KALADIES DU CORPS VITRÉ

Onrps ftranftfiri Orltlallm flollaiii. Oytiieerqnet do corps rîiré.

Les corps étrangers, tels que les éclats de capsule, les pailletles de T ou de cuivre qui traversent la sclérotique ou la cornée et le cristallin, arrêtent rarement dans le corps vitré. Toutefois, lorsque ces corps sont Btitsetfins, ils peuvent séjourner pendant quelque temps dans l'humeur itrée; on les voit alors, à Taide de Tophtlialmoscope, sous forme de ocons très-nettement limités. Dans quelques cas très-rares, on les a us s'envelopper d'une membrane exsudative ; mais le plus souvent, près quelques heures, ils gagnent les parties déclives, du côté de la ;horoIde^ ou de la rétine, y causentdes désordres plus ou moins graves it peuvent devenir le point de départ d*un phlegmon de Tœil.

Lorsqu'il s'agit d'un cristallin luxé ou abaissé suivant l'ancienne

méthode et qui séjourne depuis un temps plus ou moins long dans

le corps vitré à l'état de corps flottant, mobile ou fixe, on voit alors,

à Tophthalmoscope, dans la partie inférieure de l'œil et derrière

riris, flotter un corps opaque, blanchfttre, plus ou moins rond et à

contours très-nets. Tant'qu'il reste dans le corps vitré, l'expectation

finit, être la meilleure conduite à suivre, mais s'il tombe dans les

pirtics déclives, le chirurgien doit chercher à prévenir les accidents

wîtpar l'extraction du corps étranger à travers une plaie scléro-

tieale et à l'aide de pinces spéciales, soit môme par l'énucléation

de l'œil.

S'il s'agit d'un cristallin luxé ou abaissé, il faut également le respeclertaot qu'il ne détermine ni douleurs, ni inflammation. Mais aussitôt qu'on voit apparaître les signes d'une irido-cyclite^ il faut pratiquer Hrideetomie et extraire le cristallin à l'aide d'une curette. '

On rencontre parfois des cysticerques dans le corps vitré : les animalcules se reconnaissent facilement à l'examen ophtbalmoscopique ; on constate une opacité s'unissant avec une masse blanchâtre ou bleuâtre, d'one forme ovoïde ou sphérique, se déplaçant facilement dans les inoQTements de l'œil et quelquefois entourée d'une vésicule bleuâtre transparente.

A mesure que ces entozoaires augmentent de volume, les malades éprouvent une sensation de pesanteur dans l'œil ; la vue se trouble peu à peu; des mouches volantes apparaissent et disparaissent brusquement^ la vision centrale se trouble de plus en plus ; souvent, enfin, ils déterminent des inflammations rétiniennes ou choroïdiennes, des irido- ^horoîdites ou des décollements de la rétine.

Afin d'éviter ces accidents^ on doit extraire le cysticerque en faiant, dans une première séance, une large iridectomie en dehors et u bas, puis en pratiquant quelques semaines après l'extraction du

376 AFFECTIONS D£ L'aPPAREIL DP. LA VISION.

cristallin à travers une large kératotomie ; le cysticerque se prés^n^^ alors entouré d'opacités ; on ouvre la capsule hyaloïdienne, le corp^ vitré se porte dans la chambre antérieure, entraînant avec lui Taf^' malcule qu'on saisit avec une pince (de Graefe). On peut aussi cb^^' cher à l'extraire à travers une large ouverture scléroticale.

HémorrhagÎM.

On observe parfois, dans le corps vitré, des hémorrhagies spontanées qui apparaissent sous forme de flocons membraneux e1 donnent lieu à tous les caractères des mouches volantes. Ces bé< morrhagies sont parfois assez abondantes pour occuper toute retendue du champ pupillaire et entraîner une perte absolue de la vision. En général, elles se résorbent assez facilement et ne laissent

leur suite qu'un point cicatriciel bleuâtre qui indique qu'elles ont ei Z3

pour point de départ la rupture d'un vaisseau ; mais il arrive souvei^ t qu'elles se produisent après un certain temps et qu'elles finissent p^ t amener un accident grave, le décollement de. la rétine.

Les hémorrhagies traumatiques sont habituellement plus graves ^n ce qu'elles sont liées à ces lésions des membranes qui entourent le corps vitré.

da oorpt vitré. — Mouclii volantet.

ré

Le corps vitré est parfois le siège, même à l'état physiologique, de 1^^^ véritables corps flottants qui donnent lieu à ces phénomènes particuliers auxquels on donne le nom de mouches volantes, parce qu'en effet les individus qui en sont atteints voient continuellement des mouches passer devant leurs yeux. Ces corps flottants^ offrent deux variétés principales ; ceux qui sont simplement perçus par le sujet et ne peuvent être constatés à l'ophthalmoscope, et ceux au contraire, dont on peut constater directement la présence à l'aide de cet instrument. Ces derniers seuls doivent nous occuper, les premiers n'ayant aucune importance.

Les malades qui ont des corps flottants dans le corps vitré se plai' gnent de points noirs, de nuages plus ou moins épais qui traversent continuellement leur champ visuel. Ces points deviennent plus accl^ ses lorsque les malades regardent une surface uniformément éclairée. Lorsqu'ils portent leurs regards en haut et restent quelques instants | 'pt dans cette position les points ou le nuage qu'ils aperçoivent descendent lentement au devant de l'œil. On donne à ce phénomène le nom de scotome' mobile.

MALADIES BlfTAHISSANT LA TOTALITE DU GLOBE OCULAIRE. 377

A Taide d'un miroir faiblement éclairé et sans interposition de ntilie, en faisant imprimer au globe de l'œii des mouvements de bas I haut, l'examen ophthalmoscopique montre de petits flocons noi- 1res, contenus dans le corps vitré qui se meuvent dans le champ apillaire.

