I. {SUrotb

K». t, cal inlcrna ; *,

que le» ciccidi;nU intlammatoires nient eu le tuiupâ du m: dé^t'loppvr^ )u nieiubrc, tout en restant froid, s'engorge, se tuméfie, be contre dl lignes violacées qui suivent le trajet des veines superRcieUts; desplil)^ tènes i-empiics (l'une sérosité sanguinolente apparaissent à ni s et a gangrène ne tarde pas à l'envahir dans une grande ét«iidu«.

¥.n résumé, si le pronostic des fractures compliquées do plai« «»tpe l^ravc dans quelques cas, très-souvent il n'en l'st pas ainsi, et il ha reconnaître en général que la communication avec l'air du foyer d'un fracture place le malade sous l'imminence des complications It» pb» graves. Quelques auteurs, entre autres Ulandin, MM. KIosc (de Bresiui}, iiosselin cl Maisouncuve, ont cherche à exphquer la fi-équence ;;r»vité de l'infection purulente, qui souvent survient dès les pre jours dans les fractures compliquiies de. pluies. Suivant ces auteu contact de l'air et du tissu spongieux dilacérû provoquerait Info d'un principe virulunl qui, né dans le foyer de la fracture, t absorbé et porté dans l'économie. D'après l'opinion do MM. Klosed Uosselin, ce principe virulent se produirait aux dépens des élém inéduUsires altérés par la suppuration, et donnerait naissance h ■ intoxication putride distincte de l'infection purulente, par la rapii de sa marche. En elTet, souvent la mort est arrivée avant que l'ona^ constaté les désordres caractéristiques de l'infection purulente, qaÏN li-ès-frcquente dans l'os léo myélite, mais qui, dans ce cas, survient in époque plus éloignée (1).

Pour pré^'enir rinllamuiiilion diffuse du membre et toutes ses couè quencps, la plupart des chirurgiens conseillent do pratiquer «uWari plusieurs saignées générales; quelques-uns préconisent les émÎMiM sanguines locales. Mais ce traitement iitleint rarement le but qu'MM propose, on devra donc généralement s'en abstenir; car en «dmettafl que les saignées répétées puissent dans quelques cas modérer \m II gescenee întlammatoii'e, n'est-il pas II craindre qu'elles ne favorlMll le développement des syinplâmes propres à la diathèse puroMt accident le plus redoutable de tous ceux que peuvent présenter II plaies î

La compression circulaire, également conseillée dans ce but, nepM être appliquée sur toute l'clendue du membre blessé; les partiMfi plus otTensées sont justement celles qui ne peuvent être comprimM d'ailleurs celle compression ne peut-elle pas produire lu gangriocl

(1) Il rétulle (l'eupéri curai Tailei par HH. Guaeelin Ri Billrotli nur lea mnip l« p» <le» 0* eonliendraîL un principe virulenl (|ui u'exiilerïit pat ûant le pui dtt partiet mulle*. L'inaculition de ce pus produirait uns lièvre IraumalliiuB gnt« la mort par ■•plicimie, sans laitier mauifaiii à i'aulopiic aucune dM alittatiaM i GnracItrÎHnl l'inrectiun purulente.

FiiAr.TunEs. 213

LCB inigalions continues d'eau froide siii' ta pluie et dans son voisiage, lorsqu'elles sont faites avec toutes les précaulionsque nous avons Ddtquées, me paraissent ^tre It^ moyen le plus capable de provenir le lËveloppement de cette inflauimatiou. Ce moyen, sans doute, n'est point înTaillible ; mais comme, dans les cas oi'i il est impuissant, il ne provoque aucun accident que l'on soit en droit de lui imputer, c'est it Inique je donnerais la préférence. Il est surtout convenable dans le liùleinent des fractures qui siègent près des extrémités articulaires et celles qui sont compliquées de fraclures et de plaies des articulations. On peut encore recourir aux irrigations inlermiltenles pratiquées â l'aide dti compresses mouillées et arrosées de temps à autre avec de IVau simple ou mieux avec de l'eau chargée d'un tiers d'alcool. (Les appareils hyponarthéciqucs ont une supériorité incontestable sur tous les autres, dans les cas où l'on a recours aux irrigations continues.) Quelle que soit la puissance de ce moyen, il ne faut pas cependant lu i acrorder une confiance que le succès ne justifierait pas, Ainsi, lorsque Icf os sont broyés, les parties molles déchirées, contuses dans une Kr.iniie étendue, il faut se décider tout de suite ii l'amputation.

