V. — - Tomeurt

Parmi les nombreuses tumeurs qu'on observe sur la paupière, les seules qui méritent de nous arrêter, sont les tumeurs ven*uqueus€$\ le chalûzîon^ les kystes et les tumeurs éiéphantiasiques.

Tumeurs verruqueuses. — Les unes, constituées par l'hypertrophie P^i'tielle du derme^ sont assez fréquentes surtout chez les enfants. Elles sont congénitales ou accidentelles. Celles qui sont congénitales accom- I^gnent souvent le tiœvus maternus. Chez l'enfant, ces tumeurs forment ^e petites saillies allongées, tandis que chez les sujets âgés elles sont plus larges, fendillées et quelquefois saignantes. On donne à ces dern^ères le nom de poireaux.

Les autres sont dues au développement des follicules sébacés. Elles ont été décrites par Sichel sous le nom A'affection verruqueuse des pau^ picres liée à une diathèée lymphatique. Elles sont petites (1 à 2 millimètres d'élévation), arrondies, lisses, d'une teinte rosée, peu difiërente de la peau, & sommet blanchâtre percé d'un orifice. Elles sont dis« posées au bord libre des paupières, par groupe de 10 à 20. Bien qu'elles offrent une grande ressemblance avec les verrues, on peut cependant les distinguer aisément par ces caractères.

Toutes ces tumeurs peuvent être enlevées facilement par les caustiques ou par le bistouri.

67w/a2/on. — Les auteurs sont loin d'être d'accord sur la nature du ctialazion. Les uns le considèrent comme un orgeolet chronique induré, d'autres comme un kyste ineibomien modifié par des poussées inflammatoires successives. Suivant H. Thomas (thèse de Paris 1866), le chalazion, complètement indépendant du système glandulaire, siège dans le tissu cellulaire qui sépare le tarse de Torbiculaire. Il est constitué par der» éléments fibro-plastiques ou plus souvent par des cytoblastion^, par de la matière amorphe, des vaisseaux et du tissu lamincux (Ch. Robin).

On distingue deux périodes dans le développement de ces tumeurs: dans la première, elles ont habituellement le volume d'une lentillej quelquefois d'une aveline, elles sont molles, souvent mamelonnées et d'aspect jaunâtre. Elles se développent tantôt du côté de la peau, sans contracter d'adhérences avec le cartilage^ tantôt du côté du tarse et de la muqueuse auxquels elles adhèrent el qui dans ce cas se ramollissent et se décolorent. Dans la seconde période, elles diminuent de volume, s'induront et od'iviil l'asfK'Ct d'une tumeur libreusc ou libro-cartilagineuse.

Le traitement médical est habituclloment insuHisant; l'ablation seule assure la guéiison de la lumeiir (voy. Kystes).

h'yste^, — Nous ne parlerons pas ici des kystes hydutiques dont un seul exemple a été fourni par Sichel, ni des kystt-s hématiques dont Texistence est encore douteuse. Nous ne parlerons pas non plus des kystes de la glande lacrymale qui seront décrits plus loin. Nous étudierons seulement les kystes glandulaires que Ton distingue sous les noms de sébacés^ ciliaires, sudoripares, meibomiens et sou$~conjonctivauu:^ suivant que leur point de départ est dans les glandes sébacées, ciliaires, sudoripares, de Meibomius ou sous-conjonctivales.

a. hc^ kystes splmcrs sont di\isés en cutanés et périorbitaires, selon qu'iN sont superlicii'ls ou profond^. (ics derniers ayant été étudiés à la n'*gion du sourcil sous le nom de dermuïdeSf nous ne nous occuperons ici que des kystes sébacés cutanés ou superficiels.

Ces kystes ont aussi reçu les noms de minium^ millet^ lithiasin, lapis

BIALADIES DES PAUPIÈRES. 159

fdfArarum (on réserve le nom de millet à ceux qui occupent le bord libre). Ces kystes s'observent sur tous les points de la paupière. Ils sont quelquefois congénitaux ; ils sont isolés ou multiples. Leur volume ne dépasse pas généralement celui d'une lentille. Ils sont adhérents à la peau dont Us font, pour ainsi dire^ partie intégrante, et qui est amincie àleur niveau; ils sont blanchâtres et présentent parfois de petits points noiiÀtres répondant aux orifices des follicules : leur consistance^ molle au début> peut devenir par la suite très-dure et même pierreuse (lapis falfetramm)^

Ôs peuvent rester longtemps stationnaires ; quelquefois ils disparais^* sent spontanément; d'autres fois la peau amincie finit par être per^ forée et par donner passage à la matière sébacée qu'ils contiennent. Cette matière, examinée au microscope, présente des cellules épithéliales, infiltrées de granulations calcaires libres et de cristaux de cholestérine.

h. Les kystes ciliaires assez rares occupent le bord libre de la pau^ pière. Ils sont sous-cutanés, la peau qui les recouvre est amincie ^vascularisée; ils ne font aucune saillie du côté de la conjonctive. lisse développent très-lentement^ mais sans être douloureux^ et <IuaQd les malades se présentent, ils offrent généralement le volume d'an pois, c. Les kystes meibomiens sont assez fréquents, tantôt uniques, tantôt ntultiples, plus fréquents à la paupière supérieure qu'à la paupière inférieure ; ces kystes sont durs, rénitents, du volume d'une petite noisette, adhérents au cartilage tarse ; la peau est mobile à leur surface. Ils font saillie tantôt du côté de la peau^ tantôt du côté de la mulueuse. On en distingue trois variétés, suivant qu'ils sont fongueux, ^^mx ou calcaires,

1^ variété fongueuse décrite par Bendz sous le nom d'adénite meibo-

wiewicse rattache toujours à un état sub-inllammaloire des glandes de

Meibomius. Les parois du kyste, dans cette variété, sont recouvertes

P^une matière épaisse jaunâtre, pouvant remplir toute la cavité* Le

liquide qu'ils contiennent est épais, quelquefois purulent. Le cartilage

larseest ramolli à leur niveau. Us s'ouvrent spontanément, danscer-

teinscas, soit du côté de la peau, soit du côté de la muqueuse; Pouver-

iun reste fisluleuse et donne quelquefois passage aux fongosités qui

en tapissent les parois.

La variété muqueuse dépend de l'oblitération du conduit excréteur

ou de Taltération du produit de sécrétion. Le contenu, au lieu d'être

épais, est transparent, légèrement filant. Les parois ne présentent pas

de fongosités, comme dans la variété précédente.

La variété calcaire est caractérisée par un kyste faisant toujours

:^aillie du côté de la conjonctive; nous en parlerons plus loin*

160 AFFECTIONS DE L'APPAESa DE LA VISION.

d. Les kystes sudoripares^ moins fréquents, s'observent surtout niveau du bord libre de la paupière inférieure. Ils sont souvent multi — pies. Ils présentent ceci de particulier que leurs parois sont extrême— ment minces, que le liquide qu'ils contiennent est limpide et transpa* rent, qu'ils ne déterminent aucune gène, et qu'ils peuvent disparaître spontanément.

e. Les kystes soiis-conjonctivaux occupent les culs-de-sac oculo-palpébraux. Ils sont peu volumineux, contiennent un liquide transparent; la muqueuse qui les recouvre est vascularisée.

Il sera facile de distinguer ces kystes les uns des autres, aux caractères que nous venons d'énumérer. Le kyste mcibomien seul, pourrait être pris pour un chalazion ou un orgeolet. Mais ces derniers, outre qu'ils s'accompagnent du kyste inflammatoire, occupent ordinairement la partie antérieure du bord ciliaire, tandis que le kyste roeibomien fait saillie du côté de la muqueuse.

Le seul traitement qui convienne aux kystes palpébraux est le traitement chirurgical, l'emploi des pommades et des topiques étant le plus souvent insuffisant,

La ponction, môme suivie de la cautérisation, ne suffit pas toujours pour empêcher la récidive. L'incision, soit du côté de la peau^ soit du côté de la muqueuse, jointe à la cautérisation est préférable. Elle doit être transversale. Une fois qu'elle a permis au liquide de s'écouler, il est bon, au moyen d'une curette, de faire sortir tout ce que le kyste contient et de cautériser avec le nitrate d'argent les parois dans tous les sens.

L'ablation compte le plus de partisans, sauf pour les kystes ineibomiens à cause de leur adhérence au cartilage tarse.

