FM

Symptôhks.

par les mouvements volontaires et sous la pression, la mobilité d

nature, la crépitation, signes ordinaires des fractures, s'observeot^ lement dan!< celles du rachis, et sont facilement constatées par ft* spccUon directe de la région offensée, par le toucher, par une pnfl' légère exercée sur les apophyses épineuses, auxquelles un |teat a imprimer quelques mouvements de latéralité. Est-il besoin de dit* ^ tous ces signes manquent lorsque la fracture ne sépare pas cot^Ml* ment un fragment du reste de l'os : ainsi, par exemple, dans U fi d'une seule moitié de l'arc vertébral ? Remarquons à ce sujet qu'il Bl généralement s'abstenir d'une exploration prolongée et fatîganttf n 'apprendrai 1 rien au chirurgien, si aucun fragment n'était mobite,'

" vertèbre lombaire.

fKACTURES UE8 VEHTftBnBS. 255

iaas le cas contraire, pourrait produire un déplacement nouveau

Jlques lésions de la moelle épinière.

ui doit surtout attirer l'atlenlioa, ce sont k-s altérations fonctton-

qui nous décèlent les graves complications dont noua avons

::i-dessus. La paralysie est le

r^ie commun à toutes ces com-

ns ; mais celle-ci présente

différence dans ses efTels vt

larche, suivantle lieuqu'oc-

Ssion de la moelle i^pinli^re,

nt la cause qui la produit.

•fois elle s'accompagne de

géncrsle, la panilysie ucles parties qui sont poui'trfs par la portion de moelle lessouiide la lésion. Celle-ci ille le rendement lombaire,

ires abdominaux sont privés lité et de mouvement, Trirsla paralysie est bornée h

l'autre de ces facultés exclu- La vessie, également para-

peutplusehasserl'urine.qui '^'^mV^ntJ^D^n™™^!*™^

et la distend : plus tard, à la «<iri«ri*b«i. uul.l■d«.«cup.o- .. . ' f . „. . dinl Iml. moii, |Hiii«a DnptiilrBn.

d urine succède 1 inconti-

rectum a perdu aussi sa force de coulraclion, et, si les maies sont solides, il ne peut les expulser; sont-elles liquides, il les retenir, et elles coulent involontairement. Les parois abdoles et thoraciques sont en outre frappées d'immobilité, lorsque la I alTecle lu région dorsale de ta moelle. Alors le ventre se ballonne, respiration, imparfaite, s'opère uniquement par la contraction du iragme. La paralysie des membres thoraciques en est le résultat, i'elle occupe le milieu de la région cervicale. Enfin la mort arrive ilanément, lorsque la désorganisation du cordon médullaire est au-dessus de la troisième vertèbre cervicale, point d'origine du il api irag ma tique.

paralysie est due plus souvent à une lésion de la moelle indépen' de la fracture, qu'à la compression ou k la déchirure de la moelle £ fragments déplacés. Celle qui est déterminée par une commo- Bla moelle épinière, portée tout de suite à son summum, lendàdéuraduellement. Abercrombie cite quelques exemples de lermiilieureuse observée dans ce cas. Celle qui est déterminée par la

366 ■ À^McïiONB ï)EB ai.

oompi-ession qu'exerce ud fragment déplacé oti par Une déchi cordon nerveux mchidien, apparaît également aussitôt aprè; dent: mais elle persiste en général au même degré. Celle qoi de la présence d'un êpanchement de sang dans l'intérieur d rachidien se manifeste graduellement, dit-on, ft mesure que s'accumule. Dans un cas de fracture avec luxation delarégionlo M. Anger trouva un é| ment sanguin intra-rar qui, produit d'abord de la colonne, remo moins d'une demi-faea qu'à la base du crftne, trant entre la moelle dure-mère rachidiennc part, d'autre part dans I cellulaire qui entoure II mère spinale. Le malid comba, la tête fortenin due en arrière, atteint opistbotonos tenant k li pression de la partie p Heure de la moelle. Vfi fois les symptômes tétan ne se montrent qu'aprà sieurs jours, comme ce: lieu sur le volontaire de l'armée des ÉtaLs-Uîiis, à qui, en 1861. balle fractura le corps de la troisième lombaire (voy. fig. 8'2).

