IUFLAMMATION DE LA MEMBRANE DU TYMPAN
constante du centre à la circonférence; on observe parfois une légère otorrhagie, et tout rentre dans Tordre.
La suppuration est au contraire fréquente : le derme» dépouillé de son épiderme, devient rouge, se tuméfie, se ramollit et finit par suppurer. En général, Técoulement est peu abondant; les douleurs et les phénomènes nerveux disparaissent et Touïe recouvre sa finesse. Mais la membrane du tympan conserve une légère infiltration , un aspect mat et de Topacité. D'autres fois il se forme, entre les lamelles du tympan, de petits abcès qui ont été surtout étudiés par Wilde, Trôltsch et Boeck.
Ces abcès se terminent par résolution ou s'ouvrent spontanément : dans le premier cas^ ils peuvent devenir Torigine des plaques calcaires dont nous parlerons plus loin. Leur ouverture spontanée donne lieu à des accidents variables suivant leur siège. Tantôt ils n'occupent que la couche cutanée ou la couche muqueuse de la membrane, et, en s'ouirrant, ne déterminent qu'une légère excoriation sur Tune ou l'autre de ces deux couches; tantôt ils se trouvent sur la couche fibreuse intermédiaire ou atteignent deux couches à la fois, et alors entraînent généralement la perforation de la membrane. Cette terminaison fâcheuse s'observe surtout chez les sujets scrofuleux. D'autres fois, chez ces mêmes sujets, ces abcès donnent lieu à la formation de bulles ou de phlyctènes, qui, en se réunissant les unes aux autres, finissent par entraîner une destruction plus ou moins étendue de la membrane. Cette forme particulière de la maladie a été décrite par Triquet sous le nom de myringite sa^ofuleuse. La myringite aiguë peut passer à l'état chronique. Son diagnostic ne présente aucune difficulté; l'examen seul des parties suffit pour la faire reconnaître..
Nous ne nous arrêterons pas à la distinguer de l'otite externe, dont nous ayons exposé les symptômes, ni de l'otite moyenne, dont nous parlerons plus loin. Nous dirons seulement qu'il est important de s'assurer si elle est simple, primitive ou secondaire à l'une ou à l'autre de ces affections.
Le pronostic offre une certaine gravité, surtout chez les sujets scrofuleux, chez qui, comme nous l'avons vu, elle peut se compliquer de la perforation de la membrane du tympau et d'otite purulente moyenne. Enfin, il persiste toujours un certain épaississement de La membrane et une certaine faiblesse de la faculté auditive. ^ Le traitement est le môme que pour Totite externe aiguë : lotions fréquentes avec de l'eau tiède amidonnée, fumigations émoUientes, émissions sanguines locales, etc.
Quant aux abcès qui se forment sur la membrane du tympan, M. Bounafont conseille, avec raison, d'en faire la ponction, Qt il vaut
encore mieux, surtout s'ils sont multiples, pratiquer de légères scarifications sur la membrane. II faut joindre au traitement local un traitement général approprié à la constitution du malade.
Myringite chronique. — La myringite chronique est consécutive h la myringile aiguë ou elle est spontanée. Dans ce dernier cas, on la rencontre surtout chez les scrofuleux. Quelques auteurs disent l'avoir observée comme accident secondaire de la syphilis. Elle est fréquente aussi chez les sujets dartreux, elle succède alors à Totite externe.
Les lésions anatomiques de la myringite chronique ont été bien décrites par Toynbee. Elles portent à la fois sur les trois couches de la membrane tympanique. Sur la face externe ou cutanée, on observe des saillies vasculaires arrondies ; d'autres fois cette face est transformée en une plaque homogène, dense et résistante ; dans la couche moyenne épaissie et vascularisée se trouvent des dépôts plastiques; la face interne hypertrophiée se soulève et vient comprimer la chaine des osselets au point d'en gêner les mouvements. La membrane est infiltrée et épaissie dans sa totalité, et présente sur la face externe ou sur la face interne des ulcérations pouvant amener autant de perforations.
