FISTULES

CONSIDÉRATIONS GENERALES

Une fistule est une solution de continuité des parties molles ou d« os, produite accidentellement, ou reconnaissant pour cause un vice de conformation congénital, et qui laisse échapper soit du pus, soit do liquides excrémentitiels ou autres déviés de leurs voies naturelles.

Ce chapitre sera consacré aux fistules accidentelles, les considéntions générales relatives aux fistules congénitales devant trouver kv place dans l'histoire des vices de conformation.

Étiologie et mode de conformation des fistules. — On peut dire, avec Dupuytren, que toute cause sufiisante pour déterminer la sortie d'un liquide animal, le sang excepté, de ses voies naturelles, ou capibk d'entretenir dans la profondeur des parties une suppuration chronique, peut devenir la source d'une flstale. Cette proposition très génénte, qui formule pour ainsi dire toute l'étiologie des fistules, exige queiquet développements.

Lorsqu'un phlegmon aigu terminé par suppuration a détruit le tisM cellulaire de la région dans une étendue assez considérable, lorsque les téguments sont décollés et amincis, il arrive souvent alora que les paroii du foyer ne peuvent plus se recoller; elles sécrètent une matière puriforme, et cette sécrétion persiste indéfiniment. — Il en est de même lorsque la disposition anatomique de la région occupée par le fofer s'oppose au rapprochement et à l'agglutination de ses parois, ainsi que cela s'observe le plus souvent pour les abcès qui entourent l'extrémité inférieure du rectum, pour ceux des régions axillaire etsus-clavicohire» chez les sujets qui ont subi un amaigrissement rapide, etc.

D'autres abcès se présentent, quant à ce qui concerne la dispositkM de leurs parois, dans des conditions favorables à la guérison; nais II cause qui les a produits subsiste encore, et tend à perpétuer la sécrétioB du pus. Tels sont les abcès qui reconnaissent pour cause la présence d'un corps étranger, une esquille, un séquestre; ceux qui se sontfM^ mes à l'occasion d'une carie, d'iine affection chronique des articulations, quel qu'en soit d'ailleurs le point de départ, les os, les cartilages, ou la membrane synoviale, etc.

Les abcès, bien que très fr('»(juemnient observés (hms la pratique, ne

CIlNSJUÉHlTIIINK bKNKIIALtS. /|05

It cependant pns la cnuse la plus commune dea litiliiles ; il est plus dinaire de voir cette atTeclion succéder à la perforation d'un réservoir ilurel, d'un conduit excréteur, ou d'une glande. Cette perforation ■ul d'ailleurs être produite de différentes manières ; tanlflt elle recon- )U pour cause une plaie. Lorsqu'un instrument vulnérant intéresse les arois d'une cavité ou d'un canal destinés a recevoir un produit de ;crélion, tel que Turine, la salive, etc., ce liquide, au lieu de parcour lu voie naturelle, s'échappe par la solution de continuité nouvellelent ouverte, irrite la surface de la plaie, qui se couvre d'une couche : botii^eons charnus formant une membrane protectrice sur les tissus mes; le conduit accidentel tend à se rétrécir graduellement; la lanlité du liquide qui le parcourt diminue en même temps que ce Irécissement s'opère; enfin il vient un moment où tout passage est (^rronipu; et le trajet accidenlol s'oblitère. C'est ainsi que les choses passent huliituellcment après l'opération de la cystotomie ; mais si la le accidentellement ouverte au liquide est très large, si elle ne préoie qu'un trajet fort court; en un mot, si elle est disposée de telle rie que le liquide s'y engage plus facilement que dans son canal lurel d'exerelion, ou, mieux encore, si ce canal est obstrué, oblitéré r une cause quelconque, ce liquide, continuant » parcourir la voie ^dentelle, s'oppose à son occlusion; la membrane pyogénique prend c ot^nisution plus complète, et la llstule se trouve définitivement ihlie.

Us plaies accompagnées d'une perte de substance qui ne peut être mbiée par le rapprochement des parties voisines, telles sont, par ^mple, certaines plaies des sinus frontaux et maxillaires, celles de la cbée-artère, sont infailliblement suivies d'une listulo. H faut remarer cependant que, dans les cas que je viens de citer, les lèvres de la ution de continuité se recouvrent d'une cicatrice; mais comme elles it forcément tenues à dislance, elles se cicalrisent isolément, et il >lc entre elles une ouverture qui donne passage à l'air et & quelques icosités.

LVautres fois la pi'-rforation est déterminée par un travail d'ulcération, i détruit dans un point les parois d'un canal excréteur; c'est h cette ise qu'il faut rapporter la perforation de l'urélhre par un ulcère vénén; c'est encore en provoquant une inflammation ulcérative dans le intoû il s'arrête, qu'un fragment de calcul engagé dans l'urèthre lène la perforation de ce conduit.

Lorsqu'un canal excréteur se trouve rétréci par une cause quel- >tique, le liquide qui doit traverser ce conduit, arrivé au niveau du réécissement, s'arrête, le canal se dilate derrière le rétrécissement. Le onlact continuel du liquide, la distension, la douleur qui en résulte, ""fenentune inflammation : celle-ci a pour efTet de faire perdre aux tis-

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SUS leur résistance normale; ils deviennent plus Mabies^ foogiNn» mollasses^ se déchirent avec la plus grande facilité^ ou bien encore W eschare se forme sur les membranes enflammées; la plaque giapineuse se détache et laisse une ouverture qui livre passage auxliquida

La gangrène peut aussi Hvc déterminée par une compression qui, ci même temps qu'elle s'oppose au cours des matières dans le canal exeié teur, supprime la circulation du sang dans les parois de ce condaiLL chute des eschares est encore suivie d'une perforation.