Ces opacités du corps vitré sont souvent l'indice d'altérations des tembranes profondes: c'est ainsi qu'on les observe dans la scléroiioroTdite postérieure, dans la myopie progressive dont elles aggraent le pronostic, en dénotant une nouvelle activité de la maladie^ ans les décollements de la rétine. Quelquefois aussi elles annoncent e ramollissement du corps vitré.

Le traitement, dans ces cas, consiste à prescrire le repos absolu dans l'obscurité, des ventouses sèches ou môme des émissions sanguines locales, les purgatifs drastiques et des pilules de sublimé.

Synohitb éUneelaot.

On donne ce nom à une affection très-rare produite par la présence de cristaux de cholestérine dans Tintérieur du corps vitré. Elle s'ob- Krrechez des malades atteints dechoroïdite chronique. Desmarres dit ravoir rencontrée chez des individus qui avaient été opérés de la catincte par abaissement.

Les troubles accusés par ces malades sont les mômes que pour les opacités du corps vitré. A l'ophthalmoscope, on voit se mouvoir sur le Ibnd rouge de l'œil des paillettes brillantes, chatoyantes. Dans la plupart des cas qui ont été observés, ces cristaux de cholestérine se résorbent après plusieurs années. On ne connaît aucun moyen de hâter cette résorption.

ARTICLE XVllI.

Nous décrirons dans cet article le Glaucome^ V Hydrophthalmie^ le Phlegmon de l'oeil^ et VOphthalmie sympathique.

OUraooine.

Historique. — DÉFiNmoN. — Sous le nom de glaucome, on délignait autrefois une affection caractérisée par la perte de la vue, raccompagnant d'une teinte azurée de la pupille (y)auxo;, azuré, et fifia, œil).

Tour à tour considéré comme une affection du cristallin, du ccr^tps vitré (Brisseau), du nerf optique et de la rétine (Saint- Yves, Wen^f^, de toutes les membranes de Tœil (Desmarres), le glaucome a été, fH)ttr la première fois en 1839, rattaché par Schreader et Van der Kolkà vne inflammation de la choroïde.

Cette affection n*a commencé à être bien connue que depuis la découverte de Tophthalmoscope.

M. Gusco^ dans se leçons cliniques professées à la Salpôtrièrc, a bien décrit les altérations qu'elle présente; mais c'est surtout à de Graefe que Ton doit les connaissances les plus précises sur la nature» la symptomatologie, la marche et le traitement de cette maladie.

Il résulte de ces travaux qu'on doit aujourd'hui réserver le nom de glaucome à une affection essentiellement caractérisée par l'augmenta* tion lente ou rapide de la pression intra-oculaire, entraînant à sa suite diverses altérations, en particulier Tcxcavation du nerf optique.

ÉTioLOGiE. — Le glaucome est une affection très-rare chez les enfants et chez les vieillards âgés de plus de soixante ans. On l'obsenre surtout entre trente et cinquante ans. Il est parfois héréditaire et atteint plusieurs membres d'une môme famille; d'autres fois il survient à la suite d'un traumatisme, d'un refroidissement, de la névralgie de la cinquième paire, dans le cours d'une grossesse ou de certaines maladies aiguës, la pneumonie, par exemple; il succède fréquemment chez l'homme à la suppression du flux hémorrhoïdaire ou à des troubles digestifs et, chez la femme, à des troubles de la menstruation, ce qui lui a fait donner par les auteurs anciens le noo) û'ophthalmie abdominale. On l'observe de préférence chez les hypermétropes ou chez ceux dont les yeux sont fortement pigmentés, ce qui explique son extrême fréquence chez les Israélites. Il peut aussi survenir à la suite de toute affection donnant lieu à une augmentation de la pression intra-oculaire, telle que la kératite à bandelettes, le staphylome cornéen partiel avec adhérence de l'iris, des cicatrices centrales de la cornée, l'iritis séreuse, des synéchies postérieures totales, une cataracte molle traumatique, la luxation ou l'abaissement du cristallin, des tumeurs intra-oculaires , le décollement de la rétine. Enfin, il coïncide souvent avec une altération des membranes vasculaires ou bien se rattache à une affection diathésiquc, telle que la goutte, le rhumatisme ou la syphilis.

Le glaucome est unique ou bilatéral ; dans ce dernier cas, il occupe simultanément ou successivement les deux yeux et peut même y revêtir des formes différentes.

Anatomie ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. — Lcs altérations qu'on observe dans cette maladie sont, au début, une atrophie plus ou moins prononcée de la choroïde, s'accompagnant plus tard d'une atropW®

j MAUDIES EHVABIS5ANT LA TOTALITF. DU r.LOBE OCULAIRE. ZTi

'de la réline elle-mCiiie el de rexcav.ition de la papille. En outre, on observe parfois des hémorrhagies dans la chambre Hnténeiire, dans le corps vitré ou la rétine {glaucome liimorrhogique].

Ces alléralions, en parliculier l'e^euvatiou de la papille, odL donna h lieu des interprétations différentes. On sait aujourd'hui qu'elles sont le résultat d'une augmenlation de la tension inlra-oculaire. Mais celte tension elle-même, h. quelle cause faut-il la rallacherî Tel est îe problème à résoudre.

N. Cusco, ayant plusieurs fois constaté sur des yeux atteints de gl.iucome un épaississe ment de In sclérotique, fuit jouer un rMè importsuil ù la rétraction de cette membrane sur la production de la tension. De GraefL- ayant observé la coïncidence fréquente du glaucome avec une alléralion athéromatense des artères de l'œil croit que le glaucome est le résultât d'une semblable altération de ces vaisseaux.

