CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

On donne le nom de fractures aux solutions de continuité des os ou des cartilages produites instantanément par l'action d'une violence extérieure, et quelquefois aussi, ce qui est beaucoup plus rare, par la seule

(1) Observation recueillie et publiée par le Courrier médiccUt février 1866.

IIKLATON. — PATH. CIIR. Il-— 10

i&6 / AFFECTIONS DES OS.

contraction musculaire/ Les lésions du tissu osseux produites parles instruments tranchants et piquants ont été décrites sous le titre de pliies des os; cependant l'analogie qui existe entre les divisions complètes des os longs par un instrument tranchant, et les fractures compliquées de plaies, nous engage à réunir dans un même article la description de ees deux ordres de lésions.

Les considérations générales dans lesquelles nous allons entrer s'appliqueront spécialement aux fractures des os longs; les os désignés sons le nom d'os courts et ceux qui forment la charpente du tronc seront anss Tobjet de quelques remarques générales que j'exposerai séparément, i cause des différences nombreuses qui existent entre les fractures de ces os et celles que nous présentent les os longs des membres. Je ferai smrn ces généralités de quelques remarques sur la divulsion traumatiquedes épiphyses^ lésion qui se rapproche à tant d'égards des fractures. ]

§ I. — CoBSÎdéraUoni généMlet tur let fîraetitret dei oê longs des mfinWri

^4 ËTIDLOGIE. — Les violences extérieures sont les causes ordinaires des fractures, mais Taction de ces causes s'exerce sur les os de difiërento manières. Tantôt le corps vulnérant vient frapper l'os dans un point et le brise dans l'endroit soumis immédiatement à la percussion, fraettft directe; tantôt la force étant appliquée sur un des points de Tos, œhn* ci se rompt dans un Wejx éloigné du point d'application de cette fbrcf, fracture ]mr contre-coup fl\ n'est pas toujours facile, en pratique, de déterminer si telle fracture a été produite directement ou par contre<^f> L'observation démontre^ par exemple^ que ce sont les chocs brusques qui causent le plus souvent les fractures directes, tandis que les moin^ ments exagérés de torsion^ de flexion^ de traction et surtout les chiM sont les causes ordinaires des fractures par contre-coup. Analysons en peu de mots ce qui se passe dans les deux cas.]

Dans le premier, si le corps mis en mouvement agit par une b^ surface, les parties molles qui entourent Tos, d'abord comprimées^ cèdent et fuient au-devant du corps contondant ; mais bientôt nepoo* vantplus se soustraire à la pression qu'elles éprouvent^ elles servent à transmettre le mouvement, et les choses se passent comme si la puissance était appliquée immédiatement sur l'os mis à nu(Tantôt son action consiste à courber la diaphyse d'un os ou à exagérer une courbure naturelle au point de faire céder le tissu osseux; tantôt, au contraire,! redresser violemment une courbure normale. J

Si le corps contondant est peu volumineux, ou s'il agit par une surface peu étendue, la force se concentre pour ainsi dire dans un seul point, les tissus qui entourent Vos sont écrasés, le corps vulnérant se

FRACTUKES. Mil

fait un passage à travers les parties molles, et parvient jusqu'à Fos sur lequel s'exerce définitivement son action. Telle est^ par exemple^ la manière cl*agir d'une balle^ telle serait celle d'une pierre lourde et anguleuse qui, tombant sur un membre, viendrait le frapper par un de ses

(La distinction que je viens d'établir exprime bien d^une manière générale la difiEérence qui existe entre le mode d'action des divers corps contondants, mais on observe à cet égard des exceptions assez nombreuses ainsi, bien qu'un corps agisse par une large surface, il pourra^ s'il est mû par une force considérable, produire une attrition des parties molles et des os^ comme le ferait un corps de petit volume : telle est, par exemple^ l'action du boulet]

De ce qui précède^ il résulte que toute fracture par cause directe sera accompagnée d'une contusion des parties molles qui entourent Fos /ajoutons que cette contusion sera plus ou moins intense suivant la forme du corps contondant, la vitesse dont il est doué, la résistance qu'a présentée l'os avant de se rompre, l'épaisseur des parties molles qui le protègent.)

Dans le secoua cas^ c'est-à-dire dans les fractures indirectes ou pat contre-coup^ l'os se trouve soumis à l'action de deux puissances appliquées le plus ordinairement à ses deux extrémités et tendant à le plier yrefTS sa partie moyenne : c'est ainsi que dans une chute sur le genou, le fémur, pressé entre le sol et le poids du corps, se courbe et se rompt vers le milieu de sa diaphy se /D'autres fois la fracture est produite par le redressement brusque d'une courbure naturelle : c'est ce que l'on ob-* serve dans quelques fractures du col du fémur qui sont le résultat d'une diute sur le grand trochanter. En général, il semble que l'eifort de la chute ait besoin^ pour fracturer les leviers osseux, d'une action mus* enlaire capable de les fixer solidement : voilà pourquoi les fractures. sont difficiles à produire sur le cadavre et relativement peu communes chez les ivrognes. Il est encore à remarquer que des chutes toutes semblables en apparence peuvent briser l'os en divers points de sa hauteur^ tandis que les mouvements exagérés de torsion font céder l'os de préférence an point le plus faible^Enfin^ dans certains cas^ une des épiphyses est pour ainsi dire éclatée par la diaphysQ qui pénètre dans son intérieur, fractures par pénétration.(Lotsqne la fracture a été produite d'après le mécanisme que je viens d'indiquer^ les parties molles qui enveloppent les extrémités de chacun des fragments n'étant pas soumises à l'action immédiate du corps vulnérant, sont faiblement contuses ; il faut cependant en excepter le cas où la cause fracturante continuant à agir^ pousse Iriolemment les os à travers les parties molles J

On observe encore quelques fractures dont Ta production ne saurait être expliquée par le mécanisme des fractures directes ou indirectes^ et

que Ton désigne sous le nom de fractures par arracheinenL Ces solutions de continuité sont produites par la contraction violente d'un muscle qui entraine la portion osseuse qui lui fournissait une insertion, comine nous le voyons dans les fractures de la rotule, de rdécràne, du calonéum^ etc.rp'aulres fois c'est un ligament qui^ étant fortement teoda, arrache Tapophysc où il venait s'implanter. J'ai eu bien souvent Toccision de constater^ par Texamen anatomique, cet arrachement de fragment osseux par les ligaments. Ces fractures^ comme celles par contre-coup, sont ordinairement exemptes de contusion des parties molles qui emnloppent les fragments.

La contraction musculaire peut donc produire Tarrachement d'une portion osseuse; mais peut-elle rompre un os long dans sa partie moyenne ? Bien que Ton trouve dans les recueils scientifiques un as» grand nombre de ces fractures produites par la simple action musculaiie sur l'humérus^ le fémur^ les os de l'ayant-bras et même sur le tiUi^ quelques auteurs (1) en ont complètement nié la possibilité^ à moi» que l'os ne soit préalablement altéré par une maladie générale ou locale, et disposé par cela même à se rompre. Sans nier que les cho» se passent ainsi dans le plus grand nombre de cas (2), je pense que Toi ne peut cependant se refuser à admettre que la contraction muscuiaiR peut, dans certains cas, acquérir assez d'énergie pour fracturer un os long^ sans qu'il existe une altération du tissu osseux : ainsi, par exemple, dans certains efibrts violents des membres inférieurs pour prérenr une chute imminente (3), dans une impulsion énergique donnée ib bras pour lancer un projectile ou porter un coup {h), dans un accès convulsif (5).J

(^ Quant aux fractures que l'on a observées sur des enfants nouveaunés, les unes sont produites pendant la grossesse, les autres pendant le travail de l'accouchement. Doit-on attribuer les premières à la cou* traction de Tutérus et des parois de l'abdomen sur les os encort très^ faibles du fœtus ? C'est là une question qu'il est difficile de résoudre dans l'état actuel de la science. Quant aux secondes, elles sont causées, soit par la pression du crâne contre les parois d'un bassin trop ébtA soit par les tractions et les liens nécessaires pour l'extraction deTeofanL Sur 21 cas observés par M. Péan, 12 fois le crâne, 2 fols rextréaûté,

(1) Richerand, Sosogrùphie chirurgicale, t. HI, p. 12, d'édiUon.

(2) Voyez les observations de Nicod, Annuaire médico^chirurgical det kôpitOMS è Paris, 1819, p. 494 et suiv.

(3) Guret, cité par Lé veillé dans la Nouvelle doctrine chirurgicale^ t. il, p. 165.

(4) S. Cooper, Dictionnaire de chirurgie, etc., l. I, p. 460.

(5) Pouppée-Desi>orte8, Mélanges cfev curieux de la nature, et Jourh, de Desadt, t. IH, p. 182.

FHACTLIIKS, 1Ù9

inféi-ieun? du péroné, fi fois le corps du fémur i>.t 1 fois l'Itumérus avaiptil

«le fraclurés pendant l'accouchenieny

( Les causes quf?je viens de passer

en revue sont aidées dans leurac-

lion par le concours de divei-si's

circonstances que les auteurs ont

exposées sous le titre de) caimes

firédhfioaantiis des fraclurpsy Tels

sont la forme de l'oSj sa |)osîtio]j,

ses fonctions, l'âge du blessé.

certaines maladies génémles ou

locales. C Examinons l'iniluence

qu'exerce sur la production des

fniclures chacune de ces circoii- fic 28. — Enrancemem ,iu ciânp prortuii

'^tiinces.J liar lu pression du baiiin peiidanl t'aceouche-

1" Forme. — La courbure que """"' '*"8"'présente le corps de certains os les prédispose manifestement aux fractures, mais seulement aux fractures par conlre-coup, qui son! ordinaîremenl produites par l'exagération d'une courbure normale.

i' Position. — Les os placés superficielleinent sont exposrs h élre souvent rompus par des chocs exlérieurs;fet bien que quelques-uns, tels que le sternum, l'acromion, l'olécrûne, setnblent faire exception, il faut reconnaître qu'il y a t>our les os voisins de la peau, tels que le tibia, tinc très-grande prédisposition aux fractures directes. Remarquons que la maigreur, en faisant presque disparaître les masses musculaires et k-s couches graisseuses, prive les os placés dans la profondeur d'un membre de la protection que leur oll'raient les parties molles, et les met il ins lies conditions analogues à celles des os placés superlîciellemenlj)

.l' Les fonctions qu'accomplissent certains os, soit comme leviers, soit n,mme organes de sustentation, cotislituent pour eux une pnidispoviiion manifeste aux fractures.^Ainsi, les os longs des membres sont |)lu^ souvent fracturés que ceux du tronc : el, toutes choses égales li'.iillours, tes fractures sont plus communes aux membres abdominaux, qui reçoivent tout le poids du corps, qu'aux membres thoraciques. Le mode d'articulation qui est en rapport avec ces fonctions exerce aussi une influence notable : le radius, articulé par son extrémité inférieure avec la voûte que présente la face dorsale du carpe, lui transmet seul tout le poids du corps dans une chute sur la paume de la main : aussi esl-il très-souvent rompu dans cette circonstance. Suivant Malgaigne, les os du cûlé droit sont un peu plus souvent fracturés que ceux ilu câté gauche, ce qui tient, dit-il, à ce que le cAté droit est celui que l'on porte instinctivement en avant, soit pour l'atlaque, soit pour la défense. 7

h' l-'âge et le lexe du LUssé, — Chez les vieillards les os sont plni — — > que cheE les adultes. ^Cette friabilité trouve, dil-on, une explicatii toute naturelle dans les chungcments que subit le tissu osseux par sot lies progrès de l'ftge: ainsi on répète chaque jour que dans les os d vieillards, U matière animale disparait progressivement pour être refl placée par les éléments calcaires, et que c'est h la prédominance de éléments sur la partie gélatineuse que ces os doivent leur trialHlil assertion fort contestable. En effet, j'ai pu me convaincre par une s4l d'expériences que les proportions de parties terreuses et organiqà sont les mêmes à tous les &ges de la vie; le tissu osseux n'est 1 simplement un mélange de gélatine et de sels calcaires, it y aconu nuison entre ces deux éléments, et cette combinaison s'opère comM ment dans les mêmes proportions; en un mot, le tissu osseux est I compMé défini. L'erreur vient de ce qu'on a voulu appliquer au ti| osseux ce qui n'est applicable qu'aux os^Si ces derniers sont pi friables dans la vieillesse, cela dépend de l'absorption qui, s'eseï^ sur les parois des tubes qui forment la iliaphyse aussi bien que suri lamelles qui circonscrivent les cellules du tissu spongieux, dimid graduellement la masse, et par conséquent la résistance des o&. CI donc à la dilTérence de volume que doit ^tre rapportée cette différai de solidité : aussi, chez les enfants, les os sont-ils plus faciles à rOD^ que chez les adultes, malgré l'élasticité que présente le tissu ont dans le jeune âge/et si, ii cette époque, les fractures sont rares, t^ moins dans cette élasticité qu'il faut en chercher l'explication que dl la rareté des causes capables de les produire. J'en dirai autant j femmes, qui ont aussi les os plus faibles que les hommes, mais qui, jj leurs travaux habituels, sont moins exposées que ces derniers k KadI des violences extérieures. La différence est telle, que d'après dn| levés faits sur les registres des hApitaux, on trouve que le nombre i fractures chez les femmes est h celui observé chez les hommes dad même laps de temps comme 2 est à 5. Il n'y a d'exception qu'aux l| extrêmes de la vie : avant 5 ans et passé 75, la proportion des fracU se double pour le sexe féminin ; et l'on comprend que. en dehors de I limites, s'est en effet cfTaccc l'influence des risques que fait coon l'homme lu nature de ses travaux^ '

^Cette prédisposition, consistant dans la constitution physique de t prédisposition que j'appellerai anatomique, n'est donc point en r^ avec la fréquence des fractures dans un âge donné. En effet, il rén des recherches statistiques de Malgaigne, que les fractures, assez I qucntes entre 2 et fi ans, sont plus rares de d à 6; que leur noid augmente sensiblement dans les années suivantes, que leur accroîl meut se triple tout à coup vers l'âge do 15 ans, puis demeure à peu pi le mémo quant au chitTre absolu, en augmentant d'année c

KHACniRES, 1 51

tgard au chiffre de la population. A 25 ans, accroissement nouveau d'un quart environ sur le nombre total des fractures et se soutenant ainsi jusqu'à 60 ans, malgré l'abaissement annuel de la population. A partir de 60 ans, le nombre absolu des fractures diminue peu » peu dans la même proportion que le chiffre de la population. Passe 80, les fractures deviendraient très-rares; dernière proposition dont l'auteur n'ose garantir l'exactitude.

Vous pensons avec Malgaigiie que l'on pourrait trouver la raison de m faits CD considérant que, de 2 A fi ans, la marcbe, non encore assurée, est troublée par des chutes fréquentes qui agissent plus énerglqueineul sur des os encore faibles ; qu'à partir de la quatrième année, ces ikiiï causes diminuent, mais sont bientôt remplacées par des causes nouvelles, les jeux, les courses, les rixes des enfants; qu'à la puberlé vieot s'y joindre l'apprentissage des métiers, et de 25 à ÙO ans le plein aercice des forces de l'homme; à partir de ùO, peut-^tre, l'alfaiblissenient du squelette; et que si cette dernière et puissante prédisposition m fractures n'en augmente pas le nombre de 55 à 80, c'est que la débilité séoile soustrait les individus à la plupart des causes occasionnelles. (Ifalgaigne, Éludes ttatistiques sur les fractures et les luxatians, dans les ÀMelti d'hygiène publique, t. XXII, Impartie. Paris, 1839, in-B"-!}

5' les saisons. — Tous les chirurgiens admettent que les fractures sont piu communes pendant l'hiver que dans les autres saisons; cela lient ÏN que le sol étant souvent alors couvert de glace, les chutes sont plus MqD«ileE^Mais il ne faudrait pas croire que la dilt'érence soit trèseomidérable, car il résulte des recherches de Malgaigne que, sur un Miibre de 2360 fractures, on en compte 867 dans le quadrimestre de décembre à mars, 75B d'avril à juillet, et 735 d'août à novembre; par ooBséquent les quatre mois d'hiver ne l'emportent que d'un huitième SB le* quatre mois de printemps (Malgaigne, op. cit.). C'est en réalité pour les vieillards, et surtout pour les vieilles femmes, que la saison froide est périlleuse, car chez ces dernières, passé soixante-ijuinzc ans, «1 presque moitié plus considérable en hiver le nombre des fractures Ti'en éléjl

6' Maladie» générales et locales. — A. Parmi les maladies qui portent Itur Hft'et sur les os, les affectiom cancéreuses sont celles dont l'action a tk le plus souvent constatée /Mais il y a une remarque à faire à ce suift.)La cachexie cancéreuse imprime-l-elle au tissu osseux une modifflalion générale qui altère sa texture intime et que l'on retrouve dans lûus les points du système osseux? Je ne le pense pas : c'est en locahsant ''^faction sur un ou plusieurs points que le vice cancéreux altère les <"■ et les dispose à se rompre j(c'esl en produisant des dégénérescences 'I»i détruisent progressivement les tissus dans certains points, tandis 'iw souvent des points très-rapprochés de ceux envahis par le cancer

ne présentent aucune altération (1) et conservent toute leur soliditi. J'ai eu plusieurs fois l'occasion de constater ce fait en examinant les os des sujets qui avaient succombé à des affections cancéreuses. J'ai en ce moment sous les yeux les os d'une femme morte par suite des progrès d'un cancer du sein. Chez cette malade, qui présentait véritablement le type de la cachexie cancéreuse^ et sur laquelle j'ai trouvé une dégéné- ^ rescence encéphaloïde dans le foie^ dans le sternum, dans les côtes, dans les os iliaques, dans les vertèbres, les tibias et les humérus ne présentent pas d'altération. En résumé^ l'action du vice cancéreux est disséminée sur plusieurs points du tissu osseux, mais elle ue lui imprime pas une modification générale(^Gette remarque n'est pas, je pense, sans quelque importance, car/elle nous fait comprendre pourquoi ce^ taines fractures se consolident fort bien chez les individus affectés de cancer, tandis que d'autres fractures ne se consolident pas.(£n effet, si, comme cela est le plus ordinaire, la fracture a lieu sur un point envahi parle cancer, la consolidation ne se fera pas; a-t-elle lieu, au contraire, sur un point où le tissu osseux n'est point altéré, le cal se fera comme sur tout autre sujet^

B. Ce que je viens de dire sur l'action du vice cancéreux s'applique en grande partie à la syphilis, qui, en produisant la carie, la nécrose, fait perdre seulement aux points affectés de l'os la résistance qu'ils devaient offrir normalement^uant à la porosité^ aux vermoulures du tissa osseux chez des sujets affectés de syphilis constitutionnelle, elles n'ont jamais été observées, ou du moins les auteurs qui les ont signalées n'ont décrit sous ce nom que les trous vasculaires apparenta à la su^ face de tous les os qui ont été le siège d'une inflammation, quelle qu'en soit la cause J

C. Quant au vice scrofulevx, on l'a, je pense, admis sans pieu?es suffisantes comme une cause de friabilité des osQl suffit d'avoir examiné la texture du tissu osseux chez les scrofuleux pour se convaincre que leurs os sont très-solides et d'une densité très-remarquable^

D. La goutte^ le scorbut, seraient aussi, suivant les auteurs, des causes prédisposantes des fractures.

E. Rachitisme et ostéomalacie. — Le défaut de résistance du tissu osseux et l'exagération de courbure des os constituent dans ces deux affections une double prédisposition aux fractures. \Les exemples surabondent à certaines périodes de la maladie.^

F. Hydatides, — Les hydatides, lorsqu'elles se développent dans les os, y creusent des excavations qui leur font perdre leur résistance nor maie, et les disposent à se rompre sous l'action de causes peu énergiques.

