DE LA GANGRÈNE PAR COMPRESSION

i que nous rangeons la gangrène par compression parmi reconnaissent pour cause immédiate une interruption dans on capillaire. En effet, nous pensons avec Thompson que le nt cette gangrène se montre sans. avoir été précédée d'in-

3ns indiqué quelles sont les circonstances dans lesquelles se ordinairement ces gangrènes. Nous avons vu qu'elles se it sur les points soutenus par des saillies osseuses et que renmédiatement les téguments. Nulle part on ne les rencontre lentes que sur les tissus qui revêtent la face postérieure ; viennent ensuite les points qui correspondent à la face îs grands trochanters, à la partie postérieure du calcanéum. erve quelquefois, mais cela est beaucoup plus rare, sur la ecouvre Tépine de Tomoplate.

que Ton remarque lorsqu'on suit ce travail de mortification. 3ur exemple les eschares qui se forment derrière le sacrum, pathologique qui produit la gangrène se montre sous deux rérentes : dans le premier cas, les téguments soumis à une rolongée présentent une rougeur uniforme ; mais ils ont consouplesse. Ils ne sont point tendus comme dans Férysipèle phlegmon ; le tissu cellulaire sous-cutané est exempt d'ent. En un mot, la rougeur est la seule modification morbide ite la peau de la région.

le point qui supporte la pression la plus forte présente une he grise, noirâtre, formée par une eschare qui comprend isseur de la peau; puis cette eschare s'étend, et comprend irtie des téguments qui présentait la teinte rouge dont nous é.

second cas, les choses se passent autrement. Les téguments, rites par l'action combinée de la pression et du contact de els que l'urine, les matières fécales, etc., sont le siége'd'une ion superficielle, qui bientôt amène dans certains points un ?nt de répiderme. Cette membrane se détache. La surface du queux, mise ii nu et soumise aux mêmes causes d'irritation, rtit en un ulcère, qui tantôt s'agrandit par un travfiil d ab- >rogressive, mais qui le plus souvent ne tarde pointa présenter isieurs points gangreneux ; les choses se passent alors comme is que nous avons supposé d'abord. L'observation exacte con-

308 GANGRÈNES.

cilié donc les deux opinions émises sur la formation de ces eschu qui succèdent à une compression prolongée : l'une^ celle de Tliompsi qui pense que la gangrène se montre alors sans avoir été précè dinflanimation; Tautre, celle de MM. Bérard et Denonvilliers, < prétendent que la gangrène est toujours consécutive à un travail infla matoire. Que l'escliare ait succédé à une interruption pure et simple la circulation capillaire dans les téguments, ou qu'elle ait été précéi d'un travail d'ulcération^ la marche ultérieure de la gangrène est ex tement la même.

Après la destruction des téguments^ le tissu cellulaire sous-cuti est mortifié à son tour. Les muscles qui entourent la saillie osseuse» eux-mêmes envahis; ils présentent bientôt des lambeaux flotUi baignés par une sanie putride. Les os sont dénudés, noirftfres ; loi la surface ulcérée qui succède à l'élimination des eschares fournit liquide sanguinolent d'une odeur infecte, et le malade ne tarde ] à succomber dans Tépuisement que causent ces pertes continuelle*.

A la suite des eschares qui se forment si souvent derrière le sacra on obser\'e quelquefois un accident des plus graves, que l'on sexpliq facilement par la disposition anatomique de la région. L'extrémité in rieuro du canal sacré est bouchée par un plan fibreux, étendu du sam au coccyx. Ce plan fibreux peut être lui-même compris dans la inor fication. La dure-mère et l'arachnoïde rachidienne sont également pi forées; la sanie putride s*épanche dans la cavité arachnoïdienne^ Ton obser\e alors tous les accidents d'une méningite rachidienne c ne tarde pas à amener la mort. (Voy. les Éléments de patltoU^ghmk cale de Requin, t. Il, p. 21.)

U; traitement de ces gangrènes consiste principalement dans Tenipi des moyens propres à faire ( ess(»r la compression. Ainsi, on engagn le malade à ne pas rester constamment couché dans la même positioi pour que la pression déterminée par le poids du corps ne s'exerce pi toujours sur les mêmes points. Mais si le décubitus dorsal est le sei possible, on aura alors recours à des coussins troués remplis de cfi ou (fair, disposés de manière à soustraire les parties à la presik qu'elles éprouvent. C'est dans ce cas que l'on peut avec beaaooi (favantage faire usage de ces lits mécaniques qui soulèvent le milad et pennettent à la fois de faire cesser toute compression, de panser I plaies qui succèdent à la chute des eschai'es, et de passer sous lemala les vases nécessaires pour recevoir les déjections alvines. On empfc maintenant en Angleterre un lit connu sous le nom de V\i/if/flrostatiq Le matelas qui le compose, au lieu d'èln» rempli de crin ou de laii contient de l'eau qui se trouve lenfeniiée dans un tissu parfaitem imperméable. On conçoit qu'un semblable matelas doit s adapter a* exactitude à toutes les formes du corps, soutenir tous les points ifï

ment, mettre par conséquent les points saillants à l'abri d'une compression dangereuse. Le même résultat pourrait être obtenu avec un matelas rempli d'air.

