CHAPITRE V

AFFECTIONS D£ L'ÂPPARËlL DE L'OUÏE

Historique. — Les maladies de l'appareil de Touïe ne sont bien connues que depuis quelques années. En effet, la plupart des auteurs, jusqu'à une époque peu éloignée de nous^ n'y attachaient qu'une trèsminime importance.

Le père de la médecine ne les envisage que comme des complications fâcheuses survenant dans le cours de maladies fébriles aiguës. Celse, qui le premier leur consacra un chapitre spécial, institue contre elles, particulièrement contre Totite aiguô> un traitement rationnel, et indique le moyen d'enlever le cérumen et les corps étrangers du conduit auditif; ses conseils furent bientôt oubliés, et les données empiriques de Galien^ pendant près de quinze siècles, dominèrent toute la pathologie. Toutefois, pendant ce temps, plusieurs médecins, Bérenger, Vésale, Ingrassias, Euslachi et un peu plus lard, Duverney, Vieussens, Hoffmann, etc., firent connaître assez bien l'anatomie normale de l'oreille.

À la même époque, Fabrice de Hilden invente le spéculum auris, si avantageux pour le diagnostic et le traitement des maladies de l'appareil auditif.

Dans les premières années du xis.* siècle, un Français, du nom de Gufot, maître de poste à Versailles, complètement étranger à la médecine, imagine le cathétérisnie de la trompe d'Eustache. Dès 1824, il soumet à l'Académie des sciences de Paris un procédé dont il s'était servi sur lui-même et qui consiste à pousser des injections liquides dans la trompe d'Eustache à l'aide d'une sonde introduite, par la bouche, jusque dans le pavillon de la trompe. Cette découverte donne une impulsion nouvelle à l'otologie. Cependant, un certain nombre d'an • nées s'écoule avant qu'on en relire tous les avantages qu'elle devra procurer.

RÉLATOM. - TAIfl. CHIR. H. — i

Au commencement du xix* siècle, on applique au traitement de& maladies de Toreille rélectricité, le magnétisme, là perforation d«^ tympan. Quelques travaux paraissent à cette époque qui doivent èlr^ signalés, en particulier ceux de Franck des Monceaux et d'Alard, eC^ France; de Rauch (de Saint-Pétersbourg); de de Beck, de Vernig^ d'Hufeland, en Allemagne et de Gleland, de Wathem, de Wright, de Curtis, de Saunders, de Buchanan, en Angleterre.

Il faut ensuite arriver jusqu'au milieu de ce siècle pour voir Totologie entrer définitivement dan^ la voie du progrès.

C'est un Français, Itard, qui, le premier, substitua à rempirisme des traitements rationnels, basés à la fois sur des données anatomiques plus précises et des moyens d'exploration très-perfectionnés ; les progrès dus à ce médecin dans la partie de la science qui nous occupe sont à l'abri de toute contestation. On pourra d'ailleurs s'en convaincre en lisant sou traité spécial qui surpasse de beaucoup toutes les publications antérieures, dues pour la plupart à des Anglais. (Itard, Traité des maladies de r oreille et de l'audition; Paris, 18(i2.)

Après lui, Dcleau, Triquet, Menière père, Bonnafont, Denonvilliers, en France; Kramer et Lincke, en Allemagne, et enfin, dans ces dernières années, Garrigou-Desarènes, Prat, Ladreit de la Gharrière, Ed. Fournie, Menière fils, en France, Wilde, Toynbee, Troltsch, Politzer, Schwartzc, Grouber, Voltolini, en Angleterre et en Allemagne, ont largement contribué à élever le niveau des études otolcgiques.

Nous avons consulté avec soin tous ces travaux, et nous avons recueilli tous les matériaux qui nous ont paru les plus utiles pour le diagnostic et le traitement des maladies de l'appareil auditif.

Ceci posé, nous étudierons d'abord, dans un article spécial, comme nous l'avons fait pour le nez, les moyens d'exploration, que Ton désigne sous les noms Sotoscopie et à! auscultation de Voreillc; nous passerons ensuite en revue, conformément à Tordre anatomique : !• les affections du pavillon de l'oreille ; 2*^ celles du conduit auditif ; S*" celles de la membrane du tympan ; /i° celles de la caisse du tympan ; 5** celles de l'apophyse mastoïde ; 6° celles de la trompe d'Ëustache ; ?• celles de l'oreille interne, et, pour terminer, nous dirons quelques mots de certains troubles fonctionnels communs à la plupart de ces maladies et de la surdi-mulité.

