AFFECTIONS DE LA CAISSE DU TYMPAN

Nous étudierons dans cet article : l"" les affections traumatiques ; 2* les inflammations ; 3® les polypes; /i^les tumeurs diverses; 5** lescorps étrangers.

i^ AffeoUont timtimalMfueg.

Les blessures de la caisse sont causées directement par des instruments piquants ou contondants qui pénètrent par l'oreille, tels que poinçons, grains de plomb^ projectiles de guerre, ou résultent d'une lésion traumatique du crâne, comme nous l'avons vu en parlant des fractures du rocher (tome lll, page W5).

Le plus souvent, dans le premier cas, la cause qui les produit, perfore en même temps la membrane du tympan , lèse les parois de la caisse, la corde du tympan, les osselets ou même les parties profondes.

Ces blessures donnent lieu, dès le début, à un écoulement de sang par l'oreille et par le nez, à de vives douleurs, à de la surdité, et un peu plus tard à tous les signes de l'otite moyenne.

Lorsque c'est la corde du tympan qui est atteinte, on le reconnaît à une sensation de gêne ou de chatouillement sur le côté correspondant de la langue. Quand c'est l'aqueduc de Fallope qui est intéressé,, on voit apparaître la paralysie du nerf facial. Si c'est un vaisseau important, la carotide ou l'un des troncs du voisinage, qui est ouvert, î'hémorrhagie prend des proportions inquiétantes. Enfin, lorsque les accidents inflammatoires se propagent aux méninges et à l'encéphale, on observe les caractères de la méningite et de l'encéphalite. Ces dernières complications furent très-accusées chez une malade traitée dernièrement dans notre service à l'hôpital Saint-Louis.

Yoici, en résumé, son observation :

Cette femme reçoit un coup de revolver à bout portant, qui donne lieu aussitôt à une abondante hémorrhagie par le conduit auditif externe. Elle entre à l'hôpital, présentant une paralysie faciale et un nystagmus horizontal et rotatoire très-accusé. Dans le fond du conduit auditif on voit quelques caillots animés de mouvements isochrones au pouls et aux mouvements d'inspiration. L'otoscopie, faite par M. G. Desarènes, ne permet pas de découvrir la balle; mais elle montre la partie profonde du conduit auditif fracturée, avec esquilles, et la membrane du tympan détruite. L'une des esquilles est facilement extraite à Taidc de pinces.

AFFECTIOHS TH^ IMATIOCES DE LA CAISSE W TIMPAS. 69

Cn mois après, M. Trouvt*, avec l'appareil électrique dont il est l'inventeur, chercha vainement à liécoiurir la balle.

La malade succomba peu de jours nprËs à uuo m^aingo-encéphalito ligue survenue subitement.

L'aulopsie, pratiquée par M. Urdy, interne du service, montra, à Il base du crftne, l'uruchnoide, la pi^-mère et l'espace saus-arachnoïdien antérieur înDItrés de pus, et le chiasma des nerrs optiques baigoant, pour ainsi dire, dans un véritable foyer purulent. Les mêmes lésions, moins prononcées, se retrouvaient à la convexité. Le sinus trsusvcrse avait été ouvert par ta balle. Au niveau du trou audiliT interne, du cûté blessé, la diire-m*?re i5tait rouge et en partie décollée

adhérente au rocher; le nerr facial el le nerf auditif étaient bypérémiéset ramollis. Une coupe pratiquée sur le temporiil (voy. flg. 35) raontra que l'esquille enlevée pendant la vie appartenait au conduit auditif osseux.

Do stylet introduit par le conduit auditif, en suivant te trajet de la Wlei travers le rocher, arriva aisL>ment, sous la dure-mère qui tapisse *» f»ce interne de cet os, à un centimètre en arriére du trou auditif "ilerac. Ce trajet intéressait une partii: du promontoire, la fenêtre ovïtc, te vestibule et la lame conipacle qui recouvrait la face interne du fOiAer. La dure-miirc était seulement décollée Jusqu'au niveau du sinus Ifansverse, et la balle avait dû, en faisant un coude, pénétrer dans ce t'nus, cequi explique l'hémorrhngie si abondante qui s'était produile

7(y AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE L OUÏE,

au moment de l'accident. La balle était restée dans la partie osseuse du sinus. Les canaux semi-circulaires, le limaçon, toute l'oreille . interne étaient remplis de pus.

Lorsque les blessures de la caisse résultent d'une affection traumatique de la tête, elles varient suivant que la membrane du tympan est ou non demeurée intacte.