Lorsque les parties sont irritées par le contact de Turine ou des matières fécales, c'est alors qu'il faut redoubler de soin pour entretenir le malade dans un état de propreté extrême ; on peut avec avantage appliquer dans ces circonstances à la surface des parties qui menacent de s'ulcérer un morceau de diachylon, qui sert à protéger la peau contre le contact des liquides irritants.

Les lotions avec une décoction aromatique ou spiritueuse, le vin^ par exemple^ sont également utiles^ soit avant le développement de la gangrène pour raffermir les tissus^ soit pour déterger la plaie qui succède à la chute des eschares.

Si un bandage trop fortement serré, un appareil compresseur, menace de produire la gangrène des parties sur lesquelles il est appliqué, l'indication est manifeste : desserrer le bandage, faire cesser la compression.

ARTICLE V

Dans les différentes espèces de gangrènes que nous venons d'étudier, nous avons vu que le traumatisme était la cause principale, sinon la cause unique delà mortification des parties; dans les espèces qu'il nous K8te àpasse en revue, nous voyons le sphacèle se montrer sans aucune violence extérieure et presque spontanément. Pendant fort longtemps les praticiens ont cherché à déterminer les conditions dans lesquelles se produisaient ces mortifications, et en 1832 M. François, à qui l'on doit nu travail très important sur cette affection (1), signalait l'insuffisance des théories qui avaient été imaginées pour expliquer cette gangrène ; toutefois il constatait que la mortification était due le plus souvent à roblitération des artères. Quelle était la cause de cette oblitération ? Était-ce une conséquence de l'inQammation des artères, de Tartérite ? &ait-ce l'ossiBcation de ces vaisseaux? Pendant longtemps ces deux causes ont été invoquées. Déjà en 1827 Legroux avait déjà appelé Tatteotion sur les concrétions sanguines développées pendant la vie, et Vannée suivanteM. Alibert émettait cette proposition, à savoir, que l'inflammation des artères pourrait bien n'être que la conséquence de la présence des caillots. Depuis cette époque, de nombreux travaux ont

(i) V. François, Estai sur les gangrènes spontanées, ftlons, 1832

510 UA^GUENËS.

été eut repris pour arriver ài la solution de cette question, et parmi i plus importants nous signalerons ceux de Virchow sur les corps soikh transportés à distance dans le courant siinguin, et auquel il a donné! nom iVemboluf»,

Ces travaux n*ont pas infirmé les propositions de M, François; en elle quelleque soit lanatui^e de raifection, cest toujoursuncibstacle aucon du Siing qui a provoqué le développement de la gangrène ; mais il fa lait déterminer la eause (h; eet obstacle. Nous nous scminies déjà explîqo dans nos généralités sur la gangrène, sur la part qui devait étreattribiM à Tossification des artères et à Tartérite; nous avons vu que si le chiru gien pouvait avoir des doutes très légitimes sur la valeur de la pn mière Cciuse^ il devait accepter la seconde ^ au moins dans u certain nond)re de cas. Il nous reste à expliquer Taction des embolie (^'e8t-à«>dire de caillots qui, formés dans le cœur ou dans toute part de Tappareil arlt'friel^ sont fragmentés^ repoussés dans les vaisseaux c suivant le tondent de la circulation et arrivent à les oblitérer : le h suivant fera parfaitement comprendre la marche de cette singulîèi affection.

l'ne ffMimie, depuis vingt-cinq ans au service de notre frère, jouissa d'une bonne santé, lorsque, le 9 décembre 1859, elle ressentit un légi malaise accompagné d'une toux sèche et de quelque difficulté de la re prration en montant Tescalier.

Cette incouunodité toutefois ne l'empêcha point de vaquer à ses o cupations habituelles ; mais, le Mx au soir, elle éprouva tout à coup A douleurs atroces du eAt<'î du cieur, avec angoisses, dyspnée excessif^ pressentiments funestes. Appelé dans la nuit, nous trouvâmes le pou on ne peut plus irn'gulier, les battements du cœur tumultueux; soa{ (,'onnant une endocardite, nous finies appliquer quinze sangsues sur région pnVordiale. (>ette émission sanguine est suivie d'un soulagemei pi*ompt. Le 15, au matin, Tamélioration est évidente; la malade f calme et se fr»licite «l'avoir échappé à un gmnd danger.

Cei>endant, comme il s'agissait d'uncî affection si*rieuse et toute méd cale, nous priAmes M. Beau d'examiner la malade. Ce médecin interrof attentivement les organes de la circulation et de la respiration, et ai cnn bruit anormal ne révélant uno lésion matérielle du e^rur et d poumons, il conclut que, selon toute probabilité, Torage de la m pnVédente n'a été qu'un accès d'asthme». Or, le soir même de ce jou à cinq heures, la malade accuse dans la jambe droite une douleur e trémement aiguë, à laquelle die donne h» nom de crampe, et que W calme» à l'aide de frictions narcotiques; puis, le lendemain 16, noi constatons les phénomènes suivants du enté du membre qui est le sié| du mal. O mendu'e est froid, décoloré, blanc comme celui d*un no\ insensible au toucher exercé même avec rudesse; les artères du pie

DE LA tiANGHÈNE SPONTANÉE. 31 1

de la jambe et de la cuisse ne présentent aucun battement; la pulpe des doigts^ imprimée profondément au delà du pli inguinal^ n'en perçoit pas mémo dans la fosse iliaque. Les douleurs spontanées de la jambe soni toujours excessives.

