AFFECTIONS INFLAMMATOIRES HEA TENDONS

sisté à remploi des résolutifs^ nous pensâmes qu'il convenait d'en faire l'ablation. Une incision verticale fut pratiquée sur le bras ; la peau, la couche graisseuse sous-cutanée^ l'aponévrose furent successivement divisées, ainsi que la couche superficielle du muscle biceps. Les bords de la plaie écartés et la surface de la tumeur à découvert, je m'apprêtai à l'isoler, et pour mieux la soulever, je la saisis avec des pinces à érignes : mais à peine les dents de la pince eurent-elles pénétré dans son épaisseur, qu'il s'écoula un liquide purulent le long des crochets ; je reconnus dés lors ma méprise, je fendis la poche de haut en bas, et je tombai dans un foyer purulent. Les parois de Tabcès avaient une grande épaisseur, elles étaient dures et anfractueuses. Cette disposition anatomique explique la méprise que nous avons faite. La paroi antérieure du kyste purulent fut seule enlevée, le fond fut bourré de charpie. La plaie suivit la marche ordinaire des solutions de continuité qui suppurent, et s'est cicatrisée lentement après avoir exigé plusieurs cautérisations avec la pierre infernale. »

A. Bérard rapporte une observation tout à fait semblable à la précédente, mais cette fois il reconnut la maladie, et il se borna à faire une incision; il termine son article de la manière suivante :

(( Ces observations montrent le tableau des symptômes de cette ma* ladie et des moyens de traitement qu'il convient de lui opposer (1). »

f m. — ZnfUnmiaUoo dei lendom.

Tout ce qui a été dit jusqu'à présent de l'inflammation des tendons se trouve basé sur des hypothèses ou établi d'après de simples données anatomiques. Certains auteurs, partant de ce fait que les tendons n'ont pas de vaisseaux qui leur soient propres, pensent que ces oi*ganes ne sauraient s'enflammer; d'autres, considérant les lésions qui résultent de certains états pathologiques ou du traumatisme, professent que les désordres observés sont une conséquence de l'inflammation ; quelques autres admettent une inflammation du tissu cellulaire intrafibrillaire, ou bien regardent rinflammatior\ comme consécutive à celle des tissus environnants. Jusqu'ici les faits n'ont pas encore tranché cette question, et ne pouvant ici discuter ni même exposer les raisons sur lesquelles s'appuient les auteurs, nous nous bornerons à consigner les lésions qui ont été regardées, à tort ou à raison, comme une conséquence de l'inflammation des tendons, c'est-à-dire leur mortification^ leur^xfoliation.

La dénudation du tendon est une cause fréquente d'exfoliàiion, qu'elle soit produite par l'inflammation et la suppuration du tissu cellu-

(1) Compendium d$ chirurgie ^ t. Il, p. 212.

774 AFPBGTIONS DES MUSCLSS IT DBf TBKDOITS.

laire ambiant^ ou de la gatne tendineuse^ comme cela 8*obsen*e I b suite du panaris ou du phlegmon diffus; qu'elle ait été détenninée par la gangrène de la peau, les tendons étant mis à nu à la chute an eschares, ou bien par des plaies étendues et surtout des plaies à lambeauxy dont on n'a pu obtenir la réunion immédiate. L^exfoliation etf encore observée à la suite de plaies ou de contusion violente des tendons^ elle est quelquefois consécutive à des tumeurs blanches.

Tous les tendons ne sont pas également exposés à la mortificatioo, l'observation a démontré qu'elle était beaucoup plus fréquente et plui rapide pour les tendons grêles renfermés dans des coulisses synovial*^ Les tendons volumineux, par conséquent plus vasculaires, le lendoa d'Achille par exemple, résistent davantage ; il n'est même pas rare d> observer des exfoliations partielles^ ainsi que nous aurons occasioo de le dire.

Que se passe-t-il lorsque le tendon s'exfolie? Le tissu tendineux perd de sa consistance, puis toutes les fibrilles qui le composent te dnagrégent, finissent par se séparer complètement, il y a une veriuble désorganisation; bientôt toutes ces parties se détachent, sont expulsées avec le pus par lambeaux plus ou moins volumineux. Tant que la partie mortifiée n'est pas rejetée, la solution de continuité ne se ferme pas,ell<( donne passage à une quantité souvent considérable de pus qui eihale une odeur fétide qui rappelle l'odeur de Teau de macération. Loiyjue toute la partie mortifiée a été expulsée, la plaie se cicatrise, mais les fibres musculaires qui venaient s'insérer sur les tendons ne peuvent plus remplir leurs fonctions, et la région a perdu une partie de se< mouvements.

La dénudation des tendons n'est pas toujours suivie de leur eifoliation ; celle-ci, dans certaines circonstances, est seulement superficielle, toute la portion mortifiée 's'élimine et le reste du tendon se cicatrise.

Voici ce que Ton observe quand un tendon dénudé échappe à leifo* liation. La surface du tendon se couvre peu à peu de bourgeons charnus, qui bientôt s« réunissent aux parties environnantes, et le tendon, au lieu de glisser au milieu des tissus qui Tavoisinent, est soude avec eux, de sorte que les mouvements se trouvent aussi profondi-nient altérés que si le tendon avait été exfolié en totalité. Gepc*ndanl il rtt des cas où la cicatrice est lAchement unie aux parties ambiantes, alor* celle-ci suit les mouvements que lui impriment les contractions musculaires, et si l'action du muscle n'est pas abolie, il reste un autre inroovénient, c'est la douleur et quelquefois les ulcérations qui résultent du tiraillement de la cicatrice. Dans les cas les plus heureux, la contractioi allonge insensiblement les adhérences, et peu à peu les muscles finissent par recouvrer leurs fonctions d'une manière plus ou moins complète.

AFFGTIONS TBAUMATIQUES D£S MUSCLES KT IMà TENDONS. 775

La cicatrisation du tendon exfolié en partie se fait par un mécanisme tout à fait semblable à celui que nous venons d'exposer.

Lorsque des tendons auront été dénudés^ on s'efforcera de les recou-' vrir immédiatement. avec les téguments voisins^ et si Ton obtient une réunion immédiate^ on devra légitimement espérer que la lésion n'aura pas de suite. Mais si à l'aide d'un pansement convenable on ne peut prévenir Texfoliation, on devra enlever chaque jour avec des ciseaux toutes les parties mortifiées, afin de liâter la guérison de la plaie ; on évitera cependant de faire des tractions trop fortes, car on s'exposerait à détruire des portions qui n'ont pas été envahies par la morti^cation. Si Texfoliation est incomplète ou si le tendon se couvre de bourgeons charnus, on devra imprimer de bonne heure à la partie des mouvements aussi étendus que possible, afin de rendre les adhérences lâches et extensibles; par les manœuvres qui devront être dirigées d'une manière très méthodique, on préviendra souvent une trop grande difformité.