Lorsque ta plaie est étroite, on doit bien se garder de la sonderj car eettc manœuvre peul avoir pour effet do détruire un travail adhésif 4*ji commencé, et de faire naître des accidents que l'on aurait pu èïjtpp. Il faut obturer exactement la plaie avec un emplAtre de diaehylou, ou mieux avec un morceau de baudruclie dont la transparence permettra de surveiller l'état de la plaie ; on la fixe avec la gomme ou Mec le collodion élastique, et l'on a soin de placer le membre dans un Kfipareil contcntif qui permette de voir chaque jour l'état des parties Dulades. On peut encore, dans ces cas, mettre en usage le pansement pur occlusion, suivant la méthode de M. Chassaignac (1), c'est-à-dire fwouvrir la plaie d'une enveloppe protectrice qui permet de tenir la pbie constamment couverte, tout en permettant au pus de s'écouler Ml dehors. Pour obtenir cet heureux résultat, ce chirurgien met sur U plaie un linge fenOIré enduit de cérat et débordant partout ; il applilue ensuite une cuirasse composée de bandelettes de diachylon, h-i I» recouvrp plle-mi'*mc par un pansement externe destiné k absorber

Si la plate est large et si les désordres locaux ne sont pas tellement tnres qu'il faille recourir à l'ampuLition primitive, c'est le cas d'eni- Hoyer les irrigations froides. Mais si l'on ne pouvait se procurer les tj)je(s nécessaires pour cela, il ne faudrait pas, comme l'a conseillé Ingaes de Lucqucs, tenter d'obtenir une réunion immédiate; on courînil la plaie avec un linge lioué enduit de cérat ou trempé dans IVau

Clia$»iiiina«-, Traili de la suppvialion.

AFFSCTIOHB DES OS.

alcoolisée, par-dessus lequel on étendrait une couche de ctuaf absorber le pus qui doit se former. Dans ce ca.s, plus encore qi le précédent, il est indispensable de se servir d'un appareil qui plaie k découvert On choisira de préférence ceux qui permet visiter et de panser la plaie, tels que le bandage de Scultet, qu' cbaque jour pour retirer les pièces de pansement salies par la si tion, ou les bandages inamovibles et pourvus de fenâtres; ou encore les appareils qui laissent à nu la plus grande i>artie du m tel$ que les appareils hypODi ques. Parmi ces derniers, il en auquel M. Péan a quelquefoîsi en raison de la facilité de sa co tion. 11 convient aurtout pour li turcs de la jambe et de l'aTani voici en quoi il consiste. Oo deux ou trois attelles doDl L )>ueurest appropriée à celleda bre fracturé; on les entoa feuilles d'ouate assez épaisse former un coussin; celui-ci e suite enveloppé d'une toile go imperméable et fixé à chaque mile au moyen de handeleties .

tinées. On prépare ensuite pla bandelettes enduites de diacl I^orsqu'on veut appliquer cet apf on charge un ou plusieurs aid pratiquer convenablement i'eile et la contre-extension : alors U rurgien applique les coussins si cfllés du membre fracturé, leur i une forme appropriée aux sailli aux excavations du membre, < maintient rapprochés vers lee «lu membre. Un aide prend alo bandes de diacbylon et s'en sert h la manière de liens pour comp les coussins et les cmpêclier de se déplacer. Les coussins et les bi seront disposés de façon à laisser la plaie entièrement a découvert (6> Outre l'avantage do comprimer solidement les fragments sans cr de produire des escbares, cet appareil présente encore celui de mettre les lavages et les pansements quotidiens, sans que les pi dont il se compose soient salies par le sang et le pus. Il est I entendu que le chirurgien peut encore, s'il le jnge nécessaire, fiff

Fie. 63. — Appareil de M. Péan pour les Traclures compliquées de'