En présence de troubles circulatoires aussi graves^ nous annonçâmes Tapparition prochaine de la gangrène^ nous prescrivîmes des frictions excitantes, des applications de linges chauds^ des embrocations alcooliques^ etc. Au bout de quelques jours^ des plaques livides se montrent sur le pied et sur la jambe, et, à partir de ce moment, la gangrène se manifeste sous la forme d'une masse sèche, dure, en quelque sorte momifiée.

Dans ces conditions, que faire? Attendre Télimination spontanée? Mais la malade souffrait horriblement sans que Topium parvînt à la soulager ; d'un autre côté, la santé générale s'altérait sensiblement; il y avait donc nécessité d'agir, et, le 6 février, qiiarante-cinq jours après Texplosion des premiers accidents, la jambe a été amputée au lieu d'élection.

Malheureusement cette opération ne devait pas sauver la malade; les douleurs ont persisté, et, soit sous cette influence, soit à la suite de résorption purulente, la mort est survenue huit jours après l'opération. L'autopsie offrait naturellement beaucoup d'intérêt; elle a été faite avec tout le soin possible et avec le concours d'un habile micrographe, M. Robin. On a trouvé dans les cavités gauches du cœur, une ossification de l'une des colonnes d'insertion de la valvule mitrale, chose commune chez les sujets d'un certain âge; dans l'oreillette, un caillot d'un centi-t^ niètre et demi de diamètre, rouge, tacheté de petits points blancs et déprimés, adhérent, mais peu intimement, à la face interne de l'appen* <lice auriculaire.

£a incisant avec le bistouri, il s'est écoulé du centre de ce caillot un liquide blanc dans lequel M. Robin a trouvé, non pas les globules du pus, <lela Gbrine altérée, dite fibrine puriforme. Suivant le savant histolo- Çisle, l'origine de ce caillot remontait à deux mois pour le moins, li'aorte n'offrait rien de particulier ; mais en arrivant à l'embranchement ^ artères iliaques, on trouvait, depuis la naissance de l'iliaque primitive droite jusqu'au niveau de l'arcade crurale, un long caillot n'ayant I»s l'aspect de celui précédemment décrit, plus mou, plus brunâtre, ii'adhérant à l'artère que médiocrement, si ce n'est dans le voisinage de l'artère hypogastrique, où il faisait corps avec la membrane interne du lîaisseau, qui, en ce point, semblait lui servir d enveloppe. Examiné au microscope, ce caillot a paru constitué uniquement par des granules ïbrineux non modifiés, et différer en cela du caillot trouvé dans Toreilletle. Ajoutons que l'examen du cœur droit a fait constater un caillot flottant au bord et au sommet de la valvule tricuspide, et, dans l'oreillette, deux autres caillots, dont l'un, d'ancienne date, adiiérait par

312 uanuhLnes.

deux points do son extrémité; ce caillot était plissé sur lui-niéine et ^ revélu d*une membrane séreuse.

Ce fuit, qui s'est passé sous nos yeux, ne saurait laisser le iiioiiHlK> •«» doute; d'ailleurs l'aiiatoniie pathologique a démontré depuis longtemps .^ l'existence de raillons formés dans le cœur et plus ou moins libres dans les cavités ventriculaires. Pourquoi donc un caillot de ce genre ne seraîlil pas entraîné ? Hien nVst plus facile à comprendre que cette migratioD, qui d'ailleurs trouve sa démonstration dans le plus simple examen faits connus. Où rencontre-t-on généralement les embolies? Ai membres inférieurs, parce que Taorte abdominale est effectivemenl pour ces caillots erratiques un chemin tout ouvert et plus direct qi les carotides. Si lenibolie s'observe aux membres supérieurs, c'est plus souvent du cùté droit, précisément parce que le tronc brachiocéphalique est plus large. Et où sarréte-t-elle? A la bifurcation de h tère brachiale, connue elle s'arrête inférieurement ù la bifurcation l'aorte abdominale, à la naissance de Thypogastriquc ou à celle de Ti tère fémorale profonde.

