FRACTURES BES OS DE LAVANT-HBAS. M

irésente en avanlcette exlrémitéî serait-ce parce qu'elle est prèsentièrement composée par du tissu sponsieuxî Ces deux causes înt sans doute concourir k produire sultat.

FUCEiiBNTS. — Cette fracture est prèstoujours accompagnée d'un certain leement. Or, cooime nous avons Kcédemment la fractui-e occuper ■e constammenl le mûme point de 'et affecter une direction presque iable, de même nous retrouvons un iceraent à peu près constant. Ce (Cernent a été parraitement bien exdaas ces derniers temps, parM. Voil- «. Voici en quoi il consiste : le fragisupérieurs'enfoncedansic Tragment eur, en même temps que celui-ci [re 11 son lour dans le supérieur 141); il résulte de celte pénétration roque des deux Tragnienls que l'exié carpienne du radius vient pour BÏre coiffer le fragment supérieur, n déborde en arriére, tandis que, lu delà face palmaire, c'est au confie fragment supérieur qui fiiitune l^au-desaus du niveau du fragment jeur. On trouve dans le mémoire de Hllemier le dessin d'une pièce pathomb qui montre de la manière la plus ■te[ cette double pénétration des pents;|mais cetle disposition n'est iStrepasIa plus commune; nous pendue le plus souvent le fragment suur pénî^tre seul, et en arriére seule- , dans l'exlrémilÉ spongieuse de l'os, |e sorte que, du côté de la face pal-

1^, les deux surfaces de la fracture restent en contact. 11 résulte de ce keemenl que l'extrémité inférieure du radius s'incline en arrière, en e temps qu'elle remonte sur le fragment supérieur. Or ce moutot 116 peut s'accomplir sans que le fragment inférieur glisse de Ubaut sur la surface articulaire que lui offre le cubitus, ce qui Hte alors d'aulaut plus facilement, que le ligament triangulaire, qui pouvait s'opposer il ce mouvement, a souvent perdu son point

Fie. 141. — Fracture do l'eilréniilé inrérieure d soliiiée. On toÎI qu'il j ■ eu pénélralion réciproque des deux fnpnenl!.

S48 AFPECTIONB DES 03.

d'insertion Oxo, soil pai> suite d'une déchirure, soit par suite de U fracture de l'apophyse stylolde du cubitus. Il y a donc alors, en temps qu'un tléplacement suivant l'épaisseur et la direction, u courcissenienL du radius, et une semi-luxation de l'articulation radiocubitale inférieure, qui est assez marquée pour qu'on s^enle la pdin leie du cubitus faire une saillie prononcée.

Représentons- non s maintenant quels doivent ëlre les efliels de ce d^ placement sur l'arliculation radio-carpienne ; ce point de l'histoire Aa fractures du radius a surtout été bien exposé par M. Diday. Deux cubitus et le radius, concourent à former la surface uriiculairc antibrachiale, dont la direction ne peut varier tant que ces deux os soiil I intacts ; mais si l'un des deux os est rompu, s'il exécute sur l'os un mouvement ascensionnel, ou s'il s'incline sur lui, le mâme niotmment se remarque dans l'articulation voisine, la surface articultifs aura nécessairement perdu sa forme et sa directtou normales ; c'est et que nous voyons dans le cas qui nous occupe. La surface articokire formée par l'extrémité inférieure du radius et du cubitus, au lieu d'Ux oblique en dehors et en bas, devient transversale ; la saillie du cuhilm, qui était sur un plan plus élevé que l'apophyse stylolde du radius, v