G. L'atrophie des os qui succède aux luxations non réduites et aux

(1) Observation de Nicod, Annuaire médico-chirurgical d$s hôpiiauœ.

KKACTUBF.S. 153

taralysies prédispose égalpment aux fraplurps. Il en est de m?mp de Wnêléite, de la carie, de la nécrune et du lybercvle des os.

H. Enfin on n observé, sur des sujets exempts de toutes les maladies

e je viens de passer en revue, celte rriabilité des os qui pourrait alors j être désignée sous le nom de friabilité idiopatkique.

TiTgf^ HPu rFa <irF ,__jfl^^aTEHi iEs FKAiiuifij^- — OiJ observc dans les Araclures des vnriélés assez nombreuses qui sont relatives ; 1° à leur siège; 2* à leur degré; 3° à leur nombre; h" » la direction de la solution de continuité; 5° aux rapports des fragments; 6° à l'état des parties voisines.

!• Siège. — Les os longs se rompent tantôt fi leur partie moyenne, tantôt dans un point plus ou moins rapproché de leurs extrémités; tantôt cette extrémité elle-même est divisée en plusieurs fragments, de telle sorte que la solution de continuité pénètre dans une articulation. Ces fractures ont été décrites sous le titre de fractures intra-arficulojres.

2* Degré. — Le plus ordinairement la fracture est complète, c'est-à-dire qu'elle intéresse toute l'épaisseur de l'os^Les fractures complètes sont habituellement peu régulières; le plus souvent elles présentent des dentelures, des angles rentrants, des courbes unies k des divisions rectilignesj

Quand la solution n'intéresse qu'une partie du diamètre de l'os, la fracture esl incomplète {Rg. 29}.

Toutes les fractures obliques ou transversales sont ordinairement complètes, les fractures longitudinales le plus souvent incomplètes.

(On a vu quelquefois, surtout chez les enfants, les os présenter des fractures inramplètes. semblables h celles que l'on produit en courbant une branche de bois vert:

une des moitiés du cylindre se rompt; l'autre se courbe, se plie sans se fracturer (1)J

3" Nombre. — Sur les os longs, la solution de coutinuité est souvent uuiqtie. Lorsqu'un os est brisé en deux points différents, la fracture est dite double. L'accident a produit des fractures

(1] Conniller, pour l'higloire des rrsclurei incomptites, de Camper, le relevé de Jurînp, les tliAapi de Campaigriac

lei hils de Claler (1G73), elde Thierry. On en Iroui'e

15ft APPBCT105S DES OS.

mulUples lorsqu'un os a été brisé sur plusieurs points distants d'uo même os, ou lorsque plusieurs os éloigniJs sont fracturés en même temps/Les fractures multiples ont été surtout étudiées dans ces derniers temps^ f

h" Direction. -( Pour déterminer la direction de la fracture, on ne lient compte que de la direction du plan de la solution de continuité envisagée dans son ensemble, et l'on néglige toutes les irrégularités qu'elle peut présenter^ La fracture peut être peipendiculaire à l'axe de l'os, fracture transversale; dite en rave quand les surfaces de la cassure sont nettes, et qu'on appelle ^lure dentelée quand elles sont hérissées de saillie.(A. Paré insiste avec raison sur la fréquence de cette dernière cause, mai^ Malgaignea été trop exclusif lorsqu'il nia l'existence de l'autr^ Le plus souvent la fracture est oblique, et l'on dit qu'elle est en bec de flûte lorsque l'obliquité est trèsaccentuée. La fracture oblique prend le nom de spiroide quand la solution de continuilé s'est effectuée suivant une ligne qui contourne.en hélice le corps de l'os (voy. fîg. 30). (Enfin, H. Gosselin appelle fractures en V celles qui représentent une demi-spirale avec deux dents, une pour cbaque fragment (voy. fîg. 31). L'obliquité de la fracture est quelquefois si considérable, que l'os semble presque fendu suivant sa longueur; c'est ce que l'on a souvent désigné sous le nom de fractures Imgitvdinain.)

Les fentes ou fissures longitudinales, sur l'existence desquelles on a longtemps discuté, ont été observées sur les extrémités de la plupart

'm. 30. — Fracture oblique gpiroïde de l'entrtmilû inté rieure du fèaiur.

des exemple» dans Wilson (On the bonts and joints, page 19B) ; un autre m trauf e npporté par Gulliver dam lu Lancette médical» de Londret ; Sanaon en cita un excn^ti observé sur la clavicule.

Je trouve, dan* le Trailé des {raclures de Joseph Korieniewiki, l'indication d'une lésion particulière des os, que l'auteur désigne sous le nom i'exfoUotion, C'e«t, dil-fl, une disjonction des lamelles ou des particules de l'oi rétultanl d'une violence exlérienre. On trouve, dit l'auteur, un exemple de cette lésion, d'ailleurs très-rare, dons Paletta; le blessé étant mort des suites d'un érysipùlc, on trouva une lame d'oa séparée de t> partie supérieure de l'Ijumérus, qui du reste était intact.

Certes il est bon d'être prévenu de la possibilité d'une semblable lésion, mats on h doit pas, je pense, la ranger parmi les fractures, dont elle diffère i tant d'égarda.

^jUiues à d'autres solutions de contînuilti; elles snnl plus fréquentes aux membres inférieursjf Duverney en citû quelques exemples remarquables, et le musée Dupuytcen possède plusieurs pièces patho-

Fic. 31. — Fracture en V du lilii avec llsaurc le proiongieant ilni l'articulation tibia- lare iennit.

Fie. 32. — Fraclutes ilu corpsilu réiiiur produite! par une balle.

logiques représentant des fractures de l'cxlrcmilé inférieure du fémur qui nous offrent celle disposition. Les deux condyles sont séparés par une division verticale qui va rejoindre une fracture transversale ou oblique située à la partie inférieure du corps de cet os. Dans les fractures en V, on trouve presque toujours une fissure qui part de l'angle rentrant du fragment inférieur et se prolonge plus ou moins loin dans une direction variable. Suivant M. Gosselin, le tiers inférieur du tibia est le siège presque exclusif de ces fractures à fissure étendue même le plus souvent jusque dans l'articulation tibio-tarsienne ; pourtant il prétend en avoir observé quelques exemples sur le fémur, le péroné, le cubitus et même à l'extrémité inférieure du radiusj

Une balle en rompant un os produit aussi quelquefois des fissure* longitudinales qui se prolongent sur la diaphyse;(mais ou peut, je pense, rejeter avec J. L. Petit, Boyer, Sanson, les Iractures longitudi-

nales simples jusqu'à ce qu'on en ait démontré l'existence par quelques pièces authentiques. )

Dans les fractures comminutives, c'est-à-dire dans celles où l'os brisé est réduit en un grand nombre de fragments, on remarque que les fragments afTectent assez souvent la forme de coins, dont la base répond à la surface de l'os et dont le sommet s'enronca dans soa épaisseur/ Malgaigne distingue, bous le nom de fracture en éclats, une variété dans laquelle un os long se trouve fendu dans toutes les directions, comme s'il avait été de verre; cette variété de fracture est le plus souvent le résultat de l'action directe de causes violentes; projectiles lancés par armes à feu.

Dans les fractures par écrasement, l'os esl réduit en fragments tellement brojés, qu'il y a véritablement /)pr/e de substaneei Enfin, ]e nom de fracture par pénétration (flg. 33) sert à désigner la solution de continuité d'une épiphysG avec enfoncement, dans le tissu spongieux d'un des fragments, de la partie Fie. 33. — Fracture par fini- résistante de l'autre. Cette espèce de fnicturi? tniiondn col du fémur. se complique généralement de l'éclatement

de la partie spongieuse.

5" Rapports des fragments. — Lorsqu'un os est rompu, les fragments s'adaptent quelquefois exactement entre eux au moyeu d'engrenures qui les maintiennent dans un état de coaptation parfaite; mais le plus ordinairement ils se déplacent, contractent des rapports nouveaux qui peuvent varier à l'infini, mais se rapprochent toujours plus ou moins d'une des quatre formes que je vais examiner.

A. Les deux fragments se rencontrent en formant un angle qui n'existe pas normalement dans l'os : déplacement suivant la direction (flg. 3Ù).

B. Les surfaces de la fracture se portent en sens inverse sans s'abandonner complètement : déplacement suivant l'épaisseur (flg. 35).

C. Un des fragments tourne sur son axe, tandis que l'antre reste fixe: déplacement suivant la circonférence ou par rotation {fig. 36).

D. Les deux fragments chevauchent l'un sur l'autre, s'écartent ou s'éloignent dans la direction de l'axe de l'os: déplacement suivant h longueur, par chevauchement, ou par écartement.

'plusieurs de ces déplacements existent souvent ensemble; quelquesuns d'entre eux ne peuvent même exister seuls. La direction de la fracture détermine souvent le sens du déplacement.

Les fractures transversales et celles qui présentent une obliquité peu

r^—noncée sont les plus favorables au déplacement suivant l'épaisseur, fractures très-obliques sont celles qui exposent le plus aux dépla-

Hfcements suivant la loDgueur.(On conçoit aisément qu'on ne peut rien ^lïir« de général sur le déplacement des fragments dans les fractures multiples. Quelques circonstances influent encore sur le changement de position des fragments. Les insertions musculaires et ligamenteuses qui se font sur une surface très-étendue de l'os, et par un tissu fibreux (rès-résistant, comme cela s'observe ii la ligne ôpri: du fémur, peuvent, lorsqu'elles ne sont point déchirées au niveau de la fracture, contribuer pi maintenir les fragments, s'opposer à leur déplacement ou en limiter f^tendue.

Toutes choses égales d'ailleurs, les déplacements sont moins étendus Wns les fractures qui siègent sur les extrémités des os; les surfaces rant une grande largeur s'abandonnent difficilement.]

Le déplacement selon la circonférence s'observe principalement sur les sections des membres où il n'existe qu'un seul osj^l ne peut se produire à la jambe que si les deux os sont cassés; encore se rencontre-tril assez rarement. Cette double fracture est encore nécessaire pour que le raccourcissement puisse se produire J

Les causes qui produisent le déplacement sont : o. la puissance elle* même qui fracture Tos, et qui^ continuant à agir sur les fragments^ leur fait perdre leurs rapports normaux; b, une impulsion nouvelle imprimée au membre^ une fausse manœuvre^ par eiLemple; c. le poids du membre qui entraîne un des fragments; d. la tonicité et la contraction des muscles, soit qu'ils s'insèrent sur un des fragments et l'entratnent vers lear insertion ûxe, soit qu'ils s'attachent à une section du membre articulée avec ce fragment. Cette contraction peut être volontaire ou involontaire: dans le premier cas, elle a des limites restreintes; dans le sqcond^ elle acquiert parfois une importance considérable! C'est ainsi que dans certaines fractures obliques^ accompagnées de chevauchement, on voit toute la masse musculaire irritée par les pointes des fragments entrer dans un état de contraction presque invincible et qui monte promptement à l'état pathologique. Cette cause^ en effets n'agit pas seulement au moment même de Taccident, alors que la douleur provoque une contraction spasmodique ou convulsive, mais encore pendant toute la durée du traitement; c'est elle qui produit souvent une déformation consécutive^ lorsque Ton supprime les appareils contentifs avant que le cal ait acquis assez de solidité. Est-ce à dire pour cela, comme le pen* sent certains auteurs^ qu'il faille rattacher à Taction musculaire presque tous les déplacements? Cette opinion est inadmissible, car les muscles rencontrent une foule d'obstacles dont ils ne sauraient triomphe^ e. Les mouvements imprimés aux articulations voisines de la fracture^(ainsi que l'a démontré Bonnet dans un remarquable travail. Il explique le déplacement qui s'opère lorsque l'on fléchit Tarticulation du genou dans une fracture située près de l'extrémité inférieure du fémur, parla pression que le tibia exerce sur les condyles du fémur. Cette pression ne saurait être contestée, mais elle n'est peut-être elle-même que l'effet de la tension des muscles et même de la peau de la partie antérieure de la cuisse. Ce qui s'observe à la cuisse se présente également pour les autres régions^ et l'on pourrait formuler ainsi cette cause de raccourcissement : toutes les fois que l'on fléchit les articulations voisines d'une fracture, on tend les tissus placés du côté de l'extension, et la pression que ceux-ci exercent en se réfléchissant sur rextrémîté de l'os fracturé tend à produire le chevauchement des fragments. Quelle que soit Texplication que Ton admette, la remarque de Bonnet n'en conserve pas moins une grande valeury/*. L'élasticité de la peau,ùdnsi qu'on peut s'en assurer par l'expérience suivante : On scie obliquement l'hu-

PRACTCRES. 159

ménis d'un cadavre, on enlève par deux incisions latérales les hiuscles qui recouvrent la section de Tos; si alors on place le membre sur un plan horizontal^ après lui avoir rendu sa longueur normale par une extension modérée^ on le voit se raccourcir, bien qu'il ne tienne plus au reste du corps que par la peau.

Sans doute la dernière cause de raccourcissement que je viens d'exposer a une influence peu marquée dans la production des déplacements, on ne peut néanmoins se refuser à TadmettreJ

C'est le plus ordinairement le fragment le plus éloigné du tronc qui se déplace. On observe quelquefois cependant le contraire, ainsi que nous le verrons en traitant des fractures en particulier.

6' État des parties voisines. — Lorsque les parties molles qui entourent et protègent les os n'ont éprouvé qu'une contusion médiocre, qu'il n'existe avec la fracture aucune lésion de quelque importance, exigeant un traitement particulier, la fracture est dite simple; dans le cas contraire, on dit qu'elle est compliquée (l)We m'occuperai d'abord des fractures simples; l'étude des complications dans les fractures constitue une des parties les plus importantes de leur histoire, et sera traitée plus loin avec tous les détails que ce sujet exige.)

Lorsque l'on dissèque une fracture qui présentait toutes les appa* rences d'une fracture simple, sur un sujet qui a succombé très-peu de temps après l'accident, on trouve ordinairement des infîltrations de sang dans les interstices cellulaires, et même dans l'épaisseur des muscles; ces infiltrations sont surtout abondantes dans les parties profondes, où Ton observe de véritables épanchements sanguins; le périoste qui réunissait les deux fragments est souvent intact ou présente des fentes parallèles à Taxe de l'os, si le déplacement des fragments est peu étendu, tandis qu'il est rompu ou décollé dans une plus ou moins grande étendue lorsque la séparation des fragments est considérable; les fibres musculaires qui s'inséraient au niveau de la fracture sont déchirées dans une étendue plus ou moins grande; entre les extrémités des fragments existe une cavité remplie de caillots, c'est cette cavité que Dupuytren désignait sous le nom de foyer de la fracture; la moelle est déchirée ou seulement contuse, suivant l'étendue du déplacement.

Ces lésions, qui se rencontrent à différents degrés dans toute fracture, ne doivent pas être considérées comme des complications; elles n'impriment point à la fracture un caractère de gravité insolite.

(1) C'est à tort qu'A. Cooper, et après lui quelques auteurs, ont voulu réserver le nom de compliquées aux fractures avec plaie communiquant avec le foyer de la fracture. Les plaies constituent en réalité une des complications les plus graves ; mais vouloir réserver pour elles seules une semblable dénomination, serait contraire aux règles établies pour toutes les autres maladies comprises dans le cadre nosologique.

SmrTO^LATOLOOiE. — Les symptômes des fractures sont très-variés^ et constituent deux ordres de signes, les signes sensibles et les signa rationnels. Les premiers sont : la déformation du membre^ le gonfl^ ment, la crépitation^ la mobilité anormale.

A. La déformation est ordinairement un résultat du déplacement dft fragments, et elle est en rapport avec ce déplacement : ainsi le chevuchement et la pénétration produisent le raccourcissement du memhn; dans le déplacement suivant la direction^ celui-ci semble coudé ib niveau de la fracture; dans le déplacement suivant la circonférence, il est pour ainsi dire tordu sur son axe, et il y a un changement des n^ ports naturels de certaines éminences.^i un des fragments est poussé vers la peau ou seulement déplacé suivant son épaisseur^ il peut fomMr une saillie anguleuse plus ou moins marquée que Ton aperçoit au premier coup d'œil, ou que Ton reconnaît en explorant attentivement h région à l'aide du toucher: il en est de même dans les courbures desoSb llègle générale : lorsque l'on veut constater la déformation , il fiol d'abord s'informer si les deux membres étaient régulièrement conformés avant l'accident, puis les placer dans la même position et les comparer. On peut, pour donner plus de précision à cet examen, mesurer alternativement la distance qui existe entre les diverses saillies osseuses d'un membre et celles du côté opposé, ou encore appliquer une bande dont le bord simule l'axe vertical normal du membre, et voir de combien cet axe a changé de direction. Mais^ je dois le dire, ces moyens exigent la plus scrupuleuse attention; les causes d'erreur sont nombreuses, difficiles à éviter ; aussi est-il prudent de ne point trop se fier au résultat de ces explorations, lorsque les différences que l'on constate entre les deux membres ne portent que sur des quantités minimes, ne dépassent pas, par exemple^ un ou deux cen* timètres.^

La déformation qui, dans bien des fractures, ne présente rien de constant, se produit dans quelques-unes d'entre elles avec une sorte de régularité ; le membre prend une forme déterminée qui^ pour le chirurgien distingué, constitue le caractère distinctif de telle ou telle fracture : aussi est-il indispensable d'avoir bien présentes à l'esprit ces fairmes anormales pour reconnaître les lésions auxquelles elles sont Uées. (Si l'os présente une face sous-cutanée, on promène les doigts dans toute la longueur de cette face ou sur un des angles qui la limitent; cet examen permet habituellement de reconnaître la disposition aD(Vmale des fragments; toutefois il faudra se mettre en garde contre les inégalités normales de certains os qui ont été souvent prises pour des fractures. On pourra encore promener des aiguilles à acupuncture à h surface des os, quand il sera difticile de préciser le nombre et la foroie des portions d'os fracturées^

ITKACTURES. 161

B. Le gonflement se manifeste presque constariiinent à la suite des fractures; il se montre d'autant plus promptement et acquiert d'autant plus de développement et de durée que les désordres sont plus grands; dans les fractures simples^ il commence à paraître au bout de deux ou trois heures environ, et continue à s'accroître pendant vingt à trente heures, à moins qu'on ne s'y oppose par un traitement convenable. Ccst au niveau de la fracture qu'il se manifeste d'abord; il s'étend de là aux parties voisines, et occupe quelquefois toute la section du ! membre correspondant à l'os fracturé. Au toucher, il est élastique, non fluctuant^ moins qu'il n'existe en môme temps un épanchement de sang fluide ou que la fracture ne communique avec une articulation : .. dans ce dernier cas, l'épanchement offre un gonflement caractéristique. : U ne faut pas confondre ce gonflement avee la tuméfaction inflamma- ;^ tiure dont nous parlerons h propos des complications.*} ■X C La contusion et Vecchymose peuvent, par leur situation^ permettre - de reconnaître le point qui a été fracAiré par une cause directe. Le .^ wnode d'apparition de l'ecchymose peut aussi^ dans certains cas, déceler -. la présence d'une fracture indirecte. ^ Toutefois ces phénomènes n'ont ,^ pas toujours une très-grande valeur^ car ils peuvent se manifester sur ,y plusieurs points qui ne correspondent pas au siège de la fracture, et il .Ki pBUt arriver, surtout au crâne, qu'un épanchement sanguin circonscrit '.^ par une extravasation séro-sanguinolente dans le tissu cellulaire '^ fimulée une fracture avec épanchement J

..., D. La crépitation. On désigne sous ce nom deux choses distinctes :

.. 1* le bruit produit par la collision des fragments osseux; 2* un craque-

^ . ment particulier donnant l'idée d'un frottement de deux surfaces ru-

\. gueuses que perçoit la main du chirurgien lorsqu'il imprime aux os

'*. quelque mouvement.

