FRACTUBES DBS OS DE L'A VAUT-BRAS. SS

lelques sujets, le déplacement fait défaut au moment de l'acsurvient plus tard par l'effet de quelque mouvement in(em-

de l'inflammation qui »e développe dans les tissus Hbreux la fracture.

acture est presque constamment accompagnée d'une contu-

nte, et d'épanchement de sérosité sanguinolente dans l'arti-

MES. — Le coude est le siège d'une tuméfaction considérable ue les saillies osseuses; il est demi-fléchi; le blessé ne peat à moins que la couche fibreuse qui réunit les deux fragments «nservée ; on sent, en portant les doigts vers la base de l'oléenfoncemenl transversal ou oblique, dont l'étendue augndant la flexion et diminue pendant l'extension, au point de lisser qu'une rainure dont les deux bords sont presque en >i, pendant que le memlans celle position, on tnf'm^

i faire mouvoir latérale- "^—fHgÂ^^ v

écrAne, on perçoit aisé- If^i^^J

STIC. — Cette fracture ne fi^^jrii^

être confondue qu'avec ^Z^^^s^

pie contusion; encore * 1^1^11^^

I pour cela que la couche \^^^^^^~^é~h" •'•

jui passe sur la basede -^ ).^^^|M|gBg/

i fût conservée et s'op- \'( fB^§g ^^r ^

l'écartement des frag- lin^rawra /''

TIC. — Bien que l'on ait '^^Bsrl > certains cas une violente ^^iSg I

ilion s'emparer de l'arti- l I^IB^/

du coude, et les s>mptô- l 1 Hu '

léraux les plus graves, 1 1 H I

s même, se montrer à la 1 I | !

ces fractures, on ne peut Ijjlj ■r ces cas malheureux

, ,- L Kg. 136, — Fncture aocianne du col

me des eicepl.ons heu- ',, ^^^^ „.„,,„ ^ „ „, it fort rares. Le plus sou- fibreux,

voit disparaître le gon-

lans les huit ou dix premiers jours qui suivent l'accident. 9U la synovie épanchés dans l'articulation se résorbent, et de consolidation commence à s'opérer. Ce travail présente jue chose de particulier. A moins que les deux fragments té maintenus dans un contact parfait, il ne s'opère point une AToH. — PATH. crni. "■ — 2ï

S38 AFFECTIONS DBS OS.

consolidation osseuse; une bride fibreuse plus ou moins résistante de moyen d'union entre les deux fragments (fig. 136), et transmet le n vement de Tolécràne au reste du cubitus^ comme le ligament roto le transmet de la rotule au tibia. Cette consolidation, bien cfu'irrégnli n'apporte aucun obstacle au libre exercice des fonctions du mem Boyer a très-souvent eu l'occasion de Tobserver, et il pense qu n'entraîne aucune gêne^ tant que l'étendue de cette portion fibreus dépasse pas un pouce de longueur (27 millimètres). A . Cooper ! trouvé deux pouces d'étendue sur un sujet qu'il a disséqué. Il ne pas si les fonctions de ce membre étaient altérées. Enfin on i ce moyen d'union manquer absolument, sans que les fonctioD.« membre aient soufi'ert. Dans un cas semblable observé par Malgaij le fragment supérieur demeurait immobile dans les mouvemi d'extension et de flexion du bras, bien qu'on pût le mouvoir a ment d'un côté à l'autre. Chez ce malade, les doigts perdaient 1 force, pendant Télévation du bras^ au point de lâcher involontairem prise.

Lorsque les mouvements de l'articulation sont restés gênés ou se abolis^ c'est qu'une inflammation s'est emparée des tissus articulais leur a fait perdre leur souplesse ou les a fait adhérer entre eux.

Traitement. — Les praticiens sont divisés sur la question de savoi quelle est la meilleure position à donner au coude pendant le inilt ment des fractures de l'olécrâne : les uns, avec Hippocrate^ préfêreirffe laisser fléchi et se contentent de remédier à la douleur; les autres, «^«f Duverney, adoptent exclusivement l'extension complète. Mais s'iJerfj démontré que les consolidations fibreuses sont généralement sâos^j convénient pour les fonctions du membre, cette question perd «j grande partie de son importance, car on peut, dans tout état deçà», mettre le membre dans la demi-flexion sans courir aucun ris^j Voici, je pense, la règle de conduite qu'il faudra suivre. Si lafradtj est multiple ou comminuîive, s'il existe une contusion très-\iolA] s'il y a complication de plaie, s'il est à craindre qu'il ne se dévelfl une inflammation ou une suppuration capable d'amener la perte'*] mouvements du coude, il faut placer celui-ci dans la demi*flexi«l car dans celte position, une ankylose est bien moins gênante quesW membre est étendu; dans les circonstances contraires, on po^i* mettre le coude, non pas dans l'extension complète, qui est \^\ diOicile à supporter, mais dans une position voisine de l'extension, 1* aiîra pour avantage de diminuer l'étendue de la portion fibreuse Id^^ médiaire aux deux fragments et qui permettra quelquefois uneG<**'j lidation osseuse.

