ARTICLE XXIII

Les fractures de rhumérus sont aussi communes que celles de la htvicule. Elles peuvent être divisées en : l"" fractures du col ; 2"* fracnes du corps ; 3<^ fractures de Textrémité inférieure; Les premières omprennent toutes celles qui sont situées au-dessus de l'insertion des nuscles grand pectoral et grand dorsal ; les secondes, celles qui ont ieo entre Finsertion des muscles grand pectoral, grand rond, grand érsal et une ligne fictive qui passerait à 2 centimètres environ auessus des tubérosités interne et externe ; les troisièmes^ celles qui sont a-dessous de cette ligne.

§ X. — Fraoturet du ool de l'humémi.

Ces fractures ne sont pas très-communes, ce qui s'explique par le ^luine que présente cette partie de Tos^ et la protection que lui Brent les parties voisines.

Causes. — Elles sont ordinairement produites par une chute sur le oignon de l'épaule, ou par l'action d'un corps vulnérant qui agit di- (^tement sur la partie supérieure de l'os. On les a vues, dit-on^ dans nains cas très-rares à la vérité, succéder à une chute sur le coude ou ^ la main, le bras étant écarté du tronc.

Quoi que prétende Cooper, elles s'observent moins fréquemment 11^2 l'enfant que dans un âge plus avancé; toutefois, on comprend iBcilement que Malgaigne ne les ait rencontrées que chez des vieil- ^tls^ car, dernièrement encore^ elles se présentaient chez deux mala- ^ âgés de douze et de seize ans, et qui furent traités l'un par

Péan, l'autre par M. Denonvilliers.

'Variétés. — La fracture est située : 1® le plus souvent au niveau du . chirurgical (fracture extra-capsulaire) (fig. 113 et 115} ; 2"" quelque- ^ au niveau du col anatomique (fracture intra-capsulaire) (fig. 110); ,^iir les tubérosités ; k"* fréquemment la fracture du col anatomique

complique de celle du col chirurgical (Qg. 112); 5^ la tête de ^t^mérus peut être brisée en plusieurs éclats ; 6** Malgaigne a figuré ^^ fissure transversale qui pénétrait à plus de 2 centimètres de pro- ^deur; un cas semblable a été observé en 1860 par M. Gosselin; >^Dfin, répiphyse peut être décollée comme l'indique la figure 109. Xa fracture extra-capsulaire est généralement transversale et com^ ^quée de dentelures esquillëuses; parfois elle offre une grande obli-

MÉL^TOlf. — PATH. CHIB. U — 20

306 ArrBCTioRs dbb os.

quité. La fracture intra-capsulaire sépare de l'os ud Fragment i volume et la forme sont excessivement variables; tantôt ce fr. semble en quelque sorte écrasé, c fois iiimite une sorte de calotte arUi DEPLACEMENTS. — Daos les fracti col anatomique et dans celles qui pent les tubérosilés bumérales, il i l(! plus souvent que peu ou pas de cément. C'est ce qui a lieu, par es lorsque le périoste est conser^'é o lorsqu'il y a pénétration des frag Le plus souvent, cependant, le fn inTérieur se porte en dehors du rieur, qui se trouve presque cou ment isolé des parties molles. C du moins ce qui résulte des rech faites par H. Péan sur ce sujet < nombreuses pièces déposées au i Dupuytren. Quant au fragment supe il éprouve les déplacements les bizarres. J'ai vu la calotte qui fon tête de l'bnmérus presque compléti retournée , de sorte que la surfa la solution de cunlinuilé qu'elle pi tait regardait en haut et en ilei tandis que sa partie articulaire éicontact avec le fragment inférieu consolidation s'était faite malgré c placement, le fragment supérieur enveloppé sur ses bords par des pr gcments osseux^ qui naissaient du ment inférieur. D'autres fuis te frag supérieur est renversé de leile sorti lu surface de la fracture regarde db ment en dehors (Malgaigne); enËi fragment peut Cire à la fois écrasé cl rejeté au côté externe lie I. physc ; dans lette variété, au degré le plus avancé, les tubérosîlési mêmes sont tout ù fait séparées.

Lorâ(iue le col chirurgical est fracturé, le déplacement peut querj d'autres fols il est peu prononcé, comme cela a lieu tc" le périosle n'a pas été complètement divisé ou lorsqu'il y a un ci degré de pénétration. Enlîn dans un bon nombre de cas on trou déplacement assez considérable, ijuivant Boyer, on voit alors \\

Fie. 109. — Décollement ilc l'ùpiplif^e iiipiiricure île

rhunitrus sur un jeunu ciifiinl. — Piùcc ilùpA^éc mi mU' sÉu Dupujlren par M, Champion dcBar-sur-Orniiiii.

FRACTUBES DE L'HUMÉHUS. ZO'i

i^ supérieare du fragment iiirérieur altirée en ded ans^par lesmug-

ta. 110. — Fracture du col niiittamique de l'hmniirus. — Le frngiiiEnt inférieur est port6 co ilcliors cl en avanL

jraod pectoral, grand rond et grand dorsal, tandi.s que les muscles

ipineitx, sous-épiucux el petit rond

exécuter au fragment supérii^ur

louvement qui dirige son extrémité

îeurtï en dehors. Il existe donc alors

Sfplaccment suivant l'épaisseur; mais

«surfaces de la TracLure sont trop iiir-

S» pour s'abandonner complètement, ce

T'i s'oppose au déplacement suivant la

""irueur qui ne peut avoir lien que lors-

ï"' la solution de continuité est oblique

;ii^-. 112).

