CHAPITRE IX

Occlusion congénitale ou atrésie de l'anus ou du rectum. — - Exploration du rectum. — Lésions traumatiques du rectum. — Corps étrangers dans le rectum. — Inflammation du rectum. — - Abcès autour du rectum. — Fistules du rectum. — Tumeurs hémorrhoïdales. — Chute de l'anus. — Chute du rectum. — Hernie du rectum. — Dilatation de l'anus. — Dilatation du rectum. — Rétrécissement de l'anus. — Rétrécissement du rectum. — Tumeurs du rectum (polypes). — Cancer du rectum.

Atrésie du reclum. — Les occlusions ou les rétrécissements congénitaux se rencontrent au rectum à tous les degrés et avec toutes les raodifîcalions. Tantôt il n'existe qu'une simple cloison membraneuse, soit à l'anus lui-même, soit plus haut, tantôt le rectum manque dans une certaine étendue, ou bien en totalité, de sorte que Tintestin se termine en cul-de-sac au niveau de l'S iliaque. D'autres fois, le rectum n'est que rétréci sur une étendue plus ou moins grande. En même temps que l'anus est oblitéréj le rectum peut présenter une communication anormale avec la vessie, l'urèthre, le vagin, ou s'ouvrir au vestibule, même au périnée, ou en avant des bourses. (Atrésie vésicale^ uréthrale, vaginale, vestibulaire, périnéale, préscrotale de l'anus.) Dans quelques cas rares, on trouve à la région périnéale les indices d'un anus, mais il se termine en cul-de-sac, tandis qu'un peu plus haut le rectum s'ouvre peut-être dans les cavités du système urinaire ou génital. Si le rectum fait complètement défaut, on trouve d'ordinaire, en même temps, le bassin rétréci d'avant en arrière et fortement incliné et les parties génitales placées très en arrière.

L'anus peut être fermé en bas et cependant il peut exister un sphincter assez développé sous la peau. De ce fait, on a tiré à juste titre la règle que l'incision ne doit être faite que sur le raphé et que les libres du muscle doivent être ménagées autant

que possible. La même chose s'applique au releveur de l'anus qui, dans certains cas d'atrésie, est bien développé et apte à fonctionner, par exemple lorsque le rectum s'ouvre au vestibule.

Le rectum se développe, comme nous l'apprend l'embryologie, en même temps d'en haut et d'en bas, le gros intestin et l'anus s'avancent à rencontre l'un de l'autre. Si cette marche réciproque est troublée, ou si le développement d'une partie ne se fait pas, une portion du rectum peut manquer ou bien le rectum existe^ mais il n'y a pas d'anus, ou bien il peut y avoir un anus, mais pas de rectum, etc. Le degré le plus faible de cette anomalie^ c'est lorsque la déhiscence terminale fait défaut, de telle sorte que les parties sont formées, il est vrai^ mais fortement agglutinées par l'adhérence de leur couche épithéliale. (La doctrine de ces fusions épithéliales a été traitée par moi avec détails dans « Ahhandlungen der Berliner g ehurtshiilf lichen Gesellschaft », vol. ÎV). Il faut quelquefois beaucoup d'attention pour que ces fusions épithéliales n'échappent pas à l'observation. Surtout dans les cas où il existe un anus un peu profond, on ne doit pas trop se hâter de dire qu'il se termine en cul-de-sac, mais on pressera énergiquement avec des sondes terminées par un cône mousse ou avec d'autres instruments semblables, contre l'épithélium de l'endroit fermé et l'on tâchera ainsi de reconnaître et de séparer la fusion épithéliale.

On voit les enfants, affectés d'occlusion de l'anus, contracter les muscles abdominaux pour vider l'intestin. Ces efforts deviennent de plus en plus considérables pendant les premiers jours qui suivent la naissance; s'ils n'aboutissent pas, il s'y ajoute des vomissements. La mort de l'enfant arrive dans peu de jours, comme dans Tiléus.

S'il n'existe à l'anus qu'une mince membrane obturatrice, elle sera tendue et dilatée par l'accumulation du méconium. S'il ne manque qu'une petite portion du rectum, on sent dans la profondeur, à travers les téguments, le cul-de-sac qui se tend pendant les efforts de l'enfant. Si l'intestin s'ouvre dans le système urinaire, on voit sortir du méconium par l'urèthre, et, dans le cas où il aboutit à la vessie, le méconium sortira mêlé à l'urine, tandis que s'il s'ouvre dans l'urèthre, on verra sortir également par ce canal du méconium pur, pendant les efforts de défécation de l'enfant.

Les communications anormales sont ordinairement très-étroites, de sorte qu'elles laissent bien passer le méconium liquide du nouveau-né, mais qu'elles s'opposent au passage de masses plus

dures, telles qu'on les rencontre souvent chez les enfants de quelques mois. Pour cette raison, l'anus vaginal ou vestibulaire devient, plus tard^ dangereux pour la vie ; dès que Tenfant est un peu plus âgé et a des excréments plus solides, il y a rétention. Ce n'est que dans quelques cas rares qu'on a observé, dans la région vestibulaire, devant l'hymen, un anus tout à fait suffisant à la défécation.

L'anus fermé doit être ouvert artificiellement, pour qu'une évacuation régulière du gros intestin puisse avoir lieu. Lorsque la situation de l'ouverture extérieure est défectueuse, il faut transporter, autant que possible, l'extrémité du gros intestin à sa place normale. Lorsque le rétablissement d'un anus n'est pas possible, il faut faire la côlotomie (voy. p. 377) pour sauver l'enfant.

Lorsqu'il n'existe qu'une simple et mince cloison, ce qu'on appelle une atrésie membraneuse, on fait une incision et Ton maintient la plaie dilatée. Lorsque l'absence de l'intestin s'étend plus en profondeur, il faut faire une incision vigoureuse du périnée au coccyx, rechercher l'extrémité de l'intestin, l'ouvrir et la fixer aussi bien que possible à la région anale. Dans cette opération, appelée proctoplastie, il est nécessaire de ramener le rectum en bas et de l'unir par la suture à la peau, pour que la contraction cicatricielle ne donne pas lieu à un rétrécissement ou même à une occlusion du nouvel anus. On suit, dans ce cas, le principe applicable à toutes les opérations semblables, c'est que, pour éviter le rétrécissement ou l'occlusion, après une pareille incision, il faut réunir par suture la muqueuse avec les bords de l'incision cutanée. Cette réunion des téguments internes et externes se fait spontanément, lorsque la distance qui les sépare est faible ; mais plus la distance est grande, plus il est nécessaire de ramener la muqueuse au dehors et de la fixer par la suture. Dans un cas, comme le représente la figure 52, cette opération ne présentera pas de difficulté particulière. Mais si l'extrémité borgne est située à une profondeur de 2 centimètres et demi ou plus, sa recherche ne peut être faite que par une dissection minutieuse, (quelquefois avec excision du tissu graisseux) et en pénétrant lentement vers la profondeur, les bords de la plaie étant fortement écartés.

La ponction avec le trocart ne promet pas de succès durable ; les enfants meurent régulièrement quelques jours après cette opération ; car de cette façon on ne forme qu'un canal étroit qui suppurera et qui aura

toujours une tendance de se rétracter. Outre cela, on aura toujours à craindre, en employant le trocart, l'inllltration du méconium dans le tissu cellulaire du bassin^, quelquefois aussi la blessure du péritoine ou de la vessie.

Fis. 52.

Lorsque l'anus s'ouvre au périnée ou au scrotum, dans le vagin ou le vestibule, le canal de l'urèthre, le col de la vessie, il faut faire une incision qui mette à nu l'extrémité du gros intestin ; sa partie inférieure sera séparée du vagin, du col de la vessie, de l'urèthre, et transplantée dans la région anale où elle sera fixée par des points de suture.

En cas d'anus vesiibulairc (1), il ne suffira pas de fendre simplement le périnée et la région anale (comme on l'a fait souvent), de cette façon on verrait l'ouverinre se refermer ou bien l'anus, s'il persistait, resterait béant. La seule méthode convenable, c'est de faire sur le raphé, à l'endroit où se trouve le sphincter, une incision allant de la région périnéale postérieure jusqu'au coccyx. En avant, on peut y ajouter une incision transversale, pour faire un T. Le gros intestin sera ouvert et attiré et, avec de petits ciseaux courbes , on coupe d'arrière en avant son insertion à

(1) J'ai eu occasion d'observer quatre fois l'anus vestibulaire, dont les auteurs ne font pas une mention spéciale; une fois je l'ai opéré avec succès par la méthode décrite ici.

l'orifice vaginal. (Évidemment, on enlève non- seulement la muqueuse, mais encore la couche musculeuse qu'on trouve intimement unie au releveur de l'anus.) L'extrémité de l'intestin ainsi détachée est ensuite implantée par des sutures à la région anale.

En cas de communication avec le vagin, on doit faire, d'après Dieffenbach, une incision qui fend la peau de la région anale et de la région périnéale postérieure et qui met en même temps à nu l'extrémité du rectum. On introduit dans le rectum, par le vagin, une sonde cannelée recourbée. On ouvre ensuite le rectum et Ton réunit par la suture les bords de cette ouverture à la partie postérieure la plaie cutanée. Plus lard, il resterait encore à fermer l'ouverture fistuleuse du vagin, — D'après une autre méthode de Dieffenbach, on fait une excision ovalaire dans la peau de la région anale, on met à nu l'extrémité du rectum et l'on fait une incision transversale indépendante à la partie antérieure du périnée, par là on ouvre et l'on contourne immédiatement la partie du gros intestin qui s'ouvre dans le vagin et on la sépare (avec des ciseaux) du vagin. On attire ensuite l'extrémité de l'intestin en arrière et on la fixe à la région anale par un nombre suffisant de sutures entrecoupées. — îl faudrait suivre un plan tout à fait analogue à ce dernier, lorsque le gros intestin s'ouvre dans l'urèthre d'un enfant mâle.

Dans l'anus périnéal on suivrait le même procédé; le canal tout à fait inutile qui se trouve au périnée pourra être disséqué et enlevé (comme je l'ai fait une fois avec succès).

Dans le cas très-remarquable et observé plusieurs fois déjà, où l'anus est situé devant le scrotum ou même à la partie inférieure du pénis, et où l'on trouve, au lieu d'un anus normal, un canal qui, derrière le raphé des bourses, s'étend devant l'urèthre et s'ouvre à la partie inférieure du pénis, Dieffenbach fit une section transversale du canal dans la région périnéale et implanta l'extrémité postérieure de l'intestin dans une ouverture pratiquée à la région anale. Le bout antérieur fut abandonné à l'atrophie. South {Chelius Iranslated, ], 329) ne fit qu'une simple ouverture du rectum à la place normale et n'arriva à un résultat passable qu'après avoir fait à quatre reprises différentes des incisions pour agrandir le passage.

Lorsque l'intestin s'ouvre dans la vessie, il est difficile de sauver l'enfant, car le mélange continuel d'urine et de matières fécales donne lieu à une cystite impossible à guérir. Ce n'est que la côlotomie qui puisse donner quelque espoir de guérison.