Mais, quelle qu'ait été d'ailleurs la lésion première de la moelle, motion, contusion, déchirure, compression, il n'est pas rare ài apparaître des symptômes secondaires qui indiquent le dêve[opp< d'un travail inflammatoire, d'un ramollissement aigu de la moel la paralysie était incomplète, elle se prononce davantage et ne pas à devenir complète; si elle l'était primitivement, on la voit s dre, et, d'après l'envahissement successif des parties qu'elle d'abord épargnées, on peutsuivre, pour ainsi dire, pas à pas la m ascendante de la phlegmasie jusqu'au moment où, arrivée à la i cervicale (troisième vertèbre), elle enraye le jeu du diaphragme i termine l'asphyxie.

Tels sont les accidents qui sont sous lu dépendance immédiate lésion vertébrale ; mais ce né sont pas les seuls qui menacent la ' blessé. En effet, les parties saillantes sur lesquelles repose le poi corps, soumises à une pression prolongée, se morliflent, les o! dénudés, et une suppuration abondante épuise bientôt le malade

FnACTUIIES DES VERTÈBRES. 257

donc, ca mumé, les lésions de la colonne vertébrale peuvent causer 1.1 mort: 1° instantanément, lorsqu'elles siègent au-dessus de la troisième vertèbre cervicale, comme cela a été observé dans les fractures tlel'alUis, ou de l'axis; 2° dans l'espace de quelques jouis, par suite du ilineloppement d'une myélite Iraumalique; 3° enfin, et c'est là le cas ]i\us commun, la mort peut être le résultat de l'épuisement que proiluit la suppuration apr^s la chute des eschares.

Dans quelques cas rares, à la vérité, les choses se passent plus heuteiuement: la moelle s'habitue, pour ainsi dire, fi supporter un certain degré de compression, les fonctions se rétalilissenl en partie, les fragmenls de la vertèbre se consolident dans leurs nouveaux rapports, et [t guérison est obtenue. Plus rarement encore la consolidation se fait imparfaitement, et il se fait une pseudarlhrose, ainsi que Key l'a con- Jtnlésurun cadavre ft l'autopsie.

Diagnostic — Le diagnostic est facile lorsqu'il y aune dépression Irès-apparente au niveau des apophyses épineuses fracturées, ou'une saillie des épines annonçant que le fragment supérieur du corps d'une lertëbre s'est porté en avant ; mais il n'en est pas de môme, quand le déplacement fait défaut, et surtout lorsqu'il est masqué par l'emfcoitpointou le gonDement. et que la douleur rend l'exploration imposiible. Dans ce cas les chirurgiens les plus habiles sont restés dans le doute. D'autres fois la dépression des apophyses épineusesj jointe à la position courbée que prennent les malade» pour éviter la douleur, |H'Ut faire croire à une luxation des vertèbres en avant. Déjà Hipiwcrale avait signalé cette cause d'erreur. En parlant des luxations, nous dirons ce qu'il faut penser au sujet de cette cause d'erreur dans le diagnostic.

VïoHosTic. — ■ Le pronostic est habituellement grave, surtout lorsqu'il l'iislu un grand déplacement ou quelque lésion de la moell e. Toutefois &. Coopéra trop assombri le tableau, en donnant comme règle générale ■lu'une lésion située à la région lombaire cause la mort en six semaines. Ma région dorsale en trois semaines, ii la région cervicale en quelques jours ou même en quelques instants. Smus doute ce chirurgien voulait parler des fractures accompagnées d'un énorme déplacement, car nousavons vu, ainsi qu'A. Cooper lui-même, des malades guérir lors "i^Die qu'ils avaient été paralysés pendant des mois et même pendant plusieurs années, et dernièrement encore chez plusieurs malades obiervés par M. Péan, tous les accidents de paralysie disparurent au l>outdedeuxmâis,bien qu'il restât dans la région dorso-lombaire une jibbosité très-prononcée .

