ARTICLE XXVIII

FBACTURES DES OS DE LA MMBE.

Le squelette de la jambe étant formé de deux os qui peuvent se briser ensemble ou séparément, l'histoire de ces fractures comprend trois P^flies distinctes : 1° la solution de continuité des deux os, généralement désignée sous le nom de fruclure de la Jamite ; 2" celle du tibia ;

^' celle du péroné. Ces deux dernières lésions sont moins fréquentes

'ï'^e la première.

l\UO . AFFECTIONS DES OS.

§ Z. — Fracturei de la j

Rares dans Tenfance^ contrairement à celles du fémur, ces fractares sont très-communes dans l'adolescence et Tàge adulte. Suivant Malgaigne, elles forment à peu près le quart des fractures que Ton rencontre dans la pratique.

Causes. — Elles sont produites, comme celles de tous les os longs, par une cause directe ou indirecte.

Les causes directes^ énumérées déjà dans nos considérations générales^ déterminent cette fracture avec plus de facilité quand elles exercent leur action sur les parties latérales ou antérieure du membre, oà les os ne sont point, comme à la partie postérieure^ protégés par m grand nombre de muscles. Dans certains cas^ elles peuvent fracturer la jambe sur les divers points de sa longueur ; elles brisent en même temps les deux os ; d'autres fois la puissance fracturante n*agit que sur un seul, qui se rompt immédiatement, tandis que l'autre se brise consécutivement, c'est-à-dire par cause indirecte. Expliquons dans quelles circonstances et par quel mécanisme.

Supposons le cas où, un homme étant debout, une violence quelconque vient lui fracturer le tibia : le .péroné, ne pouvant à lui seoi soutenir le poids du corps, se courbe en vertu de son élasticité; cdleci atteint bientôt ses dernières limites, et Tos se brise. Pareille chose arrive quand le blessé, renversé d'abord, se relève et prend un point d'appui sur le pied du côté malade. Il n'est pas rare de voir alors un des fragments du tibia glisser sous la peau dans une assez grande étendue, et perforer les téguments, à travers lesquels il fait une saillie quelquefois considérable. On a même vu le fragment supérieur s*e«foncer dans le sol, après avoir traversé les vêtements qui enveloppaient la jambe. C'est en vertu du même mécanisme que se brise k péroné dans le cas où la fracture du tibia a succédé à une chute sur b pieds.

D'autres fois la fracture du tibia, au lieu d'être primitive, est consécutive à celle du péroné : par exemple, lorsque celui-ci ayant êle fracturé dans un mouvement violent d'abduction du pied, Feffort st* continue sur le tibia et que l'extrémité inférieure de ce dernier o5 trouve un appui sur le sol; alors, au lieu d'agir sur les ligaments ou sur la malléole interne, la puissance se transporte tout entière sur le tibia, qui se fracture à peu de distance de son extrémité inférieure (Dupuytren).

La déviation violente de la pointe du pied en dehors peut encore a\nener la fracture des deux os de la janibe, et voici comment. Dansce mouvement, si la malléole externe résiste, ainsi que los lisamt'nt

FHACTirRES DES OS DE LA .ÏAMBE.

tibio-péroiiiers, loiil l'elVorl esl supporté pur le libia, qui, soumis à iinp

torsion violente, se brisp ilans sa partit; moyenne à la manière d'un

morceau de bois que l'on lord avec force. Alors, si l'effort se continue,

—le péroné se laisse tordre L son lour H se brise. On n'observe guôre

li'l'i AFFECTinWS DES OS.

Agées que l'on peut la produire, et le petit nombre d'obsfrvalions rfcueillics appartiennent toutes h des individus de cinquante à soixante ans(Maisonneuve, Mémoire sur la fracture du péron^.

Il est douleuic que la simple contraction musculaire ait jamais ^duit une frncliire des deux os de la jambe, ti moins quf^ ceux-ci n'aictil été préalablement altéréE dans leurlissii.

Variétés. — La fracture des os de la jambe est plus rrcquenlf i l'union do son tiers moyen avec le tiers inWrieur que dans tout aulrr point. Dans certains cas, ellfl est très-np~ prochée de l'articulation tibio-Iarsiennc, qir p<?ut m^^me iMrc intéressée, et commaniquer avec le foyer de la fraclure ; (p*s-nlement elle occupe l'extrémité supérifOR lies deux os de la jambe. Or, tandis que li frat^lure qui siège vers le point de r^uoian du tiers moyen et du tiers inférieur est plin souvent le résultat de causes indireelet.In causes directes au contraire semblent atnir pour lieu d'élection la partie mo]r*nnf <t la jambe et produisent & elles KUlet le fi-actures du tiers supérieur et erile» qo avoisinent les malléoles.