Le déplacement observé par Boyer est ■flui qui est admis comme presque con- ^'^l par la plupart des auteurs. Il n'est pas ^ cependant, ici, comme pour plusieurs ^Ulres fractures, de voir la théorie muscu- 'iireen défaut. C'est ainsi que M. Péan a '"■ dans un grand nombre de ca!> uù le '^-placement était considérable, le fragment inférieur se porter

FIG. 111. ^Fractureducolchirur-

^icEl lie l'humérus. Le fragment inférieur est porté en debor* du supérieur dans l'égisiaseur duquel il pénètre jiarli elle ment.

dehors et en avant et faire une saillie parfaitement reconnai au toucher, quelquefois Riëme à )a vue au-dessous des musc) même de la peau. Sur 12 malades affectés d'un déplacement é( observés par lui depuis plusieurs années, il a observé 9 fois ce ( cernent; et dernièrement encore 2 malades âgés l'un de douie l'autre de trente, venaient à la mftme époque se présenter dao: semce à l'hdpilal de le Charité, pendant qu'il remplaçait par inl M. le professeur DenonvilUers. Voici l'observatioo recueillie cbei

FiG. 112. — Fracture du col anitomique et du col chirurgical de l'hiuaim' Le A'tfnient inférieur est porté en dedaos du supérienr.

d'eux par les soins de M. Anger, alors interne du service : • La soMl de continuité de l'os avait été déterminée par une chute sur le aâ Le déplacement s'était produit immédiatement et avait donii l'épaule une forme qui permit k première vue de poser le disgnrf A. la partie antérieure du moignon de l'épaule, à quatre tranfl' doigt du bord antérieur de la clavicule, existait une saillie (a. fig-l" cette saillie Unissait à pic du cdté de l'épaule et se continuait sauX dent brusque par en bas. La peau était en ce point fortement tinS et amincie, un peu rouge et comme cicatricielle. En appliq»* main sur le point déformé, on sentait une arête osseuse, forteV saillante et à direction perpendiculaire ; ce qui indique que la fw* avait été à peu près transversale. La peau adhérait très-intitneii*" cet angle osseux ; elle le suivait dans tous les mouvements dnk" La fracture existait déjà depuis dix-huit jours. Des acâdenls iol*

PRACTU&XS DE L'orHÉRDS. 309

lires énergiques avaient paru, au praticien qui avait donné le predes soins au malade, une contre-indication à la réduction. La

ure des fragments était déjà si complète, que des manœuvres en-

rises méthodiquement ne purent obtenir le moindre changement.

iras étant horizontalement élendu, on sentait au-dessous de l'angle

érieur de l'acromion une tumeur

ndie, profonde, sous- musculaire,

par sa forme représentait bien la

ie cartilagineuse de l'humérus. II probable que dans ce cas la tête

t subi une demi-rotation ou un

erse ment postérieur.

Devant les difficultés de la réduc-

, et observant que le malade se serassez bien de son bras, il parut

prudent de le laisser abandonné k

néme que de prolonger des ma-

vres qui n'auraient pas été sans

fer. et qui n'auraient probable-

t pas amélioré son sort. Tel fut

s du professeur Velpeau, qui exa-

) le malade avec le plus grand

Les fragments ne s'étaient-ils ja- I abandonnés complètement, ou étaient-ils réunis par un cal? Cette ition aurait été susceptible de soin au moment de l'accident ; on ne pic. H3. — Fraciure du col chi- 'ait plus y répondre quand nous nii^icat de rbuménu. Le truf-

)s le malade. "='" '"**"«"' "' '""^f -^^

,, hors et un peu en amère du

L'adhérence de la peau à l'os et supérieur.

amindssement indiquaient qu'elle

t été atteinte de dedans en dehors, mais incomplètement, si je puis

[primer ainsi. 11 n'y avait pas eu de plaie à la peau ; un degré de

, et nous aurions eu un exemple de fracture du col de l'humérus

i plaie. »

inq fois M. Péan a vu l'extrémité inférieure traverser le deltoïde,

lleurs peu épais, avec tendance et menace de perforer la peau,

[ni, en raison de la profondeur de l'os, se présente rarement. Nous

iptotts bien entendu les écrasements du col de l'humérus et les

tores par armes à feu.

afin, on a vu, dans un petit nombre de cas, le fragment inférieur

orter directement en dehors.

510 AFFGCTKMIS DBS OS.

Les fractures du col de l'humérus sont rarement simples ; ejje ordinairement accompagnées d'une contusion assez forte.

FiG. iii. — Fracture du col de l'humérus a inférieur en dehors et e

e défilicement conïidéralile du hp niant du supérieur.

Symptômes. — Lorsque la fracture offre un déplacement apprécal du cflté de l'aisselIc, la déformation de l'épaule présente qatl chose de particulier. La région deltoïdienne^ au lieu d'être arroBi est aplatie dans la partie externe; dans l'aisselle, il existe une h irrégulière, formée par la tôte humérale plus souvent que par l'a mité du fragment inférieur; le coude est incliné eosens cuntraired direction de l'autre bout de ce fragment. Pour produire la crépita il faut saisir d'une main le coude fléchi à angle droit, et împiiiD

FRACTmiES DE l'hOMÉHUS. SU

l'humérus des mouvements de rotation sur son axe, tandis que l'autre main est appliquée sur le moignon de l'épaule, ou engagée profoniliiment dans le creux de l'aisselle. Bien qu'en employant ce moyen on [)arvienne ordinairement à constater la crépitation , quelquefois cependant on échoue. J'ai vu réussir alors en engageant le blessé à élever le bras ô angle droit avec le tronc , tandis qu'avec une main appliquée sur le coude on empochait le membre d'obéir k cette impulsion et de s'écarter du Irone. Les muscles sus-épineus, sous-épineux elpetitrond se conIract«nt alors pour produire ce mouvement, et impriment au fragment supérieur un mouvement qui, n'étant point partagé par le fragment inférieur, détermine la crépitation.

