ARTICLE XXII

FBACTURES DE L'OHOFLATE.

L'omoplate, protégée dans presque toute son étendue par des couclies épaisses de muscles, est rarement fracturée. L'apophyse acromioii et l'épine de l'omoplate sont les parties de cet os les plus exposées aui violences extérieures : aussi ics solutions de continuité y sont-elles plus fréquemment observées que dans tout autre point; viennent ensuite, sous le rapport de la fréquence, celles du corps du scapulunn, puis celte du col de l'apophyse coracoïde et de l'acromion. Nous verron?, a parlant des luxations, que la fracture de la cavité glénoïde acconipagnr d'ordinaire le déplacement de la tête humérale, et que l'on a observé li fracture de l'acromion ou de l'apophyse coracoïde dans les mêmes circonstances.

Causes. — Ces fractures, si l'on excepte cependant celtes de l'acriv mion ou de l'épine de l'oniiv plate, sont constamment produites par une cause direct*, dont l'action s'étend souvent aux parties voisines, quelquefois aux viscères thoraciques.

On ne connaît qu'un seul exemple de fracture produit* par l'action musculaire. Le malade vu par le docteur Heylcn avait été suspendu par les bras et secoué parte!

cahots d'une voiture : c'est le corps de l'os qui avait été rompu. Ci«

FaACTl'KES lliî L'OMOPUTf:. 301

frncturcs pemenl lître cumplèles ou incomplètes, liiniplcs ou mullipips, «fTecter toutes les diruclions imaginables. Cependant nous ferons observer que les Tractures du corps sont habiluellement transversales ou obliques, et presque jamais verticales, tandis que la fracture de l'acromion coupe l'os verticalement et offre une direction recliligne (fig. 107). J'ai vu cependant un cas dans lequel la portion de l'acromion, qui répond à l'cpioe de l'omoplate, était divisée obliquement et taillée lu biseau, aux dépens de sa face supérieure.

Les fractures de l'acromion sont ordinairement situées à la base de l'apophyse, en dehors de son angle postérieur; celles du corps siègent le pius souvent au-dessous de Tépine ; celles de l'apophyse coracoïde, eieessivenient rares, sont presque toujours accompiignées des délabrements les plus graves, tels que contusion énorme, fraclures concomitantes du corps de l'omoplate, de l'humérus, des cftles. elc,

Lorsque le scapuluni est divisé, tantôt les fragments conservrjtl

Veurs rapports normaux; Lintût l'un deux estentrainé par les muscles auxquels il fournissait un point d'insertion^ ou déplacé par le corps vul-

302 vrfECTloss des os.

aérant qui continue à ugir. R^gle générale, dans les fractures du scapu- , lum,Ies fragments présententpeu de tendanceàsedéplacer.oudumoinaj leurs déplacements sont très-peu étendus (lig. 108), fait dont on tmu-^ verait facilement la raison en considérant que les deux faces de cet na fournissent, dans presque toute leur étendue, des points d'insertion aa^ muscles sous-épineux et sous-scapulaire qui contiennent les (Vagnients^ et que le périoste échappe assez souvent .'i la dtîchirure. Dans un cas d^ fracture de l'acromion que j'ai disséqué, le périoste de la face inférieure était complètement intact, le supérieur même n'étant qu'încoii>plétement déchiré. Cependant les auteurs indiquent plusieurs varidtâ de déplacement suivant le lien où est située la fracture. Lorsque celteci est horizontale, te fragment inférieur est entraîné en avant par li portion du muscle graiTd dentelé qui s'y attache, tandis que le lupè' rieur est porté en haut et en arrière par les muscles angulaire et rboioboîde. Quand la fracture est située au-dessus de l'angle inférievr, <1> manière à séparer cet angle du reste de l'os, la portion délacbte i entraînée en av<mt et en bas jtar le grand dentelé, ou en avant cl i haut par le grand rond et le grand dorsal ; selon que la fracture i située dans un point plus ou moins élevé, et que le fragment infériw a plus ou moins d'étendue. Dans les fractures de l'acromion qui accompagnées de rupture complète du périoste, le fragment tiitm est entraîné en bas par le poids du bras. Dans la fr^icture de l'apoph}» coracoTde, les muscles petit pectoral, coraco-brachial et lu courte [)*• tion du biceps tendent à abaisser cette apophyse ; mais le dépli ment est borné par le ligament coraco-claviculaire. La théorie indiq* que si le col de l'omoplate est fracturé à sa base, le poids du m et la longue portion du triceps entraîneront en bas le fragment gl^ noldien, et que celui-ci sera ensuite attiré dans l'aisselle par le et le petit pectoral, le grand rond et le grand dorsal.

Nous avons reproduit ici ces détails sur les dcplacomcnls doonéi avec tant de])récision dans les livres; mais nous ne pouvons noUifS* pocher de faire remarquer qu'ils nous paraissent plutôt déduits de m théoriques que de l'observation directe.

Symptômes. — Dans les fractures du scapuium. il est assez difficile constater s'il existe entre les fragments une mobitité anormale. Cth dépend de l'épaisseur de la couche musculaire qui les recouvre etde' difficulté que l'on éprouve fi saisir les fragments pour leur impriBI' un mouvement. Les mêmes obstacles se présentent, lorsque Vaa déterminer la crépitation. Le meilleur moyen pour la produire on à donner au membre tlioracique une position qui fasse saillir l'an^ de l'omoplate, à saisir cet angle ù l'aide d'une main, dont on rwoort* les doigts en forme de crochets, et ù lui imprimer des mouveineoU ^ haut en bas, puis d'avant en arricre, tandis qu'avec l'autru m

fixe soit l'acromion, soif le moignon de l'épaule. D'aulrcs fois i! sutlit d'esercerdes pressions dans plusieurs points de la surface de l'os. Dans les fractures de l'acromion, on explore à l'aide des doigis toute la partie sous-cutanée de cette apophyse ; puis on la saisit, après avoir mis le deltoïde dans le relâchement, et il est ordinairement facile de produire la crépitation. Il en est de même dans les fractures de l'épine de l'omoplate.