Le tibia et le péroné se brLsent tenUlà la même liauteur quand ils ont été soumit & une percussion violente et limitée Ip»

seul point du membre (fig. 188); jdoi teovent la solution de conlimiilé de chaqoF os est située à une hauteur diKralr (fîg. 187), Chacun d'eux présente quelçuffois plusieurs fragments tout à fait tépuH La fracture peut Ptre transversale, «naiw ou l'observe quelquefois chez les eof»nls; plus fréquemment elle est oblique eo bu 'i en dedans, ou en bas et en avant, de WH' sorte que le fragment inférieur se InMi*»

recouvert par le supérieur, qui est imm^ tement placé sous les téguments ; d'atAC fois l'obliquité alieuensens inverse, elt'»' le fragment inférieur qui fait saillie sous la peau. La fracture es4 ffi* transversale dans un os, et oblique ou longitudinale dans l'autre. En8" il n'est pas rare de trouver la fracture spiroïde {fig. 189), en V (fij- «■ p. 155), esquilleuse, comminutive, multiple. Les fractures oblifl*' spiroTdes soiil (ireiique aussi communes que {es fractures obliqur^ >""'

rie. IHM. — Fracture ipiroiile (lu tiers nupérîeur ilu Utiia el du pËmnA (homiiM de Irante-boJt iina, mdrt ai bout [le vingl-liuiljuurs).

FRACTURES DES OS DE LA JAMBE. /i/|3

pies OU en bec de flûte. Elles ont été surtout étudiées dans ces derniers temps. Dans ces fractures, de môme que dans les fractures en doublé V, il est assez fréquent de voir le fragment inférieur divisé par une fêlure qui communique avec Tarticulation tibio-tarsienne. La fracture avec esquilles offre un grand nombre de variétés : le plus souvent elle détache de la face externe et du bord antérieur du tibia une longue esquille qu'elle repousse vers le péroné.

Les fractures de jambe sont sujettes à toutes les variétés de déplacement.

Dans les fi*actures transversales^ il n'y a pas ordinairement de déplacement suivant la longueur, à cause de l'étendue de la surface fracturée. Il n'en est pas de même dans les fractures obliques : toutefois ces dernières ne présentent jamais une tendance au raccourcissement aussi marquée que les autres fractures des os longs, celle du fémur en particulier. En effets si les deux os sont fracturés à des hauteurs différentes, le tibia, par exemple, dans son tiers inférieur^ et le péroné dans sa partie supérieure» le chevauchement est presque impossible^ car les deux os de la jambe étant solidement unis l'un à l'autre à leur extrémité inférieure, le fragment inférieur du tibia ne pourra s'élever que si le fragment inférieur du péroné suit le même mouvement; mais dans le cas que nous avons supposé, ce dernier fragment a une longueur considérable, et il se trouve attaché par le liga- Tnent interosseux au fragment supérieur du tibia : le rapport de ces deux fragments ne peut donc varier; par conséquent il en est de môme pour le fragment inférieur du tibia. Dans le cas où les deux os sont rompus au môme niveau, le raccourcissement peut alors se produire, et ce déplacement sera d'autant plus facile et d'autant plus étendu, que le périoste et le ligament interosseux auront éprouvé une dilacération plus considérable.

Nous retrouvons ici, comme causes de déplacement, toutes celles qui existent pour les autres os, à savoir : une impulsion communiquée à la jambe, le poids du membre, les mouvements articulaires, l'action musculaire, etc. Disons un mot de cette dernière cause. Quand la fracture est oblique en bas et en avant, les muscles postérieurs de la jambe tirent l'une vers l'autre les extrémités opposées des os, ce qui produit antérieurement une saillie anguleuse du fragment supérieur du tibia ; tandis qu'au contraire dans la fracture oblique en bas et en arrière ces mêmes muscles font saillir en avant le fragment inférieur, et les muscles qui, du bassin ou du fémur (biceps, demi-tendineux, demi-membraneux, couturier, droit interne et poplité), vont s'attacher au fragment supérieur, portent celui-ci en arrière.

