CHAPITRE VIII

Dans la partie périphérique, le système neneux devient accessible à rinjure descorps extérieurs; ses principalesirradiationsaccompagi)entie> grosses artères, et peuvent ùive facilement comprises dans les ligatures jetées autour de ces vaisseaux; toutes sont susceptibles de présenter des altérations très variées. Parmi ces affections, les unes appartiennent plus spécialement à la médecine, comme la nvvritey la nêtralgie, etc. (voy. les Éléfnentif de pathologie médicale Aq Requin, tome lY) ; les autres rentrent dans le domaine de la chirurgie: de ce nombre sont leMliverses espèces de lésions traumatiques, et la plupart des déginm-ïcences.

§ X. — BleMure dat oerCi.

Les cordons nervc^ux sont souvent bless<'»s par les instruinent> tranchants; quelquefois par une pointe plus ou moins acérée ; plus rarement ils sont le siège d'écrasement, parce que leur surface cylindriqufetleiir résistance leur permettent de glisser au milieu des tissus, et d'ê<'hap|»er aux causes qui menavaient de les désorganiser; plus rarement emor^ ils sont déchirés, irrités par des corps étrangers. Nous examinenms le^ phénomèn(^s que présentent les blessures des nerfs dans ces diverses circonstances.

1** Section. — La section d'une branche nerveuse comprend ordinairement toute son épaisseur; les circonstances dans lesquelles elle n'intéresse qu'une partie des filets qui la composent sont exceptionnelles, elle a été plusieurs fois observée à la suite de la saignée.

Ix)rsqu*un nerf a été incomplètement divisé, une douleur vi\e >ufcède à cette blessure ; cette douleur s'irradie sur le trajet du nerf, et a pu quelquefois, chez les individus irritables, déterminer des conlr»* tions spasmodiques. Mais par l'application des topiques opiacés, d'tin

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corps froid, ou à l'aide d'une compression exercée sur le nerf lui-même, soit au niveau de la plaie, soit au-dessus, on parvient le plus souvent a la faire cesser, ou bien à la calmer. Lorsqu'elle résiste à l'emploi de ces moyens, et surtout lorsqu'elle provoque des mouvements spasmodiques, il faut pratiquer la section complète du cordon nerveux, soit à l'aide de l'instrument tranchant, soit au moyen de la cautérisation.

La division d'une branche nerveuse dans sa totalité est suivie d'une douleuraiguë qui se calme rapidement, et de l'abolition de la sensibilité et du mouvement dans toutes les parties où allaient se distribuer ses ramifications. Cependant, si les tissus dont la sensibilité se trouve ainsi frappée de paralysie étaient le siège d'une affection douloureuse, cette paralysie n'aurait point pour effet de faire cesser la douleur. Un malade atteint d'une inflammation phlegmoneuse de la main ou de l'avantbras eut le nerf médian coupé accidentellement pendant la durée de cette affection: après cet accident, les douleurs ont persisté en conservant le même caractère, bien que la sensibilité physiologique fût complètement supprimée; on pouvait impunément pincer et piquer les trois premiers doigts de la face externe de lannulaire sans que le malade en eût la conscience. La persistance des douleurs dans cette circonstance tient à la même cause que celles que les amputés accusent dans le pied ou la main, longtemps encore après l'opération qui les a privés de cette partie de leurs membres. L'existence de la douleur et l'absence de toute sensibilité dans le même organe sont donc deux phénomènes qui peuvent coïncider, bien que contradictoires en apparence.

Après une section complète, les deux bouts du nerf divisé s'écartent peu, si la plaie ne dépasse pas l'aponévrose ; ils s'éloignent davantage, si elle s'étend aux couches musculaires, qui se rétractent et se séparent d'autant plus que la plaie est plus profonde et le nerf divisé plus superficiel.

Les nerfs divisés se cicatrisent comme les autres tissus, mais ce travail présente des particularités du plus haut intérêt. Nous supposerons d'abord que l'écartement a été de quelques millimètres seulement; voici quels seront, dans cette circonstance, les phénomènes qui présideront à la cicatrisation du tissu nerveux. La lymphe coagulable s'épanche entre les deux bouts, autour d'eux et à leur surface ; en même temps ils se renflent, surtout le supérieur; un épanchemcnt de même nature s'opère dans le tissu cellulaire qui les sépare et les environne : peu à peu l'inflammation qui a donné lieu à cet épanchement de lymphe se dissipe ; le tissu intermédiaire aux deux bouts se condense et se vascularise; plus tard cette vascillarité.elle-même disparaît, et le tissu nouveau, interposé aux deux bouts, revêt l'aspect d'un cordon fibreux, déprimé circulairement, et plus ou moins allongé, suivant le degré d'écartement de la plaie. Alors on voit reparaître la sensibilité et la

