RÉIATON. — PATH. CH». II

ÙJU AKiECTiONh in:s (IS.

naire, sinon la portion d'os en contact avec l'air, ne recevai son périoste le sang qui doit servir à sa nutrition, s'enflanair se nécroser; un travail d'élimination se développe dans l osseuses non dénudées, et après un temps assez long pendi la plaie suppure plus ou moins abondamment, on voit le fr séparer complètement du reste de l'os. Le volume de cet i n'est pas toujours en rap celui de la portion qui ctai tact avec l'air. Quelquefois elle est double ou mém c'est ce que l'on voit quai rioste n'est pas séparé du l'os caché dans l'intérieure molles. D'autres fois l'cxtr ^gments ne se nécrose se recouvre de bourgeons c se forme une cicatrice ad l'os, cicatrice qui n'est pa convénient, car elle a la pi tendance à s'excorier sous 1 des cbocs et des frottemen moins rudes auxquels les jai vent être exposées. Quelc fracture n'arrive pas à cou (fig. 68). C'est ce qui eut un enfant de huit ans qui a l'âge de deux ans, une fra consolidée. Aprosavoir emj succès les sétons, les cai rugination et mémo la résf fragments, M. Guersant se pratiquer l'amputation (Bt Soc. anatomique, 18fi0). Ir semblable figurée dans li M. Anger représente une f throsequi survinlentrelesdei la jambe 8 la suite d'une fractu pliquée de plaie, et pour laquelle l'amputation fut pratiquée im après l'accident. A l'autopsie, on trouva que la fracture libi»li muniquait avec l'articulation, et qu'elle était tapissée par d« geons charnus qui se trouvaient mélangés aux fibres intéresse" la pseudarthrose. Ces libres interosseuses, réunies en un fortf" s'attachaient à toute la surface de fracture du fragment (Ppé"

Fig. 193. — Appnreil de M. Laurier pour combsUre le déplaceoienl en svtnt du frtgtncnt supérieur.

KHACTUliES HES OS OE LA JAMBE,

nt à In face antérieure du fragment inférieur.- Las|wcl i • (îbres ligamenteu$<;s indiloul ce travail d'organisation 1 encore accompli, ei que le îux de nouvelle formation I encore toute la consistance t «sue par la suite. Les liens ù unissaient les deux frogléroné étaient plus hlancs vt Bnts, et la néartlimse était iée de ce cOté, sans doute l'air n'avait point pfnélrij 'erde la fracture, s faits nous autorisent h l'il ne faut pas désespérer de la consolidation de ces fractorcs, ni infime de celles Compliquées de plaie, d'osle suppuration articulaire

rtout dans les fractures de ue l'on a eu de fréquentes l'observer les diverses camlont nous avons parlé à l'ocfractures en général, telleï< sème, embolie, ouverluic atïon, ankylose des lu-ticuines de la fracture. La saillie its 11 travers les téguments t également fréquente, et iprend facilement lorsque ire la position sous-cutanée icipal de ce membre. Le inâme se montre quelqueive les malades avec une lidité. On l'observe surtout s fractures compliquées de ainsi que, chez un malade lorté en 1865 à l'hôpital , pendant que M. Péan par intérim M. Cusco, In t en deux heures par suite tétaniques qui survinrent le jour de l'accident La fracture du tibia était tràs-oblîque,

tiii. ISA . ~ fncturo iIg l'extrtmitr inftrieuro de In jatnbe vompliquéf de plaîo. La «onfolîda'îon s'est opérée avec un cal dlllonnn. une di*rianr péronio-tibiale el une nnk):lo»e (ibjD-ti

naire, sinon la portion d'os en conlaet avec l'air, ne rtcevanl {>lti»d son périoste le sang qui doit servir à sa nutrition, s'enflamme et pal se nécroser; un travail d'éliminaiion se développe dans les patitM osseuses non dénndées, et après un temps assez long pendant lequl la plaie suppure plus ou moins abondamment, on voit 1^ fragmeUit séparer complètement du reste de l'os. Le volume de cet o« é'

n'est pas toujours en rapport arc celui de la portion qui était en contact avec l'air. Qiielt^uefois, entfcl, elle est double ou m^me ln|dc:

c'est ce que l'on voit quand le ptrioste n'est pas séparé du rettc é l'os caché dans l'intérieur des pvto molles. D'autres foi» rexlrémîté te fragments ne se nécrose pu,(ik se recouvre de bourgeons channB;B se forme une cicatrice adhéfentt i l'os, cicatrice qui n'est pus suab convénient, car elle a la plus g tendance & s'excorier sous l'infliiH des chocs et des frottements pin moins rudes auxquels lesjambMpW vent être exposées. Quelqiulait k fracture n'arrive pas A consoiîit " (rig. 68). C'est ce qui eut li«l un enfant de huit ans qui avait N,l l'Age de deux ans, une fracUrtM consolidée. AprèsavoiremplO^éH succès les sélons. les cautim, I rugination et même la résectioBili fragments, M. Guersaiit se déciàl pratiquer l'amputation (Bull. ** Soc. anatomique, 1860). Une pi* semblable figurée dans l'atlli ' M. Anger représM^nle une pm^ Ihrosequi survintentrcleadenK*'' la jambe à la suite d'une fneiaito0 pliquée de plaie, et pour laquelle l'amputation fut pratiquée WW» après l'accident. A l'autopsie, on trouva que la fracturf liblile a> muniquait avec l'articulation, et qu'elle était tapi»>sée par de» bfll Eeons charnus qui se trouvaient mélangés aux fibres interossesM' la psoudarthrose. Ces libres inlerosseuses, réunies en un fortW*** s'attachaient à toute la surface de fracture du fragment nrpéria»''

FiG. 193. — Apporeil Je pour combiUre la ilépli ■vint du rritmenl lupirieur.