Les altérations des parties voisines, variables suivant la cause qui a produit la fracture et suivant l'étendue du déplacement, constituent

i!ii!|i!| AFFECTIONS DES OS.

souvent de véritables complications, et nous devons citer, comme étant les plus importantes, une contusion considérable, une diastase des articulations tibio-péronières, lésion qui est d^ailleurs très-rare; plus souvent une plaie communiquant avec le foyer de la fracture, la multiplicité des fragments et Touverture de Tarticulation tibio-tarsienne. C'est surtout dans cette fracture que Ton voit la gangrène de la peau succéder à la pression exercée par la saillie que forme au-des> sous des téguments une des extrémités osseuses. J. L. Petit a vu Tartère tibiale antérieure coupée par un des fragments. Bien qu'il n'y eût pas de plaie extérieure, ce chirurgien ouvrit la jambe pour découvrir le vaisseau qui causait Thémorrhagie et pour pratiquer la ligature de Tartère lésée. Le blessé guérit dans le temps ordinaire aux fractures compliquées de plaie (1). Dupuytren a observé quatre fois la même complication et une fois la blessure de Tartère péronière. Chez trois malades, Thabile chirurgien eut recours à Tamputation, qui fut deux fois suivie de mort, tandis que la ligature de l'artère fémorale fut pratiquée avec succès dans les deux autres cas (2).

SYMPTOifATOLOGiE. — Lcs sigiics Caractéristiques des fractures de b jambe sont : la difformité du membre, la mobilité anormale, la crépitation, la douleur^ et Timpossibilité où se trouve le malade de marcher ou de se soutenir sur le membre affecté.

La difformité consiste dans une courbure plus ou moins marquée, à convexité le plus souvent tournée en avant, et produite principalement par la contraction des muscles de la partie postérieure de la jambe. Suivant Malgaigne, l'action des muscles extenseurs de la jambe aurait encore pour effet de porter en avant l'extrémité du fragment supérieur^ et par conséquent d'augmenter, la saillie anguleuse qui se forme sous la peau. Quand la déformation est moins prononcée, en promenant les doigts le long des deux os, on arrive facilement à reconnaître le point où est située la fracture et la direction de la solution de continuité. La mobilité et la crépitation sont facilement perçues dès que Ton cherche à soulever le membre en saisissant d'une main la partie supérieure de la jambe, et de Tautre le pied au niveau de l'articulation tibio-tarsienne. Le pied entraîne quelquefois avec lui les fragments inférieurs du tibia et du péroné, et leur fait exécuter un mouvement de rotation en dehors, d'où résulte une dépression au-dessus de la malléole externe (fig. 190); d'autres fois c'est en arrière que ces fragments sont entraînés, et l'on observe une saillie plus considérable du talon, en même temps qu'un abaissement de la partie antérieure du pied, qui paraît raccourci. Outre ces symptômes, il en est habituellement un autre qui est remarquable:

(i) Petit, Traité des maladies (les os. Paris, 1772, l. II, p. 46. (2) Dupuytren, ïjeçons orales de chirurgie, t. II, p. 512.

FRACTURES DES OS DE LA JAMBE. liU5

c'est la présence des soubresauts de la jambe qui se montrent surtout pendant la nuit et sont assez violents pour réveiller le malade.

Diagnostic. — Le diagnostic de la fracture du tibia est en général facile^ mais il est parfois difficile de constater d'une manière précise le point où siège la fracture du péroné^ le nombre, la direction de ses fragments.

Lorsque la fracture siège immédiatement au-dessus des malléoles, et provoque le renversement du pied en dedans ou en dehors^ on pourrait croire au premier abord qu'il y a une luxation tibio-tarsienne, surtout si le gonflement est très-prononcé ; mais un examen plus attentif permettra d'éviter Terreur.