On a inventé une foule d'appareils composés de bandes roulées.* courroies ou de brassards, à l'aide desquels on se proposait d'agir J'

yRACTUHES TES OS BE LAVAKT-BBA«. 339

Voléerflne, et de l'abaisser pour t'amcner au contact avec le fragment intéi'ieu''; mais ces appareils sont, avec juste raison, abandonnés par la plupart des praticiens. Il en est de môrae du bandage des plaies en iraTcrs. Voici celui qui me paraît devoir obtenir la préférence (fig. 137). Plusieurs compresses graduées, disposées en forme de coin, sont appliquées à la partie postérieure du coude, de manière que la base du

hr.. 137. — Apparoil do M, >«lalon pour les frai

in corresponde an sommet do l'olécr.'lne. Ces compresses sont fixées ce point pur quelques tours de bande; on applique ensuite. B l'avant-bras et le bras, une bande roulée sèche, jiuis par-dessus e baude enduite de dexlrioe, ou des attelles de carton ramollies is l'eau, et fixées à l'aide d'une bande amidonnée, comme le fait

Ii'nsage de cet appareil doit être continué pendant quarante h cinsnte jours, et même quelquefois plus longtemps, pour que l'arlicu" Ulian puisse reprendre ses fonctions sans danger; mais pendant ce 'cnjps il est nécessaire de visiter l'appareil et d'imprimer quel<iues mouvements pour prévenir l'extrEme rigidité qui succéderait à l'imnbilité prolongée. Est-i! besoin de rappeler que s'il existait une Utusion violente, il faudrait la traiter par des émissions sanguines

ihO- AFFXCTIOHS DBSOS

locales, des caUpiasines émollients, avant de procéder à l'applical de l'appareil ?

Suivant A. Cooper, toute fracture de l'olécrAne située à un poi au-dessous de l'extrémité libre de cette apophyse, doit être traitée membre élaat dans l'extension. On comprend difficilement sur que raison est basé ce préceple.

Lorsque la Traclure est compliquée de plaie, il importe de donner préférence aux appareils qui, tout &a assurant l'immobilité du membi permettent le mieux de surveillei' la région et de combattre l'inflai mation qui tend il s'emparer de l'articulation et des parties moU voisines [11g, 138).

Enfln, dans les cas où'.l'olécrine serait broyée par un projectile ( guerre, il conviendrait de pratiquer immédiatement la résection.

ne. 138. — Appareil de M. Péan pour l«i fracluret de rextrémité iBfÉrieared** mérus el de rolécrâne compliquéei de plaie. Le membre maintenu avec ctt i)^ peut être placé dans udb gouttière appropriée.

rrMctnres <c l'apophTae coronolde, — A. Cooper dit avoir fO* malade qui, à la suite d'une chute sur la main, s'aperçut qu'il DepoU* plus fléchir l'avanl-bras ni l'étendre complètement ; le cubitus fii*' une saillie considérable en arrière dans l'extension, mais celte disparaissait quand on mettait le membre dans la flexion. A. Coopa^ plusieurschirurgiens consultante furent d'avis que l'apopbysecorotf''' était séparée du cubitus, ce qui permettait à cet os de glisser eaarriii' du condyle interne de l'humérus. A l'appui de ce diagnostic, A. Coo|« rapporte qu'il a vu sur un cadavre l'apophyse coroaoïde complileiw' fracturée dans l'articulation, et réunie par une substance ligamenteC

FRACTURES DES OS DE L'aVANT-RRAS. Sftl

i la rendait mqjsile sur le cubitus, et permettait à cet os de glisser arrière des condyles de rhumérus dans les mouvements d'ex-

sion. Il conseille de maintenir le coude immobile et demi-fléchi

idant trois semaines.

^ous avons rencontré nous-mêmes quelques cas analogues; mais

; recherches nouvelles seraient nécessaires pour fixer la science sur point. Nous y reviendrons plus loin à propos des luxations de

rant-bras.

f XXX. — FraoUifef du radins.

le décrirai séparément : 1** les fractures du corps et de Textrémité >érieure du radius, 2** celles de son extrémité inférieure.

fractures din e€»rp« et die rextrémlté aapérleare du mdilaa. — - Ces

:;tures sont plus rares que celles du corps et de Textrémité supéire du cubitus, auxquelles elles ressemblent sous presque tous les iports : comme ces dernières^ elles sont ordinairement produiter * une cause directe.