MOYENS 1>'EU>LORATIOH.

ARTICLE PREMIER

HOTENS d'exPLORATIOM

Le pavillon, parsa posiUoD superQcîclle, n'exige, pour son eiamen, aucun ÎQsIrument spéciaL 11 n'en est pas de même du conduit auditif externe, de la membrane du tympan et de la trompe d'Eustacbe ; ces différentes parties ne peuvent Être examinées qu'à l'aide de moyens 9|>èciaux ; ce sont ces moyens d'exploration que nous allons passer en

1" Eiploralioa du conduit lodjtif exlerne el du tjmpan.

Nous rappellerons en quelques mois les dispositions anaLomiques de ce conduit.

Le conduit auditif externe chez l'adulte, moitié fibro-cartilagineux, inoilié osseux, s'étend de l'origine de la conque au cercle tympanal ; il mesure une longueur qui varie, suivant les individus, entre 25 et lu niiUimëtres. Mais par suite de l'obliquilé de la membrane du tympan

-Conduil auditif ch«t l'iduUe. Hc 2. — Couduilauditif àl'ûpo

pR bas et en avant (voy. flg. 1), ses parois supérieure et postérieure sont un peu plus courtes que ses parois inférieure cl antérieure. II n'a pas parlûut la mgme largucur; il va en se rétrécissant Jusqu'à l'union de ws deux tiers externes avec le tiers interne, va ensuite en s'élargis-

A AFFECTIDItS DE L'APPAIIEIL DE t'OL'lE.

sant, et mesure ainsi 6 à 7 millimètres dans son plus petit diamètre | etSA 9 dans son plus grand.

Sa direction, comme on peut le voir sur la flg. 1, est oblique en avant) en dedans et en bas; il préseule en outre deux inHexioos, la première dirigée en bas et en arrière ; lu seconde se portant en bas et en avant. 11 en résulte que lorsqu'on veut explorer le conduit audilif.

Fie. 3. — Conduil audilit oiieux cliei l'Bnbntdo

il faut, pour effacer cotte courbure, attirer en baut et en arrière le pavillon de l'oreille.

La conformation du conduit auditif présente de grandes variations suivant les figes. C'est ainsi que chez le nouveau-né, comme on peut le voir sur lu llg. h, le conduit osseux fuit coinplélement défaut;

FM. &• — CaDduilaudilifi

cbei l'enbiil Douveau-ni.

celui-ci ne commence li apparaître que vers l'âge de trois ans, et il n'est complètement développé qu'à l'âge de quinze ans [voy. Rg. 2], mais il présente ceci de parliculier, qu'il oiïre â cet âge une courbure beaucoup plus prononcée qu'à l'â(;e adulte, ce dont on peut se rendre compte en comparant les llg. i et 2.

Chez certains individus qui ont l'ouverture de l'oreille large et dépourvue de poils, on peut, sans le secours d'aucun instrument, bien apercevoir le conduit auditif, l'oreille externe et le tympan eu les

MOTEHS D EXPLORATION. 5

éclairnnt aveo une lampe; mais, dans la grande majorilô des cas, ce procédé est iiisiilTisant; il fauL alors recourir à un éclairage puissant et à l'emploi d'un spéculum aui-is.

Moyens d'éclairage. — Le meilleur moyen d'éclairage est sans contre-

dit la lumière solaire, dont un rayon est dirigé sur le conduit auditif

et le tympan. Quelques chirurgiens se servent à cet effet d'un petit

miroir réflecteur analogue au miroir laryngoscopique de Semeleder.

Ce miroir, d'un foyer de 13 à \h centimètres, d'un diamètre de 7 à

9 centimètres, est percé au centre et se monte sur des lunettes ix l'aide

d'une griffe articulée qu'a imaginée M. G. Desarënes; mais ce mode

d'éclairage exige certaines conditions atmosphériques qui font souvent

dËfaul; c'est pourquoi le chirurgien doit s'habituer à se servir d'une

lumière artificielle et d'un réflecteur pour en augmenter rinlensité.

On peut nussi se servir de l'éclairage au gaz ou au magnésium,

qui donne une lumière plus intense. Mais une lampe, munie d'un

[{llecleur, suffit dans la majorité des cas et présente l'avantage d'fitrc

i la portée de tous les praticiens.