D'ailleurs, une foule de raisons tendent à faire admettre ces embolii

Pour n en produire qu'une, dont la valeur est très grande, rnppnrinn ^wi le cas d'une malade morte à la suite d'une gangrène du membre minai, et chez laquelle M. (lubler trouva, vers la partie inférieure l'aorte descendante, un caillot de forme géométrique, dont les

et les anrractuositi's répondaient aux unfractuosifés et aux angles d'oF autre fragment situé à lorigine du ventricule gauche. Et ici ce n'éCai pas un effet du has;ird. Ces caillots ont une structure déterminée: ai partie extérieure d'un blanc jaunfttre, semi-transparent, c'est la couenn-^^ du sang; puis une masse noire au centre de laquelle est une couch — -^ granulée d un millimètre d'épaisseur et même plus. Or, dans le ci signalé par M. (iuhler, ces trois couches se continuaient sur les fragments, et montraient que ceux-ci avaient appartenu primitivemei à un seul et menu* caillot.

La production de la gangrène spontanée par embolie est donc auji d'hui un fait parfaitement démonti'é. Il ne faudrait pas croire cepen dant qu'une embolie déterminera toujours la gangrène; dans quelque^?==^ c^s une artère est oblitérée, la circulation peut quelquefois, comm^^^ après la ligature, se rétablir par les voies collatérales.

Une dame d*Klbeuf avait des palpitations: un jour, en entendant 1^^ * messe, elle éprouve tout 21 coup une douleur vive dans la jambe. Deui^^ -^ jours après, les battements artériels sont suspendus dans cette partie dK^ ^ membre iiiférii'ur; celle-ci devient insensible, froide, mais la circulatiorr'^ ^ collatérale s établit sans qu'il se produise un ét^it gangreneux. ^,

Trois ans plus tard cette dame mourait subitement, et il est pen«iî*-« ^^^ de croire que ce fut pir le fait d'une nouvelle end)olie; car, d'après ccs-^^"*^

DE LA GANItRËNË SPONTANÉE. 313

que Ton sait de ces masses erratiques, comme les appelle M. Gubler, iJ est possible que des caillots se forment dans tous les points du système vasculaire^ dans les cavités droites, dans Tartère pulmonaire, et déterminent ainsi la mort subite. Chez la malade dont il s'agit, peut-être y a-t-il eu une embolie des cavités droites. G^est ainsi qu'on a pu expliquer, dans quelques cas, la gangrène foudroyante du poumon et le ramollissement rouge du cerveau. Dans un très remarquable travail sur les embolies pulmonaires, M. Bail (1) a montré que des caillots développés dans le ventricule droit pouvaient s'engager dans le poumon, et que Tobstruction d^une branche même assez volumineuse de Tartère pidmonaire ne doit pas enlever tout espoir de guérison, et que la gravité du pronostic est subordonnée au volume du caillot migrateur. Nous n'avons pas à nous arrêter sur ce travail essentiellement médical, mais nous avons voulu faire voir l'analogie qui existe dans la nature des accidents provoqués par la migration d.es caillots, que ceux-ci tirent leur origine des cavités gauche ou droite du cœur.

Outre les deux causes de gangrène spontanée, nous devons en si- S^nalerune troisième qui a été décrite tout récemment par M. Raynaud (2) le nom de gangrène symétrique des extrémités. Elle serait produite ir rarrét de la circulation dans les vaisseaux capillaires; elle ne serait mtre chose qu'un degré plus avancé à^V asphyxie locale dont nous avons, parlant du diagnostic de la gangrène, cité un exemple d'après de l« Hotte.

Nous décrirons donc trois espèces de gangrène spontanée: 1° celle <iiii est provoquée par l'artérite ; 2° celle qui est la conséquence d'une ^^«Dbolie; 3* l'asphyxie locale et la gangrène symétrique des extrémités.

§ I. — CkmgrèDe ■pontanée prodaîte par l'artérite.

Celte affection était autrefois décrite sous le nom de gangrène sénile; ^^lais on sait maintenant qu'elle se montre quelquefois chez les adultes ^t même chez les enfants. Le nom de gangrène spontanée des extré- ^^ités nous parait donc devoir être préféré.

Les pieds sont les parties sur lesquelles se développe le plus souvent maladie qui nous occupe ; aussi Pott l'a-t-il décrite dans un chapitre €jui a pour titre : De la mortification des pieds et des orteils. On l'observe cependant aux mains, mais cela est plus rare. Tantôt l'affection ga(}- ^;vènen8e est bornée à un seul membre, tantôt elle se montre simultanément ou successivement sur plusieurs.

0) B. BaU, Des embolies pulmonairef, Ihèse. Paris, 1862.

W M. Raymond, De i'asphyxie locales el de la gangrène symôlriquo des exlrémitcs, Wi,18«2.