Donders rapporte cett« tension à une hyperséerétion causée par une tiÉtrose des nerfs ciliaires, qu'il considère comme des nerfs sécréteurs. Li plupart des auteurs admetleni aujourd'hui que cette hypersécrétion el la tension qui en résulte, sont, en effet, le résultat d'une altération (Icsnerrs. Ils appuient leur opinion sur un grand nombre d'expériences. C'est ainsi que Wagner, en irritant le grand sympathique au cou prétend avoir produit une augmentation de la pression inlra-oeulaire, On ne peut cependant méconnaître que l'irritation de ce nerf au cou détermine une diminution du calibre des vaisseaiu du crâne, ce qui ot es contradiction avec l'expérience de Wagner.

Bippel et Grûnhagcn (d<! Kœnigsberg) ont étudié l'action isolée des <iiîefs nerfs de l'œil, qui viennent, comme on sait, de trois sources ■liftireDtes, du moteur oculaire commun, ttu trijumeau et du grand Qnpathique ; ils ont montré que l'irritation de la troisième paire, «Ittraction faîte de l'action musculaire, est sans effet sur la tension ûitr»-ocu!aire. Quant à l'irritation du grand sympathique, voici com- ■Benl ils expliquent ses effets conlractoires, diminution du calibré des "ïiiieaux du crâne et augmentation de la tension intra-oculaire.

Saivant quelques analomistes, il existe dans l'orbite un système de *^i& musculaires lisses, dont l'ensemble constitue le muscle orbilaire, «I qui paraissent destinés à régulariiier la sortie du s;mg de l'orbite; *»» fibres sont sous la dépendance du grand sympathique. L'irritUion de ce tronc nerveux produrait la contraction de ce muscle, line, orbitaire qui s'oppose à la sortie du sang de l'orbite, et par rétrograde, du globe oculaire. H en résulterait une augmentation de tension indirecte qui l'emporterait sur la diminution directe due à il contraction des vaso-moteurs des vai.sseaux de l'a'il. Si l'on vient lion à Mipprimer l'action du muscle orbitaire, l'irritation du grand ^patbique produit une diminution de tension intra-oculaire.

L'action du trijumeau est facilement mise en évidence par la section du grand sympathique chez un animal curarisé, et par l'irritation consécutive du tronc nerveux de la cinquième paire à son origine dans le crftne; la tension intra-oculaire augmente aussitôt d'une façon considérable et l'œil du côté opposé devient très-dur. Cette expérience est en rapport avec les faits dans lesquels on a vu le glaucome succéder à des névralgies de la cinquième paire.

Les symptômes, la marche et le pronostic étant variables suivant que le glaucome est aigu ou chronique, nous étudierons séparément ces deux formes de la maladie.

Giaucoràe aigu. — Symptomatologie. — Le glaucome aigu apparaît sous forme d'attaques. En général, la première attaque est précédée de prodromes particuliers, tels que des douleurs ciliaires, avec injection conjonctivale, des troubles passagers de la vue qui consistent dans une certaine parésie de l'accommodation, une diminution de l'acuité visuelle, un rétrécissement du champ visuel et parfois des phénomènes lumineux, scotomes, anneaux irisés autour de flammes. Ces phénomènes apparaissent et disparaissent sans cause appréciable; ils peuvent se reproduire ainsi pendant des mois et des années avant l'apparition de la véritable attaque.

Celle-ci survient le plus souvent pendant la nuit: les douleurs ciliaires deviennent tout-à-coup très-vives^ s'irradient dans les régions voisines, vers le front, la tempe, et quelquefois dans toute la tête. Ellesoffrenl tous les caractères des douleurs névralgiques; leur intensité môme est un signe important.

Si l'on examine l'œil à ce moment, on constate du larmoiement, de la photophobie, une injection périkératique très-prononcée; la cornée perd sa transparence; sa surface n'est plus aussi polie, ce qui tient à la desquamation de sa couche épithéliale.

L'humeur aqueuse perd également sa transparence, la chambre antérieure contient des flocons nuageux, parfois môme des épanche- j menls sanguins. La pupille reste dilatée; cette dilatation pupiliairc, j signe important à noter , est due à une paralysie incomplète du , sphincter irien, consécutive à la compression des nerfs ciliaires. i

Ces troubles de la cornée et de l'humeur aqueuse rendent impos- | sible, pendant l'attaque, l'examen ophthalmoscopîque. i

Au toucher, on constate des caractères très-importants et pour ainsi ' dire pathognomoniques : ce sont, d'une part, la dureté du globe oculaire parfois assez considérable pour donner au doigt 1& sensation d'une bille de marbre que l'on toucherait à travers une peau de gant et, d'autre part, l'anesthésie complète de la cornée sur laquelle on peut promener une feuille de papier sans déterminer aucune douleur, ni aucun mouvement des paupières.

Les troubles fonctionnels éprouvés par les malades pendant Tattaquc sont très-accusés; la pérceplion lumineuse est toujours très-afTaiblie ; quelquefois même elle se perd complètement en très-peu de temps. Enfin, dans certains cas, on observe des troubles généraux, de la fièvre, de l'anorexie, de l'insomnie^ du délire et des vomissements opiniâtres.

Les phénomènes que nous venons de passer en revue^ s'amendent après un espace de temps qui varie entre quelques heures et plusieurs jours, la plupart d'entre eux finissent par disparaître; on peut alors pratiquer Texamen ophthalmoscopique.

Cet examen permet de constater que le corps vitré est le siège de nombreux corps flottants qui résultent, soit d'une altération de nutrition de cet organe^ soit d'hémorrhagies intra-oculaires. Ces troubles du corps vitré sont encore un obstacle à l'examen des membranes profondes; mais peu à peu tous les milieux réfringents reprennent leur transparence, et il n'est pas rare de découvrir dans l'épaisseur du stromachoroîdien, dans la rétine et à la surface de la papille des plaques rougeàtres qui ne sont autres que des foyers hémorrhagiques. Mais, dans le glaucome aigu, la papille ne présente pas encore cette profonde excavation qui est le caractère anatomique propre au glaucome chronique (voy. fig. 132).