Mais lorsque, malgré ces précautions, les adhérences sont tellement solides qu'il est impossible d'imprimer le moindre mouvement à la partie, et que celle-ci se trouve dans un état de flexion ou d'extension qui apporte une gène notable dans l'exercice des fonctions , il est indiqué de recourir à la ténotomie. A la vérité, on ne rendra pas au muscle la fonction qu'il a perdue, puisque l'incision doit porter sur la conti* nuité de son tendon, dont les deux bouts seront complètement isolés ; mais on permettra aux muscles antagonistes de remplir leurs fonctions, et souvent les muscles congénères du tendon coupé, n'étant plus gênés, pourront rendre à l'articulation les mouvements qui étaient devenus impossibles. Dans quelques cas enfin, on a réussi, à l'aide des incisions sous-cutanées, à isoler complètement le tendon en coupant les cicatrices qui l'unissaient aux parties voisines : ce serait certainement Topération qui devrait être pratiquée, mais malheureusement elle n'est pas souvent applicable. Quoi qu'il en soit, lorsque cette opération aura été faite, on devra exciter de très bonne heure les contractions des muscles auxquels appartient le tendon, afin de prévenir de nouvelles adhérences, ou du moins pour rendre celles-ci aussi lâches que possible.

ARTICLE IL

§ Z. — Plftiet det mtwele*.

Nous avons vu, lorsque nous avons étudié les plaies en général, qu'il y avait écartement entre les lèvres de la solution de continuité; dans aucun tissu cet écartement n'est aussi considérable que dans le tissu

776 APFECTIOIfS DES MUSCLES ET DES T£lfDO!fS.

musculaire : ce phénomène est trop facile à comprendre^ pour que noos ayons besoin d'en donner l'explication. On conçoit également que l'écartement sera proportionnel à la longueur des fibres musculairef,a la force du muscle^ à l'énergie du sujets et enfin à la position do la partie: ainsi la plaie sera à son maximum d'écartement lorsqu'un nius«if fléchisseur aura été divisé et que le membre sera porté dans l'extension. Ce que nous venons de dire s'applique aux plaies transversale: car dans les plaies longitudinales les bords de la division s'écartent danflc relâchement, se rapprochent au contraire lorsque le muscle se vtmtracte.

I^s plaies des muscles saignent en général abondamment, nêaniiK)in> Thémorrhagie s'arrête en général assez facilement^ et ce n est seulement que lorsque des vaisseaux importants qui traversent le muscle ont été divisés^ que l'on est contraint de recourir à la ligature.

Il est rare que les plaies des muscles aient des conséquences ficheuses, néanmoins nous devons faire ol)ser\'er que k*s fonctions da muscle sont abolies dans une proportion en nipport avec la portion intéressée, jusqu'au moment de la cicatrisation; ajoutons qm* ^ adhérences avec les tissus voisins, que les pertes de substance étendue* peuvent rendre permanente une abolition de fonctions qui n*e>t que temporaire dans l'immense majorité des cas.

11 est encore un point sur lequel nous devons appeler l'attention : le tissu cicatriciel interposé entre les parties divisées du muscle nepn*sente pas l'aspect des fibres musculaires, c'est du tissu fibreux intimement uni aux fibres qui ont été coupées et qui rappelle les intersections du muscle droit antérieur de l'abdomen.

Les plaies longitudinales n'ofi'rent pas d'indications spéciales; le^ plaies accompagnées d'écartement nécessitent seules un panseinen! particulier: les parties seront maintenues dans un état de re|)0s ahs4)lu. dans une position qui tienne les lèvres de la plaie aussi rapprochées que possible ; la compression, les bandciges, seront utiles en favorisant le rapprochement et en niaintenant les parties dans la position la plu5 favorable; il est rare que les bandelettes puissent avoir de lactionsur les muscles, aussi ne sont-elles que très exceptionnellement usit«v>. Quant à la suture, elle a été proscrite et avec raison ; car la prêsenct* d'un corps étranger dans Tépaisseur des fibres musculaires exrite dans ce tissu des contractions souvent très énergiques, de là un (*carlement plus considérable et des tiraillements, dont la conséquence est U déchirure des muscles.

Nous n'avons que peu de chose à dire sur la contugion des musei»:^ plupart des phénomènes propres à cette lésion ont été exposés di» l'histoire de la contusion en général ; on comprend d'ailleurs que si 1^ fibres musculaires ont été détruites par la \*iolence de l'action \ri\^

rante^ les fonctions des muscles seront abolies jusqu'à ce que le désordre soit réparé. Quoi qu'il en soit, rappelons que la douleur, d'une part, l'attrition et l'espèce de stupéfaction qui succède à la contusion, amènent une paralysie momentanée qui disparaît au bout d'un temps très variable : nous aurons d'ailleurs à revenir sur ce point lorsque nous trai« terons de la paralysie du muscle deltoïde.

§ IZ. — Plaies des tendons.

Les plaies des tendons, comme celles des muscles, sont longitudinale» ou transversales^ complètes ou incomplètes. Les plaies longitudinales et les plaies incomplètes n'offrent point de particularités qui méritent de nous arrêter, lorsque les tendons ne sont pas exposés au contact de l'air; dans le cas contraire, il peut y avoir exfoliation totale ou partielle.

Les plaies longitudinales et complètes, au contraire, présentent des particularités dignes de l'attention des chirurgiens. Dès qu'un tendon a été divisé, on observe immédiatement un écartement qui varie avec la puissance des fibres charnues qui s'attachent à ce tendon et avec la laxité du tissu cellulaire qui entoure le muscle et le tendon lui-même. Cet écartement est surtout produit par le bout qui correspond au corps charnu, cependant le bout opposé peut être lui-même écarté par le fait du mouvement imprimé par les muscles antagonistes.

Il est extrêmementfacile de reconnaître cette espèce de lésion. La solution de continuité est-elle sous-cutanée, on voit que le relief que for* niait le tendon à l'état normal, ou dans la contraction énergique du muscle, adisparu ; au niveau du point où a porté l'instrument tranchant, on voit ou plutôt on sent avec le doigt une dépression plus ou moins profonde, et dont l'étendue est mesurée par l'écartement des deux bouts divisés; le muscle qui s'insérait sur le tendon a perdu la faculté de communiquer des mouvements. Lorsque la plaie est à ciel ouvert, on trouve une cavité, une sorte de canal plus ou moins profond, comblé à l'état normal par le tendon actuellement entraîné par la contraction musculaire; en écartant les bords de la plaie, il est quelquefois possible d'apercevoir un seul bout et plus rarement les deux bouts du tendon divisé.

Les plaies des tendons peuvent être fâcheuses lorsque les deux bouts contractent isolément des adhérences avec les tissus ambiants; l'insertion musculaire se trouve pour ainsi dire déplacée. La fonction du muscle est donc complètement anéantie, si le tendon est venu s'insérer sur le levier qui donne attache à l'autre extrémité du muscle ; elle est pervertie au contraire, si l'adhérence fixe le muscle sur un autre levier. Souvent cependant les deux bouts se cicatrisent et les fonctions se rétablissent exactement comme si le tendon n'avait pas été coupé, et

77S AFFECTIONS D£S Ml'SGLES ET DES TENDONS.