myotilité vers le milieu ou la fin du second mois, Meyer, qui asoumb le tissu de cette cicatrice nerveuse à Taction de l'acide azotique, dit y avoir reconnu des fibrilles neneuses étendues de Tun à l'autre bout da nerf divisé. Swan a aussi obsené, à l'aide du même moyen, la régénération du tissu nerveux. Tiedemann excisa sur un chien une portion de chacun des nerfs qui composent le plexus brachial ; bien que cette excision comprît pour chaque cordon une portion de 20 a 26 millimètres, l'animal recouvra au bout d'un an la sensibilité et tous les mouveiuents du membre antérieur; mais plus tard il fut sacrifié, et l'obserxatioo permit do constater dans le tissu qui comblait le vide laissé par riiirision la reproduction de la substance ner>'euse. Cette existence de filaments nerveux dans la cicatrice d'un nerf divisé explique de la manière la plus satisfaisante le retour de l'innerwition. C'est tout à fait à tuH qu'on avaitavancé, pour expliquer cette réapparition de l'action ner\'eus«, qu'elle pouvait, ainsi que l'action galvanique, s'établir à travers uim» substance autre que le tissu neneux, ou franchir Tinten aile qui «istail entre les deux bouts du nerf, et s'exercer h distance; car, s'il en était ainsi, l'innervation ne devrait pas être un seul instant interrompue. CVst à tort également qu'on a invoqué les anastomoses pour l'explication de ce phénomène ; cette explication plus spécieuse tombe devant l'expërience faite d'abord par Cruikshank et répétée ensuite avec les mèin« résultats par d'Haigthon, Béclard, M. Descoi; exp<»rience qui consiste à couper sur un chien les nerfs pneumogastriques, d*abord successivement et à deux mois d'intervalle, et ensuite simultanément dans les mêmes points. La section successive, pratiquée à un intenalle de temps convenable, n'est suivie d'aucun accident; les nerfs se cicatrisent, et l'animal continue de vivre; en un mot, les fonctions nerveuses ^0Ivta• blissent complètement. Si ^inner^•ation s'accomplissait par les anastomoses, on pourrait couper simultanément les deux nerfs au niveau do tissu de cicatrice; elle continuerait de s'accomplir, et lanimal pourrait vivre; or l'animal succombe constamment. L'action nerveuse se transmet donc par le tissu de cicatrice. Ne voyons-nous pas, en eflet ,1a sensibilité et les mouvements, d'abord entièrement supprimés, se rétablir peu à peu, et suivre dans leur rétablissement tous les progrès de la cicatrisation des nerfs?

Si l'écartement est considérable, ou bien s'il y a une perte de >ubstance qui excède 20 millimètres, le tissu de formation nouvelle qui unit les deux bouts se confond avec le tissu inodulaire des parties voisines; quelquefois les deux bouts se cicatrisent isolément: on voit alors chacun d'eux se terminer par un renflement qui est toujours plusroosidérable pour le bout supérieur. Dans les deux cas, l'innenation ne se rétablit point.

A la suite des amputations, les nerfs qui font partie de la surface if

plaie se renflent à leur extrémité^ en se continuant avec le tissu de matrice qui unit entre elles toutes les portions voisines. Ces renflements Qtolivaires ou semi-sphériques; dans leur partie supérieure pénètrent se fondent les filaments nerveux ; ils sont constitués exclusivement r la portion névrilématique^ qui s'hypertrophie pour former à la porn médullaire une sorte d'étui protecteur comparable à l'étui corné qui 3tége le corps papillaire du pied dans les solipèdes et les ruminants. La plaie des nerfs ne présente que des inconvéni^ts temporaires ites les fois que Técartement est modéré, ou qu'il n'y a point de perte substance, puisque la double paralysie qu'on pensait autrefois en *e la conséquence nécessaire et définitive n'a pas lieu le plus souvent; n'en est plus de même dans les circonstances opposées, puisqu*il •le le plus souvent une paralysie incurable. Toutefois un chirurgien iident devra réserver son pronostic toutes les fois que la paralysie du >uvement et du sentiment indiquera qu'un filet nerveux a été totaleînt divisé.

La facilité toujours plus grande avec laquelle se rétablit l'action ner> use lorsque Técartement est nul ou faible, indique la réunion immélie. Lorsque les parties blessées ont éprouvé une perte de substance »p considérable pour pouvoir être ramenées au contact, la suppuram est inévitable; mais il convient encore de rapprocher les bords la plaie le plus possible, on diminuera ainsi retendue delà cicatrice Tveuse; on pourra, dans quelques circonstances, obtenir encore le leur de l'innervation.