Marche. — Pronostic — La marche n'est pas toujours aussi bénigne. D'autres fois, en efi'et, sans prodromes bien apparents, les phénomènes que nous avons fait connaître se succèdent avec une effrayante rapidité, et en quelques heures, la vue est complètement perdue. Dans certains cas même, sous l'influence d'une extrême tension inlra-oculaire, la cornée s'ulcère, se perfore; le contenu de l'œil s'échappe à travers cette perforation, et le globe se réduit à un moignon atrophié {glaucome foudroyant).

Mais ce sont là dçs faits heureusement exceptionnels; le plus souvent, en effet, les phénomènes s'amendent, disparaissent peu à peu et, sauf quelques troubles passagers de la vue, quelques douleurs à forme névralgique, on n'observe pas de symptômes bien marqués, jusqu'à ce qu'il survienne une nouvelle attaque ou que la maladie passe à l'état chronique.

Le pronostic est donc variable suivant la marche. Toutefois il offre toujours une réelle gravité. Il est rare, en effet, qu'après une première attaque, la vision reprenne son acuité primitive et que, d'ailleurs, la iD<iladie s'en tienne là.

Diagnostic. — Les symptômes que nous venons de passer en revue. en particulier l'augmentation de la tension intra-oculaire, la dilatation pupiilaire, l'apparence verdûtre ou grisâtre de la cornée, son insensibilité au toucher, la dureté du globe oculaire, permettront aisément

382 AFFECTIONS DE l'APPAREIL DE LA VISION.

de reconnaître une attaque de glaucome aigu. Mais dous ne saurions trop insister sur l'importance des prodromes qui, sans passer inaperçus sont attribués souvent à toute autre cause. On a vu les douleurs ciliaires prises pour des névralgies simples, des troubles visuels attribués aux progrès de Tâge ou à Tâge critique chez les femmes, au grand détriment des malades. Il faut donc redoubler rattention, dès que CCS symptômes se déclarent et, aussitôt la maladie reconnue, recourir au traitement dont nous parlerons plus loin.

Glaucome chronique. — Symptomatologie. — Le glaucome chronique peut être simple ou s'accompagner de phénomènes inflammatoires. A Texemple de beaucoup d'auteurs, nous pourrions faire une description spéciale de chacune de ces variétés; mais il est si fréquent de les voir se succéder Tune à Tautre, qu'on pourrait à la rigueur les confoodre toutes deux dans une même description.

Le glaucome chronique simple qui a été aussi décrit par de Graefe sous le nom d'aniaurose avec excavation du nerf optique ne donne lieu à aucun signe extérieur. La cornée, la chambre antérieure et la pupille ne présentent aucune altération, les milieux réfringents aucun trouble, ce qui permet de constater nettement à rophthalmoscope le signe caractéristique de cette affection, Vexcavation de la papille. On observe aussi un rétrécissement notable du champ périphérique interne inférieur ou interne supérieur. A mesure que la maladie fait des progrès, le malade devient presbyte ou hypermétrope; sa vue se trouble. Mais le plus souvent ces troubles de la vue restent très-longtemps stationnaires et n'aboutissent à la cécité qu'après plusieurs années. Rarement on voit survenir tout à coup, dans le cours d'un glaucome chronique simple, une attaque de glaucome aigu. Ce sont là des faits exceptionnels.

Le glaucome chronique inflammatoire s'annonce habituellement pw les prodromes que nous avons fait connaître en parlant du glaucome aigu. Ces prodromes se montrent de plus en plus prononcés et après un espace de temps très-variable, suivant les cas, Tœil prend l'aspect qu'il offre généralement après plusieurs attaques de glaucome aigu :!& cornée perd son aspect brillant et poli et devient peu à peu insensible, la pupille se dilate et s'immobilise, l'humeur aqueuse se trouble etla chambre antérieure se rétrécit. La sclérotique prend. une coloration grisâtre; les veines sous-conjonctivales sont dilatées. Au toucher, TcbH devient dur; il acquiert parfois la dureté delà pierre. D'autres foisi cette dureté est à peine appréciable. Ces différences sont dues à la plus ou moins grande augmentation de la tension intra-oculaire. Aussi pour mesurer cette tension, si faible qu'elle soit, a-t-on imaginé des instruments spéciaux auxquels on donne le nom d'ophthalmonomètr^' Bowmann a proposé pour exprimer d'une façon approximative Taug*

KAIADJBS EDVAUISSANT LA TOTAUTË DU GLOBE OCULAIRB.

, mentation ou la diminution de la tension in Ira-oculaire, d'avoir recours à la notation suivante. Tn représente la tension normale. On a trois

, degrés au-dessus Tl, TJ, T3, et trois degrés au-dessous — Tl, — T2, ■ — T3. Ces signes dans les cas douteux sont suivis d'un point d'interrogation (T2?).

Les troublesvisuels, dans le glaucome chronique inflammatoire, sont d'abord momentanés el surviennent toutes les fois que sous l'influence d'excitations quelconques, le malade a la tôle congestionnée. Les objets lui paraissent alors enveloppés d'un nuage.

, En examinant l'œil, on ne tarde pas t conslater deux signes caractéristiques: Tnn, ophthalinoscopîque, l'cxcavalion de la papille (voy. fîg. 132), l'autre fonctionnel, le rétrécissement du champ visuel.

KlG. 132. ~ L\c,iv.-iUoii de la r.ipiUe daiii

La papille parait plus blanche qu'à l'état normal. Les vaisseaux et les fibres nerveuses deviennent de niuins en moins apparents sur sa moitié interne ; les vaisseaux centraux sont plus ou moins rejelés vers le ciJté interne, suivant que l'excavation est plus ou moins profonde sur les bords, les vaisseaux paraissent comme coupés sur leur trajet. Au fond de l'excavation, ils ne peuvent être distingués qu'à l'aide de verres concaves très-forts. Autour, la choroïde est souvent atrophiée. Si l'on imprime des mouvements h la lentille, les dllfèrentes parties de l'image ne se déplacent pas uniformément; les bords de la papille paraissent s'élever et s'abaisser au-devant du fond. On donne à ce phénomène le nom de rfêp/acewen(/j«ra/iac(/yue. L'examen ophthalmoB-

copique permet souvent aussi de constater Texistence de pulsations de l'artère centrale, synchrones avec la systole venlriculaire.

