ARTICLE VI

L'affection dont nous allons donner la description a été désignée scos les noms de carie vei^tébralCy arthrite vertébrale^ affection tuberculeuse des vertèbres (Delpech), ostéite vertébrale (Sanson), phthisie vertébrale^ mal de Pott, etc.; nous préférons cette dernière dénomination, parce qu'elle ne préjuge rien sur la nature de la maladie. Nous verrons^ en effet, que celle-ci est loin de reconnaître pour cause immédiate une altération anatomique toujours la même dans tous les cas^ comme sembleraient l'indiquer les noms plus précis^ et par cela même inexacts, que nous venons de rappeler. S'il est vrai que^ le plus souvent, cette affe^ tion ait pour point de départ des tubercules vertébraux^ cela ne doit pas nous empêcher de reconnaître que dans certains cas, très-rares à la vérité, les vertèbres présentent une véritable carie ; d'autres fois une ostéite^ une nécrose: que ces diverses altérations peuvent se trouver réunies; que dans des circonstances peut-être plus rares encore les disques intervertébraux paraissent avoir été le point de départ de la maladie. Cependant il est facile de comprendre que si, dans la grande majorité des cas^ cette maladie reconnaît pour cause une affectioo tuberculeuse des vertèbres, nous devrons présenter celle-ci comme le type, tout en tenant compte des autres altérations que l'on rencontre, pour ainsi dire à titre d'exceptions. Les phénomènes pathologiques qni résultent de l'altération des deux premières vertèbres et de leurs articulations différanti sous plusieurs rapports, de ceux que l'on obseneà la suite de l'affection des vertèbres suivantes, il ne sera question que de celles-ci dans cet article; la maladie des deux premières vertèbres sera l'objet d'un article à part dans le chapitre consacré aux affections des articulations.

Nous ne ferons que rappeler ici les notions historiques que nous avons données dans l'article consacré à la description générale de l'aïfection tuberculeuse des os. On se souvient, en effet, que ce sont presque exclusivement les tubercules vertébraux qui ont occupé b auteurs.

Amatomie et physiologie pathologiques. — Nous aurons à étudier sucessivement les altérations que présentent : 1° les vertèbres; 2° les fibro-carCilages intervertébraux; 3** la moelle épinière et ses annexes; nous devrons ensuite exposer, avec les détails qu'ils comportent, deux points importants de Thistoire de cette maladiequi se présentent comme conséquence immédiate de diverses altérations que nous décrirons^ à savoir : la déformation du rachis et du thorax; les abcès par congestion. Mais avant d'aborder cette partie de la question^ nous devons prévenir le lecteur quMl lui serait impossible de la bien comprendre s'il n'a présentes à Tesprit les notions relatives h Tanatomie pathologique et à révolution des deux formes de TaiFection tuberculeuse du tissu osseux^ notions que nous ne ferons que rappeler ici, attendu qu'elles ont été exposées avec détail dans l'article précédent.

1* Les vertèbres présentent dans le mal de Pott des altérations de (tiverse nature, ainsi que nous l'avons déjà dit^ mais la plus fréquente est, sans contredit^ une affection tuberculeuse. Celle-ci se présente ici S4M1S les deux formes que nous avons déôrites. Ainsi ce sont tantôt des excavations remplies de matière tuberculeuse qui creusent le corps des vertèbres^ les détruisent sans laisser de résidu; d'autres fois ces parties sont envahies par une infiltration tuberculeuse plus ou moins étendue.

Dans le premier cas on trouve, soit une caverne centrale régulière^ ou anfractueuse et encore contenue dans les limites de l'os; soit une excavation largement ouverte à Textérieur, avec destruction d'une partie plus ou moins considérable de Tos. Cette perte de substance porte sur la partie antérieure^ la partie postérieure, ou l'une des moitiés latérales du corps d'une vertèbre. Quelquefois elle le comprend dans son entier, de telle sorte qu'il ne reste plus de cet os que les masses apophysaires et l'arc postérieur. Il n'est môme pas rare de voir ainsi disparaître complètement plusieurs corps vertébraux^ quatre, cinq, six, et même jusqu'à huit, comme j'ai eu l'occasion de l'observer. L'extrémité postérieure des côtes est elle-même quelquefois détruite ; mais cette destruction s'observe moins fréquemment, et elle occupe rarement une grande étendue. Cela tiendrait-il à ce que ces os sont séparés, en partie du moins, du corps des vertèbres par de petites cavités synoviales qui interrompent la continuité et s'opposent à la propagation du travail destructeur? Le tissu osseux qui forme les limites de cette perte de substance se présente avec ses caractères normaux; il a sa coloration, sa consistance, sa densité habituelles; notons seulement qu'on voit assez souvent naître à sa surface des végétations osseuses, de véritables colonnes de renforcement qui s'étendent d'une vertèbre à la vertèbre voisine, disposition sur laquelle nous aurons l'occasion de revenir.

Les vertèbres dont le tissu est envahi par l'infiltration tuberculeuse présentent des caractères anatomiques bien différents de ceux que nous

H8 AFFECTIONS DKS (►S.

venons de décrire; on les trouvo souvent dôniulces; leur surface grisdlre et comme abreuvée de pus. Culte altération se montre ordinal ment sur plusieurs vertèbres voisines, auv lesquelles on f>euten ol)ser les différentes phases : ainsi les unes ont consc^rvé leur forme nornia elles sont entières et présentent, soit à leur surface, soit à la cou de ces taches dun blanc jaunâtre que nous avons décrites; d'aul sont taillées en forme de coin dont la base est tournée on arriè d*autres ont éprouvé une perte do substance do forme irrépuliére; n on trouve alors dans leur voisinage des fragments qui ont été sépa du corps do la vertèbre ; ceux-ci présentent toujours une hypertrop interstitielle. C'est ainsi qu'il faut expliquer la présence dans le fu purulent de ces fragments osseux éburnés, dont la formation était pi Boyer un sujet de surprise.

Telles sont les altérations (pie nous montre le plus souvent le ti: osseux ; d autres fois on y rencontre une vériable ostéite, mais cela • rare ; plus rarement encore trouve-t-on une carie telle que nous Tavc définie, oVst-à-dire une suppuration du tissu osseux avec augmen tion de vascuiarilé et ramollissement. Surplus de cent colonnes ven braies prises sur des sujets qui avaient succond)é au mal de Pott. jf n trouvé qu'une seule fois cette altération. M. Tavignot, dans un tra\ très-remarquable à ce sujet (1), noie parmi les altérations du tissu < seux une infUtrutinn lie (h vin av(M* raréfaction du tissu spongieux, qi a eu l'occasion de voir dans deux ras, conjointement avec d'auti'esul rations des os. Je n'ai vu qu'une seule frûs cette altération, qu'a f bien décrite l'auteur que je viens de citer. C'est donc encore lii i altération fort rare, qui probablement n«^ j(»ue qu'un nMo bien son daire dans la production des accidents propres à la maladie qui n< occupe; il en est de mcnni de ViufUlratinn graisseuse signalée égaleni< pour la première lois |»ar M. Tavignot.

I^>s altérations ipie nous venons de décrire se rencontrent le p souvent sur h» corps des vertèbres; mais il n'est pas très-rare cepend do voir, soit des tubercules enkystés, S(til l'infiltration développée ih les apo|)byses. La région de la coloime vertébrale où on les rencon le plus smivent est la région dorsale, surtout à sa partie inférieure; vi> ensuite la région ]ond)airi* : la région cervicale no vient qu'au troisiè rang sous le rapport de la fréquence do ses altérations.

La différence de structure que présenlenl les vertèbres dans l'enfar explique cerlaines pailicularités que IcMual vertébral produit à cetâj Ou sait (pie pond.snt la période d'ossilicatioii, chaque vertèbrtM'st f( niée d'un distpie osseux et de deux disques cartilagineux qui rf^^^ vent du premier 1rs éléments de leur nutrition. Or, sous rinfluen

r> Rechrches sur le inal verlébral de Poli* — Kjpvr*euce^ 13 juin 1AU.

m- MAL VERTÉBrtAL IIB l'OTT. llfl

ila travail morbide, Iss diâquos curtitagineux peuvent se iliitachcr e| tdinlter au milieu ilu pus et àea dotritui osseux.

i' leà fièro-cai-lila(ies inlervertébrmix sonU le plus souvent, aliéna» en iiiiîoii; tuiiips que les os. Nous avons vu, eu eSet, que les tubercules (enkystés ne sont point urrôtés dans leur marche par ces disques fibro-carlilapneux ; de sorte que ceux-ci présentent «ne perte de substance semhliilj)eàcelledulissuosseux(voj. lig. 22). Celle deslruclion des disques libreux se voit aussi dansl'infiliralion tuberculeuse ; elle est Cl instante lorsque les corps des wlèbres présentent une infittr.il ion puri forme étendue jusilii'i leur surface supérieure ou inférieure; elle a toujours les nt^uies limites que l<i tache foriiif par rioftitration tubcrcuii'uudansle tissu osseux. Ainsi, pu uempie, si un corps de Kilèbre n'est affecté que dans nudeses deux moitiés latéralea, le disque intervertébral n'eitdétruiC que dans la moitié i|ul correspond au tissu osseux lll^; M un seul corps de verlébreprésenle cçtte inllltration, hdesiruction ne s'étend pas à Inile l'épaisseur du disque fibreui ; elle se trouve bornée à h partie ï[ui était en contact IWc la surrace osseuse infil- We; il y a donc une corréla- i liOD des plus inlitiies enti-e ';;;t™^|,"^™;'i*,'"'^'"i^";^;"^''i™;S^^

l'infillration purilbrme du tissu farmalin». U uml RiMnlIiir» ■ cunitn^ Ht dJBiEii-