L'opération de l'atrésie anale devient très- difficile, lorsqu'on

n'est pas en état de reconnaître si l'oblitération remonte bien haut ou si, par une incision de la région coccygienne, on peut atteindre l'extrémité de l'intestin et l'attirer à l'extérieur. S'il n'existe pas dans la région anale de voussure ou de fluctuation, déterminées par l'accumulation du méconium dans la partie inférieure de l'intestin, Amussat recommande de faire une incision longitudinale à côté du coccyx, de pénétrer dans l'excavation du bassin et d'y cliercher l'extrémité de l'intestin; si on ne la trouve pas, il n'y a plus que deux voies à suivre : ou bien on ouvre la cavité péritonéale au fond de la plaie et l'on cherche à attirer par cette ouverture le gros intestin, ou bien on fera un anus artificiel à la région inguinale ou lombaire, La première de ces opérations n'a pas encore été essayée jusqu'ici, elle présente un grand désavantage, c'est qu'on est loin d'être sûr de rencontrer et de reconnaître à cette profondeur l'extrémité du gros intestin, et de pouvoir le ramener à l'extérieur et l'ouvrir. ■ — Quant à l'opération de l'anus artiticiel, voyez page 377.

Exploralion du reclum, — On est souvent obligé d'introduire le doigt dans le rectum pour établir un diagnoslic. Nonseulem.ent les maladies du rectum lui-même, mais celles de la vessie et de l'urèthre, les tumeurs des vésicules séminales, des glandes de Cooper, de la prostate, ou des affections de l'utérus et du vagin ou des ovaires nous forcent souvent de faire le toucher rectal. Certains états morbides de la paroi du bassin, par exemple, les fractures des os du bassin, certaines maladies de la cavité cotyloïde, les tumeurs, les abcès, les exostoses, etc., doivent quelquefois être reconnues au travers du rectum. Si le rectum a beaucoup de laxité, on peut explorer par lui le pubis et même la paroi antérieure et inférieure de l'abdomen. Les artères du bassin peuvent être explorées en partie par cette voie; on sent la honteuse interne, l'artère hémorrhoïdale, etc.

Si l'on veut introduire le doigt un peu profondément dans le rectum, il rencontre souvent quelque résistance, une espèce de pli qui doit être évité. Co pli correspond à l'endroit où s'insère le péritoine; souvent, il est assez résistant, de sorte c[ue le doigt, après l'avoir dépassé, en est sensiblement gêné dans l'exploration des parties antérieures, surtout de la région vésicale chez l'homme = Du reste, ce pli n'est pas le seul obstacle que rencontre dans la profondeur du rectum le doigt ou un instrument quelconque qu^on tente d'y introduire. Les plis de la muqueuse, qui se forment dans le rectum à l'état de vacuité, se pressent contre le doigt et

rendent difficile de reconnaître la direction dans laquelle le canal se continue. Comme ces plis peuvent s'opposer même au doigt explorateur, on comprend facilement que tous les essais qu'on fait pour sonder le rectum avec des instruments élastiques ou solides doivent être très-incertains. Les instruments s'arrêtent dans les plis du rectum ou s'arc-boutent contre le promontoire ; on sent alors évidemment une résistance, et souvent on s'est trompé en prenant cette résistance pour un symptôme de maladie, par exemple pour un rétrécissement du rectum.

Pour reconnaître l'état de la surface interne du rectum ou pour se faciliter une opération dans cette partie, il faut posséder plusieurs espèces de spéculum de l'anus, auxquels on donne généralement la forme de tubes fermés en haut et ouverts seulement sur les côtés ou garnis d'une fenêtre. En effet, si le tube est ouvert à sa partie supérieure, on est facilement dérangé dans l'examen par les plis muqueux et le contenu de l'intestin qui se pressent dans l'instrument. Les bords de la fenêtre d'un pareil spéculum doivent être bien arrondis ou, mieux encore, repliés en dedans, pour qu'ils ne puissent pas excorier la muqueuse pendant qu'on tourne l'instrument autour de son axe longitudinal. Ordinairement, on donne au spéculum une forme cylindrique; dans quelques cas, la forme conique est plus commode; dans tous les cas, les spéculums coniques sont plus faciles à introduire. Dans quelques cas exceptionnels, on peut faire usage d"un spéculum à trois valves (de Weiss) ou d'un petit spéculum court à deux valves, semblables au spéculum bivalve de Toreille ou au spéculum de la bouche, représenté à la page 2î3; c'est ainsi qu'on peut employer quelquefois le spéculum bivalve pour des enfants chez lesquels le spéculum ordinaire de l'anus serait trop grand. Si la saillie de la muqueuse entre les valves dérangeait l'examen, il faudrait ajouter à l'instrument des crochets plats qui s'opposeraient à cette saillie.

Blessures du rectum, — Les blessures du bord anal sont généralement peu graves, même lorsque tout le sphincter est divisé; on observe un recollement facile sans employer la suture. Si le rectum est perforé au-dessus du sphincter ou du releveur de l'anus, de telle sorte que des gaz intestinaux ou des matières fécales entrent dans le tissu cellulaire du bassin, on a à craindre une inflammation dangereuse de ce tissu (périproctite). On pourrait être tenté, dans un cas semblable, d'introduire dans le rectum un tube qui permît au contenu flu gros intestin un écou-

lernent libre et continu ; mais, comme le plus souvent ce procédé n'est pas tipplicable (parce que le mbe irrite trop ou se dérange et se bouche trop facilement), il rie reste guère d'autre moyen contre de pareilles accumulalions internes de matières fécales et les abcès stercoraux, qu'une large incision de l'anus, qui anéantit pour quelque temps la contraction du sphincter. Dans les plaies du rectum par arme à feu, l'importance de cette règle est évidente. Si Ton n'incise pas l'anus, le trajet suivi par la balle se remplit de gaz intestinal et de matière fécale. — Quand le rectum est blessé pendant la taille latéralisée, la même règle est encore applicable. — La plupart des blessures du rectum sont de nature très-compliquée; la vessie et l'urèthre peuvent être lésés en même temps. Chez la femme, il peut y avoir blessure du vagin (rupture du périnée, etc.), ou bien le péritoine, l'ischion, le sacrum, peuvent avoir été atteints simultanément avec le rectum par un instrument piquant ou un coup de feu.

Corps étrangers dans le rectum. — Les corps de nature très-diverse que le malade a avalés, tels qu'épingles, morceaux d'os, arêtes de poisson, peuvent se fixer au-dessus du sphincter, y prendre une position plus ou moins oblique et irriter, de cette façon, la paroi du rectum. Des épreintes douloureuses, en partie involontaires, sont la conséquence d'un pareil accident. Il faut se garder de croire trop vite à une atfection hémorrhoïdale, lorsque les malades se plaignent de douleurs à Tanus et d'épreintes, et de laisser passer inaperçu un corps étranger, qui s'y est fixé peut-être d'une manière inaperçue.

Que les corps étrangers aient été directement introduits par l'anus ou qu'ils y soient venus par en haut, ils exigent souvent la version, pour arriver dans une position plus favorable lorsqu'ils se présentent transversalement ou la pointe tournée en avant. Un spéculum plein ou bivalve facilitera, dans certaines circonstances, la sortie de pareils corps.

Lorsque le rectum est relâché ou dilaté, il peut s'y former des masses de matières fécales durcies, que le malade ne peut pas chasser; en même temps, il peut y avoir de la diarrhée. Ces scybales produisent, le plus souvent, chez le malade, une sensation de pesanteur ; mais cette sensation peut aussi manquer, et il arrive alors facilement que la cause réelle du mal, la koprostase, passe inaperçue, à cause du liquide moitié muqueux, moitié stercoral qui s'écoule en môme temps par l'anus. Il ne faut donc pas se

laisser induire en erreur par ce dernier symptôme; au contraire, c'est précisément lui, c'est cet anus constamment souillé, qui doit nous engager à explorer cet organe. Les scybales irritent le rectum et y provoquent une hypersécrétion; sans doute, elles sont aussi la cause de la sortie involontaire des mucosités, colorées par les excréments et ne s^écoulant parfois que goutte à goutte; les masses s'avancent souvent jusque dans l'anus, de sorte que cette ouverture ne peut plus être complètement fermée, et cependant elles ne peuvent pas sortir, 11 arrive même que de pareilles masses stercorales ferment l'anus à la manière d'une soupape à boule, comme Simpson l'a observé en premier lien. Dans ce cas, rien ne part malgré les essais et les efforts même que fait le malade pour aller à la selle ; mais s'il reste tranquille, un peu de liquide stercoral s'écoule en même temps que la masse durcie. Il est évident que, dans ces cas, on ne peut guérir le malade qu'en écrasant et en faisant sortir ces matières.

De même que les masses durcies, d'autres corps étrangers peuvent obturer le rectum et donner lieu à des symptômes trèspénibles, à du ténesme, des coliques ou même aux accidents de l'iléus (voy. p. 297). On a surtout observé ces symptômes après l'ingestion d'une quantité immodérée de fruits avec leur noyaux ou leurs pépins, par exemple, de raisins, de cerises, etc. Les corps étrangers de cette nature se réunissent quelquefois dans le rectum en masses dures et stratifiées, et la contractilité de l'intestin ou les efforts des muscles abdominaux ne sont plus capables de les chasser par l'anus. Évidemment, les injections ne peuvent pas être d'un grand secours dans ces cas; le conglomérat doit être évacué au moyen des doigts, ou d'une spatule ou d'une grande curette, etc.