Les fractures de la tête du radius ne sont pas assez communes poui e nous puissions en donner une description suflSsante. Sur une pièce posée par M. Verneuil au musée Dupuytren, on trouve deux fissures inies en forme de T sur la surface articulaire, et qui pénétraient à

centimètre environ de profondeur. Lorsque la fracture siège sur le *ps de Tos, les déplacements sont les mêmes que dans celles du *ps du cubitus. Elle ofire seulement quelque chose de particulier, qu'elle est située immédiatement au-dessous de la tubérosité biciile : le fragment supérieur est alors entraîné en avant par la con- Uion du muscle biceps, et son extrémité inférieure vient faire lie dans le pli du coude, où Ton peut la sentir par le toucher à tra- ^ les parties molles. Ces signes étaient très-évidents chez un enfant de quinze ans qui fut présenté à M. Péan en 1866 par M. le docteur i^ud. Dans ce cas, on pouvait reconnaître le déplacement en fixant

fois le condyle externe de Thumérus et la tête du radius, et en «rimant des mouvements de rotation à ce dernier. es symptômes et le traitement sont les mêmes que pour les fracas du corps du cubitus. Dans le cas où le fragment supérieur du ius aurait exécuté le mouvement de bascule dont nous venons de 1er, il serait bon de maintenir Tavant-bras fléchi à angle droit sur >ras pendant le temps nécessaire à la consolidation, afin de mettre ragment inférieur du radius dans la même direction que le frag- U supérieur, sur lequel il est impossible d*agir.

ractnrea de l'extrémité laférlevre du rwdlae. •— Cette variété de la

fracture du radius, bien que très-fréquente, puisque, d'après on releic statistique de Goyrand (i)^ elle constitue à elle seule le tiers du nombre total des fractures^ ce qui, à vrai dire, est un peu exagéré^ ne commença à être connue que vers la fin du dernier siècle : jusqu'alors oi Tavait confondue, soit avec Tentorse, soit avec la luxation du poignet Pouteau le premier {Œuvres posthumes^ t U^ p. 251 et suiv.) en reçoit nut la fréquence, indiqua sa cause ordinaire^ donna sur ses sympt5me quelques détails exacts; mais tout ce qu'il ajoute sur le mécanisme A sa production et sur les déplacements est complètement erroné; k traitement qu'il conseille n'est autre que celui des fractures de ravaot bras.

Ce qu'avait dit cet auteur passa pour ainsi dire inaperçu. Desault,el plus tard Boyer^ se bornèrent à dire que les fractures très-rapprochées de Textrémité inférieure du radius peuvent quelquefois être prises pour des luxations du poignet^ mais ils n'indiquent nulle part les Tâitables caractères de ces fractures ; et lorsqu'on lit dans Boyer l'ailicff Luxation du poignet^ on ne doute point qu'il ne soit tombé lui-même bien souvent dans l'erreur qu'il signale. Vers Tannée 1820, Dupuytrea (9 étudia spécialement ce sujet, montra ce que ces fractures offieotde particulier, précisa les indications qu'elles présentent, et proposi pour les remplir un appareil dont l'idée mère a toujours été conserrfe, malgré les modifications nombreuses apportées depuis quelques asnées au traitement de ces fractures. Enfin^ depuis cette époque, celtf lésion a été l'objet de travaux importants, parmi lesquels je citeni spécialement ceux de Goyrand (d'Aix), Malgaigne^ MM. Diday et Vofl* lemier.

Pour faciliter l'étude de ces fractures^ j'engage les élèves à en pio* duire sur le cadavre. On y parvient très-facilement de la manière» vante : On ampute un avant-bras dans l'articulation du coude, pÉj par un trait de scie on coupe Tolécrâne au niveau de la surface artJt; laire supérieure du radius. La paume de la main est alors appuyée* une table solide^ l'avant-bras relevé à angle droit sur la main et mer tenu dans une position verticale, tandis qu'avec un corps pesant H frappe sur l'extrémité supérieure des deux os de l'avant-bras. Un aiquement et une déformation du poignet indiquent qu'une fractorei été produite ; la dissection montre alors une solution de continuité de l'os qui, pour son siège, sa direction, le mode de déplacement éprouvé par les fragments^ est semblable à celles que l'on voit journellemeiA dans la pratique, à la suite d'une chute sur la paume de la main. 0^

(1) Goyrand^ Mémoires sur la fracture par contre«mp de V extrémité infiritm ^ raâius^ 1836, in-8, ih figures.

(2) Dupuytren, Clm, çhirurg,, 2«édit., 1839, t. 1, p. lAO.