Elle se fait soit par la peau, soit par la muqueuse. Dans le premier cas^ la paupière étant bien tendue, on pratique sur le kyste une incision transversale, on dissèque les bords de la pluie, puis saisissant la tumeur avec une érigne, on l'isole des parties environnantes. Dans le second, l'opération est un peu plus difficile, parce qu'il faut renverser la paupière, mais le procédé opératoire est le même.

Pour faciliter l'opération et surtout pour n'être point gêné par le sang, on peut avoir recours aux pinces de Desmarres ou à celles que nous avons fait construire par M. Guéride.

de Dcsmârres.*^^ ^^^ pinces de Desmarres (voy. flg. 50) se composent

d'une plaque de métal sur l'une de ses branches, et d'un anneau sur l'autre, de telle sorte que la partie de la paupière qui comprend la tumeur peut être parfaitement fixée.

MALADIES DES PAUPIÈUES. 161

Quant aux pinces que nous avons fait construire par M. Guéride, elles lormeot sur chacune des branches une demi-circonférence qui, à l*aide d*une articulation spéciale, peut être portée dans tous les sens. Cette compression est de courte durée et ne peut qu'être avantageuse. Cette pince, analogue à celle que nous avons fait construire pour les iameurs érectiles des joues, est d'un modèle assez petit pour être applicable aux paupières.

lumeurs éléphantiasiques, — Les tumeurs éléphantiasiqucs des paupières sont très-rares. Il en existe à peine quelques exemples; Liston et Carron du Villards en ont publié chacun deux cas, de Gracfc et Carnocban un, et nous avons eu récemment l'occasion d'en observer un cas, dans notre service à l'hôpital Saint-Louis.

Ces tumeurs apparaissent le plus souvent dans le jeune ^^c, quelquefois môme elles sont congénitales.

Elles occupent de préférence la paupière supérieure. En général, elles se développent primitivement vers l'extrémité interne du sourcil, mais elles envahissent peu à peu toute la région sourcilière. La peau qui les recouvre s'amincit et devient plus vasculaire.

Elles sont formées, non pas aux dépens d'un tissu isolé, mais par une égale hypertrophie de tous les tissus de la région, du derme, du tissu cellulaire sous-cutané, du tissu adipeux et parfois du tissu musculaire.

Elles peuvent acquérir un assez grand volume. Chez notre malade, la tumeur présentait celui d'un petit œuf de poule coupé suivant son grand axe et dont une moitié aurait été comprise dans les téguments de la paupière supérieure.

Au toucher, elles donnent lieu à une rénitcnce diffuse; on ne trouve '^i fluctuation, ni cloisonnement; on perçoit seulement çi\ et là quelques inégalités à peine appréciables. Leur consistance se rapproche de celle des tumeurs fibreuses ou fibro-plasliques.

Elles ne déterminent aucun trouble fonctionnel et sont complètement indolentes.

Chez le malade dont nous avons recueilli l'observation, les parties voisines étaient absolument intactes. La sécrétion des larmes était normale. L'examen opbthalmoscopique n'a donné lieu à aucune considération particulière.

La marche de ces tumeurs est très-lente. Elles peuvent rester stationnaires pendant des années; d'autres fois, sous rinfluencc d'un tranmaisme, par exemple, elles acquièrent en très-peu de temps un dévelopcment considérable.

Malgré leur rareté aux paupières, le diagnostic de ces tumeurs ne 'scnte pas de grandes difficultés. Les kystes s'en distinguent aiséit par leur forme, leurs limites bien nettes et leur consistance;

RtLATOH. — PATH. CBIR. IT. —11

les lipomes par leur cloisonnement, la mobilité de la peau à leur surface, le défaut d'adhérences. On pourrait plutôt confondre Téléphantiasis des paupières avec certaines tumeurs fibreuses ou fibro-plastiques. Mais ces dernières sont limitées par un rebord très-saillant; à une période avancée de leur évolution, elles contractent de nombreuses adhérences avec la peau, finissent par s'ulcérer et s'accompagnent de l'engorgement des ganglions.

Le pronostic des tumeurs éléphantiasiques n'est pas grave; toutefois si on les abandonne à elles-mêmes, elles acquièrent un grand volume et constituent, aux paupières, une difformité choquante.

Leur traitement ne comporte qu'une seule méthode, l'ablation, et celle-ci doit être faite aussi largement que possible afin d'éviter la récidive. Chez le malade que nous avons récemment opéré à Tbôpital Saint-Louis, une première ablation avait été pratiquée quatre mois auparavant. Cette ablation ayant été probablement incomplète, la récidive a eu lieu et, cette seconde fois, la tumeur s'est développée rès-rapidernent. En outre, l'opération avait eu pour conséquence te prolapsus de la paupière supérieure.

VU — Vîoet de oonformaUon.

Ce sont : l'absence des paupières, le coloboma, l'épicanthus, le blépharophimosis, l'ankyloblépharon, le symblépharon, le frichiasis, Tentropion et l'ectropion.

Absence des paupières.

L'absence des paupières est congénitale ou acquise. Congénitale, elle coïncide généralement avec d'autres vices de conformation de la face. Acquise, elle succède à la perte de substance produite par un lupus, une brûlure, ou au traumatisme que laissent après elles certaines affections, telles que le cancroïde ou une pustule maligne.

L'absence des paupières laisse le globe de l'œil trop exposé à Tair, ce qui ne tarde pas à provoquer des conjonctivites, des kératites simples ou ulcéreuses et même la cécité.

Nous verrons plus loin qu'on peut y remédier par la blépbaroplastic*

Coloboma.

Ce nom sert à désigner une fente anormale des paupières, que celleci soit congénitale ou acquise. Il est à remarquer que le coloboma congénital est plus fréquent à la paupière supérieure et qu'il \îst bordé par une muqueuse analogue à celle du bord libre, parfois môme^

pourvue, comme elle, de poils, tandis que le coloboma accidentel présente des bords recouverts d'une simple cicatrice.

Cette affection, comme Tectropion, laisse le globe de l'œil exposé au contact permanent de l'air, ce qui peut entraîner de graves complications, dont nous parlerons plus loin (voy. ectropion). Le traite* ment est habituellement facile ; il consiste à aviver et à suturer les deux bords.

Epicanthus.

On appelle ainsi un repli cutané semi-lunaire qui, chez certaines personnes, recouvre l'une des commissures palpébrales. Cette affection a été décrite pour la première fois par Ammon. On distingue Tépicanthus externe et l'épicanthus interne suivant qu'il affecte la commissure externe ou la commissure interne.

îj*épicanthus externe est extrêmement rare. Siebel et Chevillon en citent chacun un cas. Dans celui de Sichel, les deux commissures externes étaient recouvertes par un pli valvulaire, en forme de demilune, dirigé verticalement, de plus de 1 centimètre de hauteur.

Vépicanthus interne est plus fréquent. Il est ordinairement congénital; parfois môme héréditaire. Cependant on l'observe aussi à la suite d'ophthalmies ou de cicatrices vicieuses. Il a la forme d'un croissant dont les deux faces regardent l'une en avant, l'autre en arrière et le bord concave en dehors; les deux extrémités se continuent avec la peau des paupières. Ce repli cutané est plus ou moins développé; tantôt il est à peine visible, tantôt il s'étend jusqu'à la cornée. I! siège sur les deux commissures internes, mais il est plus grand sur l'une que sur l'autre. Les individus atteints de ce vice de conformation ont le nez large, aplati à sa racine, ce qui leur donne une physionomie mongole (Sichel). En pinçant la racine du nez, on le fait disparaître, lorsqu'il est très-développé, il gêne la vision quand l'œil se porte du côté interne et favorise entre le repli cutané et le globe de l'œil le dépôt d'une matière sébacée dont le contact peut excorier le globe oculaire.

Traitement. — Lorsque l'épicanthus date de la naissance, le chirurgien doit s'en tenir tout d'abord à l'expectation, cette difformité disparaissant en général avec le développement de la face. Mais quand il persiste jusqu'à la fin de l'adolescence, il faut agir : si l'épicanthus est unilatéral, il suffit de Texciser avec des ciseaux courbes ; s'il est double, on excise, suivant le conseil d'Ammon, une portion ovalaire ou ellip- ^nede la peau qui recouvre la racine du nez. On suture ensuite les lèvres de la plaie.

164 AFFECTIONS DE l'aPPARE'L DE LA VJSION.

Blépharophimosis. — Ankyloblépharon. — Symblépharon.