Les symptômes, moins accusés que dans la forme aiguë, consistent en de légers élancements dans le fond de l'oreille, une sensation de pesanteur et parfois des démangeaisons. Cependant la surdité, qui dans la forme aiguë tient aux bourdonnements et cesse avec eux, est ici plus prononcée et persistante. Dans la majorité des cas, on observe un écoulement de pus peu abondant, mais très-fétide.
L'examen au spéculum montre une rougeur^ tantôt généralisée, tantôt localisée à la circonférence ou à la moitié postérieure, au voisinage du manche du marteau. Les autres parties sont alors ternes, jaunâtres.
La myringite chronique peut durer plusieurs années.
Le diagnostic est facile. Il faut s'assurer si l'inflammation s'étend vers les parties profondes. Les symptômes de l'otite moyenne, que noçs ferons connaître un peu plus loin, permettront de le reconnaître.
La myringite chronique est une affection rebelle et grave en raison des perforations qu'elle entraine et de l'otite moyenne purulente consécutive. La guérison est rarement complète ; les malades conservent des bourdonnements dans l'oreille et de la surdité.
Le traitement doit être à la fois général et local.
La médication générale a pour but de combattre la diathèse scro^ fuleuse, syphilitique ou darlreuse par les moyens appropriés.
Le traitement local consiste en injections et en lavages pratiqués deux ou trois fois par jour pour débarrasser le tympan des produits de sécrétion qui le recouvrent, en lotions astringentes au sulfate de
BÉGÉNÉRESCENCES DE LA MBMBRANE DU TYMPAN. 63
cuivre OU mieux au sulfate d'alumine^ en attouchements avec un pinceau imbibé de teinture d'iode, d'acide acétique, de perchlorure de fer ou même de nitrate d'argent. Pour ce dernier, il vaut mieux avoir recours à l'un de ces petits crayons spéciaux imaginés par M. Bonnafont, ou au porte-caustique que M. Fauvel emploie pour le larynx. On aura recours aussi aux fumigations par la trompe d'Eustacbe, dans le but de prévenir la propagation de la maladie à Toreilie moyenne. Les injections devront être poussées avec précaution, afin d'éviter la rupture de la membrane. S'il existe depuis longtemps une perforation, le chirurgien doit chercher à tarir l'écoulement qui en résulte par rintroduction de liquides astringents dans Toreille, et recommande au malade de pencher la tête du côté opposé et en lui faisant exécuter le procédé de Valsalva; de cette façon quelques bulles d'air s'échappent à travers la perforation et entraînent les produits de sécrétion, qui finiraient par remplir la caisse.
Lorsque la myringite chronique est d'origine syphilitique, on doit, suivant le conseil de M. G. Desarènes, avoir recours à des fumigations composées de chlorure de mercure, d'esprit de Mindererus et d'éther acétique.
3** Ségénérctoenoes dîvenes de la membrane du tympan.
Les dégénérescences que peut subir la membrane du tympan sont l'épaisâssement et la dégénérescence calcaire ou crétacée.
Vépalssissement succède ordinairement à la myringite. Il est partiel oQ général ; il occupe tantôt la couche externe, tantôt la couche interne. Dans le premier cas, la couche cutanée vue à l'otoscope derient blanchâtre, perd son éclat , sa transparence, sa forme concave et ne permet pas de découvrir le manche du marteau. Lorsque Tépaississement porte sur la couche muqueuse, la couche ex- Icrne a également perdu sa transparence ; cependant le manche du roarteau reste visible, attendu que Tépaississement est habituelle^ ment consécutif à une otite interne et atteint la circonférence de la iQembrane avant de se porter vers le centre.
Les dégénérescences calcaires s'observent généralement sur la couche fibreuse, quelquefois sur la couche muqueuse, rarement sur la couche cutanée. Dans certams cas elles atteignent les trois couches.
Blés sont spontanées, surtout chez les goutteux ou succèdent à Qoe otite ou à une perforation du tympan. Elles coïncident toujQurs avec un certain degré d'épaississement ou d'ossification (Polilzer).