316 OA.NGHKNËS.

Symitomatulogie. -— Un engourdissement^ une sensation de frok!, des fourmillements^ dos douleuin»^ se déclarent ordinairemeQt dai» les points qui sont menacés de gangrène. Ces douleurs sont quelquefois extrêmement aiguOs; elles privent complètement le malade de sommeil. Cependant^ si Ton examine la région douloureuse, on y apervoil à peine quelques changements; elle est seulement décolorée, comnie^^ privée de sang; sa température est plus basse que celle des parties voi-«««, sines ; les ongles présentent une nuance bleuâtre. Bientôt on obsenr^^ une légère tuméfaction ; la peau prend une teinte rouge violacée, e-^ ^ Ton ne tarde point à voir se développer sur l'un des orteils une lach^^ lie de vin, qui, dans l'espace de vingt-quatre heures, prend une coïk. ^ leur gris verdAtre, indice certain que la peau est alors convertie fr:^ une oschare. Cette eschare s'étend chaque jour, et tantôt ses progn^ sont rapides, tantôt au contraire ils se font avec une extn\uie lenteiar. Dans le premier cas, les parties mortifiées restent mollasses, abreuvées de liquide ; elles présentent, en un mot, les caractères qui appartiennent à la gangrène humide. Dans le second, elles se dessèt*hent, se durcissent, se racornissent pour ainsi dire, et prennent une teinte noire très foncée. Les eschares peuvent aloi*s rester adhérentes aux tinii vivants pendant plusieurs semaines, et môme pendant plusieurs hmni^ sans qu'il s établisse* dans les parties saines qui les entourent auon travail d'élimination. Enfin la réaction locale se manifeste; une inflammation de bonne nature se dévelo|)pe, et les tissus mortiliés sont élir minés. Mais souvent, surtout lorsque la gangrène est humide, «n moment où le chirurgien commence h concevoir l'espérance d'une guérison prochaine, la mortification s'étend à des parties jusqu'aiois intactes. On voit ainsi à plusi(»urs reprises la maladie rester stationnaire, marcher même vers la guérison, et faire en quelques jours tle nouveaux ravages. Le plus souvent la gangrène se borne aux ortpils* une partie ou à la toUlité du pied. Elle s'étend jusqu'au-dessus des malléoles; mais il est assez, rare quVUe envahisse toute la jaml>e.

En même temps que ces phénomènes s accomplissent dans les partiel frappées de mort, la circulation parait suspendue dans les principal canaux sanguins. Si la gangrène occupe les orteils ou une portion d* pied, les battements ont souvent cessé de se faire sentir dans l'artèf* fémorale, et le toucher fait reconnaître qu'elle est remplie par •• coagulum (|ui la rend complètement imperméable. D'autres fois, )^ i battements persistent ; mais ils ont perdu de leur force; ils sont presqU^ imiMTceptibles. Si Ton explore alors les branches secondaires, la tibia^^ postérieure par exemple, ou l'artère pédieuse, on remarque que V^^ battements ont coniplétenKMit disparu. D'autres fois, c'est la circi^ lation veineuse (|ui (^^t (Mitravée par la présence d'une phlébite. Dai ce dernier cas, c'est (ronstanmient la gangrène humide que Ion observi

contraire^ la gangrène sèche qui se montre ordinairement s'il le oblitération artérielle ; cependant cela n'est pas constant, lie la partie mortifiée n'a qu'un petit volume, et surtout lorsque •ène est sèche, on n'observe aucun phénomène de réaction ; la maladie paraît consister uniquement en des désordres (1 n'en est pas de même lorsque la gangrène fait des progrès lorsque les parties molles qui entourent l'eschare présentent

inflammation ; le malade est alors en proie à une fièvre vio- ;s principales fonctions s'altèrent, et la mort arrive au bout ips fort court.

iGiE. — Bien que cette affection ait été observée chez des et même chez de très jeunes enfants, il faut reconnaître qu'elle re ordinairement sur des sujets avancés en âge. Elle est plus e chez les hommes que chez les femmes, à tel point que Pott ivoir rencontrée vingt fois chez l'homme pour une seule fois 'emme. Il pensait qu'une alimentation succulente, l'usage de

alcooliques, prédisposent à cette affection, qui, selon lui, idrait spécialement aux gens riches; mais l'observation clini- *me chaque jour cette proposition. Il n'est point de chirurgien

qui ne l'observe assez souvent dans ses salles sur des sujets

mentation, loin d'être trop réparatrice, est à peine suffisante.

nsait également que cette affection se montrait plus fréquem-

hiver que dans les autres saisons. Dupuy tren dit l'avoir observée

vent pendant l'été.

rcure donné à trop forte dose et pendant longtemps, la syphilis, .

5, le rhumatisme, sont encore mis au nombre des causes de

>èce de gangrène, mais sans preuve sufiisante.

auses dont l'action est incontestable sont toutes celles qui

un obstacle k la circulation. Nous les avons exposées dans nos

ations générales sur la gangrène.

)STic. — Lorsque les eschares sont formées, le diagnostic ne

tre un instant douteux; mais il n'en est pas de même lors de

ion des premiers symptômes de cette affection; on pourrait

confondre avec des douleurs rhumatismales ou goutteuses,

douleurs qui précèdent quelquefois certaines paraplégies déd'une affection de la moelle épinière. Mais dans tous ces cas le

conserve sa chaleur normale, sii coloration. Le battement des >e fait sentir, même dans les rameaux d'un ordre secondaire.

affections de la moelle épinière, les deux membres sont ordint affectés simultanément.

