FISTULES

peut la détacher qu'avec peine. Quelquefois elle est doublée couche de tissu cellulaire condensé^ analogue au tissu cellula muqueux. Elle sécrète habituellement des mucosités purifomM quefois du pus de bonne nature. Elle peut s'enflammer, el sécrétion purulente se supprime^ ou bien elle s'allère; la sens cette membrane^ ordinairement obtuse^ se trouve alors e% moindre contact devient douloureux. Ck)mme les membranes mi normales^ ce^e-ci no présente aucune tendance à adhérer à elk mais elle est douée, comme le tissu cicatriciel, de rétractîU tend par conséquent à revenir sur elle-même, et à rétrécir I duits qu'elle tapisse. Les tissus qui entourent les trajets fistuk sentent souvent une dureté considérable ; le tissu cellulaire a { souplesse ; il se coupe par tranches, qui présentent une teinte opaline, ce qui tient au dépôt de lymphe plastique et de séro! les aréoles celluleuses. C'est cette induration des tissus que l'o gnée sous le nom de callosité.

Orifice interne, — Il est ordinairement entouré par un bourr saillant induré ; il peut d'ailleurs iHre supporté par un mamel ou moins élevé ou déprimé, être masqué par des replis muqt des brides formées par un tissu de cicatrice. A son pourtour, brane qui tapisse le conduit accidentel vient s'unir à la membr queuse de la cavité dans laquelle s'ouvre la fistule.

Orifice externe, — Il se présente sous la forme d'un pertuis, extrêmement étroit, ce qui fait qu'il est quelquefois très difl l'apercevoir; tantôt entouré de fongosités mollasses saignant a dre contact; tantôt supporté par un mamelon rosé ou rougeàti que ou pédicule ; tantôt s'ouvrant au fond d'une dépression irr formée par les téguments froncés et indurés.

Cet enfoncement [de l'orifice externe des fistules dépend i causes : l*" de ce que le trajet fistuleux étant tapissé par un tis beaucoup d'analogie avec le tissu cicatriciel, tend à se raccourci outre ce tissu étant inextensible, si les parties voisines vienne tuméfier, le canal fistuleux ne peut s'allonger, et ses deux orif vent s'enfoncer au-dessous du niveau des téguments voisins.

Les fistules borgnes présentent un conduit terminé en cul*d<

. un orifice qui vient s'ouvrir sur la peau ou dans une cavité mw

ces^eux orifices présentent d'ailleurs les ciiractères que nou

exposés ci-dessus. Le fond de la fistule est souvent renflé et

d'ampoule.

Symptoxatologie. — Nous avons vu, en traitant de l'anatomi* logique des fistules, quels sont les caractères que présentei orifices tant interne qu'externe; nous n'y reviendrons plus.

Quant au liquide qui les parcourt, c'est tantôt du pus qui |

COItSmÉHAÏlIlNK liÉNÉHALE.'i. 409

tûen mnmeDt les qualilés du pus dit de bonne nature : le plus souvent il est séreux, quelquflfoissanguinolent; tantôt c'est un produit de sécrétion, tel que la salive, les larmes. lu bile, l'urine ; quelquefois ce sont des matit^res stercorates. Karement ees divers produits sont versés à l'extérieur dans leur état de pureté ; souvent ils sont mêlés à du pus ou à des mucosités purulentes. — La quantité de liquide fournie par les tislules est extrêmement variable; pour celles qui ne communiquent point soit avec un réservoir naturel, soit avec im canal excréteur, el qui ne fournissent que du pus. lu quantité de ce liquide est en général ea rapport avec l'élendue de la surface sécrétante : aussi une «uppuralion abondante doit-elle donnera penser que le trajet fistuleux est très étendu, ou qu'il communique avec un sinus plus ou moins profond. Pour celles au contraire qui s'ouvrent dans un canal excréteur, la quantité de liquide versé à l'exlérieur est proportionnée k l'abondance du produit de sécrétion qui parcourt normalement ce conduit, et à la Inrgeurdu trajet tisluleux. Telle fistule laisse à peine en vingt-quatre heures suinter quelques ji^outtes de liquide; telle autre en verse innssammeiit et avec une telle abondance, qu'elle constitue pour le malade une infirmité des plus pénibles. — Voicî ce que l'on observe k plus communémeni : le liquide ne s'écoule point d'une manière fonlinue ; il s'accumule dans les anfractuosilés du trajet fistuleux ou dnris le réservoir naturel, soit parce que la fistule se trouve comprimée, wit parce que son orifice est accidentellement obstrué, et ce n'est que pur intervalle qu'il s'échappe, à l'occasion de quelques mouvements ou d'un effort.