Ton devra compter d'autant plus sur ce résultat^ que Técartinneot sert moins considérable et les lèvres de la plaie plus exactement rapprochées.

Le traitement des plaies des tendons est bien simple. On maintiendri les parties dans une position telle que les deux bouts soient aussi nipprochés que possible; elles seront fixées de telle manière que les muscles antagonistes ne puissent augmenter Técartcment : ainsi, pour une plaie des tendons de la face dorsale de la main^ on appliquera la face |>almaire sur une palette de bois, afin que les muscles fléchisseurs ne produisent pas d'écartement par leur contraction; on obtiendra ce résultat à l'aide de bandages et d'appareils dont la disposition devra nécessairement varier avec la région affectée. Mais il est rare que ces pansements puissent suffire : en effet, la tonicité et la contraction du muscle dont le tendon est divisé, déterminent un écartement dont on ne saurait triompher par ces moyens, on est forcé d'en venir à la suture.

Pendant longtemps la suture des tendons a été regardée comme dan* gereuse, aussi a-t-elleété repoussée par beaucoup de chirurgiens, el ce n'est que depuis quelques années*seulement qu'elle a été acceptée dans la pratique. Les recherches de Mondière (Ij n'ont pas peu contribué à populariser cette méthode, qui fort souvent a donné de très beaux résultats.

Avant de pratiquer la suture, la première chose à faire est d'aller à U recherche des deux bouts du tendon. Quelquefois la manœuvre e&ttrès simple, on les trouve au fond de la plaie ; mais souvent on ne rencontre qu'un seul bout, c'est celui qui ne donne pas attache à des fibres musculaires, l'autre est souvent caché profondément dans la coulisse qui forme sa gaine. Dans certains cas, il est assez facile de saisir le tendon avec des pinces longues et étroites, mais dans d'autres il existe de> difficultés réelles ; on exerce alors des pressions sur le corps charnu du muscle, on place la partie dans la position qu'elle aurait si le musck affecté se contractait avec énergie : il est rare qu'avec un peu de patience on ne finisse pas par en arriver à ses fins. Ce n'est pas tout d'avoir aiii le tendon, il faut encore l'attirer dans la plaie. Les tractions que cette manœuvre nécessite sont souvent extrêmement douloureuses : auâii dans un cas cité par Valentin (2), plusieurs tendons avaient été divisé! en même temps, il fut impossible de pratiquer dans la même séance la suture de tous les tendons; les tractions que nécessita le rapprochement des premiers tendons sur lesquels on opéra, mirent le malade dans un état tel, qu'il fallut ajourner la fin de l'opération.

La suture sera pratiquée de la manière suivante. Avec une aiguille garnie

(1) Archives généralet de médecine, 2* série, 1833, t. H, p. 55.

(2) Journal des conn4sissances fnédic<h^hhrwrgieales^ 1839, p. 107.

d'un fil ciré, on traversera toute l'épaisseur de chaque bout du tendon à 5 millimètres au moins de son ^extrémité, car il serait à craindre qu'en se rapprochant davantage du bord libre, le fil ne séparât trop rapidement les fibres qui composent le tendon. Il y aurait avantage à passer le fil encore plus loin de la solution de continuité, si le muscle étai ttrès puissant et s'il avait fallu des tractions violentes pour ramener le tendon dans la plaie ; si le tendon était volumineux, il serait sage de faire deux points de suture. La suture achevée^ on coupera un des chefs des fils conime après la ligature des artères, et on laissera pendre l'autre au dehors; les bords de la plaie extérieure seront ensuite rapprochés, et à l'aide d'un bandage convenable, on maintiendra les parties dans une position qui mette le muscle affecté dans le plus grand relâchement possible : au bout de quinze jours environ, le fil sort avec quelques gouttelettes de pus. On aura soin de continuer le même bandage même quelque temps.après la chute des fils.

En général, les blessés recouvrent toute la liberté de leurs mouvements. Une certaine quantité de lymphe plastique s'est épanchée dans la plaie, elle a pris la consistance fibreuse, tout en soudant les deux bouts du tendon ; dans (]uelques cas, cette lymphe plastique est déposée en telle quantité, qu'elle forme un renflement qui semble englober les deux bouts du tendon ; ces nodosités finissent quelquefois par disparaître.

Les choses ne se passent pas toujours aussi bien, quelquefois les deux bouts contractent isolément des adhérences avec les lèvres de la plaie, la fonction du muscle se trouve altérée ou même abolie ; si cependant dans ces cas les bouts des tendons sont en même temps réunis, il est encore quelquefois possible à l'aide d'un ténotomë de détacher les adhérences et de rendre au muscle sa liberté d'action.

Dans des cas plus fâcheux encore, la plaie s'enflamme et suppure, il n'y a pas de réunion, et dès que le fil est tombé les bouts du tendon s'écartent comme au moment de l'accident, avec cette seule différence que les deux surfaces du tendon sont cicatrisées isolément : on comprend quelles doivent être les conséquences d'un pareil résultat, cependant toute ressource n'est pas encore perdue. A. Petit (do Lyon), dans un cas où il existait entre les deux bouts du tendon un écartement de 5 centimètres, mit à découvert les deux extrémités renflées, les réséqua, réunit les deux plaies récentes par la suture : au bout du vingt-cinquième jour les mouvements étaient rétablis.

ARTICLE 111

Ces ruptures peuvent occuper tantôt les fibres musculaires, tanU^t le$ fibres tendineuses^ ou bien intéresser dans le même point et simultanément ces deux ordres de fibres. Les premières sont les plus rares* les secondes les plus fréquentes ; quant aux troisièmes, la définition quenou5 venons de présenter de leur siège diffère d'une manière essentielle df celles qui ont été données par plusieurs auteurs. Sédillot, le premier, avança qu'elles existaient au point de réunion des fibres musculaires et des fibres tendineuses, de telle sorte que Taccident éprouvé par le nulade consistait moins dans une solution de continuité que dans un décollement de deux éléments du muscle (1). Mais cet^e opinion nou» paraît inadmissible: l'insertion des fibres musculaires sur lestendonsM* fait si obliquement, qu'elle les recouvre dans la plus grande partie de leur étendue, ou en sont recouvertes. De ces rapports respectifs il wsulte que si l'élément contractile et l'élément fibreux du muscle venaient à cesser d'adhérer, au moment où leur adhérence serait rompue, ils ne s'abandonneraient pas entièrement; ils glisseraient seulement l'un sur l'autre k la manière de deux coins* superposés et entrecroisés, mais ne s'écarteraient pas assez pour laissiT entre eux un intenalle manifeste: or, au contraire, les enfoncements limités par des bords saillante, tailb à pic et perpendiculaires à Taxe du muscle, sont le phénomène qu'on observe le plus souvent à la suite de cet accident. L observation repousse donc l'hypothèse d'un décollement ; et par conséquent toutes \e< ruptures qui ont été présentées comme des exemples de s(''|)aration des tendons doivent être considérées comme des solutions de continuité qui comprennent à la fois les fibres musculaires et les fibres tendineuse>. dans des proportions qui varient suivant qu'elles se rapprochent davantage du corps du muscle ou du corps du tendon. Lorsqu elles occupent le point où les fibres contractiles cessent de recouvrir le tissu fibreux, comme la plupart <le celles que Sédillot a prises pour des dtVollenienb du tendon, elles deviennent exclusivement tendineuses. En restituant ainsi à cette dernière classe de rupture tous les faits qui lui appartiennent, on trouve que les divisions tendineuses, loin d'tMre les plus rarts, comme tend à le démontrer la statistique dressée p^ir cet auteur, sont véritablement, ainsi que nous l'avons avancé, les plus communes. Les recherches suivantes ne laissent aucun doute sur ce point: nous avons