«TIC— Abandonnée à elle-même, la mortification fait ordinai-

des progrès continuels, et finit par conduire le malade au u. Fabrice de Hilden, dans une pratique de quarante ans, disait

316 GANGRENES.

ne ravoir jamais vue se terminer heureusement. Pott dit^ au contrait avoir guéri le plus grand nombre de ses malades^ après avoir léfon son traitement. Sur les trente-six observations rapportées dans Toinm de M. Victor François^ la guérison a été obtenue dans treize cai. est difficile de formuler d'une manière précise le pronostic de la gi grènepar artérite; car^ nous l'avons déjà dit^ les trois formes de gi grène spontanée ont été pendant longtemps confondues, et nous yn rons que le pronostic est loin d'être le même dans chacune d'eU Dans l'espèce qui nous occupe il est subordonné à l'étendue de la ma die artérielle, altération dont nous aurons à nous occuper lorsque no traiterons des maladies des vaisseaux.

Traitement. — Le quinquina, les fomentations spiritueuses, eii tantes, sont abandonnés par presque tous les chirurgiens depuis réforme introduite par Pott dans la thérapeutique de cette affectio Ayant eu à traiter un homme qui ne voulut jamais se déterminer prendre du quinquina, et dont la maladie faisait des progrès continuel Pott lui fit prendre, dans le but de calmer ses douleurs, deux giti d'opium qui, n'ayant pas produit l'efTet désiré, furent réitérés le lend main matin. Ayant vu, le jour suivant, qu'il en résultait quelque bie il répéta la même dose le soir et le matin pendant trois jours, au ba desquels le malade éprouva un soulagement marqué, joint à un é^ évidemment plus satisfaisant du pied. Encouragé par ce succès, il an menta la dose du médicament ; il en fit donner un grain toutes lestn ou quatre heures. Au bout de neuf jours, à compter de celui oà administra la première dose, la tuméfaction du pied avait disparu, peau recouvra sa couleur naturelle, et toutes les parties mortîAc commencèrent à se sc^parer. Pendant une semaine, il administn même quantité d'opiun), et conduisit son malade à complète guériia Depuis cette époque, il eut recours un grand nombre de fois à la méc médication, et souvent avec succès. Il convient néanmoins que, da certains cas, la gangrène a continué à faire des progrès qui ont ame la perte du malade. Nous avons cru devoir exposer complètement traitement formulé par Pott, mais il nous parait évident qu'il a < affaire à des gangrènes spontanées de nature diverse, ce que démo tre d'ailleurs la différence des résultats qu'il a obtenus. Quoi qt en soit, tous les praticiens qui ont employé l'opium dans cette ctrca stance reconnaissent que c'est un moyen excellent pour calmer 1 douleurs souvent intolérables qu'éprouvent les malades, mais qi par\'ient rarement à mettre un terme à la marche envahissante de gangrène. Quant au traitem(*nt local, Pott conseille l'application topiques relAchants, les fomentations émollientes et narc^itiques.

Tel était le traitement généralement employé contre cette afTeclia lorsque Dupuylren, posant en principe que cette gangrène reconn

pour cause une inflammation des artères^ proposa contre cette affection un traitement purement antiphlogistique. C'est ainsi qu'il fut amené à prescrire la saignée générale^ qu'il répétait plusieurs jours de suite^ si les forces du malade le lui permettaient. Nous avons vu plusieurs fois les douleurs se calmer^ et la mortification s'arrêter défmitivement sous l'influence de cette médication. Dupuytren dit avoir guéri, à l'aide de ce traitement, les deux tiei*s et même les trois quarts de ses malades. « Nous avons vu, ajoute-t-il, des personnes qui avaient le gros orteil B tuméfié, violet, froid, d'autres qui l'avaient noir, revenir très rapide- » ment à la santé par les émissions sanguines. » [Leçons orales, t. III, p. 283.) D'autres praticiens, parmi lesquels nous citerons Broussais, Delpech et Dubrueil, MiM . Bouillaud, Cruveilhier, ont depuis associé les émissions sanguines locales à la saignée générale. Des sangsues appliquées sur le trajet du vaisseau principal du membre ont souvent paru amener une modification favorable dans l'état du malade.

Tous les chirurgiens s'accordent à blâmer l'amputation, tant que la gangrène n'est pas bornée. MM. Victor François, Bérard et Denonvilliers la rejettent dans presque tous les cas, lors même que la gangrène a cessé défaire des progrès. (Voy. Considérations générales sur la gangrène),

§ n. — CkmgrèDe ■ponlanée produite par embolie.

Anatomie pathologique. — Nous avons fait voir plus haut que des concrétions développées dans Tune ou l'autre des cavités du cœur pouvaient, poussées par le torrent circulatoire, s'engager dans les vaisseaux artériels et déterminer la gangrène. Nous avons dit que les concrétions développées dans le ventricule droit déterminaient la gangrène du poumon, celles du ventricule gauche sont cause d'une mortification semblable dans les organes alimentés par les vaisseaux oblitérés : c'est ainsi qu'il n'est pas très rare de trouver l'artère cérébrale moyenne obstruée, et qu'il en résulte des symptômes qui ont une grande analogie avec ceux de l'apoplexie; c'est ainsi que l'on observe des gangrènes des membres, dont nous devons surtout nous occuper ici.