On désigne sous le nom de phimosis des paupières 'ou blépharophimosis Tétroitesse de l'ouverture palpébrale, d* ankyloblépharon l'adhérence des bords libres des paupières enlre eux, et de symblépharon l'adhérence des paupières au globe de l'œil.

Le blépharophimosis est congénital ou acquis. Quand il est congcnilal, la rijunion porte sur l'angle externe de l'ouvcrlure palpébrale. Chez les enfants obèses, il est formé par l'hypertrophie de la couche graisseuse sous-cutanée qui entoure les paupières.

Quand il est accidentel, il succède à des plaies, à des blépharites, à des conjonctivites ou à Talrophie du globe de l'œil, et comme cette affection gène la vision, provoque quelquefois de Tamblyopie ou môme du strabisme, il est bon d'en prévenir la manifestation en s'adressant d'une façon mélhodiqueà ces causes «iccidentelles.

Pour faire disparaître le blépharophimosis, ou bien on incise avec soin la soudure qui existe à l'angle externe des paupières et l'on interpose enlre les lèvres de Tincision un lambeau conjonctival, ou bien on pratique au niveau de la commissure externe deux incisions réunies à la manière d'un V ouvert du côté de l'angle interne; on enlève la peau co.mprisc entre ces deux incisions ainsi que quelques fibres derorbiculairc, on divise ensuite horizontalement la conjonctive palpébrale pour agrandir la commissure et on forme avec cetle membrane un lambeau assez grand pour border les lèvres de l'incision cutanée; on en maintient facilement l'adhésion à l'aide de serre-fines.

V ankyloblépharon est rarement congénital. Il succède habituellement à des brûlures et parfois à un érysipèle phlegmoneux. 11 n'est presque jamais complet. En effet, soit vers l'angle externe, soit vers l'angle interne, il existe généralement une ouverture par laquelle suintent les sécrétions conjonclivale et lacrymale. Assez souvent TanUyloblépharon se complique de symblépharon.

Le traitement est le môme que celui du blépharophimosis.

Le symblépharon, comme l'ankyloblépharon, succède le plus souvent à des brûlures, quelquefois aussi à {\qs blessures des conjonctives palpébrale et bulbaire, à des ophlhalmies gianuleuses, diphthéri— tiques ou purulentes. Il est partiel ou total. Dans le premier cas, ^ consiste en une simple bride; dans le second, il s'étend du bordlibr jusqu'au cul-de-sac conjonctival et à la cornée.

Pour reconnaître la présence de ces adhérences cicatricielles, il su de renverser la paupière et de chercher à passer au-dessous d*ell une petite sonde.

Suivant son étendue, le symblépharon détermine plus ou moins

HALADtBS DES PArN&nES. 165

gène dans les mouvumenlsdelapaupière. Lorsqu'il recouvre la cornée, il trouble la vision.

La gravité du pronostic varie suivant que les adhérences sont partielles ou totales. Il en est de même du trailement.

Dans le premier cas, ou bien il n'y a qu'une bride qui ne gêne en rien les mouvements des paupières, il convient de la respecter; ou bien la bride gêne niosi que les mouvements des paupiËres la vision, et pour obtenir la guérison, il fdul la lier, la rompre avec une ligature, ou mieux, suivant le conseil de Boyer, passer QDe sonde cannelée au-dessous d'elle el la sectionner avec le bisloun.

Dans le second cas, la guérison est loin d'être assurée. Si l'adhérence «si étroite, quelques chirurgiens se conlenlenl de la traverser aussi profondément que possible avec une aiguille courbe entraînant un fil de plomb, dont les extrémités sont tendues et serrées à diverses reprises. Lorsque le trajet du fli de plomb est cicatrisé, ils coupent la bride en augmentant la constriction du fil ou simplement avec des ciseaux. Un moyen préférable consiste k disséquer l'adhérence en traçant un V, et à la laisser appliquée à la paupière. On pratique en même temps sur la conjonctive oculaire, dans le but de la mobiliser, des incisions parallèles à la cornée, et on réunit les bords de cette plaie conjonctivale avec un ou deux points de suture.

Enfin, si l'adhérence est à la fois totale el très-large, il faut recourir

Fie. 51. — SymblÉpliaron <:

pi ère inliirieure.

k. Adhi'reiKe» CDm^ilo

FiG. &3. — BHme pro«iJi.

— BC. Umboim eonjwic- R.^tulUWilerop^ralioii. Dm [il«ipicnn]"nrliiJfi.

J^ <latiii«i t ttn iaarputtÈ diru li lil»«in t li plies dot limbciui ddpJic^, •onl

'u procédé de Teale qui est à peu près le même que le précédent, **"' qu'après avoir incisé transversalement la bride de façon à la dé- •wher de la cornée, du globe oculaire et de la paupière, il dissèque

ensuite deux lambeaux dans la conjonctive bulbaire, Tun dans sa moitié externe, Tautre dans sa moitié interne (voy. [fig. 52), dispose ces lambeaux de façon, une fois mis en contact au-devant du globe de rœil, à combler la perte de substance précédemment occupée par le symblépharon, et les réunit l'un et Tautre aux parties saines de la conjonctive par quelques points de suture (voy. fig. 53). Les bords de la plaie qui résulte de la dissection des lambeaux sont également suturés sur quatre points. La réunion une fois obtenue, la paupière est libre et le petit lambeau cutané qui a été abandonné sur le bord de la cornée iinil par s*atrophier.

Quand il y a en même temps ankyloblépharon^ il faut, au préalable, désunir les bords libres des paupières et s'assurer de Tétat de la cornée. Pour prévenir de nouvelles adhérences, quelques chirurgiens conseillent d'enduire de collodion les deux surfaces antérieurement soudées.

Trichiasis. — Districhiasis.

Les cils, au lieu de pousser régulièrement, peuvent, sous diverses influences, prendre une direction vicieuse et se porter sur le globe de l'œil. On donne à ce vice de conformation le nom de trichiasis, quand il n'y a qu'une seule rangée de cils déviés, de districhiasis quand il y a deux rangées de cils déviés et de tristrichiasis quand il y en a trois rangées. On dit que le trichiasis est partiel ou total suivant qu'il occupe une partie ou la totalité de la rangée,

Les causes de cette afl"ection sont quelquefois très-apparentes, comme cela a lieu quand elle succède à une blessure du bord libre, à une blépharitc, à un orgeoict, à un érysipèle, à une conjonctivite, à une rétraction cicatricielle. D'autres fois la maladie apparaît sans cause connue. Les uns supposent alors, comme Vidal (de Cassis) et Quadri, que la direction vicieuse des cils se rattache à une disposition particulière des bulbes qui, restés longtemps dans un état embryonnaire, ont pris à un moment donné un développement rapide. Cette manière de voir semble confirmée par les recherches microscopiques de Donders. Les autres, avec Warlomont et Testelin, prétendent que chez les personnes qui ont .deux rangées de cils le districhiasis est dû à une dégénérescence graisseuse de la portion ciliaire du muscle orbiculaire qui, venant se fixer sur les bulbes pileux, imprimerait aux cils une direction vicieuse.

Les symplômes sont peu apparents lorsque le trichiasis est partiel. On ne voit souvent à distance qu'un filament muqueux plutôt que lé cil lui-même, étendu de la marge palpébraleau globe de l'œil et mobile à la surface de la cornée. Le malade se plaint d'une sensation de corps

étranger. Au contraire, lorsque le trichiasis est total, la paupière est déformée, son bord libre est engorgé, arrondi, bosselé, souvent môme renversé en dedans (entropion). Au contact des cils déviés, la conjonctive et la cornée ne tardent pas à s'irriter et às*enflammer.

Ces complications sont quelquefois rebelles et présentent une gravité réelle chez certains malades.Yoilà pourquoi il faut lutter le plus tôt possible contre cette redoutable affection. Les moyens employés dans ce but ont plus ou moins de valeur. Les uns sont palliatifs, tels que la frisure des cils (Béer), leur redressement avec une aiguille armée d*un cheveu double formant une anse (Gelse), leur agglutination par le collodion appliqué sur la face externe de la paupière^ l'épilation à l'aide d'une pince à branches larges et finement dentées.

Les autres^ plus radicaux, sont la cautérisation des bulbes ciliaires (Duval (d'Argentan), Willams (de Cincinnati), les ligatures cutanées (Gaillard, Pagenstecher)^ l'excision d'un petit pli de la peau, l'extirpation des follicules des cils déviés, le déplacement du champ d'implantation des cils et la ligature combinée ou non avec l'incision.