Pronostic. — Beaucoup moins graves que les fractures de la cuisse, à cause du plus petit volume du membre et de la tendance peu prononcée au raccourcissement^ les fractures de jambe qui ne sont pas très-obliques sont en général faciles à réduire et à maintenir réduites. Celles qui sont situées près des articulations ont également Tinconvcnient d'amener une déformation du membre et une gène quelquefois très-considérable dans les mouvements. Celles qui intéressent les articulations ont une très-grande gravité (fig. 191). Nous avons fait observer plus haut (page 154) que les fractures spiroïdes et les fractures en V se compliquent plus souvent que les autres d'esquilles ou de grandes fissures qui communiquent avec l'articulation tibio-tarsienne, et qu'elles accroissent singulièrement le danger de la lésion. M. Gosselin, le premier^ a fait remarquer la persistance et l'intensité des accidents inflammatoires et des déformations qui surviennent si fréquemment dans ces sortes de lésions, et obligent souvent le chirurgien à pratiquer la résection ou l'amputation. Les fractures qui déterminent la formation de jetées osseuses allant du péroné au tibia, sur un ou plusieurs points, sont graves en ce qu'elles annulent le jeu des articulations péronéotibiales, jusqu'à en produire l'ankylose (fig. 188). Quand il existe d'autres complications, le pronostic varie nécessairement suivant leur nature.

Lorsque la fracture est simple et qu'elle occupe le corps ou la partie inférieure de l'os, il ne faut pas plus de quarante à cinquante jours pour amener la consolidation. Lorsqu'elle occupe le tiers supérieur, il faut au contraire un temps beaucoup plus long. C'est ainsi qu'il n'est pas rare de trouver entre les fragments une assez grande mobilité trois mois et même quatre mois après l'accident. Ce retard dans la consolidation est surtout à craindre lorsque la solution de continuité est oblique, ou lorsque le tibia ayant été fracturé à deux hauteurs différentes, le fragment moyen a subi un très-grand déplacement, ainsi que M.. Péan vient d'en obser\'er un exemple chez une femme dont la jambe avait été écrasée par une lourde voiture. La roue, en passant sur la face antérieure du membre, avait détaché du tibia un fragment égal à la moitié

APF8CTI0SS DES OE.

de ta longueur de ccl os et l'avait refoule ii travers les niuscb mollet, si bien que, malgré son exli-Coie mobilité, ee fragment ne |

Fie. lUU. — Frsclure oblique des deux os de la jambe à leut extrémité m l'eil Djiérée tnc uns ukjiloH el me déiialion coiuid^blc Jo pM.

être réduit avant le douzième jour, taut la douleur était intente i collection sanguine abondante au niveau de la double fracUire.

• fRACTUKES DVS OS DE LA JAUBE. Itl,'

iKT. — Malgré l'importance du trsitement des [raclures de après l'exposition que nous avons faite dans nos considéi'anies des appareils employés pour les ti-actiires des oh longs res, nous n'entrerons pas dans de grands détails sur ce is dirons seulement que le iScultel et les appareils ina- Dnt ceux qui sont employés iquemment aujourd'hui; ces ffrent pour ces fractures des ■éels (fig. lili, 56 et 57). En B in tiennent, beaucoup mieux it ailleurs, les fragments en abrassenl cxaclemcnt la siire du tibia, et les extrémités )s de la jambe, qui. n'étant ivertes par des parties molles e sont point sujettes à perdre tume par suite de l'atropliie.

ent par conséquent un poini lide.

la fracture offre une trèslance au déplacement, comme irve dans les fractures obliiporle de maintenir avec soin n pendant le temps nécessaire tien de l'appareil. Dans ce e pratique la contre-extension Km.

lu, pendant qu'un autre aide ^tension, d'une part sur le 1 tient entre le pouce et les a main gauche, d'autre part

Btarse, qu'il saisit entre les quatre doigts de la main droile, }us la plante. 11 importe également de disposer sur les c6tés d'Achille une épaisseur de garnitures suffisante pourempé- D de s'enfoncer dans les coussins et de déplacer les Iragments. oit être la position du membre fracturé? On a généralement extension pendant toute la durée du traitement ; cependant, j de l'indocilité du malade, soit pour tout autre motif, il est s impossible de faire gai-der longtemps cette position. Duinseillail alors de placer la jambe, demi-fléchie, sur sa face 9, quand l'obliquité allait d'un c&té à l'autre; quand au coniiquité allait d'avant en amëre, ou vice veriui, il plaçait la ïa face externe.

— Fraciure lraiii»or«ile ■iluée il I» parlie intârieura des deux 09 de la jambo.

r Vtfil ijoii ]> Dolgiion ili canlinuili} libialc pénètre dnni l'arliciilalian.

'lôH AKPECTIONS CES OS.