FRACTUBSB DIS OS DB l'AVANT-BRAS. 3&S

peut également produire ces fractures eu renversant violemment la main en arrière ou en avant.

Cause et mécanisme. — Une chute sur la paume de la main est la

cause constante de ces fractures. Tout corps contondant^ agissant sur

l'extrémité inférieure du radius^ peut sans doute y produire une solu-

, tion de continuité, mais celle-ci ne présente plus alors les mêmes

r caractères, et ne mérite point de description spéciale ; aussi ne nous

pj occuperons-nous que des premières. Quelques auteurs ont pensé que

J les chutes sur la face dorsale du poignet fortement fléchi pou-

.. valent également rompre le radius dans son extrémité inférieure.

Sans nier ce fait, je me bornerai à dire qu'il est extrêmement rare ;

, ces chutes produisent ordiuairement une déchirure des ligaments

. dorsaux ou un arrachement du bord postérieur de la surface arti*

culaire.

On aurait pu supposer que dans une chute sur la paume de la main il doit y avoir tendance à la production d'une luxation du poignet ; mais la théorie, d'accord sur ce point avec Texpérience, nous démontre que les ligaments radio-carpiens résistent, et que le carpe n'a aucune propension à se déplacer, tandis que le radius supporte tout l'effort de la chute. En effet, voyons ce qui se passe alors : La main, fortement renversée en arrière, forme avec l'avant-bras un angle presque droit; or, dans cette position^ quels sont les rapports des os qui forment le poignet? La rangée antibrachiale des os du carpe est coudée presque à angle droit sur la rangée métacar* pienne, de telle sorte que la convexité de la surface articulaire qu'elle présente aux os de l'avant-bras regarde directement en arrière ; l'avant-bras, formant un angle droit avec la main^ vient donc presser ' . .directement sur l'espèce de voûte que lui offre la première rangée des 3jPB du carpe. Celle-ci résiste en s'appuyant: 1"* sur le sol par son ~: extrémité interne constituée par le pisiforme ; 2'' sur le trapèze, par V«on extrémité externe que forme le scaphoïde; 3® sur la saillie du r Bi^^^ ^^ ^^ ^^ ''^^ crochu^ qui soutiennent le milieu du cintre qu'elle ^ {représente. Ainsi tout ce que pourrait faire cette pression exagérée, i,' ce serait d'écraser^ pour ainsi dire^ cette voûte sans faire perdre aux os du poignet leurs rapports normaux. Le cubitus ne s'articulant que médiatement et par une surface très-oblique avec le pyramidal, le 'iradius se trouve seul pressé entre la résistance du sol et le poids du corps, accrus par la vitesse de la chute, et il se rompt à peu de distance de l'articulation.

Yariétés. — La fracture est ordinairement située très-près de Tarticulation radio-carpienne ; on la trouve presque constamment à 12 ou 15 millimètres au-dessus de l'angle qui sépare la suiface antérieure de l'os de la surface articulaire. Elle est ordinairement transver-

3kll AFFECTIONS DES OS.

sale(fig, 139), ainsi que l'a très-bien dômoutréM. Voîllemîer; quelqi fois oblique de haut en biis, el d'arrière en avanl, île lelie sorlequ'elli

s'éloigne plus de l'arlîculation vers la face dorsale de l'os que surb face palmaire ; maitî celte obliquité, que l'on considérait, il y a ptait temps encore, comme une disposition jnesque constante et sur laquelle on avait bui toute la théorie des déplacements, doit lo contraire être signalée comme un fait «• cpptionnel. Quelquefois on observe une obliquité en sons inverse de celle que je Tira d'indiquer ; mais cela est beaucoup plui ttn encore. Sur quelques sujets, on a trout't It fragment inférieur divisé en plusieurs écUb par des solutions de continuité multiple)^ pénétraient dans l'articulation (fig. 1&0}. Oil s'observe surtout lorsque la pénétration B considérable. On cite également quelqM fractures obliques qui séparaient In sotùt articulaire du radius en deux parties, l'une B térieure, l'autre postérieure; on conçoit d'd leurs que, suivant le sens de l'obliquité, tanM c'est la partie antérieure de la surface a laire, tantiM la postérieure, qui reste sur h fragment supérieur. Toutes les variétés qotjt viens de signaler sont souvent accompagnée* de la fracture de l'apophyse styloïdc du cabil» et de ta déchirure du ligament triangulaire.

Nous avons vu précédemment comment il se fait que le radius supporte seul le choc dans une chute sur la paume de la main ; mais il o'nl pas aussi facile de comprendre pourquoi la fracture se produit presque constamment dans le mOme point. Serait-ce ù cause du la courbufr

- Fratluiea mulrérieure du radiu».