M. Liu^^r

nipar»»-

FRAO'IIRES DES OS riE Ld JA^iliF, 'j51

>!.' i-endaienl à la face antérieure du fragment inférieur. L'aspecl rou

jeâtre des fibres liguinenleuaes Indi-

ijuait que tout ce travail d'organisation

Il était pas encore accompli, et que le

lissu 6bi-eux de nouvelle formation

n'avait pas encore toute la consistance

qu'il aurait eue par la suite. Les liens

iibreux qui unissaient les deux fra^;-

ments du péroné étaient plus blancs 'A

plus résistants, et la néarthvose étai(

plus avancée de ce cAté, sans doute

parce que l'air n'avait point pénétré

'lans lo foyer de la fracture.

Plusieurs faits nous autorisent h

penser qu'il ne faut pas désespérei

trop vile de la consolidation de t:e>

^rtes de fractures, ni même de celles

qui sont compliquées de plaie, d'ostéite ou de suppuration articulaire

(Ûg. 19Û).

Cest surtout dans les fractures de

k jambe que l'on a eu de fréquentes

occasions d'observer les diverses complications dont nous avons parlé â Tor-

rasion des fractures en général, telles

(pie emphysème, embolie, ouverture

désarticulation, ankylose des articu-

Ittions voisines de la fracture. La saillie

des fragments à travers les téguments

perforés est également fréquenle. et

ee!a se comprend facilement lorsque

Fon considère la position sous-cutanée

[ it l'os principal de ce membre. Le

[ (élanos lui-même se montre quelque-

t el enlève les malades avec une

me rapidité. On l'observe surtoul

k suite des fractures compliquéBS de

!. C'est ainsi que, chez un malade

" qui fut apporté en 1865 ii l'bûpital

Wiboisière, pendant que M. Péan

''"Bpla^^ait par intérim M. Cusco, la

"lort survint en d«ux heures par suite

''accidents tétaniques qui survinrent I ^^ quatrième jour de l'accident La fracture du tibia était très-oblique,

Kli;. lU/i- — Fracture île l'eitréaiil'' inférieure de la jambe compliquAe de fil aie. La coniQlidBlion s'est opérée avec un cal diflornic, une diaslase péronéD-tibule ri une nnk^'' loie tibio-Unknne.

/,54 Art-tcriuss ues <is.

Parmi les compliciitions qui peuvent survenir « la suite de

tures, on a encore signalé rhémorrhagie inquiétante dont les j pu être le siège, et même la déchirure di poplitée, constatée une foisàl'autopsie pa nelongue.

\je traitement consiste, dît A. Gooper.

h mettre le membre dans l'cxlension, ayant pour effel, dans cette attitude, de fa coaptation de la fracture du tibia, en re l'usage d'une attelle appliquée sur sa pai rieure, et en permettant de maintenir les articulaires dans une exacle opposition. E doit presser les surfaces de la fracture l'ui l'autre, au moyen d'une bande roulée; cette pression^ en appliquant un tampon < une atlelle de carton, etrecourir de bonne I mouvements passifs pour prévenir l'ankyl tefois la crainte de l'ankylosenedoit pasf d'immobiliser le membre aussi complète!

possible, tant que la consolidation ossen pas lieu ; car une fausse articulation gène sidérablement les fonctions du membre.

Les fractures compliquées de plaies, c aont produites par armes à feu, donnent mt^mes indications que les fraclnres de l'e inférieure du fémur.

La

superficielle du tibia qui, en outre, est cl supporter presque à lui seul le poids d transmis par le fémur, doit t-tre regardée une cause qui prédispose à la production fractures; néanmoins, malgré ces condili solutions de continuité du tibia seul soc raies, comparativement à celles du péron celles des deux os de la jambe. Elles peine produites par des causes directes ou indire( occuper diUerents points de la longueur i Leur direction est quelquefois transversale que toujours elles sont obliques quand e\li le résultat d'une chute sur les pieds, mai:

elles sont situées prés de l'cxlréroilé inférieure de l'os. Ces !n sont babituellement uniques; cependant, lorsque la came £ recte, on conçoit qu'elles peuvent être doubles et même H

!■■";. 19'). — Triple

fracture Jenlelée

i. — Fracture du corps du libia IV.. 19V. — FracUire "bliquedii corps

•Mnent conEolidje. On voit que du lil>iB au voiitiia^je de luxlréinilé

roué est le siâgc d'une uour- supérieure vicieusement coniolidâe.

Courbure d hyperoslose consécu-

tain temps, la formation d'une courbut lODé {Qfc. t96 et 1<)7).

et d'une hyperoslose

KHACTUnES DES OS RE LA JAJIBE, 457

•^ils employés pour celles des deus os de la jambe

nt en usage. Toutes les fois qu'il y a une diduc-

' le déplacement ou qu'il y a renveraeinent du

' 'hors, il faut toujours appliquer un appa-

' Dupuytren pour les fractures de l'ex-

dire mettre uq gros coussin et une

' du pied, et rouler la bande de

*^ent en sens inverse,

ton, après la consolida-

>aralt

^.(Éfpiiquée d'une AoKmeat des surji^ent obligé de recourir f, de même dans les fracarmes à feu. La résection, ..iques chirurgiens, pourrait éga- . quelques avantages dans le cas où pas de Assures remontant à une trop eur. Dans quelques circonstances, cei devra chercher à conserver le mem- >ant d'amener une ankylose de l'artiist au chirurgien à décider les cas où (oir recours li ce moyen, car il est imlonner des règles précises à cet égard,

m, — Vraotunii do pénmj.

le péroné ne soit point, comme le diatement placé sous la peau, et que trouve en dehors de la ligne de transpoids du corps (lig. 198), néanmoins i sont assez communes à cause du peu e qu'il offre aux chocs extérieurs, et ertu du idle important que remplit son iférieure dans l'articulation du pied

FiG. 198. — Rapport da l'«xe verLiul de Il jiDilw avec l'aT' ticulation IJbio-lar-

— Ces fractures sont plus communes

le et sont propres à l'Age adulte. Du-

ibservé que plus des deux tiers occu-

be droite.