Leilôplaccment des fragiitetits constitue quelquernis une cnnipli tion assez sérieuse ; on se rnppelle, en effet, qun l'un de ces d^rnien peut, à la suite d'une forte pression contre les léguments, d^termiiHT une initammation ulcéralivc et même lu gangrène; la fracture simple est alors transformée en une fracture compliquée de plaie communiquant avec le foyer de la fracture. Pour éviler ce danger, il faut s'opposer à la saillie du fragment en opérant une réduction aussi complue qu'il est possible. Quoique celle-ci s'obtienne babiluellcmenl un> grande difliculté, il est cependant des cas de fractures tr^s-uliliques oà l'on voit échouer les ellorts les plus puissants et les mieux combioe. En pareille circonstance, M. Laugier, à l'exemple dp M. Meyni<>r à'(knans. a pratiqué la sectioa sous-cutanée du tendon d'Achille : il ^r d^ vcîoppa des accidents, et le malade mourut. Cette opération, répflfa depuis par A. Bérard, lui a permis de maintenir réduites des fraclow qu'il n'avait pu contenir par un autre moyen. — Mais, avant de se prononcer sur la valeur de celte opération, il faudrait savoir jusque qufl point le libre exercice de toutes les fonctions du pied est compatAh avec la section de son muscle extenseur.

Malgaigoe, partant du même principe que M. Maynr, à savoir, qw la pression direcle sur les deux fragments est indispensable, consèHt l'emploi d'un appareil au moyen duquel il a pu, dans deux tas, exerctr une pression permanente sur le fragment déplacé, sans comprimcrU peau elle-même (flg. 193). Cet appareil consiste en une sorte d'arc d( forte tflle qui embrasse les trois quarts antérieurs de la jambe à an distance d'un travers de doigt du lieu de la fracture; aux deux bout) ik cet arc sont deux mortaises horizontales laissant passer un fort iiibu de coutil qui passe par-dessus l'are, et s'engage ensuite dessootBH gouttière solide, préalablement placée h la face postérieure de la jaaibt: les deux extrémités de ce ruban sont nouées ensemble de Ruiriitel, former un cercle complet. Du centre de l'arc, à travers un fcnovlide, descend une vis de pression à pointe trés-aîgufi; de telle l qu'en tournant la vis, lu pointe doit traverser les téguments et Ml sur la face antérieure du tibia, tout près de sa crête, et que la ten du ruban lui oD'rant un point d'appui solide, chaque tour devis enfoncer de plus en plus le fragment sur lequel elle esl fichée. • JcBt saurais, ajoute le même auteur, donner une meilleure idée de l'acte de l'appareil qu'en le comparant.au tourniquet de J. L. Pctil, tufll substitution d'une vis pointue à la pelote large et rembourrée 4e (fl instrument. » Cet appareil, appliqué pour la première folt. en Ittl. par Malgaigne, sur un malade dont la fracture n'avait pu être rAdoill par aucun des moyens connus, a donné un résultat très-saUsfiitiDt Depuis cette époque, ce chirurgien a eu plusieurs fois l'occuioo i( l'employer avec le même succès. Ce qui est surtout digne de

FRACTURES DES OS DE LA JAMBE. Iih9

ç[ue la vis produit habituellement peu de suppuration autour du où elle est implantée. M. Denonvilliers observe avec raison que ^pareil offre une grande tendance à glisser et à érailler les tégu- \y à cause de Taffaissement des coussins et des chairs qui supporla vis et la courroie. Cet habile chirurgien a démontré qu'un 3n d'ouate appliqué sur les fragments et maintenu au moyen

FiG. 192. — Pointes de Malgaigne pour fracture de jambe.

t simple bande de sparadrap de diachylon permet d'obtenir une ion continue ou intermittente qui suffit à prévenir Técartement risque de léser les téguments. II a donné à ce tampon le nom de e de coton.

son côté^ M. Laugier a fait construire un appareil destiné à come le déplacement au moyen de l'extension permanente et d'un liquet (fig. 193). Enfin, dans ces derniers temps, M. Anger aprode remplacer la pointe et le tourniquet par des tiges métalliques es chacune d'une pelote herniaire, au moyen desquelles il peut îr une pression intermittente sur le fragment supérieur. L'appatomme on le voit (fig. tx5)y est analogue à celui qui a été construit barrière fils pour la compression des artères anévrysma tiques, malgré remploi bien combiné des divers moyens contentifs^ on ^ empêcher la gangrène de la peau, et si l'un des fragments vient lune saillie considérable à travers les téguments, il ne faut pas Y à en pratiquer la résection avec la scie à chaîne ou la scie ordi-