Veax et la destruction des """' '""■""'"' '" """" '''' '""''"■=* •'^™^•"■ IUin>«artilages. Les notions que

i'>us Tournit l'unatomie sur les conditions de vitalité des llbro-cartilages <ii>us expliquent, d'ailleurs, fort bien ce fait; ainsi presque tous les vais- ^aux qui pénètrent les fibro-cartilages arrivent à leurs faces supérieure ■ ' iatérieure après avoir traversé le tissu osseux des vertèbres. Qu'arrive- ■'' lonqirun de ces disques fibreux se trouve compris entre deux ver- " '""es affectées d'infiltration purifonne? Comme toute vascularité se 'riiuvc nnéanliedans le tissu osseux contigu au cartilage, toutes les com- "lunicalions vasculaires de celui-ci se trouvent interrompues, ou du

l'ig. 22.

moins modifiées d'une manière notable ; privé alors de ses éléments de circulation et par conséquent de vie^ il meurt, et dès lors, soumis aux lois chimiques^ il se détruit par un mécanisme analogue à la destruclioo par macération. C'est une chose bien c-onnue des chirurgiens et desanatomistes que celte odeur de macération qu'offre le pus provenant des prétendues caries vertébrales. Combien de fois n'avons-nous pas entendu Dupuylren attirer l'attention sur ce fait^ auquel il accordait une certaine importance au point de vue du diagnostic 1

La destruction des fibro-cartilages intervertébraux dans le mal de Pott est donc un fait incontestable. Mais cette destruction dépend-elle d'une altération primitive de ces parties^ ou bien n'est-elle qu'un résultat de l'extension d'un mal qui a pris naissance dans le tissu osseux contigu? Pour ce qui concerne l'affection tuberculeuse, j'ai eu occasion d'exposer autre part les raisons qui me la font considérer comme consécutive : je n'y reviendrai pas ici^ un livre élémentaire ne compo^ tant pas une discussion approfondie sur ce point (voyez Bechereka sur Vaffection tuberculeuse des os, thèse inaugurale, Paris, 1836). Mais ce n'est pas la seule altération que présentent ces cartilages. Il semble, en effets résulter de recherches précises sur l'anatomie pathologique de ces organes, que la petite cavité synoviale qui occupe leur centre peut s'enflammer sous l'influence d'une cause quelconque, comme toutes les autres membranes séreuses^ ainsi que le prouve Tépancbement séreux, puis séro-purulent qu'on y a rencontré; cette phlegmasie^ bornée d'abord au centre des cartilages, amènerait donc ensuite sa destruction complète. Les recherches de MM. Velpean, Nichet, Tavignot et le^ miennes semblent mettre ce fait hors de doute; mais, je le répète, il est assez rare que le mal de Pott ait une semblable origine.

3° Moelle épinière et ses annexes, — Les parties qui sont contenues dans le canal vertébral n'éprouvent quelquefois aucune altération; Doais dans quelques cas cependant elles présentent quelques traces de phlegmasie chronique dans le point qui correspond aux vertèbres détruites; le tissu cellulaire intra-raohidien est induré, épaissi; il en est de même des enveloppes de la moelle; quant à celle-ci, elle est assez souv^t déformée, coudée angulairement, sans présenter, d'ailleurs, d'altération dans son tissu; d'autres fois, au contraire, et ces faits ne sont pas trèsrares, ainsi que l'a démontré M. I^ouis dans un mémoire sur Vétat delà moelle épinière dû7i» la carie vertébrale (1), le cordon médullaire a subi un véritable ramollissement. Il est sans consistance et comme diflluent dès que Ton a divisé son enveloppe fibreuse. Ce ramollissement est

(1) Mémoires ou recherches pathologiques sur diverses mç^ladies. Paris, 1826, pige fi\0.

DU MAL VERT£bBAL DE POTT. 121

ordinairement borné aux environs des vertèbres altérées et paraît reconnaître pour cause la compression produite sur la moelle par quelque saillie osseuse ou des fragments de vertèbres nécrosés; en effet, l'auteur que je viens de citer n'a pas trouvé ce ramollissement dans le cas où le canal vertébral avait conservé ses dimensions normales au niveau des Tertèbres détruites.

Les nerfs intra-rachidiens peuvent participer à toutes les altérations de la moelle. LorsquMls sont comprimés au niveau des trous de conjugaison, ils peuvent être atrophiés^ et même entièrement sectionnés.

Déformation du rachis^ gibbosiCéy mécanisme de sa formation. — LfCs diverses altérations que nous venons de passer en revue déterminent souvent une déformation de la colonne vertébrale : cependant celle-ci conserve quelquefois sa rectitude normale ; c*est, par exemple^ ce que Ton observe lorsque les corps des vertèbres sont atteints d'infiltration tuberculeuse. Nous avons vu, en effet, que ceux-ci présentent alors leur forme ainsi que leur volume normaux ; de sorte que Tépine est exempte de déformation tant quil ne vient point s'adjoindre à Taffection tuberculeuse un nouvel élément de destruction.

La déformation que Ton observe le plus souvent est une flexion anguleuse de Tépine dans le point altéré. Cette flexion, d'ailleurs trèsvariable, peut aller jusqu'à l'angle droit et môme jusqu'à l'angle aigu. Le plus souvent, le rachis s'infléchit en avant de manière à former un angle saillant en arrière ; d'autres fois il se coude latéralement ou dans une direction oblique, de telle sorte que la partie supérieure de la tige vertébrale s'incline en avant en même temps que vers un des côtés (fig. 23). Il n'y a pas d'exemple bien constaté de déviation du rachis en avant. Le mécanisme de cette déformation est important à connaître : c'est à Delpech que nous devons les premières notions un peu précises sur ce point; mais comme il n'avait pas étudié l'infiltration tuberculeuse, son explication devait être nécessairement incomplète, et par cela même inexacte, dès que l'on en voulait faire l'application à une autre altération des vertèbres que la forme tuberculeuse enkystée à laquelle elle s'applique exclusivement. Cherchons à voir comment les diverses altérations que nous avons passées en revue peuvent produire cette déformation du rachis.

A. Tubercules enkystés. — Lorsqu'un tubercule enkysté se développe dans le corps d'une vertèbre, il s'y creuse une cavité et fait subir à l'os une perte de substance plus ou moins considérable ; celui-ci s'affaiblissant de jour en jour à mesure que la cavité tuberculeuse acquiert plus de capacité, il arrive un moment où le corps de la vertèbre, réduit à une coque osseuse, n'est plus capable de soutenir le poids des parties qu'il doit supporter, et s'affaisse subitement ; quelques-unes des colonnes ou des cloisons qui soutenaient les parois, bien que conservant

leur structure iiorniali' t>t leur ilensitti, se rompent, et les parnîs d posées du loyer se trouvent, sinon mises dans un conlnrt parraît, moias sensiblemeut rapprochées. La parlie de In coIoduc placùe )

dessus lie l'excavation tuberculeuse entraînée par le poids du cotpstt par l'action musculaire, s'incline on avant sur la partie inf6rteiin< l'apophyse épineuse de la vertèbre écrasée se redresse, devient (^i^

DU MAL VSRTEfiRAL DE POTT. 128

lante en arrière, et la gibbosité se trouve amsi produite presque instantanément. C'est comme cela qu'il faut expliquer ces gibbosités qui se sont montrées subitement chez quelques malades à la suite d'un effort. Les parois étant ainsi rapprochées, la matière tuberculeuse se trouve en partie expulsée; le kyste tuberculeux s'hypertrophie, comble les vides qui pourraient encore exister dans le foyer^ et subit la transformation fibreuse; les fragments osseux du corps de la vertèbre qui ont échappé à la destruction se consolident dans leurs nouveaux rapports, se soudent avec les masses apophysaires ; celles-ci se rapprochent, se soudent également entre elles^ et la guérison est complète : l'abcès luimême peut disparaître par résorption. Lorsqu'on a l'occasion d'examiner les vertèbres plusieurs années après.la production de la gibbosilé^ on trouve sur ces os des solutions de continuité irrégulières, angu* leuses^ qui ne permettent pas de méconnaître une fracture ancienne et consolidée, au niveau de laquelle il n'est pas rare de trouver un cal extérieur et un cal intérieur. Le cal intérieur est osseux ou fibro-carf ilagineux ; parfois il contient au centre une matière calcaire enkystée ; Textérieur est constitué par des jetées osseuses ou par des ligaments incrustés. J'ai fait représenter dans ma thèse le corps d'une vertèbre qui présente une de ces fractures. D'après la forme qu'a prise le corps de Tos, on ne saurait douter que l'excavation tuberculeuse ait occupé la partie antérieure du corps de la vertèbre, que celui-ci se soit affaissé en avant, tandis que sa partie postérieure, réduite à une lame mince, s'est fracturée presque transversalement. Les faces supérieure et inférieure du corps de l'os représentent deux plans obliques, convergeant en avant^ où ils se réunissent, de sorte qu'une coupe verticale faite dans le sens antéro-postérieur représenterait un triangle dont le sommet serait dirigé en avant et la base en arrière. On pouvait s'assurer que ce n'était pas par suite d'une usure que le corps de cette vertèbre avait pris cette forme^ car ces deux faces supérieure et inférieure étaient intactes ; on y trouvait la rondelle épiphysaire. La vertèbre placée audessus contenait dans son centre un tubercule enkysté. Suivant M. Bonnet, le concours d'une cause physique serait en outre nécessaire pour que la gibbosité pût se produire par ce mécanisme. Les expériences faites sur le cadavre par cet habile chirurgien prouvent, en effet, qu'après li) destruction du corps d'une vertèbre, il faut encore exercer une pression assez forte suivant Taxe du rachis, pour surmonter la résistance qu'opposent les liens fibreux articulaires qui unissent entre eux les arcs postérieurs des vertèbres. A l'appui de cette proposition, je rappellerai le cas d'un jeune garçon quej'ai vu en 1863 dans le service de M. A. Bérard : chez ce jeune homme, la gibbosité avait été produite instantanément au moment où il montait un escalier, portant à chaque main un broc très-lourd et plein de vin.