2* Piqûre. — Les nerfs superficiels sont fréquemment le siège de qûres; une douleur vive, mais de courte durée, en est ordinairement conséquence. Cette douleur, cependant, a été quelquefois lente à se ssiper, quelquefois même il survient une névralgie des plus opiniâtres; iun mot, on a observé tous les phénomènes qui succèdent à la section complète des cordons nerveux. Il est très vraisemblable que toutes s piqûres suivies d'une douleur aiguc et persistante sont accompagnées 'la solution de continuité de quelques-uns des filaments du nerf qui '^té piqué, et que ces deux phénomènes, la piqûre et la section par- He, sont tout à fait identiques; le traitement qu'elles réclament l'une l'autre est aussi le même. Voici quels sont les effets consécutifs de ces 'Ssures. Le sang s'épanche dans la gaine du nerf, au milieu des filets î le constituent ; l'inflammation se développe autour de la plaie; une tite quantité de lymphe coagulable se dépose dans le tissu nerveux, \ se rentle sur un point de sa circonférence ou dans toute son épaisir. Ce renflement perd peu à peu sa coloration, se condense, et prend spect du tissu de cicatrice ; il est formé par l'hypertropliie du tissu >reux; son existence est définitive et n'apporte aucun obstacle à accomplissement des fonctions nerveuses.

16k AFFECTIONS D£S NERFS.

3" Écrasement. — Lorsqu'un corps à surface arrondie vient frapper uw région traversée par une branche nerveuse d'un volume assez considérable^ trois effets bien différents peuvent avoir lieu, savoir : une simple contusion, une désorganisation partielle, ou une désorganisation complète du tissu ner\'eux. Dans le premier cas, on observe tantôt unsimpir fourmillement qui se propage avec la rapidité d'un courant électrique jusqu'aux dernières ramifications du nerf, tantôt un engourdissement, qui ne tardent fMis l'un et Tautre à se dissiper complètement. Ilans le second cas, il existe une paralysie du sentiment et du mouvement, qui ne disparaît qu'au bout d'un temps plus ou moins long, lorsque les accidents inflammatoires ont cessé, et que la partie médullaire du conina nerveux n'a été détruite que sur une petite étendue, bans le troisième cas, l'écrasement est suivi de la mortification d'une partie du otTf etdes parties molles environnantes ; les deux bouts se cicatrisent isolément, en se confondant avec le tissu de cicatrice des portions voisines; la paralysie est définitive.

6° Arrachement. — Si l'on voulait juger des phénomènes qui suivent l'arrachement des nerfs par ceux que présente leur distension brusque, on serait porté à lui attribuer des effets extrêmement fâcheux. Cependant on se tromperait : les plaies consécutives à Tarrachement des niembres sont aussi remarquables par l'absence plus ou moins complète des douleurs que par la rareté des hémorrhagies ; la simple distension a An conséquences plus fâcheuses, ainsi qu'on l'observe à la suite de certaiw^ luxations. Nous aurons occasion de revenir sur quelques-uns de>pb»nomènes qui résultent des affections traumatiques des nerfs, lorsque nous décrirons la paralysie du deltoïde. Cette distension cependant ne provoque des douleurs vives que lorsqu'elle est instantanée; celle qui s'opère d'une manière progressive et lente, et qui est occasionnée, par exemple, par le développement d'une tumeur, peut être portée très loin sans qu'il se manifeste aucune douleur. Ainsi, de ces trois phénomènes, arrachement, distension lente, et extension brusque, les deux premiers n'entraînent le plus souvent aucun accident fâcheux; et si le troisième est plus susceptible de produire des accidents genérau\. ceux-ci sont cependant rares, et ne tardent pas à disparaître dès quek nerf cesse d'être distendu.

Quant à la paralysie, on comprend qu'elle est subordonnée à la lesi»»!' Le nerf est-il déchiré et la cicatrisation des deux bouts se fait-elle iM»!»' ment, la paralysie est incurable ; le contraire a lieu dans les circonstawT^ opposées. Dans la distension brusque, les fonctions sont quelqucf'^i* intactes, mais souvent on constate une paralysie plus ou moins complète qui finit le plus souvent par disparaître.

5" Ligature, — Lorsqu'un tronc nerveux est étranglé par une ligature. la sensibilité et la myotilité sont abolies dans toute la sphère de sa dis-

