VI. — De qoelquei trooUef foneiioniielf def panpièret

Nous dirons quelques mots du blépharospasmey de la paralysie du muscle orbiculaire, et du ptosis.

Blépharospasme. — On désigne sous ce nom une contraction spasmodique du muscle orbiculaire. Quelques auteurs réservent cette dénomination au spasme tonique de ce muscle et distinguent le c/tgnotement, le tremblement et le tressaillement^ suivant le degré de la^ contraction.

Quoi qu'il en soit, ces états convulsifs peuvent être spontanés^ comme on l'observe chez les choréiques et chez les femmes hystériques. L^ plus souvent ils succèdent à des conjonctivites, à des kératites, au. trichiasis ou à la présence d'un corps étranger entre la paupière et le globe de l'œil.

Le traitement de cette affection consiste à combattre la cause quâ lui a donné naissance. On a vanté le bromure de potassium à Tintérieur et les injections sous-cutanées de morphine dans la région temporale. Quelquefois on arrête le blépharospasme par une simple compression exercée sur le point d'émergence du nerf sus-orbitaire. Enfin ^ dans un cas, où il était d'origine traumatique, de Graefe a fait avec succès la section de ce nerf.

Paralysie du muscle orbiculaire, — Elle se rattache habituellement à une lésion du tronc ou de l'une des branches du nerf facial qui se distribuent à ce muscle.

Elle se reconnaît facilement aux caractères suivants : le malade peut bien encore relever la paupière supérieure, parce que le muscle releveur ne prend pas part à la paralysie, mais il ne peut ni la baisser, ni

MALADIBS DES PAUPIÈRES. 187

ser contre le globe de l'œil, ni cligner les yeux. Cette paralysie

e souvent à sa suite du larmoiement, des conjonctivites et des

alternent est le môme que celui des autres paralysies. Quand

essentielle^ on retire de bons eiFets de l'emploi des courants

is ; mais il faut se servir de courants très-faibles afin de ne pas

iner des excitations nuisibles dans Vcb\\ lui-même.

s. — Blépharoptose. — Ces noms servent à désigner l'abaisse-

le la paupière supérieure. On distingue plusieurs variétés de

suivant leur origine, d'où les noms de congénital, par hyper-

et relâchement des téguments, de paralytique ou de traumatiçue

r ont été donnés.

;osis congénital est dû à une action insuffisante du muscle rele-

I à une action exagérée de son antagoniste, le muscle orbicu-

Losis par hypertrophie et relâchement des téguments succède gèlent à des inflammations chroniques de la paupière. Siebel a sous le nom de ptosis lipùmateux, une variété particulière qui i à un dépôt de tissu cellulo-graisseux dans l'épaisseur des •es.

ces dernières formes, le muscle releveur n'a pas perdu sa conéf mais il est devenu trop faible pour soulever les téguments t>phiés ou allongés.

losis paralytique succède à la paralysie du releveur de la pau- 1 se produit sons l'influence du froid^ de la syphilis, du rhumad'une fièvre grave ou d'une lésion cérébrale ; dans ces divers s'accompagne souvent de la paralysie des autres branches du )leur oculaire commun.

tosis est dit traumatique quand il succède à des blessures des es, dans lesquelles le muscle releveur et le rameau nerveux ime ont été divisés. Dès-lors, il devient impossible de découvrir ans certains cas, les fibres musculaires et nerveuses qui avaient isées s'étant réunies, on a vu les malades retrouver la faculté de la paupière (iMackenzie), mais ce sont là des cas exceptionnels, us souvent on est obligé de recourir à une opération chirurgi-

aitement varie suivant les diverses variétés de ptosis. id il est congénital ou qu'il est dû à une hypertrophie ou à un ment des téguments, il n'y a pas lieu d'employer les moyens ux et Ton peut avoir recours à l'opération de deGraefe, qui e à faire sur la paupière, à 5 ou 6 millimètres du bord libre, cision transversale s'étendant d'une commissure à l'autre, et tant de mettre à nu les fibres de l'orbiculaire. Celles-ci sont

saisies avec une pince et excisées sur une étendue de 8 à 10 millimètres; on pratique ensuite la réunion, en ayant soin de comprendre dans la suture la peau et les fibres musculaires.