FHACTUItES. 215

au moyen de petits lainpons d'ouate enfermés dans de la toile gommée, une pression liniitée, continue ou inlermittenle, sav les fragments ~iiperflciels qui ont une Lrès-K>'ande tendance au déplacement latéral, ■■n Jijanl soin de surveiller l'état de la peau au niveau des points ainsi 'oniprîméï^, et cju'il pourra placer le membre recouvert de son appar>?il dans une gouttière raétailique tapissée de feuilles d'ouate proté- '.r'-es elles-mêmes par un latfetas imperméable, ou appliquer un appareil 'xleDsioii continue, aHn de mieux lutter contre les mouvements i<>nipestirs el la tendance au raccourcissement (fig. 6ù).

Fin. 6i. — GùuUiiTe de M, Péan pour les fracliires riinjiliijiiées de pljias.

Chaque jour le chirurgien doit avoir soin d'explorer les environs de la plaie pour s'assurer s'il ne se fait pas de nouvelles collections de pus, des décollements, etc. 11 ouvre lesabcèsaussilôt qu'ils sont reconnus, eserce une légère compression sur la portion de peau décollée, ou bien l'incise ; il peut même en exciser une partie, si le recuUemenl iiarall impossible. Si les fragments sont trop aigus, et menacent, quelrip soin que l'on prenne, d'irriter ou d'ulcérer les parties molles, il ~i bon d'en réséquer les pointes. Si, malgré tous ces soins, it s'aperçoit ilj>' la consolidation est retardée par la nécrose des surfaces fracturées, il l'xliaira les séquestres aussili^t que le travail d'élimination le permettra fl agrandira au l}esoin les fistules rebelles, si ce travail se faisait trop attendre. ICafin, si le malade est épuisé par des douleurs intolérables, par l'jibondance de la suppuration ou par une diarrhée colliquative, il faut, ivjtnt que le blessé soit réduit au dernier degré de faiblesse, pratiquer l'finiputalion consécutive du membre, seule ressource pour ces cas désespérés,

Tout ce que je viens de dire sur le traitement des fractures avec

Mippuralion dans le foyer même de la fracture, est applicable au cas

où l'ouverture du foyer est le résultat de la chute d'une eschare ou

d'une inflammation ulcérative.

ft» Les esquilles. Souvent on trouve dans le foyer de la fracture des

esquilles nombreuses. Lorsque les téguments sont intacts, il n'y i pas >i s'en occuper-, mais lorsque ces esquilles sont cumplétement détachées, rendent la suppuration inévitable, elles jouent au milieu d« cbairsle r6lc de véritables corps étrangers qu'il faut uxtraire(fig. 65); on devra nn^ine faciliter la recherche et l'extraction en pratiquant la (lébriricnients convenables. Il faudrait encore les enlever, si elles n'étaient retenues que par quelques brides libreuses ou musculaires incapables d\ entretenir la vie. Dans le cas contraiN, on doit tenter de les conserver, et les replacer convenablement; car le raccomcisscment du membre sera d'autant plus à craindre, que l'on aura fait éprouvera l'os une plus grande perte do substance.

■'1° L'/ïïi"' des fragments. Lorsque l'rttrémitc de l'un des fragments, après avoir perforé \e?. téguments, fait saillrf à l'extérieur, il est urgent d'opérer la réduction dans le plus bref délai; car ce fra^ nir>nl, ainsi e.xposé au contact de l'air, ne tarderait pointa ûtre dénudé, et sénérroserait très -probablement dans uw cpriainc étendue ; mais cette réduction ollVc quelquefois des dinicultés. Ceiles-ri peuvent dépendre de quelques esquiiltf ou de quelques parties molles interposa, mais plus souvent elles proviennent de | létroilessc de la plaie des téguments, qui i se renversent vers l'intérieur du membre lorsque l'on pratique l'extension. Uio; relte cirrinistancc, li^ chirurgien ne doit pas hésiter à débrider li | plaii^ dans le point (jui donnera le plus de facilité pour opérer h | réduction. SJ, malgré un débridement convenable, la réduction était ! encore i-endue impossible par la contraction spasmodiquc des mi»- : rios, il serait indiqué de réséquer à l'aide de la scie rcxtrémité saillante du j'ratîmi'ut déplacé; car, bien que l'on puisse espérer d'obtenir au bout de quelques jours, par un traitement bien dirigé, le reUchenientdes niuscks, on so demande à quoi servirait ulors de réduite un fragment dont l'extrémité doit presque infaiUiblement être frappR' de mort {!).