Inflammation de fa)ius et du rectum. — Le phénomène le plus remarquable auquel donne lieu l'inflammation de l'anus, c'est le prolapsîis inflammatoire de ce dernier. Le plus souvent, ce ne sont que quelques plis de la surface cutanée ou muqueuse qu'on voit former à la suite de leur gonflement inflammatoire une petite petite tumeur ou qui sont poussés hors de l'anus; mais il arrive aussi que tout le bord de l'anus forme un gonflement annulaire, ou qu'un large anneau de muqueuse gonflée sort par l'ouverture anale. Généralement, on s'est représenté le mécanisme des prolapsus inflammatoires de la manière suivante : la muqueuse, chassée pendant les eff'orts en dehors de l'anus, ne pourrait plus revenir par suite de contraction du sphincter ;

390 ÉLÉMENTS DE PxVTHOLOGIE CHIRURGICALE.

milis, lorsqu'on observe attentivement ces prolapsus, on peut se convaincre facilement que le gonflement de la muqueuse en est la coiidilion essentielle, et que la saillie de la muqueuse anale doil être considérée plutôt com.me un renversement inflammatoire, semblable à l'ectropion inflammatoire (chémotique) ou sarcomateux de l'œil. La muqueuse gonflée par l'inflammation forme de grands plis épais, qui sont pressés les uns contre les autres dans ce tube musculaire, et provoquent chez le malade la sensation d'un corps étranger et le besoin d'aller à la selle. Ces plis gonflés dilatent également le sphincter et l'empêchent de fonctionner; ils sortent alors par l'anus, parce qu'ils n'ont plus la place nécessaire dans son intérieur ; pour cette raison, on les voit aussi ressortir immédiatement ou peu de temps après la réduction. La partie renversée en dehors est, il est vrai, comprimée un peu à sa base et gonflée dans sa partie libre ; elle peut même se gangrener par suite de la stase inflammatoire, mais il ne nous est pas permis de conclure de là qu'il existe un véritable étranglement. Si l'inflanimation cesse, les plis dégonflés rentrent d'eux-mêmes. D'ordinaire, ce n'est pas la muqueuse seule, mais surtout le tissu sous muqueux qui est le siège de la maladie dans ces prolapsus inflammatoires du rectum. L'exsudat est de nature séreuse et se résorbe le plus souvent en peu de temps; mais, si la maladie est négligée, les plis muqueux du bord anal passent à un état œdémateux chronique, ou à un épaississement hypertrophique qu'on désigne par le nom de chute du rectum (voy. p. 404). Il est rare que la suppuration et la formation d'abcès dans le tissu sous-muqueux viennent s'ajouter au prolapsus inflammatoire. On rencontre souvent, dans ces cas, une dilatation variqueuse des veines, mais elle ne doit pas être considérée comme la cause essentielle ou constante de pareilles saillies, comme on l'a fait souvent. Dans certains cas, ces varicosités du prolapsus doivent plutôt être considérées comme la conséquence de la position anormale des parties.

Quelques cliniciens ont pris l'habitude de considérer toute chute inflammatoire du rectum comme un bourrelet hémorrhoïdal^ et cependant ce nom ne doit être appliqué qu'à une partie et même à une très-petite partie des cas de ce genre. C'est à tort surtout que l'on a compté les chutes inflammatoires du rectum, chez les femmes en couches, parmi les gonflements hémorrhoïdaux.

V inflammation superficielle du bord interne de l'anus entraîne

souvent ces crevasses particulièrement douloureuses qui, depuis Boyer, ont été souvent décrites et traitées comme une maladie particulière, sous le nom de fissures à ranus. Le mal consiste essentiellement en une affection de la couche superficielle de la peau ; l'irritation du sphincter vient seulement s'y ajouter comme une espèce de phénomène réflexe. Pour le traitement de cette maladie, voyez page 408.

Les inflammations de la marge de l'anus sont quelquefois une suite de malpropreté. — Chez les personnes obèses il suffit souvent du simple frottement déterminé par la marche pour donner lieu à une inflammation douloureuse du bord de l'anus. — Si l'on se coupe les poils qui entourent l'orifice, tout près de ce dernier, les bouts frottent à l'instar d'une brosse et occasionnent parfois ime inflammation de la peau.

On a vu quelques cas de blennorrhagie du rectum par infection directe avec le virus blennorrbagique. - Si l'inflammation de la muqueuse du rectum se communique au tissu cellulaire profond qui entoure le rectum; on doit généralement s'attendre à une formalion cV abcès. Il y a lieu de redouter alors des (istuies à l'anus ou même une suppuration qui remonte le long du rectum, une périproctite.

Si l'on excepte le cancer, les ulcères sont rares sur la muqueuse du rectum. Quelquefois, cependant, elle devient le siège d'une ulcération dysentérique, scrofuleuse et tuberculeuse, lupsuse ou syphilitique secondaire. ■ — Le même processus qui amène les ulcères dits diarrhéiques du côlon paraît aussi pouvoir atteindre la muqueuse du rectum. — II existe aussi une dysenterie puerpérale (pyohémique) du rectum. — L'ulcération peut aussi être l'effet d'une affection hémorrhoïdale de la muqueuse rectale. L'ulcération peut se manifester très-superficiellement en montrant le caractère de l'érosion, mais elle peut aussi décoller la muqueuse et même perforer la tunique musculaire.

Les ulcères du rectum peuvent passer facilement inaperçus, si l'on se contente de la description vague donnée par un malade qui se plaint d'un peu d'écoulement purulent ou de douleurs en allant à la selle, et qu'on néglige l'examen local. On peut les confondre avec le cancer, et l'on a vu de ces ulcères ainsi confondus avec le cancer et qui, peut-être, n'étaient que des ulcères scrofuleux ou variqueux, guérir sous l'influence d'un traitement à l'iodure de potassium, à l'huile de foie de morue, au nitrate d'argent, etc.

Les grands ulcères du rectum entraînent le danger d'un rélrécigsement de ce canal (page 410). — Les ulcères qui minent la muqueuse du rectum peuvent occasionner des cicatrices en ponts ou en lanières. — Quelquefois, on voit une végétation polypeuse de la muqueuse s'élever du centre d'un ulcère annulaire; cette formation s'explique par le ratatinement du fond de l'ulcère tout autour d'une partie isolée, d'une sorte d'îlot de la muqueuse. C'est le processus dysentérique qui entraîne principalement ces conséquences. — Les ulcères qui siègent au bord interne de l'anus, dans le domaine du sphincter, peuvent même, en étant petits et superficiels, déterminer les plus hauts degrés de l'affection connue sous le nom de fissure à lanus (voy. p. 408).

Le traitement des processus inflammatoires qui se passent dans le rectum et l'anus ne se distingue par aucune particularité bien remarquable. La réduction de la chute inflammatoire de l'anus n'offre guère d'avantages, ainsi que nous l'avons vu. Le repos au lit, la propreté, l'application de compresses froides quand les douleurs sont bien aiguës, l'administration de l'opium contre le ténesme, le soin de procurer des selles molles, la défense des aliments végétaux, les lavements émollients, telles sont les prescriptions qui coulent pour ainsi de source. — Si l'on veut agir localement sur la muqueuse malade, par exemple sur des ulcères, on peut le faire en se servant du spéculum ani , à moins qu'une trop grande sensibilité n'en rende l'application trop pénible. Pour introduire des onguents dans le rectum, on peut remplir avec Tonguent l'extrémité d'une grosse sonde ou un tube de conformation analogue, et pousser ensuite le contenu dans le rectum au moyen d'un petit piston qui s'engage dans le tube.

Un remède interne, qui semble doué d'une certaine spécificité locale sur la muqueuse du rectum, c'est le poivre. Le poivre blanc, le remède par excellence des Anglais (Brodie et autres) contre les gonflements hémorrhoïdaux , partage cette action spécifique avec le piment. Ces deux substances agissent sur le rectum, à peu près comme le cubèbe et le copahu sur la muqueuse de l'urèthre.

Abcès au rectum. — Les abcès de la région anale se font, soit dans le tissu sous-muqueux, soit dans le tissu sous-cutané, soit dans la couche celluleuse profonde, sous-aponévrotique, qui environne le rectum et occupe surtout un large espace sur les deux côtés de l'anus, dans les fosses ischio-rectales.

Ces abcès peuvent atteindre un très-grand volume, remplir

presque tout le bassin et même, en s'élendant latéralement, une partie des fesses; le rectum peut môme ôlre tout à fail culouré de tissu cellulaire enflammé et complètement baigner dans le pus. On a donné à cet état le non:i de périproctite.

Il est rare que des abcès se développent au-dessus du muscle releveur de l'anus, et ce n'est que par exception qu'une suppuration se développe entre le rectum et le sacrum ou près du fond de la vessie et des vésicules séminales, et fuse de là vers la région anale. (Les abcès provenant de la tubérosité de l'ischion ou de l'échancrure sciatique ou de n'importe quel point de la paroi pelvienne portent le nom d'abcès du bassin et non d'abcès du rectum. Les abcès qui s'étendent de l'urèthre au voisinage du rectum, sont connus sous le nom de fistule périnéctle.)

Des follicules et des glandes sudoripares ulcérés, des extravasals hémorrhoïdaux suppures, des corps étrangers qui se fixent entre les plis de la muqueuse, en outre des dépôts tuberculeux, furonculeux, métastatiques, etc., enfin, l'inflammation sympathique du tissu cellulaire dans les affections de la muqueuse : telles sont les causes des abcès du rectum.

Les abcès de la région anale externe, qui se développent dans le tissu cellulaire si abondant des fosses ischio-rectales, en dehors du sphincter, s'ouvrent facilement en dedans, la muqueuse étant perforée au-dessus du sphincter, et une communication pouvant ainsi se former entre le rectum et la caviié de l'abcès. Pour éviter cette communication, il faut ouvrir l'abcès de bonne heure, à côté de l'anus, et empêcher l'ouverture de se fermer jusqu'à ce que le foyer de l'abcès soit guéri. Si l'on ouvre tard un abcès de ce genre, quand déjà la peau et la muqueuse du bord de l'anus ont été minées dans une étendue considérable, la guérison devient naturellement plus difficile. Dans cet étal, la maladie est généralement connue sous le nom de jislule externe du rectum.

Dans les abcès de la région anale, tout comme dans les autres suppurations sinueuses ayant pour effet un décollement de la peau ou de la muqueuse, on peut être forcé de fendre la partie minée et même d^exciser les parties membraneuses qui semblent devenues impropres à la reprise. Si l'abcès remonte à une certaine distance le long de la paroi décollée du rectum, il ne suffit pas toujours de faire une incision à côté de l'anus pour amener la guérison, mais il faudra fendre en long l'anus lui-même, surtout le sphincter et peut-être même une parlie du rectum, afin que l'abcès arrive à se fermer. On peut adm=ettre que les con-

tractions du sphincter anal, en empêchant le bord de l'anus de contracter une adhérence avec la paroi latérale de l'abcès, s'opposeflt à la guérison, et que c'est encore là une raison pour laquelle on fait bien de diviser le sphincter. Pour faire cette opération, on introduit dans le rectum un spéculum ouvert d'un côté ou un gorgeret de bois, et l'on fend ensuite, sous la protection de cet instrument, la partie correspondante de l'anus, à partir de la cavité purulente. Dans les cas difficiles, on peut se servir, pour faire l'incision, d'une sonde cannelée que l'on introduit dans le trajet purulent et que Ton pousse contre le spéculum ou le gorgeret qui séjourne dans le rectum.

Les abcès de la région anale, qu'ils soient superficiels ou qu'ils viennent de la profondeur du bassin ne doivent du reste être opérés de la manière que nous venons d'indiquer qu'autant qu'ils présentent le caractère d'une suppuration décollant l'anus ou le bout du rectum. Il se présente quelquefois des abcès fistuleux à côté du rectum et dont le mécanisme est tout autre, l'obstacle à la guérison ne consistant pas ici dans le décollement de la peau ou de la muqueuse, ou de la paroi entière du rectum, mais dans l'étroitesse ou dans la disposition valvulaire de l'ouverture de l'abcès elle-même. Dans ces derniers cas il suffit, pour amener la guérison, de dilater ou de maintenir ouvert l'orifice de l'abcès.