Dans le premier cas deux choses peuvent se présenter : ou bien le sang s'écoule, par la trompe d'Eustache, dans les fosses nasales et le pharynx; ou bien un caillot s'étant formé dans la trompe, le sang s'épanche dans la caisse et donne lieu à des bourdonnements d'oreille et à de la surdité. Ces épanchements sanguùis, dans certains cas, finissent par se résorber; d'autres fois ils se font jour au dehors en ulcérant et en perforant la membrane tympanique.

Quand ils séjournent dans la caisse^ leur présence est très-diflicile à reconnaître, car les accidents auxquels ils donnent lieu se retrouvent dans un grand nombre d'affections ; cependant il est possible, chez quelques malades, de les apercevoir à travers la membrane du tympan. Lorsque celle-ci a été rompue, le sang s'écoule librement par son ouverture. S'il y a eu seulement contusion de la tète, cet écoulement est peu abondant et dure à peine quelques heures; quand, au contraire, il est consécutif à une fracture du rocher^ il est très-abondant et ne cesse qu'après plusieurs jours.

Cette otorrhagie n'est pas le seul accident que détermine dans l'organe de l'ouïe la fracture du rocher. Outre les lésions du labyrinthe dont nous n'avons pas à parler ici, on observe dans la caisse des disjonctions et des fractures des osselets, particulièrement des disjonctions de l'enclume et de Tétrier, ou de l'enclume et du marteau, et des fractures de la base de Tétrier. Il peut aussi se déclarer secondairement une otite moyenne suppurative entraînant la destruction dejces osselets, leur élimination, et par suite une surdité incurable.

Le traitement consiste à donner issue au sang épanché en ponctionnant la membrane quand elle est intacte, ou en poussant très-doucement des injections dans la caisse quand elle est perforée ; à calmer les douleurs et à prévenir l'inflammation par les moyens appropriés, tels qu'injections tièdes^ émollientes, narcotiques , et au besoin des émissions sanguines.

2o Inflammation (otite moyenne).]

Les inflammations de l'oreille moyenne sont les plus fréquentes de toutes les afifections de l'appareil auditif et les plus utiles à bien con-

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naître. C'est pourquoi elles ont été, de la part des auteurs, l'objet de descriptions détaillées.

Sans rappeler ici tous les ouvrages publiés sur cet important sujet, nous citerons particulièrement ceux d'Itard, d'Alard^ d'Hubert Yalleroux, de Scbwarize et de Bonnafont, et les travaux plus* récents de LeveU de Troltscb et de Parrot.

Ces inflammations ont été divisées en plusieurs espèces et désignées aoQS les noms divers à* inflammations simples ou catarrhales de la caisse, de Toreille moyenne ou même de l'oreille interne, d^otiies mojfennes phlegmoneuses, purulentes^ de catarrhe simple ou purulent, etc» Quant à nous, tout en admettant que Totite peut élre simplement mtarrkale ou purulente^ et qu'elle peut revêtir différentes formes que nous indiquerons cbemin faisant^ nous nous contenterons de décrire k part Votiie moyenne aiguë et V otite moyenne chronique.

A. — otite moyenne aiguë.

ÉnoLDGiE. — L'otite moyenne aiguë est primitive ou secondaire. Primitive, elle a pour cause, soit un traumatisme, tel qu'une fracture des parois osseuses de la caisse, une perforation accidentelle ou artificielle de la membrane du tympan, ou la présence d'un corps étrangerf soil l'impression du froid à la suite d'un courant d'air, de bains froid» prolongés ou de brusques changements de température; soit enfin une irritation locale produite par des injections de vapeurs ou de liquides irritants, 'poussées par le conduit auditif externe ou par la trompe d'Eostache, ou bien résultant de l'usage immodéré du tabac à fumer ou à priser.

SeeoDdaire, l'otite moyenne aiguë résulte souvent de la propagation à la muqueuse de la caisse d'une inflammation du voisinage,. telle qu'une otite externe, une myringite, un coryza, un catarrhe f^^so-pharyngien, une angine ou une pharyngite. Parfois elle succède ^ one affection des régions voisines, à une stomatite, à l'hypertrophie des amygdales, à l'ozène, à une tumeur de la cavité pharyngéi^e, etc. On l'observe aussi dans le cours de maladies générales comme la fiè?re typhoïde, la scarlatine, la rougeole , la variole, la ^re puerpérale, la phthisie k une période avancée, la pneumonie, la diphthérite, la méningite cérébro-spinale. Enfin elle se rattache ^Qvent à certaines diathèses, en particulier à la scrofule, à la syphilis, ^ la goutte, au rhumatisme.