Tbaitemeht, — Les fractures des apophyses épineuses ne présentent d'autres indications que celles des contusions de la même région. Comme traitement, lo repos est la seule indication, quand il n'y a stULnn. — vkra. cnia. u. — 17

258 AFFBCTIONS DES OS.

pas un grand tiép lacement. Il en est de intime, lorsque In fniclias purte sur le corp:» des verUibres. Dans ce cas, il est inutile de tcaltf la réduction immédiate , et de chercher à la maintenir au mojen dl lacs extenseurs et contre-extenseurs passés autour du bassin el« les aisselles; nous pensons qu'où ne doit faire aucune mana-Ufn de réduction exigeant quelque violence: ces manœuvres, ment aveu(;les, pourraient avoir pour effet d'augmenter la cotafattsioD de la moelle ou de la dilacérer, eu y enfonçant quelques esquillei. Il faut donc se borner à mettre les parties dans une position cmvenable, et combattre les accidenl.< qui peuvent résulter de la k de lu moelle épinière. A cet effet, il importe, lorsque la fmlnH occupe la région cervicale, de maintenir le cou immobile au atofa d'un appareil de cuir construit avec soin sur un moule de pUtn, el semblable h celui que j'ai employé pour le traitement du tortioafit M. Péan a pu s'assurer que cet appareil sufUl à combattre la mobililt parfois si prononcée qui accompagne ces fractures, et, dernièreniNl. M. Broca réussit à guérir, à l'aide d'un appareil semblable, q dont la colonue vertébrale avait été fracturée au niveau de Tnif. Lorsque la lésion siège au niveau des régions dorsale on Iombairt,lB malade doit être couché sur le dos, sur un lit médiocrement dur. Il H peu élevée : celte position, k laquelle les blessés s'habituent f ment, donne plus de facilité pour pratiquer le catbélérisme, somtli nécessaire dans ce cas ; elle permet de recevoir dans des vase* pM les gurderobes, etc.; elle me paraît donc préférable au décubitus «vil ventre, conseillé par quelques chirurgiens. La grande goultièné Bonnet (de Lyon), les lits mécaniques et les matelas hydro»tatiqM peuvent être très-utiles dans cette circonstance. Pour prévenir le A ioppemenl de la myélite Iraumalique, il faut pratiquer tout de sniUlB saignées nombreuses et abondantes, qui auront en outre pour pRUA hïter la résorption dos épanchcmenls sanguins qui peuvent s'être M autour des fragments ou dans le canal ractiidieu; je préfère ce»ina)Ml aux saignées locales, que l'on ne peut employer sans retourner I malade et sans imprimer quelques mouvements aux fragmentidell colonne vertébrale.

Si la fracture était accompagnée d'une plaie montrant les e il faudrait, suivaut le conseil de l'aul d'Égine, mettre à nu les frapn détachés et les extraire, ou bien relever avec le doigt ou aTect»^ CDU les fragments qui compriment la moelle, ainsi qu'Antoine Li l'a fait avec succès. Dans le cas où la fracture aurait été \ duite par un coup de feu, on devraitêgalement opérer les détn convenables pour prévenir l'étranglement et pour extraire les c comme cela fut pratiqué par Duplessis en 18C3 sur M. d« VîÛedi L'indication était parfaite. Le succès sanctionna l'opération.

FnACTUItES DES VERTÉitnCS. 2~i9

Muis (liins le cas ofi il n'existe pas de pleic, seruit-oii auluiisi^' ii ilé- L'ouvrir par des incision^ le lieu de la fraclure, à trépiincr le canu! racbidion, soit pour donner issue à un cpanchement sanguin, soît poui relever les fragments? Cette opération, conseillée par Heister, Cfaopart, DesauU, A. Gooper, J. Hulcbinson et Abernethy, pratiquée sans sued'spar Henry Cline, par Tyrrell, pur ilhca Barlon, par M. Lauglcr, vient d'éUfl de nouveau préconisée par M. Gurll (de Dublin) et par S.Félizol {Arcfiives de médecinv, 1865).