Dans les cas de ptosis paralytique^ on doit d*abord avoir recours aux moyens habituellement employés dans le traitement des paralysies. Si ces moyens échouent, on peut se servir de la pince à ptosis, imaginée par Siebel. Cette pince est faite d'un morceau de fil d'archal trempé, plié en deux et formant à l'une de ses extrémités un ou deux tours de spirale qui agissent à la façon d'un ressort. On introduit un pli de la paupière entre ses branches. Enfin dans les cas rebelles à ce moyeo^ on pratique l'opération de de Graefe.

Lorsque le ptosis est d'origine traumatique, il faut avoir recours à un traitement chirurgical. Dans le but de remplacer l'action du releveur par celle du frontal , Hant (de Manchester) excise un lambeau cutané de la paupière supérieure au moyen de deux incisions trans* versâtes et parallèles, situées l'une au-dessous du sourcil et s'étendaot jusqu'au delà des commissures, l'autre tout près du bord libre. Les deux lèvres de la plaie sont réunies. Ou rapproche ainsi de la portion adhérente à la région sourcilièrc sur laquelle agît le muscle frontal, le bord libre de la paupière.

Mais il importe de savoir que cette opération, lors même qu'ell est faite régulièrement, donne rarement les résultats que l'on vou drait atteindre. En outre, elle entraine un vice de conformation for disgracieux en ce qu'elle laisse la paupière supérieure en apparence moins longue que celle du côté opposé, ce qui peut aussi présente: quelque inconvénient pour l'exercice de la vision.

ARTICLE VL

Les aff'ections chirurgicales de la glande lacrymale et des conduits lacrymaux comprennent les lésions traumatiques^ les inflammations, les fistules, les cor^ps étrangers^ les tumeurs et les troubles fonctionnels,

Iiéiîonf tramnaUqaef.

La glande lacrymale peut être intéressée dans les plaies pénétrantes de rorbile. Lorsque les canaux excréteurs sont atteints en même temps que la glande, il faut tâcher d'obtenir une réunion aussi exacte que possible pour prévenir la formation d'une fistule lacrymale ou

d'une tumeur due à la rétention des larmes, complications que nous décrirons plus loin sous le nom de fistules de la glande ou des canaux excréteurs et de dacryops.

Inflammation de la glande on daerjadénîte.

On admet deux variétés de dacryadénites, suivant que Tinflammalion occupe la portion palpébrale ou la portion orbitaire de la glande. Dacry adénite palpébrale. — L'inflammation de la portion palpébrale se rattache surtout au lympbatisme, à la scrofule. Dans quelques cas elle a été considérée comme étant d'origine syphilitique. Rarement elle succède au traumatisme. On l'observe surtout chez les enfants. Cette inflammation atteint une ou plusieurs glandules. Les symptômes qui la caractérisent sont, au débuts une douleur vive, lancinante, à l'angle externe de Tœil. Cette douleur s'exagère par la pression exercée à ce niveau et par les mouvements de la paupière supérieure. Celle-ci est rouge, gonflée; l'œdème se propage à la conjonctive et donne lieu à un chémosis assez prononcé pour faire une saillie apparente. Si l'inflammation des glandules va jusqu'à la suppuration^ ce qui arrive du troisième au quatrième jour, on les voit saillir à la surface conjonctivale et la plus légère pression sur la paupière suffit pour provoquer un écoulement de pus. A partir de ce moment les douleurs cessent et l'œdème disparaît.