Lorsque les fragments se sont tout à fait abandonnés, les symptAmes sont encore plus accusés, le fragment inférieur fera une saillie plus accusée; il aura une mobilité extrême, enfin on trouvera un raccourcissement très-marqué en^raesurant le bras, de l'acromion à l'épitrocWé^Ôuand.aucontraire, il n'existe aucun déplacement appréciablej^ln douleur locale, l'impossibilité des mouvements et l'ecchymose constilucronl encore d'excellents symptAmes. Malgaigne a bien fait ressortir ce que celte ecchymose offre de caractéristique. Rarement elle fait défaut; elle est d'ordinaire limitée à l'épaule, mais d'autres fois elle envahit le bras tout entier et même les parois de la poitrine. Fréquemment elle apparaît après quelques jours seulement, et en général, elle iwrsisie au delà du temps requis pour la consolidation. La crépitation spule rend le diagnostic positif,

DiAGSOsrrc. — Cette fracture a été souvent prise pour une simple contusion de l'épaule. Une méprise plus grave et plus fréquemment obsen-ée est celle qui consiste à prendre cette fracture pour une lûialion de l'humérus. Voici à quels signes on reconnaîtra la véritable nalure de l'alfection : 1°Dans la luxation, il existe un aplatissement du "loignon de l'épaule, une saillie de l'acromion; mais au-dessous de fpiie saillie, on rencontre un vide dans lequel on peut refouler le mus- '" ih'Itoïde. Dans la fracture, l'aplatissement du moignon est moins ipletj et au-dessous de ta saillie de l'acromion on trouve, en y eniiit l'extrémité des doigts, la saillie du fragment l'bumérat. T Dans i.'luïiition, la tumeur que l'on trouve dans l'aissdle est arrondie, lisse, ' nlumineuse, située très-haut dans le creux de l'aisselle ; dans la frac- Inn, elle est plus irrégulîère, moins volumineuse, située plus bas dans 1> pîroi externe de faisselle. 3° Dans la luxation, le membre est allongé ; 'lans la fracture, il a conservé sa longueur normale, ou il est raccourci. fc' Dans la luxation, le mouvement d'adduction est impossible: il est posMble, quoique douloureux, dans la fracture. Ajoutons enfin la crépilaliûD, la facilité de la réduction et la reproduction du déplacement, tussiiAt qu'on abandonne le membre, et l'on aura un ensemble de

312 AFTECnONS DBS OS.

signes qui ne permettront plus de confondre les deux sffeclîoi n'est pas toujours facile de distinguer entre elles les diverses i tés de cette fracture ; Boyer, qui a plusieurs fois constaté par l'aat des fractures du col anatomique, dit que^ pendant la vie des bles! lui avait été impossible de s'assurer du lieu précis où était sihi fracture. Le diagnostic ne peut se faire que chez certains malade: chapes d'embonpoint et chez lesquels l'exploration à l'aîde du cher axillaire peut être faite avec facilité : mais il offre des diffi< presque insurmontables lorsqu'il n'y a pas de déplacement. Par« on pourra soupçonner que la fracture du col anatomîque e$t co quée de celle du col chirurgical lorsque la tête de l'os sera élargie et la crépitation très-brujante.

Pronostic. — Les fractures du col chirurgical, et celles qui ( peut les tubérosités, se consolident régulièrement au bout de qua à cinquante jours par un cal osseux; mais il n'en est pas de mes celles du col anatomique. Ici un des fragments est complètement des parties vivantes, ou n'y tient plus que par quelques débris t braneus, contenant trop peu de vaisseaux pour permettre à ce

FiG. 115. — Peeudtrtbrose conséculive à une frsclure du col hamiril.

ment de concourir à la formation d'un cal régulier. Quelquefois ilv forme entre les deux fragments qu'une union fibreuse ou ligameiitE< (fig. 11 5); d'autres fois, la tête de l'humérus se trouve emboîtée dans prolongements osseux qui viennent du fragment inférieur, comme peut le constater sur une pièce déposée au musée des hôpitaux de Pi

FRACTCBES I>E L'IIUMÉBIIK. S13

jjiôce, dont Dous reproduisons la figure ci-contie (Ilg. IIB), De la fracture du col anatomique était accompagnée d'une jtolique de l'extrémité supérieure de l'umérus. Les surfaces itaient arrondies, lisses, ébur- (DUrées pat uoe capsule de ' formation, épaisse, permet- Oartement d'un ccntimMre au ) la néarthrosG et par des faisûnenteux résistants interpo- ■agments. Sur une autre place t par M. Anger, h l'aniphilhéatomie de l'École de Nantes, ique la tête était adhérente i glénoïde par des niîo-nieni tsez résistantes et que son 'était dépoli, tandis qu'elle rée dufragmentinférieurpar hrose, dont les surfaces lisses, es, éburnées, étaient mainterapport par une capsule flbs-régulitre et qui possédait ivements oscillaloires très- A coupe longitudinale de l'os [ue le canal médullaire était dans le fragment inférieur ame osseuse d'un centimètre br, se continuant par sa cir- Be avec le corps de l'os, sans possible de distinguer k la coupe, par quelque caractère les limites de la paroi de l'os et la lame oblitérante. Assen bn l'a vue pour ainsi dire usée, excavée à bu face inférieure, ire à représenter une sorte de calotte qui coiffait ce fragts divers modes de consolidation paraîtraient, d'après le He les auteurs gardent sur ce point, ne point altérer sensiles fonctions du membre. Dans quelques cas, heureusement £ on a vu la tête fracturée chassée hors de l'articulation et ^au-dessous de la peau une saillie reconnaissable à sa forme. MIS on comprend toutes les difficultés que la réduclion devait p. Dans un cas semblable Robert n'y put parvenir. [Gazette rfes 1808.] Cependant deux fois M. Richet a été assez heureux pour krAce h l'emploi du chloroforme. Parfois on ne parvient pas ntla IHe dans sa cavité. Dans un cas semblable, figuré par on voit que la tête contracta avec le col une union intime

:. liO. — Cul difforme & la luile J'une fraclure du col BnatoTniijuB el (lu cnl ctiirurKical de l'Iiumérui.

r perdu »

b^FFBcnoira des os.