Le réflecteur le plus simple est une cuiller en argent placée derrière la lampe. M. G. Desarénes a imaginé un réflecteur spécial dont

- Otofcopa

novenlion est attribuée à tort à Cleland, et qui porle le nom d'o(otcape paraboligae. Il se compose d'une parabole métallique argentée tréi-brillantc, dans laquelle une ouverture est ménagée pour laisser passer une lampe ordinaire dont la lumière correspond au foyer de l» parabole; de Ifi tous les rayons lumineux sont renvoyés parallèlemeiit sur une lentille plan-convexe placée à l'ouverture et viennent «réunir en un foyer situé à 15 centimètres. Ou les dirige dans l'oreille sur la partie à examiner (voy. flg. 5), La lentille est doublée d'un

verre bleu destiné à rendre blanche la lumière jaunâtre de la lampe.

Spéculums. — Le spéculum auris sert à dilater et à ramener dans l'axe du conduit auditif osseux la partie membraneuse, assez pour bien apprécier les plus légères différences de coloration, d'éclat, de position, soit du tympan, soit des osselets, etc.

Cet instrument, imaginé en I6/16 par Fabrice de Hilden, a subi depuis plusieurs modiOcations. Celui de Fabrice de Hilden est un petit entonnoir à deux valves terminé par deux branches. Jl a été modifié par Itard, Kramer, Triquet, Bonnafont et G. Desarènes. On reproche à cet instrument d'être lourd, ce qui oblige le chirurgien à le soutenir pendant Texamcn, d'avoir les branches trop longues et de laisser passer les poils par les fentes qui séparent les valves. Ce dernier reproche n'est pas fondé, car, pour l'éviter, il suffit de faire exécuter à l'instrument un léger mouvement de rotation de façon à coucher les poils qui pourraient gêner l'examen. Son poids est un inconvénient autrement grave. M. Bonnafont a perfectionné ce spéculum en diminuant la longueur des branches ; et pour faciliter leur introduction et leur écarlement il y a fait appliquer une rondelle métallique qui roule sur une vis, de telle sorte que l'emploi de l'instrument exige les deux mains (voy. flg. 6).

Fin. 6. — Spécalum de M. Bonnafont. Fie. 7. —Spéculum de M. G. Dosarènes.

Celui de M. G. Desarènes se manœuvre d'une seule main, est assez court et assez léger pour qu'une fois introduit i} se maintienne seul dans le conduit auditif (voy. lig. 7).

Certains chirurgiens se serventde spéculums pleins analogues à celui qui est représenté ci-contre (fig. 8).

En Angleterre, on emploie ces spéculums montés sur unotoscope. Tel est celui de Brunton (voy. fig. 9). Il se compose d'un cylindre métallique portant un pavillon évasé en forme d'entonnoir A servant h concentrer les rayons lumineux sur un miroir placé à l'intérieur et incliné à û5 degrés. Ce miroir est percé d'un trou correspondant à l'oculaire B. A cet otoscope s'ajustent des spéculums de différents diamètres C. M. Meniôre fils a très -heureusement modifié cet instrument ;

MOYENS d'exploration. 7

a fait pratiquer sur toute la longueur du spéculum une fente assez large pour y faire passer stylets, pinces, ciseaux, porte-caustiques, etc., de cette façon il laisse en place rotoscope muni du spéculum pendant qu'il opère.

Ces spéculums pleins présentent plusieurs inconvénients; ils entrent à frottement, ce qui est une cause de douleur pour le malade; en outre, ils entraînent le cérumen ou le pus accumulés sur les parois du conduit auditif

et se trouvent ainsi bouchés, ou bien, quand on les retire, ils laissent dans l'oreille un bouchon de cérumen.

Lorsque le chirurgien veut examiner l'oreille à l'aide du spéculum, il fait asseoir le malade, la tête légèrement inclinée du côté opposé à celui de l'oreille explorée, s'assied auprès de lui, prend le spéculum

FiG. 8. — Spéculum plein. (Les numéros 1, 2 et [3 représentent des spéculums de différents diamètres.)

FiG. 9. — Otoscope anglais.

(D représente le spéculum muni de la rainure imaginée par M. Em. llenière.)

entre le pouce et le médius de la main droite, place l'index dans l'ouverture et introduit l'instrument fermé s'il est bivalve. Pour ne pas rendre celte introduction difficile ou douloureuse, il relève, de la main gauche, en haut et en arrière, le pavillon de l'oreille. Cette précaution est indispensable chez les jeunes sujets. Le spéculum, une fois introduit, est ouvert doucement, s'il est bivalve, fixé à l'aide de la vis ou crémaillère au point voulu, et laissé en place.