Fistules du rectum. — Les abcès qui se développent au rectum et au bord de l'anus peuvent s'ouvrir de trois manières et, par conséquent, représenter trois espèces de trajets purulents qui ont reçu le nom de fistules complètes, fistules borgnes internes et fistules borgnes externes. La fistule du rectum, appelée aussi fistule à l'anos, est complète quand le trajet purulent se termine par deux orifices dont l'un est au rectum, l'autre à la peau. La fistule borgne interne est un trajet fistuleux qui s'ouvre dans l'intestin et se termine en cul-de-sac dans le tissu cellulaire. Quand un abcès situé à côté de l'anus n'a qu'un orifice fistuleux extérieur sur la peau, la fistule est appelée fistule borgne externe. Les deux premières espèces peuvent être compliquées par la pénétration d'une partie du contenu de l'intestin dans leur intérieur.

Les trajets purulents communiquant avec le rectum, offrent, en outre, de nombreuses variétés. Ils sont simples ou multiples, superficiels ou profonds, droits ou tortueux, en zigzag ou contournant l'anus en demi-cercle, souvent accompagnés d'un décollement du sphincter ou de la muqueuse, ou môme de la peau,

qui peut être perforée en plusieurs endroits; enfin, il peut se former des trajets borgnes qui suivent diverses directions. On a quelquefois de la peine à trouver Torifice interne et, dans les cas oii avec la sonde et le doigt introduit dans le rectum on n arrive pas à trouver l'orifice, on peut être forcé de recourir au spéculum ou aux injections.

Les fistules complètes du rectum guérissen'i, rarement seules. Le contenu de l'intestin, gazeux, liquide ou composé de parcelles solides, pénètre trop facilement dans la cavité de l'abcès et provoque constamment des inflammations nouvelles. Le pus, mêlé de ces substances, se décompose d'autant plus vite, d'où résulte une suppuration ichoreuse et uneexacerbalion inflammatoire. Ajoutez à cela le décollement souvent très-étendu de la membrane, l'étroitesse et l'état valvulaire de l'ouverture fistuleuse, enfin la résistance du sphincter. Le décollement et l'arrêt de la nutrition, qui en est une conséquence, empêchent la reprise de la membrane, tout comme cela arrive en pareil cas dans d'autres parties du corps. D'ailleurs les contractions du sphincter s'opposent de leur côté à un contact régulier des parties qui doivent se réunir. Si la suppuration so j)rolonge, la callosité de la paroi de l'abcès ou la torpidité de la surface purulente qui a pris jusqu'à un certain point le caractère d'une membrane muqueuse, enfin une certain accoutumance des parties à la suppuration forment un obstacle qui s'oppose de plus en plus à la guérison. S'il existe une dyscrasie, si, comme cela arrive si souvent, la suppuration a eu pour point de départ une tuberculose, la difficulté de la guérison du trajet fistuleux se conçoit encore plus facilement.

Le -vieux préjugé de l'imminence d'une tuberculose après l'opération de la fistule à l'anus trouve une explication toute simple dans ce fait que bien des individus, malgré la guérison de leur fistule, souvent de nature tuberculeuse, contractent encore une phthisie pulmonaire.

Pour vaincre les obstacles mécaniques qui s'opposent à la guérison, le moyen le plus simple est de fendre \e trajet fistuleu]?. La division se fait généralement, comme en d'autres endroits du corps, à l'aide du bistouri boutonné, ou des ciseaux, ou de la sonde canne'ée et du bistouri pointu. Ainsi on conduit par exemple une sonde cannelée légèrement recourbée à travers le trajet jusque dans le rectum et on le fait ressortir par l'anus : sur cette sonde on fait glisser la pointe de l'instrument ircinchant et l'on

divise tout ce qui se trouve au devant. Comme l'ouverture extérieure se trouve ordinairement située très-bas, tout près du sphincter, ce procédé simple avec la sonde cannelée est en général des plus faciles à exécuter. Dans beaucoup de cas il est plus facile encore d'introduire un bistouri boutonné courbe à travers la fistule, jusqu'au doigt porté dans le rectum et de faire l'incision en ramenant l'instrument en avant, l'extrémité mousse appuyée contrôle doigt.

En cas de fistule étroite, difficile à sonder, j'ai souvent, pour ne pas perdre de nouveau le trajet heureusement trouvé, fendu la fistule avec le bistouri convexe, sur la sonde cannelée.

Quand la fistule est trop étroite pour le bistouri boutonné et remonte en même temps à une certaine hauteur, on peut introduire une sonde cannelée dans le trajet fistuleux et en même temps un gorgeret ou un spéculum présentant une ouverture latérale dans le rectum ; ensuite, les deux instruments étant fortement appuyés l'un contre l'autre, on fend les parties avec beaucoup de sûreté sur la sonde cannelée. On reconnaît que tout est bien divisé lorsque la sonde cannelée et le gorgeret peuvent être retirés ensemble dans la position qu'on leur avait donnée pour faire l'incision.

Il est quelquefois nécessaire de faire encore d'autres incisions, par exemple parallèlement à l'anus ou dans la direction de la fesse. Quelquefois plusieurs trajets fistuleux remontent le long du rectum ou un seul et même trajet communique avec le rectum par plusieurs ouvertures situées les unes au-dessus des autres ou les unes à côté des autres. Quand quelques parties membraneuses décollées se montrent amincies et atrophiées on fait bien de les enlever tout à fait vu qu'elles ne reprennent cependant plus, mais se ratatinent lentement et mettent obstacle à la guérison. Il faut du reste l)ien distinguer dans ce cas entre le décollement du rectum lui-même et le simple décollement de la peau ou de la muqueuse. On ne sera guère dans le cas d'exciser une partie du rectum. Il arrive assez souvent que le rectum se montre décollé encore à une certaine distance au-dessus de la perforation fistuleuse ; mais jamais on n'est forcé de diviser encore cette partie de la paroi rectale. Toutes les fois que cela est possible il faut éviter, à cause de l'hémoi rhagie, de faire une incision profonde remontant bien haut sur la paroi du rectum. — Quelquefois il peut être utile de ne pas fendre à la fois tous les trajets sinueux, mais de laissera un trajet le temps de se cicatriser avant d'en entamer un autre.

Si la fistule est borgne mtetme^ il faut fendre la peau extérieure qui couvre la cavité de l'abcès avant d'attaquer le trajet fistuleux. A cet effet on peut laisser la cavité bien se remplir de pus pour pouvoir d'autant naieux l'atteindre du dehors, ou bien on y introduit directement, par l'orifice interne, une sonde cannelée, sur laquelle on fend avec le bistouri concave la paroi du trajet purulent.

Quant à l'opération de la fistule dite externe du rectum, voyez p. 394.

L'opération de la fistule à l'anus, si facile dans la plupart des cas, peut cependant être rendue difficile par l'agitation, par la sensibilité et par la résistance du malade. L'emploi du chloroforme est donc indiqué dans ces conditions.

Après la division de la fistule à l'anus, il n'y a généralement aucun traitement consécutif à instituer. La guérison se fait par resserrement cicatriciel, par atrophie de la surface suppurante, absolument comme après la division de n'importe quel autre trajet fistuleux sous-cutané. Dans quelques cas il est nécessaire de mettre un peu de charpie huilée dans la plaie pour empêcher la réunion par première intention des surfaces séparées. Quand celte réunion est à craindre, ou bien plus tard, quand le ratatinement du trajet fistuleux, transformé en gouttière, marche trop lenlemenl^ il y a lieu de toucher avec le crayon de nitrate d'argent.

La ligature de la fistule du rectum mérite la préférence sur la division avec le bistouri quand il y a danger d'hémorrhagie, quand l'ouverture interne est située très-haut ou bien quand on a affaire à des malades très-pusillanimes qui ne peuvent pas se décider à se laisser opérer au bistouri. On introduit un fil d'argent flexible ou une anse de fil; pour exécuter ce temps de l'opération on se sert de divers genres de sondes percées d'une ouverture, de sondes élastiques^ de cordes à boyau ou de la sonde de Belloc, etc. Ensuite on arrive à couper successivement les parties en serrant de plus en plus la ligature. Selon le plus ou moins d'épaisseur et de sensibilité des parties, le traitement est long et douloureux, ou court et exempt de douleur.

11 peut être utile de combiner la ligature avec l'incision, en incisant, par exemple, la partie extérieure et en divisant ensuite les parties situées plus à l'intérieur au moyen d'une ligature, pour éviter une hémorrhagie qui pourrait provenir d'une artère située plus haut et dont on a senti les battements.

Hémorrkoïdes. — Les phénomènes qui dépendent d'une accumulation du sang dans la muqueuse du rectum ont été réunis

ROSKR. 23

SOUS le titre d'hémorrhoïdes. Ces phénomènes sont de trois espèces : 1° héniorrhagies de l'extrémilé inférieure du côlon et dont quelques-unes ont un caractère analogue à celui de l'épisiasis, peut-être même à celui de l'hémorrhagie menstruelle; souvent les individus se sentent soulagés de certaines souffrances abdominales quand ces hémorrhagies se présentent, et la perte de sang est quelquefois périodique ; 2° gonflement inflammatoire et œdémateux de la muqueuse du rectum et surtout de l'anus ainsi que du tissu sous-muqueux (p. 389). C'est à tort que l'on désigne ces gonflements et inflammations du nom de tumeurs hémorrhoïdales, attendu que dans ces cas la stase veineuse ne peut pas être démontrée et qu'elle n'est même pas probable. Une partie de ces gonflements est plutôt de nature aiguë, fluxionnaire ; le gonflement œdémateux aigu d'un pli de la muqueuse du bord anal s'observe principalement chez les femmes en couches, ensuite chez les individus sujets à la constipation habituelle ou chez ceux qui ont fait abus des boissons alcooliques. Ces gonflements peuvent laisser à leur suite un relâchement de la muqueuse, qui, à un degré plus prononcé, est appelé chute de l'anus (p. 402); 3° les tumeurs hémorrhoïdales proprement dites sont des dilatations vasculaires, des gonflements variqueux qui poussent la muqueuse au-devant d'eux, en agrandissent et allongent les plis et aff'ectent ainsi la forme de nodosités arrondies. Ces nodosités s'observent tantôt en dehors du sphincter et portent alors le nom d'hémorrhoïdes externes, tantôt en dedans et reçoivent alors le nom d' hémorrhoïdes internes. Quand elles siègent directement sur le bord qui sépare la peau delà muqueuse on les appelle hémorrhoïdes moyennes ou intermédiaires. On ne doit pas se figurer ces tumeurs hémorrhoïdales comme constituées par desimpies gonflements veineux; le tissu conjonctif est dans ces cas souvent le siège d'une infiltration séreuse et d'un développement hypertrophique ; souvent aussi les petites artères sont dilatées en même temps et ce sont précisément ces dilatations artérielles et la tendance aux hémorrhagies qui en est la conséquence, qui forment un des principaux objets du traitement.