^fe^ïiSjÇnhini une cavité néocotylaire cienne cavitt^ glénolde él.tit voisine et ne paraissait pas dimensions primitives.

Plus rarement encore on a vu la tCte de l'humérus sortir de l'iirticia lation et 6tre éliminée, après une longue suppuration, comme un rérj table corps étranger ; et mf^me, les accidents déterminés par ce Inxmi entraîner la mort du malade.

Traitement. — Pour opérer la réduction, on fait asseoir le malnd^ Un aide fixe le tronc en joignant ses deux mains au-dessous de r4M selle du cAté affecté, et opère ainsi la contre-extension. Uu luL^ aide, après avoir relevé le bras dans la position borizontale, exenc l'extension en tirant sur l'avant-bras, Oéchi à angle droit. Le c.t«j rurgien repousse alors, soit en dedans, soit en dehors ou en arrière k l'aide des doigts, l'extrémité du fragment inférieur, pour l'amen^ dans un rapport convenable avec le fragment supérieur, sur lequ4 il est impossible d'agir. Par ce moyen on peut espérer d'engrciMj les fragments assez pour permettre de les ramener dans une boniH position. Pour maintenir la réduction, comme aucun moyen ne pedl avoir de prise sur le fragment supérieur à cause de son vxti4i»t brièveté, I^dran donne le conseil d'appliquer un appareil qui ait pour effet de repousser l'extrémité supérieure du fragment inférieur. Poop remplir cette indication, il appliquait un coussin dans le creux de l'aisselle pour repousser la tête en dehors, tandis qu'il rapprochait Ja tronc la partie inférieure du bras, en les entourant tous deux à l'ai^ d'une longue bande roulée. Cet appareil, composé en outre de compresses trempées dans un mélange solidiiiable, avait pen d'aclion à cause du peu d'épaisseur dit coussin qu'il employait et ne poanit qu'aggraver le déplacement du fragment inférieur en dehors cl c» avant qui, comme nous l'avons fait obsener, est fréquent. Plus brit Desault ajouta à cet appareil quatre attelles qui entouraient lebnu.(t c'était en dedans de l'attelle interne qu'il appliquait son coussin M forme de coin. Cet appareil peut être avec avantage débarr&sié is attelles, qui ne servent qu'h le rendre plus gênant. Dupuytrcn n'ca* ployait qu'un simple coussin placé dans le creux de l'aissoile, et ftnil le bras au tronc avec des tours de bande. Bonnet entourait le bniil la moitié correspondante il l'aide d'une cuirasse bien rembourrée il* d'assurer le mieux possible l'immobilité. Entîn, M. Uesormeaui, diirui^en à l'bdpital Necker, a proposé d'entourer le bras et l'êpule avec un moule de gulla-pcrcha construit avec soin, et M. Ad. Rictuidi chirurgien de l'hôpital Beanjon, conseille de maintenir le bras MCoU au thorax et à l'aide d'un appareil ouaté et de bandrs uniMX* soigneusement l'une avec l'autre pour empêcher leur glissefflW (flg. 117).

?KACTDIIBS VB L'HOHiRUS. 315

Le bandage <ie Ma;qr, dont nous avons parlé à l'occasion des Traclures de la clavicule, est simple, solide, et peut^ pensons-nous, être préréré à tout autre.

Fu. 117. — ApparaQ da H. Ad. Riebard pour In fraeluTM du col de l'hnmirui.

Ce que nous venons de dire au point de vue des causes, des symyttmes et du traitement des Ihictures du col humerai, serait applicable ■f l'on avait afTaire à un décollement de la tête de l'humérus. H nous •nnble difficile, en efTet, dans l'état actuel de la science, de faire le Uffoostic de ces deux ordres d'affections. Nous dirons seulement que

on a vu souvent dans ces cas, l'épiphyse se souder à la cavité s\é- «Ide.

^'^jilaies qui compliquent les fractures de la tête de l'humérus *5t rarëniênt produites par le déplacement violent du fragment ïnfé- SSUr ; presque toujours, elles sont le résultat de coups de feu. L'étude ï^faits démontre qjie dans les os de cette espèce, la résection de la SS-fle l'humérus a donné des résultats meilleurs que l'expectation;

**ï'a donc urgent d'y recourir de bonne heure, afin de transformer ' plaie esquilleuse en plaie simple. Outre l'avantage de conserver le !£5*bre, l'espérience prouve que cette opération est moins dange- Sï^e que l'amputation. (Voy. Péan, De la résection leapulo-humérale, ^^is, 1860.)

§ ZX. — Fraeioret du oorpt de l'huménu.

L'histoire de cette fracture se trouve pour ainsi dire faite tout entière dans nos considérations générales : aussi passerons-nous trèsrapidement sur certains points qui sont traités au long dans cet article.

Causes. — Elles sont ordinairement produites par une cause directe, j^us rarement par une cause indirecte. Dans quelques cas exceptionnels, elles sont produites par l'action musculaire; c'est ainsi quon l'a vu se produire dans l'action de lancer un projectile. C'est encore ce qui eut lieu chez quelques lutteurs qui cherchaient^ les doigts entrelacés, à éprouver la force de leur poignet

Variétés. — Tous les points intermédiaires à ceux que j'ai assignés comme limites du corps de l'humérus peuvent être fracturés. Toutefois les fractures par action musculaire siègent plus souvent vers Tqnion du tiers moyen avec le tiers inférieur de l'humérus, que dans les autres points de son étendue ; la solution de continuité peut être unique, double (fig. 118), multiple, transversale, oblique, spirolde, commlootive. Les fractures incomplètes sont extrêmement rares : les fractures doubles sont au contraire assez communes.