La cautérisation des bulbes ciliaires est pratiquée soit avec le cautère actuel; soit; ce qui vaut mieux^ avec les caustiques et en particu* lier avec la potasse taillée en crayon qu*on applique dans la direction des bulbes.

L'emploi des ligatures cutanées tel que l'indique M. Gaillard est une méthode simple dans son application et qui donne de bons résultats. On saisit avec des pinces, tout près du bord ciliaire, un repli de la peau de 3 à 4 millimètres de largeur et on le traverse avec une aiguille munie d'un fil double en passant aussi près que possible du tarse lui-même. On fait ensuite un nœud que l'on serre fortement et on laisse cette ligature s'éliminer par la suppuration. Deux ou trois de ces ligatures suffisent en général. Quant à nous, nous préférons recourir aux sutures entortillées, mais nous avons soin d'enfoncer les épingles jusque dans l'épaisseur même du tarse et tout près du bord libre. Nous avons eu plusieurs fois recours, depuis quinze ans, à ce procédé^ qui nous a donné d'assez bons résultats.

L'excision d'un pli cutané n'est applicable que dans les cas de trichiasis partiel. Le procédé de Desmarres père consiste à saisir avec une érigne double le pli de la peau, le plus près possible du bord libre de la paupière et à l'exciser avec un bistouri ou un couteau à cataracte, ï-'incision doit être assez profonde pour comprendre une partie du ^rse. La plaie ovalaire qui en résulte^ en se cicatrisant, rétracte en ^«hors la partie correspondante du bord de la paupière et entraîne ^^ns le môme sens les cils déviés.

L'extirpation des follicules des cils est applicable au trichiasis partiel

i6S AFFECTIONS DE L'APPAREIL DE LA VISION.

el au trichiasis tolal. Les uns excisent tout simplement le bord palpébral en entier avec les cils qui y sont implantés; mais ils enlèvent en môme temps les follicules des glandes de Meibomius. Ce procédé est d'une exécution facile, mais il a le défaut d'empêcher les yeux et les paupières d'être suffisamment garantis. Pour éviter cet inconvénient, Sœlberg Wels se contente d'enlever la portion externe des paupières dans laquelle sont implantés les cils. Yacca Bcriinghieri fait à 2 millimètres du bord libre une incision transversale et parallèle à ce bord, dissèque le lambeau cutané de bas en haut en pratiquant aux extrémités deux incisions verticales. Il excise ensuite chaque bulbe ciliaire. Ce procédé a été lui-même modifié par MM. Galezowski et Anagnostakis. Le premier dissèque séparément la peau et la conjonctive à partir de leur bord libre et résèque uniquement Tinterstice dans lequel sont implantés les bulbes ciliaires. Le second fait une incision parallèle au bord palpébral, saisit avec une pince toute la couche musculaire située au-dessus du tarse et Texcise avec i\es ciseaux. Il passe ensuite trois ou quatre fils de soie par le bord inférieur de la plaie cutanée et par la couche fibro-celluleuse qui recouvre le cartilage dans l'endroit où les fibres musculaires ont été enlevées et les réunit.

Pour n'être pas gêné dans tous ces procédés, par l'écoulement de sang pendant l'opération, on peut recourir aux pinces de Pope, de Snellen (voy. fig. 5ii), ou à celles que nous avons fait construire pour

FiG. 54. — Pince de Snellen.

obtenir l'hémoslasc préventive. (Voy. Clinique chirurgicale de rhôpital Saint- Louis^ année 187/i. De T emploi des pinces hémosta figues.)

La méthode qui consiste à déplacer le champ d'implantation des cils est aujourd'hui la plus usitée. Le procédé qui mérite la préférence est celui de Jœsche modifié par Arlt (voy. fig. 55). Ce dernier enfonce dans l'épaisseur du bord libre, entre les cils et les orifices des

MALADIES UËS PAUPIÈRES. 169

glandes de Meibomius, h In profondeur de 3 millimëtres et demi ao couteau à cataracte qui ressort par la peau ; ce couteau est conduit dans toute cette profondeiir d'un angle h l'autre. La bande de peau ïnr laquelle s'implanlenl les cils est ainsi séparée et n'adhère plus qae par les deux extrémilés. Il pratique une seconde incision h quel-

le ss. — Opénlion de Jœiche modinée par Arllj p«ur le Irichiati).

qucs millimètres au-dessus qui rejoint la première aux deux extré- Qùtés, enlève le petit lambeau compris entre les deux incisions ^t Hilare les deux lèvres de la plaie. Ce procédé a été légèrement modiâé par de Graerc qui fait aux deux extrémités du lambeau cutané lieux incisions verticales, le dissèque à une hauteur de .'> à 6 millimèlres avant d'exciser le lambeau nvale et horizontal. Le lambeau cutané comprenant les cils est attiré en haut et contracte des adhéfencïs avec les parties sous-j,icenles, de telle sorte que les cils ne peuîenl plus atteindre le globe de l'œil.

Lorjquc le trichiasis s'accompagne d'entropion, ces procédés 'iGviennent insufOsaiits ; il Tant avoir recours à l'un de ceux que nous 'frons connaître en parlant de l'enlropion.

On donne le nom d'entropion au renversement en dedans du bord "lirtiles paupières. C'est surtout à la paupière inférieure qu'on l'ob- ''"e. On distingue l'entropion en ipatmodique ou aigu, et en organique "" chronique.

Celle affection se rencontre surtout chez les individus prédisposés 1*f la brièveté du tégument interne de la paupière, par l'augmenta- ''on de courbure du tarse ou par la petitesse du globe de l'œil et son

170 AFFECTIONS DE L'aPPÂREIL DE LA VISION.

enfoncement dans Torbite, comme cela s'observe chez les vieillards (entropion sentie)^ et chez ceux qui éprouvent une irritation sur la face interne des paupières, comme à la suite d'une plaie de la cornée, ou d'une opération de cataracte. Souvent aussi l'entropion est consécutif à des désordres plus graves, tels que les pertes de substance qui succèdent à des plaies ou à des brûlures. Ënfîn^ il apparaît très-fréquemment après une conjonctivite granuleuse ou une ophthalmie purulente.

Il est facile de reconnaître un entropion aux caractères suivants : Les malades éprouvent une sensation douloureuse sur le globe de l'œil. La fente palpébrale est irrégulière, le bord marginal épais, boursouflé, arrondi.

Lorsque l'entropion est simplement spasmodique, on voit^ en attirant la paupière en dehors, que cet épaississement' n'est qu'apparent^ car elle se redresse et reprend son aspect normal, jusqu'à ce que le moindre mouvement reproduise son renversement en dedans; tandis que si l'entropion est organique, la fente palpébrale est rétrécie, les paupières sont raccourcies et rétractées d'un angle à l'autre, le bord marginal est quelquefois échancré et l'on ne peut faire disparaître la difformité lors même qu'on exerce des tractions sur la peau, plus ou moins loin des paupières. Cette résistance, en pareil cas^ est due à rinduration^ à la rétraction, à la torsion du tarse ainsi qu'au raccourcissement des fibres musculaires de l'orbiculaire et parfois môme de la conjonctive.

Le renversement du bord libre apparaît d'autant plus rapidement que la portion ciliaire du muscle orbiculaire a mieux conservé sa con- .tractilité.

L'entropion s'accompagne*quelquefois de blépharophimosis et souvent de trichiasis. (Voy. Blépharophimosis^ Trichiasis). . Il est facile de distinguer Tentropion du trichiasis, parce que dans ce dernier les cils sont retournés en dedans, mais les bords libres conservent leur situation normale. Il en est de même pour la blépharile ciliaire dans laquelle il n'existe aucun renversement des paupières.

Le pronostic diffère selon que l'entropion est spasmodique ou organique, suivant aussi qu'il se complique ou non de trichiasis. Quand le premier est consécutif à une opération de cataracte, il peut produire le renversement du lambeau kératique. Mais, en général, quand il est récent et peu considérable , il est assez facile d'en obtenir la guérison. Quant à l'entropion organique, on ne peut le faire disparaître que par un traitement chirurgical bien entendu.

Traitement, — Il varie suivant que l'entropion est spasmodique ou organique, et qu'il s'accompagne ou non de blépharophimosis.

Lorsqu'il est spasmodique, s'il est récent et peu marqué, il suffit

d'enduire de coHodion la surface cutanée de la paupière, ou bien d'appliquer des serres fines au voisinage du bord libre et de les maintenir pendant quelques jours (Nélaton); mais pour peu qu*il soit ancien, il faut agir sur le muscle orbiculaire qui est Tunique cause de la déformation, soit en le sectionnant, soit en excisant quelques-unes de ses fibres.