Quand les tumeurs sont déjà anciennes, la muqueuse se montre assez souvent épaissie et devient quelquefois le siège d'une végétation papillaire d'un rouge écarlate, en même temps le tissu cellulaire sous-muqueux est hypertrophié. Ce sont là des cas auxquels on peut parfois appliquer avec tout autant de raison

le nom de prolapsus. On ne doit donc leur donner le nom d'hémorrhoïdes qu'autant que ces tumeurs renferment des vaisseaux dilatés, tandis qu'il y a chute ou prolapsus quand la muqueuse est relâchée, allongée et descendue sous le niveau de l'orifice.

La disposition anatomique des plis du rectum, la formation de plis longitudinaux avec intersection transversale, comme on les rencontre sur cette muqueuse, la possibilité du glissement de la muqueuse de haut en bas, glissement qui correspond au raccourcissement du rectum par action musculaire, telles sont les conditions qui expliquent le mécanisme de ces plissements noueux. Il peut se développer plusieurs nodosités les unes à côté des autres ou les unes derrière les autres, ou bien toute la circonférence de la muqueuse peut former un bourrelet circulaire.

Les nodosités hémorrhoïdales se montrent à l'état de tumeurs tubéreuses ordinairement d'un bleu rouge, implantées sur une base tantôt large, tantôt mince et pédiculée. Leur grandeur varie; on trouve les nodosités plus ou moins remplies de sang. Les hémorrhoïdes internes sont poussées en avant dans la défécation et il faut ensuite les réduire. Elles donnent souvent la sensation trompeuse d'un corps étranger et provoquent le ténesme.

Lorsque la paroi des vaisseaux et la muqueuse qui les couvre s'amincissent par trop ou s'érodent, les vaisseaux peuvent se rompre, surtout sous l'influence d'un engorgement et d'une tension augmentée et du frottement déterminé par les selles ; il se produit alors des hémorrhagies. Les hémorrhagies de cette espèce, quand elles reviennent par trop souvent, par exemple à chaque selle, prennent quelquefois un caractère dangereux. Elles peuvent entraîner une anémie extraordinaire et il ne faut pas les confondre avec les écoulements sanguins inoffensifs et soulageant même le patient, dont il a été question plus haut, p. 398.

Souvent il se forme dans les veines dilatées du rectum des caillots solides, comme on les rencontre dans d'autres vaisseaux variqueux. Ces caillots peuvent aussi se former dans le tissu cellulaire , aux environs d'un vaisseau qui s'est rompu, — - Quelquefois les nodosités s'enflamment et suppurent; les caillots sont éliminés par la suppuration et le bouton peut s'affaisser et se ratatiner. — Un bouton interne, prolabé, peut, s'il n'est pas réduit à temps, se tuméfier par arrêt de la circulation et s'étrangler. Il y a lieu de craindre l'ulcération et la gangrène de la partie ainsi étranglée.

Naturellement le Iraitemenl des hémorrhoïdes se modifie selon

qu'on a affaire à des boutons internes ou externes, enflammés, chroniquement tuméfiés, ulcérés, saignants. Pour les boutons enflammés, on fait souvent le mieux de les ouvrir; en effet, s'ils renferment des caillots sanguins, il vaut mieux évacuer ces caillots que d'en attendre la fonte purulente. — Les boutons étranglés sont à réduire ; quelquefois il faut d'abord les soumettre à une compression pour pouvoir opérer la réduction. Si déjà ces boutons sont en voie d'ulcération gangreneuse, on fait bien de les laisser se dégonfler. Les boutons saignants exigent souvent l'emploi de moyens hémostatiques. Si l'eau froide et les injections astringentes ou l'application du perchlorure de ferne suffisent pas, il faut faire la ligature ou appliquer le cautère actuel. Les tumeurs hémorrhoïdales qui donnent lieu à des hémorrhagies opiniâtres et qui occasionnent de vives souffrances doivent être extirpées par une opération ; il faut les détruire sur place ou en faire l'ablation.

Pour rendre les boutons internes apparents, lorsqu'il s'agit d'opérer, on fait donner au malade un lavement et on l'engage à faire un effort comme pour aller à la selle. Un gros bourrelet de charpie ou une éponge, qu'on introduit dans le rectum et qu'on attire ensuite au moyen d'un fil qui s'y trouve attaché, peut également être utilisé pour faire saillir et maintenir saillants les boutons hémorrhoïdaux. Afin que le malade ne puisse pas rendre l'opération trop difficile en faisant agir le sphincter, il y a lieu d'employer le chloroforme comme d'ailleurs pour toutes les opérations un peu difficiles qui se pratiquent sur le rectum.

Avant d'opérer il faut avoir soin de bien vider l'intestin ; le malade ne doit se nourrir que d'aliments légers et de facile digestion.

Si Ton veut extirper les boutons, il faut prendre les précautions nécessaires pour prévenir une hémorrhagie, surtout lorsqu'il s'agit d'hémorrhoïdes internes. On peut traverser la base de la tumeur avec une aiguille garnie d'un fil double et faire ensuite la ligature à droite et à gauche avant de réséquer la partie saillante, ou bien on fait passer des aiguilles garnies de fils par la base de la tumeur, ensuite on enlève cette dernière et l'on se sert des fils pour fermer la plaie par une suture ordinaire. Les boutons externes doivent être extirpés d'après cette dernière méthode, car les étreindre dans une ligature serait trop douloureux, et l'hémorrhagie n'est pas non plus autant à redouter que s'il s'agissait d'hémorrhoïdes internes.

Si l'on coupe des boutons d' hé morrhoïdes internes sans s'être assuré de leur base, il peut se produire par la plaie une forte hémorrhagie interne qui cependant, à raison de l'accumulation du sang dans le côlon , passe facilement inaperçue , et il est difficile d'opposer à cette hémorrhagie des mesures efficaces. Le tamponnement du rectum offre très-peu de garanties contre ce genre d'hémorrhagie, et la ligature ou la cautérisation de l'endroit saignant est alors entourée de grandes difficultés ou devient même impossible à exécuter une fois que les parties se sont retirées dans la profondeur du rectum.

Le tamponnement du rectum avec de la charpie, en cas d'hémorrhagie, offre du reste cet inconvénient que la présence d'un tampon épais dans le rectum force le malade à faire des efforts involontaires pour expulser le corps étranger. Cependant, dans les cas oîi le tamponnement ne peut être évité, lorsque, par exemple, le malade ne consent pas à se laisser cautériser, il faut pousser aussi haut que possible dans le rectum un épais bourdonnet de charpie auquel s'attachent deux fils entre lesquels on tasse de nombreuses petites boulettes de charpie, enfin on fixe encore extérieurement, entre les deux fils une houlette plus épaisse sur laquelle on noue les fils pour maintenir le tampon attiré vers le bas, contre le sphincter. Un morceau de toile ou de vessie que l'on pousse dans le rectum à la manière d'un doigt de gant et que l'on bourre ensuite de charpie peut rempfir le môme office. Afin que le contenu de l'intestin, les vents, aient un libre échappement, on peut faire usage d'une petite canule qui traverse le petit sac de toile ou la vessie (canule en chemise).

La cautérisation des tumeurs hémorrhoïdales se fait le mieux à l'aide de la pince à ailes de Langenbeck. De celte manière on peut y procéder d'une manière très-sûre et très -efficace, et cette méthode a obtenu dans ces derniers temps une juste faveur. On saisit les boutons avec une pince à mors droits convenablement disposée pour pouvoir mieux les attirer; ensuite on applique la pince de Langenbeck derrière la pince à mors droits et l'on brûle le bouton avec un fort cautère jusqu'à sa base. L'opération n'est pas très-douloureuse, le malade ayant peu de sensibilité dans la partie étreinte par la pince et privée de circulation (du reste la muqueuse du rectum est en général fort peu sensible, et il n'y a que la peau extérieure de l'anus qui le soit à un haut degré) ; l'opération est en outre très-sûre, la pince à ailes mettant les parties circonvoisines complètement à l'abri et n'exposant au contact du fer rouge que les parties que l'on veut réellement tou-

cher; enBn, !a méthode est très-efficace en ce sens que rien n'empêche de détruire complètement le boulon saisi. En effet, la pince à ailes ne laissant plus arriver du sang nouveau dans la tumeur, le fer n'est pas éteint par i'affluence du sang, et le bouton se dessèche et se carbonise immédiatement au contact du métal chauffé à blanc.

Jamais je n'ai été dans le cas d'employer Vécraseur de Chassaignac pour faire tomber un bouton hémorrhoïdaï En effet, les raisons suivantes m'empêchent de reconnaître à cet instrument des avantages bien positifs : 1° Le danger de l'hémorrhagie n'en étant pas stjrement écarté la ligature et la cautérisation me semblent préférables ; 2° le danger delà pyohémie n'est pas diminué par l'écrasement, car la pyohémie dépend bien plutôt d'influences miasmatiques que des méthodes opératoires ; 3° l'écrasement dure beaucoup plus longtemps que les autres procédés ; k° on ne peut pas suivre avec l'écraseur exactement la ligne sur laquelle on veut faire la division. Quelquefois il enlève plus qu'on ne voudrait, d'autres fois moins.

Contre l'ablation des tumeurs au moyen de ïanse galvano-caustique de Middeldorpf on peut faire valoir les mêmes raisons que contre l'emploi de l'écraseur. Cette méthode n'est pas très-siàre ; elle ne met pas non plus à l'abri de l'hémorrhagie qui est ensuite difficile à arrêter ; d'un autre côté le procédé est très-embarrassant, et l'on agit bien plus librement avec des aiguilles et des ciseaux qu'avec l'appareil galvanocaustique si compliqué.

Dans certains cas légers, le choix de la méthode peut être assez indifférent. Ainsi le badigeonnage avec l'acide nitrique concentré, dont quelques auteurs font un grand éloge, a peut-être rendu quelques services contre les petits boutons et excroissances. Mais il est évident que ce caustique, si le malade ne se tient pas tranquille, peut couler à côté, et si le bouton contient beaucoup de sang il n'aura qu'une action très-faible et très-superficielle . La même remarque s'applique à la potasse caustique.

Prolapsus, chute de Vanus. — Page 389, il a été question de la chute de l'anus. Ce qu'on entend généralement par chute de l'anus, c'est le gonflement chronique, l'allongement et l'hypertrophie des plis de la muqueuse situés près de l'anus, conditions sous l'influence desquelles ces plis s'agrandissent à un tel point qu'ils pendent continuellement dehors ou s'échappent à chaque effort. Parla défécation ils sont chassés hors de l'anus ou bien, si déjà ils pendent hors de cet orifice, le prolapsus est rendu plus fort. Plus le sphincter et la peau extérieure se relâchent, plus la chute ou l'agrandissement de cette dernière se produit facilement.

Si dans la partie saillante le sphincter de l'anus produit un arrêt de la circulation, ou bien si cette partie enfle par le fait d'une nouvelle inflammation, ce sont autant de causes qui contribuent encore pour leur part à exagérer le mal.

