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qui consiste à éloigner les causes capables de produire récaricment da fragments, c'est-à-dire la contraction des muscles extenseurs et Aa muscles fléchisseurs de la jambe, les premiers agissant, comme nu» l'avons indiqué, directement sur le fragment supérieur, «t les aulni indirectement sur le fragment inférieur. On atteindra ce but en doniuBt une position convenable au membre et l'on assurera rimmobililé^ l'iîdc d'appareils appropriés.

Faute d'avoir saisi cette indication , les chirurgiens du dernier siècle, J. L. Petit, Ileister et d'autres encore, se bornaient à l'emploi d'une bande roulée, dont les tours se croisaient en X dan» Iccreui A jarret, et formaient des anneaux passant au-dessus et au-dpssotu fragments rotuliens; ils combinaient, dans certains cas, ce bandlii appelé kiastre avec celui que l'on emploie dans le traitemf^nt despliia en travers. Quelques-uns ajoutaient ii la partie postérîeurp du genou compresse épaisse ou une plaque de carton, dans le but d'empt^clierli pression douloureuse de la bande sur les tendons lléchisseurs de ii jambe. D'autres, à l'inslard'Albucasis, exerçaient autour delà rotuleiiac compression circulaire, h l'aide d'appareib aujourd'hui compIél«iiMl abandonnés. Plus tard l'insufflsance de ces moyens et une étude aiea raisonnée des fractures de la rotule ne tardèrent pas à amener des n^ diflcations importantes dans ce traitement : aussi voyons-nous quelijiKi auteurs, Valentin entre autres, rejeter toute espèce d'appareil comat devenant nuisible par le gonOcment qu'il provoque dans ces pntia inférieures, et proposer la position du membre comme suflisanle jxwf amener la guérison.

On se contentait dans ce ca» de mettre la jambe dans une extotsici parfaite sur la cuisse, et de fléchir celle-ci sur le bassin. Cette flcxki s'obtenait, soit en donnant au tronc une position verticale, le menbl reposant horizontalement, soit au contraire en plaçant le membre anun plan incliné dont la partie la plus élevée répondait au talon, lemladc ayant été préalablement couché horizontalement. Cette posiliot, qui est d'ailleurs excellente, est également la plus favorable à la Th> lution de l'inflammation. Pour éviter les douleurs causées par l'extosion complète de la jambe combinée avec la flexion de la cuisK, Sthh tier faisait coucher le malade sur le côté de la fracture, la cuisse lÎNtoment fléchie sur le bassin, et la jambe légèrement fléchie sur la aûm- Dcsault professa plus tard qu'il fallait non-seulement agir sur In fragments, mais encore comprimer les muscles extenseurs pour w» traliser leur action. Dans ce but, il ajouta au kiastre des anciens le bandage modifié des plaies en travers, et se servit en outre d'une btnde roulée, destinée à comprimer les muscles, à prévenir le gonllemeoUlei partie» inférieures, et à maintenir l'attelle qu'il plaçait en arrière toute la longueur du membre pour empêcher la flexion.

« serrait d'une gouttière de bois bien matelassée, assez lons'élendre du milieu de la cuisse jusqu'au-dessous du mollet, rofonde pour loger les deux tiers de l'épaisseur du membre, lilieu des deux bords de la gouttière se trouvaient des clous sndie placés à 2 centimètres de distance les uns des autres; t destinés à Bzer les courroies placées à la partie antérieure re, de manière à former, l'inférieure une anse ouverte en rie fragment inférieur, et la super ieu en sens contraire pour abaisser le fragërieur. En vertu de cette disposition, lies laissaient entre elles un espace^ ellipisversalement, dans lequel la rotule prise. Enfin le membre était maintenu lareil â l'aide de quelques lacs liés au- . gouttière.

ain nombre de chirurgiens, à l'exemple egardant à tort le fragment inférieur imobile, ont pensé qu'il suffisait d'exeripressioQ au-dessus du fragment supént conseillé d'attacher les lacs et les compresseurs du cbté de la plante du : ainsi qu'A. Cooper employait un bralir bouclé autour de la cuisse, au-dessus nt supérieur ; & ce bracelet il fixait une isant sous la plante du pied, la jambe lue et le pied aussi élevé que possible, re, qu'il fixait au pied et à la jambe à 1 ruban de fli, était placée de chaque <ia et de la rotule. Une bande roulée tre appliquée sur la jambe.

)areils paraissent au premier abord lUtes les conditions désirables, et la entre eux ont obtenu de nombreux rendant ils n'ont pas obtenu l'assentiment de tous les chi- 'oici comment Malgaigne s'exprime dans son Aaatomie chi- « Ces appareils doivent produire et produisent, en efiêt, un lent particulier, sur lequel l'anatomie m'avait donné l'éveil, li constaté depuis sur plusieurs malades, et même dans une La courroie supérieure enfonce le tendon rotulien et la a rotule, fi laquelle il s'insère dans le creux sus-condylien ; tlte que l'autre bout du fragment supérieur se relève sur le la poulie fémorale. De même la courroie inférieure déprime ;nt rotulien dans cet angle que laissent entre eux le fémur

c. 186, — Appareil de Bojier appliqua lur le membre'.