Vembolie s'arrête le plus souvent dans le point où existe une bifurcation de l'artère, ou bien dans celui où le vaisseau fournit une collatérale volumineuse, ou présente une inflexion considérable, ou un rétrécissement. Dès que le corps étranger a obturé l'artère, la circulation s'arrête, le sang se coagule depuis la surface de la concrétion jusqu'au niveau de la première collatérale, absolument comme après la ligature du vaisseau, au-dessous de l'obstacle, l'artère se vide el se rétracte. Dans les premiers jours l'embolie n'agit que comme corps oblitérant, elle n'a contracté aucune connexion avec les parois du vaisseau ; mais peu à peu des adhérences s'établissent avec la tunique

318 GANGRÈNES.

interne, la tunique externe ne tarde pas à s'enflammer; onobeenre, un mot^ une artérite consécutive. Quant à la disposition du caîllolyiM n'y reviendrons pas^ ses caractères se trouvent exposés dans l'olMen tion rapportée plus haut.

Stmptomatologie. — Au moment même où Tartère est oblitérée | une embolie^ le membre devient pftle, d'un aspect cadavérique, température s'abaisse ; le malade accuse de l'engourdissement, de gêne dans les mouvements^ quoique la sensibilité ne soit pas aboli bientôt surviennent des élancements et des douleurs intolérables. Ton explore l'artère qui se rend à la partie affectée, on constate Ti sence de battements dans le tronc artériel, dans ses divisions ; au-dc sous du point occupé par le coagulum, on sent un cordon dur i roule sous le doigt, c'est l'artère oblitérée.

Bientôtles douleurs augmentent, deviennent intolérables; le mend prend une teinte livide ; des phlyctènes, des eschares noires se montn sur la peau; le refroidissement persiste, la sensibilité tactile dispan les mouvements sont abolis, et l'on constate la gangrène du memb Celle-ci se présente sous les deux formes que nous avons signalées, c est sèche ou humide.

Ces phénomènes se présentent lorsque la circulation est défmitf ment arrêtée; dans des cas plus heureux, la circulation se rétablit ( à peu par les voies collatérales, la chaleur reparait, la teinte cadavéric s'efface; le pouls se montre d'abord imperceptible, mais augmente f duellement de force ; enfui les fonctions se rétablissent lentement d'une manière plus ou moins complète.

A côté de ces accidents locaux, signalons des étouffements, de Vt tation, des vomissements, de la diarrhée, etc.

pROXOsTic. — Il est très grave, non-seulement à cause de l'état Un car on voit quelques malades guérir aprt»s de semblables accidei mais encore à cause de l'état du cœur et de la présence probi d'autres embolies dans Tapparoil circulatoire.

Traitement. — Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dans les paragraphes précédents sur le traitement de la gangrène. Qu a l'affection du cu'ur, et c'est sur elle que doivent se diriger les efft des praticiens, elle est jusqu'à présent au-dessus des ressources de F; Les alcalins, la digitale ont été administrés, nous ne pensons pas qti puisse légitimement leur attribuer la guérison d'affections de a nature.

§ m. <— He racphjne locale et de U gangrène tyméinque des filnMiiU

Nous avons dit plus haut ce que l'on devait entendre sous le n d'asphyxie locale ; nous avons vu que cette affection était le pren

état d'une espèce de mortification qui différait par ses causes et par sa nature des espèces de sphacèle que nous venons de passer en revue.

Symptomatologie. — L'asphyxie locale débute presque toujours par les extrémités^ par un doigt; elle constitue une affection assez commune, connue sous le nom de doigt mort. La peau prend une teinte d'un blanc mat, parfois jaunâtre; elle paraît exsangue, la sensibilité y semble anéantie. Cet état est de courte durée ; au bout de quelques minutes, quelquefois d'une heure ou deux, les parties rentrent dans leur étal normal, la réaction est dans certains cas accompagnée d'une douleur assez vive. Lorsque cet état, au .lieu d'être limité à un, à deux doigts, s'étend à toute une section d'un membre, on constate un affaiblissement de la circulation artérielle. Dans des cas un peu plus graves, la peau prend une teinte d'un blanc bleuâtre, violacée, ardoisée; des luarbrures veineuses, livides, se dessinent à des hauteurs variables ; la sensibilité cutanée est^ abolie, néanmoins les malades accusent une douleur souvent très vive; bientôt la réaction se produit, les taches perdent leur lividité, la peau reprend peu à peu sa coloration normale, et tout rentre dans l'ordre.