Le bruit de crépitation s'observe assez rarement ; il se rencontre principalement dans les fractures comminutives : il suffit alors de mouvoir ^.. même légèrement le membre pour produire un bruit que l'on a coni- ^. paré avec quelque justesse à celui que Ton obtient en remuant un scw ie noix. Quant à la sensation de crépitation perçue par le toucher^ c'est , elle qui se rencontre dans presque toutes les fractures, dont elle con- ^. stitue le signe pathognomonique(Pour percevoir ce signe^ le chirurgien saisit d'une main et fixe solidement le fragment supérieur de l'os, tandis que de l'autre main il imprime des mouvements à sa partio inférieure. Si Tun des fragments est trop court pour être saisi facilement, il faut agir sur la section du membre qui s'articule avec ce fragment, et, par des mouvements bien combinés, rapprocher et éloigner alternativement les surfaces de la fracture. Si la lésion présumée sié^'e dans un point très-rapproché du tronc, le chirurgien applique une de ses mains sur la racine du membre, et imprime à celui-ci un mouvement

?IÉLATON. PATH. CHIR. II — il

de rotation. Si ce membre était très-volumineux, il embrasserait a partie supérieure à Taide des deux mains^ et chargerait un aide d'eiécuter la rotation^

En général^ la crépitation se perçoit plus facilement dans les fractures des os placés superficiellement que dans celles des os entourés par des couches épaisses de muscles; elle manque rarement dans les fractores de la partie moyenne des os longs, souvent^ au contraire, dans cdles qui siègent sur les extrémités épiphysaires ou dans leur voisinage. Trë^ apparente pendant les premiers jours qui^ suivent la fracture, eb devient bientôt plus obscure, et finit par disparaître du huitième m quinzième jour; on ne l'aperçoit point dans les fractures incomplètes H rarement dans celles où le périoste n'a point été déchiré. La cr^tatioi exigeant pour se produire le frottement des surfaces fracturéeSi fera défaut quand il y aura interposition des chairs entre les extri^ mités des fragments, lorsqu'il y aura pénétration des fragments; fl pourra en être encore ainsi lorsqu'un seul des deux os parallèles étui fracturé, l'os resté intact immobilisera les fragments; enfin la aépitation pourra manquer encore lorsque le chevauchement sera considérable.

[ Lorsque le bruit de crépitation ne peut être entendu à distance, m a conseillé l'auscultation; mais l'emploi de ce moyen est nremeit utile (1). Cependant, lorsque la fracture a pour siège certaines régiou; que les fragments sont courts et profondément placés , il est |Mrfoii très-difficile de déterminer à quel os ils appartiennent; dans des cas de ce genre, il nous est arrivé, nombre de fois, d'appliquer Toreille H niveau des extrémités osseuses restées saines, et de reconnaître, pir la transmission à distance du bruit de collision des surfaces fractarèie», à quels os elles appartenaient.^

Un chirurgien exercé distingue toujours facilement la crépitatioii(|n appartient à l'emphysème, aux bosses sanguines, à l'inflammation des gaines tendineuses, d'avec celle que présentent les fractures. II n'eacit pas de même pour celle que produit le frottement des extrémités tt^ ticulaires déplacées, ou certaines affections chroniques des articobtions. Il existe entre la crépitation que nous présentent ces divmes affections des difiérences qu'il est plus facile de saisir au lit du malade que de peindre par des mots; cependant on peut en donner une idée en disant que la crépitation des fractures est sèche, âpre et s»> cadée; que celle que produisent les extrémités articulaires est pias boui'de, plus voilée, qu'elle se produit OLxiinaii'ement d'une manière r,ontinue.

(1) Le slélhoscope, préconise il y u quelques années pour entendre la crépilitiei fiv* fonilc, est à jusle lilre abandonné maintenant.

yRAuTUiiEs. 16S

Les maDiEUvres que l'on emploie pour reconnaître la crépitation étant généralement accompagnées de douleur, pouvant amener la rupture des aspérités osseuses, des liens libreux qui réunissent les fragments et s'opposent au déplacement, il ne faut pas, dans tous les cas, rechercher ce symplôme avec trop de persévérance : ainsi on doit s'abstenir, lorsqu'il existe d'autres signes qui ne laissent aucun doute sur l'exis- [cnce de la fracture, ou quelque complication qui pourrait être aggravé» par cette exploration prolongée.

E. La mobilité anormale qui se montre subitement à la suite d'une noIeDce extérieure, dans un point qui correspond à la continuité d'un a, indique nécessairement une solution de continuité^Pour percevoir cesigne, le chirurgien doit saisir le membre au-dessus et au-dessous du iwinloii il suppose la fracture, et le courber alternativement en sens mtîse. Cette épreuve suâira le plus souvent pour faire reconnaître qu'il se passe un mouvement entre es fragments, et, en outre, il fera «nniltre le point qui parait être le centre du mouvement : c'est préciitaent dans ce lieu que siège la fracturey

Si dans quelques cas celte mobilité est facile à constater, il en est d'autres qui exigent une grande attention et une main exercées c'est teqoe l'on voit lorsque les fragments de l'os sont très-courts, et nts peuvent 6tre saisis qu'imparfaitement à travers une couche épaisse it purties molles, lorsque les mouvements qu'ils exécutent ont pN d'étendue, soit à cause de la brièveté du bras de levier qu'ils nfuitentent, soit à cause des liens qui les fixent aux os voisins. Il atbon, dans certains cas, de recourir à certaines manœuvres spéllcs que nous aurons soin de décrire û l'occasion des fractures en rtcuiîerj

'«glissement de la peau à la surface dos saillies osseuses, t'affaisse-

Inl des parties molles qui les recouvrent, la flexibilité naturelle de

' Olrtains os, tels que les côtes, le péroné, donnent quelquefois lieu à

K sensation trompeuse de mobilité contre laquelle le chirurgien doit

! tt tenir en garde.

Les signes rationnels sont : la douleur, la perte de la fonction du I lumbre, un bruit particulier entendu par le malade au moment de l'wcident.

A, La douleur se fait sentir ordinairement au niveau de la fracture; '^\e est variable suivant l'étendue des désordres, peu prononcée lorsque 't: nieinbre est immobile, qu'il est bien soutenu dans toute son étendue, l'que les muscles sont dans un i-eiftchement complet; ellesedéve- ''ippe si l'on presse même légèrement sur le point qui correspond à la Fracture, ou si le malade contracte les muscles qui meuvent les fragiienls; elle est extrême dans certaines fractures très-obliques et dans I elles qui sont accompagnées d'attraction des fragments ou de Assures

u proloDKDant dans une artiouldtion voisin», f n rti'unn dn t'aribrilv q ta dàclere. buivatil quelques chirur^ens, la douleur esi nulle diM i fhiclurM litit PHChiliques.

B. Perte df la fonriimi dumemire. — Si l'o* fruclltrt ouppnrtpdl l'état normiil un poids considéradle, on s'il sert di- |)oint d'nppui à u coniruclion niu«rultiire éner^que, une Rnlution de coiilinuité Ia prl presque nccessairement de sn ronclion habituolle/oii voil cvpvodl quelqutirois les fragracnls s'fKiii[)irr solidemant. s'implantpr l'un di l'autre, du manière k rétablir pour ainsi dire i« ronlïnuité de i'oé, pertnellre les mouvemenla normnux. Si l'os se trouve dans dcii eoM lions physiologiques différentes de celles que je viens t\v supposer, fonctiou du luembra peut être conservée, ou à peine ft^iié^. Il ne h pas perdre île vue que souvent les mouvements d'un menilire |waw ptraltrc impuBsibliïB, bien que la douleur seule empêche de les eKéaili {\oy. ÛaïUfur.)

G. QuelquelniH les malades ou mi^me les assistants entendent nu m quemeiil particulier au moment o(i l'os se rompt; (nais i-c signe, tnfldl î'ailleurs, est rarement periju au milieu du trouble qui acconpigD l'accident, .

DiAisHosTic. 4- Devant exposer en détail le diagnostic dr> chaque Itai lure un particulier, je me bornerai, dans ce chapitre, à quelques^ positions générales sur le diagnostic de ces lésiona.l

La dérornialiun, la crépitation, la mobilité anormale, conftillMDl M lignes patbofinomoniques d'une l'nicture. L'existence d'un ttm\ At'i signe» peut faire affirmer que l'os est rompu; tous les autre* slfff ■éunifl ne nous donnent que des probabilités incertaines de l'eiislM de celte lésion.

Le moment le plus Favorable pour reconnaître une IVacturc Mt fA ipii suit imin^dialcmpnt l'accident; iiientAt le gonflement, la ten^ des piirties molles qui environnent les fragments viennent rendre IV ploration plus difncile, et Toréent quelquefois le ehlrui^itii \ susp^ot SOI) jugement jurqu'ii ir que hi lumét'iiction soil dissipée. I.a rauMfl ■ (iroduit la lésion doit alors être prise en considération. lapaiiMM fracluranlo opposée it la ri^sistance connue de l'os qui n éttV souiefe son action.^

Il est généralemenl Ihcile de reconnaître une Traclure qui owupti corps d'un os long; mais il n'en est pas de même lDrsi[u 'elle est lîM auprès d'une articalation/^ En effcl, dans cette circonstance, HB* fMgmenU étant néeessalremenl très-court, il est difficile de le mt^ de lui imprimer les tnouveinenis nécessaires pour produire U ftt^ tion ; on peut, en outre, être incertain si le monvcmeni que l'on BBl mimique nuT fragments se passe dans l'artienlntion TOisine oaaunilt d'une sohiliou de continuité de l'os. Ajoutons ii cela qut.' la tléfUril

tioii, ie l'Accoui'cissemoiit, utc-, peuvent appurtmiir k une luxulion. et l 'on uura une idée des dilficulli:^s que le diagnostic- peut présenter dans r:;«tle ciroonstanflej

S'il e»t quelquefois dirHcile de reconnaître une Tracture récente. Jl .'est souvent bien davantage encore de diNguosliquer une Tracture ttnneoiwet déjà en partie uonRolidée: la crépitation, la niahilité anormale n'éiislcnt plus; les saillies des fi'ngments se sont arrondies ou sont nouquées par des végétations osseuses de nouvelle formation; les mouvements de l'articulation voisine peuvent être généa de manière à faire croite h l'eiistenoe d'une luxation. On devra alors se rappeler oolte pro- (yi)silion générale, savoir : si une fracfiirfi peut simuler ute luxûlion , il «ni œtaivmKnt rare qu'uttt luxation limuh nm' /raolure; ainsi , dans le ans de doute, on pourrait, presque à coup sur, diagnostiquer une fracture.

Après avoir reconnu l'existence de La lésion, il faut encore en préciier le siège, la dlreetinn, son état de simplicité ou ses complications, l'ospèca de déplacement subi par les fragments, ce que l'on fera en général assez facilement k l'aide des moyens d'exploration que j'ai ««posés ù-dusus.

UinciiE, tiUKBE DES FHACTCHBs SIMPLES. «^ La guérison d'une fracture simple et sans déplacement s'etfectue en général trés-ropidement et MU qu'il survienne aucun travail local a/iparatl. S'il y a déplacement, kaexiremités d'abord libres des fra^meats s'entourent bienidt d'un Ranilemenl infldmniatoire plus ou moins prononcé qui, après le premier septénaire, fait place à une saillie de consistance osseuse «nveioppant les surfaces rt'acturées.(Ce gonflement peut devenir chaud, liouloureuK et s'accompagner d'un mouvemont fébrile ^ c'eut alors que lafracture se complique d'une inflammation suppuralive, d'abcès, de iiuéei purulentes; mais ces faits exceptionnels ne se produisent guère que dans les fractures très-obliques, lorsque, par exemple, un fragment rebellB aux efforts de contention finit par soulever et même par per- 'uTvr les ti^^gnmenls; la fracture rentre alors dans la classe de» fractures 'oopliquces de plaie (voy. Complicoliotu).)

U durée du travail nécessaire à la réparation des fractures simples itaie jDÎvant qu'elles sont accompagnées ou non de déplacement ; dans If* pifmiercas, vingt à quarante jours suffisent en moyenne pour que le inttail soit complet; il faut un temps souvent bien plus long s'il y a déplv^emenl. Le temps nécessaire à la réparation varie aussi suivant l'âge du blessé et suivant les os qui ont été fracturés; c'est ainsi qu'il faut ■Q'ùlié plus de temps chez l'adulte que chez l'enflint, et que les os de Il bce et du membre supérieur se consolident bien plus rapide- •Mnt que ceux du membre inférieur.f Quelques nuleuts ont préisodu que l'état de groasessfl retardait le travail de réparation; noua ifTmns jiii«i plus liiiii que Ions les aulciirs ne soitt |Wfi d'acconl

iM AFFECTIONS DES OS.

dans leurs appréciations sur le temps nécessaire à la consolidation de chaque os.)

Parmi les phénomènes consécutifs à la réparation des fractures simples^ il importe de signaler l'œdème local et la faiblesse du membre lésé^ qui entravent quelquefois pendant plusieurs mois la reprise de ses fonctions, et qui généralement disparaissent sans laisser de tnco importantes.

Pronostic des fractures simples. — Toutes choses égales d'aillaon, au membre supérieur une fracture est moins grave qu'au membre inférieur^ ce qui dépend surtout de la différence des fonctions dévoliKS à Tun et à l'autre membre.

Une fracture oblique ou comminutive est plus grave qu'une simple solution de continuité transversale^ à cause de la tendance incessank au déplacement que Ton observe ordinairement dans les premières

Celles qui présentent le moins de danger sont celles qui n'affecteot qu'un seul des deux os qui forment le squelette de certaines sediois des membres.

Les fractures qui pénètrent dans les articulations amènent sonmi une perte plus ou moins complète des mouvements, quelquefois une ankylose.

L'âge, la constitution, l'état de santé habituel du blessé, les cireoistances dans lesquelles il se trouve, feront d'ailleurs varier le pnnostic; il faut remarquer, en outre^ que la fracture môme la phi simple , si elle exige une inmiobilité prolongée, pourra altérer h santé générale, et devenir la cause occasionnelle d'accidents ftcben ch^z certains sujets atteints d'autres affections qui s'aggravent par k séjour au lit.

Consolidation des fractures simples. — Avant d'exposer les move» que l'art emploie pour faciliter la consolidation des fractures, âisam quelques mots des phénomènes organiques qui président à ce tnvd* Depuis Duhamel, qui, vers le milieu du siècle dernier, entreprit m série d'expériences afin d'étudier la formation du cal, ce point de phrsiologie pathologique a été l'objet de nombreuses recherches, quistfi doute ont doté la science de plusieurs dérouvertes importantes. Mail en lisant tout ce qui a été écrit sur cette matière, on ne tarde ptf ■ découvrir que la plupart des auteurs se sont bien plus souvent pIéo^ cupés de l'explication que de l'exposition des faits. Dupuytren, tpi sentit tout ce qu'il y a de vicieux dans cette science d'explication, saivil une autre voie : aU lieu d'expliquer, il décrivit le phénomène; il 1* suivit pas à pas dans son évolution, et, avec cet esprit éminemmeol pratique qu'il apportait dans tous ses travaux, il eut soin de signaler les particularités que le chirurgien peut mettre à profit pour perfectionner sa thérapeutique.

Il découvrit et établit comme un fait constant que la réunion des fragments s'opère par la formation de deux cals successifs : l'un, qu'il n€mime provisoire (i), formé ordinairement en trente ou quarante jours ptr la réunion et l'ossification sous forme de virole, du périoste du tissu eeUalaire, et même quelquefois des muscles voisins, et par la réunion, diaos les os longs, du tissu médullaire, qui forme une sorte de cheville engagée dans les deux fragments; l'autre, définitif, formé par la soudure immédiate des surfaces de la fracture, et qui n'est jamais complètement achevé avant dix ou douze mois, époque à laquelle le cal provisoire, peu à peu absorbé, a disparu.

Tel est, envisagé sommairement, le mécanisme suivant lequel on rétablit la continuité des os fracturés. Après Dapuytren , Brescbet e Villermé vinrent, par de nouvelles recherches, confirmer les résultats qu'il avait obtenus en ce qui concerne les deux cals successifs; mais pour eux l'ossification du périoste et de la membrane 'médullaire est un phénomène accessoire et qui manque souvent. Je me bornerai à reproduire les idées professées par les auteurs que je viens de citer comme résumant presque complètement sur ce point l'état actuel de la science.

Suivant Brescbet, le cal résulte : 1^ de l'extravasation et de la concrétion, entre les fragments, d'un peu de sang fourni par les vaisseaux; S* d'un suc d'abord visqueux sécrété et épanché entre le périoste, provenant des tissus voisins plus ou moins intéressés dans la solution de continuité de l'os, ainsi que des surfaces de la cassure : ce suc ou cette lymphe plastique... est d'abord mêlée à un peu de sang; mais plus tard elle est seule sécrétée, et lorsque le périoste se trouve très-altéré, elle s'épanche et s'infiltre dans les interstices des fibres des parties molles qui avoisinent la fracture, et, en s'y épaississant, elle forme un ciil extérieur à la solution de continuité; 3^ de l'épaississement graduel do ces matières (le sang et la lymphe plastique), qui se confondent et qui établissent de jour en jour des adhérences de plus en plus fortes entre les parties, lesquelles s'enflamment et deviennent de véritables organes sécréteurs...; b* du gonflement et de l'inflammation modérée du périoste et des parties molles voisines, de la cicatrisation de ces parties, et quelquefois de leur envahissement par la matière déposée dans leurs mailles; 5* du rétrécissement de la cavité centrale de l'os, du ramollissement des bouts des fragments, et du dépôt d'une matière

(1) Suivant Dupuytren, le cal provisoire examiné anatomiqaement comprend quatre pérîodee distinctes : 1* d*en^rgement, 2® de cartilaginiflcalioo, 3« d'ossification spongieuse, â^ d'ossification compacte. L'état spongieux est quelquefois très-long à se con- Tirtir en état coropacle, ce qui explique pourquoi quelquei aaleurs ont nié cette transfor* msllon.

semblable à cpIIc qui s'amasse dans le périoste on dans les tnaîlln d« tissus voisins, dans la cii\W de la moelle el entre les bouts des fragments; fi' do la condensation de celte matière, de son organisation par le développement (lus vaisseaux : elle est d'abord glanduleuse; puis elle dpvient de consistance comme fibreuse, puis d'apparence cartilagineuse, pt enfin elle passe k l'étal osseux; ces changements se rcmarqiieiil d'abord à l'extérieur des fragments pour constituer le cal provisow, et paraissent ensuite dans la cavilt> de l'os et entre les bouts do la 1V«tute; 7' du retour à leur premier éUit des parties molles qui enrîronnent la [raclure après que la matière du cal a successivement passé fU I Wttis les degrés que nous venons d'indiquer.

' i< Ce retour ne se faîl qu'après le rétabliasemcnl du canal de la mAetl^

'Irochanlèrienno.

léB Ihipuirtran.}

et ce canal ne se rétablit que lorsque la substance osseuse, par Uiftielli les bouts sont soudés, est tout à fait solide (lîg. 37). Alors le cal estérieST

niACTntizs. 169

le prftmier formé, diminue peu k peu et finit par disparaître, si les fragments ont été bien affVontéB, et si aucun déplacement n'existe ; mais s'il y a on déplacement soit suivant la longueur, soit suivant l'axe des deux ftagments, alors les bouts de la fracture restent oblitérés, le canal de la moelle ne se rétalilit pas, et In nutlAre osseuse extérieure de nouvelle formation, loin d'être résorbée, reste pour assu. fer lasolidité du cal.el sa plus grande quantité correspond au cdté oh le déplacement est le plus considérable (ftg. Se)....