L'exploration du champ visuel montre qu'il est rétréci surtout dans sa portion interne et que ce rétrécissement s'accomplit progressivement et concentriquement par rapport à la macula.

En général, on n'observe pas de douleurs, sauf dans les cas où la maladie procède par poussées; les malades accusent alors des douleurs ciliaires intenses à forme névralgique, intermittentes au début, permanentes ensuite, et constituant pour eux un tourment continuel

Diagnostic — Lediagnosticduglaucomechroniquen'offreaucunedifhculté, lorsque les milieux de l'œil ont conservé leur transparence. Oo le reconnaît facilement aux caractères ophthalmoscopiques que nous avons énumérés, en particulier à l'excavation de la papille, au refoulement des vaisseaux du côté interne, au déplacement parallactique de l'image. Ces signes permettent de le distinguer aisément des atrophies simples de la papille ou d'une excavation physiologique, qui d'ailleurs n'atteint jamais comme l'excavation glaucomaleuse, toute la surface de la papille.

Lorsque les milieux de l'œil ont perdu leur transparence, Texploration du fond de l'œil n'étant plus possible, le diagnostic devient plus difficile. Toutefois, dans ces cas, la. dilatation pupillaire, le rétrécissement concentrique du champ visuel et surtout raugraentatioo de dureté du globe oculaire mettront sur la voie du diagnostic.

Marche. — Pronostic — Le glaucome chronique offre, en général, une marche lente et progressive; d'autres fois il procède par poussées plus ou moins fréquentes, plus ou moins rapprochées, laissant chaque fois après elles un trouble plus accusé du champ visuel et finissant par amener la perle complète de la vision. Alors apparaissent les douleurs qui, parfois, persistent indéGniment dans toute leur intensité ou bien ne disparaissent que lorsqu'il se fait une perforation de la cornée ou de la sclérotique, par laquelle se vide en grande partie le globe de l'œil; dès lors réduit à un moignon atrophié et informe.

Il résulte de ce qui précède que le pronostic du glaucome chronique est toujours très-grave et qu'il importe d'agir énergiquement pour combattre cette affection, ou tout au moins en prévenir les complications redoutables.

Traitement. — Un grand nombre de moyens médicaux avaient été proposés pour le traitement du glaucome. Ces moyens ayant tous échoué, Desmarres père proposa d'avoir recours à la paracentèse de la chambre antérieure, à travers la cornée.

Frappé de la tension excessive du globe oculaire dans ces sortes d'affections, et lui attribuant tous les désordres observés^ de Graereconslata que ce mode de traitement était insuffisant et ne craignit pas de *

)Oser un moyen plus actif, riridectomie. Les effets produits par e opération furent des plus avantageux, si bien qu'aujourd'hui e méthode est considérée comme la seule applicable, est surtout dans le glaucome aigu que Tiridectomie donne de bons litats; elle agit d'autant mieux qu'elle est pratiquée à une époque ; rapprochée du début de la maladie^ et si la marche est suraiguê, ut opérer dès que la maladie est constituée. Mais il faut également rer dans tous les cas où la vision est abolie, non pas dans l'espoir itenir le rétablissement de la faculté visuelle^ mais parce que l'opé- !>n a pour effet de faire cesser les douleurs atroces qui privent les ades de tout repos.

ans le glaucome chronique, l'iridectomie a pour effet sinon d'augiter toujours, au moins de conserver au malade l'acuité visuelle 1 possède au moment de l'opération; c'est pourquoi il importe de pratiquer le plus tôt possible. Lorsque la vision est complètement due depuis un certain temps, Tiridectomie n'offre plus aucune ince de guérison, mais il est encore indiqué de la pratiquer dans les • où il existe des douleurs.

*ious ne reviendrons pas sur les procédés opératoires : nous les )QS fait connaître dans un chapitre spécial consacré à l'iridectomie >y. pag. 291). Rappelons seulement qu'il faut sectionner largement cornée pour saisir et exciser un grand lambeau d'iris.

Hydrophthalmîe.

On donne le nom d'hydrophthalmie à l'affection caractérisée par la tension des enveloppes de l'œil, due à l'hypersécrétion des liquides ira-oculaires, et par une diminution de résistance, au toucher^ du )be oculaire.

ÉnoLOGiE. — L'hydrophthalmie est souvent congénitale; elle surnt fréquemment chez l'enfant, très-rarement chez l'adulte; on ne bserve jamais chez le vieillard. Tantôt elle est spontanée, et duc ilement à un défaut de résistance des membranes de l'œil. Tantôt î survient à la suite de lésions traumatiquos, de l'introduction d'un ps étranger ou de l'enclavement de l'iris dans une plaie cornéenne; tôt enfin elle succède à une scléro-choroîdite atrophique. )TMPT0MAT0L0GiE. -- Au début, la cornée commence par se bomber; :hambre antérieure paraît plus profonde qu'à l'état normal; la pue est dilatée et paresseuse. Un peu plus tard la sclérotique, à son p, devient plus accusée au pourtour de la cornée, cède sous l'inince de la tension intra-oculaire, s'amincit et laisse voir par Iranspace la choroïde sous-jacente qui parait d'abord bleuâtre, puis râtre. Lorsque le globe de l'œil atteint un volume considérable, la

cornée perd sa transparence, la zonule de Zinn se distend, se rompt,le cristallin se luxe, le corps vitré se trouble et la rétine se décolle. Enfin dans certains cas l'augmentation de volume est telle, que les paupières ne peuvent plus se fermer {buphthalmos), que les points lacrymaux sont déviés, et qu'il en résulte un larmoiement contintiel.