Fin. 142. — Fracture transverfale île l'cxtrémilé iiiférïeiiro ilii Tit>: l'articulilion radio-eirplcnne, du lieu d'Slrc oblique, ei\ devenue que le pugnet a Buivi le mâme mouvement, — A. Fragment inférieitr

trouve au même niveau. En un mot, la ligne articulaire, qui avait uiir direction oblique en bas, du bord cubital vers le bord radial, estdfr venue transversale, ou mi^me, si le déplacement est très^onsidénUer elle est oblique dans une direction opposée àcelle de l'obliquité nomialt ; le carpe et le métacarpe suivent ce mouvement; le poignet s'indjne, suit le même mouvement (Hg. il\'2). J'insiste spécialement sur ce dépl>-

FRACTUBES DES OS DE L'âYÂNT-BRAS. S47

cernent, parce que c^est celui que Ton rencoutre presque conslamment, et parce qu'il est indispensable de le connaître parfaitement pour le combattre avec succès. Quant à Tinclinaison de Textrémité des fragments vers l'espace interosseux^ je n'en ai point parlé, bien qu'elle soit indiquée par plusieurs auteurs; et voici sur quoi je me fonde: i^ La fracture occupe ordinairement un point très-rapproché de l'articula* tien, et là il n'y a point d'espace interosseux ; 2*^ en supposant que la solution de continuité fût située à 20 millimètres au-dessus de Tarticle, ce qui est un point très*élevé pour ces fractures^ ce déplacement ne pourrait avoir lieu pour le fragment inférieur, car dans le mouvement de bascule qu'il devrait exécuter, son angle externe viendrait s'arc-bouter contre le fragment supérieur, qui s'opposerait à ce mouvement. Le fragment supérieur pourrait, il est vrai^ se déplacer dans ce sens ; mais je pense qu'il sera le plus souvent retenu par les rugosités que présente la surface de fracture du fragment inférieur.

Lorsque la fracture présente exceptionnellement une obliquité de haut en bas et d'avant en arrière^ le fragment inférieur se porte en ayant et en haut.

Lorsqu'une moitié seulement de la surface articulaire est détachée, elle se porte vers la face correspondante de Tos. Sur plusieurs pièces qiie j'ai en ce moment sous les yeux^ il semble que le fragment sujP^jn^ur se soit enfoncé dans l'inférieur à la manière d'un coin. Sur qriede ces pièces, le fragment inférieur est divisé en quatre parties, et Mmble avoir été éclaté par l'action du fragment supérieur (ûg. lao). - La pression exercée en sens inverse sur les deux fragments, au moment de la chute, est la cause principale de tous ces déplacements.

STMPTOifATOLOGiE. — La déformation du membre est le point le plus important à bien étudier, car elle constitue quelquefois le seul

FiG. 143. — Déformation du poignet dans la fracture indirecte de l'extrémité inférieure du radius, accompagnée de déplacement. La saillie A correspond au fragment inférieur, la saillie B au supérieur*

signe de la fracture, et ce signe ne trompe point. Cette déformation ne manque jamais dans les fractures du radius qui ont été produites par une chute sur la paume de la main (ûg. 1^3). Voici en quoi elle consiste : La face dorsale de la main et du poignet, au lieu de se trouver sur le

ihS AFFECTIONS DES OS.

môme plan que la face postérieure de Tavant-bras, est élevée au-dessus de son niveau ; il existe dans ce sens une saillie qui remonte à un oa deux travers de doigt au delà de l'articulation radio-carpienne ; audessous de cette saillie^ il existe une dépression dans laquelle on peut facilement enfoncer Fextrémité des doigts. Vers la face palmaire, disposition inverse : au lieu d'une concavité, la partie inférieure de Tavantbras offre une convexité très-prononcée, et en portant les doigts à un travers de doigt au-dessus du pli cutané qui sépare !*avanl*bras de b main, on trouve une saillie transversale, inégale, sur laquelle se réfléchissent les tendons fléchisseurs ; vers le bord cubital du poignet, on aperçoit la saillie exagérée formée par l'extrémité inférieure du cubitus, devenue plus proéminente par le retrait de la main, qui s*est portée vers le bord radial de Tavant-bras par un mouvement de totalité sans s'incliner dans le sens de l'abduction, comme le professait Dupujtreo. Suivant la comparaison de M. Velpeau, l'avant-bras et la main, dans cette position, figurent assez bien le dos d'une fourchette françaûe. Ajoutons, pour compléter ce tableau, que le poignet a perdu sa fonoe aplatie d'avant en arrière ; il est devenu presque cylindrique» ce qui dépend : l*" de l'engorgement des parties molles ; 2*^ de Taccroisseroeot de son diamètre dorso-palmaire, et non pas de la diminution d'étendue du diamètre radio-cubital, signe que Ton avait admis théoriquement d'après la supposition que Textrémité des fragments s'inclinait dans l'espace interosseux.