Les fragments peuvent conserver leurs rapports normaux, ou se déplacer. Les auteurs exposent le mécanisme des divers déplacemeoti de la manière suivante : lorsque la fracture siège au-dessus de rinsertia du deltoïde, le fragment supérieur est attiré en dedans par les muscla grand pectoral, grand rond, grand dorsal, tandis que le fragment inférieir est porté en dehors parle muscle deltoïde. La fracture est-elle située aodessous de l'insertion du deltoïde, le fragment supérieur est entraioé en dehors et en avant par ce muscle, et le fragment inférieur en sens inverse par le triceps brachial (lig. 119). Enfin, lorsque la solution df continuité placée plus bas correspond aux insertions du muscle brachial antérieur et du triceps, les fragments se trouvent maintenus par ces muscles et n'éprouvent aucun déplacement.

L'observation journalière démontre que l'action des muscles produit et entretient le chevauchement, mais elle est loin de démoatrer l'exactitude de ces données, empruntées à une théorie d'ailieiDS mal appliquée. En effet, s'il est permis de croire que le grand pec-j toral et le grand dorsal doivent attirer vers la poitrine le fragmei' supérieur dans une fracture située au-dessus de l'insertion delloîdienne, comment concevoir que dans une fracture située au-dessois de cette insertion, des muscles, aussi puissants que le grand pectonl)

VHACTliRES UE L'iIUMÉRfS. 317

le grand rond et le grand dorsal, qui s'insèrenL perpendiculairemeot au levier qu'ils doivent mouvoir, ne pourront pas lutter contre le del-

*-<Jïdc, qui ajjil presque parallcleinenl à l'axe du frugmcnl aur lequel il

318 AFPECTIOHS DES OS.

s'implanle? Ne savons-nous pas, en outre, que le pl-m rcprésenlé la surface de la solution de conlînuîté peut diriger les fi'agmeiits ( un sens opposé à celui vers lequel les muscles lendi'nt fi les entrai et que la cause fracturante, le poids du membre, la mauvaise direct

du Irailemenl, peuvent amener le luème résultat?

FiG. l'20. — Fracture du corps de l'humËru« (cuupe du oal de là Ugure prâcâ-

Fic, 121. — Fracture n do riiumânis avec c (coupe du cal).

cette fracture, ordinairement causée par une violence ( souvent compliquée de contusion des parties molles et d'épaucbeiW sanguin.

SïMPTûMES. — La déformation, la mobilité contre nature, la a [ion, la perte de la. fonction du membre, symptômes qui luami rarement dans cette fracture, ne pennellront pas à un chirurgien »lW

FKACTDBES DE L'nDHÏRUS. 319

nnaltre la nature du mal. (Voy. , pour la manière de perceîies, l'article Fracturet en général.) c. — Une fracture simple de l'humérus présente peu de gratctures compliquées de contusion et d'épanchement de sang mcore assez promptement (quarante à quarante-ciuq jours). >s avec plaie communiquant avec le foyer de la fracture raves ; mais elles ne présentent pas en général autant de celles des membres abdomlnaus. Remarquons, en outre, insolidation s'opère avec un léger raccourcissement, cette passe inaperçue, et que le membre continue à accomplir ns avec une entière liberté. Notons enfin que, à la suite Autes, on a vu très-souvent se former une fausse articu-

iHT. — Pour opérer la réduction, on place le blessé sur ou bien, s'il est dans son lit, on le fait lenir sur son séant.

FiG. 122, — Appareil de Scnllel pour ta fhictures dn brei.

i fracturé est alors éloigné du tronc, et maintenu dans une irizontale. Un aide placé du côté opposé h la fracture est a contre-extension, et saisit l'épaule avec ses deux mains;

un autre aide, poui' opérer l'extension, fl6cliit l'avant-bras à angle sur le bras, applique une de ses mains à la partie supérieure de 1' bras, puis exeroe, à l'aide de cette main, une traction parallèle j de l'humérus, tandis que son autre main soutient le poignet et 1' bras, qui se trouve alors transformé en un levier du Iroisième | dont le point d'appui est au poignet. Le chirurgien opère alors lac tion, si cela est nécessaire.

Pour maintenir la réduction, on peut appliquer ici bien àes reils différents. On pourra avoir recours au bandage roulé, tel qui l'avons décrit, en ayant soin de placer les trais altelles sur les antérieure, externe et postérieure du bras (fig. 122). Ces attelle

Viù, 123, — Appareil de H. Ad. Iticltard pour les tmclurci du bru.

cepté l'antérieure, devront avoir h peu près la longueur du bras. aura soin de combler avec de la ouate ou de la charpie le vide i correspond à l'empreinte, deltoîdîenne. On pourra également emplû la bande roulée, imprégnée d'un mélange solidiSabte, ou l'apparu papier de M. Laugier ou niâmc celui auquel M. A. lUcbard dotmi

FRACTURES DE l'hUMÉRUS. 321

'éférence. Cet appareil est composé de bandes roulées et d'attelles étalliques. Avant de rappliquer, on a soin de recouvrir le bras d'une )uche d'ouate épaisse, afin de rendre la compression plus douce et us facile à supporter (fig. 123). C'est pour les fractures de la diaphyse imérale que les bandages, à la fois solides et légers, qui permettent 1 blessé de se mouvoir dans son lit ou de se lever^ présentent un 'antage incontestable. A l'aide de ces appareils, on parvient à comittre le chevauchement : et c'est à tort que l'on a conseillé^ pour at- Indre ce but^ d'étendre l'immobilisation jusqu'à l'épaule, ou d'appliler des machines à extension permanente.