Ce mode de production de gibbosité est le plus simple, maïs il n'est pas, je pense, le plus commun ; il est plus ordinaire de voir les parois de la cavité céder, en vertu de leur flexibilité, à la pression qu'elles supportent dans les diverses positions que prend habituellement le malade, sans se fracturer, et dès lors la gibbosité peut ne pas se montrer aussi brusquement, bien que dans un temps assez court.

Il est facile de comprendre que ces productions osseuses de nouvelle formation, qui s'étendent d'une vertèbre à la vertèbre voisine, doivent s'opposer à rafTaissement de la caverne tuberculeuse ; par conséquent^ au lieu de les considérer comme favorables à la guérison^ ainsi que le croyait Delpech, nous croyons qu'elles doivent y mettre obstacle.

La destruction du tissu osseux, au lieu de s'arrêter, peut, au contraire, continuer ses progrès, soit qu'il se forme de nouveaux foyers qui viennent s'ouvrir dans l'enceinte du foyer primitif, soit que celui-ci s'agrandisse de jour en jour, par le travail d'absorption qui a présidé à son développement. La destruction du tissu est quelquefois alors très-étendue ; plusieurs corps de vertèbres peuvent disparaître en totalité, sans que l'on trouve aucun fragment séparé, aucun résidu pour ainsi dire des vertèbres détruites. J'ai vu sur un enfant la destruction complète des quatre dernières vertèbres cervicales et de la première dorsale ; U colonne cervicale s'était fléchie en avant, de manière à former un angle droit avec la portion dorsale ; le corps de la troisième vertèbre du coo appuyait par sa face antérieure sur la face supérieure du corps delt seconde vertèbre dorsale. J'ai rencontré plusieurs fois cette disposition, que l'on explique facilement en considérant que la partie postérieure des deux vertèbres qui limitent la perte de substance étant tenue à distance par les masses apophysaires, la vertèbre supérieure doit exécuter un mouvement de bascule, en tournant autour d'un axe fictif qui passerait par ses deux trous de conjugaison ; en vertu de ce mouvement, sa partie antérieure se tourne directement en bas, tandis que sa face inférieure regarde en arrière. Il résulte en outre de ce mouvement que la portion du ligament antérieur qui correspondait aux vertèbres détruites se trouve entraînée, par suite de son union avec la vertèbre supérieure, dans l'intervalle des deux corps vertébraux, entre lesquels il fait l'office d'un fibro-cartilagc en s'adossant à lui-même. On trouve un exemple remarquable de cette destruction des vertèbres dans la dixième observation de M. Nichet. Huit corps vertébraux ont totalement disparu; la dixième et la onzième vertèbre dorsale, qui forment les limites supérieure et inlërieurc de cette perte de substance, sont unies par une membrane fibreuse épaisse.

A l'occasion de cette observation, M. Nichet se demande comment a procédé la lésion organique pour faire disparaître une aussi vaste étendue de la tige vertébrale ; il admet comme Delpech l'évidement et

récrasement du corps de l'os^ et de plus il y ajoute l'usure du tissu osseux. Tous les auteurs qui depuis Galien ont parlé des tubercules vertébraux ont répété comme à Fenvi que les tubercules placés au-devant des vertèbres les usent d'avant en arrière^ sans qu'il soit possible d'attacher un sens précis à ce qu'ils entendent par cette usure ; quelquefois on trouve une dépression au-devant du corps d'une vertèbre^ dans le point qui correspond à un dépôt tuberculeux ; mais cette perte de substance n'est pas plus une usure que la dépression qui correspond sur un os au passage d'une artère. M. Nichet s*explique d'une manière plus précise, qui donne par cela même plus de prise à la critique. 11 suppose qu'un cartilage intervertébral ayant été détruit par un tubercule développé dans son intérieur, les deux corps vertébraux qui se trouvent mis en contact s*usent et se détruisent par un frottement réciproque : a puis vient le tour des cartilages et des vertèbres qui suivent. » A cette théorie on peut faire Tobjection suivante. Si nous admettons que cette destruction s'opère par un procédé purement mécanique, nous devons admettre celui-ci avec toutes ses conséquences : or, il est impossible que des vertèbres qui s'usent par un frottement réciproque ne produisent pas de débris, de résidu osseux ; eh bien, l'observation nous apprend que ce n'est jamais dans le cas qui nous occupe que l'on frouvc cette poussière osseuse, indice d'une destruction par usure. Dans le cas cité par M. Nichet, huit corps de vertèbres ont entièrement disparu, et l'on ne trouve, après une aussi vaste destruction, qu'une cuillerée de matière molle, butyreusey tuberculeuse en un mot, sans aucune parcelle osseuse. Si l'absorption des liquides ou des matières susceptibles de se ramollir, de passer à l'état fluide, s'observe tous les jours, je ne pense pas que Ton soit tenté d'admettre qu'une poussière inorganique insoluble puisse être reprise par les voies de l'absorption, comme on serait forcé de l'admettre d'après les partisans de la théorie que je combats.

Je ne dirai pas qu'il répugne d'admettre que des tissus vivants dans lesquels s'accomplit une circulation active puissent être usés, détruits par un frottement, sans qu'il se manifeste aucun travail morbide, aucune réaction dans ce tissu : cependant, il faut en convenir, ce fait sortirait de la loi commune qui régit les phénomènes pathologiques. Quant à nous, nous pensons que, pour expliquer cette destruction, il n'est pas nécessaire de faire intervenir une autre cause que l'absorption, à laquelle doivent être bien certainement attribuées les cavités qui se creusent au centre du tissu osseux. L'étendue des parties détruites fait seule la différence. Une cavité se forme dans une vertèbre, elle se propage dans tous les sens, elle rencontre un flbro-cartilage, elle le détruit, parvient jusqu'à une seconde vertèbre et la fait également disparaître, et ainsi de proche en proche. La matière tuberculeuse est en partie expulsée, en partie résorbée; les extrémités opposées de l'excavation se rapprochent.

et le vide se trouve ainsi comblé. On conçoit dès lors comment la gibbosité^ après s'être produite plus ou moins rapidement^ peut s'accroître de jour en jour par suite d'une absorption progressive.

B. Infiltration tuberculeuse. — Dans ce dernier cas, il en est tout autrement^ trois causes essentiellement dififérentes concourent à Tmcurvation de la colonne vertébrale: la destruction des fibro- cartilage» intervertébraux^ l'usure des corps des vertèbres, et la séparation defragmenlM osseux nécrosés.

1® Destruction des fibro-cartilages. Nous ne reviendrons pas sur ce qœ nous avons dit précédemment, page 100, de la destruction des fibrocartilages; nous ferons seulement remarquer que la destruction d'un certain nombre de ces disques fibreux est nécessaire pour modifier la forme de Tépine d'une manière notable^ et que cette altération^ se rencontrant simultanément sur plusieurs points^ doit tendre à faire prendre au rachis une courbure arrondie et non angulaire comme dans le premier cas; ajoutons que l'incurvation qui dépend seulement de cette cause est toujours peu prononcée.

2* Usure des vertèbres. Dès qu'un ou plusieurs cartilages se trouvent détruits^ la colonne vertébrale se courbe en avant ; les corps des ve^ tèbres se mettent en contact par leurs faces correspondantes, et c'est alors que si le sujet se livre à des mouvements étendus^ s'il continue à mucher, on obsen^e une véritable usure^ résultat du frottement. Ck>mme la partie postérieure du corps des vertèbres se trouve fixée par les apophyses articulaires^ comme le poids des viscères tend à infléchir h colonne en avant, c'est surtout la partie antérieure de chaque vertèbre qui éprouve le frottement et l'usure. On voit alors chaque portion de cylindre se tailler en forme de coin, dont la base est tournée en arrière et le sommet en avant. La gibbosité se prononce alors d'une manière lente et graduelle. Nous admettons donc pour l'infiltration tuberculeuse cette usure mécanique que nous avons rejetée précédemment^ attendu que l'absorption seule ne suffirait pas à expliquer les phénomènes qui se passent sous nos yeux. Il faut remarquer, en efiet^ que, dans cette variété^ les circonstances sont très-différentes. Nous admettons l'usure du tissu osseux nécrosé, et non celle du tissu osseux vivant; noua sommes en outre autorisé à l'admettre : 1^ par la forme de coin que prend ordinairement le corps des vertèbres qui s'usent; 2® par la présence d'un résidu de poussière osseuse que Ion trouve constamment alors dans le foyer ou dans la sanie purulente qui s'en écoule.

3° Séparation des fragments des vertèbres nécrosées. Aux deux causes de déformation de l'épine que nous venons d'exposer il s'en adjoint bientôt une troisième : c'est la séparation des fragments nécrosés^ quel^ quefois de la presque totalité d'un corps de vertèbre. Ces séquestres tombent dans le foyer, au milieu duquel ils restent libres et dans lequel

DU MAL VEKTBimAL DE 1»0TT. 127

ils entretiennent par leur présence une suppuration abondante. 11 est facile de comprendre qu'après cette élimination les parties supérieure ci inférieure de la colonne doivent se rapprocher^ s'incliner l'une sur l'autre, et qu'une gibbosité doit en être la conséquence.

Plusieurs des altérations que nous venons de décrire peuvent se ren- €M)ntrer sur la môme colonne vertébrale ; les diverses causes de déformation de répine que nous venons de faire connaître doivent alors agir simultanément et concourir auméme résultat.