Le chirurgien prend, de la main gauche, la lampe armée de l'otoscope parabolique, incline la tête du malade dans tous les sens et imprime au spéculum de légers mouvements, ce qui lui permet d'explorer successivement les différentes surfaces et de noter les changements de coloration, les saillies anormales, les troubles de sécrétions

8 AFFECTIONS DE L*APPARE1L DE l'OUÏE.

de la sensibilité, etc., qui ont lieu du côlé du conduit auditif et de la membrane du tympan. Mais, pour se rendre compte de ces particularités, il est utile, quand on pratique cet examen, de bien connaître les points de repère suivants:

A la partie supérieure du tympan, la petite apophyse du marteau forme une saillie blanchâtre ; parlant de là et allant de haut en bas, rœil de l'explorateur découvre successivement le manche du marteau, d'un blanc jaunâtre, qui se termine en s'élargissant un peu vers le centre de la membrane appelé ombilic du tympan; en arrière, il aperçoit par transparence la longue branche de Tenclume qui forme un reflet blanchâtre de 1 ou 2 millimètres de longueur. Il peut ainsi facilement distinguer ce que Ton a appelé le triangle lumineux {speckof bright lighl)y de Wilde. Cette tache brillante a en effet la forme d'un petit triangle équilatéraldont la base^ de 1/2 à 2 millimètres, arrive presque jusqu'au bord inférieur du tympan et dont le sommet s'étend un peu en avant et au-dessous de l'extrémité inférieure du manche du marteau ; elle serait due, suivant Wilde, à la réflexion de la lumière sur la partie antérieure du tympan dans son point le plus saillant, ou, suivant Politzer, aux différences de courbure des moitiés antérieure ou postérieure du tympan et à la concavité produite sur celte membrane par la traction du manche du marteau. Tout ce qui vient augmenter ou diminuer la concavité normale du tympan modifie la forme du triangle lumineux; tout chîingement dans son éclat, dans sa forme, annonce une lésion du tympan, de la caisse, des osselets ou môme de la trompe. .

La saillie moins prononcée du manche du marteau et de sa petite apophyse est un signe de retrait du tympan, et ce signe est d'une grande valeur.

2° Exploration de Toreillc moyenne et de la trompe d'Eustache.

De tous les moyens qui ont été imaginés pour explorer l'oreille moyenne et la trompe d'Eustache, le cathétérisme est sans contredit le plus utile. Toutefois, avant de faire connaître les diverses méthodes de cathétérisme, nous allons indiquer les autres procédés d'exploration de la trompe.

\o Procédé de Valsai va, — Ce chirurgien recommande au malade de faire une profonde inspiration, de fermer le nez et la bouche et d'exécuter une expiration forcée. De la sorte, l'air est fortement comprimé dans le pharynx et les fosses nasales et ne trouve issue que par les trompes d'Eustache. Quand celles-ci sont libres, il y pénètre, se précipite dans les caisses, exerce une brusque pression contre la

EXPLORATION DE L*OnEILLE MOYENNE. 9

membrane du tympan el détermine un bruit particulier aisément perçu par le malade.

2** Procédé de G. Desarènes. — Le malade, pendant qu'il fait un effort d'expiration, avale sa salive pour que Tair s'engage plus facilement dans les trompes et les caisses. On sait, en effet, que, dans ce mouvement de déglutition, le voile du palais s'élève, se tend et sert de point d'appui aux muscles péristaphylins externes qui élargissent les oriGces des trompes.

3* Procédé de Toynbee. — On fait prendre au malade une gorgée d'eau et on lui ferme le nez pendant qu'il la déglutit. Par suite de ce mouvement de déglutition, le vide se produit dans l'arrière-cavité des fosses nasales; il en résulte que l'air presse extérieurement sur le tympan et lui fait exécuter un mouvement de dehors en dedans, contrairement à ce qui se passe dans le procédé de Yalsalva.

h? Procédé de Politzer. — Le malade assis, la tête légèrement renversée en arrière, maintient dans sa bouche une gorgée de liquide ; le chirurgien introduit Tembout d'une poire à air dans la narine à la profondeur de 2 ou 3 centimètres, ferme le nez et lui recommande d'avaler; au même instant, on insuffle de l'air.