» Si les rapports entre les ft^gmenta ne sont pas très-parfaits, le cal provisoire est beaucoup plus volumineux ; la consolidation ae fait attendre plus longtemps, et l'union définitive des surfaces osseuses, c'est-è-dire le lAablissement de la continuité des extrémités osseuses fracturées et le rétablissement du canal médullaire, exige un temps beaucoup plus long.

n Si la fracture est comminutive, sans so- ^'^- "8. — Cil riuniiMnl I 1 ,. j ,. ... > , j .. une diiUncs da 3 i t «aatl-

lution de. continuité remarquable des parties ^^j^, ,„ j,„, fragmwta

molles, alors le cal dans se formation peut da fémur. encore être régulier physiologiquemcnt parlant; mats, sous le rapport chirurgical, il est beaucoup plus long, beaucoup plus difSclle k se faire, et le plus souvent le cal provisoire devient le cat définitif, parce que la coaptalion n été imparfaite; il reste alors une nodosité dans le point correspondant à la fÏBCtupe (1). «

H. le docteur Lambron, h qui nous devons un excellent travail sur la formation du cal, après avoir répété les expériences de Breschet, Vlllermé et Miescher, dit avoir obtenu sur presque tous les points un résultat conforme à celui qu'ont annoncé ces auteurs. Aux recherches de ses devanciers, il ajouta une exposition des plus exactes des phénomènes qui se passent dans les fragments osseux eux-mômes.

Il reconnut, comme les auteurs que je viens de citer, qu'à une coptaine époque les parties molles qui entourent ia fracture s'enflamment, et que l'inflammation ne tarde pas k s'étendre dans les fragments osseux ; on voit alors le tissu compacte sa creuser de canaux vasculaires (voy. Oitéite) ; ces canaux se développent presque exclusivement sur les surfaces externe et interne ou médullaire de la diaphyse, tandis que la couche compacte intermédiaire se vasrularise beaucoup moins ;

(I) DieHonnairetttmédKme9a30\o\amm,\n-R,t. VI, p. ISGpt sniv.

il faut en outre remarquer que ces vaisseaux ne se montrent dans le principe qu'à une certaine distance de l'extrémité des fragments. Os vaisseaux^ nés de la substance osseuse^ se prolongent d'abord dans h matière plastique exsudée à la surface des fragments et dans le cinal médullaire ; celte matière s'organise et passe bientôt à l'état osseux (1). Ainsi se trouvent formés la viwle (même externe et le bouchon du canil médullaire qui constituent le cal provisoire.

A cette époque, la substance intermédiaire aux deux fragments n't point encore éprouvé de changements notables, ce qui dépend de la lenteur avec laquelle se vascularisent les bouts de l'os rompu; vm lofsque les vaisseaux se développent, on les voit bientôt pénétrer dans la substance amorphe interposée entre les fragments, et celle-ci ne taide pas à subir la transformation osseuse; dès lors la continuité de Tos est rétablie. Tel est le mode de formation du cal définitif.

Dans quelques circonstances, M. Velpeau a pu constater que la réunion des fragments s'opère sans qu'il se forme le cal provisoire décrit par Dupuytren et Breschet Cette consolidation, pour ainsi dire immédiate, qui a été observée dans les fractures siégeant sur l'extrémité des os longs, doit-elle être acceptée comme un fait exceptionnel» ou coodiik le mode de consolidation propre aux fractures du tissu spongieux! Cette dernière opinion nous parait très-probable.

Tels sont les phénomènes qui président à la production du cal. Pour les résumer, nous dirons qu'ils sont de deux ordres: 1* ceux qui s'a^ complissent aux dépens des éléments nouveaux versés dans le foyer de la fracture ; T ceux qui se passent dans les fragments et dans les parties voisines. Les premiers sont, par ordre successif: a. répancbement sanguin qui ne tarde pas à se résorber; b. l'exsudation séreuse vensée par les bouts de Tos divisé et par les parties molles du voisinage; cAi solidification de ces produits qui prennent un aspect homogène fibroîde et leur vascularisation ; d, la transformation de cette masse en cartilage puis en os. Les seconds sont: a. la rubéfaction de l'os du périoste et du tissu médullaire, rubéfaction duc à l'épanchement sanguin et qui diminue progressivement; b. la vascularisation des fragments et des parties molles voisines, vascularisation qui présente tous les caractères d'une véritable ostéite (2)^ et dont le but est d'accomplir le travail nécessaire à la genèse des éléments nouveaux qui doivent concourir si

(4) C'est là ce qui fait comprendre que M. Cruveilhier (Dice. en 60 ▼ol., art. Cal] meb coopération des extrémités osseuses fracturées dans la formation du cal. L'emnr de ce savant anatomo-pathologiste vient encore de ce qu'il a examiné les fragments à une période trop rapprochée de l'accident.

(2) Il est extrêmement rare de voir> dans les fractures simples, le IravaQ d'osttte aller jusqu'à la suppuration.

activement à la production du cal; c. Tuaion intime des deux bouts de Po6 fracturé avec les éléments nouveaux qui subissent les transfor» mations successives que nous venons d'exposer et qui forment la matière du cal proprement dit. Or, non-seulement cette matière adhère an tissu compacte, mais encore elle s'enfonce dans le canal médullaire, dans les trabécules osseuses voisines, sous le périoste, remonte quelquelob à plusieurs centimètres vers les extrémités articulaires de Tos sompa et parfois envoie vers les tissus voisins des prolongements plus OQ moins réguliers.

Lorsqu'on examine an microscope le cartilage qui se forme dans les eouches de nouvelle formation qui occupent le foyer de la fracture. on trouve, à la fin du premier septénaire, des corpuscules osseux qui prennent peu à peu la place du cartilage. Suivant M. Robin, Tossification du cartilage intermédiaire aux deux bouts de Tos divisé aurait lieu par substitution, tandis que Tossification de la couche qui se dépose à la sur&ce de Tosa lieu par envahissement.

Disons enfin que l'os nouveau présente transitoirement Tétat spon* goide avant de revêtir les caractères de Tos proprement dit.

On a pensé qu'une forte compression exercée au niveau de la fracture est capable d'empêcher l'exsudation plastique sous-périostale, et par conséquent la formation du cal extérieur. Plusieurs expériences faites sur des animaux par Duhamel, quelques observations cliniques consignées dans la science, et enfin l'absence du développement de ce cal provisoire dans les points comprimés par des tendons ou des muscles, donnent un haut degré de vraisemblance à cette opinion qui doit être prise en considération dans la thérapeutique des fractures. Cest à cette compression, analogue à celle des tumeurs qui creusent des excavations sur les os, qu'il faut, suivant M. Lambron, attribuer la résorption du cal provisoire, et non à une force d'absorption spéciale. Si cette pression n'existe pas, le cal provisoire persiste ; si elle n'existe que dans un point de la circonférence du cal, comme cela s'observe dans certaines fractures consolidées vicieusement, les fragments se rencontrant sous une direction angulaire, la résorption a lieu non-seulement sur le cal, mais encore sur l'extrémité des fragments, uniquement du côté où se trouve la saillie angulaire ; le cal provisoire persiste du côté de la concavité.

Le même auteur n*a jamais vu disparaître le bouchon du canal médullaire.

Les deux cals différent non-seulement sous le rapport du siège et de leur durée, ils diffèrent encore par leur solidité. Le cal provisoire est plus spongieux et n'a que la force nécessaire pour résister au poids des parties et à l'action musculaire; et même dans quelques cas, lorsque la fracture est oblique, ou les muscles bien développés, on le

voit, après la levée des appareils contentifs, céder pea à peu et se ooun ber dès que le malade veut reprendre ses travaux. Ghei los enhiiti, le cal provisoire se forme très-promptement, mais il est très^longteoipi flexible : aussi cette incurvation secondaire s'observfr-t-elle touvent chez eux.

Dans tous les cas^ ce cal provisoire offre moins de résistance que Is reste de Tos^ circonstance qui a été utilisée par Tart, ainsi que nous Is verrons en traitant des cals difformes. Le cal définitif offire, quand il est complètement formé, plus de résistance que les autres pointa de Tos; il n'est jamais détruit par Faction d'une cause générale, elles difformités qu'il cause peuvent être considérées comme irrémédiables.

Môme dans le cas où le foyer de la fracture communique avec nue articulation, le travail de consolidation peut normalement passer psr toutes les phases que nous venons de décrire; mais il arrive fréquemment que le cal définitif reste fibreux. Quelques auteurs imputent ce fait au contact de la synovie et au défaut de périoste du côté de l'articulation ; l'expérience démontre tous les jours qu'il faut bien plutôt . attribuer ce fait à la petitesse, à Técartement, à la mobilité^ au détail de coaptation de fragments situés à l'extrémité d'un os.

On admet {généralement aujourd'hui que les fractures des oartilagei épiphysaires et celles des fibro-cartilages se réunissent comme oellM des os; par contre^ il est vrai, le plus grand nombre des auteurs affirment que les cartilages intra-articulaires divisés ne peuvent m réunir. Cependant Béraud et M. Broca prétendent avoir constaté dans quelques cas l'existence d'un véritable cal : de son côté, M. Pésn ayant eu l'occasion de recueillir trois pièces de ce genre plusieurs mois après l'accident^ trouva la division en partie comblée par un tissa fibreux incrusté d'une petite quantité de phosphate et de carbonate de chaux.

Dans les fractures compliquées de plaies, si Ton parvient à prévenir la suppuration dans le foyer de la fracture^ les choses se passent oorome dans une fracture simple; dans les cas contraires, les extrémités des fragments se recouvrent de bourgeons charnus (voy. Ostéite^ /ermifieison par suppuration^ et FracOtres compliquées) 'y ceux-ci s'agglutinent et sont ensuite envahis par l'ossification.

Pour ce qui concerne la partie purement théorique de la fonnatioD du cal, j'emprunte h la thèse de M. Lambron le résumé suivant, qui formule de la manière la plus exacte les opinions qui ont eu cours dans la science :

V fji cal est foi*mé par un suc organique qui réunit les fragfnenU osseux à la manière d'une soudure, (Les anciens chirurgiens, Arobroisr Paré, etc.)

2° Le cal est dti au périoste et n la jnenibrane méduétairp, ^ mi ite f/fmfienl.

FHAGTL'HES. 173

nmpiismui Um let intervùUe§ etUre le$ fragmenti^ se changent en cartiloge, puis t'oiM/faiil de tnanière â faire corps complet avec l'os lui-même. (Duhamel, Fougeroui, Béclard(i'* opinion), Dupuytren, J. Cruveilbier, Delpech (9* opinion)^ Flourens.)

ft^ Ls cal est formé par un suc organique qui s'épanche dans la fracture, m vaaeularise^ se change en cartilage, puis en os. (Dethleef, Hailer, Bordenave. Camper, Troja, Callisen, John Bell, Delpech (!'* opinion), Béclard (2* opinion), Miescher.)

ft* Le cal est formé par le sang épanché des vaisseaux rompus, qui s'orgmnim, se transforme en cartilage, puis s'ossifie. (Antoine Heide^ Mac* donald, John Hoi^vrship, Robin, Ordonez.)

5^ Le cal est formé par des bourgeons charnus qui s'élèvetU des surfaces flraeturéeSj se joignent les une aux autres^ se transforment en cartilage^ puis deviennent osseux. (Scarpa, André Bonn, Bichat, Larrey.)

6p (Opinion composée.) Le cal peut être formé de diverses manières, mdvant les cas et les espèces de firactures : par de la lymphe qui se vasculafW, devient cartilagineuse et s'ossifie, comme dans les fractw*es simples ; pat des bourgeons chômais qui se développent, deviennent cartilagineux et mê tardent pas à s^ossifier, comme dans les fhwtures compliquées de plaies des parties molles. (John Hunter, Hicherand, Breschet et Villermé, Béclard (3' opinion).

TRArreHEHT DES FiUGTimBS. — Dans le traitement des fractures, trois Indications se présentent : 1^ réduire la f^aclure ; 2** la maintenir réduite; 3" prévenir ou combattre les accidents locaux ou généraux qui peuvent se présenter pendant le cours de la consolidation^ Avant dindiquer les moyens que possède la chirurgie pour remplir ces diverses indications, disons quelques mots sur les premiers soins à donner •ux blessés.

Dans les fractures des membres supérieurs, les blessés peuvent, en général, se rendre auprès du chirurgien qui doit leur donner les premiers soins ; mais dans celles des membres inférieurs, celles du bassin, de la colonne vertébrale, ils tombent ordinairement au moment même de Taccident, et ne peuvent se relever; il est donc nécessaire de leur porter secours, de les relever, de les transporter, de les déshabiller, de construire le lit qui doit leur servir pendant tout le temps du traitement. Ces premiers soins, administrés souvent par des pei*sonncs étrangères à notre art, aggravent souvent la position du malade, en ajoutant quelque complication à la kVsion /première, en produisant, par exemple, un déplacement considérable des fragments, une déchirure dos tissus qui les entourent, en provoquant une douleur vive, qui ellemême détermine It contraction spasmodique des muscles, etc. A. Parr nous a parfaitement décrit les douleurs qu*il ressentit pendant qu'on \ lo 1ransport4iit au village voisin. Il eut des soubresauts violents et un /

174 AFFtCnONS DES OS.

abcès qui dura longtemps dans la jambe fracturée. Dans un cas do ' même genre, Polt eut soin de faire clouer deux MIons i une porte soi laquelle il fut couché, et put se Taire transporter sans douleur h um énorme distance, il serait donc à désirer que les premiers soins fussent administrés par le chirurgien lui-même oupiirdes personnes habiluéei à ce service. Cela il la vérité ne peut être obtenu dans la pratiqua civile, parce que les personnes présentes Ji l'accident, mue» par ud zèle louable sans doute, mais peu éclairé, s'empressent de porter secours au blessé; mais pour l'arfnée il serait facile d'établir, d'aprd h conseil de Percy, des brancardiers qui seraient chaînés de relever lei blessés et de les transporter ii l'anibuknce. 1 / Voici quelles sont les précautions à prerirtre dans cette manfruTTr. ^ Le chirurgien cherche d'abord h reconnaître quel est le membre fracturé ; il le découvre afin de constater dans quel état se trouvent la fragments de l'os; s'ils n'ont subi aucun déplacement ou seulement on déplacement médiocre, il se borne à saisir le membre au-dessus et audessous de lu fracture et à maintenir les fragments dans leurs rapporti normaux, pendant que des aides soulèvent le malade et le dépoMal sur un brancard. Si au contraire il existe un déplacement cunsidérabtt, il cherche ii le réduire, ou du moins à rendre en pnrtie au membre y conformation régulière, puis les choses se passent comme dans le m précèdent. Trois aides et le chirurgien suffisent en général pour celle manœuvre : un des aides saisit le blessé h bras le corps, tandis que celui-ci lui entoure le cou avec ses deux bras et se pend pour ainsi dire Après lui ; un autre aide soutient le bassin, un troisième se charge du membre sain et le chirui^ien tient le membre cassé p:ir ses exlrémilés; à un signal convenu le malade est soulevé, et l'on glisse un bmncvd au-dessous de lui ; le membre est alors reposé sur des oreillers, de B»iiière k être soutenu dans toute son étendue.

Pour opérer le transport, on a inventé une foule de brancardu d» diiïérentes formes. Dans les uns, destinés au service de guerre, on ■ surtout recherché la lég<>rcté unie H un petit volume : tels sont les b cartls de ûoercke{l), d'Assallni(3), de Percy (3); dans les autres uw y

(1) L< brtnctrd d« Ooerclw contiilB dïni une pièce dv coutil iIp li forme d'unctfii lone, iBplii el couiu le ton; de tct grandï cdléi, de manière à fumier une aorte de bw mu 011 de gilno dîna laquelle on glisse une barre de boia arrondie. Ilet crochet* <elH ptrlinl de l'une dc> barrea vont ae Tixer dans dei lenona cjue porte la brdicbe oppoa'*, el aervenl à complèler le cidre.

{1) r«lui d'Aïaatini n'oal autre ehote ifu'u ne table de bois de deux (nedide htffei* troii piada cl demi de long, percile de chaque cAlé de doux trous orelet r*f>prockét ii> borda, de aorte que la porlion de bo'.t qui reale entre ces Iruut et le rebord de la fkÊ^ terme une eorle do poign*'.

(ï) Le brancard de l'ercy diffère de celui deOueri^ke : I' en ce que le ooHii) mlii'^

I Fmf.TuiiK>. 175

^calculé pour iiiévenir les secousses douloureuses imprimées au wmbrc fracturé, comme nous le voyons dans l'apparei! de transport eCrichton (1), celui de Tober(2)et celui deM. Vallal(3). Le brancard [lie l'on emploie dans les hôpitaux de Paris est formé par un cadre souenu par quatre pieds, et dont le fond consiste en une forte toile relevée ibliquement k une de ses extrémités pour recevoir la tête et les épaules lu blessé; on y ajoute k volonté un rideau do coutil qui recouvre le milade et le garantit contre les intempéries de l'air et le regai-d des curieux. Les porteurs devront marcher au pas, afin d'éviter autant qu'ils !f pourront tout mouvement brusque; s'ils ont un escalier à monter, lis devront se disposer de manière que les pieds du malade soient dirigés en avant, de peur que le tronc, venant à glisser sur le brancard, De déplace les fragments de l'os ; pour descendre, une disposition contraire devra Ctre observée.

Le malade, amené h sa destination, doit être déshabillé. Pour cela, il faut, à moins que les vêtements ne soient très-larges, découdre ou couper avec des ciseaux chaque pièce d'habillement, de manière qu'ils restent sur le brancard quand on soulève le blessé pour le déposer sur le lit où il restera couché pendant tout le traitement, ce qui se fait a*'«c les précautions que nous avons indiquées ci-dessus: en outre, le Qietnbre fracturé sera placé sur un appareil qui aura été disposé pour le fecevoir.

^M lit doit être d'une largeur moyenne, trois pieds environ, et assez Ht pour que l'on puisse procéder au pansement avec facilité; dé- I

'"tnnt sï longueur en deux parties; 2" par la Tornie tics deux bronches traniveriales lui («mplèlenl le cidre : celks de Percj sont de bois cl représentent chacune un clie- ''^lel haut d'un pied portant j sei anglea tupérieuri deux trous arrondis en rapport avec ^ Talame des boii. Pour mouler ce brancard, les branches laléralei, longues de deux "i^trei, lont d'sbord gtislées dans ta coulisie dn coutil, puis engagées dans tes trous que ^■^Mnlent les chevalets; on réunit ensuite les deui moitiés du coulit en tes ta;ant sur ■ ligae médiane a l'aide d'une corde; tout cela n'exige pas, suivant l'suteur, plus de ^i) ininulei. Percf, eu construisant cet ippareit, voulul qu'il pQt être partagé en deux '*niea qui seraient, en guerre, conUJes chacune à un soldat tiraacordier. Voici com- "Cnt ce soldai esl équipé ; il porte le chevalet au-dessus de son sac, qui se trouve pour "nsl dira encadré ; la luile, pesant deux livres et demie, est placée dons un sac ou en tinlnre ; enlln, il le Tait une arme de défense en adaptant un fer de lance à la hampe 'c bois qu'il porte.

(1) L'appareil de Crichloii ic réduit à un lil tuDpendu â un cadre par des cordes qui "î penneltenl d'osciltcr dans tous les sens.