Il est digne de remarque que, malgré Texistenoe d'ane courbure anguleuse des plus prononcées^ le canal vertébral consene ordinairement ses dimensions normales; quelquefois même il est élargi au niveau de la gibbosité^ ainsi qu'on peut le voir sur les pièces n° 262 a et b du musée Dupuytren. Cette disposition^ qui d'abord pourrait paraître difficile à comprendre^ trouve une explication toute naturelle dans ce fait, à savoir, que^ dans ces gibbositcs^ les tissus qui correspondent à la concavité de la courbure sont détruits et non refoulés vers le centre de la cavité, comme {cela arrive lorsqu'on plie une tige creuse qui s'aplatit. C'est cette destruction des tissus qui établit une différence entre les incurvations tuberculeuses et celles qui sont le résultai d'une fracture des vertèbres. Dans ce dernier cas, en effets les fragments de la vertèbre écrasée sont souvent repoussés vers le canal vertébral, de manière à produire une compression de la moelle épinière et une paralysie incurable. Cette destruction du tissu osseux nous explique encore comment les nerfs qui sortent par les trous de conjugaison échappent ordinairement à la compression malgré l'espèce de tassement éprouvé par la colonne. En effet, voici ce qui se passe : les pédicules et les corps des vertèbres sont détruits de sorte que^ trois^ quatre trous d(^ conjugaison se trouvent réunis en un seul par lequel sort le faisceau formé par trois ou quatre paires de nerfs.

Indépendamment de ces déformations, dont nous venons d'expliquer le mécanisme, et qui se produisent au niveau des vertèbres qui présentent une altération dans leur tissu, on en observe d'autres, que nous connaîtrons plus tard, sous le nom de courbures de compensation^ et qui se manifestent à une certaine distance de la gibbosité (fig. 23 et 2li). Ces courbures secondaires sont dues à la position instinctive que prend le malade pour éviter la douleur et pour ramener le centre de gravité du corps vers sa base de sustentation; elles sont donc disposées en sens inverse de la courbure pathologique. Supposons, par exemple, une courbure anguleuse de la région dorsale avec saillie en arrière des apophyses épinepses, les régions cervicale et lombaire s'incurvent de manière à présenter à leur partie postérieure une concavité plus profonde.

Lorsque lés vertèbres détruites appartiennent à la région dorsale^

\'2ti AIFECTIUSS atLA US.

le ltiora)> perd i)c sa hauteur par suite du rapprochenienl, de l'espèc* de tasseniËut qu'éprouvant les extrémités postérieures des cdles qui s'articulaient avec ces vertèbres ..Ces nrcs osseux sont en outre déroiWi,

aplatis dans le niilii>u de leur courbure, de sorte que lu poitrine «51 déprimée laléraleinenl, et que le slcrnum se trouve porté i-n avant. Uw autre cause lend encore à produire le mfitic etTeL : c'est le iTdressctneiit des câtcs, que l'on observe surtout quand la ^ibbosilé occupe lu partie

DU MAL V£tlT£BlUL DE I^OTT. 1^9

inférioire de la région dorsale. En effet, dans ce cas, il n'est pas rare de voir rextrémité antérieure de ces os se relever à tel point qu'ils forment avec la région dorsale de Tépine un angle aigu, non plus ouvert au-dessous de chaque côte, comme dans l'état normal^ mais au-dessus d'elles, ainsi que l'on en voit plusieurs exemples dans le musée Dupuytreo: telle est la pièce n*" 258, donnée par M. Bouvier. 11 serait curieux d'étudier le mécanisme des mouvements respiratoires chez les sujets qui présentent cette disposition. !1 est probable que l'inspiration ne s'accomplit chez eux que par le fait de la contraction du diaphragme ; car les côtes ayante par leur mouvement d'élévation, dépassé la ligne perpendiculaire à la colonne épinière, toute élévation ultérieure aurait pour effet de diminuer la capacité du thorax; une partie des muscles inspirateurs deviendraient donc expirateurs. Pendant que la poitrine se déforme^ on peut constater que l'aorte et ses branches se dévient quelquefois jusqu'à angle droit, pour suivre les flexuosités du rachis (1) et que les poumons et le cœur s'adaptent à la configuration nouvelle de la cage thoracique.

Ces changements de position entraînent à leur suite des troubles anatomiques et fonctionnels graves dans les organes de la respiration et de la circulation^ troubles qui ont été étudiés avec soin par Delpcch et plus récemment paV MM. Bouvier et Sottas {Thèses de Paris, 1865). Les changements qui s'opèrent dans la forme et la situation des organes abdominaux n'ont pas une aussi grande importance.

Des abcès par congestion dans le mal de Pott, — Ces abcès se montrent très-fréquemment dans cette affection : cependant ils ne sont point constants; il n'est pas très-rare de ne point les voir se développer lorsque les vertèbres ne présentent que la forme enkystée de l'affection tuberculeuse; mais ils sont inévitables à la suite de Tinfiltration, qui, comme nous l'avons vu, amène toujours à sa suite la formation de séquestres. Sur 115 cas de mal vertébral observés par M. Bouvier, dix-sept fois seulement l'abcès a manqué. Suivant ce savant praticien, les abcès par congestion se montrent deux fois plus souvent dans la r^on lombaire que dans la région dorsale. Ces collections de pus présentent d'ailleurs ici les dispositions que nous avons décrites précédemment (voy. Abcès par congestion^ p. 197); tantôt ce sont des poches suspendues à la colonne vertébrale par une sorte de collet ou de pédicule étroit; tantôt c'est une vaste excavation sessile qui correspond à Tangle rentrant formé par la jonction des deux tronçons de l'épine au niveau des vertèbres détruites. Cette excavation se trouve limitée en

(1) FuUer (BriUsh médical Joui-nal, 1859) dit avoir trouvé l'aorte ulcérée au niveau les deux dernières vertèbres dorsales et des deux premières lombaires affectées de mal le Fott. C'est la seule observation de ce genre que nous ayons trouvée dans la science.

KÉLATO.X. — PATH. CUIR. 11—9

avant par le liganient vertébral commun antérieur, qui^ offrant plus de résistance que le périoste des faces latérales des corps vertébraus, force le pus ou la matière tuberculeuse à refluer sur les côtés de répîne. de sorte que la poche se trouve subdivisée en deux loges qui comniih niquent ensemble par un canal intermédiaire.

Le trajet que suivent ces abcès migrateurs doit surtout nous occuper ici. Quelques auteurs ont pensé qu'il existe un rapport constant entre le point d'origine de l'abcès et le chemin qu'il parcourt pour venir foÎR saillie au dehors. L'observation nous a plusieurs fois démontré qoll existe à cet égard des exceptions qui^ sans être communes, ne sont cependant point très-rares. Ce trajet varie suivant le point d'origine de Tabcès : et d'abord disons que les abcès de la région postérieure do tronc, c'cst-Ji-dire tous ceux qui reconnaissent pour point de départ une altération des apophyses épineuses, des lames ou des masses latérales des vorlcbrcs, se portent généralement en arrière, et ils forment nne saillie lo plus souvent nu-dossous ou au niveau du point altéré^ plw rarement à une ecrluine distance au-dessous de ce point, sans qui! soit possible do forniuliT pour ce qui les concerne aucune proposition générale. Mais lorsque la source de ces abcès se trouve dans une alléralion du corps des vertèbres, voici cb que Ton observe le plu» souvent :

r Si l'abcès a pris naissance dans la région cervicale, il pltiémim; d'abord en avant, en repoussant les muscles longs du cou et l'aponévrose qui les recouvre; il en résulte une tumeur qui repousse la piroi postérieure du pharynx, et s'avance, soit vers les fosses nasales, «ni vers risthme du gosier, soit vers le larynx, etpeut produire la sufTocatioD par suite de la compression qu'il exerce h l'entrée des voies aériennes. Mais, arrêté dans son développement par l'insertion inférieure de ces muscles et par la lame aponévrotique qui sépare le cou de la poitrine, il s'étale sur les parties latéi*ales de l'épine, et vient se montrer en dehors du muscle sterno-mastoldien dans la région sus-claviculaire ; ces abcès s'introduisent donc difficilement dans la poitrine par son orifice supérieur ; cependant cela n'est pas sans exemple : ainsi MM. Cayol; Chélius, Gooch, Tavignot, ont vu de ces abcès venir s'ouvrir an somînet de l'un des poumons. Si le pus vient de la partie inférieure de la région, il suit quelquefois le trajet du plexus brachial^ et descend dus le creux axillaire en passant derrière la clavicule.

2° Si le pus provient des vertèbres dorsales, il suit ordinairement un trajet descendant, glisse sur les côtés de l'aorte, passe entre les pflien du diaphragme, côtoie les vaisseaux, parvient dans la région iliaque en suivant l'artère iliaque primitive, franchit les limites que lui oppose la poche pour se répandre dans le tissu cellulaire qui sépare le péritoine de l'aponévrose : c'est peut-être \h le cas le plus commun. Parvenue

DU MAL VEUTKBILM. DE TOÏT. l3l

dans ce point, la collection purulente présente ordinairement une dilatation qu'expliquent facilement la disposition de la région et la laxité du tissu cellulaire sous-péritonéal; puis^ continuant à grandir^ Tabcès tend à s'engager dans l'infundibulum des vaisseaux cruraux^ cas le plus ordinaire, ou dans le canal inguinal^ ce qui est rare ; il vient encore faire saillie à la partie externe de la fosse iliaque en dedans de Pépine antéro-supérieurc. D'autres fois^ au lieu de suivre le trajet que nous venons d'indiquer^ le pus s'engage au-dessous de Tarcade que le muscle diaphragme offre pour le passage du muscle psoas, s'introduit dans la gaine de ce muscle^ et se conduit ultérieurement comme nous le dirons fen parlant des abcès de la région lombaire. Dans quelques cas, le pus qui a suivi le trajet de Taortc continue h descendre dans le bassin^ longe la face antérieure du sacrum^ ou VS iliaque du côlon, vient s'ou^ vrir, soit dans la vessie, soit dans le rectum, ou forme une collection plus ou moins considérable dans la pégion ano-périnéaic. On Ta vu également sortir de lexcavation pelvienne par la grande échancrure sciatique^ en longeant le faisceau des nerfs et vaisseaux fessiers, ou on suivant le trajet du grand nerf sciatique jusqu*à la partie inférieure de la cuisse. On possède quelques observations d'abcès symptomatiqucs d'une affection de la région dorsale du rackis qui sont venus se montrer à la partie antérieure du thorax en suivant un des espaces intercostaux; mais ces faits, ainsi que plusieurs de ceux que je viens de rapporter ci-dessus^ sont très-rares. Enfin, M. lîouvier a vu trois fois les dorsocervicaux antérieurs suivre une marche ascendante et rétrograder jusqu'au creux sus-claviculaire. Dans un cas semblable, le pus arrivera jusqu'à Taisselie en suivant l'artère sous-clavièro.