Lorsque des accidents de gangrène doivent se montrer, les choses se passent de la manière suivante : Tantôt les extrémités deviennent pâles, €*xsanguesi ou prennent une teinte lilas; les malades accusent des fourmillements, des élancements; plus tard la peau et les ongles ont une couleur violacée, ces parties sont d'un froid glacial. Tantôt la peau est violette dès le début; le malade a des démangeaisons, il croit avoir des engelures, mais cette démangeaison est bientôt remplacée par de la douleur qui prend parfois une très grande acuité. Bientôt des markrures livides se montrent le long des doigts et remontent parfois à une très grande hauteur sur le membre correspondant; la teinte brune augmente et les doigts sont complètement noirs et insensibles; de petites ïhlyclènes se montrent à l'extrémité de la phalangette, elles se rompent «tiaisseut le derme à nu. Cette petite ulcération persiste pendant quel- <|ue8 jours ; d'autres fois la phlyctène se dessèche sur place, mais la gangrène ne s'étend pas, la plaie au contraire se cicatrise en laissant Tin petit tubercule conique plus ou moins saillant. La même série de phénomènes se présente, soit au même doigt, soit aux doigts voisins. Lorsque ce travail s'est renouvelé souvent sur le même doigt, celui-ci devient remarquable par la forme effilée de son extrémité, par la dureté de son tissu, par son aspect flétri, comme chagriné. Chez quelques sujets, te doigt prend d'emblée cette forme parcheminée, la peau est d'un jaune fauve, et au bout de quelque temps on voit se détacher par lambeaux des pellicules épaisses et très dures.

Dans d'autres cas, la gangrène offre dos le début toute son intensité: Tongle est entièrement noir, la phalangette a une teinte de

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plus en plus foncée ; il y a une véritable mortification, mais celte altératfon n'est pas profonde : au bout de quelques jours un travail d*éliininaiion commence^ et Ton ne tarde pas à voir se détacher des esdbara de 1 à 2 millimètres d'épaisseur^ laissant à nu les papilles sur lesquelles se développent des bourgeons charnus; la cicatrisation ne se fait pai attendre. Très souvent cette mortification se montre parallèlenoeot doigts correspondants ; quelquefois on Ta constatée aux quatre bres, de là le nom de gangrène symétrique qui lui a été donné pc M. Raynaud. Il n'est pas très rare de voir des taches de cette natm^ se montrer symétriquement aux deux talons. Chez quelques sujets, ton ces divers états peuvent se montrer en même temps. Cette mortificatk^ s'observe quelquefois au nez, au pavillon de l'oreille.

Ces espèces de gangrènes ne déterminent aucun trouble généfm A part la douleur, qui est quelquefois intolérable, le pouls ne cesse janm d*étrc perceptible aux artères des membres malades ; quelquefois il u un peu d accélération, très rarement on a constaté de rirrégulariU

Cette affection se prolonge quelquefois pendant un temps fort loift| soit que les eschares mettent beaucoup de temps à se détacher, se que le travail de cicatrisation se prolonge outre mesure. 11 n'e pas rare de voir une croûte se former sur la cicatrice ; cette crote tombe et laisse à nu une ulcération qui se couvrira d'une nouvel croûte. Quelquefois de nouvelles taches gangreneuses se montrent sfl des parties qui «ivaient été épargnées.

Diagnostic. — 11 est en général facile : la teinte livide des tégumen» du doigt |)eut faire croire à l'existence d'engelures, mais les dtf mangeaisons de ces dernières diffèrent essentiellement de la douleit propre à la gangrène; d'ailleurs tout le doute cesse dès que la moHifl cation est confirmée.

On ne confondra pas la gangrène symétrique avec les deux fonM que nous venons d'étudier : la lenteur avec laquelle se développent te accidents la distingueront facilement de la gangrène produite par un embolie, ou de la gangrène sénile ; dailleurs nous savons que dans ce dernières la circulation est arrêtée dans les artères du membre, tandi que le contraire a lieu dans la gangrène symétrique. Enfin, dans la gan grène 3t'M)ile, la maladie est toujours assez étendue, la marche de Taf fection est le plus souvent envahissante, tandis que dans la forme qs nous occupe la mortification se localise dans le point qui a été frappe

Pronostic. — l)e toutes les formes de gangrène celle-ci est inconte! tablement la moins grave; elle est superficielle, c'est-à-dire qu'ell dépasse très rarement Tépaisseur du derme. Après la chute des escbare il est rare qu'il reste des mutilations sérieuses; cependant le chiruqriei devra toujours être réservé dans son pronostic, car nous avons dit qo la maladie se rofiroduisiiit, par conséquent pouvait se prolonger peu

DE LA GANGRÈNE PRODUlTf PAR LE SEIGLE ERGOTÉ* 321

dant longtemps; des malades peuvent succomber à répuisement; enfin les douleurs atroces que Fon constate assez souvent peuvent provoquer des troubles généraux très sérieux.

Étiologie. — Celte affection a été surtout observée chez les femmes, 20femmespour 25 cas; on Ta constatée principalement entre dix-huit et trente ans, chez les sujets à constitution lymphatique; elle a paru dans beaucoup de cas se montrer sous Tinfluence d'un abaissement de la température.

Traitement. — Nous n^avons que peu de chose à dire du traitement de cette affection : les parties malades seront recouvertes de liquides aromatiques, et par conséquent un peu excitants; dans un cas on a obtenu un certain avantage de l'application de l'électricité par induction.

A l'intérieur on administrera de l'opium, et si ce médicament n'agit pas pour prévenir ou guérir la gangrène, il aura du moins l'avantage de calmer les douleurs.

ARTICLE VI