Ce procédé, trop vanté en Allemagne, est basé, comme on voit, sur cette observation que le voile du palais, en s'élevant au second temps de la déglutition, vient fermer toute communication entre la portion buccale et la portion nasale de la cavité pharyngienne, et que Tair insufflé, pendant le même temps, dans les fosses nasales, ne peut trouver d'autre issue que la trompe d'Eustache dès l'instant où la communication avec les narines se trouve interceptée.

Pour faire circuler l'air dans la caisse du tympan, quelques chirurgiens pensent qu'il suflit d'en injecter dans le conduit auditif externe, et d'imprimer de la sorte quelques mouvemenls au tympan. Pour mieux y parvenir, Siegle (de Stuttgard), MM. Miot, Cousin et G. Desarènes ont imaginé des otoscopes ou des spéculums pneumatiques, c'est-à-dire fermés à leur grande extrémité et munis d'un tube par lequel l'opérateur aspire ou refoule l'air contenu du conduit auditif.

Ces divers procédés sont tout au plus suffisants pour reconnaître la perméabilité de la trompe; mais ils ne sauraient, dans la grande majorité des cas, remplacer le cathétérisme.

Cathétérisme de la trompe d'Eustache. — Nous allons rappeler en quelques mots, avant de faire connaître les différents procédés de cathétérisme, les dispositions anatomiqucs de la trompe d'Eustache. Ce conduit, destiné, comme on sait, au passage de l'air dans la caisse et à l'écoulement au dehors des mucosités qui y sont sécrétées, déjà signalé par Aristote, a été bien décrit pour la première fois en 1562

I \ ft

par Barlholcmciis Ëustachius, dont il porte le nom; il est composé (le deux portions : Tune, osseuse, taillée dans le rocher, et d'une longueur de 11 à 12 millimètres; l'autre, cartilagineuse, intimement unie à la première, ayant la forme d'un cylindre aplati et incom* plet, d'une longueur de 22 à 23 millimètres; celle-ci va en s'évasant jusqu'au pharynx, où elle se termine par une lame fibreuse qui permet à la trompe de s'ouvrir plus ou moins sous Taction des muscles poristaphylins. La longueur totale de la trompe d'Ëustache est donc de 33 à 35 millimètres. A partir du point de jonction de ses deux portions, la trompe va en s'évasant de manière à présenter les plus grands diamètres à ses deux extrémités ; à son ouverture dans la caisse, elle a U millimètres de hauteur sur 2"" 1/2 de largeur, à son orifice pharyngien, 9 millimètres de hauteur sur 5 de largeur, enfin, à sa partie la plus rétrécie, qui est osseuse, 2 millimètres de hauteur sur 1 de largeur. Les différents dilatateurs de la trompe, tels que cordes à boyau, cathéters, bougies, etc., ne devront donc pas dépasser le plus petit de ces diamètres.

L'orifice pharyngien de la trompe, auquel on a donne le nom de

pavilloriy a la forme d'une ellipse à grand diamètre dirigé légèrement

de haut en bas et d'avant en arrière ; les deux parois sont souvent en

contact, et, quand elles s'entr'ouvrent, leur écartement ne dépasse

;i généralement pas U h 5 millimètres.

La trompe, dans la longueur de son trajet, présente deux courbures qui rappellent assez bien la forme d'une S allongée, ce dont il est facile de se convaincre en y introduisant, comme Ta fait Deleau le premier, une sonde molle ; celle-ci, quand on la retire, présente en ^ '■ eilet cette forme.

La situation exacte du pavillon de la trompe est la suivante : son orifice guttural se trouve sur une ligne fictive qui, passant sous le cornet inférieur, serait prolongée jusqu'à la paroi postérieure du pharynx, à une distance de cette paroi qui varie entre Set 15 millimètres; si d'autre part on fait passer, par la partie postérieure et inférieure de 1 " la cloison, un plan tombant perpendiculairement sur cette ligne,

l'ouverture du pavillon est située à un demi-millimètre en arrière de ce plan.

Les travaux d'Eustache ne portèrent aucun fruit jusqu'à ce que Guyot, maître de poste à Versailles, conçut l'idée de pousser dans ce conduit des injections liquides en introduisant par la bouche une sonde en étain jusque dans le pavillon. L'Académie des sciences n'ayant pas fait à la communication de Guyot l'accueil qu'elle méritait, son invention tomba peu à peu dans l'oubli jusqu'à l'époque où un médecin anglais, Gleland, proposa d'introduire par le nez la sonde de Guyot pour ne pas s'exposer, comme ce dernier, à toucher et à exciter le voile du