3' Si la source du pus se trouve h la région loml)aire, Tabcôs pourra suivre la partie inférieure de l'aorte, Tartcre iliaque, en un mot se conduira de la même manière que les abcès de la région dorsale, si le point qui fournit le pus occupe la partie antérieure du corps de l'os. Mais s'il en occupe les parties latérales, qui sont, comme on le sait, recouvertes par les insertions du muscle psoas, le liquide s'introduit tout de suite entre les fibres musculaires, les écarte, les refoule excentriquement, de manière à convertir la totalité du muscle en une vaste poche remplie de pus; la collection purulente se propage ainsi jusqu'au petit trochanter, et tend à venir faire saillie à la partie postérieure et supérieure de la cuisse, entre le grand trochanter et l'ischion. On a vu plusieurs fois les abcès qui avaient suivi cette marche s'ouvrir dans l'articulation coxo-fémorale à la faveur de l'ouverture qui fait souvent communiquer cette articulation avec la bourse séreuse placée sous le muscle iliaque.

Les rapports des abcès symptomatiques contenus dans la fosse iliaque, et qui viennent passer sous l'arcade crurale, ne sont pas les mêmes

dans tous les cas. Ce point d'anatomie pathologique a été étudié avec beaucoup de soin par M. Tavignot (Mémoire cité), dont je transcris ici la description.

Q Lorsque le pus s'est répandu dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, la collection purulente occupe les trois quarts internes de réchanenut antérieure du bassin, Tabcès passe au-devant de la gaine du psoaset iliaque, et au-devant de la gaine des vaisseaux fémoraux qui restent placés en arrière; on ne sent donc plus les battements de l'artère fémorale. Mais quand le pus s'est introduit dans le muscle psoas ou dans sa galne^ il conserve avec les vaisseaux les mêmes rapports qu'affecte le psoas, c'est-à-dire qu'il se trouve placé en dehors de ces vaisseaux. • Il n'est pas extrêmement rare de voir alors la collection purulente soulever l'artère crurale qui se trouve placée au-devant de la paroi antérieure du foyer, comme l'a signalé Dupuytren.

Disons enfin, pour terminer ce qui est relatif au trajet des abcès vertébraux, que si le pus est fourni par la face postérieure du corpâ des vertèbres, il est versé dans le canal vertébral, qu'il parcooit dans une certaine étendue, jusqu'à ce qu'il vienne sortir par un des trous de conjugaison, ou par un des trous sacrés antérieurs ou postérieurs.

Stmptomatologie. — Le symptôme qui annonce ordinairement k début de cette affection est une douleur sur un des points du trajet de la colonne vertébrale. Cette douleur est d'abord faible et passagère, elle devient ensuite plus vive et presque continue. Les variations qu'elle présente sont quelquefois liées à celles de l'atmosphère; mais le plus souvent elles en paraissent tout à fait indépendantes. Ordinairement elle ne se fait sentir que dans une étendue peu considérable qui correspond aux vertèbres altérées ; d'autres fois elle s'irradie sur le trajet des nerfs intercostaux ou lombaires; les malades éprouvent alors ce que l'on a déiïigné sous le nom de douleurs en ceinture, sensation douloureuse que l'on a comparée à celle que produirait un coup de fouet qui entourerait la base de la poitrine ou l'abdomen. La plupart des malades se plaignent de ressentir une constriction dans la région épigastrique, delà dyspnée; quelques-uns éprouvent un malaise qu'ils coid* parent à des pincements dans les cuisses : tels sont les symptômes qui marquent le plus souvent le début de cette affection; cependant il n'en est pas toujours ainsi : quelques malades n'accusent aucune douleur, même à la pression, bien que d'autres symptômes décèlent d'une manière évidente une altération des vertèbres. Mais le plus souvent, dans cette circonstance, il est impossible de réveiller la douleur par une légère percussion exercée sur le sonunct des apophyses épineuses des vertèbres altérées et de constater que le malade prend une attitude spéciale, afin d'éviter les mouvements divers imprimés au tronc. Dan»

les cas mêmes où la douleur s'est montrée avec le plus d'intensité^ elle finit presque constamment par disparaître au bout de quelques mois : alors apparaît un symptôme nouveau.

La colonne vertébrale s'infléchit en avant; une ou plusieurs apophyses épineuses soulèvent la peau, deviennent saillantes en arrière; en un mot^ il existe une gibbosité. Tantôt celle-ci apparaît instantanément à roccasion d'un mouvement brusque^ d'un effort; d'autres fois elle met plusieurs semaines, plusieurs mois avant d'être formée ; d'autres fois enfin une année entière est nécessaire pour que la saillie anguleuse des apophyses soit bien prononcée; il est d'ailleurs facile de comprendre que la gibbosité doit se montrer plus facilement dans la région dorsale que dans les régions cervicales et lombaires. En effet, la première est normalement convexe en arrière; les apophyses épineuses dorsales sont très-longues, très-obliques, de sorte que le moindre redressement de ces prolongements osseux suffit pour faire saillir leur extrémité, tandis que le cou et les lombes présentant en arriére une concavité^ les apophyses épineuses^ qui sont d'ailleurs beaucoup moins longues que dans la région dorsale et dirigées horizontalement^ forment une courbe plus régulière et offrent rarement une saillie considérable. Au lieu d'une gibbosité, il y a plutôt un simple redressement de la courbure naturelle, une rectitude anormale.

J*ai dit ci-dessus que la douleur dorsale précède ordinairement la déformation de l'épine : il n'en est cependant pas toujours ainsi. Quelquefois^ en effet; on voit une gibbosité se produire sans que le malade ait éprouvé aucune douleur. D'autres fois enfin la maladie suit sa marche et arrive à son dernier terme sans que l'épine présente aucune déformation; c'est là ce qui avait fait inventer à fioyer sa facile théorie de la carie superficielle et profonde, par laquelle il expliquait cette différence dans les symptômes. Suivant lui^ la première n'attaquant que la surface d'une ou de plusieurs vertèbres^, les corps de ces os conservaient leur consistance et leur forme naturelle; tandis que dans la seconde la totalité du corps d'une ou de plusieurs vertèbres étant d'abord ramollie, gonflée, le changement de consistance de cette partie la rendait incapable de supporter le poids des parties situées au-dessus^ et déterminait un affaissement et une déformation. Mais nous avons vu précédemment que la carie ne doit être admise qu'à titre d'exception^ et que ce prétendu ramollissement général du corps des vertèbres, admis sur la parole de Boyer, ne s'observe jamais; c'est là un fait que Pott avait fort bien reconnu : aussi^ après avoir admis ce ramollissement dans son premier mémoire, l'auteur anglais déclare-t-il formellement dans un second qu'il s'était trompé d^abord; qu'il a pu se convaincre par de nouvelles recherches que les os n'ont rien perdu de leur consistance normale. Nous avons vu d'ailleurs comment ce fait trouve une explica-

tien rigoureuse dans 1 étude des deux formes de raiTeclion tuberculeuse des vertèbres.

En môme temps que se montre la déformation de Tépinej apparaissent des troubles fonctionnels importants à noter : ainsi les muscles qui empruntent leurs nerfs à la partie de la moelle située au niveau oq au-dessous du point altéré perdent en partie leurcontractUité; iln'ya d'abord que de la faiblesse ou des mouvements involontaires : bientôt on observe un état de rigidité musculaire ou de contracture. Celiem' occupe plus souvent les muscles fléchisseurs que les extenseurs, teod à entraîner les membres abdominaux dans un état de flexion peh manente : et quand elle devient durable, ce qui est rare, elle peut laisser les muscles affectés raccourcis ; c'est ce qu'on observa surloot aux mollets.

D'autres fois on observe une véritable paralysie du mouvemeot; la marche, la station debout, deviennent impossibles et les nicmbrei inférieurs sont comme des masses inertes. Les deux membres peuTeot ùive inégalement affectés : plus rarement les membres supérieurs seok sont paralysés. La sensibilité tactile est moins souvent abolie, cependairt cela se voit quelquefois : il est plus rare encore de trouver de l'hyperei* Ihésie. J'ai observé sur quelques sujets, qui présentaient une panlysic complète du sentiment et des mouvements volontaires, ces mouTements réflexes sur lesquels Prochaska, Legallois, Lalleniand, Calnieil. et plus récemment Marshall Hall, MM. Cl. Bernard et MuUer, ont ^v l'attention des physiologistes. En effet, chez ces malades il suffisait de toucher, môme légèrement, la peau des membres inférieurs, pourvoir ceux-ci se rétracter aussitôt, comme cela s'observe quand on vient à piquer les membres abdominaux d'une grenouille à laquelle on a coupila moelle épinière. La propriété excita-motrice et Vaction réfleciive tkl^ moelle, que l'on a surtout étudiées sur les animaux inférieurs^ cxiiteni donc aussi chez l'homme.