La crépitation, signe si précieux pour le diagnostic des autres fractures, manque ordinairement dans celle-ci. Ce fait, très-important, avait déjà été signalé par Pouteau. « A Tégard de la crépitation, elle ne peut, dit-il, servir de rien pour reconnaître une pareille fracture. » U mobilité contre nature se constate plus facilement. On peut ioiprimer à l'articulation radio-carpienne ses mouvements ordinaires, sans provoquer aucune douleur; mais on la développe immédiatement, si Toi comprime à quelque distance au-dessus de l'articulation ou immédiatement au-dessous de la saillie du cubitus, vers la base de Tapophyse styloïde, qui est ordinairement fracturée, ainsi que nous l'avons dit. Contrairement à ce que nous avons vu dans les fractures du corps du radius, les mouvements de rotation imprimés au fragment inférieur se communiquent au supérieur, à l'aide de l'engrenure réciproque des surfaces de la fracture. Parfois on constate que l'apophyse styloïde du cubitus qui, normalement, se trouve au-dessus de celle du radius, est à peu près sur la môme ligne transversale, ce qui est dû à la pénétration du fragment supérieur du radius et à l'abaissement de l'extrémité inférieure du cubitus, qui lui reste accolé. C'est M. Laugier qui le premier a insisté sur la valeur diagnostique de ce signe.

Diagnostic. — « H n'est peut-être point, ainsi que le disait Pouteau,

de riaclure plus facile à connaître, au premier coup d'œil, que celle du radios et du cubitus près du poignet, etc. » Cette pioposilion est [Wirïailcraent juste. Lorsqu'on a examiné allenlivement quelques-uaes de ces fractures, lorsqu'on a bien présente k l'esprit cette défonnalioD si caractéristique que présente le poignet, un simple coup d'œil soflit pour faire prononcer imniédiatement sur l'existence de celte fracture. Aussi n'esirce pas sans étonnement que j'ai vu plusieurs fois des chirurgiens honorables prendre pour une fracture une entorse de l'articulation radio-carpienne: en effet, dans l'entorse, non-seulement le iiége de la douleur est différent, mais encore la mobilité anormale, qui se révèle par la Hexion forcée du poignet en arrière (Malsonneuve), la crépitation, le déplacement sensible au toucher, font défaut, et la déformation, apparente à la vue, a des caractères différents de celle que nous venons de décrire ; l'erreur inverse de diagnostic ne serait guère pissible que dans les cas de fractures presque sans déplacement, qui s'dbservenl chez quelques vieillards dont les os ont une extrême fragilité. Une autre chose pourrait induire en erreur, c'est l'existence (l'une fracture ancienne, consolidée vicieusement, que l'on prendrait pour une fracture récente; mais on voit tout de suite comment éviter «-■elle erreur, qu'il suffit d'avoir signalée. Quant au diagnostic diflférenliel «le ces fractures avec les luxations du carpe, je l'exposerai à l'article des luxations du poignet.