» et le tibia, et qui n'est occupé que par un paquet adipeux : u bout du fragment inférieur est également soulevé par la p< » fémur, et les deux fragments s'inclinent l'un et Tautre en a » manière à former d'abord en ce sens une double saillie désa » et ensuite à s'écarter davantage en avant qu'en arrière. »

Cet inconvénient est réel ; nous avons eu bien des fois l'occ constater ce mouvement de bascule opéré par les deux ira aussi^ dans plusieurs cas de fractures transversales de la ro nous avons eu à traiter, n'avons-nous pas hésité à supprimer ! roies de l'appareil de Boyer ; et les malades^ qui préseutaient tement de 2 centimètres environ entre les fragments^ guérissa faitement; la rotule étant réunie par un cal osseux.

Malgaigne, après avoir parlé de Hnsuffisance de la position demande s'il y aurait quelque moyen de rapprocher les deux fr. de la rotule sans leur faire subir l'inclinaison qu'il a signalée, a présent, dit-il, je n'en conçois pas d'autre qu'une sorte de suti blie par un instrument spécial. Ce serait une double érigne in] dans le tendon rotulien au-dessus du bord supérieur de l'os, autre implantée dans le ligament au-dessous du sommet de la ces deux érignes faisant suite à deux plaques d'acier jouant l'a l'autre, et pouvant être rapprochées et fixées au moyen d'une ' pression. » (Fig. 60 et 61.)

Malgaigne, depuis cette époque, a eu plusieurs fois l'occasion ( servir de cet instrument, et plusieurs fois il a obtenu un résultats faisant. Nous avons pu nous-méme vérifier ce fait sur un malade qi présenta au Bureau central deux ou trois ans après avoir été soumi ce traitement. 11 n'y avait aucune apparence de cal fibreux; laro était un peu plus volumineuse que celle du côté opposé, et sa fece térieure était inégale et raboteuse, le membre avait toute sa torcei tuelle. Nous devons faire observer cependant que, chez un c^' nombre de malades, l'emploi de la griffe a provoqué la formation flammations locales assez intenses entre les mains de Malgaigne môme. Pour éviter ces complications, M. Trélat a proposé de \ au-dessus et au-dessous de chaque fragment une plaque min étroite de gutta-percha moulée isolément sur chacun d'eux, et d quer là griffe de Malgaigne sur ces deux petites plaques destinées vir de point d'appui. M. Trélat pense que l'appareil ainsi modi aussi puissant dans son application que celui de Malgaigne, etq^ évite les inconvénients.

Pour remédier à la bascule des fragments, Morel-Lavallée se d'un appareil qui ressemblait beaucoup à celui de Boyer et dans les lacs étaient remplacés par des liens élastiques de caoutchoi moyen de cet appareil, Morel-Lavallée a obtenu la consolii

FEArrUPES OE^ os DE LA JAMBE. "(i39

osseuse chez plusieurs malades qui ont élé présentés par lui en 1860 à la Société de chirurgie.

Ajoutons enfin que M. Velpeau emploie une bande roulée imbibée de dextrine. II place en outre en arrière, dans toute la longueur du membre, une plaque de carton et une compresse graduée, au-dessus et au-dessous des fragments rotuliens. C'est surtout dans les Tractures longitudinales et obliques que ce bandage dextriné offre de grands avantages.

Quel que soit l'appareil dont on fera usage, on ne devra le placer que six ou huit jours après l'accident, à cause du gonflement qui survient constamment. Lors de son application, il Faudra soigneusement éviter de faire au devant du genou des plis à la peau, car ceux-ci tendraient k écarter les fragments en s'introduisant dans leur inlervalle.

Maj-or a signalé l'impossibilité absolue ou se trouve le malade de fléchir la cuisse sur le bassin, dans les jours qui suivent la levée de l'appareil.

On pourra généralement, au bout de trente à trcnte-cînq jours, ïaire exécuter quelques légers mouvements de flexion k la jambe, pour prévenir l'ankylose qui succéderait à un repos prolongé. On augmentera chaque jour l'étendue de ces mouvements, et, quelques jours après, on pourra permettre au malade de marcher avec des béquilles.

Les complications les plus fréquentes des fractures de la rotule, telles que l'ecchymose, l'épanchement sanguin dans les parties molles voisines, l'écrasement de l'os, effet d'une violente percussion, une ou plusieurs plaies des parties molles avec ou sans pénétration dans l'article, la fracture simultanée des condylcs du fémur et du tibia, la présence d'un corps étranger dans l'intérieur de l'articulation, etc., seront traitées par les moyens que nous avons indiqués dans nos considérations générales.