'. directes ou indirectes. Celles qui sont produites par une

e siègent inditTéremmenl sur tous les points de l'os et ne

Les signes sont parfois très-obscurs^ car le déplacemenl est souvent 'peu marqué, et les doigts promenés sur la crête du tibia ne constatent pas toujours une différence de niveau entre les fragments. La mobilité étant quelquefois nuUe^ la crépitation doit manquer complètement: aussi est-ce plutôt d'après les signes rationnels que Ton arrive alorsà supposer Texistence de la fracture que d'après les signes physiques, qui font assez fréquemment défaut.

La fracture du corps de Tos est ordinairement consolidée vers le quarantième jour.

Le traitement n'offre rien de particulier; le bandage inamovible est celui qui nous paraît devoir obtenir la préférence.

FmeUures de rextrémlté Inférieure du Uhîm. — Oes fractures^ qoi

communiquent souvent avec Tintérieur de Tarticulationy sont habituellement situées à un ou deux pouces au-dessus des malléoles; mais dans quelques cas elles portent uniquement sur la malléole interne. Elles présentent très-fréquemment une direction oblique^ soit en dedans, soit en dehors; dans ce dernier cas, elles sont constamment produites par contre-coup à la suite d'une chute sur les pieds. On rencontie beaucoup plus rarement des' fractures transversales ou longitudinales: cependant les traducteurs d'A. Cooper citent un cas dans lequel la moitié antérieure de la surface articulaire du tibia restait unie au corps de celui-ci^ tandis que la moitié postérieure de cette dernière en était complètement séparée par une solution de continuité qui s'étendait î un pouce au-dessus de Tarliculation.

La fracture de la malléole interne s'observe à la suite d'une entorse ou d'un renversement violent du pied ; d'autres fois, à la suite d'un écrasement direct ou d'une chute sur les pieds d'un lieu plus ou moins élève, on constate le broiement de l'extrémité articulaire qui se trouve aiiw réduite en un très-grand nombre de petits fragments. Cette fracture est souvent compliquée d'une fracture grave de l'extrémité inférieure du péroné.

D'après A. Cooper, la fracture oblique en bas en dedans commence au niveau du point où siège ordinairement la fracture du péroné, c'està-dire à un ou deux pouces au-dessus de la malléole externe, et s'étend jusqu'à la partie interne de l'articulation du pied; lorsqu'on imprime à celui-ci des mouvements de rotation, de flexion ou d'extension, il y & en môme temps une légère inclinaison du pied en dehors. Si la fracture ne pénètre pas dans l'articulation, mais se trouve située obliquement au-dessus d'elle, le fragment supérieur fait une légère saillie au-dessus de la malléole interne. Quand l'obliquité est dirigée en bas et en dehors, on constate, outre la crépitation, l'inclinaison du pied en dedans et une saillie anormale de la malléole externe.

Le pronostic n'ofl're généralement rien d'inquiétant quand la fracture

ÏHACTURES DES OS DE LA JAMBE. t|à7

est simple ; les appareils employés pour celles des deux os de la jambe sont mis ici rréquemment en usage. Toutes les fois qu'il y a une dtduction des deux os qui favorise le déplacement ou qu'il y a reuveraernent du pied, soit en dedans, soit en dehors, il faut toujours appliquer un appareil analopieà celui qu'employait Dupuytren pour les fractures de l'extrémité inférïeure du péroné, c'estr^-dire mettre un gros coussin et une attelle du cAté opposé au renversement du pied, et rouler la bande de manière à faire exécuter au pied un mouvement en sens inverse.

Il reste presque toujours dans l'articulation, après la consolidation des fragments, une roideur qui ne disparaît qu'avec beaucoup de lenteur. Dans le cas, au contraire, où la fracture est compliquée d'une plaie de l'articulation ou du broiement des surfaces articulaires, on est souvent obligé de recourir à l'amputation. Il en est de même dans les (ractares produite^ par armes à feu. La résection, conseillée par quelques chirurgiens, pourrait également donner quelques avantages dans le cas où il n'y aurait pas de fissures remontant à une trop grande hauteur. Dans quelques circonslances, cependant, on devra chercher k conserver le membre en essayant d'amener une ankylose de l'articulation. C'est BU chirurgien à décider les cas où l'on devra avoir recours à ce moyen, car il est impossible de donner des règles précises à cet égard.

' FraDt«i«i an fémaé.

Quoique le péroné ne soit point, comme le tibia, immédiatement placé sous la peau, et que de plus il se trouve en dehors de la ligne de Iransmiasion du poids du corps (fig. 198), néanmoins ses fractures sont assez communes à cause du peu de résistance qu'il offre aux chocs extérieurs, et surtout en vertu du r&le important que remplit son extrémité inférieure dans l'articulation du pied avec la Jambe.

(^us^ — Ces fractures sont plus communes cbex l'homme et sont propres ù l'fige adulte. Dupuytren a observé que plus des deux tiers occupant la jambe droite.

" Ejles sont directes ou indirectes. Celles qui sont produites par une sause directe siègent indifféremment sur tous les points de l'os et ne

Fie. 198. — Rapport de l'axe vertical ds 1« janibe avec l'arlicutatian tjbjo-lar-

/ir>8 AFFECTIONS &£S OS.

nous offrent, à vrai dire, rien de particalier^ soit dans les phénomèi» pathologiques, soit dans les indications thérapeutiques qu'eDes {Hésentent. Celles qui sont produites par une cause indirecte sont b^ucoup plus communes : elles sont habituellement complètes et siègent à Textrémité inférieure de Pos. Nous nous occuperons presque exclusivement de ces dernières.