L'oe fistule reste ainsi, pendant un temps fort lon^;, exempte de toute complication. Hais diverses circonstances peuvent la faire sortir 'if cet état stationnaire : ainsi le trajet fistuleux s'enflamme, ta membrane qui le tapisse, ainsi que les tissus qui l'entourent, se tuméiient, le conduit se trouve alors obstrué. Rougeur, tuméfaction, douleur dans les parties où siège la fistule, interruption plus ou moins complète daus l'écoulement du liquide que fournissait la fistule, tels sont les sympUnies qui annoncent celte complication. Cette inflammation, qui se deïeloppequelquefoissponlanémenl, est souvent provoquée par quelque obstiicle apporté au coui-s du liquide que versait la fistule. Nous avons ililque la membrane qui tapisse le conduit accidentel, étant douée de Kiraclilité, tend à revenir sur elle-même ; cela suffit quelquefois pour rC-tiécir le trajet fistuleux et s'opposer au libre passage du liquide. La t^icatrisation et l'occlusion de l'orifice externe produisent souvent le ■nAme résultat. Il en est de même des concrétions qui peuvent s'arrêter •lansle canal fistuleux. Uans tous ces cas, le liquide retenu s'accumule tlerriiire l'obstacle; il distend d'abord le canal accidentel; celui-ci s'en- 1«mnie, se perfore ; un ou plusieui-s abcès se furment, se portent vers

la surface ié^uinmlairts ^'ouv^ent spontaoément oa sool ouTertopirlc chirurgien, et forment autant de fistules secondaii», TériUbiet embuftchenients qui aboutiss^'nt au trajet principal. Oo Toit que le mécanu de leur formation est de tout point semblable à celui des fistules par loblitération d'un canal excréteur nornud.

Si la fistule était de celles que Ion désigne sous le nom de fistule borffiie, il peut se faire que, pur s^uite de l'occlusion de son orifice unique, le pus retenu dans le foyer tende à s'échapper par une autre voie; et si le cul-de-siie que repi-éscntait la fistule est peu éloigné d'une surface tt'guiiientaire, c'est ordinairement dansée sens qu*il tend à se faire jour; la fistule borgne se trouve alors convertie eo une fistule complète.

Diagnostic. — Il est généralement facile de reconnaître une fislulr lorsqu'un de ses orifices vient s'ouvrir sur la peau; Taspect de cet orifice, la |)ersistance de lecoulement du pus ou de tout autre produit de sécrétion, sont des indices presque certains. Cependant quelques hr tules s'ouvrent à TexIiTieur par un pertuis presque capillaire que Toi n'ap<*rçoit que très difiicilement, et après une exploration des plus attentives. i>.\ orifice peut d'ailleurs «Hre masqué par une pellicule de cicatrice au moment où on le rectierche. Il faut souvent alors s'en Apporter au dire des malades, les engagera rechercher eux-niéfiies cet orifice. Il n'est pas tW's rare que l'habitude d'examiner leur mal lear ait donné une certaine habileté que le chirurgien doit alors mettre à profit.

J.oi*sqii<' la fistule vi<*nt s'ouvrir dans une cavité muqueuse, son orifice se dérobe alors à la vue. L'exploration exige souvent des manceuvre* qui varient pour chaque région, et qui seront décrites dans l'histoire particulière de chaque fistule.

lorsque l'on a reconnu l'existence d'une fistule, il faut en outre pf^ ciser quel est son trajet, sa profondeur, rechercher quelle estlicaox qui l'entretient, une carie, un corps étranger, l'ouverture d'un cm^ï excréteur, le décollement des téguments, l'écartement forcé despiroB «l'un foyer, toutes choses que l'on connaît à l'aide de moyens d'explofttion qui varient pour chaque localité, et dont il est impossible de trafff les règles autrement que d'une manière très ''générale. Le doigt, lot»* qu*il peut être introduit sans difficulté dans le trajet fistuleux, .est siD$ contredit le meilleur instrument explorateur. Les sondes droites, courte^ rigides nu flexibles viennent ensuite; le stylet rend des services joB^ naliers dans ces circonstances, lorsqu'on l'emploie pour sondera» trajet fistuleux. Il ne faut pas oublier que les tissus qui entourent !> fistule se laissent quelquefois trfiverser avec la plus grande facilité.'* que Ton peut ainsi produire d(»s désordres étendus dans les parties pt<^ fondes : aussi, lorsqu'on a reconnu la disposition d'une Astole^ comfiw*'

CONSIDÉEATJOlfS âiNERALES. /lil

il de s'abstenir de la sonder^ à moins d'indication spéciale. Les injections de liquide coloré peuvent encore être utiles pour faire reconnaître le point où va s'ouvrir le conduit accidentel.