Si, comme nous l'avons dit précédemment, les déplacements sont ordinairement peu étendus dans les fractures du scapulum, il s'ensuit, comme conséquence forcée, que la déformation de l'épaule doit être peu prononcée, et qu'elle sera le plus souvent masquée par le gonflemenl des parties molles qui environnent les os. On a dit cependant que dans les fractures de l'acromion, cette apophyse étant ordinaironent entraînée en bas, le moignon de l'épaule se trouve abaissé d'une manière notable, que le blessé incline la tète vers l'épaule malade et soutient son bras comme dans les fractures de la clavicule. J'ai obsené dernièrement un malade affecté d'une fracture située au col du l'acromion, et bien que cette apophyse fût très-mobile, aucun des symptâmes que je viens d'énuniérer n'existait. Ce malade se servait, dès le premier jour, du membre qui présentait la fracture aussi librement que de l'autre ; il n'a pas voulu consentir à ce qu'on lui appliquât un appareil, et l'acromion s'est réuni à l'épine de l'omoplate par une production fibreuse. Dans tes fractures du col de l'omoplate, lorsque le fragment glénoîdien est attiré en dedans, on observe une dépression bnisque sur l'acromion; l'axe du bras est oblique en bas et en dehors ; le coude reste écarté du tronc. Ces symptômes, qui ont quelque ressemblance avec ceux d'une luxation, ne tromperont jamais un chinirgien exercé: dans la fracture, laféduction s'opère sans difficultés, mais le dépliicement se reproduira dès que le membre ne sera plus soutenu. A. Cooper ajoute que si, après avoir opéré la réduction, on embrasse il'iine main le moignon de l'épaule, en appUquant le doigt indicateur sur l'apophyse coracoïde qui tient au fragment glénoîdien, et que l'on imprime au bras des mouvements de rotation, la crépitation sera facile à produire. Les fractures du scapulum sont presque inévitableiient méconnues lorqu'elles sont sans déplacement. Dans ce cas, en ffet. les meilleurs symptômes, crépitation, mobilité anormale, déforiiialion, font défaut, et nous ne pouvons comprendre comment, en 'ïbience de ces symptAmes, Malgaigne a pu se croire autorisé à diagnostiquer sur le vivant une fracture incomplète du scapulum, en se fondant uniquement sur le siège de la douleur, de l'ecchymose et du Kofiilement. En raison de leur profondeur, les fractures de l'apophyse roraeoide et celles de la cavité glénoide ne pourront être que soup- '.ouriées.

304 AFFECTIONS DLS OS.

Le pronostic n'est pas grave, même lorsqu'il y a un déplaa très-prononcé; le cal fibreux et les pseudarthroses sont conu A. Cooper a fait remarquer avec raison, qu'on les observe souvent les fractures de Tacromion (fîg. 107). Le musée Dupuytreo en coi plusieurs exemples; ces néarthroses ne paraissent compromettre s bicment ni la force ni les mouvements du membre. Cependant, un malade présenté par M. Richet, en 1860, à la Société de chini le cal situé au niveau de la fosse épineuse était tellement volumij et irrégulior, que le malade avait une impossibilité presque absolue mouvements, bien que la fracture datât de quatre mois; il est vrai le malade n'avait reçu aucuns soins chirurgicaux.

Traitement. — Les doutes que j'ai émis précédemment sur l'ei titude des détails relatifs au déplacement des fragments dans diverses variétés de la fracture du scapulum, me conduisent naturell ment à douter de la convenance des moyens que l'on a cru devoir I« opposer. Je crois que l'on pourrait, sans aucun préjudice pouri science et la pratique, rejeter la plupart de ces appareils plus a moins compliqués, que l'on a cru devoir imaginer pour maintenir le fragments en rapport. En effet, nous sommes forcés de reconnalta que nous n'avons aucun moyen d'agir sur les fragments; tout ce (|i nous pouvons faire, c'est de les maintenir immobiles, et à cetteoccasioi je répéterai ce que je disais à l'occasion des fractures de la clavicule: tous nos moyens conlentifs étant également insuffisants, le meillif sera celui qui causera le moins de gône; une simple écharpe, (fî embrasserait le coude, le bras et l'avant-bras, pourrait donc suffi» Je donne la préférence au bandage de M. Mayor, parce qu'il raainW l'épaule plus solidement.

Ce bandage convient encore pour les fractures de l'acromion.U appareils compliqués à l'aide desquels on se propose de relever ce* apophyse en la repoussant de bas en haut avec la tôte de rhumérus,f remplissent point cette indication, et ils ont l'inconvénient de fatigi beaucoup les malades.

Est-il besoin dédire que la lésion des parties voisines devra être rofcj^ d'une attention toute particulière, et sera traitée par des iiioj* appropriés à chaque cas?

Ces fractures se consolident ordinairement assez promplemcnl(lre8lÉ à quarante jours) ; mais il est assez commun de voir persister, temps après la consolidation, de la gène dans les mouvements.

FRACTURES DE L'hUMÉRUS. 305