La marche est généralement aiguô. La durée est de cinq à six jours. On pourrait confondre la dacryadénite palpébrale avec une conjonclivite catarrhale ou même purulente ; mais, dans la première, I*€xamen de la conjonctive montre aisément qu'elle ne prend aucune parla l'inflammation^ outre qu'elle ne cause pas de douleur ni de tu- ^iiéfaction à la partie externe de la paupière supérieure.

Le traitement consiste dans l'emploi de fomentations et de cataplasmes émollients. Dans les cas où le gonflement est considérable, il ^€ faut pas hésitera pratiquer des émissions sanguines locales et même ^e larges incisions sur la conjonctive boursouflée.

Dûcryadéniie orbitaire, — Elle succède en général à une conjonc- Uîiie chronique ou à une ophthalmie scrofuleuse. Rarement elle est d'origine syphilitique. Elle peut aussi survenir à la suite de l'occlusion ^e l'œil nécessitée par une opération.

Tantôt Taffection n'atteint qu'un seul côté, tantôt elle atteint les ^eux côtés à la fois. La paupière supérieure est rouge, tuméfiée, surtout vers son angle externe. Au toucher, on sent une tumeur dure, peu tûobile, circonscrite, presque indolente, formée par la pai»tie antérieure de la glande hypertrophiée.

l'C globe oculaire est dévié de sa position normale; il est porté en

190 AFFECTIONS DE l' APPAREIL DE LA VISION.

bas et en dedans; il en résulte une certaine gêne dans ses mouvements. Les malades, en outre, se plaignent d'une sensation de plénitude dans Torbite. La sécrétion des larmes est augmentée; en s'écoulant, elles déterminent une sensation de brûlure.

Cetle affection présente une marche très-lente et se termine par induration ou par suppuration.

Le traitement consiste à combattre la diathèse à laquelle se rattache la dacryadénite, à prévenir la formation des abcès et, s'il y a lieu, à les ouvrir, en ayant soin d'éviter la formation de fistules.

Fiitolet de 1« glande laorymale et de# eondoîtt. — Saeryope fitftoleaz.

Les fistules de la glande sont rares. Cependant leur existence a été mentionnée par Béer, Rognetia, Bowman, de Graefe, Arlt, Rosas, Schmidt, Jarjavay. Elles siègent à là partie externe de la paupière supérieure. Elles succèdent soit à un traumatisme, soit à un abcès de voisinage, soit à une ulcération de la paupière supérieure, soit h un opération pratiquée sur la glande elle-même.

Ces fistules sont simples ou compliquées de tumeurs dues à la r tention des larmes. Simples, elles donnent lieu à l'écoulement d'u liquide transparent, tout à fait semblable aux larmes. Mais souvent, e s'oblitérant, elles déterminent des poussées inflammatoires et abcès qui, en s'ouvrant à l'extérieur, rétablissent chaque fois le traje ilstuleux. Celui-ci communique avec les canaux excréteurs de la glande lacrymale. Ces fistules se reconnaissent à l'existence d'un petit per— tuis s'ouvrant, sur la face cutanée, plus rarement sur la face conjonc — tivale de la paupière supérieure, vers son tiers externe.

Lorsqu'elles sont compliquées d'une tumeur, on leur donne le nona de dacryops fistuleuXy celui de dacryops étant réservé pour désigner les kystes de la glande. Cette tumeur apparaît, comme ces derniers, à la partie externe de la paupière supérieure. Elle atteint quelquefois le volume d'une amande. Elle est molle, réductible, disparaît sous une pression continue, augmente de volume toutes les fois que la sécrétion des larmes devient plus abondante. Elle provoque une sensation de sécheresse du côté de la conjonctive, quelquefois même une gène dans les mouvements de la paupière et de légères douleurs.

Cette affection n'offre pas de gravité. Cependant il est à remarquer qu'il est très-difficile d'en obtenir la guérison.