Elle apparaît à tous les Ages, mais elle est surtout fréquente dans I enfance et particulièrement chez les nouveau-nés. Déjà signalée par Trôltsch en 1858, Totite moyenne des nouveau-nés a été de la part

de M. Parrot Tobjet d'une étude approfondie ( Comptes rendus de la Société médicale des hôpitaux^ 1869), que sont venues récemment compléter les recherches anatomo-pathologîques fort intéressantes de MM. Barely et Renaut [Archives de physiologie^ 1869).

Anatomie pathologique. — Les altérations anatomiques qu'on observe dans l'otite moyenne aigué varient suivant le degré de l'inflammation et suivant qu'elle s'accompagne ou non de suppuration. Au début, la caisse est complètement vide, la muqueuse est seulement hypérémiée, et présente par places un aspect luisant dû à la présence d'une petite quantité de sérosité jaunâtre^ s'accumulant vers les parties déclives. Bientôt elle devient violacée, friable ; s'œdématie et se vascularise, surtout vers le promontoire entre la fenêtre ovale et la fenêtre ronde et autour de la pyramide. Par suite de ce gonflement, les dimensions de la caisse se trouvent diminuées; il en est de même de la trompe d'Eustachc, dont le gonflement peut devenir assez considérable pour déterminer son obstruction complète.

A un degré plus avancé, l'injection se généralise; la muqueuse devient de plus en plus friable^ s'épaissit, et la caisse se remplit peu à peu d'un liquide muqueux, gélatiniforme, dont la couleur varie du vert-bouteille ou du violacé au jaune verdàtre, ou prend la teinte ictérique chez les nouveau-nés atteints d'ictère. Quand ce liquide remplit toute la caisse>il se moule sur ses anfractuosités et englobe les osselets. Si l'on cherche à le retirer avec une pince, comme une sorte de caillot, on emporte la muqueuse avec lui. Quand le liquide devient purulent, la muqueuse de la caisse, plus enflammée, épaissie^ contient un pus verdàtre, consistant, filant, qui se répand parfois dans les cellules mastoïdiennes où il se montre crémeux. Ce pus remplit les anfrac- ;uosités et s'écoule quelquefois par la trompe d'Eustache. Chez les nouveau-nés, il reste localisé dans la caisse.

Lorsque Tinflammation est très-intense, la muqueuse est le siège d'une vascularisation et de petites taches ecchymotiques plus prononcées en divers points d'élection, tels que la fenêtre ronde, la pyramide, les osselets et les cellules prémastoîdiennes; elle est très-œdématiée, en pareil cas, et facile à séparer de l'os subjacent. Quand l'inflammation se propage à la membrane du tympan, celle-ci se laisse assez facilement perforer chez l'adulte, mais jamais cette perforation n'a été constatée chez le nouveau-né. Par contre, chez ce dernier^ la membrane du tympan, plus ou moins enflammée, laisse apercevoir par transparence \e pus contenu dans la caisse, et comme ce pus occupe les parties les plus déclives, il donne l'image d'un demi-croissant à concavité supérieure dont les deux branches sont séparées par le manche du marteau. Ce pus devient encore plus apparent lorsque la couche épidermique a été

inrLAllMATION DE LA CAISSE DD TYMPAN. 73

enlevée. MM. Barety et Renaut comparent cet aspect particulier du pus à celui de l'hypopyon situé dans la chambre antérieure de I ceil. Quoi qu'il en soit, les lésions se bornent habituellement là chez le nouveau-né, tandis que chez Tadulte elles s'accompagnent souvent d'ankyloses des osselets, de dénudations osseuses^ de nécrose, de carie.

Au microscope, on constate les phénomènes suivants : Au débuts la muqueuse et le liquide exsudé contiennent de nombreux produits de desquamation épithéliale et des cellules embryonnaires; ces éléments présentent un aspect grenu. Les cellules plasmatiques de la couche profonde, de môme que Tépithélium^ offrent un noyau légèrement gonflé, autour duquel apparaissent de fines granulations dans le protoplasma; parfois la cellule devient entièrement granulograisseuse, sans prolifération, et bientôt on constate la formation du pus par génération endogène et la transformation granulo-graisseose des produits de Tinflammation, qui sont déposés à la surface de la muqueuse. Cette dégénérescence graisseuse atteint les parties molles de la caisse; les cellules de pus se reproduisent avec une grande abondance. Ce processus est analogue a celui du catarrhe de la muqueuse des voies respiratoires ; toutefois il est présumable que le catarrhe de la caisse est né sur place et ne provient, par voie de propagation, d'aucune des affections de l'appareil respiratoire si souvent concomitantes chez le nouveau-né. MM. Barety et Renaut ont également démontré que, chez ce dernier, pendant le cours de l'otite purulente, les muscles moteurs des osselets, et principalement celui du marteau, présentent les altérations de la myosite, essentiellement différentes de la dégénérescence graisseuse. Ils ont fait la inême observation pour l'otite morbilleuse qui s'observe à un &ge plus avancé. Us n'ont constaté aucune altération des nerfs, ni aucune lésion osseuse chez le nouveau-né. Chez l'adulte, les lésions inflamniatoires se propagent quelquefois aux parties osseuses, à l'oreille interne et à Tencéphale.