La section sous-cutanée, proposée par Florent Cunicr^ est la plus rationnelle ; voici en quoi elle consiste : on engage sous la peau, au niveau du rebord osseux de l'orbite, un ténotome effilé que Ton fait glisser^ en arrière de l'orbiculaire, jusqu'au bord libre de la paupière; on dégage ensuite l'instrument en coupant le muscle d'arrière en avant D'autres, comme Heidenreich, pensent qu'il est plus facile, pour faire cette myotomie sous-cutanée, de tendre les paupières avec une plaque d'ivoire, que Ton introduit sous elles vers la commissure externe, et d'enfoncer le ténotome près du bord libre, sous le tiers externe de la paupière inférieure.

L'excision d^une portion de Torbiculaire, proposée par H. Key, se fait en mettant à nu, par une incision, les libres du muscle les plus rapprochées du bord palpébral que l'on veut exciser.

Parfois la contracture du muscle orbiculaire se complique d'un relâchement considérable du tégument externe qu'il importe de faire disparaître. Pour y parvenir, le procédé de de Graefe est le meilleur (voy. fig. 56) : il consiste à pratiquer sur chaque paupière, à 3 millimètres du bord libre, une incision parallèle à ce bord, et à circonscrire, à l'aide de deux autres incisions courbes, un lambeau triangulaire qui est enlevé ; les deux bords de la plaie sont ensuite disséqués de façon à les rapprocher facilement et à les réunir par quelques points de suture.

Lorsque l'entropion est organique, on n'obtient de bons résultats qu'à la condition d'exciser une portion du cartilage tarse. Nous éliminerons donc comme insufflsants les procédés qui consistent à cautériser la peau (Hayner, Walton, Quadri, Helling), à l'inciser (Segond), ou même à en exciser une partie (Hippocrate, Janson, Paul d'Égine, Gerdy, Celse, Guthrie), ainsi que ceux dans lesquels on se borne à faire, dans toute l'épaisseur de la paupière, soit une incision verticale sur la ligne médiane (Ware), soit deux incisions semblables à ses deux

Fig. 56. — Procédé de de Graefe pour l'enlropion.

cMrémilés (Cramplon, W. Adams), ou bien seulement à inciser le cartilage tarse dans sa longueur (Amraon), en un mot tous les procédés dans lesquels on se contente d'incisions uniques, multiples, verticales, horizontales ou obliques dans l'épaisseur de la paupière, pratiquées soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors. Nous laisserons aussi de côté, comme exagéré, le procédé de Saunders qui excise en totalité le cartilage tarse. Nous décrirons seulement ceux qui ont pour but Vévidement partiel du cartilage tarse. Ceux qui méritent la préférence ont été proposés par Streatfeild, Snellen, de Graîfe et Warlomont.

Procédé de Streatfeild. — La paupière étant maintenue avec les pinces de Desmarres ou celles que nous avons fait construire, deux incisions légèrement courbes sont pratiquées horizontalement dans la peau et le muscle jusqu'au cartilage, Tune à 1 millimètre, Tautre à 3 millimètres du bord libre. Ces deux incisions se rejoignent à leurs extrémités, on les continue profondément dans l'épaisseur du cartilage, suivant un direction oblique Tune par rapport à l'autre, de manière, si Ton considère une coupe de paupière vue de profil, à former un <* à ouverture antérieure. On saisit avec des pinces le lambeau de parties molles et de cartilage ainsi obtenu et on l'excise. La plaie est abandonnée à elle-même et, en se cicatrisant, elle fait basculer la partie du tarse qui est restée contiguô au bord libre et qui finit par se redresser avec la paupière.

Procédé de Snellen. — Snellen incise la peau à 3 millimètres dui)ord libre, la dissèque de bas en haut dans une certaine étendue, excise une bandelette du muscle orbiculairc, et au lieu de toujours pratiquer Texcision en <* du cartilage à 1 ou 2 millimètres au-dessus du bord libre, comme le faisait Streatfeild, l'excise à /i, 5 ou 6 millimètres audessus de ce bord, suivant que Tentropion est plus ou moins prononcé de telle sorte qu'il est maître de graduer le redressement de la paupière. Il réunit ensuite par suture au lambeau ciliaire la partie de tarse située au-dessus du <. De cette façon le sol ciliaire est fixé au squelette de la paupière et l'entropion ne peut plus se reproduire.

Procédé de de Graefe. — Après avoir fait sur la peau une incision parallèle au bord libre, de Graefe excise un triangle cutané et excise ensuite un triangle tarsien dirigé en sens inverse du triangle cutané. Puis il pratique la suture (voy. fig. 57).

Procédé de Warlomont. — Enfin Warlomont combine le procéda d'Arlt que nous avons décrit en parlant du trichiasis avec celui de Snellen : il incise la paupière à 2 ou 3 millimètres du bord libre, h dédouble dans toute la longueur de l'incision cutanée, excise l'or biculaire, fait, s'il y a lieu, une excision en V sur le cartilage e fixe la bande ciliaire au niveau du bord supérieur du cartilage tarse

HALADlbS DES fAUFlÈRES. 173

Lorsque l'enlropion s'accompagne de blépharophimosis, il convient de choisir un procédé à l'aide duquel on puisse en même temps combattre les deux affections. Le meilleur est, sans contredit, celui do

ht. &7. — Optrttîon da d« Gruh pour l'entropion ■tec eiciiion trianj^ulairc du cirtilige Une.

Pagenstecher qui combine l'opi^ ration <lu blépharophimosts avec le pracâdé de H. Gaillard.

Procédé de Pagawtecher. — On pritique une section de la commissure externe dans toute son épaisseur et dans la direction du ligament palpêbral externe de telle sorte que la plaie de la conjonctive ait une ileadue de & à 6 millimëlrcs, tandis que celle de la peau présente 6 à S fflillimëtres de longueur. Par une traction modérée, exercée en haut et en bas sur les bords de la plaie, on transforme la section horizontale ea une section verticale et.il est Tacile alors de réunir les bords corres- {modants de la muqueuse avec ceux de la peau et d'éviter ainsi la réunion des lèvres de la plaie. Des ligatures sont ensuite placées sur les paupières redressées; pour y arriver, on soulève la peau devenue plus lâche, de manière à avoir, dans un pli parallèle au bord libre, un grand nombre de libres de l'orbiculaire. On enTonce à la base de ce pli une aiguille munie d'un fd, on la fait glisser le plus près possible do tarse et on la fait sortir en dehors des orifices des glandes de Meibomîus. On serre fortement le fil cl on le laisse s'éliminer par la suppuration. Deux ou trois ligatures suffisent en général.

Eclropion.

L'ectrapion est le renversement de la paupière en dehors (voyez 6g 58); on dit qu'il est supériiur, inférieur, double ou quadruple sui- Tant qu'il occupe la paupière supérieure, inférieure, les deux ou les quatre paupières à la fois. L'inférieur est le plus fréquent.

L'cctropion est rarement congénital. Il en a été cilé à peine trois ou quatre exemples (Ammon, Riberi, Seller).

174 AFFECTIONS DB l'aFPAHEIL DE LA VISION.

L'ectropion accidentel varie suivant les causes qui le produisent : c'est ainsi qu'on appelle inflammaloire celui qui succède à une inflammation chronique, telle qu'une blépharile ciiiaire, une conjonctivite ou une dacryocystite; paralytique ou ténile, celui qui résulte d'une

collée lion).

paralysie ou d'une parésie du muscle orbiculaire; en&a cicatricitl ou mécanique ceW\ qui est formé par une rélraction cicatricielle consécutive à des pertes de substance résultant de plaies, de brûlures, d'abcès ou d'uicëres. Mais l'cclropion peut être aussi la conséquence de tumeurs de l'orbite ou du globe oculaire.

On l'a encore distingué en cutané, musculaire, mugueux ou eonjotutival, suivant qu'il a été produit par une affection portant sur la peau, sur le muscle orbiculaire, ou sur la conjonctive. Enfin on dit que l'ectropion est général ou par-ttel, selon qu'il occupe toute l'étendue, ou seulement une partie du bord libre, soit l'interne (ectropion latéral interne), soit l'externe (ectropion latéral externe).