Les moyens de traitement qui ont été proposés sont les injections iodées dans le trajet fistuleux, à l'aide de la seringue d'Anel, les cautérisations au nitrate d'argent, avec le cautère actuel ou la galvanocaustique (Béer). Quand ces moyens échouent, on peut, comme de Graefe l'a fait avec succès, recourir à l'ablation de la glande ou même

transformer la fistule externe en fistule interne par un procédé analogue à celui qu'on emploie pour les fistijes du conduit de Sténon. C'est ainsi que Rognetta, fiowman et Jarjavay ont obtenu de bons ésultats.

Corps étraagen.

Les corps étrangers de la glande lacrymale sont trop rares pour nous arrêter. Disons seulement qu'on y a rencontré plusieurs fois des fragments de projectiles de guerre. Larrey père en cite un cas remarquable : une moitié de balle était venue se loger dans la glande lacrymaie. La glande fut extraite avec le corps étranger, et le malade guérit sans que l'œil cessât d'être lubréfié.

On y trouve aussi parfois de petits calculs, composés de phosphates et de carbonates calcaires, auxquels on a donné le nom de dacryolithes.

Celles qui méritent d'être mentionnées sont, parmi les tumeurs liquides, les kystes, et parmi les tumeurs solides, les adénomes, les Gbroplaxomes^ les chondromes et les cancers.

1* Kystes. — Les kystes de la glande lacrymale siègent dans la portion orbitaire ou dans la portion palpébrale.

Les kystes de la portion orbitaire sont très-rares. Leur existence a été mise en doute par Desmarres père et par les auteurs du Compendium de chirurgie. Ils ont surtout été étudiés par Scbmidt qui leur a donné le nom de glandula lacrymalis hydatoidea. Cet auteur suppose qu'ils succèdent à la rupture de l'un des acini de la glande et à l'accumulation des larmes dans le tissu cellulaire interposé aux lobules.

Warton Jones et Fehre prétendent avoir vu de véritables kystes^ liydatiques dans Tépaisseur de la glande lacrymale. Ces tumeurs sont Irop rares pour que nous y insistions.

Les kystes de la portion palpSrale sont très-fréquents et méritent une description plus complète. On les désigne sous le nom de da- ^ops, et on les divise en dacryops simples et en dacryops fistuleux soivant que leur cavité communique ou non avec l'extérieur par un Net fistuleux. Nous avons étudié les derniers en parlant des fistules, lïousne nous occuperons donc ici que du dacryops simple.

Ces sortes de tumeurs succèdent à un traumatisme de la paupière, lel qu'une brûlure ou une opération chirurgicale.

Jusqu'à ces dernières années, les auteurs n'ont pas été d'accord sur leurmode de formation. Les uns, avec Schmidt et Béer, croient simplement à l'accumulation et à l'enkystement des larmes dans le tissu

cellulaire des paupières; d'autres pensent que les larmes ne pouvant plus s'écouler au dehors par suite de Toblilération cicatricielle d'un conduit de la glande, s'accumulent dans ce conduit ou dans le culde>sac glandulaire et y donnent lieu à une dilatation kystique. Cette manière de voir a été confirmée par Dubrueil et Legros qui ont trouvé la face interne du kyste tapissée par un épithélium cylindrique, semblable à celui des canaux excréteurs.

Le liquide contenu dans ces tumeurs est transparent^ incolore, trèsanalogue aux larmes ; l'analyse chimique a démontré qu'il en différait par la présence d'une plus grande quantité d'albumine. Leur siège le plus habituel est l'angle externe de la paupière supérieure. Leur volume varie entre celui d'un pois et celui d'une petite noix. La tumeur qu'ils forment est mobile, transparente, fluctuante, indolente, sans changement de coloration à la peau.

Le traitement consiste à évacuer le liquide qu'ils contiennent et à empêcher qu'il se reproduise.

Dans ce but, les uns 'ont recours à la ponction suivie d'une injec — tion iodée, ou à un séton passé à travers toute la paupière; d'autres^ l'ablation de la tumeur pratiquée du côté de la conjonctive, ou â Tex — cision de cette portion conjonctivale combinée avec la cautérisation.