Au toucher, on constate que malgré l'augmentation plus ou moins considérable de la tension intra-oculaire, la résistance dé la coque oculaire est plutôt diminuée.

Les troubles fonctionnels varient avec les désordres anatomiques. Au débuts l'acuité visuelle diminue, il survient de la myopie, de Tastigmatisme dus à l'allongement de l'axe antéro-postérieur qui résulte de l'augmentation de courbure de la cornée. Mais à mesure que les milieux de l'œil se troublent ou s'opacifient et que les membranes profondes sont altérées ou détruites, la vue baisse de plus en plus et finit par se perdre tout à fait.

Lorsque rhydrophthalmie est consécutive à des blessures de la sclérotique avec enclavement de l'iris ou de la choroïde dans la plaie, les tiraillements exercés sur les nerfs ciliaires par la cicatrice donnent lieu à de véritables attaques glaucomateuses {voj. Glaucome) ^ et il n'est pas rare alors de voir des phénomènes sympathiques se produire dans Tœil du côté opposé.

Diagnostic. — L'hydrophthalmie peut être confondue au prenuer abord, soit avec un glaucome, soit avec une exophtbalmie, soit avec un staphylôme cornéen, soit avec une tumeur intra-oculaire.

Dans le glaucome^ comme dans l'hydrophthalmie, la tension intraoculaire est augmentée; mais tandis que la coque oculaire résistedans le premier, elle cède dans la seconde.

Dans l'exophthalmie, le globe oculaire au lieu d'être augmenté de volume, est simplement projeté en avant, la sclérotique n'est pas distendue et, en faisant regarder le malade dans les directions extrêmes. on ne constate pas d'allongement de l'axe antéro-postérieur.

Dans le staphylôme cornéen, la distension ne porte, au début, que sur la cornée; dans l'hydrophthalmie, au contraire, elle se fait d*abord sentir au pourtour de cette membrane, sur la sclérotique.

Enfin, lorsqu'il s'agit d'une tumeur intra-oculaire, la cornée conserve ses dimensions normales, la marche des phénomènes est beaucoup plus rapide, on observe des douleurs plus ou moins vives, et souvent on peut constater directement la présence de la tumeur à Taide de l'ophthalmoscope.

Marche. — Pronostic — La marche de cette affection est en général lente et progressive. Cette augmentation progressive du volume de Tœil finit par entraîner la désorganisation de ses membranes. Si nous ajoutons à cela que l'hydrophthalmie est ou devient souvent bilatérale

comme le glaucome lui-môme, et que, arrivée à un certain degré elle se montre rebelle à tout traitement^ on comprendra quelle doit être la gravité du pronostic.

Traitement. — Au début, des paracentèses répétées, suivies de l'application d'un bandeau compressif^ peuvent enrayer la maladie dans sa marche. L'iridectomie ne produit pas ici les niômes résultats que dans le glaucome. Lorsque la distension du globe de Tœil est devenue très-considérable, et qu'elle n'occupe qu'un seul œil^ il ne faut pas hésiter à en pratiquer Ténucléation. Cette méthode nous parait préférable à celle qui consiste à obtenir l'atrophie de Tœil par l'injection de quelques gouttes de teinture d'iode, ou par le passage dans l'intérieur de l'œil d'un fil qu'on laisse à demeure, et qui produit une choroidite suppurative atrophiante.

Phlegmon de l'œil.

Synonymie. — Ophthalmite, ophthalmic métastatique, panophthalnûte.

On donne le nom de phlegmon de Vœil à toute suppuration qui, partie d'un point quelconque de cet organe, s'étend aux parties voisines et aboutit à la perte de l'organe.

Le phlegmon de l'œil succède à une opération chirurgicale et surtout à l'extraction de la cataracte par les anciens procédés, à l'opération d'un staphylome, à l'énucléation de la partie antérieure de l'œil, ou ion traumatisme tel qu'une blessure du corps ciliaire, s'accompagnant <)e prolapsus du corps vitré, une déchirure de la sclérotique, ou la pénétration dans Tœil d'un corps étranger. Souvent aussi il vient compliquer une ophthalmie purulente ou diphthéritique, particulièrement one choroïdite purulente, ou bien il est le résultat d'une perforation de la cornée. Enfin le phlegmon de Tœil peut survenir dans le cours d'nne affection générale telle que la fièvre typhoïde, la fièvre puerpérale, la méningite^ l'infection purulente, etc.

Les signes locaux sont, au début, une vive injection de la conjoncfire bulbaire, avec chémosis et œdème envahissant rapidement les paupières et le pourtour de Porbite. Un peu plus tard, si l'on entr'ouvre les paupières, on voit que le globe de l'œil est augmenté de volume et distendu au point de simuler une exophthalmie; les milieux perdent leur transparence, et la chambre antérieure ne tarde pas à se remplir de pus.

En même temps qu'apparaissent ces symptômes, l'acuité visuelle dimmue de plus en plus, et la vue finit par se perdre complètement Les douleurs, d'abord limitées au globe oculaire, s'étendent sur le trajet des branches delà cinquième paire, augmentent de plus en plus,

388 AFFECTIONS DE l'AFPAREIL DE LA TISION.

et deviennent bientôt intolérables. Enfin on voit souvent survenir des troubles généraux, de la fièvre, de rinappétcnce, du délire, etc.

Ces phénomènes suivent une marche rapide et aboutissent, après quelques jours, à une perforation, soit de la cornée, soit de la sclérotique et, par suite, à la perle de l'œil. En effet le contenu du globe oculaire s'échappe à travers la perforation, et l'œil se réduit bienlôl en un moignon atrophié.

Le pronostic est donc de la plus haute gravité, et le chirurgien doil intervenir le plus tôt possible.