Moos en a décrit plusieurs variétés, suivant que la dégénérescence calcaire se présente sous la forme d'un cercle ou d'un croissant;
6ii AFFECTIONS DE L*AFPAE£IL DE L'OUÏE.
qu'elle siège entre les bords et le manche du marteau, dans la couche des fibres annulaires; qu'elle ofifre une forme rayonnée, correspondant aux fibres radiées de la membrane, ou qu'elle est constituée par des dépôts discoïdes, en forme de fer à cheval.
Les symptômes et le pronostic varient selon qu'il existe ou non des lésions concomitantes des parties profondes. En effet, cette affection en elle-même ne donne lieu à aucun trouble fonctionnel; à peine observe-t-on une légère surdité.
On ne connaît aucun moyen de traitement propre à faire disparaître ces états morbides.
4* Tioet de eonfomuiUoD de la membrane du tympan.
La membrane du tympan peut être absente ou être le siège de perforations congénitales (TrôUsch) ou d'altérations de forme, de couleur qui ne méritent point une description spéciale.
Elle présente quelquefois une inclinaison exagérée qui résulte de la persistance de son état fœtal. Cette anomalie parait avoir été observée surtout chez des sourds-muets et des crétins. On a cru remarquer qu'elle coïncidait aussi avec un défaut de développement de la base du crâne.
5° Perforation artifieielie de la ntenibrane du tympan.
La perforation artificielle de la membrane du tympan, ou myringo-tomie, d'abord essayée sur des chiens par Chcselden, fut pratiquée sur l'homme, pour la première fois en 1760, par EIL Elle fut trèspeu en faveur auprès des chirurgiens jusqu'à l'époque où Asti. Cooper en Angleterre, et Himiy en Allemagne, en firent une opération réglée. Depuis elle fut souvent mise en pratique, et surtout préconisée par Buchanam, Saissy, Itard, Deleau, etc. Mais bientôt on s'aperçut qu'elle ne donnait pas toujours des résultats favorables, et elle semblait de nouveau devoir être abandonnée, lorsque les récents travaux de Bon> nafont, de Schwartze, de Gruber, de Hinton et de G. Desarènes sont venus préciser nettement ses indications et perfectionner les moyens de l'exécuter.
Les indications sont : le rétrécissement ou l'oblitération complète de la trompe d'Eustache, l'obstruction, l'épaississement, là .tension exagérée ou les adhérences de la membrane, la myringite, le catarrhe purulent aigu ou chronique de l'oreille moyenne, un épanchement de sang dans la caisse. On pratique aussi cette opération lorsqu'on veut faire la section du tendon du muscle interne du marteau.
PIRlORATIOlf AATinCIELLE D£ LA MEUBAANE DU TTUPAN. 65
Le lieu d'élection pour pratiquer la perforation varie suivant les cas. Lorsque la membrane présente une voussure, on la fait sur le point le plus saillant. Autrement on choisit la partie qui est en arrière ou celle qui est en avant et au-dessous du manche du marteau. Il faut éviter avec le plus grand soin d'atteindre la chaîne des osselets^ et bien prendre garde de ne pas perforer le promontoire et de ne pas faire communiquer Tair extérieur avec l'oreille interne, cette communication pouvant entraîner de graves accidents cérébraux.
La perforation de la membrane du tympan peut être faite au moyen de la cautérisation, de la ponction, ou de l'excision.
Lai cautérisation^ conseillée par Richerand, est un des moyens qui s'opposent le mieux à Tocclusion prochaine de Touverture. C'est ainsi que M. E. Fournie est parvenu à maintenir cette ouverture en employant le caustique Filhos. On réduit en poudre très-fine un morceau de ce caustique; après avoir mouillé le bout d'un stylet, on le plonge dans la poudre de façon à fixer sur lui par simple contact une minime quantité de caustique, qu'on applique ensuite directement sur le tympan, au-dessous de Tinserlion centrale du manche du marteau. Après trois ou quatre jours^ l'eschare tombe et est remplacée par une ouverture circulaire que Ton maintient béante en touchant ses bords avec un stylet dont l'extrémité entourée de coton est légèrement imbibée de perchlorure de fer.