Pour le traitement de la chute chronique ou habituelle, il faut, avant tout, empêcher les selles trop dures et régler le régime des individus. Après chaque selle on a soin de réduire soigneusement le prolapsus. Une bande en T avec un plumasseau de charpie ou avec une pelote de caoutchouc ; ou bien un ressort qui s'attache, en arrière, à une ceinture d'acier faisant le tour du bassin, et qui supporte une pelote élastique à son extrémité libre, tels sont les moyens qui peuvent rendre de bons services pour soutenir l'anus. Un pessaire en poire, qu'on introduit dans le rectum, peut encore presser un peu les plis de la muqueuse contre la paroi et les rendre plus petits ou au moins mieux les retenir. -— Les plis relâchés ou chroniquement gonflés de la muqueuse peuvent aussi être excités à se contracter par l'application du nitrate d'argent; mais il est évident que l'on ne doit espérer un résultat, de ce remède que dans les degrés légers et au commencement de l'aff'ection. — D'après Dupuytren on pourrait remédier au relâchement et à la dilatation de l'anus en excisant plusieurs des plis de la peau qui en environnent le bord, parce que de cette manière l'anus se resserrerait pendant la cicatrisation, et qu'ainsi la saillie des plis de la muqueuse serait rendue plus difficile. Cette opération est un moyen simplement palliatif, comme l'épisiorrhaphie dans la chute de l'utérus ; cependant elle offre parfois cet avantage que l'etfet de l'inflammation se propage plus haut et que la résolution du gonflement chronique en est le résultat.

Cependant, tous ces remèdes restent souvent sans effet, surtout dans les cas déjà anciens, et il n'y a pas autre chose à faire alors que de tenter la cure radicale. Celle-ci consiste dans l'excision, la ligature ou la destruction du prolapsus. L'opération se fait en général d'après les principes que nous venons d'indiquer pour l'extirpation des boutons hémorrhoïdaux. La cautérisation avec le fer rouge mérite encore ici généralement la préférence.

Pour l'excision, le procédé dépend entièrement de la forme et de la grandeur du prolapsus. Si ce dernier consiste en un ou plusieurs plis longitudinaux, il faut en enlever chacun dans la forme d'un ovale allongé. Les sutures se font alors transversalement. Si le prolapsus est annulaire il faut couper transversalement l'anneau formé par la mu-

queuse et faire ensuite un certain nombre de sutures dans le sens de la longueur. Quelquefois on sera forcé de répéter l'opération si la première excision n'a pas donné un résultat suffisant. Il vaut mieux s'exposer à la nécessité de revenir ainsi sur l'opération que de risquer un tiraillement de la muqueuse par en bas en excisant trop largement (voy. p. 407).

Chute du rectum. — Il faut bien distinguer le prolapsus du rectum du prolapsus de l'anus dont il vient d'être question. En effet, ici il ne s'agit plus simplement d'un renversement en dehors de la muqueuse, mais c'est le rectum lui-même, y compris sa couche musculaire, qui se renverse. Souvent il n'est pas du tout facile d'établir le diagnostic entre ces deux états, si la partie prolabée est très-enflée; il faut par conséquent s'assurer s'il existe entre la partie proéminente et le bord de l'anus un culde-sac dans lequel le doigt ou la sonde peut remontera une certaine dislance, et il faut voir en outre si la partie prolabée est composée de deux membranes ou d'une seule.

Il faut examiner, en outre, si le renversement de l'intestin se fait d'abord par la partie inférieure qui, de son côté, entraîne la partie supérieure, ou bien si c'est le contraire qui a lieu, si la base du rectum forme un prolapsus en bas et se renverse en dehors, ou bien s'il y a invagination de la partie supérieure du rectum et quelquefois de TS iliaque. Toutes ces variétés peuvent se présenter (1).

Le cas le plus rare est celui du prolapsus proprement dit du rectum, où la portion de cet intestin, située immédiatement audessus du muscle releveur de l'anus commence à s'affaisser, et entraîne successivement dans sa chute des portions de plus en plus élevées. Dans l'invagination, au contraire, la portion supérieure de l'intestin se montre la première; elle s'avance de plus en plus dans la portion inférieure, et les progrès de l'affection se font, non par le sommet, mais par l'extrémité interne du bout

(1) Chez quelques vieilles femmes, j'ai observé une combinaison des deux mécanismes ; au commencement une portion du rectum, longue d'environ deux pouces, était chassée de haut en bas ; mais, par la continuation des efforts, il se faisait un renversement de l'intestin à l'extrémité inférieure du prolapsus, tout comme cela arrive pour la chute ordinaire du vagin. Un petit pessaire pirifoime, à tige courbe fixée en arrière à une ceinture du bassin, et appliqué dans le rectum de la même manière que les pessaires à tige du vagin remédia parfaitement à cet état de choses.

invaginé. — Une certaine laxilé des attaches du rectum, un mésorectum trop long, peuvent prédisposer à ce genre d'accident. Il en est de même d'une trop grande longueur ou d'une trop grande largeur des replis péritonéaux recto-utérins (hernie rectale). Un genre de chute du rectum, ordinairement très-peu grave, s'observe assez souvent chez les enfants quand ils font de grands efforts pour aller à la selle. Les enfants atteints de calculs de la vessie et sujets à un ténesme continuel par suite de cet accident, ^présentent plus souvent que d'autres ce genre de chute du rectum. Ce sont des prolapsus invaginés de la partie supérieure du rectum ou de l'S iliaque. A moins d'une négligence brutale de la part des parents, il n'en résulte, en général, aucun dommage sérieux; le plus souvent, il suffît d'une légère pression pour réduire le prolapsus. La prédisposition à cet accident disparaît ordinairement à un âge plus avancé. Pour l'éviter, il peut être utile de faire aller les enfants à la selle en les laissant fléchir très-peu les hanches, ou même en les maintenant tout à fait dans l'extension. — En cas de relâchement considérable du sphincter et de tendance habituelle au prolapsus, on pourrait appliquer sur l'anus des enfants une petite éponge et leur tenir les fesses rapprochées avec des bandes de sparadrap. — Si la chute du rectum n'est pas réduite, le bout prolabé enfle, et il y a lieu d'en redouter l'ulcération gangreneuse. Dans un cas de ce genre, il faudrait chercher à favoriser la réduction par le repos, des fomentations, une pression modérée et continue, et peut-être aussi par la dilatation du sphincter.

Si l'on excepte ces prolapsus invaginés des enfants, la chute du rectum ne s'observe pas très-souvent. — L'affaissement de l'extrémité inférieure du rectum peut être rendue irréductible par des adhérences. — Un prolapfcus ancien du rectum se recouvre d'une membrane épaisse, analogue au cuir, tout conniae un ancien prolapsus du vagin. — Quelquefois ces deux prolapsus se rencontrent sur le même sujet ; on remarque aussi que dans ce cas le péritoine descend très-bas.

Pour maintenir réduite la chute du rectum, on ne peut guère tenter une opération, sauf peut-être le rétrécissement simple de l'anus, comme on rétrécit le vagin par l'épisiorrhaphie. — Pour la rétention, on peut se servir de pelotes ou de pessaires. On fait descendre, le long du pli des fesses , un ressort de bandage herniaire attaché par une de ses extrémités à une ceinture qui fait le tour du bassin, et supportant par l'autre extrémité une

pelote qui s'applique sur l'anus. Si la pression extérieure à l'aide d'une pelote élastique n'est pas suffisante, il faut introduire dans le rectum un pessaire à tige.

Hernie du rectum. ■— On peut distinguer trois sortes de hernies du rectum :

1° Le prolapsus du rectum renferme en même temps un sac herniaire. Cela arrive même pour chaque prolapsus volumineux.

Fig. 53. — Â, anus ; C, coccyx ; P, périnée ; R, rectum ; H, hernie.

La partie saillante de ce dernier forme en même temps le sac herniaire comme l'indique la figure 53.

2° Dans quelques cas très-rares, une hernie périnéaîe s'avance tellement en arrière qu'elle pousse au devant d'elle la paroi antérieure du rectum, et forme ainsi une saillie dans la cavité du rectum.

3° Le rectum lui-même peut éprouver un déplacement herniaire en avant; sa paroi antérieure peut proéminer dans le vagin, et si la hernie devient volumineuse, elle peut faire saillie par la vulve; c'est là ce qui constitue ce prolapsus du vagin appelé par Malgaigne rectocèle vaginale (comparez chap. xi).

Dilatation de Vanus, - — Lorsque la peau qui entoure l'ouverture anale est allongée et élargie, et que le sphincter est relâché, il se fait très-facilement un abaissement de la muqueuse, une chute de l'anus, il est plus rare d'observer dans les dilatations de ce genre une incontinence des gaz ou des selles liquides. Même en cas de paralysie du sphincter, ou bien lorsqu'après l'extirpation du bord de l'anus il manque complètement, les fibres circulaires du rectum opposent une résistance encore assez efficace

pour empêcher une incontinence proprement dite. Le seul inconvénient qui existe pour ces personnes, c'est d'être forcées de satisfaire immédiatement le besoin d'aller à la selle, surtout quand ces dernières sont plus ou moins liquides. -— Quand la dilatation de l'anus prend des proportions fâcheuses, et surtout quand elle entraîne la chute de la muqueuse, on peut tenter le rétrécissement par des excisions appropriées. Ou bien on excise plusieurs des plis cutanés longitudinaux qui convergent autour de l'anus (p. 404); ou l'on excise un segment cunéiforme du bord de l'anus lui-même (Robert). Dans ce dernier cas, il faut naturellement appliquer une suture très-exacte. Quelle que soit la manière d'opérer, il est toujours bon de n'enlever que peu de îissu à la fois, attendu qu'après une large excision, la plaie, si elle ne guérit pas par première intention, peut donner lieu à une cicatrice transversale qui sera plutôt nuisible qu'utile.

Pour mieux se représenter cet état de choses jusqu'à présent trop peu pris en considération, il suffit de jeter un regard se

le dessin schématique représenté par la figure 54 : si a représente la direction suivie par le bistouri dans une excision du bord de Tanus et b la plaie qui en résulte, la suppuration de la plaie pourra avoir pour effet d'attirer en bas la muqueuse rectale, comme cela est indiqué par c et d. Ce fait n'est pas sans importance, attendu qu'il existe môme des exemples où des excisions imprudentes, surtout en cas de fistules compliquées du rectum, avaient donné lieu à un ectropion cicatriciel du bord anal. Les malades ontalors

des selles involontaires et se plaignent amèrement de l'opérateur. (Pour guérir le mal, il faut faire l'excision de la cicatrice, suivie d'une suture exacte, au besoin avec incision latérale, comme pour le coloboma de la paupière.)

Parmi les dilatations de l'anus, il faut encore citer la formation d^un cloaque^ comme on l'observe surtout après les déchirures profondes du périnée chez les femmes (voy. chap. xi).