SmpTOMATOLOGiE. — Lcs symptômcs sont variables, suivant que l'otite moyenne aiguë s'accompagne ou non de suppuration, qu'elle reste bornée à la muqueuse ou qu'elle s'étend au périoste.

Lorsque la muqueuse est seulement congestionnée {catarrhe aigu ^rôipte), on observe une sensation de plénitude, de gêne, parfois même de la douleur au fond de l'oreille, des bourdonnements et une légère surdité.

A cette première période, on voit que le conduit auditif a conservé sa coloration normale; mais la membrane du tympan est plus brill^te et d'un blanc rosé, elle est môme rouge à sa périphérie ; les vaisseaux qui entourent le manche du marteau ;sont plus apparents.

TU AFF£CTîONS DE l'aPPAREIL DE LOUÏE.

Le cathétérisme de la trompe d'Ëustache permet aisément de constater la tuméfaction de la muqueuse.

11 est rare que ces phénomènes se dissipent après quelques jours ; le plus souvent apparaissent ceux de la seconde période. La douleur que les malades éprouvent dans le fond de l'oreille devient vive, aigué, cuisante ; se propage bientôt à la tempe, à Tapophyse mastoïde, aux mâchoires, aux sinus frontaux, et à tout le côté corres* pondant de la tôte; s'exagère pendant la mastication, la déglutition, Taction de se moucher, la toux, Téternument. Les bourdonnements sont violents, et se font sentir sous la forme de pulsations ou de battements que les malades comparent à des coups de marteau; Touîe devient de plus en plus faible et finit par être complètement perdue. Enfin Qi\ observe parfois une fièvre assez forte et des troubles nerveux intenses, de l'agitation, du délire, des vertiges, des vomissements, ou même une paralysie faciale (Triquet, Toynbee]. Ces phénomènes nerveux peuvent s'expliquer par les relations intimes qui existent entre les vaisseaux de l'oreille moyenne et les méninges. Il en est de môme de la paralysie faciale; elle serait duc à la propagation de l'inflammation de la muqueuse tympanique au nerf facial.

L'examen de la membrane, à cette période avancée de la maladie, révèle une rougeur plus intense à sa périphérie, l'injection de, ses vaisseaux, l'infiltration de ses lames; de brillante qu'elle était au début, elle devient opaque ; le triangle lumineux de Wilde n'est plus apparent ; le manche du marteau a lui-même disparu et est remplacé par une ligne rouge&tre due à l'injection des vaisseaux qui Tentourent. Enfin, lorsque la caisse se remplit de liquide purulent, la membrane est refoulée en dehors et fait saillie dans le conduit auditif.

Quant à la trompe, on peut facilement se convaincre qu'elle est obstruée, en ayant recours, soit aux procédés de Valsalva ou de Politzer, soit au cathétérisme ; mais à cette période de la maladie il n'est pas prudent de pratiquer le cathétérisme. Pendant que le malade exécute le procédé de Valsalva ou celui de Politzer, Tauscultation, si l'épancbeluent de la caisse est peu abondant, permet de constater que chaque insufflation est suivie de rentrée dans la caisse d'une certaine quantité d'air. Au contraire^ lorsque l'épanchement est très-abondant, on ne perçoit aucun bruit.

Diagnostic. — L'existence des symptômes que nous venons de passer en revue suffit habituellement pour reconnaître la présence d'une otite moyenne aiguë. Cependant cette maladie pourrait passer inaperçue lorsqu'elle survient comme complication dans le cours d'une autre maladie aiguë, telle que la fièvre typhoïde, la rougeole, la variole, la scarlatine, ou bien chez le nouveau-né, en raison des difficultés d'examen inhérentes à cet âge. Il faut donc se tenir sur ses gardes quand.