Quel que soit l'appareil dont on fasse choix, plusieurs chirurgiens commandent, comme chose indispensable pour empêcher l'engorgeent de la partie inférieure du membre, d'entourer la main et Tavantras avec une bande roulée; d'autres rejettent cette précaution comme utile. Les expériences que j'ai faites pour résoudre cette question m'ont èmontré que cet engorgement œdémateux est loin de présenter tous is dangers qu'on lui attribue généralement, et qu'il se dissipe en vingtuatre ou trente-six heures, lorsque après ^avoir enlevé l'appareil qui ecouvrait la fracture^ on enveloppe la main avec une bande roulée. La iberté des mouvements m'a paru se rétablir alors beaucoup plus romptement que lorsqu'on a tenu la main immobile pendant toute la urée du traitement.

Si la fracture est simple, le blessé pourra d'ailleurs se lever et se 'omener au bout de quelques jours, en soutenant le bras dans ie écharpe. Mais quand elle est compliquée de plaie, il devra se 9ir au lit, le membre malade élevé et soutenu sur un coussin, l'avant- ^s légèrement fléchi, et la fracture maintenue par un appareil qui rmétte de surveiller la plaie, tout en assurant l'immobilité. On pourra Us ce but employer l'un de ceux dont nous avons parlé page 2\U ; si cela ne suffit pas, on immobilisera la poitrine etl'épaule dans une irasse, à la manière de Bonnet.

La consolidation de ces fractures s'opère tardivement; il faut donc i>ir soin de laisser le membre longtemps maintenu par l'appareil, n d'éviter la pseudarlhrose.

§ XH. — Fraeiuret de l'exlréaiité inférieure de rhmnénu.

^n désigne sous ce titre toutes les fractures situées au-dessous d'une

De qui passerait à 2 centimètres environ au-dessus des tubérosités

EDérales.

IIauses. — Plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes, ces

ctures sont ordinairement produites par une chute sur le coude;

lIBLATOlf. — PATH. CHIB. II. — 21

elles sont plus raremenl déterminées par une cauj>e direclc. Charopi dit avoir observé une disjonction épiphysaire produite par ttaenolei tracUon siir l'avant-bras.

Fie. 121. — Fracture transversale de rGilrémilé inférieure de riiiimériis postant au-desius des tubérosiUs.

FiG. 125. — Fractura p lemenl au-deisus d campagn6e d'une toi Terticale qui sépare U (ulaire en deux n

Variétés. — Tantôt il existe une division simple qui passe ti salement au-dessus ilns tubérosiK^s (fig. 12Zi]; tanlût on rencoDW même temps une division verticale qui sépare le fragment i en deux moitiés latérales (Rg. 125) ; tantôt l'épitrochlée est si lurée ; tantôt un des condyles se trouve di5taché de l'os par une (E oblique, qui pénètre dans l'articulation (llg. 126 et 127]. Nous p rons dans un appendice à ce paragraphe de ces deui dernières lé Knfin, M. Laugier a vu, à la suite d'rmc chute sur la région (i nienne, un fragment intermédiaire à l'épitrochlée et à l'épicondjicl détacher de la portion articulaire de l'humérus, sans que le resB^'l l'os présentât aucune autre lésion.

DÉPLACEMENT. — Dans la fracture de rexfrèmité inférieure de llnfflf 1 rus, le fragment articulaire subit ordinairement un déplacenieDi trt^l

FnACTrHEs BE T-'nrMÊRtis. 323

mcé; il est entraîné en arrière el en h;iut par la conliaction du :Ie triceps qui s'insère A l'olécrâne; et alors il peut arriver deux Bs: 011 bien ce Fragmeiit remonte directement derrière le t'ragmenl Beur(fig, 12û); ou bien il s'arc-boule contre ce fragment, et exécute mveinent de bascule qui porte son exlr(5mité supérieure en avant

î- 12/. — Fractura du eondyla i l'huménu limïlëe au condyle lu

'ÏM). Lorsqu'une fractnrc sépare les condyles, on trouve quelqueentre eux un dcarlement assez prononcé (flg. 125), ■Mi'TÛMKs. — Le membre est dans la position dcmi-fléchie; le coude ente une di^formation très-marquée {Hg. 128). Le diamètre anléroérieur du bras à [sa partie injure est augmenté ; l'olécrânc le une saillie extrêmement lOQcéc à la partie postérieure oude ; au-dessus de cette saillie Touve un vido où l'un peut jnccr les doigts; dans le pli du de on rencontre un relief alçé transversalement, dur, ruus, inégal, formé par le fiagit supérieur qui soulève les icles brachial antérieur et bis. Il est quelquefois difflcite de iuire la crépitation ; on ne tient que d'une manière obs- ;; elle échappe mt'me complètement', suivant Dapuytren. dès 1 existe du gonilcmeut. Pour la rechercher, on saisit d'une part le

Fia. 138' — Fracture de rexlrâmitc intéricure de l'humérui. Ledéptacemenlett très- prononcé.

y2U AFFKCTIONS DES OS.

brus .'i »a partie inférieure et l'avaDl-bras à la partie supéneurE, <!|. on leur imprime des mouvements en sens inverse, latéralemeni, m', d'avant eu arrière. La m^me manœuvre sert aussi ù ruiisUU-r >1li existe une mobilité normale. Les symptômes sont les même» lorsqu'il 1 y a fracture entre les deux condyles. Dans ce cas on obtient quelqufrJ fois une double crépilalion en saisissant séparément rhaeun de» condyles. Toutefois il importe, en recherchant ce sifinc. de ne pu comprimer avec les doigts l'épitrochlée, M. Fleury {de CIcmwDt) observe avec raison quecelte pression maintiendrait la fracture réduilt< et empêcherait de constater la mobilité anormale et In crépitalioo' (Gazette des hôpitaux, 1866).

