PRÉCEPTES GÉNÉRAUX SUR LA MANIÈRE D£ PRATIQUER LES INCISIONS
La plupart des opérations réclament l'emploi de l'instrument tran-
chant, en sorte que l'incision des tissus est le fait le plus général
qu'elles présentent. Il en est même un grand nombre pour lesquelles
l'incision constitue toute l'opération : telles sont les scarifications,
Touverture des abcès, la saignée, etc. En faisant connaître les règles
communes à toutes les incisions, nous poserons donc les principes les
plus généraux des opérations, et nous éviterons des répétitions toujours
inutiles.
Les instruments usités pour pratiquer les incisions sont très variés^ mais le bistouri est celui qu'on emploie le plus fréquemment. Cet in* sirument est trop généralement connu pour qu'il soit nécessaire de le décrire.
Le tranchant du bistouri, vu au microscope, prend l'aspect d'une scie i dents très fines. De cette observation découle cette vérité pratique confirmée par l'expérience de tous les jours, que ce n'est -point en pressant simplement sur les tissus que le bistouri agit le plus favorabkment, mais en pressant et en sciant. Le tranchant, en se déplaçant ainsi, abandonne quelquefois les parties profondes avant de les avoir divisées entièrement; l'instrument doit alors être reporté à son point de départ primitif, et conduit à la surface des tissus, de la même manière et aussi souvent que leur incision l'exigera pour être complète. Le bistouri est ordinairement tenu de la main droite, qui le saisit de plusieurs manières ; ces divers modes de préhension ont été désignés sous le nom de positions. On ne saurait en limiter le nombre avec précision ; cependant, à l'exemple de la plupart des auteurs, nous les réduirons à cinq.
Première jwsition : Le l)istouri est tenu comme une plumo à écrire ; le pouce est appliqué sur le côté gauche de rarliculation de la lame avec le manche^ l'index sur le côté droit et le bord supérieur, le médius sur le côté correspondant du talon de la lame et un peu sur son bord inférieur ; les deux derniers doigts ser\'ent à prendre un point d'appui ; le tranchant regarde en bas.
Tous les auteurs n'exposent pas cette position de la même manière : les uns^ avec M. Yelpeau^ posent le pouce sur le côté gauche et Tarticulation de la lame avec le manche, le médius sur le côté droit et l'indicateur sur le .bord supérieur; 'd'autres, avec M. Malgaigne, au lieu d'opposer le médius au pouce, lui opposent Tindex, et placent le médius du même côté sur la lame. Ces deux manières de tenir le bistouri sont peu naturelles : elles sont l'une et l'autre un peu forcées, et par conséquent vicieuses.
Deuxième position : Elle ne ditfère de la précédente que par la direction du tranchant, qui regarde en haut.
Troisième position : Le pouce est appliqué sur le côté gauche de Tarticulation, le médius sur le côté droit, l'index sur le dos et un peu sur le côté externe du talon de la lame; l'annuaire et le petit doigt embrassent le manche et le fixent contre la paume de la main ; le tranchant regarde en bas.
Quatrième position : Semblable à la précédente, seulement le tranchant regarde en haut.
Cinquième position : Le bistouri est tenu comme un archet ; le pouce et le médius appuient sur les côtés de l'articulation, l'index sur le côté externe du talon de la lame; l'annuaire sur le côté correspondant du manche; le petit doigt demeure libre.
Les incisions sont simples, multiples^ composées: simples, lorsqu'elles sont uniques; multiples, lorsqu'elles constituent plusieurs plaies indépendantes; composées, lorsqu'elles se réunissent pour former uneseul^ plaie.
A. L'Çci5i0Ns SIMPLES. — Lcs tissus peuvent être divisés des parties superficielles vers les parties profondes, ou des parties profondes vers les parties superficielles, c'est-à-dire de dehors en dedans, ou de dedans en dehors.
!• Incisions de de/tors en dedans. — \ai peau est ordinairement le premier organe que l'instrument doit diviser; comme elle est mobile, il importe de la fixer, afin de rendre son incision à la fois facile et régulière. Pour atteindre ce but, l'opérateur fait quelquefois un pli aux téguments, confie l'une des extrémités de ce pli à un aide, saisit lui-même Tautre extrémité avec le pouce et l'index de la main gauche, et le divise ensuite transversalement. 11 convient d'agir ainsi lorsqu'il existe audessous de la peau un organe dont il est important d'éviter la lésion.