Dilalation du rectum. — La dilatation du rectum peut être la conséquence d'un anus trop étroit. Si les muscles intestinaux ou ceux de l'abdomen sont trop faibles, un anus même normal peut offrir une trop grande résistance, surtout quand les excréments sont d'une grande dureté; de là résulte alors une rétention de scybales durcies (p. 388), comme cela se remarque principalement chez les vieillards affaiblis. — Un état de dilatation du rectum peut ajouter aux difficultés de l'opération de la taille en ce que, dans un cas de ce genre, on peut tomber dans le rectum en faisant la taille latérale. — Chez les femmes, on observe quelquefois la dilatation du rectum en avant, d'où résulte une hernie recto-vaginale, une rectocèle vaginale. Dans d'autres directions encore, il peut se former des dilatations partielles sous forme de cul-de-sac, contenantquelquefoisdes masses fécales indurées.

Rétrécissement de Vanus (fissure à l'anus.) — Divers états inflammatoires de la peau ou de la muqueuse du bord anal, de petits ulcères, des crevasses, des exanthèmes, des indurations peuvent rendre l'anus sensible à la dilatation qu'il subit pendant la défécation et, par conséquent, rendre cette dernière plus ou moins douloureuse. Les souffrances du malade sont encore augmentées quand il s'y ajoute une contraction spasmodique du muscle constricteur, un état de contracture et d'induration de ce muscle (hypertrophie du sphincter). Le passage des matières fécales aussi bien que l'introduction du doigt dans l'anus engendre, dans ces conditions, une douleur très-vive, durant souvent des heures entières. Il se produit une constipation opiniâtre et les selles rares, mais aussi d'autant plus dures, sont accompagnées de souffrances dont l'intensité grandit avec le degré de la constipation.

Tels sont les phénomènes auxquels on a donné le nom de fissure à Vanus^ parce que le plus souvent ils coïncident avec des crevasses ou des ulcères en crevasses. Une plaie par instrument tranchant fait souffrir

beaucoup moins qu'une érosion ou une crevasse qui met à nu les extrémités nerveuses de la peau et y provoque une irritation constamment renouvelée. Les crevasses douloureuses des lèvres, dans certaines inflammations de la muqueuse labiale, offrent une grande analogie avec lu fissure à l'anus. Dans beaucoup de cas, on pourra comparer l'état du sphincter en cas de fissure à l'anus à celui de l'orbiculalre des paupières dans la pholophobie. Ainsi^ toutes les fois qu'une crevasse douloureuse se sera produite au bord de l'anus, le malade contractera involontairement son sphincter pour résister à l'introduction du doigt, tout comme un individu atteint d'une affection de l'œil accompagnée de photophobie s'opposera involontairement à l'ouverture de l'œil. L'emploi du chloroforme fait disparaître cet obstacle.

Les degrés légers de celle affection peuvent être guéris en peu de temps. Il faut avoir soin de procurer au malade des selles molles, et l'on fait usage en même lenips de pommades résolutives ou légèrement astringentes (par exemple, la pommade au précipité) qui amènent la guérison de l'affection superficielle de la peau. Les pommades peuvent être introduites dans le rectum à l'aide d'un petit tube ou de la seringue à onguent dont nous avons déjà parlé.

Une incision peu profonde dans la crevasse ou la déchirure de cette dernière, comme on peut la produire en distendant fortement l'anus pendant le sommeil du chloroforme, suffit également pour débarrasser bien des individus, atteints de fissure, immédiatement de leurs souffrances.

Dans certains cas plus sérieux, il n'y a pas d'autre moyen, pour faire disparaître les grandes souffrances du malade, que (Vinciser largement le bord de l'anus y compris le sphincter. On fait cette opération avec le bistouri boutonné et, ordinairement, on fait tomber l'incision dans l'ulcère ou la crevasse qui est le siège de la douleur. On divise du même coup le sphincter interne. On évitera d'inciser sur la ligne médiane parce que, de cette manière, on n'attaquerait pas les fibres demi -circulaires du sphincter externe. Dans les cas les plus graves, on pourrait inciser dans deux sens différents pour atteindre les deux moitiés du sphincter externe. — Par la dilatation que l'on obtient en incisant largement le bord de l'anus, on met fin à la douleur ; la maladie locale qui , auparavant , était constamment renouvelée par la consti» pation et les selles dures, peut guérir plus facilement après l'opération, et la plaie du sphincter se referme lentement à son tour.

La division sous-cutanée du sphincter, proposée par quelques auleurSj

a contre elle cet inconvénient qu'elle ne remédie en rien à la tension douloureuse de la peau^ qu'elle ne délivre pas cet anneau cutané rigide du bord anal^ c'est-à-dire le siège primitif et véritable de la maladie, de l'irritation continuelle produite par les selles, enfin qu'il n'est pas facile de diviser sûrement le sphincter dans toute son épaisseur.

Il est hors de doute qu'un spasme douloureux du sphincter peut aussi exister indépendamment de ces affections de la muqueuse et provenir d'autres causes, par exemple d'une affection de la vessie et constituer dans ce cas un spasme synergique. Si les remèdes antispasmodiques usuels n'étaient d'aucun secours dans ces sortes de cas, il faudrait également chercher le remède dans l'incision du sphincter.

Les rétrécissements proprement dits de Yanus^ qu'ils soient congénitaux (p. 381) ou qu'ils proviennent de cicatrices, peuvent également exiger l'incision dans deux ou plusieurs directions. Il n'est pas toujours possible, dans ces cas, de disséquer la muqueuse et d'en réunir le bord avec les angles de la plaie, comme dans la stomato-plastique ; il faudra donc se contenter d'introduire des mèches larges ou des bougies pour presser la muqueuse contre ces angles»

D'après Dieffenbach, il existerait des rétrécissements qui n'auraient leur raison d'être que dans un état rigide de la marge cutanée de l'anus. Pour ces sortes de cas, Dieffenbach conseille d'inciser l'anneau rigide et de pousser la muqueuse dans l'incision béante au moyen de boulettes de charpie huilée que l'on introduit dans le rectum (comparez figure 54).

Rétrécissement du rectum. — Le rétrécissement a son point de départ, soit dans la muqueuse et son tissu sous-muqueux, soit dans la musculeuse. Des tumeurs qui proéminent dans l'intérieur du rectum, par exemple des polypes, ou des tumeurs qui compriment le rectum de dehors en dedans peuvent gêner le passage des excréments et ne doivent pas être confondues avec le rétrécissement proprement dit du rectum. Pour établir le diagnostic, il faut faire l'exploration avec le doigt. Au delà des limites que le doigt peut atteindre, le diagnostic est extrêmement incertain; les sondes élastiques, dont on se sert quelquefois pour reconnaître le siège ou la nature, la forme, le degré, la cause, etc., d'un rétrécissement du rectum, entraînent facilement des erreurs, la sonde venant souvent à s'arrêter contre l'angle sacro-ver lébral ou dans des fossettes latérales, dans des replis de la muqueuse, sans que la main de l'opérateur puisse distinguer la nature de

l'obstacle. Une sonde molle peut se replier pendant que l'opérateur croit l'enfoncer davantage ; une sonde plus forte, si elle est introduite avec imprudence, peut occasionner une perforation du rectum, suivie d'une péritonite mortelle.

Les causes du rétrécissement du rectum ne sont pas toujours faciles à connaître. Quelquefois l'affection est congénitale, dans d'autres cas elle a pour point de départ une ulcération dysentérique ou hémorrhoïdale ayant donné lieu à une rétraction cicatricielle. Quelquefois aussi. le rétrécissement paraît dû à une induration et à une rétraction chroniques du tissu sous-muqueux. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on a rencontré un état de contracture et d'hypertrophie de fibres musculaires autres que celles du sphincter.

La cause la plus commune du rétrécissement du rectum c'est le cancer, surtout l'ulcère cancéreux, cicatrisant (voy. p. 413).

Le rétrécissement du rectum donne lieu à la constipation, à une accumulation de matières suivie de distension au-dessus de la lésion et à des selles douloureuses ; aux degrés les plus élevés, il peut s'y ajouter une excoriation de la muqueuse, une ulcération avec production de fistules, des symptômes d'iléus et même la rupture de la partie distendue de l'intestin. — Le rétrécissement du rectum peut exister longtemps sans occasionner des symptômes particuliers, pourvu que le contenu de l'intestin soit d'une grande mollesse. Mais lorsqu'une scybale dure ou un corps étranger tel qu'une agglomération de noyaux de cerises, etc. , s'arrête à l'endroit rétréci, le mal, resté peut-être latent jusqu'à ce moment, pourra subitement donner lieu à de grands embarras.

Le moyen mécanique le plus simple pour améliorer les rétrécissements du rectum consiste dans l'emploi de bougies dilatatrices. Il faut qu'on attache ces bougies à un fil pour les empêcher de glisser au-delà du rétrécissement, ou qu'on les fixe par un pédicule mince sur une plaque perpendiculaire à leur direction et qui s'applique dans le pli des fesses. On introduit des cylindres épais de cire, des bouts de chandelle, des tubes de caoutchouc, etc., dans le passage étroit, pour Jdilater le rétrécissement cicatriciel ou disposer à la résorption l'induration du tissu sousmuqueux. Dans quelques cas, il suffit d'introduire une seule fois le doigt ou de laisser une bougie appliquée pendant une demiheure pour améliorer l'état du malade. Si la sensibilité n'est pas très-grande, on peut laisser la bougie à demeure pendant des

journées enlières. Si rirritabililé du rectum est très-grande, il faut y renoncer complètement.

Quand le rétrécissement est déterminé par des plis rigides de la muqueuse ou par des cicatrices transversales on fait des incisions simples ou multiples avec le bistouri boutonné. On peut espérer que l'incision longitudinale devenant transversale par la rétraction, on pourra obtenir une cicatrisation plus favorable, principalement dans les cas ou la muqueuse est seule le siège du rétrécissement. Une incision de ce genre se fera le mieux à découvert, avec le secours du spéculum ani. Pour le traitement consécutif, le meilleur moyen est d'opérer tous les jours la dilatation avec le doigt.

Dieffenbach (I, 687) rapporte qu'en cas de rétrécissement opiniâtre par un repli annulaire, il avait plusieurs fois excisé tout l'anneau de coarctation et réuni ensuite la perte de substance par des sutures entrecoupées. Il fendait, dans ces cas, l'anus en arrière et en avant pour gagner l'espace nécessaire à l'opération ; chaque incision avait l'étendue de /i centimètres. Les sutures restaient abandonnées à elles-mêmes. — Dans un cas très-remarquable où le rétrécissement membraneux représentait un mécanisme valvulaire Irès-manifeste, j'ai pu obtenir la guérison en fendant l'anus en arrière, en attirant en bas le repli qui formait le rétrécissement, et en le divisant avec des ciseaux coudés sur le bord. Avant d'inciser, j'avais fait passer deux fils à ligatures à travers le repli à gauche et deux à droite, et j'ai pu obtenir au moyen de cette suture un revêtement membraneux isolé pour chacune des deux surfaces de section.