Diagnostic. — Cette fracture a été souvent confondue avci' luxation de l'avant-bras en arriére. En effet, la déformation du c ressemble beaucoup ,'i celle que l'on observe dans cette hixntion. Voîd les signes k l'aide desquels on pourra distinguer ces deux afTeclÎM»:

1" Dans la luxution, la réduction exige ijuelqiies efforts, el se raii»tient, bien que l'on imprime quelques mouvements au membre. ~ la fracture, la réduction s'obtient facilement, mais le dépUuemenl ic reproduit <ius.--ilAt qu'on cesse de maintenir les fragments daniltun rapports normaux. Ce dernier signe, d'une grande valeur sans doulfl pourrait cependant induire en erreur, si l'on rencontrait un semblable h celui observé par A. Bérard. L'apophyse coronolde cubitus et le bord antérieur de la cupule articulaire du radins a; été arrachés, les os de l'avant-bras se luxaient en arriére avec i grande facilité; on réduisait de même sans elTort, et le déplacemaf ae reproduisait aussitôt qu'on abandonnait le membre.

i" Dans la luxation comme daus la fracture, l'apophyse olérràael une saillie considérable ù la partie postérieure du coude; maiftdol la luxation elle a perdu ses rapports normaux avec les deux tubéc sites humérales. Dans la fracture, elle les a conservés.

S" Dans la luxation, la saillie antérieure est plus aiTondie; rilcj toute la largeur de l'articulation. Dans la fracture, elle a moius de II geur (Dupuytren).

b* Suivant Malgaigne, dans la luxation, l'articulation est délnite les mouvements de flexion et d'extension, volontaires et communiqnl sont impossibles. Dans la fracture, l'articulation est iDlacte; iMma vements communiqués sont possibles.

5° EnBn, si ton mesure le bras de l'acromion à l'épitrochlte, i trouve ordinairemerrt dans la fracture un raccourcissemeut qui n'eu pas dans la luxation.

Il est presque im{>ossible, pendant la vie, de distinguer, au inili des parties molles tuméfiées et douloureuses, la fracture sua-coodj liennc accompagnée de division verticale Intercondylienne de U

PBACTURES DE l'hUMÉRUS. j25

tare sus-condylienDe simple ; la difficulté est moindre, comme nous le verrons bientôt, lorsqu'un seul condyle est le siège de la fracture.

Pronostic. — Ces fractures, lorsqu'elles sont simples, se consolident ordinairement en quarante ou quarante-cinq jours, et laissent dans l'articulation du coude une rigidité qui persiste pendant quelques mois. liOrsqu'elles présentent plusieurs fragments, et surtout lorsqu'elles ont comminutiveS; il est à craindre, après la consolidation, que les Qouvements soient plus ou moins gênés ou même complètement bolis. Lorsqu'elles sont compliquées de plaies, elles no sont pas gênéilement très-graves, même quand la fracture est comminutive. Il m'est rrivé plusieurs fois de trouver les fragments tellement mobiles, que étais obligé de les extraire, et cependant aucun accident grave ne vint lettre en danger la vie des malades. Ces faits s'accordent également rec ceux qui ont été observés par M. Péan, tant dans son service que ftns celui de M. Denonvilliers et dans le mien. Sur six malades, un ou lasieurs fragments purent être impunément retirés par la plaie; aatre d^entre eux conservèrent tous les mouvements, tandis que chez îs deux autres l'extension et la flexion restèrent limitées.

Traitement. — Pour opérer la réduction, Textension et la contrejilension se font comme nous l'avons exposé en parlant des fractures Ni corps de Thumérus. Le chirurgien embrasse l'extrémité inférieure hi bras, croise ses doigts sur la saillie qui occupe le pli du coude, indis qu^avec ses pouces il presse sur le sommet de Tolécrûne et le epousse en avant.

On a employé, pour maintenir ces fractures, des appareils très-difféi^ts. Cependant il est un point sur lequel les auteurs sont tous d'ac- CM^ : ils reconnaissent la nécessité de la position demi-fléchie pour devenir les graves inconvénients qu'entraînerait un bras ankylosé iuis l'extension, dans le cas où une violente inflammation viendrait •'étendre à Tarticulation du coude et la priverait de ses mouve- ••ïits.

Asti. Cooper se sert d'une attelle antérieure concave, qui occupe **te la face antérieure du membre, et d'une attelle postérieure, éga- '^ent concave, divisée en deux parties, dont une correspond à •^ant-bras, et l'autre au bras; les courroies fixent ces attelles autour ^ tkiembre. Desault conseillait deux gouttières de carton, appliquées ^ les faces antérieure et postérieure du membre. On emploie généraient maintenant deux lames de carton mouillées, qui se moulent ** le membre, et que l'on fixe à l'aide d'une bande roulée. Je pense ^9 pour remplir toutes les indications, il est nécessaire d'ajouter ^t appareil, comme le faisait Dupuytren, des compresses graduées, 'Posées sur la face postérieure et antérieure du bras, de manière à (Hausser en arrière le fragment supérieur, et l'olécrâne en avant,

326 AFFECTIONS DSS OS.

ainsi que le fragment inférieur. On pourrait ici employer avec avantage un des appareils solidifiés que nous avons décrits, tels que cemde Seutin, de M. Velpeau ou de M. Laugier, en ayant soin de maintenir la réduction à Taide de compresses graduées et de deux attelles antérieoR et postérieure, pendant le temps nécessaire pour la dessiccation. Cet appareil convient également dans le cas où le fragment inférieur se trouve divisé par une fracture verticale. Les deux attelles que D^ sault appliquait alors sur les deux faces latérales de l'articulation sont inutiles ; les tours de bande circulaires suffisent pour rapprocher Fun de Tautre les deux fragments. Vers la troisième semaine, il faut lerer Tappareil et imprimer au membre des mouvements modérés de flexioD et d'extension, afin de prévenir la rigidité qui persiste souvent, malgré ce soin, pendant plusieurs mois, quelquefois môme pendant plusieon années.