Je dois dire, pour compléter ce qui concerne la perforation des m duits excréteurs, que l'on a vu des entozoaires traverser les parois de 1 cavité dans laquelle ils ont pris naissance, et s'échapper à l'extérieurei ouvrant aux fluides une voie par laquelle ils s'infiltrent, comme ém les cas que nous venons de passer en revue. A toutes ces causes ajot tons enfin les perforations produites par une dégénérescence cueè reuse.

Dans les cas où la perforation des réservoirs naturels ou des conMi excréteurs s'est opérée de dedans en dehors, c'est-à-dire de la surta muqueuse vers la surface cutanée, voici ce qui se passe : dès que t membrane interne du conduit est détruite, le fluide qui parcourt a conduit tend b s'engager dans la perforation. Deux choses peuvent ibR avoir lieu si la perforation s'est opérée d'une manière lente et g» duelle : si une membrane pyogénique a eu le temps de s'orgaoiier,t liquide, détourné de son canal naturel, sera conduit à lextérieur, olli versera lorifice de décharge de la fistule; mais si la destruction ie tissus s'est opérée avec rapidité, de telle sorte que la membrane pjfOI* nique n'ait pas eu le temps de se former; si en même temps le liqiU éprouve quelque obstacle à s'écouler au dehors, et qu'il soit sooM i une pression assex considérable, il s'infiltre dans le tissu cellulaire fl entoure le canal, en suivant le chemin que lui tracent les plans apoai vrotiques, et y provoque une inflammation bientôt suivie de suppôt tion. Le pus mélangé au produit de sécrétion normale se fait jour i dehors, où une incision lui donne issue. C'est seulement alors que fc parois du foyer se régularisent et tendent k revenir sur elles-méiiKf.b sécrt'tion purulente diminue chaque jour et finit par se tarir conpWc ment; mais le liquide excrémentitiel continue à s'échapper par la «M* anonnale, et s'oppose à la cicatrisation du foyer.

AîfATOMiE PATHOLOGIQUE. — Parmi les fistules, les unes représenlfl un canal plus ou moins étroit, qui vient de s'ouvrir sur une des i* faces tégumentaires externe ou interne, tandis que son fond se tenaio en formant un cul-de-sac caché plus ou moins profondément : cé9» \k les fistules borf/nes des auteurs, encore nommées fistulet nieomple^ viennent-elles s'ouvrir sur la peau, elles sont dites hnrgnes exferfH s'ouvrent-elles dans une cavité naturelle, à la surface d'une membr»

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flsqueiise, on le» nomme borgnes internes. — D'oultes fistules préenlenl deux ouverlures réunies par un canat intermédiaire : ce sont es tislu le s complètes. Voici les dispositions qu'elles pi-ésentent : 1° les l«ux ouvertures coi'respondent ii lu peau ; 2" une ouverture correspond 1 la peau, et l'autre k une surface muqueuse; 3° les deux ouvertures vrrespondent chacune £i une membrane muqueuse : le canal inlerniéliïire fuit alors communiquer ensemble deux cavîlés naturelles, le recujii et le vagin, par exemplej le vagin et la vessie, etc.

Lrie tistule complète présente à étudier : 1° le canal de transmission lu liquide; 2° les deux orifices interne et externe du ce canal.

Lu disposition des trajets fUtuleux présente des différences noraireu»es : tantût ils ont une longueur considérable; cela s'obsene fréluemnient lorsqu'une fistule succède it l'ouverture d'un abcès par con- «slion, dont la source est très éloignée de la surface légumentaire. On oit alors des trajets fistuleux ayant 1 ou 2 décimètres de longueur, et ifme davantage; d'autres fois ils sont extrêmement courts; leur lareur est également très variable : telle fistule pourrait facilement adiHllre le doigt, telle autre ne peut livrer passage au stylet le plus délié; - tantôt rectilignes, tantôt incurvés ; ils suivent généralement les inintices celluleux, passent entre les muscles, parcourent les conduits iniiés par les aponévroses ; — les uns représentent un canal simple et onscrvent le même calibre dans toute leur étendue; d'autres pré- ;ulunt des rétrécissements, ou bien ils se bifurquent; un ou plusieurs [ipundices ou arrière-cavités plus ou moins amples viennent s'ouvrir ans le canal principal. Toutes ces variétés analomiques sont imporlulpsàconnaitre pour expliquer certains pbénomènes que présentent t fistules et pour guider le chirurgien dans le choix des moyens eu-

mi.

Oupuytren décrit dans l'évolution des fistules deux périodes, dont une appartient en réalité à l'histoire des abcès (voyez Abcès, Anatomte jliûlogigue) ; dans la seconde, au contraire, la fistule est définitivement ^blie, et c'est alors que l'on peut étudier bien complètement son orinisation. Ce sujet a été l'objet des recherches du chirurgien que je ensde citer, dont les idées ont été reproduites par Sanson et Bégin ms la Médecine opératoire de Habatier (t. If, p. 201 à 305).

Le trajelde la fistule est tapissé par une membrane qui présente beaunup d'analogie, quant à son aspect, avec les membranes muqueuses annales; elle est d'un rouge vif, ce qui tient à la quantité considérable le vaisseaux capillaires qui la pénètrent ; mats elle ne présente ni villoil*! ni épithélium ; on dit y avoir trouvé quelques follicules, rares à la 'érlU'. Cette membrane peut se développer à la surface de tous les 'i^s vivants, et partout elle présente la même organisation et le même MfveW Elle sdhèrc très rarement aux tissus sous-jacents, dont on ne