2' Adénomes. — Cuondromes. — Fibroplàxomes. — Cancers.

Les adénomes se distinguent en adénomes proprement dits et en fibroadénomes, suivant que l'hypertrophie porte plus spécialement sur le tissu glandulaire ou sur le stroma fibreux. Cette hypertrophie est habituellement partielle et porte sur un seul lobule de la glande^ comme l'ont observé Lebert et Gluge. Ce dernier a même constaté que les canaux de ce lobule hypertrophié étaient élargis et dilatés sous forme d'ampoules.

Ces tumeurs sont congénitales ou acquises. Elles siègent, en général, dans la portion orbitaire, rarement dans la portion palpébrale.

Les chmidromes occupent la portion orbitaire. On en connaît à peine quelques cas.

Les tumeurs fibro-pla&tiques sont assez fréquentes. En même temps qu'elles, on trouve généralement dans l'orbite ou dans les membranes du cerveau d'autres tumeurs analogues. Ces tumeurs offrent ceci de particulier qu'elles sont parlois vertes, d'où le nom de chloroma^ qui leur a été donné. Lebert attribue cette couleur à la présence d'un principe particulier.

Les tumeurs cancéreuses se développent primitivement dans la glande ou ne l'atteignent que par propagation. Les unes, très-rares, sont squirrheuses, les autres sont encéphaloïdes.

Toutes ces tumeurs offrent, dans leurs symptômes, tellement d'analogie avec les tumeurs de l'orbite, dont le siège est d'ailleurs asscE

MALADIES DE LA GUNDE LACETMALE. iM

ï^ que nous nous contentons de les mentionner ici^ nous ré* en faire le diagnostic en parlant de ces dernières, que soit la nature des tumeurs solides de la glande, il importe lever aussi largement que possible et de comprendre dans ition la glande elle-mémc. Pour mettre la glande à découeut, comme Yelpeau ou comme Textor, inciser horizontalepaupière, parallèlement à ses plis, au voisinage des plus

sur la partie saillante de la tumeur. Après l'opération, les its sont faciles, la cicatrice disparaît au fond du sillon orbito-

supérieur. Aussi préférons-nous ce procédé à celui de Hclatique l'incision un peu trophaut^au milieu du sourcil préat rasé. L'opération d'ailleurs, bien que délicate, n*o£fre aucune spéciale. II importe seulement de savoir qu'elle peut être ptosis de la paupière (voy. Ptosis). Malgré l'ablation de la œil continue à être lubréfié, mais le besoin de pleurer s'ac- 3 de vives douleurs dans Torbite.

le qaelqaes troubles foneUonnelc de la glande laeryniale.

khalmîe. — Épiphora. — Larmoiement. — Larmei acides, alcalines,

sanguinolentes.

'étion des larmes est tantôt diminuée, tantôt augmentée, irée dans sa qualité.

Inutton de la sécrétion des larmes {xérophthalmie lacrymale^ crymal)^ lorsqu'elle est peu marquée, ne peut être considérée ne maladie; aussi réserve-t-on le nom de xérophthalmie à sécheresse plus ou moins complète de Tœil. Cet état est fort îffct, l'ablation de la glande lacrymale elle-même ne le pro- La conjonctive et les autres glandes sufQsent à lubréfier 3 du globe. On sait que la seclion de la cinquième paire a sécrétion de la glande lacrymale et augmente, au con- Iles des glandes de Meibomius (Cl. Bernard). Il n'y a donc ines altérations chroniques de la conjonctive assez fortes térer tous les orifices de la glande lacrymale et des autres (ui soient capables de produire la xérophthalmie. mtation de la sécrétion des larmes est fréquente. Elle est ca- I par un écoulement continuel des larmes qui finit par déter- 1 érythème sur la joue. On lui donne le nom û*épiphora, par n au larmoiement qui tient à une difficulté d'excrétion par lacrymales.

9ora s'observe souvent à la suite d'une vive émotion morale ;