MANIÈRE DE PnATIOX'ER LES INCISIONS. 73
one anse intestinale par exemple; le pli doit toujours être perpendiculaire à la direction que Ton se propose de donner à Tincision. On peut aussi fixer la peau en appliquant la pulpe des quatre derniers doigts de la main gauche sur une seule et même ligne parallèle à Tincision qui sera pratiquée ; mais ce procédé a inconvénient de ne fixer les téguments que d'un seul côté de la division^ qui devient alors moins facile et moins nette. On peut, il est vrai^ rendre cette tension plus complète en faisant fixer le côté opposé de Tincision par les doigts d'un aide, mais on obtiendra, en général, ce résultat d'une manière plus sûre en appliquant sur la face cutanée la paume de la main, et en coramençant l'incision dans l'écartement que laissent entre eux le pouce et l'index ; par ce procédé, les téguments sont fixés au point de départ de l'incision et sur les deux côtés du trajet que l'instrument parcourt. Ainsi tendue, la peau présente les conditions les plus favorables à la rapidité et à la précision de l'opération.
La manière dont on pratique une incision n'est pas la même pour toutes les positions du bistouri : celui-ci peut être tenu en première, deuxième ou troisième position. S'il est tenu en première ou troisième position, on renfonce perpendiculairement dans l'épaisseur des tissus à une profondeur déterminée d'avance, puis on abaisse son tranchant vers les téguments sous un angle de ^f» degrés environ, et on le conduit avec rapidité vers l'extrénn'té opposée du trajet de l'incision, en employant un degré de pression suffisant pour diviser tous les tissus compris entre ces deux points extrêmes; arrivé aux limites de sa course, il est relevé, et ramené peu à peu à la direction perpendiculaire dans laquelle il abandonne les tissus. Ce procédé peut être décomposé en deux temps : le premier est caractérisé par une simple ponction, le second par l'incision proprement dite.
Lorsque le bistouri est tenu en cinquième position, il est porté sur la surface de la peau et des organes sous-jacents dans une direction qui leur est presque parallèle, en sorte que les tissus sont divisés obliquement dans leur épaisseur aux points extrêmes de l'incision. Cette coupe en biseau est surtout remarquable sur la peau, où elle prend le nom de fÊÊeue. Ces queues, dont la longueur est d'autant plus considérable que llncision est plus superficielle, offrent l'inconvénient d'augmenter l'étendue de la plaie, et de multiplier les douleurs sans aucun profit pour Topération, car l'incision n'est utile que dans les points où les parties sous-cutanées sont mises k nu. Mais ce procédé permet de diviser les tissus couche par couche, et d'agir avec une grande prudence lorsqu'on porte le bistouri dans le voisinage d'un organe important dont il faut éviter la lésion ; ses inconvénients sWacent alors entièrement devant ses avantages ; par conséquent, il est éminemment utile.
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2"* Incisiom de dedam en dehors. — Tantôt le bistouri agit seul, tantôt il est dirigé sur un conducteur.
a. Incision pratiquée sans conducteur, — Premier procédé. Le bittouri, tenu en deuxième position^ sous un angle de ft5 degrés, est plongé dans une ouverture, dans un conduit, dans Tangle d'une incision déjà existante, ou dans une collection de liquide, et dirigé de manière à diviser les tissus placés au-dessus de son tranchant en les soulevant. On pour-* rait inciser de la même manière en tenant le bistouri en première position, mais alors la pointe de l'instrument devrait être dirigée vers la paume de la main.
Deuxième procédé. — Le bistouri étant saisi en quatrième position, oa l'introduit dans Torifice, le canal, ou toute autre solution de continuité que peut présenter la peau, et lorsqu'il est parvenu à une profondeur convenable, on relève sa pointe à l'aide d'un mouvement de bascule imprimé à la totalité de l'instrument, et on la fait pénétrer des parties profondes vers les parties superficielles jusqu'à ce que celles-ci aientété traversées ; on achève ensuite l'incision en divisant toutes les parties qui sont placées sur le tranchant de la lame.