(1) Mémoires sur la rupture pulmonaire, par Jean SédOIot, dans les àtémoéits et l» Société de médecine. Paris 1817.

réuni 49 exemples de ruptures; dans ce nombre, 2U sont extraits du mémoire de Sédillot (nous avons cru devoir éliminer les observations V^y ^% 20* et 23»^ dans lesquelles l'existence d'une rupture n'est pas suftisamment démontrée), 12 du mémoire de M. Demarquay sur les ruptures du tendon du crural antérieur ; 5 de l'ouvrage de Boyer, ti du grand Dictionnaire des sciences médiccJeSy un de la Médecine opératoire de M. Velpeau : des trois derniers, l'un appartient à S. Cooper, l'autre est une rupture du muscle biceps brachial que nous avons observée à l'hôpital Saint-Louis; le troisième est une rupture du tendon du muscle crural antérieur. Sur ces [\9 faits, iU fois la rupture a eu lieu dans le corps du muscle, et 29 fois, soit sur le tendon, soit au point d'union du tendon et du muscle ; dans les six autres, le siège n'a pas été indiqué. Ces résultats semblent donc nous démontrer que deux fois sur trois le tendon est le siège exclusif ou principal de la rupture ; mais cette conclusion, formulée d'une manière aussi générale, demande à être interprétée.

En parcourant les 43 observations dans lesquelles le siège de la rupture a été constaté, on voit que les muscles dont les fibres sont longues et les tendons très courts, se rompent dans la continuité des fibres musculaires, tandis que ceux dont les fibres sont courtes, multipliées, et les tendons plus allongés, se rompent dans leur portion fibreuse. Ainsi, Larrey, S. Cooper, Boyer, Richerand, ont observé la rupture du muscle droit de l'abdomen, et chaque fois la division avait son siège sur les fibres charnues; le couturier, le psoas et iliaque, le sterno- mastoïdien, le biceps brachial, se rompent rarement, mais leur rupture parait être presque constamment musculaire. Les extenseurs de -la jambe sur la cuisse et du pied sur la jambe, qui offrent une disposition anatomique opposée, se rompent dans leurs tendons. La loi que nous avons énoncée plus haut sur la fréquence des ruptures tendineuses n'est donc vraie qu'autant qu'on l'applique à ces derniers muscles ; ceux qui ont des fibres longues sont soumis dans leur rupture à une loi opposée. Ainsi, le premier fait que nous fournit la statistique est celui-ci : les fléchisseursse rompent dans leur partie charnue, et les extenseurs sur leur partie fibreuse. Telle est l'influence de la longueur des fibres musculaires sur le siège des ruptures; il nous reste à indiquer celle que la position des muscles exerce sur la fréquence des mêmes lésions. Classant sous ce dernier point de vue les ^9 faits que nous avons mentionnés^ nous trouvons que h appartiennent à l'abdomen, ils sont relatifs au mus* cle sterno-pubien ; 2 au cou, ils ont été obser^'és par Cavalier sur le sterno-mastoïdien; 2 au membre supérieur, l'un occupant le biceps, et l'autre le deltoïde ; U\ au membre inférieur ; et parmi les muscles de ce membre 37 fois la rupture a eu pour siège les extenseurs du pied et de la jambe. La statistique, envisagée sous ce rapport, nous offre donc

782 AFrECTicms des muscles et des tbhdons.

en quelque sorte le complément du premier résultat auquel elle nousi conduits : elle nous a montré plus haut^ en effet, que les extenseurs sf rompent sur leurs tendons, et actuellement elle nous apprend que ce^ mêmes muscles, et particulièrement ceux du muscle abdominal, soot le sié^e le plus fréquent de cette lésion ; le rapprochement de ces deux faits nous ramène & notre conclusion première sur la fréquence dr» ruptures tendineuses, et nous en donne la véritable interprétation.

Ces ruptures ont ordinairement lieu au moment d'une chute, d'un faux pas, d'une contraction brusque et imprévue ; en un mot, dans h circonstances où Tinstinct seul semble diriger nos mouvements. Cependant on les observe aussi quelquefois à la suite des efforts volontaires: parmi ces derniers il faut surtout ranger ceux qui ont pour but de franchir un espace horizontal ou vertical, et qui mettent en jeu les puis$aiire< extensives ; mais dans ces deux circonstances les conditions nêressairvs k la production de la rupture ne diffèrent pas sensiblement ; pour k$ bien saisir, il importe d'avoir présentes à l'esprit les fonctions que remplissent les nerfs sensitifs des muscles : ces nerfs donnent aux niusrlt^ volontaires une sensibilité spéciale ; de cette sensibilité dérive pournoih la conscience du degré de leur contraction, et de cette conscienre la faculté de proportionner nos efforts aux obstacles que nous avons à vaincre. Au moment d'un faux pas, d'une chute, d'un danger, etc.. no* muscles, stimulés par Tinstinct de la cons<»r\ation, se contractent tiolemment et instantanément; l'influx neneux leur arrive de lencéphalf par les nerfs moteurs, mais l'état de leur contraction cesse d*arriv»»ra l'encéphale par les nerfs sensitifs, dès lors il penl le sentiment de Y*^tion musculaire, et l'émission de Tinflux ner\eux continue san$ qoil intervienne pour la modérer, quelque surabondante qu'elle soil. Kt>' les fihres soumises à cet influx nerveux surabondant trouvent à Ifur raccourcissement un obstacle invincible, elles se tendent au delà «b limites physiologiques et se rompent ; elles pourront encore se rompre après s'être contractées, si une force mécanique supérieure à celle qu« • les anime vient contre-balanccr brusquement leur contraction. lfcinsle> efforts volontaires les muscles se contractent aussi quelquefois d'onr manière brusque, violente et instantanée; leur action contractile peut être portée d'eniblée à un degré excessif, et la rupture s o|)ère il<*f* avant que l'encéphale ait eu la conscience de leur contraction, et ait po graduer l'émission de Tinflux ner\eux, (»u la susp^^ndiv [Hmr prévenir cet accident. Ainsi donc, toutes les fois qu'une rupturt» succt-de a un mouvement instinctif, ou bien à un efl'orl volontaire violent et instan* tané, elle est le résultat de la suspension provisoire des corrélation* eUblies entre l'encéphale et les musitles par les nerfs sensitifs. Dans W vomiss<Mnent, l'épilepsie, cette corrélation n'existe |>lus; dans le tetanoi elle demeure intacte; mais les centres nerveux sont impuisMintsà chn-

ger et à contenir Tinflux nerveux : aussi chacun de ces états pathologiques a-t-il quelquefois occasionné des ruptures.