PaoïiosTic. — Il est extrêmement variable, suivant la cause qui a produit et surtout qui entretient la fistule, suivant que celle-ci est simple ou compliquée, suivant l'espèce de complication qu'elle présente. Toute fistule communiquant soit avec un réservoir naturel, soit avec un conduit excréteur, doit être regardée comme incurable si elle dépend d'une oblitération dexe canal, à moins que Ton ne puisse rétablir le canal aaturel. Les fistules très larges et qui offrent en même temps un trajet très court, présentent fort peu de chances de guérison, lorsqu'elles communiquent avec un réservoir naturel ou un canal excréteur ; par opposition, on voit quelquefois résister à tout traitement des fistules dont l'orifice est presque imperceptible. Est-il besoin de dire que celles qui sont causées par une dégénérescence cancéreuse sont nécessairement incurables ?

Traitement. — Afin de poser avec précision les indications que présente le traitement des fistules, nous les divisons en trois classes : i^ celles qui ne laissent passer que de Tair ; 2° celles qui ne fournissent que du • pus; 3® celles qui laissent écouler un produit de sécrétion normale ou un liquide excrémentitiel. Les premières sont les plus simples de toutes. Obturer l'ouverture qui laisse échapper le fluide aériforme, telle est Tunique indication à laquelle on satisfait d'ailleurs par des moyens variés, tels que la compression, la cautérisation, Tanaplastie, etc. — Pour les secondes, il faut tarir la source de la sécrétion purulente. On comprend donc qu'il faut d'abord s'attacher à combattre la cause qui entretient cette sécrétion; enlever les corps étrangers, les esquilles, les séquestres, etc. Nous rappellerons seulement ici ce que nous avons dit dans le traitement des abcès, sur la compression expulsive, Tincision, l'excision des téguments décollés, les injections irritantes, etc. — Pour la troisième classe, les indications sont plus complexes. Il faut d'abord s'opposer à l'écoulement du produit de sécrétion normal par la fistule, soit en facilitant son écoulement à travers les voies naturelles, soit en CFéant un canal nouveau qui lui donne passage. Cela suffit souvent pour amener le rétrécissement graduel du trajet fistuleux et son occlusion complète. Mais lorsque cela ne suffit pas, il est quelquefois indiqué de pratiquer une opération ayant pour but d'opérer l'occlusion de la perforation, en même temps que l'on s'oppose au passage des liquides dans la fistule. Mais cela est quelquefois très difficile à obtenir, et, pour te dire par anticipation, c'est là la cause qui rend si difficile, pour ne pas dire impossible, la guérison de la plupart des fistules qui commumquent largement avec un réservoir naturel. Telles sont d'une manière générale les indications que présentent les

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fistules dans leur état de simplicité. Les complications exigeai quelque^ soins particuliers. L'inflammation qui s'empare souvent d'un tnjetfe" tuleux et des tissus qui l'entourent sera combattue par des moyens anti* phlogistiques locaux^ des lotions^ des topiques émollients. Il en est d« même des excoriations qui entourent si souvent les orifices fistuleux « qui versent un liquide Acre. Si la fistule est accidentellement obstruée par quelque concrétion qui met obstacle au cours du liquide et pio-^ voque de la douleur, il peut être indiqué de dilater son orifice externe, afin d'extraire ces corps étrangers. Présente-t-elle plusieurs embran^ chements ou sinus, il est [souvent bon de commencer par simplifier^ par régulariser, pour ainsi dire, le canal fistuleux, soit en réunissam deux conduits voisins par une incision, soit en excisant certaines por* tions de peau.

On attachait autrefois beaucoup d'importance à détruire, k consumer les callosités, que l'on regardait comme la cause des fistules; maisone étude plus approfondie de l'anatomie et de la physiologie pathologique a fait justice de cette erreur. On sait que les callosités sont une conséquence du travail phlegmasique si commun dans des fistules, et qu'elles disparaissent avec elles.

Knfin il est des fistules que nous avons dit étrejncurables. Il n'y a point alors, à proprement parler, de traitement à faire; il faut seboner à des soins de propreté. Nous aborderons plus tard la question de avoir s'il faut toujours tenter la guérison d'une fistule. (Voy. Fisttdti i'anus, )