(3) Celui do Tober est un fauteuil également suspendu, et oscillant comme le lit de ■ricblon.

(S) Celui de U. Vallal est exccsaivcnjent utile pour retirer les bletsên des minet; '«•t une cable allongée dans laquelle le malade est QiË par des sangles.

/ 176 AFKKCTIOKS DSS OS.

[ pourvu de dossier du cùUi des pieds, placû de telle sorte que l'on paisu fAtlemeiit circuler autour. Les lits de plume sont trop mous et Irop cbauds el devront en conséquence être proscrits ; des mateUs on peu fermes, des sommiers de crin, sont ce qu'il j' a de plus conv-enable ; il faut en outre qu'il représente un plan horizontal. 11 est très-bon, suinot le conseil de J. L. Petit, de placer une large planche entre le premier et le second matelas pour les empt^cher de s'affaisser sous le poids di tronc et de former une excavation dans laquelle ie bassin tend toujonn & descendre, ce que l'on observe surtout lorsque l'ou soulère la partie supérieure du tronc avec plusieurs oreillers, position qui présente le double inconvénient de faire porter presque tout le poids du tfODC m la région sacrée, et de pousser sans cesse, dans les fractures des membres abdominaux, le fragment supérieur de manière à le faire chenscher sur le fragment inférieur.

Le lit ainsi disposé suffît en général pour le traitement des fracturtî simples; mais dans les fractures compliquées, et surtout dans les Ihctures simultanées de plusieurs membres, le blessé ne pouvant bm aucun mouvement, il devient trùs-diâicile de lui passer aous le siège l« vases plats dont on sa sert ordinairement pour recevoir les gard»robes; le lit ne tanlc j)as à être sali par l'urine et les naatières fécale^ quelquefois par la suppuration ; il faut alors avoir recours à un iil mécanique qui pcniiotte de soulever le malade sans imprimer it mouvement aux membres fracturés. Parmi les appareils très-nonbreux qui ont été inventés dans ce but (1), le lit de Rabiot, celui dt Gellé et le Ut bydroslatique de M. Arnotl {de Londres) me paraissent les plus convenables [2). j

(1) On pourr» consulter, pour plus de détails «ur ce sujet, le IViRt^ det fnelum * Richlar, et l'allnB qui raccompsfne.

{2) Lo lil de llabiol cgi ronslilui par un cootll percé dans (on nSleu d'un Ime n-

rondi de tix à liuil pouces de diamùlre ; ce coulil csl allaché par &ea quatre cûl(4 i ■* cadre' de bois ; bus angle* de ce cadre sont atlach£es des cordée ^ui te réUchiMentiV

/ l'RACTUIŒS, 177

' Kntre toutes les modiTications heureuses apportées dans ces dernières années k la construction de ces lits mécaniques, nous citerons les matelas constitués par des lames de caoutchouc vulcanisé soudées par leurs bords. Une ouverture est ménagée au centre pour les déjections dans tes cas m les malades ne peuvent f:tre déplacés. Ces matelas ôtaot remplis d'eau convenablement sont tellement doux qu'ils préviennent les pscbares et même les font disparaître quand elles sont déjà Tormécs-J

Réduclim des fractures. — Réduire une fracture, c'est remettre les fritgments déplacés dans tpurs rapports normaux ; la réduction suppose donc un déplacement; par conséquent dans toute fracture exempte de fiêpiacement il n'y a pas de réduction à opérer, on se borne à maintenir tes fragments. Toutes les fois, au contraire, que dans une fracture des membres il exista un déplacement et que la réduction est possible, il

quatre poulies que pr^tentent le» colonnes du lit, de furme ordinaire, cl vont «'enrouler niir nn treuil à manivelle ; un malelai lrau£, recouvert par un drap troué éfalencnt, eat pLicé lur le cadre moljile, que l'on éiére h volonU en tournant la nianitelle, et que l'oa r<;po*e >ur les iiialcla« conlenui dam le fond du lit à colonnes. On voit tout de luile quo fc lit duil Aire d'une f ranJe utilité dans bien des cîrconitances que nous aurons occaijon )'-■ lïgnaler.

la lit de Gellé (lig. 10) est compost de courroies «éparica qui servent do aupport

^=oiiinic les sueponseurj d'un bamac. Les cordes du liauac sont rixéct par leuri ^XtrfinilÈs à deux cylindres munis cliacun d'un treuil. Les sxei de ces cylindres s'ap- Kkuienl sur deux barres placées parallèlement à l'axe lon^tudinal du lit et qui rbnl paiiia ^'un parallélogramms ou cadre composé de quatre pièces de bois qui entourent le lit. ^."Itl indique tagi", convenablement adaplii i cliaque treuil, permet de soulever le malade, 4s le replacer sur mi lit do rechange et mfme de le descendre dans une baignoire. La I%giir« 1 représente le lit à son 61al ordinaire -, la figure 2 nionlrc ta niiilade soulevée pour \«l pansement.

- la

faut réduire. Cette manœuvre comprend Vextension, la contre-extensiw, la cooptation.

L'extension est une traction que Ton exerce sur le fragment inférieur pour le replacer dans ses rapports normaux. La contre-extension est un effort exercé en sens inverse sur Tautre fragment pour Tempèchef de céder à la force extensive. La coaptation consiste à diriger les flrag» ments de manière à adapter exactement Tune à l'autre les surfaces de la fracture. ^

A. De l'extension et de la contre-extension. Ces deux actions s'exercent simultanément^ Les lacs^ les machines, ont été employés autrefois pour cette manœuvre dans le but d'avoir une force graduelle, facilemeot calculable et plus régulière que celle des aides (1); mais ils sont maintenant proscrits par le plus grand nombre des chirurgiens; les mains sof* lisent^ dans tous les cas, pour l'opérer^ Un aide chargé de la contreextension embrasse avec les deux mains la partie supérieure du membre, la fixe, la rend immobile ; un second aide chargé de l'extension saisit ^extrémité libre de ce membre, et exerce une traction assez faible d'abord, puis progressivement augmentée^ jusqu'à ce que celui-ci aitr^ couvre sa longueur normale.

Les deux forces extensive et contre-extensive doivent être appliquées sur les sections du membre qui s'articulent avec chacun des fragments, et non sur ces fragments eux-mêmes^ atin d'éviter la douleur et lesc^ tractions spasmodiques qui résulteraient de la compression exercée sur les muscles qui passent au-devant de la fracture.

Avant d'opérer la traction^ il faut donner au membre une position convenableiLa demi-flexion^ dont Pott a beaucoup exagéré les avantages^ peut quelquefois être utile en déterminant le relâchement des muscles qui forment l'obstacle le plus puissant à la réducv^ion.^ ( On dit ordinairement que l'extension doit être exercée d'abord dan? la direction du fragment déplacé que l'on ramène peu à peu à sa direction normale. Cette traction, parallèle à l'axe du fragment déplacé, a sans doute pour but de dégager d'abord l'extrémité de ce fragment; mais il est facile de se convaincre^ en réfléchissant à ce qui se passe dans cette circonstance, qu'on ne peut^ le plus ordinairement, dégager cette extrémité qu'après avoir ramené les deux fragments dans la même direction. D'un autre côté, il est telle espèce de déplacement où cette traction dans le sens du fragment déplacé serait évidemment nuisible: ainsi^ par exemplc^dans une fracture située au-^dessus des condyles do téniur, lorsque le fragment inférieur a exécuté un mouvement de bas-

(1) On a conseillé, pour mieux obtenir la contre-extension au moyen de ces proeé4r9 de farce, de fixer les lacs contre-extenseurs à un point d'appui résistant, par titmpki un anneau scellé dans un mur.

J'HACTUflKS. I7U

qui porte son extrémité supérieure dans le creux poplilé, pourruilon donner le précepte d'opérer l'extension directement en avant, perpendi nul ai renient h l'axe du fragment supérieurJ/La règle à suivre me parait pouvoir être formulée de la manière suivante : ramener les deux fragmentii dans la même direction, puis opérer l'extension suivant l'axe du

Ce précepte est également applicable lorsque c'est le fragment supériair qui a subi le déplacement.

11 est impossible de préciser le degré de force qui doitf'tre employé ; jchtz tel blessé, la traction la plus légère suffit pour réduire la fracture : dtei tel autre on rencontre une résistance considérable. On peut alors thercher à distraire l'attention du patient par des questions pressantes. Si le sujet est jeune, vigoureux, fortement muselé, on peut, avec avantage, recourir à emploi des agents anesthésiques. )

B, Coaptation. Le chirurgien se charge ordinairement de la coaptalion, «econdé dans cette manœuvre par l'aide qui opère l'extension. E);iste-t-il un déplacement suivant la circonférence, il imprime au fragment le plus éloigné du tronc un mouvement de rotation sur son axe, tandis que l'aide chargé de l'extension fait tourner dans le mOme sens IVitrémité qui lui est confiée. Y a-l-il un déplacement suivant l'épaisseur, le chirurgien cherchera à pousser en sens inverse l'extrémité déplacée de chacun des fragments, de manière k adapter exactement les wfaces de la fracture .{Cette manœuvre, applicable surtout aux fractucca des os qui, en raison de leur position superficielle, peuvent licilement être saisis à travers les téguments, est rarement utile lorsque les fragments sont enveloppés par des couches épaisses de mus- 'ies! on se borne alors à rendre au membre sa longueur et sa forme iitmales.J

Il est assez rare que la réduction d'une fracture présente de grandes iliNicultés lorsqu'on est appelé à donner des soins au blessé dans les minières heures qui suivent l'accident. Le chirurgien peut souvent slore l'opérer seul on saisissant le membre au-dessus et au-dessous du point fracturé; et en exerçant lui-même l'extension et la contre-exten- Wn, en même temps qu'il replace les fragments dans leurs rapports Mnnaux.

Daasles fractures qui sont accompagnées de diductîon des fragments, il est clair que l'extension et la contre-extension sont inutiles; il suffit il'alTronter les surfaces de la fracture, ce que l'on obtient en donnant lu membre une position convenable : ainsi, par exemple, en le mettant ilaiu l'extension, s'il s'agit d'une fracture de la rotule ou de rolécrdnc, ^'in ie relâcher les muscles extenseurs.

H existe, ainsi que nous l'avons vu, des fractures dans lesquelles le 'Ji^plaueiuenl a fort peu de tendance k se produire; d'autres, au cou-

180 AFFECTIONS DBS OS.

ti'airc, dans lesquelles le dcplacement s'opère iiussÎLùL que I'od contenir les fragments : dans les premières, le repos de-la partie blessée, uni k une position convenable, suffirait pour amener la guérison; les secondes, il est indispensable d'employer des moyens conlenlitt pendant tout le temps nécessaire à la consolidation.

Moyens eontoifi/s.fLeg moyens qui ont été imaginés pour la réduction ont été variés à l'infini (1). L'étude de tous les appareîll employés par nos devanciers, curieuse sans doute pour montrer progrès de noire art, serait déplacée dans on livre destiné k exposer seulement l'état actuel de la science : aussi nous bornerons-DOUs b fur connaître ceux qoi sont restés dans la pratique, et nous décrirons 1* le bandage roulé; 2° le bandage à bandelettes séparées, ou bandtjt dit de Seullet ; 3° les appareils à extension continue ; W les appareil pression limitée; 5" les appareils inamovibles ; 6° les appareils hypCHiil Ihéciques ; 7° les appareiU à doubles plans inclinés^Les bandages et les appareils k bandes croisées ne s'appliquanl qu'Ji un (rëâ-)ielil

Fie. 91. — Allcllcs el coussin.

nombre di? fractures seront décrils h l'occasion dt; celles qui en nclament rcinploi.J

(1) On Irouvcra loin les AHiih rcialifs h ce siijcl dans la llitfu de Malg.iignB (Dw^ pareil! pour (a traitement des fratrtutes en gèitiral^ iri-8. Paris, )841). Trotiil 1» indique une coanjjssancc ipprofundie i!c la lillâialure médicale.

. FRACTURES. Mi

/ Les objets qui sont nécessaires pour la confection de ces divers appareils sont : des compresses carrées, longues et graduées ; des bandes de toile, larges de 5 centimètres environ : plus larges, elles s'appliquent difficilement; des attelles de bois (flg. Al] ou de fil de fer tressé dont la longueur et la largeur varient suivant les dimensions du membre : l'épaisseur de ces attelles doit élre assez considérable pour les rendre k peu près inflexibles ; leur longueur a beaucoup varié depuis Hippocratp. Les unes sont moins longues que l'os fracturé, ce sont les attelles immédiates de Dupuytren, ainsi nommées par opposition aux médiates, qui soutiennent le membre dans une grande longueur. Les premières s'opposent au déplacement latéral d'une portion de membre fracturé, les secondes servent à mettre obstacle à la rotation du membre entier : Jamais les attelles ne doivent être mises à nu sur la peau. On se sert quelquefois d'attelles formées de plusieurs pièces réunies, de façon à pouvoir prendre la fonne du membre. On remplace souvent avec avantage, chez les enfants, les attelles par des plaques de carton mouillées, qui se moulent sur la partie^ et qui acquièrent en se desséchant une solidité suffisante pour les rendre propres à s'opposer à tout déplacement. Telles sont les parties que l'on peut considérer comme les éléinents communs des divers bandages que nous allons passer en revue; elles sont assez connues pour que nous nous dispensions d'en dire davantage. Quant aux objets destinés spécialement A certains appareils, il seront décrits avec ces derniers.!

à aUelles métalliquïs développé.

(a. Bandage roulé (spiral de Gerdy). Lo bandage roulé tel qu'on l'employait autrefois, c'est-à-dire composé seulement d'une bande à l'aide de laquelle on faisait plusieurs circulaires, d'abord au niveau de la fracture, puis ensuite au-dessus et au-dessous, de manière ii recouvrir le

membre tout entier, n'est plus usité maintenant. On joint ordinairement k ce bandage, qui n'avait qu'une bien faible action contentive, des attelles qui encaissent, pour ainsi dire, la partie et s'opposent à tout mouvement dans sa continuité (fîg. AS). Voici lamanièrede l'appliquer:

KiG, 43. — Bandage ipinal de Cerdy.

les premiers tours de bande entourent l'extrémité libre du membre, puis ils se rapprochent graduellement du tronc en se recouvrant aux den tiers environ; lorsqu'ils ont enveloppé la section qui correspond i, li fracture, le chirurgien confie h un aide ce qui reste de la bande, place ses attelles, et reprenant la bande, il termine par des circulaires qui recouvrent les attelles. Dans l'application de ce bandage, il Caut serm QBseï pour donner à l'appareil une solidité convenable et éviter cependant d'arrêter ta circulation par une compression trop énergique. 1^* tût deux attelles suftisent : le plus souvent on en applique trois; il est rare que l'on soit obligé d'en employer quatre; on évite ordinairemenl d'en placer une sur le trajet des vaisseaux.

Le bandage ainsi construit et bien appliqué exerce une pression uniforme sur toute la surface du membre et maintient exactement les fragments de l'os ; il a un poids peu considérable qui le rend très-convenable pour les fractures des membres supérieurs ; mais il faut, ponr l'appliquer, que l'on puisse soulever lu partie, l'isoler, ce qui ne se tet pas sans lui imprimer des mouvements qu'il est souvent utile d'éviter, soit pour épargner de la douleur au blessé, soit dans la crainte de dé- 'lacer de nouveau les fragments. )

B. BandaijEs à bandelettes séparées ou de Scullet (croisé de Gerdy)

g. iiù). IjCs objets nécessaires pour construire cet appareil soni;

1° des bandelettes de linge, au nombre de quinze à vingt, larges de

5 centimètres, assez longues pour faire presque deux fois le tov

du membre sur lequel on les applique; 2° une pièce de toile ayanlii

FRACTUHE5. 188 ,

le d'un carré long : cette pièce, dont le plus petit côté doit avoir / au moins Iti longueur des attelles, est désignée sous le nom deporteattella; 3" des attelles; U° des coussins remplis de balles d'avoîne ; des liens en rubans rie Dl ; 6° quelques compresses carrées.

Les divers éléments du bandage sont disposés ainsi qu'il suit : On place d'abord sur une table les liens au nombre de trois ou cinq couchés parallèlement les uns aux autres et également espacés. Sur ces liens on étend le porte-attelles, et sur celui-ci les bandelettes séparées ; parmi ces bandelettes on choisit les plus longues pour les appliquer les premières dans le point qui doit correspondre à la partie du membre la plus rapprochée du tronc; la première de ces bandelettes est recouverte par la seconde dans les trois quarts de sa largeur, la seconde parla Ifuisième, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'elles formenlunecouclie d'une éteoiiue égale à la longueur du membre, ou seulement à la section du membre sur lequel on veut appliquer l'appareil. Les choses étant ainsi iliaposées, on replie les bords du porte- attelles et les liens de manière i recouvrir l'extrémité des bandelettes, puis on Tait un second pli et l'on Terme tout l'appareil dans son milieu, en appliquant ses deux moitiés l'une contre l'autre; on peut alors le transporter sans craindre <•« le déranger.

lorsqu'on veut l'employer, on le glisse sous le membre blessé, on le ''Êveloppe, et l'on procède à son application de la manière suivante :

L'extension et la contre-extension continuant à être convenablement fiiites, l'appareil est imbibé avec une liqueur résolutive, des compresses Mut étendues sur la partie où siège la fracture; alors le chirurgien plaeé au rûté externe du membre, tandis qu'un aide se lient du côté opposé, procède .'i l'application successive des bandelettes. A mesure lu'il prend un des chefs, l'aide saisit celui qui. lui correspond, et exerce sir lui une légère traction ; le chef tenu par le chirurgien est relevé et appliqué successivement au côté externe antérieur et interne du raem- ''". et enfin engagé au-dessous de lui. L'excédant de la bandelette est , fppliésurle côté interne, et étalé avec soin pour éviter les plis; le chef /

correspondant est placé par l'aide de la même manière que le premier, mais en sens inverse. Cette application des bandelettes doit se faire es commençant par les plus éloignées du tronc, et en remontant graduel]^ ment vers la racine du membre. Lorsqu'elles sont toutes placées^ k chirurgien et Taidc prennent chacun une attelle^ l'enveloppent dansk bord du porte-attelles, et Tentourent jusqu'à ce qu'elle vienne se placer sur les côtés du membre, en laissant cependant un espace suffisant pour recevoir un des coussins de remplissage. Avant de glisser ceux-ci entre l'attelle et le membre, on leur donne une forme convenable en déplaçant les balles d'avoine qui les remplissent ; on les creuse dans hs points qui correspondent aux saillies du membre; on les renfle dans ceux qui correspondent aux excavations. Les deux coussins latéraux étant placés^ on en prend un troisième que l'on étend sur la partie antérieure du membre, et que l'on recouvre avec une attelle. L'aide embrasse alors avec ses deux mains les attelles latérales, les rapproche vers le centre du membre en même temps que les deux pouces qui ce»respondent à l'attelle antérieure servent à la fixer; le chirurgien prend celui des liens qui correspond à la fracture et le fixe en faisant un nœud et une rosette sur l'attelle antérieure ou externe ; les autres liens supérieurs ou inférieurs sont ensuite noués comme le premier. La constriction doit être suffisante pour empêcher l'appareil de se déplacer ^ans être assez forte pour provoquer des douleurs. Outre l'avantage de comprimer également toute la surface du membre, et de contenir exactement les fragments, cet appareil présente encore celui de pouvoir être appliqué et levé si cela est nécessaire, sans imprimer de mouTements au membre, de pouvoir être renouvelé partiellement lorsque quelques pièces sont salies par le sang et la suppuration : c'est ce qui lui a mérité la faveur dont il a joui jusqu'à nos jours.