J X. -— HupliiM été muselM.

Ces ruptures ont été longtemps méconnues, et décrites tour à tour sous les noms d'éraillements des aponévroses, de luxations, d'entorses, de hernies des muscles. En 1781, Ronsille Ghamseru lut à la Société royale de médecine plusieurs observations sur ce sujet; Tannée suivante, Pagner l'aîné en rapporta aussi quelques exemples. Mais de tous les auteurs^ J. Sédillot est celui dont les travaux ont le plus contribué à éclairer ce point de chirurgie, qu'il aborda dans sa dissertation inaugurale en 1786, et qu'il traita avec plus d'étendue en 1817. dans un mémoire lu à la Société de médecine de Paris.

Siège. — Ces ruptures affectent le plus ordinairement, ainsi que nous l'avons dit, les fléchisseurs, dont les fibres sont longues et les tendons très courts; au tronc, le grand droit abdominal, le psoas et iliaque; au COU; le sterno-mastoïdien ; sur le membre supérieur, le biceps brachial ; au membre inférieur, elles ont été observées sur la longue portion du biceps crural et sur le couturier, qui est à la fois adducteur et fléchisseur de la jambe. Beaucoup plus rarement les extenseurs en sont affectés; cependant des faits incontestables démontrent qu'elles ont quelquefois pour siège les muscles jumeaux, le muscle crural antérieur, les muscles des gouttières vertébrales, le deltoïde, qu'on peut ranger dans la même classe. Ces ruptures sont complètes ou partielles; ces dernières peuvent intéresser la moitié, le quart du muscle, ou seulement quelques-unes de ses fibres ; sous ce point de vue les ruptures diffèrent essentiellement, suivant qu'elles occupent les fléchisseurs et les extenseurs; elles sont presque constamment complètes dans les premiers, et partielles dans les seconds.

Akatomuc et physiologie pathologiques. — Dans plusieurs circonftanceS; le tétanos par exemple, la mort étant survenue peu de temps après la rupture, les caractères anatomiques de cette solution de continuité ont pu être constatés par l'observation directe. Les fibres divisées sont rompues au même niveau ; dans ai point, elles sont séparées par un intervalle qui est proportionnel à la longueur des fibres, et toujours plus considérable dans les ruptures complètes; une petite quantité de sang est épanchée entre les deux bords de la division et dans le tissu oellulaire ambiant. L'aponévrose qui recouvre le muscle, sans avoir avec lui aucun lien de continuité, participe-t-elle à la déchirure? Les auteurs qui nous ont transrois les détails précédents ne mentionnent point l'état de renvelop|>e fibreuse du muscle. Les phénomènes ultérieurs de ces luplures sont très simples : épanchement de lymphe plastique dans Tin-

tervalle des deux bouts du muscle^ entre leurs fibres et autour d*eiix: condensation^ vascularisation, et enfin organisation de cette lymphe sou!% la forme d'une intersection fibreuse analogue à celle que présentent certains muscles: tels sont ces phénomènes, qui ne paraissent pas différer de ceux qu'on observe à la suite des plaies sous cutantk^. LVtendue de cette iiTtersection fibreuse est elle égale à Técartement des bords de la rupture ? î^s faits manquent pour résoudre cette question ; mais nous, nous sommes disposé à penser qu'elle est, en général, beaucoup moindre, et nous appuyons cette opinion : 1* sur le peu d'afTaiblissement des forces musculaires après la cicatrisation du plus grand nombre de ces ruptures, dont l'écartement est souvent de plusieurs centimètres; 2"* sur la propriété rétractile des tissus de cicatrice, qui attirent à eux toutes les parties qu'ils réunissent^ alors même qu'elles offrent uœ grande résistance. Or, au contraire, les muscles sont très extensit)^ et par conséquent les bords de leurs divisions doivent céder facilement à cette élasticité qui tend k les réunir.

Symptomatologie. — Les phénomènes qui annoncent une niptuff musculaire sont : i"* un bruit de craquement semblable à celui qui résulte de la rupture d'une corde fortement tendue; 2* une douleur vive, instantanée, que les malades, au moment même de l'accident, rapportent ordinairement à un coup de fouet, de pierre ou de bAton : cette douleur cesse dans l'état de repos, et paraît lorsque le muscle se contracte; y l'impossibilité d'exécuter les mouvements auxquels préside le musrle rompu; fi° un enfoncement plus ou moins facile à constater : les bords qui limitent cet enfoncement présentent un éc^rtement dont 1 étendue varie de quelques millimètres à /!» ou 5 centimètres : cet écartement. pour une m(^me rupture, varie aussi avec l'état de relâchement ou de contraction du muscle, et dans les divers mouvements mécaniquement imprimés à la réj^ion malade ; 5* enfin une ecchymose qui se montre le deuxième ou le troisième jour après laccident. Mais et phénomène est loin d'être constant ; il doit se manifester difficilement dans les régions où les muscles sont bridés par de fortes aponévroses, lorsque celles-ci sont restées intactes. Il est probable que dam les circonstances où on robser>e, l'enveloppe fibreuse subit une dechirun» partielle.

Les ruptures musculaires n'entraînent le plus souvent aucun dangi'r: en général, elles guérissent rapidement, sans affaiblir d'une manifn? notable l'énergie contractile des muscles*; cependant elles ont eu quelquefois pour effet de rendre les mouvements plus difficiles |>endant une durée de plusieurs mois. L'une des ruptures obser\ées par Cavalier, sur le sterno-mastoïdien, entraîna un torticolis qui existait encore deux ans après l'accident; mais le plus grave que possède la science estcehii qui a été rapporté par IKTamée. Un garçon vinaigrier, faisant effort

)ur soulever un baquet plein d'eau, éprouva une douleur vive, étendue }s lombes à la partie supérieure de la cuisse ; à la suite d'accidents iflamraatoires, plusieurs abcès se formèrent, et le malade mourut. L'au- •psie permit de constater la rupture du muscle psoas. Le traitement par lequel on combat cet accident consiste à placer le luscle rompu dans le relâchement, à l'aide d'une position convenables ; à favoriser la coaptation des deux bouts de la rupture pa> une comression méthodique, commencée à l'extrémité du membre, et exercée ir toute la longueur du muscle blessé. Cette compression, dit Sédillot, iii en a démontré les bons résultats par de nombreuses observations, oit être considérée comme un moyen mécanique qui suffit dans la pluart des cas, lorsqu'on peut l'appliquer ; elle sera établie à Taide de mdes roulées, de bandages lacés, et d'autres appareils. Pour appliuer le bandage roulé, cet auteur faisait usage de trois bandes longues lacune de plusieurs mètres et larges de 6 à 8 centimètres : la première tait posée sur la partie inférieure du membre, le plus près possible des oigts, et remontait par des doloires et des renversés convenablement srrés jusqu'au-dessus du point déchiré; la seconde, après avoir embrassé i partie supérieure du membre, descendait jusqu'au-dessous de la jpture ; la troisième entourait le lieu même de la lésion, en la dépasint au-dessus et au-dessous, de manière à donner de la fermeté à appareil. Nous pensons qu'une seule bande, suffisamment longue, satis- ^rait également à l'indication qu'on se propose de remplir.

