune tendance à se retirer plus ou moins brusquement en arrière et à donner ainsi lieu à un épanchement de matières fécales dans la cavité péritonéale.

Si l'on est forcé de pratiquer la côlotomie sur un nouveau-né àcaused'uneoblitération congénitale et irrémédiabledu rectum, on peut plutôt se permettre de choisir l'ancien procédé consistant dans l'ouverture de l'S iliaque, un peu au-dessus et à côté de l'épine iliaque gauche, parce qu'en opérant de cette manière on fait une plaie plus petite, que l'opération semble plus facile et qu'on peut s'attendre plutôt à une situation anormale du côlon ascendant chez ces enfants. Tùngel, dans son excellent mémoire sur l'opération de l'anus artificiel (Kiel, 1853) donne, pour cette raison, positivement la préférence à la méthode de Littre pour la côlotomie des nouveau-nés. Le même auteur rapporte deux cas, où cette application de l'anus contre nature dans la région inguinale supérieure gauche lui avait pleinement réussi chez des enfants de cet âge.