ribution; une douleur vive et peu durable se manifeste. Les jours suiants^ le nerf se renfle au-dessus et au-dessous de la ligature, mais •rincipalement au-dessus; la lymphe coagulable^ qui s'épanche dans le issu nerveux enflammé^ s'infiltre aussi dans le tissu cellulaire ambiant [ui entoure le point où le cordon nerveux est déprimé par le fil^ à la nanière d'une virole; peu à peu la ligature coupe le nerf, qui se trouve insi interrompu dans sa continuité, mais dont les deux bouts sont naintenus en contact par la virole celluleuse étendue de l'un à l'autre ; près la chute du fil, ils se cicatrisent, la continuité se rétablit, mais la umeur persiste, surtout au-dessus de la hgature. Vers la fin du second nois, les fonctions du nerf sont rétablies. Les effets consécutifs à l'étran- [lement ont donc la plus grande analogie avec ceux qui sont produits >ar une section complète. Cette analogie sufht pour démontrer que les nconvénients de la ligature des nerfs ont été exagérés. Néanmoins on levra éviter avec soin de comprendre les nerfs dans l'anse de fil avec equel on étreint les artères. Dans quelques circonstances, la ligature l'est pas serrée assez pour déterminer la section consécutive du nerf, )n peut alors observer les accidents les plus graves, le tétanos par *xemple, provoqués par l'inflammation du tissu nerveux.

6** Plaies compliquées d'un corps étranger, — Malgré leur résistance et e petit diamètre qu'ils présentent, les nerfs ont pu devenir quelquefois le siège de corps étrangers dont la présence, le plus souvent ignorée, a lonné lieu à des accidents graves. Dupuytren a trouvé une mèche de fouet engagée dans le nerf cubital d'un homme qui avait succombé au tétanos; M. Descota vu aussi cette terrible affection se développer chez un amputé auquel on avait lié le nerf sciatique pour arrêter une hémorrhagie fournie par l'artériole qui le pénètre : à l'autopsie, on trouva le nœud de la ligature dans l'intérieur du nerf. Un soldat qui avait reçu un coup de feu au voisinage du pli du bras éprouvait, sur tout le trajet du nerf radial, une douleur si vive, qu'il sollicitait instamment l'amputation du bras. Après avoir pratiqué celte opération, Alex. Denmarck trouva dans le nerf radial un petit fragment de plomb qui y adhérait intimement. Dans une circonstance semblable, nous pensons qu'au lieu de recourir à ce moyen extrême, il serait préférable de pratiquer l'excision d'une portion du nerf.

§ n. — • Bégénéretcetiee des nerfg.

Les diverses dégénérescences que présentent les nerfs donnent lieu à des tumeurs qui ont été collectivement désignées sous le nom de névr ornes.

Ces tumeurs peuvent varier, dans leurs dimensions, du volume d'un grain de millet à celui d'une orange, ou même d'un petit melon; leur

forme est en général arrondie, ellipsoïde. Lorsqu'un même nerf en présente plusieurs, il prend un aspect ganglionnaire^ si elles sont petites et rapprochées. Leur siège est intra-névrilématique, en sorte que Tenveloppe fibreuse du nerf, plus ou moins distendue^ prend la forme d'oo kyste qui tantôt se développe sur un des côtés du cordon neneui, et tantôt sur toute sa circonférence. Dans le premier cas^ le né^tome simule une tumeur annexée au nerf, tandis que, dans le second cas, 3 représente un renflement fusiforme du tronc nerveux. Les filaments qui composent ce tronc sont disséminés autour de la tumeur, ou rejetés suf un de ses côtés et plus ou moins aplatis. Cette disposition est celle qa'oo observe lorsque la tumeur est enkystée ou de nature fibreuse ; mais si la dégénérescence présente les caractères des tissus encéphaloide oa squirrheux, on ne retrouve plus autour ou au milieu d'elle les filaments disséminés; ceux-ci se fondent peu à peu, et disparaissent m milieu de la masse cancéreuse. La présence de la matière tuberculeuse dans les tumeurs situées sur le trajet des nerfs a aussi été àgnalée ; mais cette transformation est un phénomène beaucoup plus rare que le cancer.

Les signes par lesquels ces différentes affections se manifestent, ionqu'elles ont pris assez de développement pour produire une tumeur, sont loin d'avoir été nettement indiqués par les auteurs. Le siège de la tumeur sur le trajet d'une branche nerveuse ne suffit point pour aiErmer qu'elle a son point de départ dans cette branche elle-même. Elles ne sont pas toujours douloureuses, alors même que les filaments neneui sont aplatis, écart<'îs, distendus; lorsqu'elles présentent ce caractère, U possibilité de faire cesser la douleur en comprimant le cordon neneux au-dessus du névrome est le signe qui permettra le plus souvent de le* reconnaître. Cette circonstance sera surtout précieuse pour distinguer les diverses dégénérescences des nerfs de ces petites tumeurs squirrheuses enkystées, développi'îes dans le tissu cellulaire, et qui sont « remarquables par les douleurs vives dont elles sont le siège, surtout a U plus légère pression.

Le traitement des névromes consiste dans l'extirpation, qu'on pratique d'après les règles ordinaires : seulement il importe, pour épargner de* douleurs inutiles au malade, de commencer l'opération par la party suptTJeure de la tumeur, afin d'interrompre toute communication enîr*" elle et les centres nerveux.