C. Appareils à extension continue. Par ces appareils on se propose d'exercer une traction permanente et en sens inverse sur les deux fragments de l'os, afin d'empêcher le raccourcissement du membre. Ou en a varié les formes presque à l'infini^ depuis les simples lacs extenseurs et contre-extenseurs attachés au chevet et au pied du lit jusqu'aux appareils plus compliques produisant la traction à l'aide de treuils, de crics, de vis, de poids ou de bandes élastiques. Je ne puis donner ici que les principes généraux qui doivent nous diriger dans rapplic^ition de ces appareils : 1° les forces extensive et contre-extensive doivent être appliquées sur le membre de manière à agir par une large surface; 2° prendre leur point d'appui sur des parties qui offrent une résistance permanente et passive: tels sont, par exemple, les os ou la peau; 3° éviter de comprimer les gros troncs nerveux et vasculaires ; W opérer une traction parallèle à l'axe de l'os fracturé; 5« agir d'une manière ' lente et graduée; 6° éviter de comprimer les muscles qui passent au

PRACTIIKES. 185

lùveau de la fraclure, et dont l'allongement est nécessaire pour rendre au membre la longueur qu'il a perdue : c'est dans cette intention que 1*<H) conseille d'appliquer le lien extenseur sur la section du membre qui s'articule avec le fragment inférieur, et la force contre-extetisive Mir celle qui s'articule avec le fragment supérieur.

Hais, comme nous le verrons, il n'est pas toujours possible, quelque soin que l'on prenne, de se conformer à ces principes ; la pression concentrée sur un point limité produit des douleurs quelquefois intolérables et des eschares gangreneuses qui forcent bientôt à renoncer à ces moyens de contention: aussi l'usage en est-il maintenant restreint à un Erès-pelit nombre de cas. Il n'en est pas de même de l'appareil dit américain qui, prenant son point d'appui sur une très-grande surface, est facilement supporté et rend aujourd'hui les plus grands services dans les fractures de cuisse. Tous ces appareils seront décrits à l'occa- «on des fractures qui en réclament l'usage.)

( D. Appareilt àprestion limitée. Utiles dans les fractures oii la coaptalion est difficile à maintenir, ces appareils sont destinés à exercer une ' {cession limitée sur les fragments superficiellement placés, mobiles, et qui offrent une très-grande tendance aux déplacements latéraux. La pression de ces appareils peut être continue comme celle du tourniquet, du bandage herniaire, de la pointe métallique de Malgaigne, du tampon d'ouate de M. Denonvillicrs; ou intermittente, comme celle obtenue par l'emploi des procédés appliqués par M. Péan à certaines fractures compliquées de plaie et par M. Anger dans le traitement des

Fie. 15. — Appireil i pruiion limitée ialermitlente de B. Angier.

fractures de jambe (fig. 45). Ces appareils sonL rarement employés seuls, ils sont habituellement combinés avec d'aulres moyens conlentifs. j

E. Appareils hyponarthéciques (1). Dans les appareils hyponartbéciques, tels qu'ils sont décrits par les auteurs modernes, on troare deux choses distinctes qui peuvent être réunies ou séparées dans b traitement des fractures : 1*^ un moyen de contention agissant directement sur le membre ; 2"" la suspension, moyen auxiliaire et indirect qw Ton peut employer, quel que soit d'ailleurs Tappareil contentif.

Un appareil hyponarthécique se compose : \^ d'une planchette large de 25 centimètres aussi longue que la section du membre où siège h fracture, garnie de pitons à vis ou percée de trous le long de ses bord», portant à Tune de ces extrémités deux montants longs de 30 centi« mètres qui s'élèvent en formant un angle droit avec la planchette et que réunissent deux traverses : 2"* d'un coussin rempli de balles d'avoine ou fait de caoutchouc et rempli d'eau d'une longueur el d'une largeur égales à celles de la planchette; 3*^ de liens destinés à fixer le membre. M. Mayor donne la préférence aux cravates pUées en triangle: les compresses longues et étroites peuvent suffire.

Application, La planchette recouverte du coussin étant placée sous le membre, et la réduction opérée par les procédés indiqués, le chirur-

FiG. A6. — Gouttière de Mayor.

gien prend un des liens, l'engage sous le membre à sa partie supérieure, ramène les deux chefs en avant, les croise, engage chacune de ses extrémités dans les trous qui bordent la planchette, et les arrête par un nœud. Un lien disposé de la môme manière fixe la partie inférieure du membre fracturé : si ces deux liens ne suffisent pas pour maintenir les fragments dans leurs rapports normaux, un troisième et même un

(1) De U770, SOUS; el vâpÔY]^, attelle. Consulter pour plus de détails le Nouveau sffsième dedéligation c/iirurr/ica/e de Mathias Mayor. Paris, 1838, 3® édition. Un volume iii-8, et atlas iii-4.

/ FRACTURB5, 187

'( quatrième, disposés en forme d'anse, dont les extrémités sont fixées à >->l'\iii des bords de la planchette, servent à exercer une traction sur les fragments et à compléter la réduction.

La planchette peut être remplacée par une boite ou par une gouttière (flg. &6 et &7) : dans ces deux derniers cas il faut appliquer sur les câtés du ntembre des coussins de remplissage convenablement disposés, afin de prévenir le déplacement des fragments. Les boites ou caisses difiërent de la planchette en ce que le fond est uni avec deux parois latérales

Fie. 47. — CouUîèrc tle Major.

planes et parallèles. Vantées par J. L. Petit, elles furent ensuite à peu près oubliées jusqu'au moment où elles furent reprises et modifiées par Baudens (fig. &8). Ce dernier plaça sur le plancher de la botte un matelas de crin et fit percer sur les parois latérales deux rangées de trous parallèles pour laisser passer les lacs et les bandes destinées à maintenir la coaptation. Quelques trous percés sur la semelle de l'appareil servirent k exercer l'extension permanente (flg. ù8). Dans ces dernières années, MM. J. Roux et Gaillard (de Poitiers)|, ont eu l'ingénieuse idée de remplacer les parois latérales de la caisse par un certain nombre de tiges verticales que l'on place à volonté sur les côtés du membre levé et que l'on fixe dans les trous nombreux dont est percée la planchette (fig. 49 et 50). M. Roux compare ces tiges fi de véritables doigts; d'où le nom de polydactylc donné à cets^pareil.

Ces appareils, laissant le membre à découvert dans presque toulc son étendue, permettent au chirurgien d'exercer sur lui une surveillance active pendant toute la durée de la consolidalioii, d'apercevoir le moindre déplacement aussitôt qu'il se produit, de panser les plaies, de pratiquer toutes les opérations que peuvent nécessiter les complications, telles qu'ouvertures d'abcès, contre-ouvertures, débridemenis.

extraction des esquilles, etc., sans toucher au restP de l'appareil,

imprimer aucun mouvement aux fragments.

Tels sont d'une pari, les avantages réels que dous oflTrenl ces; reils; mais il faut reconnaître qu'ils moins efficaces que les appareils ordî pour contenir les fraclurcs qui prési une grande tendance au déplacemei simple gouttière de fil de fer mate avec de la ouate présenta les mêmes tuges que la planchette et donne ea la faculté de contenir plus exaclenu réduction.

La suspension. Employée dans le dernier par Ravalon, qui nous a laissa son ouvrage, ayant pour titre leChin d'armée, une planche qui repréeest appareil, la suspension était complëli abandonnée, lorsque M. Sauter, de slance, chercha à en démontrer les lages dans une dissertation publiée en cependant ses efforts pour faire n cette méthode étaient restés à peu sans succès, lorsque Malhias Mayor sanl la suspension aux appareils hyp théciques) est parvenu à fixer sur elU tention des chirurgiens (ûg. 51). I opérer lu suspension, on se sert de ca

passant par les trous pratiqués aux bords de la planchette ou d'un

mac, et venant se fixer, soit à une traverse placée au-dessus Ji

soit à des crochets implantés au plafond.

Fie. AS. — Dolle de Baudeos.

Fin, ^'i. — Appareil poljilaclyle do M- J. Roos.

Le membre suspendu peut osciller dans tous le^ sens, sans q>^ fasse aucun mouvement entre les fragments, ce qui permet oU

PBiCTCaES. Iflft

) mouvoir, de se soulever dans son Ut, avantage incoDleslable dans

lilement de certaines fractures des membres abdominaux.

. AppaniU à doubles plans ineliaés. Les doubles plans inclinés sont

FiG. 50. — Appireil de H. Gaillard.

il employés seuls, tantôt ils serrent à supporter le membre enveé d'un appareil contenlif.

I a fait usage, pour construire les deux plans inclinés, de coussins, jpitres, de doubles châssis ; Dupuytren se servait de coussins qu'il mulait de manière à former une sorte de coin dont le sommet de-

FiG. SI. — Appareil de Hajor.

répondre au jarret, tandis que des deux plans l'un correspondait à ce postérieure de la jambe, et l'autre à la cuisse ; le membre demili ctail maintenu dans cette position par deux draps, dont l'un ait sur la partie inférieure de la jambe et l'autre sur la cuisse. Les isins étaient disposés de manière que le bassin n'était point sou- : par le lit du cMé du membre fracturé, afin que le poids du corps Bnt sans cesse sur le fragment supérieur opérût une extension pcr. ente {fig. 52). ^

, 190 APFEcnons des os.

Wbite d'abord, puis James, de Manchester, firent construire une

>. espèce de pupitre formé de deux planches réunies à charnière, et pouvant se mouvoir sur un chftssis découpé à crémaillère : par ce moyenot peut faire varier l'angle que forment les deux plans dans le point de lem réunion ; le membre est placé sur ces deux plans garnis comme sur l'appareil de Dupuytren.

Kii:. Ij2. — Ap[iiireil <lc Dupujli-eii [lour le traitemBiiI par U darnî-Dasion de tractiires du fémur.

Delpech a fuit construire un double plan incline i doubla cbAssisqui est assez compliqué, mais qui présente sur le précédent l'aTRotage de pouvoir faire varier l'inclinaison de la cuisse sur le bassin, ou deU jambe sur la cuisse (1), et qui permet également de porter le membre dans l'abduclion ou i'adduclion.

M. Duval (lie Hrest) a fait conslruire par M. Charrière un apparei composé de deux cadres .irticulés de façon k pouvoir s'incliner plus ou

(1) Vo;ez pourladcscrirlion île ceUo machine le Traili dti baniaçts de Cerdy, l-l. p. ai7.

PHACTTRES. 191

S l'un sur l'autre. Le fond de ce ciidrc est formé par une loile que ff'tend ou que l'on relâche à volonté au moyen d'un treuil (Hg. 53), odis que les cùlés sont constitués par les planthelles de bois, que iD relève et que l'on abaisse à volonté pour Faciliter l'immobilisation B pansements du membre malade.

iSn Amesbury et quelques chirurgiens anglais ont proposé de cou- \ e malade sur trois plans de bois articulés et matetassûs. Le plan j

192 APPECTtONS DES OS.

suporieui' sert à varier l'inclinaison de la tâteet du ironc, le moyeu fup> porte la cuisse et est percé d'un trou auquel on adapte un bassin pont recevoir les matières fécales, enfin le troisième soutient la jambe et porte une semelle pour arrêter le pied.

Bien que d'après la théorie on doive attendre de ces appareils nue extension permanente, l'expérience journalière nous montre que retl* indication n'est point remplie, soit parce que le plan rémoral i-sl tnp court, soit parce qu'il sert à soutenir le bassin, soit parce que le lin qui doitlixer la jambe se relâche, soit parce que les coussins placés «ou le jarret s'alTaissent. D'ailleurs, les doubles plans inclinés ne nous paraissent convenir que pour quelques cas particuliers que nous iodiqatrons en traitant des fractures du fémur.

On a reproché h tous ces appareils leur poids et la difliciillé de leur construction. Pour éviter ces deux inconvénients, M. Péan conslnilil le double châssis avec ces toiles métalliques de fil de fer fin et r^uoi que l'on a tant vulgarisées dans ces dernières années. Les bords de cette toile flexible sont relevés assez pour empiïchcr les coussins de gWssa, l'extrémité de l'appareil qui soutient la jambe se relève en forme it semelle, et cette partie peut ôtre redressée à volonté pour se trouver toujours au contact du pied quelle que soit la longueur du menititr. Le tout est ensuite matelassé convenablement avec une couche èpKîit d'ouate et enfermé dans un linge piqué et assez fort qui suflilpout achever de donner à l'appareil une très-grande solidité.

G. Appanit» innmombUs. Ils consistent essentiellement en des tnoalM solides qui enveloppent le membre fracturé pendant le temps nécetui» à la consolidation. Ces appareils, déjà connus des anciens, étaient çt» que complètement oubliés en France, où ils avaient cependant cnaiN rencontré quelques rares partisans dans le \vin° siècle, lorsque LantJ tenta de les remettre en faveur parmi nous, et les présenta comme devant fonder une méthode générale. Cependant son appareil, Inf charge d'accessoires, n'était employé que par un petit nombre de dû* rurgiens, lorsqu'en 4836 Seutin, cherchant un moyen qui pcrinU la déambulation dans les fractures des membres inférieurs, idéeqtv déjà depuis un an A. Bérard avait réalisée dans sa pratique, se serril d'amidon, et débarrassa l'appareil inamovible des complications qià arrêtaient ses progrès; après lui M. Velpcau substitua la dexUioek l'amidon, et parvint à simplifier encore utilement ces appareils. Plu tard M. Laugier employa le papier au lieu de linge, modification qô pour certains cas peut présenter quelque utilité.

Nous examinerons successivement les appareils de Lsrrey, de M. Sm tin, de M, Velpeau, de M. Laugier. Nous terminerons en faisant connaître les appareils de pl&tre coulé, et en rappelant quelques moyen contentifs exceptionnels. |

■ FtlACTURF-S. t93

m— A/ipareil de Larreij. J'emprunte à la lliési' de H. LaiTcy, t'i jt; ranscris presque textuellement les détails relatifs ii l'application de cet ppsreil, en prenant comme type celui dont on se sert dans les frataresde la jambe. Les objets nécessaires pour le construire sont k le (rap fnnon, drap ordinaire plié en plusieurs doubles ■ les /"anons, deux 'jlindies de pailles serrées fortement avec des licelles : le diamèlred ; iliBCun d'eux est d'un pouce et demi environ, ils doivent être un peu noins longs que le drap fanon ,- les remplissages, deux coussins de balles l'avoine asspz épais et de la longueur des fanons; la lalonniére, coussin flnique d'étoupe, de six pouces de long sur trois de large et deux i'épdisseur à sa base; le bandage, trois compresses à six chefs séparés «s ans des autres; Vélrier, compresse longuette; Ulibiate, grande pièce le linge coupée sur la forme de l'appareil; les liens, cinq ou six rubans le fil; le liquide résolutif, mélange d'alcool camphré, d'extrait de Saurne et de blancs d'œufs battus dans l'eau, a

Application de l'appareil. — Le malade étant placé sur son lit ri les deux lides châtiés de l'extension et de In contre-extension soulèvent le nembre pendant que deux autres disposent successivement : l' les liens ; i" le drap fanon ; 3" te bandage. Une petite bande est alors appliquée iurle pied, la fracture est réduite et le membre placé sur le milieu du Hndage, étendu lui-même sur le drap fanon; la largeur de ce drap loil excéder la largeur du lit; son bord supérieur, replié, correspond w jarret, qu'il dépasse un peu, de même que son bord inférieur desi^Dil au-dessous du talon ; on applique immédiatement sur \o lieu de la fracture quelques compresses étroites trempées dans le liquide agglu- >inMir, puis le bandage, imbibé de ta même liqueur; un aide se met 'is-à-vis du chirurgien; tous deux alternative ment prennent de leur côté les bandelettes, en commençant par les intérieures, et les appliquent comme on le fait dans le bandage de Scultet; on soulève alors 'égf'rement le membre, on pose la talonnière entre lui et le drap fanon soiisle tendon d'Achille, sa base correspondant au talon, qui porte à ptiae; on arrose alors tout l'appareil avec le mélange agglutinatif ; les deux coussins de balles d'avoine sont placés latéralement; un aide arrange la tibiale, dont les cAtés sont accolés à ces remplissages; les 'xiong, enroulés dans le bord du drap fanon, viennent s'appliquer 'W i;ui, et sont fixés par les liens que l'on serre en commençant Darius supérieurs, et eu évitant d'eu placer un au niveau de la fracure; on rapproche sous le pied les bords excédants du drap falon, et on les coud solidement ; puis, sous la face plantaire, on pose ne petite pelote d'étoupe que l'on fixe à demeure au moyen de l'étrier ui se croise sur le cou-de-pteJ^ et s'attache enfin sur le calé du drap

Cet appareil est appliqué immédiatement dans toute fracture simple

BÉLATON. — PATH, tmn, 11 — 13 J

l94 AFFECTIONS DES OS.

OU compliquée ; deux cas seulement déclarés exceptionnels obligent à en retarder Tapplication : i^ si les muscles contractés spasmodi^H- ' ment s'opposent à la réduction ; 2® si l'inflammation est considénbk: on met alors le membre dans la demi-flexion, et Ton emploie les topiqnei émoUients.

L'appareil mis en place, Larrey le fait arroser pendant les premMii jours avec son liquide résolutif ou avec du vinaigre camphré étenii d'eau^ dans le but de prévenir la chaleur du membre et de ccMHofider le bandage. On ne le lève qu'après le temps jugé nécessaire à h consolidation et môme au delà. Si par la disparition du gonflement i s'est fait un vide, il sufiit de resserrer les liens. Si, en cas de pUe, I se forme du pus, celui-ci s'écoule au dehors ou traverse le bândagi; on se borne alors à l'absterger, et l'on superpose au bandage qnelqiM compresses.

Pour lever l'appareil on décolle suscessivement chacune des pièeei de linge, ou l'on fend le bandage dans toute sa longueur avec de brii ciseaux.

b. Appareil deSeutiru — Ce chirui^ien avait fait subir diverses moifications à son appareil ; nous décrirons celui qu'il avait adopté en dn^ nier lieu.

La matière solidifiablc employée par Seutin est la colle d'amkhi fraîchement préparée. Ses pièces d'appareil sont des compresses, ài bandelettes disposées comme dans le bandage de Scultet, mais en phi grand nombre^ de manière à former trois ou quatre couches supeip»*^ sées: des attelles de carton, droites ou coudées suivant les indicatka^^ déchirées plutôt que coupées, pour que leurs bords soient moins; leux^ trouées au niveau des saillies osseuses naturelles ou des préalablement passées dans Teau tiède; enfin, des remplissages avec des compresses doublées et renfermant du vieux linge^ de 1'^ ou de la ouate.

Application, — On recouvre tout le membre, en commençant extrémité libre, avec une des couches du bandage de Scultet^ oxcm-^^ bande roulée, puis on étend sur elle, avec la main ou un pinceau, ^ ,, d colle d'amidon. Les saillies osseuses étant préalablement avec de la ouate, on applique les attelles de carton : celles-«rj fixées ou par des bandelettes séparées ou des doloires enduit ca^ ^s^ y lement du mélange solidifiable. S'il existe tme plaie, on dispœ'-:.d9 ir jets de bande de telle sorte qu'ils ne recouvrent pas la solotE^vi continuité des parties molles; les bords de cette bande sont "riiait^ ou renversés et collés par l'amidon; on forme ainsi une fenèdv^ doit livrer passage à la suppuration, ef qui ne doit pas être asseiifmi^'^^ pour permettre la hernie et l'étranglement consécutif des booigMV^ ^* charnus.