{I; Uueliiuus cliirur{;iens. à l'instar iln ItnuJriiE cl Klautierl, n' hésitent |nis ■ cunKil''' la ligature u( la »ulurc ile« rtjgmrnl'. Il etl rarrnicnl ulilo île recourir à te mon'

Fie. 65. — Fracture en V de l'ex- Irêmilé infûrieure du Témur, avecune esquille (a) igui a rendu iiiévitobic In luppuralion dana le loyer de la fracturefmi

FRACTORES. 217

Une fracture qui s'étend jusque dans une articulation est une lésion t toujours importante, en ce qu'elle compromet plus ou moins les mouvements de cette articulation; mais lorsqu'en même temps celle-ci est laigement ouverte, lorsque Tair extérieur peut pénétrer à la fois dans raiiiculation et le foyer de la fracture, cela constitue une affection des plus graves, à laquelle on ne peut souvent opposer d'autre remède que l'amputation. Comme cette double lésion est ordinairement accompagnée de déchirures très-étendues dans les parties molles^ les ligaments^ les tendons même des muscles qui passent au devant de l'article, il n'est pas rare de voir alors les extrémités articulaires faire saillie à travers la plaie des téguments. Lorsque, en présence de semblables désordres, le chirurgien peut encore espérer de conserver le membre, il faut d'abord procéder à la réduction^ que l'on obtient en général assez facilement^ à cause du délabrement de l'articulation. Quelquefois cependant on rencontre des obstacles ; il faut faire des débridements, réséquer^ si cela est nécessaire, l'extrémité articulaire saillante, ou mènrie extraire en totalité le fragment dont elle fait partie, si celui-ci n'est pas très-considérable, et se conduire pour le reste du traitement comme nous l'avons indiqué en parlant des fractures compliquées de large plaie.

6® Uhémorrhagie , Vanévrysme, Une hémorrhagie veineuse ne présente rien de spécial dans le cas qui nous occupe : une compression légère suffit pour arrêter l'écoulement du sang; il n'en est pas de même de celle qui est fournie par la lésion d'une veine volumineuse ou d'un épanchement de sang artériel dans la profondeur du membre, sans plaies aux téguments. Dans ce dernier cas, un anévrysme faux peut en être la conséquence. Cet accident était réputé tellement grave aulre- "^ fols^ qu'on le considérait comme un cas où l'amputation du membre est indispensable. Dans un cas de ce genre, J. L. Petit (1) n'hésita pas à faire une longue incision pour découvrir l'artère tibiale antérieure, et parvint à arrêter Thémorrhagie. Dupuytren, le premier, eut la pensée d'appliquer à cette grave complication la ligature par la méthode d'Ânel, et cette pratique, qui compte maintenant de nombreux succès, a été généralement adoptée en France. Ainsi, à moins qu'il n'existe une plaie et que la position peu profonde de l'artère permette de pratiquer facilement dans cette plaie la ligature des deux bouts du vaisseau divisé, on devra se conformer au précepte posé par Dupuytren.

T* Les corps étrangers, et en particulier ceux qui sont lancés par la poudre à canon, doivent être extraits lorsqu'ils sont facilement accessibles, ou bien lorsqu'ils donnent naissance à des accidents graves; mais

• 1} J. L. petit. Traité (les maUuUes des os ^ t. H, p. 47.

les fractures que leur présence complique sont parfois tellement graves, qu'elles obligent à pratiquer l'amputation primitive ou secondjûn (voy. les articles Plates par armes à feu^ Ostéite).