Celles-ci ont à plusieurs époques fixé ^attention des chirurgiens David, Bromfield, Pouteau, au xviii^ siècle, avaient déjà cherché à faire ressortir quelques-uns de leurs caractères spéciaux ; mais ce fut surtout depuis la publication du mémoire que Dupuytren (1) lut à TAcademie des sciences, en 1813, que l'attention des chirurgiens fut spécialement fixée sur ce sujet. Depuis cette époque, les idées de Dupuytren ont été généralement acceptées. On peut cependant reprocher à ce travail de ne point avoir posé d*une manière assez nette la différence qui existe entre les diverses espèces de fractures du péroné envisagées sou^ le rapport de leur mécanisme, de leur disposition anatomique et des symptômes qu'elles présentent. C'est là précisément le but que s*est proposé M. Maisonneuve dans un mémoire très-bien fait que nous aurons souvent occasion de citer dans cet article (2).

Mécanisme. — On s'accorde généralement à regarder les fractures indirectes comme le résultat de mouvements anormaux et hrusqoes, exécutés par l'articulation tibio-astragalienne. En effets Dupuytren d Boyer, les premiers, ont reconnu que le péroné se brise quand on dwche à imprimer des mouvements d'adduction ou d*abduction à cette articulation, qui^ comme tout ginglyme, ne peut permettre que la fleiioa et l'extension ; et de son côté M. Maisonneuve a établi par de nouveUfi expériences, que si l'on dévie fortement la pointe du pied en dedam ou en dehors, la jambe restant immobile, ces mouvements anormaoi tendent à briser la mortaise tibio-péronière; et comme des deux osqui la forment le péroné est le plus faible, c'est lui qui se brise le plus souvent. Cherchons à faire comprendre le mécanisme de la fracture dans les trois cas que nous venons d'indiquer, ,

1" Mouvement d'abduction, c'est-à-dire renversement du pied en dehors, celui-ci reposant sur le sol par son bord interne. Voici comment l'os se rompt : le calcanéum se renverse en dehors, sa face externe presse de bas en haut le sommet de la malléole externe; le péroné, retenu en haut par la disposition de son articulation supérieure, et en bas par les ligaments qui l'unissent au tibia, se trouve soumis à une pression parallèle à son axe, et cède dans sa portion la plus faible, c'est-à-

(1) Dupuytren, Clinique chirurgicale, 2«édit., 1839, t. I, p. 277.

(2) Recherches sur la fracture du péroné (Archives générales de médecine, féviyr et avril 18&0).

niAUTDHES uns OS DE I

iliiv tlujis l'espi-cp de collet qui suPRionte la malléole. Mais, pour que lis choses se passent ainsi, il faut, àa quote ligament latéral interne lie l'articulation ttbio-tarsiennc se déchire,' bu que la malléole interne soit arrachée; c^ir, sans ces lésions préalables, la face externe du cal- (tanéiim ne peut arriver au contact arec le sommet de la malléole péronéale. D'où nous pouvons par avance tirer cette çopr clusion, que toute fracture du péroné prniluile par le simple mouvement d'abduction doit nécessairement (ïtre accompagnée (l'une rupture du ligament latéral interne de l'arliculalion ou d'une fracture de la malléole du tibia (Hg. 199].

2° Mouvement d'adduction, c'est-à-dire renversement du pied en dedans, celui-ci reposant sur sod bord externe. Cette cause semblerait devoir agir assez fréquemment il ('jiuse de la tendance naturelle du pied à se dévier en dedans; il n'en est rien cependant. L'usage des chaussures qui ne présentent qu'une surface de sustentation peu .■tendue, et dont le talon est en même lemps étroit et élevé, telles que les bottes, les sabots, etc., favorise, comme on le conloit facilement, ce renversement du pied.

L'astragale, dont la face interne n'est sou- Icnue par ta malléole du tibia que dans son tiers supérieur environ, tend à tourner sur son axe anléro-postêrieur. el par conséquent à sortir de la mortaise que lui pré- ^e^tent les deux os de la jambe; sa face

externe cesse d'être en contact avec la malléole du péroné. Celle-ci, ne se trouvant plus soutenue dans sa partie inférieure, en même temps que les ligaments latéraux externes exercent sur elle une traction puissante, se brise au niveau du bord inférieur du tibia, qui lui sert de point d'appui. Le mode de production de cette fracture justifie donc le nom de frat^lmv pur nrrncliemenl qui lui a été donné (Bg. 200).

Cette fracture est ordinairement située à 3 centimètres au-dessus du sommet de la malléole, au niveau de la facette inférieure du tibia, et sa direction est presque toujours transversale. Les fragments, légèrement écartés en dehors, sont encore ordinairement eu contact par leur partie interne: souvent m^me le earlilage diarthrndial, qui rpvi^t

1 ré mita inférieure du jiér ol de la nmlléote Ubiale, ;i luxalion tîbio-tal

ÛfiO At'FECTIONS MES OS.

en dedans In mallt'olc exlernc, est reslé intiict, ce qiii pourrait en imposer au premier coup d'œil, et faire croire a une fracture încomplôlr. Diins ciue1<]UPs cas e\tri''incment rares, la malléole s'est trouvée dlçm<?me divisée transversalement jilus au moins prés de sa pointe; d'autres Siis un fragment oblique se trouva détache d»

l'un de ses bords; enfin on u va U divi- )i\on de lu malléole tibialc produite m même temps que la fracture de la malléole péronière.

3" IHoiotion du pied en dedatu et n dehuri.

Â. Dans la déviation (le Is pointe ia pied en dedans, les mouvements des dift^ renies articulations du pied se combinent do telle manière qu'ils amènent toujours un renversement du pied en dediiu (adduction), et avec lui les accidents qw je viens d'indiquer.

B, Dans la déviation du pied en debon, celui-ci représente une tige iaQeuU», articulée à angle droit avec lit moriiÏK péronéo-tibiale. L'astragale tend ù touner autour d'un axe qui se confondrait bw celui de la jambe; ses deux extréniitrs antérieure et postérieure décrivent deai arcs de cercle en sens inverse ; sa bec interne presse en arrière sur la mall^ du tibia; sa face externe presse oDamil le bord untérieur de la malléole extnWi au point d'en rompre la continuité, m ., la jambe étant iue, c'est !<; pied^dK dévie; tantôt c'est le corps tout entier, avec la jambe, qui exécute ^ mouvement de torsion pendant que le pied reste immobile. CeA vs» que Sir A. Cooper se fractura le péroné au moment où il avait le pic* enclavé entre deux morceaux de glace- Dans les deux cas, le réinlli' e^l le même.