Lorsque ces moyens échouent les uns et les autres ou bien lorsque le rétrécissement, à raison de sa situation profonde qui le rend inaccessible au doigt et delà difficulté d'un diagnostic exact, n'est susceptible d'aucun traitement de ce genre, et que les lavements et les purgatifs restent sans effet, il n'y a plus d'autre ressource que la côlotomie et l'application d'un anus artificiel.

Tumeurs du rec/wm (polypes). — Une espèce particulière de végétations papillaires, généralement assez riches en sang, à surface inégale, rappelant la forme d'une fraise et implantées parfois sur un assez long pédicule s'observe principalement chez les enfants. L'insertion de ces polypes se fait ordinairement à un ou deux pouces de profondeur, de sorte qu'ils ne se montrent à l'extérieur que quand les individus vont à la selle. Ils donnent souvent lieu à des hémorrhagies et au ténesme. On ne connaît pas la cause de cette production singulière qui, sans doute, ne pro-

RECTUM. 4^e3

vient que d'une anomalie de la formation première (croissance unilatérale ou déhiscence incomplète). Le traitement consiste à faire la ligature du pédicule, suivie ou non de l'ablation de la tumeur ; le mieux c'est de faire deux ligatures séparées en traversant le pédicule avec un fil double.

On trouve quelquefois aussi chez les adultes des polypes analogues, ayant l'apparence de choux-fleurs ou de fraises ; peut-être dans ces cas le mal remonte-t-il à la première enfance. (Tous les cas de ce genre qui ont été soumis à mon observation existaient depuis nombre d'années, et avaient été confondus pendant longtemps avec des tumeurs hémorrhoïdales.)

Nous avons déjà mentionné (p. 391) une espèce particulière de végétation poiypeuse de la muqueuse ayant pour point de départ une partie isolée de cette membrane, circonscrite par une ulcération annulaire.

Il est rare de rencontrer des excroissances au rectum autres que les tumeurs hémorrhoïdales et les tumeurs cancéreuses. — Ce n'est que par exception qu'on y trouve des formations fibroïdes ou verruqueuses. Si ces productions sont situées dans l'intérieur du rectum, on peut les exciser à l'aide d'un spéculum fenêtre.

Le bord de fanus montre la plus grande prédisposition à la production condylomateuse, même les verrues de bonne nature prennent parfois en cet endroit un développement excessif. — Quelquefois, on y voit aussi des follicules de la peau se transformer en petits kystes.

Les tumeurs qui ont leur siège en dehors du rectum peuvent déplacer cet intestin et le rétrécir. Tel peut être l'effet d'un athérome ou d'une tumeur lipomateuse de l'excavation sacrée ou d'une grande exoslose du bassin. Le plus souvent ce sont des tumeurs malignes, situées entre le sacrum et le rectum qui ont ce résultat. — On a rapporté quelques cas où des tumeurs bénignes de la région sacrée ou coccygienne antérieure ont été opérées avec succès, — Si l'on voulait faire une opération de ce genre, il faudrait s'y prendre avec une'extrême prudence, à cause des artères et des nerfs qui descendent le long de la paroi postérieure du bassin (artères sacrées latérales, sacrée moyenne, nerfs sacrés).

Cancer du reclum. — Le cancer du rectum se présente sous les formes les plus diverses, par exemple, comme ulcère superficiel de la muqueuse, comme cancer épithélial et comme cancer villeux végétant, comme cancer cicatrisant (donnant lieu à des

m ELEMENTS DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE,

rétrécissements), comme encéphaloïde et comme cancer gélatineux; quelquefois ces productions morbides sont très-volumineuses et remplissent tout le bassin. Le rectum peut être comprimé par la tumeur, ou bien il peut être transformé en un tube rigide par suite de l'induration des tissus et de la destruction du muscle, tube qui n'intervient plus activement dans la propulsion des matières fécales. — Les symptômes ordinaires sont la constipation, l'hémorrhagie, les douleurs, le ténesme.Par suite des progrès de la maladie, qui généralement se font d'une manière lente, les tissus environnants prennent part à la dégénérescence, et à la fin, on voit se développer de la rétention d'urine, des fistules recto-vaginales, etc.

Le diagnostic du cancer du rectum est d'ordinaire peu difficile, et la plupart des erreurs commises dans ce cas dépendent de ce que certains médecins se contentent d'admettre l'existence d'hémorrhoïdes au lieu de faire une exploration régulière. Cependant il existe aussi des cas de proctites syphilitique, scrofuleuse et même tuberculeuse, ou d'une dégénérescence compliquée des varices de la muqueuse rectale (hémorrhoïdes), sur la nature desquels on peut être dans le doute.

L'opération d'une petite tumeur cancéreuse à la marge de l'anus n'offre pas de grandes difficultés. Mais si la dégénérescence du rectum remonte au delà de 6 à 1 0 centimètres, on s'expose à blesser le péritoine. Une autre difficulté, c'est qu'à cette hauteur il n'est pas toujours aisé d'arrêter l'hémorrhagie. Si les tissus dégénérés s'étendent jusque dans la région du col de la vessie, il n'est pas toujours facile de les extirper complètement, de les séparer, par exemple, de la prostate naturellement dure. Ce qui enlève encore à la précision de l'opération, c'est que les parties carcinomateuses sont souvent entourées d'un tissu cellulaire qui, sans être dégénéré, est cependant anormalement épaissi. Dans ces cas, on peut être dans l'incertitude de savoir si l'on a éloigné tous les tissus morbides. Malgré cela, il faut opérer le cancer du rectum même lorsque les chances de salut sont faibles, car les souffrances de ces malades sont si considérables, et le soulagement qu'on leur procure par l'opération si grand, qu'il est permis d'être hardi.

L'opération du cancer du rectum a été rejetée d'une manière absolue par quelques chirurgiens. Cependant, dans ces derniers temps, on a pubhé un grand nombre d'observations, auxquelles je puis ajouter plusieurs tirées de ma propre pratique, qui parlent en faveur de cette opération. Le professeur Schuh a relevé beaucoup, par ses succès en-

courageants, la confiance dans Fopéralion du cancer du rectum ; il se loue surtout des résultats favorables qu'il a obtenus par l'extirpation des grands cancers épithéliaux et villeux du rectum et de l'anus.

Certains auteurs recommandent de mesurer jusqu'à quelle profondeur s'élève le tissu carcinomateux pour savoir si le péritoine peut être lésé ou non pendant l'opération. Mais ces mensurations ne peuvent pas être d'une grande utilité, car chez l'homme sain déjà on observe de grandes différences quant à la distance qui sépare l'anus du péritoine. On se rappellera que le cul-de-sac postérieur du vagin se trouve enveloppé parle péritoine, et que cette membrane se rencontre derrière la prostate et les vésicules séminales. Il faut encore remarquer qu'un cancer végétant donne nécessairement lieu à une augmentation de volume des parties malades et un cancer cicatrisant à une diminution dans l'étendue de ces parties.

Les règles à donner pour Vextirpalion de la partie inférieure du rectum sont très-simples. On circonscrit l'anus par deux incisions demi-circulaires, on coupe tout à l'entour le releveur de l'anus, puis on isole la portion de l'intestin à enlever en tirant sur les parties, en les séparant avec le doigt ou en se servant du bistouri. En général, il sera avantageux de fendre l'intestin et d'agrandir la plaie en arrière ou, en cas de besoin, en avant. Dans la profondeur, on se servira principalement des ciseaux courbes en exerçant une traction convenable sur les tissus à enlever. Lorsqu'on a ainsi extirpé l'anus en entier ou au moins en grande partie, les bords de la plaie peuvent être maintenus écartés, les parties profondes deviennent beaucoup plus accessibles à la vue, et les instruments peuvent y être introduits plus facilement. -— Les artères qui donnent seront liées avec soin. — Quelquefois il faut enlever en même temps des ganglions infiltrés du bassin, — Le tissu cellulaire épaissi et induré qui se rencontre à l'entour du cancer rectal n'est pas toujours du tissu cancéreux. — Chez les femmes, il peut devenir difficile de séparer le rectum du vagin; quelquefois on est forcé d'enlever en même temps tout le périnée dégénéré, ou même une partie de la paroi postérieure du vagin (I ).

Évidemment, on n'enlève pas plus qu'il ne faut. Si, par conséquent, le cancer ne siège que d'un côté de l'anus, on n'extirpera que ce côté.

Chaque fois qu'on pourra, on réunira par des sutures l'exlré-

(1) J'ai eu plusieurs fois recours à ce moyen. Il y a quelques années, j'ai opéré ainsi un grand cancer épilhélial ; c'était un cas qui paraissait désespéré. Sept ans après, la malade se trouvait encore parfaitement bien, si ce n'est qu'elle ne pouvait retenir qu'incomplètement les gaz.

mité inférieure du rectum avec la plaie extérieure. Si le sphincter externe peut être conservé, on le laissera intact avec la peau qui le recouvre. Lorsque la suture ne peut pas être faite (ce qui est le cas le plus fréquent), la rétraction cicatricielle suffit pour réunir ces deux parties; mais, dans ce cas, il peut aussi se faire une forte rétraction dans le sens transversal et un rétrécissement du nouvel anus.

Si l'anus est sain et que la partie la plus inférieure du rectum soit cancéreuse^ on peut être dans le doute sur la manière d'opérer. Trois méthodes peuvent être suivies : 1° l'excision des portions de la muqueuse à l'aide du spéculum de l'anus ; 2° la section de l'anus en avant et en arrière, suivie d'excision de la portion malade du rectum, au-dessus de l'insertion du releveur de l'anus; 3° enfin, l'excision d'une partie saine de l'anus pour pouvoir arriver jusqu'à la partie malade. Cette dernière opération a quelquefois été jugée nécessaire, par le seul fait que l'excision de la portion inférieure du rectum paraissait presque impossible sans enlever l'anus.

Dans tous les cas, si l'on voulait faire l'excision de la portion inférieure du rectum en conservant l'anus, il faudrait fendre le rectum en arrière et couper le releveur de l'anus par le côté extérieur du rectum. — L'ablation d'excroissances suspectes, par exemple, de végétations épithéliales se fait quelquefois assez facilement à l'aide d'un spéculum fenêtre de l'anus.

Chez quelques malades les matières fécales sont retenues d'une manière très-satisfaisante, quoique l'anus ait été extirpé et que le sphincter et le releveur de l'anus ne fonctionnent plus. Au moyen des fibres circulaires des parties supérieures du rectum, ils arrêtent les excréments solides et ne souffrent d'incontinence qu'en cas de diarrhée ou de développement exagéré de gaz.

La plupart des cancers du rectum ne se prêtent pas à une opération, parce que leur siège est trop élevé (dans la moitié supérieure du rectum) ou parce qu'ils s'étendent trop en haut, de sorte qu'on ne peut pas les atteindre convenablement. Dans ces cas, il n'y a guère autre chose à faire que de soulager les malades par des lavements et les préparations opiacées. Comme opération palliative, on pourrait faire, dans un certain nombre de ces cas, la côlolomie. Elle peut utilement combattre les symptômes qui dépendent du rétrécissement intestinal et de la rétention des matières fécales, et prolonger de celte façon la vie.