Une luxation qui existe en même temps qu'une fracture, est sans doute une circonstance fâcheuse^ mais ce n'est pas, à proprement pa^ ler^ une complication ; car la luxation n'apportera aucune modification, soit à la marche ordinaire de la fracture^ soit à son traitement. Nous verrons plus loin que certaines luxations dites complexes s'accompagnent souvent de fractures limitées à une portion plus ou moins étendue de répiphyse luxée ou de la cavité articulaire. Je me bornerai ici à faire une remarque : c'est qu'il est bien rare que l'on puisse réduire une luxation après avoir attendu la consolidation de la fracture ; je doute même que cela soit jamais possible. Aussi^ dans les cas où Ton n'aura pas pu réduire^ peu de temps après l'accident, soit par une pression exercée directement sur l'extrémité articulaire^ soit en opérant une traction sur le fragment dont l'extrémité articulaire est déplacée, je pense qu'il est convenable de renoncer à tout espoir de réduction et à toute tentative faite pour l'obtenir.

A toutes ces complications^ dont la plupart ont pour siège le membre blessé, il faut joindre, pour avoir un tableau complet des accidents auxquels expose une fracture : 1° le tétanos, complication assez rve dans notre climat ; 2^ le délire nerveux^ plus fréquemment obsené, lorsque la fracture siégR dans le voisinage des articulations ou dans ces articulations elles-mêmes (voy. Accidents des plaies); 3» Vemphysème sfjontané^ sans communication avec les voies aériennes. Cette complication, dont M. Velpeau le premier a rapporté plusieurs exemples, s'accompagne souvent d'un état phlegmoneux et même gangré* neux assez étendu pour rendre nécessaire l'amputation immédiate du membre lésé et même pour provoquer dans un temps fort court l'apparition d'un état infectieux et d'accidents mortels. On a cité cependanl quelques cas relativement bénins et qui ont été suivis de guérison. Le mécanisme de la production du gaz emphysémateux est encore un objet de discussion pour les physiologistes. Suivant M. Joffroy^ ce gai délétère ne serait autre que l'hydrogène carboné mélangé avec un tiers d'air atmosphérique. U^ L'embolie, dont nous possédons aujourd'hui plusieurs exemples. Le premier a été observé en 1861 sur une malade morte par syncope dans le service de M. Velpeau à la suite d'une fracture comminutive des os de la jambe. A l'autopsie, faite par MM. Anger et Gouraud^ les veines tibiales postérieures se trouvèrent pleines de sang coagulé; la partie inférieure de l'artère pulmonaire était obstruée par un caillot singulièrement replié (voy. lig. 66). Depuis cette époque, de nouvelles observations de morts subites déterminées par des caillots migrateurs ont été publiées ; nous rappellerons surtout celles que

■M. Azam (1} a fait connaître dans un i-emarquable travail. Suivant lui, les caillots cmboliques ou thromboses sont le résultat de phlébites talentes qui sunienneiU ù partir du quinzième jour, et dont le doigt peut

FiG. (iH, — Embolie cliirurgicale de l'arlère polmonaïrc (Aiiger).

a piruii du viMilrIcDld dmil. — E. cmiKiLiii taineiu» onrouli^ plu

tt «llB'UJnifi fX obJil - B, .ort». — G,a, ■nlrkuliïrD druïls.

mstaler la présencR dans les veines supeillcielles et profondes situées I voisinage de la fracture. En terminant cet article des complications. Il dois encore menlionner ces eschares produites parla pression pro-

(1) D( la mort lubilF par enAolU pulmonaire dans lu

320 AFFEUTIUSS HES Uj.

longée sur \e» pnrties suillantes, le sacrum, le grand trochant^r, l'on observe surtout chez les vieillards ou chez les malades atteinii d'une affection générale grave. Pour les prévenir, il convient de recourir aux lits mécaniques et surtout au\ matelas élastiques. Ces eschare$ se développent assez souvent pendant le li'aîlement des Tractures qui exigent un long séjour nu lil, et réclament loule l'attentiou dfs chirurgiens (voy. Gangrène par coinpretsim). Pour compléter cas gfrnéralitéit sur les fractures, il me resle à parler de trois accideots: h ncidive rf^ la fracture, les consolidations vicieusex et le défaut de e o iu t lidalion.