Les bandages lacés sont préférables, en ce qu'ils opèrent une comression plus exacte et plus constante : ils sont faits de peau, de toile u de futaine. Ceux de peau de chien sont les plus avantageux. Afin u'ils jouissent de toute leur efficacité, on les serre fortement. Une ande très souple, large de trois travers de doigt environ, sera placée 3US le tout pour défendre les parties sur lesquelles il porte.

Les bandages roulés et lacés ne sont applicables qu'aux membres; 3rsque la rupture occupe le tronc ou le cou, l'appareil auquel on doit voir recours varie suivant la position du muscle qui a été intéressé, •i la compression ne peut atteindre le lieu de la lésion, comme dans la upture du psoas, par exemple, il ne reste alors d'autres ressources que 3 repos et la situation.

§ XZ« — Rupture dct tondons.

Cette lésion a été souvent observée sur les tendons des muscles exteneurs du pied et de la jambe, mais il est extrêmement rare qu'elle affecte es tendons des autres muscles; nous n'en connaissons aucun exemple )our le tendon du triceps brachial, qui offre tant d'analogie par ses onctions, le nombre et l'arrangement de ses fibres, avec le triceps

HÉLÀTON. — PATH. CHIR., T. 1. 60

fémoral. Mais remarquons que les efforts violents et instantanés qui occasionnent les ruptures sont loin de se répartir de la môme nianièff dans tes muscles du membre abdominal et dans ceux du membre thoncique : dans le premier^ ils portent principalement sur les extenseurs, et. dans le second^ principalement sur les fléchisseurs et Tabducteur; en outre^ la tension des muscles du membre inférieur, qui est nécessaire pour maintenir le corps en équilibre, dérobe bien plus fréquemment ca muscles à Tinfluence de la volonté que ceux du membre supérii'ur, dont les mouvements, lorsque parfois ils deviennent automatiques, soot beaucoup moins violents; de là Textréme rareté des ruptures obsené» sur ces derniers, et le siège presque constant et peut-être exclusif de celles-ci sur le biceps et le deltoïde, qui se rompent dans leur partie contractile. Roussille Chamseru a rapporté une obser\'ation de rupture des muscles couturier, droit interne, demi-tendineux et demi-membnneux ; mais cette observation est loin d'être concluante. Plusieun loteurs ont publié des faits qui tendent à établir l'existence et la fréquence des ruptures du tendon du plantaire grêle; elles seraient caractériséf!) par les signes suivants : 1* une douleur située sur le côté interne du mollet; 2* un bruit de craquement comparé à un coup de fouet; S* Timpossibilité d'étendre le piçd sur la jambe sans produire des douleo» vives, qui rendent la marche difficile; /i* quelquefois une ecchymose et une légère tuméfaction. Ces phénomènes sont évidemment identiques avec ceux que présentent les ruptures musculaires; et comme d'ailleurs les ruptures du tendon du plantaire grêle n'ont peut-être jamais été constatées anatomiquement, et que les effets qui lui ont été attribués sont par leur importance en opposition complète, soit avec le rùle si minime que remplit ce petit muscle, soit avec l'innocuité ordinaire des sections tendineuses sous-cutanées, nous croyons devoir considérer toutes les obser\'ations publiées jusqu'à présent sur ce sujet comme des cas de ruptures musculaires partielles du jumeau interne. En procédant ainsi par voie d'élimination, on arrive à reconnaître que les rupture» tendineuses occupent presque exclusivement les tendons que nous avons nommés précédemment.

1* Rupture du tendon d'Achille, — Cet accident succède à la contraction violente et instantanée des muscles jumeaux et soléaire ; il peut avoir lieu dans deux conditions différentes^ pendant la flexion et pendant Textension du pied : dans le premier ciis, la rupture se produit «u moment où les muscles de la partie postérieure de la jambe se contractent fortement pour élever ou rejeter en avant le centre de gravite, pendant que le pied prend un point d'appui sur le sol ; et dans le second, loi'sque le corps tout entier, détaché du sol par le déploiement général des puissances extensives, retombe perpendiculairement sur la pointe des pieds, et oppose par son poids un abaissement bru^ue des

talons à la tension des jumeaux et soléaire. C'est ainsi que les danseurs )nt pu se rompre quelquefois le tendon d'Achille^ à Tinstant où ils *etombaient sur le sol après s'être élevés à une certaine hauteur; dans 3ette circonstance la rupture est rare, parce que les centres nerveux ]ui ont présidé à la contraction des extenseurs du pied interviennent presque toujours assez à propos pour la suspendre d'une manière graluelle^ et permettre aux muscles de s'allonger à mesure que les talons ^'abaissent; mais si cette intervention n'a point lieu^ ceux-ci demeurent contractés^ et le tendon^ placé entre deux forces opposées, se rompt^ s'il est trop faible pour résister.

Ces ruptures sont ordinairement situées à une hauteur de U ou 5 centimètres au-dessus du calcanéum. J. L. Petit rapporte l'observation d'un sauteur de profession, qui s'était rompu les deux tendons d'Achille pendant qu'il s'élançait, les pieds joints, du sol sur une table élevée de plus d'un mètre ; chez ce blessé, la portion fixée au talon droit avait une étendue de 6 centimètres, tandis que celle qui surmontait le talon gauche était longue de 3 centimètres seulement. Lorsque la division se rapproche des extrémités du tendon, c'est presque toujours sur l'extrémité supérieure qu'on l'observe.

Les ruptures du tendon d'Achille sont faciles à constater; presque toujours le malade tombe au moment de l'accident, et ne peut se relever; cependant les mouvements d'élévation du talon ne sont pas complètement abolis ; les muscles de la partie postérieure et profonde de la jambe et les péroniers latéraux suppléent en partie les extenseurs du pied, en sorte que la marche n'est pas tout à fait impossible, mais elle est très difficile, et expose à chaque instant le blessé à tomber. Si le chirurgien promène l'extrémité de ses doigts sur les téguments qui recouvrent le tendon, il reconnaît un écartement, d'autant plus considérable que la division a eu lieu plus bas, qui diminue lorsqu'on étend le pied, et augmente lorsqu'on le fléchit, ou lorsque les muscles jumeaux et soléaire se contractent; un bruit de craquement,* une douleur assez vive et une coloration livide de la peau accompagnent aussi quelquefois les ruptures tendineuses; mais ce bruit, d'après le plus grand nombre des auteurs, serait plus sonore que celui qui résulte des ruptures musculaires ; la douleur se dissipe rapidement et s'exaspère moins par la contraction des muscles; les ecchymoses sont plus rares et moins étendues.