Phosostic. — Le pronostic de ces fractures est pour ainsi dire subordonné au traitement qu'on leur oppose. Des exemples nombreux nous prouvent que si on laisse les fragments se consolider dans leur eut de déplacement, les mouvements ne se rétablissent qu'au houtd'un temps assez long, et le poignet présente en outre une difformité désagréable (flg. lui); plus rarement les doigts restent faibles ou dans un état de rétraction pormanenle. Si, au contraire, on remédie au déplacement, la consolidation s'opère Irès-proinptement, et les observations de M. Qjday lui ont démontré que l'on pouvait supprimer l'appareil contaolif vers le vingt-troisième jour. Les mouvements se rétablissent aussi un temps très-court. Il est bien entendu que je parle ici seuleit des cas simples ; car, si rcxtrémité inférieure du radius est pour [^si dire écrasée, si les ligaments de l'articulation radio-cubitale infé- Beure sont rompus, on aura souvent beaucoup de peine k rendre au IÇembre sa conformation régulière.

(Pour compléter ce qui a trait aux complications qui peuvent accom- P*8aer la fracture de l'extrémité inférieure du radius, nous dirons que ■■ Verneuil a vu dans un cas l'extrémité supérieure de l'os se briser ''u même coup j cette dernière fracture était sans déplacement, mais «Ile avait donné lieu k un épanchement sanguin assez considérable dans l'wliculation du coude.,.

Traitement. — Pour bien comprendre les indications que présentent ces fractures, il est indispensable d'avoir présent à l'esprit ce que nous avons dit des déplacements. J'exposerai d'abord le traitement d

la variété la plus commune, c'est-à-dire de celle qui est constitua tw

une solution de continuité transversale, le fragment supérieur ayun pénétré par son bord postérieur dans le fragment carpien.

Pour opérer la réduction, le chirurgien saisit d'une maîn la parlÎA inférieure de l'avant-bras, immédiatement au-dessus de la fracture; dfl l'autre, il prend le poignet, et exerce sur lui une traction modérée, en même temps qu'il presse sur le fragment inférieur, de manière i Ifl refouler vers la face palmaire de l'avant-bras, tandis que les doigt» d0 l'autre main soutiennent le fragment supérieur et le repoussent vers U face dorsale. La réduction s'obtient, en général, assez facilement, fl faut ensuite appliquer un appareil propre à maintenir les fragments àsof leurs rapports normaux.

Pour faciliter la réduction, M. Velpeau conseilla de fléchir le poignet avec force pendant que l'avant-bras est en pronation. Dans ce mouvement, dit-il, les tendons situés à la face dorsale du fragment in-

férieur pressent asse^ fortement ce dernier pour le repousser en anst La réduction ainsi opérée, M. Velpeau la maintient au moyen d'un b|V pareil dextriné dont il entoure le membre depuis In racine des doigh jusqu'au coude; et pour rionnei plus de solidité au bandage, il app'i-

. FRÂCTUREg DES OS DE l'aYANT-BRAS. 35i

que à la face dorsale et à la face palmaire du membre des compresses graduées ou une attelle de carton mouillé qui sont elles-mêmes main- : tenues par l'appareil solidifié.

r Dupuytren^ qui avait surtout été frappé du renversement du poignet >, vers son bord radial^ imagina, pour combattre ce déplacement^ un appareil calqué sur celui qu'il employait pour les fractures du péroné. I Après avoir placé deux attelles dorsale et palmaire sur des compresses J qui remplissaient l'espace interosseux^ et fixé le tout par une bande r roulée^ il se servait d'une lame de fer recourbée sur le plat à Tune de ses e extrémités {attelle cubitale), fixait la partie droite de cette attelle le long ; du bord cubital de Tavant-bras, et à Taide de quelques tours de bande qui embrassaient en même temps la partie recourbée de Tattelle et la main, il renversait celle-ci vers son bord cubital. Il se proposait^ avec ce moyen^ d'exercer, par Tintermédiaire du ligament latéral externe, une iraction sur le fragment inférieur du radius, et de le ramener dans sa direction normale. Hais cet appareil négligeait l'indication principale^ celle de repousser le fragment inférieur en avant.