Troisième procédé. — Lorsque l'opérateur se propose de tailler un lambeau, ainsi qu'on le pratique dans un grand nombre de désarticulations, il saisit avec la main gauche les parties molles qui doivent constituer ce lambeau, les traverse de part en part avec le bistouri tenu dans la main droite en quatrième position, et les divise en s'éloignant du tronc et en gagnant obliquement la peau.
b. Irtcision pratiquée à l'aide d'un conducteur, — De tous les condu^ teurs qu'on peut employer, le plus usité est formé par une tige d'acier un peu moins longue que le bistouri lorsqu'il est ouvert, creusée d'une cannelure sur sa longueur^ arrondie à Tune de ses extrémités, et terminée à l'autre par une plaque quadrilatère qui sert à la saisir. Cet instrument, qui se trouve dans toutes les trousses, a reçu le nom de sonde cannelée; la plaque quadrilatère qui la termine constitue son pavillon. Le conducteur, après avoir été enduit d'un corps gras, est introduit sous la peau ou dans l'épaisseur des organes k une profondeur variable conune les dimensions de la cavité ou du conduit qui le reçoivent; il est fisé dans sa position par les doigts de la main gauche qui embrassent son pavillon de la manière suivante : le pouce recouvre la face supérieure, l*index et le médius la face inférieure, tandis que le petit doigt ou même tout le bord cubiUil de la main appuie sur la région voisine. Le bistouri, tenu en deuxième ou en quatrième position, est appliqué par le dos de la pointe sur la cannelure de la sonde, et conduit rapidement jusqu'à l'extrémité de celle-ci. Pendant qu'on le fait glisser ainsi sur le conducteur, son tranchant rencontre les parties molles et les divise ; lorsque sa
MANIÈRE ])£ PUATlOUEIl LES INGISIONS. 7$
poiflte est parvenue à l'extrémité de la sonde^ on le relève perpendicu-
lairementy et on le retire dans cette position sans que les deux inslru-
jueots cessent d'être en contact.
On peut aussi faire glisser à plat le bistouri sur son conducteur, relever ensuite son tranchant, puis, par un mouvement de bascule imprimé au manche, faire saillir sa pointe au-dessus des téguments, et enfin terminer rincision de toutes les parties qui forment un pont au-dessus de Ja lame.
II. Incisions GoacposEEs. — Lesincisionasimplesense réunissant varient à la fois dans leur nombre et dans les incidences sous lesquelles .elles sq rencontrent; de là résultent pour les incisions composées des formes très différentes, qui peuvent simuler un V droit ou renversé, un L, un T, un -{-,une étoile, une ellipse, un croissant, etc.; mais, malgré cette extrême variété dans leur forme^ les incisions composées sont soumises à un petit nombre de réglés qui leur sont applicables à toutes sans exceptiou, et que nous réduirons au]c deux principes suivants :
On pratiquera d'abord les incisions qui occupent les points les plus déclives, afin d'éviter le sang qui, dans le procédé opposé, pourrait les voiler aux yeux de Topérateur.
Toute incisiop abaissée sur une autre doit être commencée dans le point le plus éloigné de celle-ci, de manière à ne la rencontrer qu'au momeot où elle se termine. Ainsi une incision cruciale comprend trois incisions : 1** une incision principale, 2*^ deux incisions plus petites que la premièrej et qui viennent se terminer vers sa partie moyenne. Les motifs de ce précepte sont faciles à comprendre. Si les incisions secon-* daires partaient de l'încision principale au lieu de venir s'y rendre, la peau mal tendue au point de départ de l'incision céderait en partie à la preasion de l'instrument, et la section serait à la fois moins facile et moins régulière, tandis que dans le procédé contraire les téguments se tendent eux-mêmes au-devant du bistouri, en sorte que l'incision est totyours plus rapide, plus nette, et par conséquent moins douloureuse.
C RiGLBS COMMUNES A TOUTES LES INCISIONS. — Indépendamment des principes propresaux incisions simples et aux incisions composées, il en esi quelques-uns plus généraux qui sont également applicables à ces deux ordres d^incisions ; ces principes sont les suivants :
Toutes les incisions doivent être dirigées parallèlement aux artères, aux veines, aux nerfs, aux muscles de la région, et par conséquent paral- Mement à Taxe des membres.
Elles doivent être pratiquées en un seul temps, afin d'abréger la dooleur.
EUes doivent être complètes pour chaque tissu; ainsi les téguments, ks muscles, et surtaiit les cordons nerveux qui ne seraient que partiellement divisés^ subifont une solution de continuité intégrale.
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Il importe, avant de porter Tinstrument sur les tissus, de se bien repré senter la disposition du plan veineux superficiel, aRn de ne point leçon prendre dans Tincision, du moins dans les régions où il offre quelq» développement, par exemple, au creux du jarret, à la cuisse, au pli di bras, au cou, etc.
L'étendue que Ton donne aux incisions varie suivant le but que ti propose le chirurgien, et aussi suivant le lieu sur lequel il opère; niâii il ne doit pas oublier que les incisions un peu trop grandes ont pei d'inconvénients, et que les incisions trop petites en ont souvent de tfèi grands.