J. L. Petit a décrit une rupture incomplète du tendon d'Achille. Cette division partielle a été constatée par plusieurs auteurs, mais on ne saurait nier que les faits propres à démontrer son existence sont peu nom^ breux et peu précis. Boyer, qui l'admet sans en rapporter aucun exemple, lui attribue les caractères suivants: « Le vide ou enfoncement qui résulte de l'écartement des bouts de la portion tendineuse rompue est moins

788 AFFECTIONS DES MtSCLSS ET DES TIRINM».

profond que dans la rupture complète, et Ton sent au fond de oe ?ide la résistance de la portion du tendon qui est restée entière. Cet enfoneement n'augmente pas d'une manière sensible lorsqu'on fléchit le pied, et il est difficile de reffacer entièrement en mettant le pied dans la plus grande extension possible, et en faisant tous les efforts pour rapprocher—les deux bouts, parce que la portion cassée ne glisse pas aisément su celle qui est entière. i>

Les ruptures du tendon d'Achille n'entraînent le plus souvent aucui danger; l'inflammation locale est très modérée, et la guérison prompte, lorsque le blessé garde le repos et une position convenable -^ la continuité dû tendon se rétablit par l'interposition d'un tissu de for^ ^ mation nouvelle, sans que l'action contractile des muscles jumeaux e^>^ soléaire en paraisse sensiblement affectée.

Le traitement des ruptures du tendon d'Achille présente deux ind^ . cations : 1* rapprocher les deux bouts divisés; 2* maintenir ce rapprcra^. chement pendant tout le temps nécessaire à la cicatrisation. On remp^ fi la première en étendant le pied sur la jambe, et en fléchissant U jam^v sur la cuisse ; et la seconde en fixant le membre dans cette positicMD, d'une manière permanente, à L'aide de moyens convenables. Ces roojrejis sont très variés. J. L. Petit imagina d'abord d'étendre des orteils au creux poplité, sur la partie postérieure du membre, une compmsp large de 6 centimètres qu'il assujettissait par deux bandes, dont ks circulaires embrassaient le pied et la jambe, et dont il repliait eosoite les deux extrémités pour les assujettir de la même manière; mais cet auteur reconnut bientôt les inconvénients de ce .bandage, et imagioi un appareil plus satisfaisant, composé d'une pantoufle qui embnsse exactement le pied, d'une genouillère qu'on fixe dans le creux du jamt, à l'aide de liens noués au-dessus et au-dessous du genou, et d'une coa^ roie qui s*étend de l'un à l'autre, en passant derrière le mollet. Cette courroie est solidement attachée inférieurement à la pantoufle, et s'enroule supérieurement autour d'un treuil monté sur la genouillère, eo sorte qu'on peut la tendre à volonté, et contenir ainsi le pied dans h plus forte extension. Cet appareil ingénieux atteint parfaitement le but pour lequel il a été construit ; mais il est trop compliqué, et d'un piii trop élevé pour devenir d'un usage général dans la pratique; aussi if grand nombre d'auteurs ont-ils cherché à le simplifier. Duchanoy rem plaça la pantoufle par un chausson, et la genouillère par une banc roulée autour de la partie inférieure de la cuisse. Ravaton, au lieu d'i chausson simple, fit usage d'un chausson de cuir coupé à la par antérieure pour laisser les orteils libres, d'une jarretière également cuir, et de trois courroies, l'une postérieure et les deux autres intem externe. Monron, s'étant rompu le tendon d'Achille du côté gaw préféra le chausson de toile forte, également ouvert en avant, une

tion de bottine lacée sur la partie inférieure de la janibe> et une seule courroie. Dans tous ces appareils^ la puissance qui maintient l'extension du pied est une courroie placée à la partie postérieure de la jambe. Celui de Schneider est construit sur un principe différent. Ce chirurgien maintenait Textension du pied sur la jambe par une attelle appliquée en avant de celle-ci. Mais cette attelle doit se déplacer facilement^ et exercer une compression douloureuse à ses deux extrémités ; elle est bien inférieure^ dans ce mode d'action^ à Tappareil de J. L. Petit. Desault employait le bandage suivant. Des compresses graduées étaient placées sur les côtés du tendon^ une compresse large de 5 centimètres étendue depuis les orteils jusqu'à la partie moyenne de la cuisse, sur la plante du pied, la partie postérieure de la jambe et le creux poplité, avec une bande longue de plusieurs mètres; le chirurgien faisait, près des orteils, quelques circulaires qui fixaient la compresse longue, dont le bout, renversé sur les premières circulaires, était assujetti par de nouveaux tours qui couvraient tout le pied et étaient ensuite obliquement dirigés au-dessus et au-dessous de la solution de continuité, autour de laquelle était formé une espèce de huit de chiffre. Remontant ensuite par des circulaires tout lé long de la jambe, et jusqu'à !a partie inférieure de la cuisse, le chirurgien renversait en cet endroit e bout supérieur de la compresse longue, et l'assujettissait par d'autres circulaires qui terminaient l'application de la bande. On a reproché, ivec raison, à ce bandage de se relâcher facilement, et surtout de rebuler de bas en haut les muscles du mollet, de telle sorte qu'il aurait >our effet, non de rapprocher, mais d'éloigner l'un de l'autre les deux >outs. Boyer recommande le bandage unissant des plaies en travers. }uoique moins défectueux que le précédent, cet appareil est cependant ^n partie passible des mêmes reproches.

De tous les bandages et appareils que nous venons de passer en revue, 1 n'en est aucun dont nous conseillerons l'application ; la chirurgie K)ssède aujourd'hui un moyen beaucoup plus apte à atteindre le but |u'on se propose dans le traitement des ruptures du tendon d'Achille. le moyen est l'appareil amidonné ou dextriné, qui a pour effet : l"" de naintenir le pied dans une extension permanente parfaite ; 2^ de ne causer qu'une faible incommodité ; 3° de permettre au malade de se lever ît de se servir de son membre dès les premiers jours ;/i'' de contenir 'action des muscles du mollet. La durée d'application de cet appareil ioit être de six semaines à deux mois.

2* Rupture du tendon du muscle crural antérieur. — Cet accident a lieu lu moment d'une extension brusque et violente de la jambe sur la cuisse; m l'observe ordinairement sur un seul membre ; cependant, deux fois ur les treize cas que nous avons rassemblés, cette lésion a été double. Dlle est située le plus souvent à une hauteur de A à 5 centimètres au-des-

790 AVFECnÔHS DES MVSCLES IT DES TBNPOIIS.

SUS de la rotule; lorsqu'elle a lieu plus bas^ et surtout immédiatement au-dessus de cet os^ elle peut intéresser la synoviale du genoa. Un -malade^ chez lequel la rupture avait offert un semblable siège, guérit cependant sans offrir dans l'articulation du genou aucun phénomène dlnAamrtibtion. Ce malade ayant succombé un an plus tard à une attaque d'apoplexie^ M. Martini^ qui lui avait donné des soins, trouva que le tissu intermédiaire aux deux bouts du tendon pénétrait dans l'articulition. Les suites de cette déchirure doivent inspirer peu d'inquiétude; elles paraissent être entièrement semblables à celles que nous présentent les plaies articulaires sous-cutanées; en outre, cette solution de continuité de la synoviale est extrêmement rare ; il est difficile d'en expliquer le mécanisme, car la séreuse n'adhère au tendon que par un tian cellulaire très Iftche.