Colle fracture, que M, Maisonneuve désigne sous le nom d^j^^ic&Kf pae divuUioti, présente quelques parlîcularités importantes à signJff^ on la rencontre toujours à 5 ou fi centimètres au-dessus du »m«** de la malléole ; elle est en général d'autant plus élevée, que le pieds' plus fortement llériii au moment de la déviation de sa pointe; la(l<r^ ttoii du plan de la fracture est presque constuiiime ni oblique va {■» .'*

Fie, 200. — Fracture j-ar arrartiemenl de l'exlrirm" ' rieure ilu p^runé.

IVIfort est suftisanl.

yRACTDHES DES OS Dt LA JAMBE. Û61

L'ii avatilj 1b IViigineut inférieur offre un déplacemenl suivant lu direciion ; il (jst porté en dehors et en arrière, ce qui produit en avant une siiillie sous-culance de l'extrémité du fragment supérieur, et immédiatement au-dessus un enfoncement sensible à la vue : c'est là le coup de hache de Dupuytren. En outre, quand le déplacement du fragment inférieur est considérable, la partie antérieure de l'astragale sort en partie de sa mortaise.

Parmi les complications que peut oifrir la variété qui nous occupe, nous devons citer la rupture du ligament latéral interne, Id fracturo de la malléole interne ou m^nie de l'extrémité inférieure du tibia, la déchirure de la peau, et enfin la luxation de l'astragale que nous avons déjfi mentionnée.

M. Maisonneuve parle, en outre, d'une autre variété, à laquelle il donne le nom de fracture par dkistme : celle-ci est, comme la précédente, produite par la déviation de la pointe du pied en dehors ; mais les ligaments qui unissent l'extrémité inférieure du péroné au tibia, au lieu de résister comme dans le cas que nous avons supposé plus haut, se rompent, les deux os s'écartent, et la fracture est produite consécutivement. Ce qui eat remarquable dans cette circonstance, c'est que 1.1 solution de continuité est située non sur l'extrémité inférieure du péroné, mais à son tiers supérieur. Le plan de la fracture ne présente d'ailleurs rien de particulier.

En résumé, en ayant égard au mécanisme suivant lequel on produit (expérimentalement ces fractures, on peut en admettre trois variétés principales : 1° fracture succédant à un mouvement d'abduction; 2° à un mouvement d'adduction ; 3° à la déviation de la pointe du pied en cl^Ors. Nous pensons, avec M. Maisonneuve, que cette dernière cause agit bien plus fréquemment que les deux premières, et il est probable qu'un très-grand nombre des fractures que l'on a attribuées à un mouvement brusque d'abduction avaient en réalité été produites par une déviation de la pointe du pied en dehors. L'étude attentive des faits Ncmble venir h l'appui de ces expériences; toutefois il faut reconnaître que dans la majorité des cas, il est tcès-ditticile de préciser le mécanisme pai' lequel la fracture a été produite, attendu que les malades fournissent rarement des renseignements exacts sur la manière dont l'accident est arrivé, et que les différenlcs circonstances qui peuvent donner lieu h la production de ces fractures sont extrêmement variées : ainsi un faux pas déterminé par la rencontre de quelques inégalités à la surface du sol, par une pierre sur laquelle le pied vient reposer par un de ses bords, un trou qui fixe le pied et l'empêche d'obéir au mouvement de rotation imprimé a. la jambe, une chute d^ns laquelle le membre, replié au-dessous du bassin, supporte le poids du corps qui s'affaisse, ont souvent produit cette lésion.

STMPTOMATOLOGrE. — û'après les détails que nous avons donnés sur le mode de production de ces fractures, on a dû remarquer que celui-<^i détermine d^une manière presque invariable la situation de la solution de continuité; sa direction, le sens du déplacement^ etc. Cela suflBrait pour faire prévoir que les symptômes devront également présenter d^ différences, suivant que la lésion aura été produite par tel ou tel mécanifline. C^est là ce qui nous engage à exposer séparément les symptôme des variétés les plus tranchées que nous avons admises. Nous décriroih donc, à Texemple de M. Maisonneuve : l"" les symptômes de la fracturi produite par un mouvement d'adduction ^ fracture par arrachement, 2^ ceux des fractures qui succèdent, soit à un mouvement d'abduction, soit à la déviation du pied en dehors : en effet, les symptômes, Ie« complications^ sont les mêmes dans ces deux cas, fracture par dimbim: 3« ceux de la fracture far diastase.

Envisagés d'une manière générale, la plupart des symptômes que nous allons passer en revue sont communs à toutes les fractures qui occupent l'extrémité inférieure des deux os de la jambe» et même à toutes les lésions qui résultent de violences extérieures qui se sontexer cées sur Tarticulation tibio-tarsienne : aussi est-il indispensable^ si Tod veut étudier ces symptômes d'une manière profitable^ d'indiquer b nuances, même les plus légères, qu'ils présentent dans chacune de> variétés de la fracture.