Dans les fractures compliquées de plaie, la flexion du coude est surtout indiquée. Pour faciliter les pansements^ il conviendra de doooer la préférence aux appareils inamovibles fenêtres^ aux attelles et au gouttières, qui laisseront un vide vers le coude et éviteront de comp mer l'articulation. Les fractures comminutives accompagnées de ptt sont plus graves, mais des succès nombreux montrent qu'elles nd gent que fort rarement l'amputation.

Fracture du condyle interne de rhoménu. — Cette fracture a M

mentionnée pour la première fois par Desault. Elle est excessiremeit rare. A. Cooper lui assigne les caractères suivants :

1° Le cubitus paraît luxé, à cause de la saillie que cet os etlecot* dyle fracturé font derrière Thumérus pendant l'extension de Tawal* bras.

2° Le cubitus reprend sa position naturelle, lorsqu'on place l'aîu^ bras dans la flexion.

3° Si Ton applique la main sur les condyles de l'humérus, qu'on fléchit et qu'on étend alternativement l'avant-bras, on pefÇii une crépitation qui correspond au condyle interne.

/i° Quand on opère l'extension de Tavant-bras, l'extrémité inféitf**Jf„p de l'humérus fait au devant du cubitus une saillie facile à sentirU partie antérieure de Tarticulation.

L'examen du petit nombre des faits qui ont été publiés sémite* établir que cette fracture est souvent accompagnée d'une fracW de Tolécrâne. Cette coïncidence manquait chez les malades quej'ai* l'occasion d'observer.

Dans les fractures comminutives du coude avec plaie, A. Coof*' observe avec raison que c'est le condyle interne qui est le plus soin* |^^ intéressé : il cite à l'appui de cette)opinion deux faits qu'il a obse?* Nous avons eu plusieurs fois, M. Péan et moi, l'occasion devéôS^ ^^^^ ^

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FIlACTtrnES DE L'eCMÉRDS. 327

l'mrlLludr de celle opinion. C'est ainsi qu'en 1862, à l'hôpital des Qiniques, je dus extraire i'épitrochlée, complètement délachée, et que M. Péan, chez deuK malades venus dans son service à l'hôpital lie Lariboisière, pendant qu'il remplaçait par intérim M. Cusco, Imuva le condyle interne fracturé et taisant saillie entre les téguments : chez l'un d'eux, il était réduit en esquilles j en même temps le bras et l'avant- bras étaient gorgés de sang épanché. Dans tous ces cas, les malades guérirent sans qu'il fût nécessaire de recourir -à t'ampu-

Frmcwre dm eondjlc e«tem« de l'bmaMnu, — Cette l'racture, comme la précédente, est la plus commune de toutes celles qui por-

tïQl sur le coude, on l'observe presque toujours chez les jeunes sujets. Le déplacement manque quand le périoste est conservé ; mais parfois il fsl tellement prononcé, qu'on croirait à une véritable luxation de la tf(e du radius ; quelquefois il y a un peu d'élargissement transversal du coude. Il est diflicile, pendant la vie, de savoir si le condyle est seul déUché, ou si la fracture n'a pas entraîné avec lui une portion de la poulie articulaire.

Le pronostic est généralement peu grave. Lorsqu'il n'y a pas de déplacement, la consolidation est parfaite, ainsi que j'ai eu l'occasion Je le constater moi-même ; mais quand le déplacement est Irès-pronaucé, la réunion des fragments se fait par pseudartbrose. Dans ce cas, on voit les mouvements reparaître complètement avec le temps et

Suivant A. Cooper, cette lésion se reconnaît aux signes suivants : Tumeur au niveau du condyle externe, douleur . k la pression et dans les mouvements de Dexiou et d'estension du coude, crépitation déler nuQëe par les mouvements de rotation du radius, Si le fragment est volumineux, il est entraîné en arriÈre et entraine le radius avec lui. Sur >lem pièces conservées dans le musée de l'hOpital Saint-Thomas, il u'eiisle aucune trace du cal ; il s'est fait entre les fragments une union ligamenteuse.

FracMre de l'ripKrochiée. — L'épitrochlée peut être fracturée ^ule, plus ou moins près de sa pointe ou de sa base. Cette fraclure «l iiabilucUement produite par une cause directe, rarement pai' iclion musculaire. Le plus souvent elle s'accompagne de déplacement. Le diagnostic en est ordinairement facile en raison de la position superficielle de cette éminence. Il suflit de poser la main sur elle et de la faire mouvoir isolément pendant que le malade étend « fléchit l'avaut-bras, pour obtenir la mobilité anormale et la crépitetion.

tin a vu quelquefois la lésion du nerf cubital accompagner celle fracluie et une paralysie s'en suivre pendant quelques semaines dans les

muscles et les tégunienls animés par le nerf. Il est probable que celte lésion élait le résultat du choc qui avait produit la fracture.

Le pronostic n^est pas grave : le membre recouvre assez promptement ses fonctions, lors môme que la fracture ne s*est pas consolidée, ou que le déplacement entretenu par l'action musculaire n'a pas été réduit par l'appareil. Néanmoins il reste dans ces cas une difformité apparente.

Toutes ces fractures n'exigent d'autre appareil qu'une bande roulée sur le coude fléchi à angle droit.

Pour donner plus de solidité à Tappareil^ on peut y joindre quelque> plaques de carton mouillé qui enveloppent les parties latérales et postérieure du coude.

Lorsque la fracture est compliquée de plaie, il ne faut pas désespérer trop tôt de sauver le membre. Dans un cas vu par Desault, laguérison fut obtenue. Nous pourrions citer quelques exemples de succès semblables.