Le mécanisme de la formation de l'ectropion varie suivant que la traction exercée sur le bord libre est le résultat d'une action muscu' laire, du poids exagéré des parties consliluantes de la paupière ou du raccourcissement de la peau. C'est ce dernier qui est la cause la plus fréquente de l'ectropion. Voici comment il se forme ; par suite de ia bride cicatricielle, la couche cutanée se détache des tissus sous-jacents de la paupière et n'y tient plus qu'au bord libre. En se rétractant de plus en plus, le tissu inodulaire attire d'abord le bord libre, puis le cartilage tarse et lui fait subir un mouvement de bascule. Pendant ce temps les fibres musculaires, en se contractant, se rapprochent de plus en plus les unes des autres et finissent par se réunir en un faisceau, en môme temps qu'une gronde partie d'entre elles s'atrophient.

L'ectropion se reconnaît facilement à la déformation de la paupière. Le bord libre est plus ou moins projeté en avant, réversion de la paupière est quelquefois plus accusée , les larmes s'écoulent d'une façon continue sur les joues, ce qui tient non-seulement à la déviation des points et des canaux lacrymaux, mais encore à l'hypersécrétion due à l'influence de l'air sur l'œil qui n'est plus suflSsamment garanti par la paupière.

C'est encore l'acUon de l'air sur le globe de l'œil qui explique pourquoi, dans le cas où Tectropion est très-prononcé, la cornée finit par s'enflammer ainsi que la conjonctive et pourquoi cetl€ inflammation se propage au globe oculaire lui-môme. II est donc important, pour prévenir ces accidents, de recourir de bonne heure à un traitement chirurgical bien entendu.

Traitement. — Le traitement de Tectropion varie suivant qu'il est inflammatoire, paralytique ou cicatriciel.

Lorsqu'il est inflammatoire, il suffit, s'il est peu marqué, de combattre Finflanimation par les moyens habituels et d'appliquer un bandage compressif sur les paupières.

Lorsqu^l est paralytique, on doit chercher à réveiller la contractilité du muscle orbiculaire par les courants continus. Mais, pour peu qu'il soit ancien, ces moyens sont insuffisants et il ne faut pas hésiter k recourir à l'un des procédés dont nous allons parler.

Lorsqu'il est cicatriciel, qu'il soit partiel ou total, il faut donner la préférence aux procédés qui permettent le mieux de faire disparaître la difformité et les troubles fonctionnels qui l'accompagnent, en particulier le larmoiement. On comprend d'ailleurs que ce dernier symptôme sera plus difficile à corriger, quand l'ectropion siège à la commissure interne ou autour des points et des canaux lacrymaux, et plus spécialement encore quand les deux paupières sont détruites, comme on pourra s'en convaincre en analysant les divers procédés qui ont été proposés et qui ont pour but, soit de raccourcir la conjonctive, soit de raccourcir le bord palpébral, soit de redresser le cartilage tarse, soit d'agrandir la surface du tégument externe.

Veut-on raccourcir la conjonctive ? Il faut avoir recours à la cautérisation, à la scarification, ou à l'excision. Cette dernière porte uniquement sur une portion de conjonctive que l'on saisit avec des pinces, et que Ton résèque avec des ciseaux ou le bistouri. Elle est préférable ^ la cautérisation et à la scarification.

Veut-on raccourcir le bord palpébral ? C'est ce qu'a fait Dieff*enbach sous le nom impropre de tarsorhaphie (voy. fig. 61). Il excise immédiatement en dehors de l'angle externe de la paupière inférieure un lambeau cutané triangulaire à sommet inférieur, et fait ensuite à travers la paupière une incision verticale , parallèle au côté du triangle le

plus rapproché; celte incision comprend le bord libre, les bulbes ciliaires, le cartil.if;e. Cela Tait, il dissëqne la peau inlermédiaire à l'incision et h la perte de substance assez pour faire glisser la partie avivée de la paupière, au devant de cette perte de substance et il U réunit par quelques points de suture à la partie avivée. Ce procédé donne de bons résultats.

Veul-on rerfrewer le cartilage tarte?

On peut y arriver à l'aide de plusieurs procédés. Nous supposons toujours qu'il s'agit de la paupière inférieure.

DielTenbach fait à travers la paupière renversée, immédiatement audessous du cartilage tarse, une inci- 1 qui comprend toute l'épaiseur de la paupière, y compris la conjonctive, décolle le cartilage dans une certaine étendue, et le cedresse assez pour le remettre à sa place. U saisit ensuite le bord supérieur de la plaie conjonctivalc qu'il réunit, par quelques points de suture entortillée, au bord inférieur de la plaie cutanée.

William Adanis enlève au milieu de la paupière un lambeau triangulaire dont l;i base correspond au bord libre et dont le sommet est tourné vers la joue. Ce lambeau doit comprendre toute l'épaisseur du tégument, du cartilage et de la muqueuse. ]1 faut proportionner l'étendue de la base k celle de la déformation. Les deux bonis de la plaie sont réunis par la suture entortillée.

De Graefe ajoute à celte opération une incision concentrique au niveau du bord inférieur de l'orbite. Il prend également soin d'attirer les Dis vers le fron oii il les fixe avec du diachylon.

FiG. 59. ^- Trocéili de UielTenbach à pelil tambfau Iriangulnîre Je l'snelB

FiG. Ca. — Procédé de Deimirrea.

Fie. 61. — Uéme (irocédé (réunion).

Desm:irrcs, au lieu de pratiquer la perte de substance, comme W. Adams, au milieu de la paupière, la fait près de l'angle externe (voy. fig. 60 et 61).

Veul-on agrandir la surface du iéguinent externe? On débride et l'on dissèque le tissu cicatriciel et ce tégument.

Cclse pratiquait parallèlement au bord libre une incision courbe à

concavité inférieure, disséquait au-dessus et au-dessous et maintenait écartées les lèvres de la plaie par un pansement à plat.

Chelius^ après avoir incisé près du bord libre et relevé la paupière à la manière de Celse, pratiquait plusieurs incisions verticales dans répaisseur de Torbiculaire.

Enfin Huguier faisait trois incisions en demi-lune, et toutes Vois parallèles au rebord orbitaire.

Ces procédés sont tout au plus suffisants pour certains cas où Tectropion est peu marqué. Quand il est très-étendu, la blépharoplastie seule permet d'agrandir assez la surface du tégument externe.

BlépharoplatUe.

Les considérations générales que nous avons présentées au sujet de Xautoplastie (t. III, p. 693), nous permettront d'ôtre bref en ce qui concerne la blépharoplastie.

Celte opération a pour but, comme son nom l'indique, de reconstituer, au moyen de lambeaux cutanés empruntés aux parties voisines, des paupières absentes, au moment de la naissance, ou plus ou moins détruites (voy. Absence^ affections traumatiques des paupières^ ectropion). Elle fut appliquée pour la première fois à la restauration de la paupière inférieure, en 1818, par de de Graefe et Dzondi qui taillèrent un lambeau sur la joue. Fricke, en 1829, reconstitua parle même procédé la paupière supérieure.

Jobertet Blandin, en 1835, furent les premiers qui pratiquèrent la blépharoplastie en France; depuis cette époque, cette opération a reçu de nombreux perfectionnements pour la plupart apportés par des chirurgiens français. Pour ne parler ici que des plus importants, nous citerons la Blépharorhaphie exécutée, en 18/i2, par Mirault (d'Angers) et \^ procédé par pivotement imaginé, en 1856, par Denonvilliers.

11 est indiqué de recourir à la blépharoplastie quand il faut remédier

à un ectropion cicatriciel d'nne assez grande étendue ou combler une

perle de substance, récente ou ancienne, qui laisse à découvert le

globe de Tœil, comme celles qui succèdent aux blessures de guerre,

aux brûlures, aux inflammations phlegmoneuses ou antres, au Inpus,

à la gangrène, à la pustule maligne, aux ulcérations syphilitiques, et

aux opérations pratiquées par le chirurgien pour faire disparaître une

affection grave, un épilhélioma, par exemple.

Les divers procédés de blépharoplastie peuvent étro divisés en deux groupes, suivant qu'ils appartiennent à la méthode française ou à la méthode indienne. Pour plus de clarté, nous supposerons toujours, dans la description de ces procédés, qu'il s'agit de la paupière inférieure;

NÊLATON. — PATB. CHIR. IV. — 12

bien que la plupart d'entre eux soient également applicables à la paupière supérieure.