Suivant xM. Douvier, 1 intensité de ces phénomènes réflexes est d'autant plus grande que la sensibilité est mieux conservée et que le mouvement volcîntaire est plus complélemeiil paralysé. Il est vrai que celte action réflexe apparaît surtout quand la paralysie est limitée au mouvement, et qu'elle disparait quand h\ paralysie du mouvement et da sentiment sont complètes dans les membres infl^rieurs. — Bien qo^ ^irritabilité musculaire persiste ordinairement dans les membres affinités, elle peut être abolie de même que le mouvement réflexe. Elle pcui également persister alors que le mouvement réflexe est perdu. M. Duchenne (de Boulogne) pense que Tabolition de celte irritabilité indique une lésion grave de la moelle : cela n'est pas encore très-bien établi, car il guérit le malade dont il publie Tobservation.

Ce défaut d'action nerveuse se fait sentir non-seulement sur IcsDiem-

bres, mais encore sur les organes pelviens^ tels que le rectum, la vessie, l'utérus : ainsi la défécation devient diflTicile, l'urine ne peut être expulsée qu'avec peine, quelquefois môme on observe une véritable réieotioo, et dans un cas ou la maladie était fort avancée, Brachet « TU l'utérus rester inerte au moment de la parturition.

Aiai« 4vant que la paralysie des membres inférieurs soit complète, Tattitude, la marche des malades atteints du mal de Pott, présentent quelque chose de caractéristique, c'est là un fait sur lequel a insisté Boyer, qui en a fait un tableau fort exact, a Dans la station, dit-il, les jambes sont légèrement fléchies, le col fortement étendu et la face tournée en haut ; en sorte que la nuque repose entre les épaules, que celles-ci paraissent plus élevées et la région cervicale plus courte. Ces derniers phénomènes sont remarquables surtout quand la déformation occupe la partie supérieure du dos. Dans la progression, les extrémités inférieures se déplacent suivant des lignes plus rapprochées, en sorte que le corps est moins ballotté de Tune à l'autre ; les mouvements «'opèrent avec lenteur et précaution. Le tronc n'est point équilibré par le balancement alternatif des extrémités supérieures; ces membres restent parallèles au tronc ; à une époque plus avancée et lorsque la déformation est plus considérable, le malade appuie les mains sur le baut des cuisses, en sorte que les extrémités supérieures prêtent un point d'appui à la partie supérieure du tronc et le soutiennent en avant. Les malades évitent les occasions d'augmenter la flexion du tronc en avant; pour s'asseoir ils appuient les deux mains sur les cuisses, et la flexion a lieu seulement dans les articulations ilio-fémorales ; pour ramasser quelque chose à terre, ils écartent les extrémités inférieures, fléchissent les jambes et les cuisses, soutiennent le haut du tronc en appuyant une main sur la face antérieure de la cuisse correspondante, et saisissent l'objet de Tautre entre leurs genoux, mais jamais devant eux. La faiblesse des extrémités inférieures augmente, leur élévation alternative dans la progression n'a lieu que d'une manière incomplète ; la pointe du pied reste basse ; les malades trébuchent et tombent sans qu'il y ait des obstacles sous leurs pas ; les jambes se croisent et Rembarrassent en marchant ; bientôt ils ne peuvent se soutenir sans un secours étranger; enfin la marche et la station deviennent impossibles. »

Aux symptômes précédents, qui sont une conséquence immédiate de l'altération de la colonne vertébrale, il s'en joint assez souvent d'un autre ordre qui indiquent la présence de tubercules pulmonaires : ainsi une toux habituelle, quelquefois des hémoptysies, un état de maigreur. Mais comme on peut le prévoir par ce que nous avons déjà dit, il s'en faut de beaucoup que ces accidents soient constants, la coïncidence des tubercules pulmonaires et vertébraux n'étant pas elle-même constante.

1S6 AFFECnOMS DES 08.

Les divers symptômes que nous venons de décrire persistent pendant un temps plus ou moins long ; puis la douleur disparaît» les mouvements deviennent plus faciles^ la difformité cesse de s'accroître, les principales fonctions s'exécutent avec régularité ; en un mot, raffectioa de répine est guérie. Mais cette heureuse terminaison n'est pas la {dm commune. Souvent, en effet, au bout de quelques mois après le début de la maladie, on voit se former un abcès par congestion dans l'aine, dans la fosse iliaque^ dans la région lombaire ; en un mot, dans la divers points que nous avons indiqués en traitant de ranatomie pathologique. Four ce qui concerne les symptômes, la marche, la termînaisoi de ces abcès^ nous aurons peu de détails à ajouter à ceux que nous avons donnés dans notre description générale. (Voyez Abcès par cmgestion.)

Nous nous contenterons de faire observer que s'il est ordinairement facile de reconnaître les abcès devenus accessibles à la vue et au toucbeff il n'en est pas de même pour ceux qui sont petits et profondément situés. C'est ainsi que les abcès ilio-abdominaux, à la première période, exigent quelques précautions. On trouve, en effet, surtout chez les enfants, une contraction instantanée des muscles abdominaux qui empêcherait de toucher l'abcès si l'on n'avait pas la précaution de fléchir les cuisses sur le bassin^ et d'appliquer les doigts avec patience au moment de l'inspiration. Les abcès intra-thoraciques sont encore mieux méconnus tant qu'ils ne viennent pas se montrer dans les régions susclaviculaire^ intercostale ou ilio-abdôminale. Il convient, dans des cas semblables, d'analyser avec un très-grand soin les symptômes fonctionnels et de recourir à l'auscultation et à la percussion plessimétrique.

ÉTiOLOGiE. — Le mal de Pott se montre ordinairement chez les enfants ; il devient plus rare dans l'adolescence^ plus i*are encore chez les adultes et les vieillards. Les sujets d'un tempérament lymphatique oa atteints de scrofules sont ceux chez qui on l'observe le plus souvent Le séjour dans une habitation froide et humide, cause qui prédispose d'ailleurs à tous les accidents propres à la scrofule^ exerce une influence spéciale sur le système osseux^ et par conséquent sur la production de la maladie qui nous occupe.

Quant à la masturbation^ elle est signalée par presque tous les auteurs comme la cause la plus puissante et la plus commune du mal de Pott. Cependant il faut remarquer : 1*" que la masturbation étant un vice commun dans l'enfance^ on trouvera souvent cette cause si on la recherche à l'occasion d'une maladie quelconque des enfants; 2* que l'affection tuberculeuse des vertèbres se montre très-souvent dans les premières années de la vie, à une époque où les enfants ne connaissent point encore l'onanisme. Nous sommes donc porté à considérer la masturbation comme une cause débilitante générale qui prédispose

•ans doute à la tuberculisation^ mais qui n'exerce pas plus spécialement son action sur les vertèbres que sur les autres os du squelette ou sur les OTganes internes^ tels que les poumons^ par exemple. En résumé, toutes les causes de la tuberculisation peuvent médiatement produire le mal de Pott

Le riiumatisme paraît aussi, mais beaucoup plus rarement, pouvoir loi donner naissance. Nous citerons enfin les violences extérieures, les contusions, les violentes distorsions de Tépine, causes plus rarement observées, mais dont on ne saurait cependant méconnaître l'influence.

Diagnostic. — Au début de la maladie, lorsquMl n'existe encore que de la douleur sans déformation de Tépine, le mal de Pott peut être confondu avec une névralgie intercostale; mais un peu d'attention suffira pour faire éviter cette méprise ; — avec une néphrite chronique, mais dans ce cas Turine est ordinairement trouble, purulente : cette maladie ne s'observe guère que chez les vieillards : le mal de Pott est pour ainsi dire une maladie propre à la jeunesse et devient déjà rare dans l'Âge adulte; — avec un rhumatisme chronique fixé sur les muscles des gouttières vertébrales ; mais ordinairement le lumbago, avant de passer à rétat chronique, s'est montré à l'état aigu et avec des caractères qui ne permettent pas de le méconnaître (voyez Rhumatisme) (1); les muscles affectés sont douloureux à la pression. La percussion exercée sur le sommet des apophyses épineuses ne provoque aucune douleur. Suivant Copland, les vertèbres malades sont sensibles à la pression et au contact de la peau qui les recouvre avec une éponge trempée dans de l'eau chaude. D'après Wenzel, les douleurs augmentent si l'on appuie les deux mains sur les épaules du malade pendant qu'il se tient debout, et par Tusage des frictions irritantes, surtout de cellesfaites avec les préparations ammoniacales; enfin, Stiebel prétend qu'un bain chaud, avec addition d'une solution de potasse, ne laisse aucun doute sur l'existence et le lieu précis de l'aiTection ; mais ces moyens d'exploration n'ont pas la valeur qu'on leur a attribuée. J'ai vu plusieurs fois l'application d'une éponge imbibée d'eau chaude ne produire aucune sensation douloureuse, bien que je l'aie employée dans des cas où la présence d'une gibbosité ne permettait pas de révoquer en doute une altération des vertèbres. Le diagnostic présente donc quelquefois des difficultés qui sont encore accrues lorsqu'on à Iraiter un enfant qui ne se livre point encore à la marche, et chez qui, par conséquent, les divers troubles fonctionnels que nous avons mentionnés sont très-difficiles à percevoir.

Lorsque la colonne vertébrale est déjà déformée, le diagnostic est généralement facile ; il faut cependant savoir que la gibbosité tubercu-

(1) Requin, P<Uho\ogi$ médiccUe, U IV.

leusepeut être simulée par une anomalie dans la direction ou la saillie d'une apophyse épineuse ; mais^ dans ce dernier cas^ à Tabsence de lout désordre fonctionnel se joignent encore l'indolence complète à U pe^ aussion^ une démarche assurée, etc. Une incurvation rachi tique poiu^ rait^ à la rigueur^ être prise pour une gibbosité; mais la premiàre est exempte de douleur; elle représente une courbe arrondie, la secopde forme une saillie anguleuse.