/•'riiclurex secondaires ou pur réfidiue. — On désigne SOUS ce nom U rupture ducal qui paraissait définitivement consolidé; ces &actaNi sont habituellement produites par l'action d'une cause indiNde. Jacquemin, Delamolle et Œsterlen ont cité un assez grand nombre de cas de ruptures survenues plusieurs mois et même plusieurs annto après la consolidation. Ces fractures tardives guérissent d'ailleurs plai rapidement que les premières. Toutefois l'ohservation ayant déntonli^ que ces ruptures ne se produisent guère que dans les cas decooMlidatiou ii angle ou avec chcvaurhemcnl, le chirurgien s'applique» h diriger la consolidation de manière à corriger le déplacement primitif.

Congolidatioii videme, — Cah difformes. — Ils reeonnaisiïent q|

vent offrir une véritable exubérance (1), coiiinie cela se voit principalement au tiers supérieur du fémur (flg. 67), ou bien présenter une foule de variétés correspondant à chacun des types de déplacements que nous avons fait connaître : ainsi^ réunion anguleuse, réunion avec chevauchement^ avec rotation de Tun des fragments sur son axe; réunion avec soudure de deux os juxtaposés, comme à Tavant-bras (Gelse). Leur effet est^ soit de produire une difformité très-choquante, soit de gêner ou d'abolir complètement les fonctions du membre blessé : aussi a-t-on cherché de tout temps «'i corriger ces consolidations vicieuses. Les anciens conseillaient de redresser ou de rompre le cal^ de le sectionner, de replacer les fragments dans leurs rapports normaux, et de les maintenir jusqu'à parfaite consolidation. J. L. Petit, un des premiei's^ s'éleva contre ces pratiques, et ses idées avaient prévalu dans la science, lorsque Dupuytren, se fondant sur les observations qu'il avait faites sur la formation du cal, professa que, tant que le cal définitif n'est point formé, il était possible de faire céder le cal provisoire^ et de rendre aux membres leur conformation régulière. Plus tard, QEsterlen, chirurgien wurtembergeois, reprit la question, et chercha à démontrer que le redressement pouvait s'opérer lors même que le cal a acquis toute sa solidité.

Les moyens pour rectifier le cal sont :

1" Le redressement. Cette opération, qui consiste à faire céder le cal, à rallonger lorsqu'il est encore flexible, s'opère àTaidc de l'extension et de la contre-extension pratiquées comme pour la réduction d'une fracture récente. 11 est à remarquer que presque tous les sujets chez lesquels on a opéré ces manœuvres étaient âgés de moins de quinze ans. Ce n'est que du vingt-cinquième au soixantième jour environ que l'on peut opérer le redressement proprement dit ; plus tard^ il y a rupture du cal. On l'obtient quelquefois en une seule tentative. Dupuytren (2) préférait, pour éviter de vives douleurs au patient, l'effectuer graduellement, de manière à n'obtenir qu'en plusieurs jours l'allongement désiré du membre. Les bains, les douches, les embrocations, conseillés dans le but de faciliter le redressement, ont une efficacité plus que douteuse : aussi ne croyons-nous pas devoir en recommander l'usage.

2** La mpture du cal peut être le résultat des mouvements employés pour opérer le redressement; je pense même que dans la plupart des cas où l'on a cru obtenir un allongement du cal provisoire, on opérait en réalité des ruptures incomplètes : mais ces tractions seraient inca-

(1) n est bien entendu que nous ne parlons pas de l'exubérance symptomatique de cette variété d'ostéite chronique, que l'on observe à la suite de quelques fractures.

(2) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale^ t. II, p. ^7,

pables de rompre un cal déjà solide. Celse conseillait de recourir à ce moyen dans les cas où la compression simple était insuffisante pour redresser le cal. En Asie^ les contemporains de Rhazès enveloppaient le membre de façon à amortir les coups, et le percutaient avec on marteau. On a également conseillé de placer au travers du membre qd bâton sur les deux extrémités duquel on appuyait fortement. Aujourd'hui les partisans de la rupture rejettent ces moyens brusques et aveugles, pour mettre en usage diverses machines disposées de manière à obtenir, à Taide d'une pression graduelle et ménagée, des fractures exemptes de contusion. La plus perfectionnée de ces machines, celle d'Œsterlen (1), se compose d une forte traverse, des extrémités de laquelle partent, dans une direction verticale, deux tiges métalliques terminées par une pelote concave où se fixent des courroies qui supportent deux autres pelotes concaves en sens inverse, dételle sorte que le membre soit complètement entouré et suspendu par deux points entre lesquels se trouve le cal diilbrme. Du milieu de la traverse descend une tige munie d'une pelote, qui vient s'appuyer sur le cal lorsqu'on fait agir une manivelle.