Le diagnostic n'offre en général aucune difficulté. Toutefois on pon^ rait, au début, confondre le phlegmon de l'œil avec une conjonctifite purulente ou bien avec un phlegmon de l'orbite. La conjonctivite purulente s'en distingue par la sécrétion du pus qui apparaît bientôt dans cette maladie et qui fait défaut dans le phlegmon de l'œil. Quant au phlegmon de l'orbite, on le reconnaît à l'exophlbalmie qui est manifeste; le globe oculaire est non-seulement distendu, comme dans le phlegmon de l'œil, mais encore véritablement projeté en avant; en outre les mouvements du globe, qui sont conservés dans ce dernier, deviennent bientôt impossibles dans le phlegmon de Torbite.

Le traitement consiste dans l'application, dès le début, de sangsues à la tempe, et dans des injections sous-cutanées de morphine pour calmer les douleurs; mais si, malgré ces moyens^ la maladie continue à faire des progrès, il ne faut pas hésiter à pratiquer sur la sclérotique un large débridement qui laisse échapper le contenu de l'œil.

Ophthalmîe tympatliiqiie.

On donne le nom d'ophihalmie sympathique à une inflammation ou à une névrose survenant dans un œil consécutivement à une maladie de l'autre œil, telle qu'une lésion traumatique au niveau de la région ciliîiire, la présence d'un corps étranger dans l'iris, la choroïde ou la rétine, l'existence de masses osseuses se développant spontanément à la suite d'une inflammation inlra-oculaire, la formation de dépôts calcaires dans les moignons atrophiques, ou la présence d'un œil artificiel, une hydrophthalmie, et surtout une irido-choroTdite ou uneiridocyclite.

On a cru pendant longtemps que la maladie se propageait d'une rétine à l'autre par suite de l'entrecroisement des nerfs optiques, mais de récents travaux, en particulier ceux de Mackenzie et de H. Muller, sont venus démontrer que l'affection se transmet par action réfiexe, à travers les nerfs ciliaires. Ce sont, en effet, les maladies qui siègent dans la région ciliaire qui donnent lieu le plus souvent à Tophthalmie sympathique.

Cette affection se traduit par des symptômes variables et qui sont, par ordre de fréquence, ceux de l'irido-choroïdite, de rirido-cyclite, de la rétinite, de l'iritis, de la kératite, ou d'une simple névrose. C'est en effet sous forme d'irido-choroïdite que se présente le plus souvent Tophthalmie sympathique. Elle peut offrir les caractères des variétés séreuse ou parenchymateuse. Cette dernière, qui est la plus fréquente , est en môme temps la plus grave. (Voy. îrido-choroîdite,)

Quand elle revél la forme d'irido-cyclite, Toplithalmie sympathique débute d'une façon insidieuse par quelques troubles visuels, de la photophobie, du larmoiement; plus tard surviennent les symptômes plus graves d'une iritis, d'une kératite ponctuée, et enfin d'une inflammation envahissant successivement les diverses membranes de l'œil. (Voy. Iridocyclite).

Lorsqu'elle débute sous la forme de rétinite, ce qui est très-rare, on voit, suivant de Graefe, les veines de la rétine devenir tortueuses, et la papille s'entourer d'une infiltration séreuse qui s*étend sur la rétine, le long des vaisseaux. Celte variété s'accompagne généralement d'ure kératite ponctuée.

Si elle revêt la forme d'iritis, c'est habituellement la variété sereuse avec ces particularités que la pupille se dilate largement, bo contracte difficilement, que des dépôts pigmentés apparaissent dans la cornée (kératite ponctuée), et que presque toujours cette iritis se transforme assez rapidement en irido-choroïdite.

Quand l'ophthalmie sympathique s'annonce par une kératite, ainsi que M. Galezowski en rapporte deu^ exemples sur\'enus, l'un à la suite d'une atrophie, l'autre à la suite d'une hydrophthalmie avec staphylome général de la cornée et de l'iris de l'œil ofpposé, il s'agit habituellement de kératites ponctuées interstitielles.

EnÛn, lorsqu'elle apparaît sous forme de névrose, elle se borne rarement à des troubles nerveux, et n'est le plus souvent que le prélude d'altérations plus graves. Donders rattache ces phénomènes nerveux à une simple irritation des nerfs ; ils consistent en une photophobie plus ou moins prononcée^ un larmoiement exagéré^ des douleurs dans le fond de l'orbite, du blépharospasme, et quelquefois une légère conjonctivite chronique. Généralement ces troubles disparaissent peu de temps après Ténucléation de l'œil blessé. D'autres fofs ils persistent; ils sont dus alors à un rétrécissement ou même à une obstruction des voies lacrymales.

Les diverses altérations que nous venons de signaler apparaissent quelquefois peu de temps après la lésion qui en a été le point de départ. D'autres fois, au contraire, elles mettent un temps très-long avant de se déclarer. C'est ainsi que M. Wecker cite un cas dans lequel il ne s'était pas écoulé moins de vingt-six ans entre la production

de la lésion primitive et l'apparition de rophthalmie sympathique. La marche de cette affection est, en général^ progressive : abandonoée à ellé-môme elle conduit rapidement à la perte de^'œil. Parfois même malgré une prompte et énergique intervention, elle arrive en peu de temps à produire une cécité incurable. Mais, heureusement, l'extirpation de l'œil primitivement lésé suffit^ en général, pour sauvegarder l'autre.

De quelques opérationi qui le pratiquent inr le globe oeulaîie.

Nous ne pouvons terminer ce qui a trait aux afTections du globe oculaire sans parler de certaines opérations qui ont été proposées dans le traitement de quelques-unes d'entre elles^ en particulier la section du nerf optique, la section des nerfs ciliaireSy l'extirpation du globe oculaire et du tissu orbitaire, Yénucléation de Vœil; nous dirons aussi quelques mots de la prothèse oculaire.

Section du nerf optique.