A. Fracture par arrachement. — Dans la minorité des cas, il n'y a aucune espèce de déplacement produit au moment de Taccident et le membre n'est pas déformé. Par contre, on voit quelquefois le déplace ment survenir secondairement chez les malades qui marchent avec une telle fracture en appuyant sur le bord externe du pied : on observe alors une déviation du pied telle que sa face dorsale regarde en dehors, son bord externe appuyant sur le sol, tandis que son bord interne est relevé. Toute déviation du pied en dehors est impossible, attendu que le ligament latéral interne et la malléole du tibia^ dans la plupart de> cas> sont restés intacts. On remarque au niveau de la malléole exlcrw un gonflement peu prononcé, exclusivement borné au pourtour de cctti* saillie osseuse ! une douleur toujours assez vive se fait sentir Au niveau de la fracture, c'est-à-dire à 3 centimètres environ du sommet df la malléole. Cette douleur augmente par la pression exercée dans ce point à l'aide du doigt. Immédiatement au-dessus et au-dessous de cet t^ndroit^ la pression n'est point douloureuse. — Une ecchymose pnH fonde* bien circonscrite à la face eiterne de la malléole^ se développe promptement. — Lorsque le gonflement est médiocre^ on parrient quelquefois, en explorant attentivement avec les doigts l'extrémité inférieure du péroné, à découvrir une dépression transversale, une sorte de rainure qui correspond à la solution dé continuité. Pour rendre cette

FKACTUHES DES OS DE LA JAMBE. /lOi')

dépression plus évidente, on peut porter le pied dans l'adduction. — Le fragment inférieur présente une mobilité très-obscure^ que Ton chercherait en vain à reconnaître en saisissant cette portion de Tos pour lui imprimer des mouvements de latéralité^ ou en pressant sur son extrémité inférieure pour la faire basculer^ mais que Ton constatera en général assez facilement si, fixant d'une main Textrémité inférieure de la jambe, on embrasse de l'autre main la plante du pied, auquel on fait exécuter des mouvements alternatifs d'abduction et d^adduction, quîj par l'intermédiaire des ligaments latéraux externes^ exercent une traction sur le fragment mobile. Pendant que l'on opère ces mouvements, on obtiendra quelquefois la crépitation; mais cela est en général asseï rare.

Les complications sont : la fracture de Textrémité inférieure du tibia et de la malléole interne, qui sont brisées par le fait d'une pression exercée de bas en haut par le tarse, sur lequel elles s'appuient. Dans quelques cas, la fracture de la malléole interne est produite^ comme le pensait Dupuytren, par un véritable arrachement^ le renversement du pied en dehors ayant succédé au renversement en dedans. Il faut encore noter^ parmi les coniplications^ la déchirure des téguments au niveau de la solution de continuité de la malléole externe et la luxation du pied.

B. Fracture par divulsion, — Dans la plupart des fractures qui sont situées auprès des extrémités des os longs, il est souvent très-difficile de reconnaître la mobilité des fragments et de produire la crépitation, signes pathognomoniques de la solution de continuité des os; mais^ comme compensation, il existe presque toujours une déformation du membre. Et cette déformation^ pour ainsi dire constante et uniforme pour chaque fracture, permet, en l'absence d'autres symptômes, de diagnostiquer avec certitude la lésion éprouvée par les os. Pour se convaincre de l'exactitude de cette proposition^ il suffit de se rappeler ce que nous avons dit de la déformation du membre dans les fractures de . l'extrémité inférieure du radius, dans celle de l'extrémité inférieure de l'humérus, dans celle du col de cet os : nous avons vu également cette loi confirmée par l'étude de la déformation du membre dans les fractures du col du fémur. Il en est de même pour la fracture qui nous occupe : aussi est-il de la plus haute importance d'étudier avec le plus grand soin cette déformation. Voici en quoi elle consiste :

L'axe du pied, au lieu de se porter directement d'arrière en avant^ est légèrement dévié en dehors; cette déviation est telle que la pointe du pied est située à 3 ou ^ centimètres du lieu qu'elle devrait occuper. Le talon a subi une déviation en sens opposé; 11 s'est porté en dedans. Tout le pied a donc subi un mouvement de rotation : tandis que son extrémité antérieure décrit un arc de cercle qui porte sa pointe en

!\6ll AFFECTIONS DKS OS.

dehors, le talon en décrit un en sens inverse. Ce déplacement du pied est en rapport avec un mouvement analogue opéré par Tastragale. La partie postérieure de la face interne de cet os prend un point d'appui sur la partie postérieure de la malléole interne, tandis que son extrémité antérieure, qui n'est plus retenue par la malléole du péroné, se porte en dehors, et sort en partie de Tarticulation. Si Ton examine alors la partie antérieure du membre, l'axe fictif de la jambe^ prolongé par la pensée au delà de son extrémité inférieure, semble ne plos tomber vers le milieu du pied, mais sur un point plus ou moins nfproche de son bord interne. Gomme conséquence de ce mouvement opéré par l'astragale et communiqué au pied tout entier, on remarque en outre une saillie de la partie antérieure de la malléole interne, son botd postérieur se trouvant au contraire en partie masqué par le refoulement des parties molles, repoussées en dedans par le calcanéum.Yers le côté interne de l'articulation, on trouve une dépression située k S ou 6 centimètres du sommet de la malléole; cette dépression, souvent perceptible à la vue et toujours reconnaissable par le toucher (coup de hache de Dupuytren), est surmontée par une saillie anguleuse formée par l'extrémité du fragment supérieur. Pdlt et Dupuytren attribuaient cette dépression à un mouvement de bascule exécuté par le fragment malléolaire^ dont l'extrémité supérieure se porterait en dedans en se rapprochant du tibia, de manière à laisser un vide au-dessous du frag^ ment supérieur, qui reste immobile; mais M. Maisonneuve a fait remarquer^ avec raison, que la fracture étant toujours située à 5 oo 6 centimètres du sommet de la malléole^ le fragment inférieur appuie par toute sa face interne sur le tibia^ et que par conséquent il ne peut se porter en dedans. Voici comment il explique cette dépression susmalléolaire. La malléole est repoussée en dehors et en arrière par l'astragale^ de sorte qu'elle abandonne le fragment supérieur, qui devient alors saillant sous la peau; de plus^ la rainure qui sépare les deux fragments s'élargit par le fait de ce mouvement, et présente an vide, une excavation plus large en avant qu'en arrière, où elle sete^ mine par un angle plus ou moins aigu : telle est la cause qui produit la dépression que Ton remarque immédiatement au-dessous du fragment supérieur. Ajoutons, pour compléter le tableau des déformations que présente l'articulation du pied, que les deux malléoles sont plus écartées que dans l'état normal. Cet écartement est ordinairement de 5 à 6 millimètres, et peut aller jusqu'à 10 ou 15 : on le constate aisément à l'aide d'un compas d'épaisseur (Maisonneuve).