Trois phénomènes simultanés annoncent cette lésion : un bruit decnquement, une douleur et une chute ; le malade ne peut, ni se relerer. ni étendre la jambe sur la cuisse ; le chirurgien, en promenant la pulpe de ses doigts sur le trajet du tendon, constate ordinairement sur a partie moyenne, c'est-à-dire deux ou trois travers de doigt au-dessos de la rotule, une dépression sous-cutanée variable de quelques millimètres à plusieurs centimètres, plus manifeste dans la flexion de It jambe et pendant la contraction des muscles ; la rotule est un peu abaissée et plus mobile ; il existe quelquefois au niveau de Técartement une légère ecchymose.

Le pronostic de cette affection est beaucoup plus ftcheux que celui de la rupture du tendon d'Achille. Sur les quatorze faits réunis dans le mémoire de M. Demarquay, on trouve que la durée de la maladie a été une fois de 21 jours, deux fois de 50, une fois de 60, trois fois de plusieurs mois, une fois de 18 mois; dans les autres elle n'est pas indiquée. Sept malades ont guéri, quatre sont restés estropiés; pour les trois autres, la terminaison est inconnue, probablement peu favorable. De ces faits découlent les deux conclusions suivantes : !• la durée movenne de la maladie varie de 65 à 60 jours; 2* la moitié des blessés environ demeurent impotents. Une maladie qui nécessite un séjour de deux mots au lit, et peut occasionner une fois sur deux l'impotence du membre inférieur, est une maladie grave. Cependant nous pensons que cette gravité est plus apparente que réelle, c'est-à-dire qu'elle doit être attribuée moins à la maladie qu'aux moyens, en général défectueux, qu'on emploie pour la combattre. Pour rapprocher les deux bouts du tendon, presque tous les auteurs, après avoir placé la jambe dans l'extension, avaient recours à différents bandages, et particulièrement au bandage unissant des plaies en travers ; mais ces bandages remplissaient très incomplètement le but proposé : l'appareil dextriné, dont nous avons énuméif les avantages en exposant le traitement des ruptures du tendon d*Achille,

sera opposé avec la même efficacité aux solutions de continuité -qui nous occupent. M. Yelpeau et Blandin lui doivent chacun une guérison complète. Voici comment ce dernier auteur applique cet appareil : â Taide d'une bande dextrinée, il embrasse le pied et la jambe jusqu'au genou; arrivé à cette hauteur, il élève fortement la rotule avec des compresses graduées, fait placer le membre dans l'extension la plus complète» cherche à affronter les deux fragments autant que possible, et termine son bandage au niveau du trochanter ; une longue attelle, fixée sur la partie postérieure du membre, maintient l'extension pendant la dessiccation de l'appareil.

3*^ Rupture du tendon rotulien. — Les ruptures de ce tendon sont beaucoup plus rares que les deux précédentes. Elles sont ordinairement produites par une flexion forcée de l'articulation du genou; dans une observation que Boyer emprunte au Journal de médecine (t. VIII), cet accident avait été produit de la manière suivante. Un homme traversant, le soir, un passage qu'il croyait être de plain-pied, rencontre deux mar* ches à descendre, le talon du pied gauche frappe d'aplomb le pavé qui se trouve au-dessous d'elles ; aussitôt le genou se fléchit, et le blessé tombe assis sur sa jambe, de manière que le talon gauche touche la fesse et que la jambe droite se trouve étendue horizontalement devant lui. On conçoit facilement comment dans ce cas le poids du corps, l'exagération du mouvement de flexion, auxquels s'est probablement jointe une contraction automatique des muscles extenseurs de la jambe sur la cuisse, ont pu rompre le ligament.

La solution de continuité peut occuper la partie moyenne du tendon rotulien, ou bien Tune ou l'autre de ces extrémités peut se séparer de l'os auquel elle est attachée. Cette séparation du tendon dans son point d'union .avec l'os nous paraît peu probable, le plus souvent c'est le tissu osseux qui cède, un fragment d'os se trouve arraché par le tendon.

Les signes de cette rupture sont les suivants. La jambe a une tendance continuelle à se fléchir sur la cuisse, l'extension est impossible; le blessé ne peut marcher qu'à reculons; le genou présente ordinairement une déformation, la rotule a remonté au-dessus des condyles du fémur, son extrémité supérieure se dirige en avant; elle jouit d'une mobilité transversale plus considérable que dans l'état normal.

Si l'on explore attentivement la région sous-rotulienne, on trouve un enfoncement qui correspond à la solution de continuité du tendon. L'écartement qui existe entre les*deux bouts varie suivant le degré de flexion de la jambe sur la cuisse. Lorsque l'engorgement est peu considérable et que par l'extension on a mis dans le relâchement les tissus qui occupent la partie antérieure du genou, on peut facilement déprimer les tissus dans la rainure qui sépare le fémur d'avec le tibia; on pourrait

méme^ suivant Boyer, sentir la saillie osseuse qui sépare les deux con*-«.i. dyles du tibia.

Rapprocher les deux bouts divisés, maintenir les parties dans rtnkr^ mobilité afin de permettre leur réunion, telles sont les indications qa<^ présente cette affection. Pour remplir ces indications, il faut premièr^i^ ment mettre le membre dans l'extension, et appliquer un appareil qu; agisse sur la rotule, de manière à la rendre immobile et à exercer sur elle une traction de haut en bas qui rapproche les deux bouts du teo. don. Boyer parle d*un appareil assez compliqué composé d'une sortf de collier de cuivre muni de courroies et de boucles qui servent à le fixer au-dessus des condyles immédiatement au-dessus du bord supérieurde la rotule; ce collier étant fixé en ce point, d'autres courroies qui prennent leur point d'appui sous la plante du pied ser>'ent à l'attirer, et par conséquent à abaisser la rotule.

Cet appareil pourrait être remplacé par une bande roulée sèche, oa mieux enduite de dextrine, placée au-dessus des condyles du fémaret que Ton attirerait de haut en bas à l'aide d'une seconde bande dont If milieu serait appliqué sous la plante du pied, et dont les deux chefs, après avoir été engagés entre la peau et le bandage, se réfléchiraient sor son bord supérieur et seraient ensuite fixés par une seconde bande ci^ culaire au-dessous des condyles du tibia. Le même appareil conviendnit également aux sections de ce tendon par un instrument tranchant

ARTICLE IV