Les observations consignées dans le mémoire d'Œsterlen prouvent d'une manière incontestable que la rupture du cal n'est point une opération dangereuse. Dans plusieurs circonstances il eut occasion devoir Bosh pratiquer avec succès le redressement au bras, à la jambe et à la cuisse, et obtenir la guérison comme dans une fracture simple. Cependant Malgaigne extrait des auteurs trois cas de mort presque immédiate à la suite de cette opération. Il faut donc avoir soin, avant de l'entreprendre, d'apprécier à l'avance quels en sont les résultats probables. Ainsi la rupture d'un cal anguleux remédiera bien à la direction vicieuse du membre et au raccourcissement qui en résulte; mais en scra-t-il de même si la consolidation s^est opérée avec chevauchement des fragments? 11 est permis d'en douter ; car, comme le fait remarquer Sanson, ou le cal qui unit latéralement les deux fragments se rompra de manière que les deux fragments puissent être replacés bout à bout ; ou il arrivera que la rupture se fera transversalement, c'est-à-dire en travers des fragments et du cal : dans le premier cas, les fragments remis en contact par leur extrémité ne se réuniront pas, car cette extrémité doit être cicatrisée, et d'ailleurs il est à craindre que les muscles, raccourcis depuis longtemps, ne se laissent point îillonger par les efforts d'extension ; dans le second, il est évident que la rupture du cal n'aurait aucun résultat pour la restitution du membre à sa longueur. Cette opération ne pourra avoir pour eft'et que de corriger le déplacement

(1) C'est à peu près le même mécanisme qui conslitue la machine de Bosh qui serrii de modèle à ÛËsterlen, l'éiau de Thierry et le tourniquet de Des^anges.

suivant la direction de Tos, s*il existait en niéiue temps que le chevauchement. Tout en reconnaissant l'importance de cette remarque^ il &at admettre, avec M. Laugier : 1^ que si^ dans le premier cas que nous 8V0D8 supposé^ il se formait une fausse articulation après la rupture^ ce ne serait pas là un accident sans remède ; 2*" qu'il serait possible que la réunion s'opérât dans une certaine étendue de la surface de la fticture, et que Ton pourrait^ sinon faire disparaître complètement le nocourcissement, du moins en diminuer l'étendue.

Quant à la question de temps, les faits semblent nous autoriser à conclure qu'on peut tenter la rupture de six mois à un an après la fracfnre^ chez un adulte, et môme plus tard chez les enfants.

3* La section du cal a été pratiquée plusieurs fois avec succès, soit au moyen de la scie^ après incision préalable des téguments (Paul d'Ëgine)^ soit au moyen d'une section partielle avec rupture de Tautre partie (Wasserfuhr) ; cependant on ne serait autorisé à l'entreprendre que si tons les autres moyens avaient échoué ou étaient inapplicables^ si enfin la difformité était une source d'accidents graves ; car cette opération présente tous les dangers d'une fracture avec plaie communiquant avec le foyer de la fracture.

&• "L'excision pratiquée pour la première fois en 1815 par Lemercier peut être simple ou avec rupture. Dans le premier cas^ on met à nu le cal difforme, et l'on en retranche une portion, ordinairement en forme de coin, puis on ramène les deux fragments à leur direction normale; dans le second^ on se borne à réséquer une partie du cal, et l'on brise la portion restante. Ces deux opérations compromettent gravement la vie des blessés : aussi faut-il^ pour en justifier l'emploi, que la difformité dn membre soit une cause d'accidents sérieux. Cependant quelques observations publiées par M. Velpeau semblent prouver que l'on peut^ uns exposer les malades à de grands dangers^ exciser certaines portions exubérantes du cal^ lorsque celles-ci entretiennent des ulcérations incurables et des douleurs continuelles^ ou qu'elles gênent le mouvement des articulations voisines.