En résumé, déviation de l'extrémité du pied en dehors et du talon en dedans, saillie de la partie antérieure de la malléole interne, dépression à 5 centimètres environ au-dessus de la malléole externe, écartement des deux malléoles : tels sont les caractères que présente la

I'kactihes dks os di: la jambe. 665

défornialion du membre. Je n'ai pas fait mention de la torsion du pied sur son axe, mouvement sur lequel Dupuylren a beaucoup insisté, mouvement en vertu duquel le bord externe du pied serait relevé, son bord interne abaissé, sa face dorsale regardant directement en haut pendant que sa face plantaire tend à se renverser en dehors; car j'ai pu m'assurer, par Texamend'un grand nombre de fractures du péroné, que ce mouvement manque, sinon constamment^ au moins dans le plus grand nombre de cas. Parmi les complications, nous signalerons la formation possible d'une esquille détachée du fragment supérieur. Chez un homme qui futadmis^ en 1866, dans le service de M. Péan, pendant qu'il remplaçait Follin à l'hôpital Cochin, on trouvait une esquille assez volumineuse^ mobile et tellement aiguë, qu'elle menaçait (le perforer les téguments. Cette complication est d'ailleurs extrêmement rare.

On parvient assez souvent à reconnaître la mobilité anormale du fragment inférieur et la crépitation en saisissant entre le pouce et l'index lajrnidljéoie externe, à laquelle on imprime des mouvements alternatifs en arriére et en avant, en même temps que Ton fixe le fragment supérieur; d'autres fois il suffit, comme le faisait Dupuytren^'S^embrasser la partie inférieure du tibia avec les quatre doigts de chaque main, tandis que les deux pouces appliqués sur le péroné, et placés à quelque distance l'un de l'autre, compriment alternativement les deux fragments. Mais cette manœuvre ne réussit pas constamment; il faut alors, comme Tindique M. Maisonneuve/ "après avoir fait fixer solidement Textrémité inférieure de la jambe par les mains d'un aide, incliner la pointe du pied en dehors^ et la ramener ensuite en dedans. Dans ce . doable mouvement, l'astragale refoule, puis attire la malléole externe, et de ces mouvements résulte la crépitation.

La douleur, Tecchymose, la tuméfaction^ existent presque conslam- ; ment^ mais elles ne sont pas bornées à une petite étendue, comme dans la fracture par arrachement ; elles occupent toutes les parties externe, antérieure et même interne de l'articulation, ce qui dépend de la déchirure des ligaments tibio-astragaliens, de Tarrachement de la malléole interne et de la déchirure du ligament annulaire.

Nous avons dit que lorsque le pied était renversé en dehors par une ctause extrêmement puissante, la malléole ou le ligament latéral interne Hmi ordinairement arrachés, et que les téguments cèdent quelquefois ftiix-mêmes, de telle sorte que tous les tissus placés au côté interne de ''articulation du pied sont déchirés. Il existe alors une plaie rectiligne ^t aussi nette que si elle avait été produite par un instrument tranchant; ^lle est dirigée d'avant en arrière et correspond à la base de la malléole ^tenie; cette plaie pénètre jusqu'à l'articulation^ qui est largement ouverte par son côté interne; le doigt^ porté au fond de la solution de

RÉLATOII. — PATB. CHIR. II. — 30

continuité, reconnaît alors facilement la surface articulaire interne de Tastragale. Cet os se trouve même quelquefois à nu au fond de la plaie. Les symptômes qui résultent de cette grave complication seront eiposés à l'occasion des luxations compliquées de plaies. Les tégumeaU peuvent aussi être perforés par Textrémité du fragment supérieur du péroné.

C. Fracture par diastase, — Voici les symptômes que M. Maisonoeure assigne à cette fracture. La pointe du pied est déviée en dehors conune dans la fracture par divulsion; les malléoles éprouvent un léger écartement et peuvent être rapprochées par une pression transversale. Mus ces deux symptômes sont ici moins marqués que dans le cas précédenl; il faut apporter la plus grande attention pour les reconnaître. La tuméfaction et Tecchymose existent, mais sont plus diffuses encore que dans la fracture par divulsion ; elles se remarquent autour de la malléole externe et sur le trajet du péroné. La douleur, qui se fait sentir dans les mêmes points, est cependant beaucoup plus vive au niveau de la fracture, c'est-à-dire k trois travers de doigt au-dessous de l'arlioujatû» péronéo-tibiale supérieure. La crépitation se perçoit aisément en comprimant le péroné sur un point de sa longueur; on reconnaît en mioif temps sa mobilité.

Diagnostic. — Le chirurgien doit non-seulement chercher à rccoDnaître s il existe une fracture du péroné; mais, loi*squ'il l'a reconnoe^il doit déterminer quelle en est la variété. Une connaissance exactedg sens dans lequel la déviation du pied s'est opérée suffirait, à elle seule, pour lever les doutes; mais on sait combien il est diflicile d'obtenir c? la part des blessés des renseignements positifs sur ce point qui, au miSn du trouble inséparable de Taccident, n'a pas fixé leur attention. L'absence de déviation du pied en dehors, et à plus forte raison une dé\it tion en dedans, la douleur, Tecchymose et la tuméfaction bornées ion point très-circonscrit de la malléole externe, mais surtout une raioaie transversale située à 3 centimètres du sommet de cette apophyse, indiqueront manifestement une fracture par arrachement. Mais il est bien rare que tous ces symptômes se présentent d'une manière évideale, de sorte que le diagnostic reste souvent incertain. Lorsque, par.suitf d'un renversement secondaire, le pied s'est porté en dehors, le dia* gnostic est plus difficile encore. Le siège, la direction de la fractore, Técartenient des fragments qui se produit pendant Tadduction du pied, rendront très-probable l'existence d'une fracture par arrachement (Maisonneuve).