Suivant ce dernier chirurgien, !.i statistique a donné 11) morts sur 2li opérés, r<>sultat effrayant au premier abord, mais qu'il attribue moins il l'uptralion elle-même qu'aux suiles naturelles de la blessure. Les obtervalions de M. Félizet démontrent que sur 17 opérations faites dans les treize jours qui ont suivi l'accident, il y a eu lA insuccÉs,et sur 5 opérations faites du quatrième au cinquième mois, 3 insuecâs. Voici la liste d(> ces opérations, d'après le siège de la fraclure : La trépanation des ïwlèbres cervicales a donné 3 guérisoos sur 6 opérés; des vertèbres dorsales, 2 guérisons sur 13 opérés; dans cinq observations où le >iêfe n'a pas été précisé, nous trouvons 2 guérisons. — Par contre, la Ir^pnnation du rachis a été blAmée par B. lîrodie, A. Shaw, Ch. Bel), ' .'ton et Boyer. qui la rejettent, en se fondant sur l'impossibilité de <'iinaltre d'avance la nature de la lésion qui cause la paraplégie. :^i|ipui de cette idée, Boyer rapporte quatre faits dans lesquels il a iiirstTvé les m^-mes syniptOmes, quoique la lésion fût différente : dans k-premier, il y avait commotion ; dans le seeond, un simple tiraillement de la moelle épinière; dans le troisième, une compression esercée par la lame de la septième vertèbre cervicale; dans le quatnéme, un épanchement de sang dans le canal rachidien. [I ajoute que les lames des vertèbres sont d'ailleurs situées trop profondément V'-ur être facilement mises b découvert. De son côté, M. Laugier afin', pour ce qui regarde le manuel de l'opération, qu'il est asseï: 11' d'ouvrir \v. canal rachidien dans Inute la région dorsale, en appliiitil une petite couronne de trépan sur la ligne médiane à la base . ic apophyse épineuse, après avoir retranché celle qui la recouvre. iiit à la convenance du trépan, il ne se dissimule pas tous les dan- - qu'il y a à faire communiquer le foyer d'une fracture et nièmu iiiieur du canal vertébral avec l'air extérieur; cependant la termi- •'•n presque constamment funeste des lésions rachidiennes lui parait iiuriser quelques tentatives pour soustraire la moelle épînîère à la compression qu'elle éprouve. 11 reconnaît avec Boyer qu'il est diflicile de ilistinguer lu simple commotion de la moelle d'un épanchement sanguin; aussi conseil le-t-il de s'abstenir dans ce cas, et de réserver le Irépiin pour les fractui'es avec déformation de la colonne vertébrale et mobilité des apophyses épineuses et des lames, si la paraplégie existe

en même temps. Nous ne pouvons partager celle opinion: car, comme le dit justement M. Laugier, on ne sait points dans ce cas^ si ai ou plusieurs corps de vertèbres ne sont pas fracturés^ et ne font pu saillie dans le canal vertébral ; d'ailleurs chez le malade de M. Laugier, bien que cette pression existât, une autre contre-indication fut révélée, la moelle était entièrement rompue. Nous admettons en principe aicc lui que dans les cas d'enfoncement des lames des vertèbres^ Tindicatioi du trépan est presque aussi évidente que lorsque le crâne est enfoDO< et que des désordres locaux déterminent la paralysie. Mais s'il eâ facile de reconnaître un enfoncement des os du cràne^ on ne poma se flatter de reconnaître celui d'une lame de vertèbre. Peut-to serait-on seulement conduit à le soupçonner, et autorisé à opérer dut le cas où la lésion rachidienne aurait été produite par une cm directe^ qui aurait borné son action à l'arc postérieur de la vertéln^ comme pourrait le faire, par exemple, une balle sur la fin de a course ou tout autre corps contondant^ agissant sur une surface jni étendue. Dans ce cas, on pourrait d'autant mieux arriver à uofr gnostic précis, que les recherches anatomiques et physiologiques plus récentes sur l'origine apparente et réelle des nerfs racbi serviraient à déterminer le siège et l'étendue de la lésion vertébnlt L'opération aura alors pour but d*empêcher les fragments de sesoota dans une position vicieuse, de se nécroser ou de produire desfojfl purulents du côté du rachis ; parfois même elle diminuera ou te cesser des paralysies qui seraient demeurées incurables. Mais dsnsk cas où la fracture aura été produite, comme cela est commun, par* chute d'un lieu élevé, ou par une violente flexion de la colonne veilt brale, le corps de la vertèbre étant ordinairement écrasé ou rétiuil» plusieurs fragments que l'on ne saurait replacer, je pense qu'il W s'abstenir de toute opération.