A. — MÉTHODE FRANÇAISE. — Cette niéthode a pour but, comme on sait, de disséquer, dans une certaine étendue, les téguments voisins de la paupière détruite pour les rendre mobiles, pour leur faire prendre la place de la perte de substance et pour replacer le bord libre dans sa position normale.

Elle comprend un grand nombre de procédés; voici les plus importants.

Procédé de Wharton Jones. — Deux incisions parlent des deux commissures et se réunissent en V & un centimètre au-dessous du bord libre (voy, fig, 62). La peau est ensuite disséquée pour faire remonter le lambeau triangulaire. On rapproche les bords de la plaie au-dessous

(lu lambeau de façon que l'ensemble de l'opération prend la fornr»^ d'un Y (voy. fig. 63). On réunit par quelques points de suture ^^ branche verticale et les deux branches obliques de cet Y. Ce procé<J^ peut élre appliqué aussi bien pour la paupière supérieure que pc»"' l'inférieure.

Procédé d' Amman. — Une incision transversale est faite à un cent*' mètre au-dessous du bord libre, et deu\ incisions verticales vont (3^ exlrémilés de la première jusqu'à la commissure de l'œil. Ces incisionscirconscrivenl ainsi un lambeau Quadrilatère. On dissèque ensui'^ tes téguments assez pour permettre au bord libre de remonter et oo praliquc la suture.

Procédé de Die/fenbach. — Ce chirurgien fait à nn centimètre audessous du bord ciliaire {flg, 6ù) une incision qui lui est parallèle et excise un lambeau triangulaire BAC à sommet inférieur et ayanl pour base la longueur même de cette incision. Cela fait, de chaque

GÔlé de la base de ce triangle, il fait partir une incision oblique en bas et en dehors E etD, dissèque les deux lambeaux compris entre cette iocistoD et le côté correspondant de la perte de substance trian-

Fic. 61. — Procédt de Dieffenbach.

' Même procvJé (réunioD).

claire, i>fin de réunir plus facilement l'un à l'autre tes boids de cette

dernière (voj. flg. 65).

Procédé d'Alph. Guérin. — Ce chirurgien pratique au-dessous de

l'ectropion (voy. fig. 66) une incision en ^ B A B dont le sommet est dirigé du côté du bord palpébral. 11 fait ensuite deux aulnes incisions obliques en haut et en dehors BD, BC qui conimcncenl aux

Fig. 66. — Procédé d'Atpb. Guérin. Fie. f>7. — Même procédé (réuDioD}.

'^ilrémités de ses branches et s'arrêtent laléralement à une hauteur ^le à celle de son sommet. Il dissèque les téguments compris ^tre chacune des incisions obliques et la branche correspondante ^^Ai rend ces téguments mobiles à la manière de deux lambeaux latéraux qu'il rapproche au-dessus de son sommet (voy, fig. 67), de •elle sorte que les deux bords qui correspondent au a sont suturés

IDO AFrECTIOHS UB l'aFI-AREIL de la YISIOB.

au-dessua de lui sur la ligne médiane A'B'; la nouvelle p trouve ainsi remontée de toute la hauteur du n.

Procédé de Nélaton. — Une première incision curriligoe tti bilt parailëleiiicnt au bord libre, à lamaaièrc de Celsc, une seconde faite au-dcssouB, suivant la même direction , rejoint la première au ninea de l'angle externe de l'œil. Nélalon circonscrit sinai un lambeau corriligne à concavité supérieure qu'il rend mobile par dissection. Il fait ensuite, du c6té externe du lambeau, une perte de «ubitance corretpondant exactement par ses ilimensions h. la hauteur dont on vent élever la paupière inférieure. Puis il fixe par des pointa de ntan l'extrémité libre du lambeau à la lËvrc la plus éloigntfe de la perte et substance; il suture aussi les bords du lambeau, en commençant par les plus rapprochées de l'extrémité.

Par ce procédé, Nélaton a surtout cbercbé à produire l'ascension de la paupière et à exercer on même temps une action constante dan ce senM.

Procédé de R ichet. — Ce chirurgien pratique, à 2 millimètres »94th soUsdubord palpébral et paraltèlemenl à ce bord, une incision cnrriliKiie se terminant aux deux angles de l'œil. Il Tait ensuite une seeandi incision parai léle 6 la première, à un centimètre au-dessous, < le lambeau aiusj obtenu, le divise verticalement sur m partie n et en remonte les deux moitiés. Or, comme ces deux portions, enn* monlnnl, deviennent un peu longues. Il relrancbe le surplus, les riait entre elles et h la paupière inrérieve. D'autres fois M. Uicbet supprime l'incîMB médiane et sulurc dimctcment en bul nette isorte de jiuiit [aulo^laUit en paU), mais après uvoir pris soin de retrancfaer, à ta partie inférieure, un petit lambtui lrian(;ulatre cl de rapprocher les dem côtés du triangle sur la ligne médiane. Fie. 68. —Procédé de de Cr«f« frottiié de de Graefe. — SuppoUD) pour le* cis grave* d'celropîDD que t'eclropion est étendu. Une inriïiM horizontale est pratiquée du cAlédel* muqueuse, derrière les points d'implantation des cils, depuis le poJit lacrymal inférieur jusqu'à la commissure externe (voy. fig. t%)\i» exti^milés de relie iiicision descendent sur la joue deux incisions vw ticales et paiallèles de 2 centimètres de longueur, formant ainsi al lambeau quadrilatère que l'on dissèque dans toule son étendue. U* saisit avec des pinces le bord supérieur de ce lambeau et on l'altiic fortement en haut vers le front. Un le maintient dans cette posiliw pendant qu'on réunit p:ir des points de suture les bords des incisiaO> verticales, en commençiiul les sutures par en l>as. I*s extrémités d"*

HKLAUlEâ DES PAUPItWliS. 181

dépassant alors plus ou moins les angles palpébraux, sont • fc l'aide àe deux incisions faites des deux calés Euifant un I OD moins obtus qui est fixé dans le point occupé précépar l'angle interne du lambeau.

lODK iHDiBHRE. — La blépharoplastic par la Kiéthodé indienne restaurer la paupière il l'aide d'un lambeau emprunté dans I voisines. Quel que soit le procédé auquel on a recours, s'il I ectropion, l'opérateur doit toujours commencer par replace le bord libre de la paupière^ et il y parvient facilement an-decsoas da bord palpébral renversé une incision paralord, qui passe à travers les téguments et sert & disséquer la ne du cartilage tarse jusqu'auprë's de la conjonctive. Il peut ttire en place le bord libre, le cartilage tarse et la muqueuse ttbie en laissant au-dessous une perte de substance plus ou lortanle qn'il s'agit de combler par un lambeau interposé, id nombre de procédés ont été proposés par les chirurgiens «cernent de ce siècle, particulièrement par Frickc, filandin, Dgkcn, A. Bcrard, Velpeati, Dieffcnbacb, Sériillot, etc., pour la méthode indienne à la laslie. Ils ne diffèrent les mires que par le lieu où I lambeau, ou par ce que m est simple ou double.

p\m importants.

de Frieke. — Si la cîcairoite. ce chirurgien l'iuièlement au bord palpétèque la peau jusqu'au e et rcphicc la paupière osition normale en exer- :raclion continue dans la de la fente palpébrale. Si ;e est plus grande, il l'endcux incisions elliptiques t (voy. fig. 69). Pour comirte de substance qui réla mobilisation de la pau-

enipruntc un lambeau sur lu tempe, pour la paupière susur la joue pour la paupière inférieure, en lui donnant la la perte de substance qu'il doit combler. Ce lambeau une en place, on réunit les bords de la plaie de la tempe ou de la

a de Ùitffenbacli. — Ce chirurgien dissèque en forme de

- Proeédi de Fricke.

triangle (voy. flg. 70) dont la base est tournée en haut la perle de subsÉance qu'il s'agit de combler BAC. Il taille ensuite uu lambeau à l'aide de deux incisions dont l'une AE est le prolongement de l'incision horisonlale qui forme la base du triangle et dont l'autre ËP, partant de l'exlrémité externe de cette dernière, descend parallèlement au bord

FiG. 70. — PracÂili de Dieffenbach. FiG. 71. — HAme procéda (rdanîon).

externe de ce Iriangle. Il dissèque ce lambeau, recouvre avec lui la pertede substance, en laissant à sa place une plaie qui se cicatrise par gra — nulation (voy. fiç. 71). Mais celle cicatrisation, en s'opérant, exerce su -^ les parties voisines et en particulier sur la nouvelle paupière un^ES traction qui peut ôtre nuisible. C'est pour éviter cel inconvénient qu^^ Burova imaginé le procédé suivant.