La déviation du pied en dehors, la dépression sus-malléolaire^ la saillie de la partie inférieure de la malléole interne; fécarlement de> deux malléoles, la douleur, l'ecchymose et la tuméfaction diffuses danî" presque tout le contour de Tarliculation du pied avec la jambe^ ne

3 DBS OS DB LA JAMBE. /l67

laiïâeront aucun doute sur l'existence d'une fracture par divulsion. Ënno un gonHement, une ecchymose diffuse occupant l'extrémité inférieure du péroné, et remontant vers la partie externe de la jambe, sans qu'il y ait cependant dépression sus-malléolaire, une douleur vive ri persistante perçue par le malade lorsque l'on exerce une pression h 7 ou 8 centimètres au-dessous de l'extrémité supérieure du péroné, i[iiliqueronlune fracture par iliasiase.

Nous verrons, en parlant de la luxation libiu-tarsienne, comment elle se distingue de la fracture de l'extrémité inférieure du péroné dont elle est une complication assez fréquente (fig. 201).

La fracture du péroné a été longtemps coofondue avec l'entorse. Cette affection offre en effet une très-grande analogie avec les diverses variétés de fracture que nous venons de passer en revue. La fracture par arrachement ou par diustase pourra surtout donner lieu à cette méprise, qui ne sera possible dans la fracture par divulsion que dans le cas où il n'existerait aucune déformation. Nous reviendrons, en traitant de l'entorse, sur le diagnostic différentiel de ces diverses affections.

PnoNOSTic. — Les fractures par arrachement sont les moins graves de toutes. Elles liC présentent point de tendance au dt'pla- I t^nicnt; les désordres éprouvés par les tis- -ua articulaires étant alors peu étendus, elles ne présentent de gravité que dans le cas oit, ayant été méconnues, elles ont déterminé, par suite de mouvements imprudents, un travail inllaramatoire dans les parties voisines et dans l'articulation ellemflme. — La fracture par divulsion est la plus grave par suite de la tendance au déplacement du fragment inférieur. Il faut fig. 2i)i. — Fraoture dm malreniarnucr ici qu'un déplacement même l*ole> péroniere ei tibiaie ave.- ' , , , - . • luxation tibio-tarsienne. (Du-

très-peu considérable peut auoir des conse- pujtren. i quences funestes, car la malléole externe

formant un des montants de. la mortaise tibio-péroniore, le diamètre de cette mortaise cesse d'ôtre en rapport avec la largeur de la poulie de l'astragale ; cet os n'étanf; plus alors maintenu avec exactitude, le pied a perdu de sa solidité, e' j Kon articulation est constamment exposée

^68 AFFECTIONS nEs 0>.

h éprouver diis njonvemenis irreguliers, d'où i-i<sullenl mic di^IftiMon des ligaments, une- iDllammation de la mecnbi-ane synoviale, une dettruction des cartilages, en un mot les altérations les plus profonda, chez un aliéna dont la Tnicture avait été méconnue, j':ii vu se dmvlopper un phlegmon diffus, bientAt suivi de la gangrène de toute li jambe, affection |>our laquelle je fus forcé de pratiquer l'ampulatioB di? la cuisse. Depuis cette époque, j'ai ohserré plusieurs faits du mèOf genre. Dana quelques cas, ta malléole interne, par la compresùin qu'elle exerce, de dedans en delioi-s. détermine la gangrène des Upiments et vient faire saillie au dehors. Cet accident, qui est sourtul accompagné d'une suppuration intra-arliculaire, présente, comme w> le comprend, beaucoup de gravité. — D»ns ta fracture par diaslaw, U lésion articulaire est seule importante: en elfet, il exinte toujours ahm une entorse, une déchirure des ligaments, et un élai^issemenl de la mortaise péronéo-tlblale, disposition dont nous avons fait connattr)' tous les daugers.

Tbaitbkent. — Dans la fracture par arrachement, comme il nViiiIc ordinairement aucun déplacement, il sufNt de maintenir Ivpitid daK sa rectitude : tous tes apjiarcils conseillés pour la fracture dp U jamlir pourraient donc i^lre employas avec succès; mais les appareils soUibliés, tels que reu\ de MM. Velpeau, Laugier, Bui^raeve (tig. JS) w Seutiu, étant tes plus légers et eu nu'me temps les plus solides, demnl obtenir ta préférence. Les mOnibs appareils conviennent encore dur les fractures par dtvutsîon, lorsqu'il n'existe aucnne tendance au d^eeinenl; mais, dans le cas contraire, il est indispensable d'iivoir reconr» Il un appareil qui exerce une action spéciale sur 1l> fragment îaféntw du péroné. Il faut que la paroi externe de la iiiorlaiso soit reslituée(In< sa position normale; c'est ce qu'avaient bien compris ttramCeid, Pooteau, Desault et Boyer. Mais les appareils qu'ils employaient éltieit impuissante pour remplir cette indication.

Dupnytreii pensa que Ton pouvait, en renversant le pied en dedaw. exercer sur ta malléole exttrnu une traction par l'intennédiairc du li^ ment latéral externe : c'est alors qu'il proposa son appareil, qui se «unpose : 1° d'un coussin rempli de balle d'avoine, d'Une longueur pre*qw double de la jambe; 2' d'une utielle inDexîble. plus longue que b jambe de 10 centimètres environ ; -1' de deux itandes longues de k ■ 5 eenlimëtres, et larges de trois travers de doigt environ. Voici comment on l'applique : Les muscles ayant été préalablement rclâchéiptt~ la position demi-tléchie que l'on donne au membre, le chinil prend le coussin, le replie û sa partie moyenne, et apri^s fait une espèce de coin dont il applique la base un peu au-deani*<l la malléole tibiale, il l'étend sur le càté interne de la jambe, qu' recouvre jusqu'au niveau des condyles du tibia; l'attelle est eiwuil