5* Le séton. Pensant qu'un séton passé à travers le cal pourrait y Bxciter un travail phlegmasique et le ramollir^ Weinhold le perfora à l'aide d'un trépan de petite dimension, et il est parvenu à rendre au Hembre la longueur qu'il avait perdue. Malgré ce succès^ je ne puis tonseiller ce moyen, qui est tout aussi grave^ peut-être, et moins cerain que les précédents.

6^ Enfin, on pourrait perforer le cal pour en extraire des corps étrangers, des esquilles; mais le diagnostic sera rarement assez précis pour lutoriser cette opération. L'amputation elle-même a été pratiquée dans es cas où un cal vicieux irrémédiable menaçait de rendre un membre nutile pendant un assez grand nombre d'années. On trouvera dans la

22/i AFFECTIONS DES OS.

dissertation de M. Laugier un exposé trës-coiuplei de loutos ics variétés de cals difformes, et une discussion approfondie de chacune des questions que soulève l'histoire des consolidations vicieuses (1). Les cals vicieux par jonction de deux os parallèles sont plus fréquents à la jambe qu'à Tavant-bras. A la jambe ils sontpei gênants^ mais à Tavant-bras ils gônent tellement la pronation et ii supination, que les tentatives de redressement deviennent légitimes. Gardeil est le seul qui, dans un cas de ce genre^ ait osé tenter la sectioo du cal.

Retard et défunt de consolidation, — Malgré le traitement le plm rationnel et le mieux dirigé, on voit quelquefois le travail de consolidation suivre ses diverses phases avec trop de lenteur, ou même s'arrêter complètement. Dans le premier cas, il en résulte un retard auquel le chirurgien peut facilement remédier; dans le second, on voit se former une pseudarthrose qui compromet toujours d'une manière plus ou moins grave, selon son siège, les fonctions du membre blessé, et que la médecine opératoire seule peut guérir. Il bot donc bien se garder de confondre ces deux états pathologiques. Malheureusement le diagnostic est quelquefois extrêmement diflScile et ne peut être basé que sur la considération du temps qui s'est éconlé depuis la fracture.

Il résulte des études anatomo-pathologiques entreprises par M. Pé» sur ce sujet, que le retard dans la consolidation du cal n'est, dans beaucoup de cas, que le premier degré de la pseudarthrose. DttWcherches nombreuses lui ont démontré que le cal dont la consolidation a été longtemps retardée est d'abord constitué par du tissu fibreux, qu'il passe avec lenteur à l'état cartilagineux, qu'il se convertit ensuite en tissu spongieux et plus tard en tissu compacte (2). En même temps des changements importants se produisent à l'intérieur et i l'extérieur du foyer de la fracture; les extrémités des fragments s'émoussent, leurs angles s'arrondissent; peu à peu ils se confondent avec le cal lui-même, dont la forme se régularise; enfin la résorption s'empare des tissus qui comblent le canal médullaire, et celui-ci parvient lui-môme à se rétablir lorsque les fragments sont assez rapprochés pour le permettre. Comme (n le voit, le cal retardé offre le^ mêmes transformations que celui qui parcourt régulièrement toutes ses phases. Il est même à remarquer qu'il permet, mieux que ce

(1) I^augier, Des cals difformes el des opérations qu*ils réclament (Uièse de cooww pour la médecine opératoire), 18âl,iii-8, Agure.

(2) C'est donc à tort que plusieurs chirurgiens, et Mal^aigne en particulier, out peKC que la nialièrc fibreuse du cal se convertit en tissu osseux, sans passer par Tétai cartilagineux.

dernier de constater V périodes de la consolidRlion. En effet, grâce & la lenteur d« s;i niarcbe, on peut aisément suivii!, -Mil âl'd-il nu (fig. 68). soit an

!nToscope{flg.69), lesporiodcti ! transformation fibreuse, cariil.igînense et osseuse.

Tels sont les chaugements qui -■.iI>tTcnt dans le foyer d'une : Mi'tiiie dont la consolidation a

■' plus ou moins longtemps 1 1 lardéc. L'examen d'un grand luiiiibrc de pièces nous ont dénionlré qu'il faut quelquefois l'Ius de six ou huit mois avant II- voir la consolidation osseuse inoduire. En présence de ces