Procédé de Buiow. — Comme dans le procédé de DiefTenbacb, 5' fuit une perle de substance triangulaire ABC à sommet inférieiH- r (flg. 72], prolonge l'incision horizontale en ligne droite vers la temf:»^ et la donne pour baâe k un autre triangle DËA dont le sommet e^' dirigé en haut, la longueur de celte incision doit être égale &cell£ qui forme h base du premier triangle.

Le lambeau temporal DEA étant escisé, à partir du point A on dissèque la peau dans une étendue assez grande pour pouvoir facilement mobiliser ie lambeau cutané DAC et on l'attire vers i'œil de telle sorte que son angle A vienne se placer en fi, à la commissure interne, et que son bord DA forme le bord libre de la p.iupière. On réunit par la suture les bords CA et CB. On dissèque ensuite la peau, le long de l'incision ED de fa<;on à pouvoir rapprocher les bords ED et EA et on les réunit aussi par la suture (voy. lig. 73).

MALADIES DES FAUFIÊRES. 48?

On opère d'une Façon inverse pour la restauration de la paupière supérieure.

Ces procédés peuvent donner de bons résultats. Toutefois, il résulte du déplacement des lambeaux une sorte de tiraillement qui souvent s'oppose à leur réunion. Les chirurgiens ont cherché à remédier à cet

FiG. 7'J. — Proc£dé de Burow. FiG. 73. — Héme procédé (réunion).

inconvénient. 11 suffit de fixer de chaque côté de la plaie des bandelettes on des flls recouverts de collodion et de s'en servir pour faire à la surface de la peau une suture sèche collodionnée.

Procédés de DenonoiUien ou méthode par pivotement, — DenoniilHers dans te but, d'une part, d'éviter autant que possible les inconvénients qui résultent de la torsion du pédicule dans la méthode indienne, et de profiter, d'autre part, des avantages de la méthode française, employait une méthode mixte, dans laquelle le lambeau emprunté au voisinage de la perte de substance à combler, était taillé de façon que la torsion fût remplacée par une inclinaison, par une sorte de pivotement. Par cette méthode on assure bien mieux la vitalité du lambeau, «ton laisse moins de difformité.

l' Procédé ordinaire. — Bien que les deux premiers temps soient les mêmes que dans les autres méthodes, nous dironsque dans le premier, QOD content de couper les brides et île disséquer le bord libre de lu pwpière pour le bien relever, M. Denonvilhers décolle également le liord supérieur de la perle de substance de façon à pouvoir soutenir XHi lambeau et que, dans le second temps, il pratique la blépharoflwphie.

Daas un troisième temps, il choisit le lieu où il prend le lambeau et If dessine à l'avance. Les joues, le front et les tempes étant plus vascu-

18& AFFECTIONS DE L'AEPARSIL DE LA VlSIOH.

laires sont par lui choisis de préférence parce qu'ils jouissenl d'uûe plus grand vitalité. Il ne refuse pas ie lissu cicatriciel pour faire sod lambeau dès l'instant où il est ancien et où il ne comprend pas toute l'épaisseur des parties molles.

Pour la paupière inférieure, ce lambeau est le plus souvent emprunté à la région malaire (fig. 7&); pour la paupière supérieure, il peut être fi'onto-nasal ou fronto-temporal.

La direction qu'il donne à ce lambeau est oblique, mais il conseille de ne jamais dépasser la verticale, c'est-à-dire que le point où il est taillé ne doit jamais faire plus d'un nngle droit 'avec la perte de substance à combler.

Ces lambeaux différent de& lambeaux ordinaires en ce:

qu'ils n'ont pas, à proprement, parler, de pédicule; la partie qui reste adhérente devant èir^ la plus large. Le bord le plu^ voisin de la plaie à combler est naturellement moins étendu que 1^ plus éloigné qui présente une plus longue courbure.

Une fois qu'il a disséqué son lambeau, suivant les règles que nou^ venons de décrire, il l'atlire de fai^on que sa face saignante recouvra la perte de subslance.

Dans un quatrième temps, il suture les bords du lambeau ùceux àc la perle de substance au moyen de fil d'Ecosse très-fin. Il conseille de ne pas trop multiplier les points de suture. Le premier est placé au sommet du lambeau, on place ensuite les points destinés à fixer le bord le plus éloigné de la paupière, et ensuite ceux qui doivent réunir ie bord le plus rapproché. Il recommande en outre de porter l'aiguille, à chaque point de suture, plus en dedans sur les lèvres de la plaie que sur le lambeau. Les G!s peuvent être enlevés en moyenne du troisième au quatrième jour,

2" Procédé par échange. — Celui-ci est surtout applicable pour les eclropions très-accusés qui siègent au voisinage de l'angle externe. On trace deux lambeaux triangulaires à direction croisée. L'un de ces Iriangles est circonscrit par deux incisions dont l'une, supérieure, est située obliquement sur la paupière supérieure et sur le rebord orbitaire supérieur, et dont l'autr.-, inférieure, commençant à l'extrémité externe

Fig. 7A.

de Denonvillcre.

.le dernière, est située au-dessous du bord libre de la paupière infé- !, lui est parallèle et comprend le tissu de cicatrice. De l'extréinlerne de Tincision supérieure, au niveau du sourcil^ part une ^me incision légèrement courbe qui descend sur la tempe en iscrivant un second triangle accolé au premier mais dirigé en inverse et ayant, par conséquent, son sommet opposé au précé- Ces deiix lambeaux triangulaires sont disséqués ; on soulève le ^au supérieur et Ton pousse place le lambeau inférieur.

ace laissé libre par l'élévation dernier est comblé par le ^au supérieur. L'angle palpé- \c trouve ainsi relevé d'une notable (voy. fig. 75).

Procédé en fourche. — Ce dé est surtout destiné à réla partie interne des deux ères détruites. On taille sur „ „. . .,.

, ^ FiG. 75. — Procédé par échange

rlie moyenne du front, au- de DcnonviUiers.

s de la racine du nez, un

;au à deux pointes dont Tune, très-petite, est destinée à corn-

* la paupière inférieure^ tandis que l'autre doit compléter la lère supérieure. On met des épingles, on fait une suture entor-

pour faire adhérer les parties et Ton rapproche les bords de la frontale.

procédé est applicable aussi pour réparer un seul des deux bords braux; le lambeau est simple au lieu d'être bifurqué à son extré-

Dans ces deux derniers procédés, la blépharorhaphie est inutile, us avons, avec M. Denonviliiers, pratiqué un grand nombre d'oions de ce genre et les résultats obtenus étaient en général trèsïisants; quelques-unes de ces observations ont été publiées dans lèses de MxM. Gazelles (Paris, 1860) et K. Cruveilhier (Paris, 1866). plupart des procédés que nous venons de décrire ne donnent de résultats qu'à la condition d'obtenir la réunion immédiate, sans les lambeaux se déplacent, et l'ectropion se reproduit; c'est pour

• ces iuconvénients que Mirault (d'Angers) et Maisonneuve ont iné la blépharorhaphie.

2PHAR0IIHAPIIIE. — Cctle opéraliou consiste à suturer entre elles les paupières, après ou avant la blépharoplastie, dans le but d'éviter raction consécutive du tissu cicatriciel. Mirault (d'Angers) le preen 1842, pratiqua cette opération, mais il ne publia l'observation i 1851. Or, Maisonneuve, en l8/i6, et Iluguier, en i8/i9, avaient publié des faits semblables; à la môme époque, Denonviliiers et

Nélaton avaient beaucoup vulgarisé cette méthode et en avaient décrit avec soin le manuel opératoire.

La blépharorhaphie comprend deux temps : l** Tavivement du bord palpébral; 2*" la suture.

L'avivement doit porter sur le bord libre de la paupière, dans toute sa longueur, y compris l'angle externe, mais il ne doit intéresser que la lèvre interne. On le pratique avec le bistouri ou avec des ciseaux. Il est bon de ne pas le faire d*un seul coup, mais de n'inciser chaque fois que 2 ou 3 millimètres en laissant des intervalles de temps assez longs pour surveiller l'état des paupières.

La suture se fait à points séparés, avec un fil très-fin. Quatre ou cinq points suffisent en général. Il faut avoir soin de ménager, au grand angle de l'œil, une issue aux larmes et aux produits de sécrétion de la conjonctive. Les fils peuvent être retirés après trente-six ou quarante-huit heures.