- ■' tel,

Trente ou quai'ante heures sont nécessaires pour que le bandage se dessèche else durcisse; pendant ce temps Seutin emploie, pour era- [lËcher tout déplacement, un appareil provisoire, etdonne la préférence il un ancien aioule de tracture précédemment guéiie.

Du deuxième au quatrième jour, Seutin fend le bandage suivant sa lungueur, de manière à permettre d'en écarter les deux côtés comme deui valves. La section opérée, si l'appareil satisfait aux indications, on le resserre en l'enveloppant avec une bande roulée que l'on enduit d'amidon ; s'il comprime trop, on le relAche en laissant entre les bords de la division un intervalle convenable que l'on recouvre d'une petite plxque de carton bien ramollie, et appliquée sur la peau, puis on l'entouie avec la bande roulée amidonnée. Si le bandage détermine dans un point une pression douloureuse, on ramollit dans cet endroit avec de l'eau les pièces de l'appareil.

Si pendant le cours du traitement l'appareil devient trop large par suile du dégorgement opéré dans les parties molles ou de l'atrophie du membre, Seutin ne se borne pas ii fendre le bandage, il en retranche uue bande longitudinale, et rapproche ensuite les deux cOtês de la division.

c. Apjiareil de M. Velpeau (■!). — Au lieu de l'amidon, M. Velpeau emploie une solution de dextrine ; le mélange auquel il donne la préfércace est composé de cent parties de dextrine, soixante parties d'itau-de-vie camphrée, et quarante parties d'eau. Ces proportions sont, suivant M. P. Oarcet, celles qui donnent le plus de solidité et qui permllent à l'appareil de se dessécher le plus rapidement. Voici comment ces substances doivent âtre mélangées : la dextrine étant déposée dans un vase on y ajoute immédiatement l'eau-de-vle camphrée ou l'eaude-ïie ordinaire ; on malaxe ce premier mélange, on le pétrit jusqu'à ce qu'il ait acquis la couleur, la consistance et la transparence du miel; cela fait, on y ajoute l'eau chaude, et après une ou deux minutes d'agi- IMion la solution est opérée. M, Velpeau imbibe alors de ce mélange Une longue bande roulée, l'exprime avec soin, et procède à son appli- CHtiou de la manière suivante : Le membre étant préalablement recouvert dans toute son étendue avec une bande roulée sèche, les vides, s'il en existe, étant comblés avec quelques compresses, on applique la liande dexlrlnée en faisant des doloires qui remontent de l'extrémité libre vers le tronc, comme on le pratique pour établir un bandage compressif, en évitant autant que cela est possible de faire des renversés; 00 glace alors rexlérieur de l'appareil avec ce qui reste du mélange [festriné en y passant In main de haut en bas, suivant le sens dans lequel es circulaires sont imbriqués. \

(1} Velpeau, CItnigw chirurctailtf, (. Il, p. A69.

^ liHi .\J>-ECTIOKS DES OS.

Pour faciliter la dossicciition, le membre csl ituspendu sur trois au

V quatre l>an<les attachées à un cerceau et enduites de cérut, alin quella

n'adhèrent pus k l'appareil quant) il sera sec.

Quelquefois M. Velpeau ajoute des attelles de carton ; assez gémink)ment aussi il applique à l'extérieur de son bandage des attelles de boit ([u'il enlève après la complète dessiccation.

L'appareil est mis en place le premier jour de la fracture, qu'il y lit gonflement, inRaroniation, fracture comminutive ou m^me rrsclon avec plaie ; lu compression remédie aux premiers accidents, et pour la plaies M. Velpeau prend le soin de les laisser ù nu en écartant les de bande ; il ne coupe point son appareil, et le laisse en place jtufi'i parfaite consolidation; s'il sunicnt des accidents locaux graves, os le bandage devient li'op large, on le ramollît en l'huoieclant, ctl'oDa place un nouveau.

d. Appareil de M. LaugUr. — l*ourconfcctionnorsesappareils,!ll.Uu- ^ier préfère le papier tiris connu dans le commorct' suus le nom 4» paftier goudrunné ; il compose, avec des handcictifs de ce papier pnlableuient humecté d'empois, trois bandages de Scullet superposés; ta trois bandages formant une couche de carton sont étendus surit membre fracturé; et la réduction étant faite, on colle une à un(',Hir le membre nu, les bandelettes, sans recouvrir prâulablement le peu d'un plan de bandes ou décompresses sèches comme Seutînet M.Vd' peau: on forme ainsi un premier moule; quelques bandelette» libm n'appliquent en étrivr sous la plante du pied, et les deux cheËiMil ramenés et croisés au devant dctajambe; d'autres soeiI enroulésH* tour du pied en laissant à nu les orteils : on applique alors le secoid bandage de Scultet, puis de nouvelles bandelettes séparées autour dt pied et de la jambe, puis enfin le troisième bandage de ScuItet,qH quelques bandelettes unissent encore au pied.

Dans l'été, douze heures suâisent à la dessiccation complète; ■ hiver, on l'obtient en vingt-quatre heures, en plaçant sur lùciMit l'appareil de»' briques chaudes ou dus bouteilles de grès pleinesd'ciB bouiliunU'.

M. Laugier applique imniédiatenient son appareil ; il n'admet d'à* ce|)tion que pour les fractures avec déplacement, accompagna d'mi coatractioii spasmodique qui s'oppose à la réduction ; si l'appilfil devient trop large, il le fend en arrière et en retranche une lai^jucUt, suivant tu prucùdû de Seulin ; du reste l'appareil est enlevé afin d'i miner le membre aussitôt que le chirurgien conçoit quelques crû sur l'état de^ parties soustraites à ses regards.

0. Ai'pnrriU déplaire. — Mis en usage par les anciens ohinii^KM arabes, ces appareils sont encore utilisés de nos jours, grdce atu nio* diûeutions avantageuses que plusieurs chirurgiens ont apporté

*' FRACTITRES. 197

leur construction et dans leur mode d'applicalion. Parmi los nombreux procédés qui ont été employés pour construire ces appareils, nous citetons d'abord celui de M. E. Lacroix (1). Voici en quoi il consiste : On née préalablement le membre si cela est nécessaire^ on Tenduit d'une couche d'huile ou de cérat, et on l'élève plus ou moins suivant le degré de flexion qu'on désire lui donner, puis on fait glisser au-dessous de loi une planche plus longue et plus large que le membre de plusieurs pouces^ deux planchettes de môme longueur que la première^ sur la- '■■ ^pielle on les appuie par un de leurs bords^ sont placées de chaque côté ; Âi membre à une distance plus ou moins considérable^ suivant l'épaiseeur que l'on veut donner au moule. Un aide les maintient dans cette ! position^ ou mieux encore on les fixe par des chevilles qui s'engagent i dans des trous pratiqués dans la planche de support. Les extrémités de \}u gouttière ainsi formée sont barrées par des linges humides. Pendant |;qne l'on fait ces préparatifs^ un aide délaye du plâtre tamisé et bien sec |jdâns de l'eau froide; lorsque le mélange est opérée on s'assure de la tléduction^ et on verse avec précaution le plâtre sur les côtés du mem- ^ïue^ de manière h en faire un bain qui s'élève jusqu'au niveau du point (jjoà il a sa plus grande laideur; toute la masse se prend, se durcit^ et £h principale pièce du moule^ la gouttière, se trouve ainsi terminée; on ,mxdi ses bords^ on y pratique des excavations coniques dans lesquelles i^riendront se mouler des saillies de même forme appartenant à la pièce jpppérieure ; on étend sur ce bord une couche d'huile ; des fils assez ilnrls sont collés en travers sur le membre dans les points où l'on veut pratiquer une section au moule supérieur. Les choses étant ainsi disipoeées^ on recouvre de plâtre la totalité du membre^ et avant la solidi- JhxUion complète de la moitié supérieure du moule^ on la divise en pinsieurs parties en soulevant chaque fil dont les extrémités sont eeetées en dehors de la gouttière inférieure. Il est évident que l'on pient apporter à cet appareil toutes les modifications que réclament les factures compliquées, de manière à laisser à découvert la lésion des parties molles; si la plaie occupe la partie antérieure du membre, on mpprime la pièce du moule qui la recouvrait; est-elle placée latéralement, on échancre la gouttière ; est-elle au-dessous, on y pratique ■oe ouverture.

Dieffenbach^ qui emploie souvent cet appareil^ ne l'applique que vers e dixième jour^ lorsque le gonflement est dissipé ou n'a pas do tonlance à se produire.

Je crois devoir rapprocher de l'appareil précédent celui do MM. Ma- Loo et van de Thijssen, celui de MM. Lafarguc, Richot et Pélikan. Ces dûrurgiens se servent de bandes de linge comme le font Seutin et

(1) Thèse, 1837.

M. Vclneau. mais ils les enduisent avec un mélange qui a Tavantagede V^ se solidifier presque instantanément : les premiers se contentent dlnh biber les bandes et les pièces de linge de plâtre mouillé^ tandis que M. Lafargue applique un corDposé à parties égales de colle d'amidoD chaude et de plâtre bien sec, et M. Ricbet un mélange de plâtre et de gélatine (stuc), la dose que M. Richet emploie habituellement est de 2 grammes de gélatine par litre d'eau. M. Pélikan (de Saint-Pétersbourg), se sert d'un mélange de 500 grammes de plâtre et de 30 grammes de dcxtrine dissous dans un litre d'eau.

MH. Cusco et Maisonneuve appliquent ordinairement sur les côtés du membre des compresses graduées préalablement enduites dn mé> lange solidifiant^ et qui en se desséchant se transforment en attelles et donnent une grande solidité à l'appareil.

Pour prévenir la roideur qui peut survenir dans les articulations éloignées du siège de la fracture, mais comprises dans l'iq^pareil^ Mord Lavallée avait recours à un moyen fort ingénieux^ qui consistait à enduire d'une couche d'huile plusieurs des tours de bande passant aatoar de l'articulation. L'appareil ainsi construit laissait aux jointures emprisonnées un certain degré de mobilité sans permettre aucun mouT^ ment entre les surfaces fracturées.

f. Appareils avec la gélatine alcoolisée. — M. Hamon (de Fresnay] a proposé de remplacer le plâtre destiné à la solidification du bandage pir la gélatine dissoute dans l'eau. On ajoute à cette solution un quart d'alcool afin de faciliter Tévaporation de l'eau, et Ton enduit ensuite l'appareil d'un corps gras pour le préserver de l'humidité.

g. Appareils ouatés. — Sous ce nom, M. Burggraeve décrit des appareib qui difTèrent des précédents, en ce que le membre fracturé est entou» d'une épaisse couche d'ouate fixée à l'aide de quelques doloires eo spirales par-dessus laquelle est appliqué l'appareil de Seutin. Dans les fractures accompagnées d'un très-grand déplacement, l'auteur ajoute h son appareil une machine destinée à produire l'extension pernunenle (1). (Voy. page suivante, fig. 56.)

h. Appareils de carton mouillé^ de gutta-percha. — M. Carrct (de Chambéry) se contente d'envelopper le membre d'un moule fait ave« des lames de carton mouillé qu'il maintient par un bandage roulé ordinaire; M. Uytterhoeven remplace le*carton par des lames de guttâpercha préalablement ramollie dans de l'eau très-chaude.

i. Appareils modelés. — Enfin M. Merchie (Gand, 1858) a imaginé de préparer à l'avance à la manière de patrons (fig. 58 et 59), des appareils formés de feuilles de carton, auxquelles il donne en les mouillant U forme d'attelles ou de coques. Bien que ces pièces aient été mouillée; i

(1) Burggraeve, Appareils ouatés. Bruxelles, 1858.

ivec soin sur un sujet sain el bien proporlionn^ un conçoit qu'elles doi- ■ement s'acromnioder bien à tous les ronlnnrK des membres

, aussi a-t-on le soin de les matelasser avec nne couche assez paisse d'ouHle, Ces attelles modelées sont flxt-es ii l'aide de bandes oulées ou df rubans (fig. 57). '

J'aurais encore à rappeler un moyen conseillé par Forster pour II

fmcturpsHc la jriu;i.e: cet auteur propose de placer le niP.mbreftwtM

dans une soHc de bnllc, et de IVnlourer de sable mouillé yut^ niveau de la crâle du tibia, la face supérieure de cet os restant librt soumise aux regards de l'obsenateur. Je pourrais également pariei des cuirasses rembourrées de Bonnet [de Lyon): mais ces appan qui me paraissent ne devoir convenir que dans certains eus, eiO tionntîls, lorsqu'il convient d'immobiliser le bassin et l'épaule, exemple) seront dùcrils quand nous parlerons dos fractures en | ticulicr.

Enlîn, je terminerai cette longue énumération des moyens conMi en rappelant que Malgaigne a le premier conseillé de fixer les fragnil d'un os rompu à l'aide de griffes d'acier (fig. 60 et 61), ou de lieu fil df fer, qui rf^uiiisscnt les deux fragments : pratique qui n'a éWj

FltACTLHES. 201

n ce jour appliquée que dan?- un trop petit nonilir<- de cas pour qu'il

sibleilc 1,1 jiiKer ^rfinitivi^menl

Flfi. 59.

Apporeil do Mercliie déïeloppù.

■lies appareils indinovibles que nous venons il« passer en revue dirrent trop les uns des autres pour qu'il soit possible de formuler un gpinent général également applicable h chacun d'eux. L'appareil de rey est compliqué, surchargé d'accessoires dont on ne comprend pas jlilité.Ceuxdc Seutin, Velpeau, Laugier,Eichet, Cusco, Burggraeve et diie, sont beaucoup plus simples; leur légèreté permet aux malades fxécuter quelques mouvements, ce qui leur procure un soulagement table. La fente longitudinale que Seutîn et Laugier pratiquent à leur nreil donne la faculté d'inspecter la partie malade et de rétrécir le lUle s'il devient trop large par suite du dégorgement des parties, de brgir s'il les comprime trop fortement.

Dn peut alléguer en faveur du bandage de papier la modicitiJ de son l et l'Impossibilité d'une constrlclion trop forte au moment de l'ap- ;o(ion, les bandelpties se déchirant dès que l'on exerce sur elles une

Ï05 AFFECTIONS DBS OS.

traction un peu Torte; mais n'esl-il paR ii craindre que le moule mitutiiu de la soUdili^ nt^^esanire pour contenir les fragments pendant le lemp nécessaire à la dessiccation ?

Pic. 00. hn. lil.

A|ip*r«fl d« ll(lt*ifnii pour Ini rrurlurr) ds h rulula.

L'appareil deM. Velpeau se recommanda par son extrême siniplirili; la réduction est maintenue avec cxactitmle pendant que l'appareil f durcit, niait la compression circulair(> opérùe par la bande roulée eiig<^ une main bien exercée.

Les moules de plâtre sont trop pesants (t], les appareils d«»M* mouillé trop infidMes et incommodes. Les premiers pourront cepcndoi* trouver leur application dans certains cas où Ips fragments auraient oit^ tendance continuelle h se déplacer : mais je n'entrevois pas de dito»stances qui pourraient fairt- donner la préférence aux seconds.

Les mélanges conseillés par MM. Lafat^ue, Richel, Hamon et Pélitu* ainsi que les appareils de MM. Uytterhoevcn et Carret> ext|ient c*rl»iM» précautions qui empêcheront d'en répandre l'usage; cependant H but reconnaîtra qu'en certains cas ils rendent des services réels, enpCT" mettant de maintenir une réduction exacte pendant le peu de temp* nécessaire à la solidification de l'appartjil.

■ L'appareil de M. Merchie a l'avantage d'être léger et de pouvoir" facilement transporté dans les ambulances militaires. Comme les dont il se compose sont préparées à l'avance, elles peuvent titre

(t) H. Pian leur ilonnc lieiuruup plui île l^gërct^ e lu pUtre une ccrtAJne ([uanlilè d'étoupc léeht.

même ili- wtjiliti <

nucnmis. SOS

rapidement sans qu'on ait à subir les lenteurs de la dessiccation. 18 avons fait conndtre dans le paragraphe précédent les avantages inconvénients attachés à chacun des appareils solidifiés ; il nous naintenant à examiner quelques-unes des objections que Ton a ées d'une manière générale à la méthode dite inamovible, appareils inamovibles, a-i-on dit : 1^ ne permettent point de relire s'il s'opère quelques déplacements entre les fragments, s'il ireloppe dans le membre un travail morbide^ une inflammation, )cès, des décollements étendus ; ils empêchent de satisfaire aux itions qui peuvent se présenter pendant le traitement d'une fraede pratiquer les débridements nécessaires^ d'extraire les corps jers, etc.

[Is restent impuissants contre les déplacements étendus. On leur reproche d'exposer à la gangrène par suite de la conon violente qu'ils exercent sur le membre lorsqu'il vient à se îer.

D'un autre côté, on a remarqué que le moule qui enveloppait ement le membre dans les premiers jours de son application depeu à peu trop large par suite du retrait des parties qu'il enveloppe, l'il permet aux fragments de se déplacer.

Enfin, on a cru leur pouvoir imputer un certain nombre de cas ux, dans lesquels la consolidation ne s'est pas faite ou s'est fait dre au delà du terme ordinaire.

première objection pèse de tout son poids sur la méthode inamoproprement dite : aussi est-ce probablement pour cette raison que y, partisan exclusif de cette méthode, trouva tant d'opposition ii'il chercha à l'introduire parmi nous. Tous les chirurgiens furent es des dangers auxquels on expose les malades en laissant le bre sans examen pendant toute la durée du traitement. Mais cette tion tombe en partie devant les modifications que Ton a intros, soit dans la confection de l'appareil, soit dans les règles de son nation : la fente longitudinale, qui divise le moule en deux valves les rend àmovo-inamovibles, l'ouverture laissée au bandage dans >ints où il existe une plaie ou une contusion violente, nous fourît le moyen de surveiller le membre blessé. D'ailleurs, Seutin, et lui presque tous les partisans des appareils solidifiés, professent faut les enlever pour examiner l'état des parties aussitôt qu'une istance quelconque «fait naître quelque crainte dans l'esprit du i^en. Convenons cependant que, même en adoptant ces modifiis, on pourra méconnaître pendant plusieurs jours, et surtout que le pourra prévoir à l'avance certains accidents et les prévenir ie on le fait souvent quand on se sert des appareils renouvelés. -s^ fait valoir surtout contre la méthode inamovible la difliculté de ]

combattre les déplacements en travers le chevauchement ; inais'céUe seconde objection n*a pas elle-mêttie une grande valeurj'Eii effet, h rapidité avec laquelle se solidifient les mélanges "plâtrés permet, dans la majorilc des cas, de lutter avantageusement contre ces déplacements et de maintenir solidement la réduction.

On cite, pour étayer la troisième objection (celle de produire la gangrène), un certain nombre de cas malheureux où cet accident a été observé pendant Tusage des appareils inamovibles. Mais dans ces cas, heureusement assez rares, est-ce bien à la méthode qu'il faut adresser le reproche, ou à la manière dont elle a été appliquée? N'a-t-on pas, d'ailleurs, observé aussi des gangrènes lorsqu'on faisait usage des appareils ordinaires? Il faut cependant convenir que^ certains appareils solidifiés présentant une résistance que n'offrent pas les autres moyens contentifs^ ils devront^ si les parties qu'ils embrassent viennent à se tuméfier, exercer une constriction plus énergique, et par conséquent plus capable de produire la mortification. Acceptons donc Tobjectioo comme fondée on raison; mais reconnaissons qu'elle n'est applicable qu'au cas où les appareils sont mal appliqués ou posés à une époqat où le gonflement consécutif des parties molles pourra amener ub étranglement. D'ailleurs Tinterposition du coton cardé entre les membres et les pièces de pansement prévient toute possibilité d'étrangement, tout en assurant aux parties le degré de solidité et d'immobilité convenable.