\a ponction peut être pratiquée avec divers instruments. AsU. Gooper employait un petit trocart courbe, dont la pointe était maintenue cachée dans la caniile jusqu'à ce que celle-ci fût portée contre la membraoe du tympan; ou poussait alors un bouton qui faisait brusquement sortir la pointe du trocart, suivant une longueur qui ne dépassait 1^2 à 3 millimètres. L'ouverture ainsi obtenue étant insuffisante, Buchanam remplaça l'instrument d'Asti. Cooper par un trocart triangulaire auquel il imprimait un mouvement de rotation, dans le but dagrandir l'ouverture.
MATHISU
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Fifik 33. — Aspirateur -porte-canule de M. G. Desarènes pour la perforation
du tympan.
H. G. Desarènes, afin de faire sortir plus promptement les liquides contenus dans la caisse^ joint l'aspiration à la ponction, au moyen
itLÀTOH. — PÀTH. CUR. IV. — 5
66 AFFECTIONS DE l' APPAREIL DE L'OOÎE.
4'iin trocart creux monté sur un manche de caoutchouc qui permet de faire le vide par une simple pression exercée sur ses parois.
(flg. 33.) Vexcîsion est employée de préférence à la ponction par un certain
nombre de chirurgiens. Pour la pratiquer, les uns se contentent d'une aiguille à cataracte légèrement recourbée. D'autres, avec Schwartze, •emploient une aiguille de 5 centimètres, recourbée à angle obtus et dont la pointe présente un double tranchant; cette aiguille, qui doit être assez forte, est montée sur un manche de 5 centimètres. D'autres, enfin, ont recours à la canule cylindrique de Fabrizi. Cette canule, à bord inférieur tranchant, contient une tige évidée en tirebouchon et terminée par un petit disque dont la circonférence offre de même un tranchant qui regarde celui de la canule. Cet instrument est porté au contact de la membrane qu*il perfore, par un mouvement de rotation, à la manière d^un tire-bouchon ; lorsqu'il a pénétré à la profondeur de 2 millimètres, on fait jouer un ressort qui ramène brusquement le disque tranchant contre l'extrémité également tranchante de la canule. On emporte ainsi un morceau circulaire de la membrane. L'application de cet instrument n'est pas sans danger; «Ue expose à décoller la membrane.
Ces divers instruments permettent bien de perforer la membrane du tympan, mais une fois cette perforation pratiquée, on éprouve les plus grandes difficultés pour maintenir l'ouverture béante. Dans ce but, les uns se contentent de placer pendant un certain temps des bougies dans l'ouverture artificielle, et de pratiquer tous les huit ou dix jours des cautérisations au chlorure de zinc. D'autres conseillent de tailler un petit lambeau triangulaire que l'on applique après avivement sur la membrane également avivée, et que Ton maintient au moyen d'un liquide agglutinatif. Ce dernier procédé n'est certainement pas applicable. De son côté, M. Bonnafont a fait construire par M. Mathieu un perforateur spécial qui, après avoir entamé la membrane et lui avoir fait subir une perte de substance, laisse à demeure une petite canule métallique destinée à s'opposer à la réunion des bords de la plaie (voy. fig. 34). Cet instrument est sans doute très-ingénieux, mais son application est délicate. En outre, la présence de cette canule dans la membrane peut déterminer quelques accidents réflexes, tels que bourdonnements, douleurs, vertiges. Cependant, dans un grand nombre de cas, nous l'avons vu donner de très-bons résultats sans déterminer le plus petit accident.
Aussitôt après l'opération, quel que soit l'instrument employé, il faut laver doucement l'oreille avec de l'eau tiède, et recommander au malade d'y mettre du coton pour éviter l'impression de l'air.
Les suites sont généralement sans gravité. Cependant, chez certains