Goyrand^ le premier, comprit bien cette indication, ainsi qu'on peut s'en convaincre en analysant son appareil^ qui n'est cependant pas sans quelques imperfections. Il conseille d'appliquer sur Tavant-bras des compresses graduées qui ne doivent descendre que jusqu'à un pouce I de ^articulation du poignet ; au-dessous de ce points elles sont rempla- I cées par des compresses repliées plusieurs fois^ de manière à former deux coussinets dont l'antérieur n*a qu'un pouce de longueur et s'arrête aii«4es8usde la saillie qui forme le talon de la main, tandis que le pos-

sur la face dorsale du métacarpe. Ces coussinets doivent wipeu moins d'épaisseur que les compresses graduées. Par-dessus cet' parties^ il applique deux attelles, dont l'une, antérieure, s'arrête m-dessus de la saillie de la face palmaire de la main ; l'autre descend sur la région dorsale du métacarpe. Ces pièces sont fixées au moyen d'imv bande roulée. Suivant Goyrand, les compresses graduées refoulent les muscles dans l'espace interosseux, et éloignent du cubitus les extrémités des fragments qui tendent à se porter vers lui ; mais si l'on admet avec nous (p. 3/!i7)que les fragments du radius n'ont aucune tendance à B^incliner vers le cubitus, on conviendra que ces compresses sont au moins inutiles. Quant au coussinet dorsal, c'est la pièce la plus importante de l'appareil, c'est elle qui a pour but de refouler vers la face palmaire de l'avant-bras le fragment inférieur du radius déplacé en arrière ; mais il est à regretter que Goyrand recommande de lui donner moins d'épaisseur qu'aux compresses graduées^ car cette différence d'épaisseur le soustrait en partie à la pression que l'attelle dorsale doit exercer sur lui, pour qu'il puisse à son tour agir sur le fragment déplacé. Le coussinet palmaire étant également moins épais que les com-

piGâsea graduées, me parait sans action, et je pense qu'il eùl pu ^Ire supprimé avec avanlagc. La disposition des attelles nous montre une inteiligeoce parraite des indications à remplir. Il est évident, en effel^ comme le dit Goyrand, que si l'attelle palmaire descendait jusque sut la saillie supérieure de la face palmaire de la main, elle tendrait k repousser celle-ci en arrière, et avec elle le Tragmenl inférieur. Uaa» quelques cas où le déplacement est trts-pruuoncé, Goyrand ujoulc « son appareil l'allelle cubitale de Dupuytren.

Pour faire disparaître les défauts que j'ai signalés dans les appueili précédemment décrits, voici les modillcations que je leur ai fait ttibir/ J'applique sur lu face dorsale du carpe et sur le fragment inféricutdu radius deux ou trois compresses graduées, placées transversalemeoL D'autres compresses graduées sont appliquées it la face palniairedc l'avant-bras, parallèlement îi l'axe du membre ; ces compresses soot repliées à leur extrémité inférieure, de manière k représenter un boni assez épais, qui doit être placé à un centimètre environ au-dessus dcU saillie transversale que formele fragment supérieur (fig.lfiSj. Lad»-

presses ainsi disposées, je place deux attelles, que je flxe à l'aide d*iM bande roulée. Il est facile de comprendre que les choses étant aionit' posées, ratlelle dorsale ne touche l'avant-bras que supérieurement; M bas elle appuie sur les compresses graduées qui recouvrent le (ragowrt inférieur, et immédiatement au-dessus de ces compresses il existe al vide. Quant à l'attelle palmaire, elle repose sur les compresses gradwsi qui recouvrent l'espace interosseux ; mais comme ces comprciM» "• descendent pas jusqu'à In main, il existe encore un vide entre cette iltelle et l'cxtrémilé inférieure de l'avant-bras. L'action de cet appu*' est des plus faciles à comprendre: les deu.\ attelles, en se rapprocha'