On ne saurait nier que les moules solides dont on enveloppe les membres fracturés ne deviennent^ au bout d'un temps assez court, trop larges pour maintenir exactement la réduction. C'est là un débat que l'on ne peut méconnaître^ et qui se fait surtout sentir lorsqu'on applique l'appareil sur un membre où les os sont recouverts par une épaisse couche de parties molles^ à la cuisse par exemple. En vain cherche-t-on à faire disparaître le vide^ soit en coulant du plâtre entre le membre et l'appareil, soit en rapprochant les deux valves qui le constituent^ le déplacement s'est opéré graduellement à mesure que le moule devenait trop large^ et ce n'est pas en comblant les vides que l'on remettra les fragments dans leurs rapports normaux. Pour remédier à ce vice, il sufiit d'enlever le bandage, et de le réappliquer de nouveau aussitôt que l'atrophie des parties molles ne lui permet pins de maintenir les fragments avec exactitude. Disons encore que cette ol]jection n'est pas acceptable contre l'apparçil de M. Burggraeve, car, en raison de l'élasticité de la ouate qu'il renferme, il exerce une compression permanente, de telle sorte quc^ quel que soit le gonflement ou l'amaigrissement du membre, il ne se forme jamais de vide qui oblige d'inciser la coque, soit pour élargir l'appareil, soit pour le rétrécir.

Pour ce qui a trait au défaut de consolidation, Malgaigne, qui le pre- ^mier formula Tobjection^ pense que les appareils inamovibles appliques ]irématurément peuvent empêcher la tumeur du cal provisoire de se ' former^ et entretenir par là le danger d'une non-consolidation ; il allègue an fiiveur de son opinion plusieurs faits qui sont de nature à appeler Ifaltention des chirurgiens sur une aussi grave question. . Maintenant que nous connaissons Tensemble des moyens que possède la chirui'gie pour obtenir la guérison des fractures^ exposons quelquesuns des principes généraux qui doivent en diriger l'application.

Une question qui se présente d'abord^ et qui, dès l'origine de Part, a été résolue en sens divers^ est la suivante^

Faut-il toujours procéder immédiatement a la réduction d'une fracture ? I Les chirurgiens n'ont guère été d'accord sur cette question: c'est ainsi qu'Hippocrate et les anciens chirurgiens voulaient attendre, pour réduire, que Tinflammation soit complètement dissipée, tandis que Dupuytren, Sanson, M. Yelpeau, et la plupart des chirurgiens modernes se prononcent pour la réduction immédiate. De son côté^ Malgaigne a formulé les propositions suivantes V « 11 y a des fractures dont la léduction est facile à obtenir et à maintenir sans grands efforts, sans excessive douleur ; dans ces cas il faut réduire. »

a II y a des fractures où la réduction est possible pour un instant, mais impossible à maintenir sans des moyens d'extension qui détermineront une irritation vive ; dans ces cas l'expectation me parait plus mtionnelle. d

« 11 y a des cas où les muscles, spasmodiquement contractés^ résistent d'autant plus qu'on augmente les tractions. Il ne faut point alors InUer violemment contre cette contraction; la saignée, l'opium, en triomphent ordinairement au bout de quelques jours, et c'est alors que PoD procède à la réduction. »

« Si l'inflammation s'est développée autour de la fracture, c'est la contre-indication la plus formelle à la réduction. »

J'adopte les préceptes posés par Malgaigne pour les trois premiers cas qa'il suppose, et je pense qu'ils pourraient encore servir de règle de conduite dans le quatrième : c'est-à-dire que lors même qu'il existe une inflammation^ si la réduction peut être obtenue facilement en recourant au besoin au chloroforme^ et si elle peut être maintenue sans grands efforts^ on doit réduire, dans le cas contraire, le chirurgien doit combattre d'abord l'inflammation.

A quelle époque convient-il d'appliquer les appareils ?

La solution que nous avons donnée à la question précédente renferme implicitement la réponse à celle que je pose en ce moment; en .effet, à quoi servirait d'opérer la réduction si on ne la maintenait à Vaide d'un appareil ? Je dois cependant rappeler qu'il est telle circon-

206 AFFEcnoirs jos os.

stance qui ne comporte pas l'application immédiate d'un appaieil, et surtout d'un appareil solidifié, bien qu'il soit facile de réduire la fn^ ture et de la maintenir; j& veux parler de ces cas où il existe avec om forte contusion une tuméfaction considérable : car alors, ou bien II tuméfaction tendra à s'accroître et amènera une constriction trop éDe^ gique, ou bien^ au contraire, elle cédera à la compression, et le mendin ne sera plus exactement contenu par un appareil devenu trop IngL Il nous paraît donc convenable de ramener d'abord une semblabb fracture à l'état d'une fracture simple avant d'appliquer un appaid définitif.

A quel appareil faut-il donner la préférence?

La diversité des appareils implique la variété des indications. Car sH est vrai que les fractures sans déplacement guérissent avec tous te appareils, par contre il est quelquefois diflScile de maintenir en rapport les fragments qui ont une très-grande tendance à se déplacer. C'est akn que l'extension continue permet de lutter contrôle chevauchement, ki longues attelles et les semelles contre la rotation, les petites attelles, et les cravates contre le déplacement latéral^ tandis que les appareils inamovibles remplissent les autres indications. Enfin^ autant que possible^ il ne faut pas hésiter à donner la préférence aux appareils qui exposât le moins à l'œdème du membre^ aux eschares et aux roideun articulaires.

A quelle époque faut-il lever V appareil ?

Larrey laisse son appareil jusqu'à la fin du traitement. Boyerlelèic tous les cinq ou six jours. Entre ces deux pratiques opposées, Milgaigne, suivant le conseil d'Hippocrate, adopte un terme moyen. B conseille de visiter la fracture environ vers les deux tiers du teofs nécessaire à la consolidation. Je pense que dans les cas où il y a tel* dance au déplacement, il serait prudent de visiter le membre à dent époques : vers le dixième jour environ après l'accident et vers l'époque fixée par Hippocrate.

Je ne parle ici que des renouvellements réguliers; il est bien entenda que le chirurgien examinera les parties dès qu'il soupçonnera quelqv complication.

Faut-il permettre des mouvements au membre fracturé avant la c&^i' dation complète?

Il est très-important, pour obtenir une consolidation prompte et régulière, qu'il ne se passe aucun mouvement entre les fragments; cette condition remplie, peu importerait, à la rigueur, que le membre exécutât ou non des mouvements de totalité ; ceux-ci pourront donc être permis tant qu'ils ne feront point varier les rapports des fragments; daDs le cas contraire, et je dois dire par anticipation que ce sont les plo' nombreux, ils devront être rigoureusement proscrits.

fRACTUBIS. 207

Ainsi^ dans toute iracture du membre inférieur avec tendance à la pEoduction d'un déplacement entre les fragments, il faut que le malade garde le i«po8 au lit. On évitera même de soulever le bassin et le tune, car^ suivant les expériences de Bonnet, ces mouvements ont un téiBltat fâcheux. Nous ne saurions trop recommander ces préceptes étam le traitement des fractures du fémur que Ton observe chez les enfluits. Chez eux^ en efiet^ le cal se forme promptement^ mais il reste longtemps flexible, et si Tenfant marche trop tôt, on voit le membre, qui était bien conformé lorsqu'on a levé Tappareil, se courber et se raccourcir.

Le traitement général des fractures simples se réduit à quelques lé« gères modifications dans le régime du ble^.

Pendant les deux premiers jours on ne permet d'autre nourriture ^oe du bouillon ou des potages; on prescrit ensuite une noiuriture plus âiriide dont on augmente progressivement la quantité, de manière à en aecorder au bout de dix jours environ presque autant que dans Tétat de •anté.

Si le malade n'allait pas à la garderobe, ou lui donnerait des lavements ou quelques légers laxatifs.

Autrefois on s'abstenait rarement de faire tout de suite une saignée, dans le but de prévenir le développement des accidents inflammatoires; cette pratique compte maintenant fort peu de partisans. On sait aujourd'hui que le repos absolu est le plus puissant antiphlogistique. La plupart des moyens externes, tels que les emplâtres, les onguents, sont justement proscrits; on ne se sert que des liquides résolutifs les plus rimples, tels que l'eau froide ou l'eau à laquelle on ajoute quelques eoillerées d'eau végéto-minérale ou de Teau-de-vie camphrée, et l'on a aoin de ne pas entretenir trop longtemps autour du membre une humi*dHé dé&vorâble.

Lorsque la fracture a son siège auprès d'une articulation, le chirmv l^en doit lui imprimer quelques mouvements aussitôt que la solidité du eal le permet, afin de prévenir la rigidité que l'on observe souvent à la amte d'une immobilité prolongée ; les frictions, le massage, les bains simples ou dans de l'eau grasse, dans du marc de vin, les douches alcalines ou sulfureuses et les eaux thermales, seront ensuite employés avec atantage pour combattre cet accident.

Lorsqu'on juge que la fracture est consolidée, on enlève l'appareil et l'on recherche si le membre a acquis assez de solidité pour pouvoir se passer de bandage ; cette exploration exige beaucoup d'attention. Le chirurgien doit saisir le membre au-dessus et au-dessous du lieu où riége la fracture, et essayer de le courber dans ce point, comme nous I*atons indiqué en parlant des moyens de reconnaître la mobilité contre nature. Lorsque l'os rompu est peu éloigné de la surface du membre.

on peut observer un signe de mobilité qui n'existe pas dans les titconstances opposées. Il se forme, en effets au niveau de la solution de continuité^ des plis transversaux de Tépiderme^ qui nous décèlent im mouvement qui aurait échappé à cause de son peu d'étendue. Duu cette exploration, le chirurgien doit se tenir en garde contre une double cause d'erreur : le refoulement des téguments par les mains de l'aide et la flexion d'une articulation voisine.

Le temps nécessaire à la consolidation varie suivant Tos afEedé, l'état de simplicité ou les complications de la fracture, Tâge di blessé, etc.

Si le cal est solide, on supprime Tappareil^ mais on le remplace par un bandage roulé, pour prévenir l'engorgement du membre.

(?«npUeatioiia des fractures. — On dit qu'unc fracture est compliquée, quand à la solution de continuité de Tos se trouve jointe dès le principe ou se joint consécutivement une circonstance dépendant de la fracture^ qui lui imprime un caractère plus grave et qui préseole des indications curatives particulières. Les complications des fractures sont:

1° La contraction spasmodique des muscles qui s'oppose à la rédvttieiL Jl faut se rappeler que l'on ne doit jamais employer la force pour sin^ monter cette résistance des muscles.

2^ La contusion. Celle-ci peut exister à différents degrés^ depuis ii simple ecchymose sous-cutanée, qui constitue à peine une complication, jusqu'à l'attrition des parties molles, réduites en une sorte de bouiflir rougeâtre. Si la contusion est faible, sans gonflement notable, l'application immédiate d'un appareil qui exerce une compression modérée ci uniforme suffit ordinairement pour la dissiper. Ëxiste-t-ii, au contnirp, une tuméfaction très-prononcée, il est convenable de différer penàuA quelques jours Tapplication d'un appareil définitif. On se borne à donner au membre fracturé une position régulière, à assurer son immobilité. On le recouvre de compresses trempées dans les liqueurs résolutivci J'ai souvent vu employer avec succès, dans cette circonstance^ les cataplasmes arrosés d'eau blanche, dont on entourait pendant quelques jours le membre fracturé, et que l'on maintenait à l'aide d'un appareil de Scultet. S'il se forme des phlyctènes, on les perce sans enlever l'épiderme, pour laisser écouler la sérosité qu'elles contiennent; puis on les recouvre avec un linge enduit de cérat.

La contusion produit souvent une attrition bornée aux couches superficielles de la peau; celles-ci se détachent alors sous la forme d'eschares, et laissent une plaie semblable à celle qui résulte d'une brûlure au troisième degré. Cette plaie n'exige d'autre traitement que des pansements simples, dont la fréquence est subordonnée à l'abondance de la suppuration. Lorsque la contusion est plus profonde, toute U

^cau, une partie du tissu cellulaire sous-cutané et des muscles^ peuvent être éliminés par rinflamination consécutive, et, dans ce cas, il arrive que la chute de Tescbare ouvre le foyer de la fracture, complication des plus graves dont nous parlerons prochainement. On peut rapprocher du cg^sprccédcnt^ car le résultat et la gravité en sont absolument les mêmes, celui où les téguments sont ulcérés par la pression de l'appareil ou bien par la pression continuelle qu'exerce sur leur face profonde un des fragments déplacés ; dans ce dernier cas, on voit le point soulevé par rextrémité du fragment rougir peu à peu, s'amincir, se perforer, l'ouverture ainsi formée s'agrandir graduellement; dans ce cas le foyer de la fracture ne tarde pas à être largement ouvert Tous les efforts du chirurgien doivent tendre à prévenir ces perforations consécutives. Si c'est la pression exercée par un des fragments qui menace de la produire, il faut avant tout tenter la réduction. Quand on ne peut y parvenir, ce qui est bien rare, il faut donner au membre une position qui relâche les téguments au niveau de la saillie du fragment déplacé ; on réussit ordinairement par l'un de ces moyens à éloigner le danger. Cependant si, malgré tous ces soins, la perforation s'est opérée, il faut se conduire comme nous le dirons en traitant des fractures compliquées de plaie. Enfin la confusion peut être telle, qu'elle ne laisse aucun espoir de conserver le membre; l'amputation pratiquée immédiatement est alors le moyen le plus sûr de sauver la vie au blessé.

La contusion est souvent acconipagnée d'un épanchement sanguin dont le traitement a été en grande partie décrit à l'article Contusion, Le sang infiltré dans les organes ou collectionné en foyer se résorbe d'ordinaire avec facilité ; si la collection résiste à l'absorption et tend à passer à 1 état de suppuration, il convient de donner issue aux liquides qu'elle contient à l'aide de ponctions faites avec un petit trocart ou un bistouri étroit. Dans tous les cas, l'existence d'un épancbenient sanguin de quelque importance devra faire retarder pendant quelques jours l'application de l'appareil définitif.

3** Lesj)laies. Les plaies qui accompagnent les fractures sont produites, soit par le corps vulnérant qui a divisé les parties molles avant d'agir sur les os, soit par l'extrémité des fragments qui ont perforé les téguments, et sont venus faire saillie à Textérieur. Les premières procèdent de la surface vers la profondeur du membre ; les secondes, de l'intérieur vers l'extérieur. Dans le premier cas, tantôt la solution de continuité des parties molles, plus ou moins rapprochée de celle des os, eu reste cependant séparée; tantôt elles se réunissent, se confondent : on dit alors que la plaie communique avec le foyer de la fracture. Cette distinction est de la plus haute importance, car si la plaie et la fracture sont sans communication, toutes deux suivront la marche ordinaire des simples solutions de continuité, soit des os, soit des parties

.NÊLATO.^. — l'ATH. CHIR. H — 14

2iO AFFECTIONS DES OS.

molles; tandis que dans les cas contraires elles exerceront réciproqi ment Tune sur l'autre une intluence des plus fâcheuses, et donnen à la maladie un caractère de gravité qu'elle n'atteint point ordinai: ment lorsque les deux lésions restent isolées.

Est-il besoin de faire remarquer que toute plaie produite par l'is des fragments communique nécessairement avec le foyer de la £n ture?

Les plaies offrent d'ailleurs des différences nombreuses : les unes comprennent que les téguments et la couche celluleuse sous-cutané d'autres intéressent en môme temps les muscles^ les vaisseaux sangaii les cordons nerveux. Tantôt petites, étroites et profondes^ elles se pr sentent avec un caractère de bénignité insidieuse ; tantôt larges et si perficielles^ elles laissent apercevoir au premier coupd'œil tout le ié§ des parties profondes. On y rencontre les extrémités des fragmeôl tantôt recouvertes^ tantôt dépourvues de leur périoste^ des esquille plus ou moins nombreuses, complètement séparées^ ou tenant eocoR par quelques lambeaux de tissu fibreux. L'extrémité de l'un de$fiii||[ments peut venir faire saillie à l'extérieur en traversant les paiiin molles, et alors^ ou bien il estlibrc^ ou bien il est étranglé pour aios dire par le contour de l'ouverture qui lui a livré passage. / V Lorsque la plaie (et je ne parle ici que de celle qui communique amc le foyer de la fracture) est étroite, il n'est pas très-rare de lavoir» réunir par première intention, et la maladie suivre ensuite la inarcbe des fractures simples. D'autres fois, la réunion par première intentioi ne s'opère que dans la profondeur de la plaie; cette adhésion, qaoM|K limitée à une petite étendue, suffit pour clore le foyer de la fractuw.jf la guérison peut encore avoir lieu comme dans le cas précédent. Jto les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement, et TonToil trop souvent se développer, au bout de quelques jours, une inflamo»tion phlegraoneuse qui compromet le membre et la vie du blessé.

La plaie est-elle plus étendue, ouvre-t-elle largement le foyer de h fracture, cette inflammation phlegmoncuse est presque inévitable,elh consolidation s'opère par un mécanisme différent de celui par leqod s'effectue la consolidation des fractures simples. Sous l'influence (h contact de l'air, une suppuration plus ou moins abondante s'empare di foyer de la fracture^ les fragments se vascularisent, et bientôt seie* couvrent de bourgeons charnus; l'apparition de ces boui^eons chu" nus coexiste avec la formation d'une lame nécrosique d'une épaisseur variable, qui apparaît presque constamment sur les surfaces brisées] la moelle elle-même^ à une faible profondeur, est frappée de suppffl»" tion, et la limite de sa vascularisation est tracée par une ligne d'un rouge vif (fig. 62).

Ce double travail de suppuration et d'élimination des séquestres n*

alièrement la marche de la cicatrisation ; celle-ci néanmoins

u à peu, gr&ce à l'exsudation plastique qui se fait k l'intérieur

nédullaire, et à la surface interne du kyste purulent dans lesaillie les extrémités des fragments. Peu à peu les lames

es sont repoussées par les

t charnus jusqu'à l'élimi-

i séquestres ; le kyste pu-

■étrécit; la memhraue rou-

nt il est revêtu s'épaissit,

j exsudée s'organise et se

étrer par les sels calcaires.

I couches osseuses nou-

déposent à la surface du

oblitèrent le canal médul-

trassent les fragments^ remembra ne rougefktre qui

jppe, et enfin les réunis-

anière à constituer un cal

le pour assurer leur main-

éunion exige pour s'acin temps souvent double efois triple de celui qui lire dans une fracture sans

suppuration qui a dimi-

lellement pendant que ce

opérait finit par se Uirir

nent ; la plaie se fermcj

ison est assurée.

e moins favorable que celle que nous avons fait connaître

ment, cette terminaison doit encore être regardée comme très-

pour le cas que nous avons supposé : car il est malheureuse^

commundcvoiralors une vaste inflammationdiffuse s'étendre é du membre, produire des abcès profonds, des clapiers oii e pus ; amener la dénudation des os, la nécrose de leurs extré- Qduire une suppuration dans les articulations les plus rapprofoyer du mal; donner naissance à l'érysipèle, k l'infection ; épuiser graduellement les forces du blessé, et le conombeau après l'avoir fait passer par tous les degrés du maautres fois, et cela est fréquent, le malade présente des symli caractérisent la diathèse purulente, et succombe en quelques

orsque les désordres locaux sont très-élendus^ avant même

Fie. 62. — Dessin tchématique de la rracture d'un oi long avec plaie, coupe longituilinale.

1,01 if, pu<J« dhIIh du aitréinilà ; a, eilré- BÙU du fngUMiiU nécTMii. L« bachnrae Irèi- IDnEMa rapréeraMnl IsirunliUiini qui liplt-