M. Féan, qui, pendant ces dernières années (1), a fait de nombrcifiS recherches pour éclairer ce point de doctrine, partage également cette manière de voir. Il se fonde suitout sur cette considération que lest* lures de la colonne vertébrale produites par ce mécanisme offrenite symptômes et des lésions trop diff'érentes pour établir ropportuwlÉ d'une opération. Yoici, en effet, dans quelles conditions se trouvaiisi* les malades qu'il a observés :

1° Lorsque la déformation et la paralysie étaient Irès-prononcéfii celle-ci a pu disparaître spontanément en quelques jours ou en quelques semaines, bien que la gibbosité persistât; or, chez ces blessés, l'opération aurait été pour le moins inutile. Plusieurs d'entre eux p*'

(1) Dix malades nouveaux ont été Irailés par lui en 1866 pendant qu'il remplaçail,!' inl.crioi, MM. Guscu, FoUin, Jarjavay et A. Richard, à Beaujon, à LarUioisière et kC«à»

FIIAr.TURES DES VERTÈUnES. 201

I^STation trës-prononnée qui était due maniresti^ment à it de plusieurs vertébros ; et il aumil été impossible, pen- , de dire sur quelle verlébre devait porter la résectiou, en que l'an eût élfi tenté de la pratiquer. Chez ceux qui sur- , l'autopsie démontra que la mort était due : l' ou bien Ji lé des fragments telle, que le chirurgien n'avait pas même (d'appliquer un appareil contenlif : cela eut lieu surtout Bctures de la région cervicale ; 2° ou bien à un écrasement *une vertèbre dont il eût été impossible de réduire ou de I fragments, comme on le voit dans la figure 80 ; 3" ou bien ion qui était accompagnée de quelques fragments incapables br la moelle aucune compression ; W ou bien à une lésion tveuT médullaire il laquelle l'opération eût été impuissante , commotion, tiruillemonts, section plus ou moins complète ; re aux suites d'un ml sanguin remon-

I grande hauteur.

malade qui mouoes circonstanres,

II constater que la m était due au dc-

d'une portion de issez volumineuse té rejetée en debors rertéhrnl (lîg. 83); od que l'extraction Ih'agment n'aurait n secours.

plusieurs malades, llion était très-prolien qu'il n"y efll pas d'accidents du cûté de la moelle épi- Bl ce qui eut lieu trois fois pour des fractures situées dans 18 dorsale et dorso-lombaire. Chez l'un d'eux, le crûne, le WÎeurs eûtes, une jambe, avaient été fracturés du même coup ibute de 33 mètres rie hauteur, et l'on voyait, au niveau d<: ne vertèbre dorsale, une gibbosité très-manifeste. Cependant, I tels désordres, il n'y eut pas rie paraplégie, et la guérison QC se fit pas longtemps attendre.

I la mort peut survenir, bien qu'il n'y ait eu pend ant la vie formation appréciable au niveau rie la vertèbre fracturée. tque, chez un malade dont M. llouel nous a montré les pièces nu musée Dupuytren, le corps de la verlébre porlait une

U. V6an.)

<crl«bni1, tCo1l«liDr

£11 résumé, dans tous les cas que nous venons de passer en tewit, et ils sont nombreux, l'opération n'aurait offert aucune ressource et aurait ajouté par elle-môme un très-grand danger.

Pour remédier à la paralysie de la vessie et à la rétention d'urine, ii faut sonder le malade plusieurs fois par jour, ce qui vaut mieux que de laisser à demeure dans la vessie une sonde qui irrite cet organe, l'enflamme, et produit souvent des perforations.

On administrera aussi des lavements simples ou laxatifs^ poursollici- j ter l'évacuation des matières fécales qui s'accumulent dans le rectum.

Pour éviter les eschares, on couchera le malade sur un matelas hydrostatique de caoutchouc. Lorsqu'elles sont déjà produites ao moment où le chirurgien est appelé à donner ses soins, elles doiTCOl Otre pansées comme nous l'avons dit à l'article Gangrène. Lorsque le blessé est parvenu à échapper à tous les accidents qui menacent si fie, et que la fracture dos vertèbres est consolidée, il reste souvent àt la faiblesse ou une paralysie incomplète ; il faut alors la combattre en appliquant sur les côtés du lieu blessé des moxas, ou des cautère», en faisant sur les membres des frictions avec des liniments irritants, en administrant des bains, des douches de Baréges, des fumigations aromatiques sèches et humides, en sollicitant la contraction da muscles par des secousses électriques, en administrant à rintériev l'extrait de noix vomique. Mais, il faut le dire, ces moyens réussissent .bien rarement.