Lorsqu'à la difformité du rachis se trouve jointe une tumeur flnetuante dans les régions iliaque^ crurale ou lombaire, l'erreur semble ne plus être possible ; cependant nous avons vu que des anévrysmes de l'aorte thoracique ont été pris par des hommes capables et attentifs pour des abcès par congestion^ dépendant d'une alTection des yertèt^res. » Un cancer de ces os peut aussi donner lieu à leur destruction et à un ensemble de symptômes qui ressembleront à un tel pointa ceux du mal dePott^ que la distinction sera souvent fort difficile; la coexistence d'autres tumeurs cncéphaloïdes sur divers points du corps, les symptômes généraux de la cachexie cancéreuse pourront quelquefois ccpen* dant éclairer le praticien. Une exostose syphilitique ne pourra guère induire en erreur^ car elle aura été précédée des divers symptômes qui suivent de plus près l'invasion de la syphilis. — M. le docteur Maiet i montré à la Société anatomique des pièces recueillies sur un sujet quL pendant sa vie, avait présenté une déformation de l'épine et une vaste tumeur fluctuante qui avait été prise pour un abcès par congestion. Ce malade étant mort, l'autopsie démontra qu'il s'agissait d'une tumcof hydatique qui sortait du canal vertébral. Nous avons parlé plus haut (voyez Abcèi par coîif/estion) d'un cas analogue observé par M. k docteur Péan. Aux données qui précèdent, il faut ajouter celles que nous avons exposées à l'occasion du diagnostic des abcès par con« gestion.

Peut-on diagnostiquer les diverses fonncs do l'affection tuberculeuse des vertèbres? Dans les cas simples, c'est-à-dire lorsqu'il n'y a pas coinbinais(m des deux formes de cette affection sur la mémo colonne vertébrale, nous n'hésitons pas à nous prononcer pour l'aflirmative. Ainsi, si la gibbosité a été produite instantanément^ nous avons affaire à la forme enkystée; s'est-elle produite d'une manière graduollc^ maisdaus un temps assez court, trois à quatre mois au plus, c'est encore la forme enkystée qu'il faut accuser. La colonne a-t-elle conservé sa rectitude ou bien la déformation s'est-ello produite très-lentement, a-t-eileété précédée d'une courbure en arc de cercle au lieu de présenter tout de suite la saillie angulaire, la maladie a pour point de départ une infiltrition tuberculeuse.

Il est |)arfois ditticile, surtout dans l'onfaiice, de distinguer les courbures latérales du rachis produites par le mal de Pott de oelles dili'>

DU MAL YERTEQHAL DE POTT. 13ti

easenUelles, et M. Bouvier qui a fait sur ces dernières un travail remar' quable avoue qu'au commencement de sa pratique il avait quelquefois besoin d'un examen très-minutieux pour échapper à Terreur. Suivant luij les paralysies essentielles ne produisent presque jamais une seule courbure ; toujours elles font apparaître une deuxième courbure com* pansatrice dirigée en sens inverse de la première; et si cette deuxième iîoiirbure est peu marquée, on' trouve sur les côtés du thorax une con« vejiité répondant à la courbure rachidienne que Ton n'apercevait pas, convexité qui se trouve placée en sens inverse de cette dernière. Ajou-* tûQs k cela que ces courbures essentielles ne produisent jamais les petites pointes vertébrales isolées, le défaut de souplesse, l'oppression et les abcès que Ton rencontre dans le mal de Pott.

Nous verrons plus loin, en parlant du rachitisme, que cette maladie produit des courbures antéro-postérieures qu'il est bon de ne pas çon- . fondre avec celles causées par le mal vertébral. Or, contrairenient à ces dernières, les courbures rachidiennes disparaissent ou diminuent aussi- .\ùi que l'on fait décrire à la colonne une courbure inverse; en outre, elles sont plus longues, plus régulières que celles du mal de Pott. En outre, le rachitisme ne provoque pas de douleurs locales et fait appa* raltre sur d'autres régions des déformations et des nodosités carac* téristiques.

Nous ne dirons rien de la voussure que Ton observe chez les enfants débiles et les vieillards, car l'âge et les symptômes apparents suffisent à éclairer le diagnostic.

Comme on le voit, Texpioralion attentive de la colonne vertébrale suffit, dans presque tous les cas, pour prévenir les erreurs de diagnostic qui pourraient être commises à un examen trop superficiel. Un fait tiré de la pratique de Lallemand fera mieux comprendre encore combien ces explorations attentives sont utiles dans certains cas où l'attention a peu de raison d'être éveillée. Étonné de voir persister une fistule à l'anus qu'il avait opérée, ce chirurgien examina le rachis et finit par reconnaître une carie latente de la colonne vertébrale.

Nous avons dit, à propos des abcès par congestion, qu'il est habituellement facile de ne pas les confondre avec les abcès froids idiopathiques, les abcès ganglionnaires et les névralgies, on verra également aux articles consacrés à la coxalgie et au psoïtis que ces deux affections offrent un ensemble de symptômes propres à éloigner toute confusion.

Pour ce qui concerne les altérations de la moelle épinière, la paralysie complète du sentiment et du mouvement, sans douleur, sans contracture, devra faire penser que les faisceaux nerveux sont fortement comprimés ou qu'ils présentent une interruption. S'il y a douleur et contracture, la myélite, le ramollissement, devront se présenter à l'esprit du chirurgien.

1/iO AFFECTIONS DES OS.

Pronostic. — - Bien que Pott et d'autres auteurs moins excusables que lui aient écrit que le mal vertébral conduit presque toujours à la mort, on ne peut méconnaître aujourd'hui que les exemples de guérison sont loin d'être rares. La plupart des chirurgiens ont observé qu'un ceriiio nombre de malades affectés du mal de Pott et présentant une gibbosité guérissent^ tandis que ceux dont Tépine a conservé sa forme nonnaie succombent. Boyer, qui avait fait la niéme remarque, devait en conclure, pour être fidèle à sa théorie de la carie superficielle et profonde, et il conclut^ en effets sans être arrêté par ce que cette proposition a de paradoxal^ que la cane profonde des vertèbi*es est susceptible de guérison^ tandis que la carie superficielle est incurable. Pournous, celait n'a rien d'embarrassant; en effets le mal de Pott avec gibbosité^ c'est la forme enkystée^ du moins pour un certain nombre de cas : or, noa$ savons que cette forme de l'affection tuberculeuse tend à se terminer par guérison. — Le mal de Pott^ sans gibbosité^ c'est l'in&ltration tabe^ culeuse qui attaque la colonni; dans une grande étendue^i donne lien à des séquestres^ véritables corps étrangers qui entretiennent une suppuration profonde et intarissable. Donc, en résumé, toutes choses égales d'ailleurs, l'apparition prompte d'une gibbosité dans un cas de nul vertébral doit être considérée comme une circonstance plutôt heureuse que défavorable, car elle est pour nous l'indice d'une existence de li première forme de cette affection, qui seule est susceptible de guérisoo. — Est-il besoin de dire que cette heureuse combinaison sera d'autant plus facilement obtenue que la constitution sera moins détériorée? Il m'a semblé que les cas de guérison sont beaucoup moins fréquents chez les enfants que chez les adultes et les adolescents.

Tbaitbment. — Le traitement du mal de Pott présente trois indications principales : 1*" modifier cette disposition générale de réconomie en vertu de laquelle s'engendre la maladie; 2<' combattre le travail phlegmasique développé dans les parties qui entourent le foyer; 3* prévenir les désordres qui pourraient résulter des mouvements qui se passent au niveau de la partie affectée de l'épine. Vient suite la thérapeolique des abcès.

Pour satisfaire à la première indication^ on aura principalement recours à un régime fortifiant. On permettra au malade un exercice modéré pour stimuler les fonctions digestives, et on le placera dans les conditions hygiéniques les plus favorables. Les bains salés et sulfu* reux pourront être avantageusement prescrits. Les préparations pharmaceutiques amères^ la gentiane, le houblon, les ferrugineux, certains médicaments dont les propriétés antiscrofuleuses sont généralement reconnues, tels que l'iode, les préparations de noyer, l'huile de foie de morue, le phosphate et le carbonate de chaux, seront administrés sous différentes formes.

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Dans le t>ul de combatlrc l'innaiumalioii d€5 parties drconvoisines, on a conseillé la plupart des révulsifs cuiands, rrictions irritaales, \é- J

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inent la préférence depuis qu'ils ont été préconisés p»r Pott, d'après le docleur Cameron, deWorcester. Ils offrent ravatilage de pouvoir èln; enlrelenus facilement pendant longtemps, de provoquer moins de douleurquc les monas, lessélons et la cautérisation. Les frictions irritantes M

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chirurgiens. Uoycr dit qu'ils ont constamment répondu à son attente, lorsqu'ils ont été appliqués assez tût, c'esl-à-diro avant la formation d'un abcès par congestion, Il a vu souvent les mouvements volontaires reprendre leur régularité peu de temps après l'application de ces exu- M

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''osité. Ils devront Être entretenus pendant longtemps. 1

Une question assez embarrassante dans la pratique est celle de savoir a quelle époque il faut tarir. cette source de suppuration. J'ai adopté pour règle de supprimer les cautères loi-sque les mouvements ont repris loule leur liberté, et que la percussion, exercée assez fortement au niveau des apophyses épineuses saillantes, ne développe plus aucune douleur. On peut encore, par excès de prudence, ne les supprimer que 'Uceessivement.

Nous avons dit que ce serait agir dans un sens directement contraire à l'indication que de chercher à prévenir la formation de la gibbosilé; celte vérité ressort assez de ce que nous avons dit précédemment du mécanisme de sa formation. Mais il faudrait bien se garder de conclure <icce fait que tout appareil contentif doit être proscrit; ce serait là une ETite erreur. Autre chose est de placer un appareil destiné à produire un redressement, ou de soutenir l'épine par un appareil qui n'a d'autre <^flct que d'immobiliser les deux segments de la colonne qui, par suite *'c la destruction des liens qui les unissaient, ont de la tendance k wercer l'un sur l'autre des flottements dangereux ; ceux-ci, en effet, pruvoquent du la douleur, entretiennent dans les parties profondes un

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élal inflammatoire, dont le moindre ir tflcle h la ciinsoiidation.

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î de In colonne. Bonne! a fiiHcfloslrnire deux npparelU, dont l'un est destina aux malades qui garilent le lit et l'autre) ceux qui se tùi-ent et nrarcbcdt.

Iji premier consiste en m»

sorte (k' plastron de Dl métiEKque, modelé sur la gibbosKJ cl reinbourrô à sa face conflit pour prL>venir tout contact doaloureus; le second est comfiosc de deux rosîorts rritoi' au-devant du bassin ettemiinrt par de» bi^quilles qui ronla]>puyer surles piirlics esteme»

cl supi^rieures de la poitrine:

une ceinture placide an>deMU du bassin sert h srnilenir I) partie inWrieUrc de ces béquilles. [Uonnot, Mat. dnvi.

lomc II, page 537; et allas, pt. XVI, Hg. 5 et (S.) Cet appareil est surtout utile lorsque les malade» commencenl a

w' lever, yiiniit iuixiibpf's par congestion dépendant du mal de l'oit, leurtrai

lemcnt n'oUfp rien de piiHiculicr. (Vny. ^Ahnh par r^ini/fslûn, p. *t

AtlTICLE VII.

PLAIES HFS OS.

Lu desiTiptioM que nous avons ilonnéf de riistéite,de liicniSeuldcl* nécrose, nous dispense d'entier dans de longs dévelnppemenls poorfff qui concerne les plaies des os. La division ooinpIAIe des o« longs parow instrument Iranebant exigerait seule quelques détails; mais cesIésioM ont tant d'analogie avec les fVaetures compliquées de plaieM, qu'il nonf parait plus conven-ilile de tracer leur histoire ii l'oeca^ion de celte rOffl* plicatîon fies fractures.

tes plai» (les os peuvent ^Ire produite!: pyr des instruments piqutnW et tnnchanls. Les premières sont en g<!n6ral des lOsions extrtmenwrf^ simples; la plaie se cicatrise aussi rapidement que si l'os n'avait éW intéressé. L'innocuité des simples piqûres des on est connue tic l(

1 VBI lUIllIUC VK JW—

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Dans le but de combattre rinflammation des parties circonvoisines, on a conseillé la plupart des révulsifs cutanés, frictions irritantes, vésicatoiies, sétons, moxas, la cautérisation transcurrente, les cautères. Parmi ces moyens^ les cautères sont ceux auxquels on donne généralement la préférence depuis qu'ils ont été préconisés par Pott^ d'après le docteur dameron, de Worcester. Ils offrent l'avantage de pouvoir être entretenus facilement pendant longtemps, de provoquer moins de douleur que les moxas, les sétons et la cautérisation. Les frictions irritantes ont trop peu d'action.

Les cautères ont été vantés par Pott et un assez grand nombre de chirurgiens. Boyer dit qu'ils ont constamment répondu à son attente, lorsqu'ils ont été appliqués assez tôt, c'est-à-dire avant la formation d'un abcès par congestion. 11 a vu souvent les mouvements volontaires reprendre leur régularité peu de temps après l'application de ces exutoires; c'est là une des raisons qui le porte à croire que la moelle épinière se trouve comprimée par suite de l'engorgement des parties molles enflammées qui l'entourent. Nous avons vu que la moelle ellemême a présenté plusieurs fois à M. Louis et à d'autres observateurs un ramollissement au niveau de la partie altérée de l'épine; il est extrêmement probable que cet état, est précédé d'une congestion inflammatoire contre laquelle les cautères peuvent agir d'une manière utile. Nous pensons donc qu'il faudra les employer dès que l'on soupçonnera l'existence de la maladie; deux ou quatre cautères^ assez larges pour recevoir trois ou quatre pois, seront placés dans le voisinage de la gibbosité. Ils devront être entretenus pendant longtemps.

Une question assez embarrassante dans la pratique est celle de savoir à quelle époque il faut tarir, cette source de suppuration. J'ai adopté pour règle de supprimer les cautères lorsque les mouvements entrepris toute leur liberté, et que la percussion, exercée assez fortement au niveau des apophyses épineuses saillantes, ne développe plus aucune douleur. On peut encore, par excès de prudence, ne les supprimer que successivement.

Nous avons dit que ce serait agir dans un sens directement contraire à l'indication que de chercher à prévenir la formation de la gibbosité; cette vérité ressort assez de ce que nous avons dit précédemment du mécanisme de sa formation. Mais il faudrait bien se garder de conclure de ce fait que tout appareil contentif doit être proscrit; ce serait là une grave erreur. Autre chose est de placer un appareil destiné à produire un redressement, ou de soutenir l'épine par un appareil qui n'a d'autre effet que d'immobiliser les deux segments de la colonne qui, par suite de la destruction des liens qui les unissaient, ont de la tendance à exercer l'un sur l'autre des flottements dangereux : ceux-ci, en effet, provoquent de la douleur, entretiennent dans les parties profondes un

Ces instruments peuvent agir perpendiculairement ou obliquement par rapport à la surface de Tos; dans le premier cas, ils se bornent î produire un sillon superficiel^ une rainure plus ou moins profonde, on ils divisent l'os dans toute son épaisseur. A la section de Tos peuvent se joindre des fêlures qui se- portent en différents sens. Lorsque Tiitstrunient agit obliquement^ il peut, comme dans le cas précédent, creuser un sillon plus ou moins apparent, et dans certains cas séparer complètement une portion d'os d'un volume variable. Une semblable lésion ne constitue point par elle-même une complication très-imp(M«tante : si les parties molles n'ont point été détruites ou fortement contuses, il suffit souvent de les rapprocher et de recouvrir l'os qui a été intéresse : la réunion immédiate peut être alors fréqueiiiment obtenue comme dans une plaie des parties molles;

? cependant, dans quelques cas^ la réunion primitive n'a pas lieu, le tissu osseux qui a été atteint présente la série des phénomènes que nous avons décrits à TocGasion de l'ostéite; il se recouvre de bourgeons charnus^ et il se forme une cicatrice qui est souvent déprimée et adhérente. Il peut également se faire une exfoliation d'une partie de l'os, surtout lorsque celui-ci a subi une forte contusion.

Dans le cas ou un fragment a été complètement séparé, si ce fragment ne tient plus aux parties molles que par quelques brides cellulaires peu étendues, il faut le détacher et l'extraire; si, au contraire, il adhère par une large surface, il est permis d'espérer que la vie sera entretenue dans le fragment, et Ton peut tenter de le réappliquer avec le lambeau des parties molles. L'expérience a appris que ces fragments peuvent se réunir au corps de l'os; mais, pour que ce travail s'accomplisse, il faut en général un temps assez long. Ëst-il besoin de dire qu'on ne devrait pas tenter la réunion dans le cas où l'os aurait été longtemps exposé à Pair ou violemment contus?

Je me borne à ces indications trcs-succinctcs pour les motifs que j'ai exposés; ce sujet doit [d'ailleurs être traité avec plus de développement à Toccasion des plaies du crâne.

Dans les articles Plaies et Ostéite, j'ai exposé longuement les effets produits sur les os par les projectiles lancés par les armes à feu, je n'ai donc plus à m*en occuper ici (voy. Plaies d'armes à feu, p. 189).

Toutefois, comme il est difficile, dans certains cas, de savoir si la plaie est simple ou si elle est compliquée, on pourra éclairer le diagnostic au moyen du stylet explorateur à boule de porcelaine (lig. 27)

Fio. 27.

FBAGTURBS. iA5

rugueuse, dont je suis Tinventeur. Cet instrument, dont chacun connaît la figure (voy. fig. 27), m'a permis, comme on sait, de découvrir la tialle de &ribaldi.

Dépuis cette époque, il m'a été utile pour redresser un très-grand nombre d'erreurs de diagnostic qui n'étaient pas sans effets fâcheux. On verra par l'observation suivante (1) tout le parti que l'on peut en tirer dans les cas obscurs : Un Irlandais vint dernièrement à Paris pour être traité d'une lésion de la région sous-occipitale postérieure. Ce jeune homme avait reçu, à bout portant, dans 1^ nuque, un coup de pistolet tiré par son frère, lequel est aliéné et n'a pu me fournir aucun renseignement sur la manière dont l'arme avait été chargée. Depuis eelle époque, le blessé portait au cou une plaie contuse, qui bientôt se compliqua d'inflammation pblegmoneuse. Un abcès fut ouvert et resta fisiuleux. A la première inspection, je constatai l'existence d'une plaie arrondie à peu de distance du trapèze. Un stylet métallique fut introduit dans cette plaie, et fit reconnaître un corps sphérique immobile ifoe je pris pour une balle. Pour m'assurer du fait, je contrôlai ma première exploration à l'aide du stylet à boule de biscuit, et, contrairement à mon attente, la boule ne rapporta pas la moindre* trace de métal. Je me demandai alors ce que pouvait être ce corps qui simulait ai parfaitement un projectile. C'était le petit tubercule postérieur et moyen de l'atlas, qui se trouvait à nu. Ce résultat acquis, il n'y avait naturellement qu'à respecter le tubercule osseux, et à tarir, s'il était possible, la source du pus. À cet effet, je me servis, pour dilater le trajet fistuleux, de tiges de laminaria digitata, substance facile à tailler et à introduire dans les trajets sinueux. Ici, le but fut rapidement atteint ; et que vit-on sortir à la suite de cet élargissement de la fissure? D'abord une bourre, constituée par le fragment d'un journal dont on lisait distinctement le texte, puis un petit caillou lisse que j'ai présenté dans un de mes cours professés à l'hôpital des Cliniques.