Cette opération avait pour but de remplacer rénucléation de Tœil et de prévenir l'ophthalmie sympathique, à une époque où il n'était pas encore admis que celle-ci se propage d'un œil à l'autre par les nerfs ciliaires et non par le nerf optique. Toutefois cette opinion ne saurait être acceptée sans réserve. En effet, nous avons eu l'occasion d'observer plusieurs faits qui nous semblent démontrer que l'ophlbalmie sympathique peut également se propager d'un œil à l'autre par le nerf optique. Dans un cas, entre autres, oti un cancer de l'œil avait nécessité l'ablation de cet organe, il survint dans le moignon formé par le nerf optique des accidents inflammatoires qui ne tardèrent pas à s'accompagner de phénomènes analogues dans l'œil sain, et ces derniers ne disparurent qu'après que nous eûmes complètement réséqué le moignon qui avait été le point de départ de ces accidents.

Cette opération serait indiquée, suivant de Graefe, 1<» dans les cas où la perte de la vision est suivie de phénomènes lumineux qui deviennent pour les malades une cause de tourments continuels; 2* dans l'extirpation de l'œil pour des tumeurs intra- oculaires, comme premier temps de l'opération, afin de prévenir la propagation de la tumeur le jong du nerf optique. Il importe en effet, dans ce dernier cas, de réséquer le nerf aussi loin que possible en arrière : c'est pourquoi de Graefe recommande de saisir le globe de l'œil avec des pinces à fixation, de le tirer fortement hors de l'orbite et en avant, dans la direction du nerf optique, puis de glisser un neurotome spécial le long de la paroi externe jusqu'au fond de l'orbite, et de couper le nerf, ainsi fortement tendu, aussi près que possible du trou optique.

Section des nerfs ciliaires.

Proposée par de Graefe pour remplacer Ténucléation dans les cas j'ophthalmie sympathique, et pratiquée pour la première fois, en 1866, par M. Meyer, cette opération serait indiquée, d'après ce derlier, dès qu'apparaissent les premiers symptômes de l'ophthalmie sym- [mibique, dans le but d'enrayer la marche de cette terrible maladie.

Voici le procédé qu'emploie M. Meyer :

Après avoir déterminé avec soin la région sur laquelle doit être [pratiquée la section, il soulève un pli de la conjonctive, près du bord le la cornée, et l'incise; puis pénétrant, avec la pointe des ciseaux nousses, entre la conjonctive et la sclérotique, il débride, dans la lireciion et dans l'étendue exigées par le plan de l'opération, le issu cellulaire qui unit les deux membranes. 11 introduit alors un crochet à strabisme sous le muscle droit le plus rapproché de l'inciûon, et arrive ainsi à fixer l'œil. Le crochet étant tenu de la main ^ache, il ponctionne la sclérotique derrière la région ciliaire, obliquement à sa surface, et de manière à éviter le cristallin. Il se sert î'iin couteau étroit à tranchant légèrement concave, dans le genre du Qeurotome. La contre-ponction se fait de telle façon que, la section teimioée, on obtient une plaie linéaire, parallèle à Téquateur du globe oculaire, et dans laquelle se présente immédiatement le corps vitré. La kNigaeur de l'incision scléroticale doit être proportionnée à l'étendue de la région douloureuse. Le crochet est retiré avec précaution, et la conjonctive ramenée vers la cornée. Dans quelques cas, M. Meyer a même réuni la plaie conjonctivale par un ou deux points de suture.

Cette opération paraît lui avoir fourni de bons résultats, ainsi qu'à MM. Ricardo Secondi (de Gênes), et Lawrence (de Londres), qui ont publié de nouvelles observations.

Extirpation totale du globe oculaire.

Nous avons décrit l'ablation partielle du globe oculaire à propos du stapbylome de la cornée (voy. p. 265). Nous n'y reviendrons donc pas, et nous ne parlerons ici que de l'extirpation totale du globe oculaire.

Cette opération est indiquée dans les cas de tumeurs malignes du globe lui-même ou de l'orbite.

Voici comment on pratique : afin de manœuvrer plus facilement dans l'intérieur de Torbile, le chirurgien commence par agrandir, à l'aide d'une incision , l'angle palpébral externe. Puis , fixant 1q globe de l'œil avec une érigne, une pince, un tenaculum ou simplement à l'aide d'un fil qui le traverse, il dissèque les paupières, et

592 AFFECTIONS DE L'APrAREIL DE LA VISION.

les fait tenir renversées ; tirant de la main gauche le globe ocalaire en haut et en avant, il introduit un bistouri droit dans l'angle orbitaire interne, le long de Tcthmoïde, jusqu'auprès du trou optique, et le promène de dedans en dehors, jusqu'à Tangle externe^ sur toute la demi-circonférence inférieure de l'orbite, dans le but d'en détacher les parties molles ; attirant ensuite le globe oculaire en bas et en avant, il détache de la même façon les parties comprises dans la demi-circonférence supérieure. L'œil ne tient plus alors qu'au fond de l'orbite par les muscles et le nerf optique que Ton coupe ensemble d'un seul coup, avec des ciseaux coorbes^ aussi près que possible du trou optique. Mais dans ces manœuvres, il faut avoir soin de ne pas raser de trop près avec la pointe du bistouri la paroi supérieure de l'orbite qne Ton pourrait ainsi perforer, et de ne pas trop diriger l'instrument vers le trou optique ou la fente sphénoïdale, à travers lesquels on pourrait blesser le cerveau.

Si la glande lacrymale ou les autres parties molles de l'orbite soot également envahies par la maladie, on les extirpe avec le globe ocalaire; si les parois elles-mêmes de l'orbite sont atteintes, on les ragine ou même on en résèque les parties malades. Aussitôt après l'opération^ il faut prévenir ou combattre l'hémorrhagie qui en peut être la conséquence par une injection d'eau glacée et par le tampoDoement. Ce dernier se fait avec soin h l'aide de boulettes de charpie. U suffit généralement, et permet d'éviter l'emploi du perchlorure de fer ou du fer rouge, qui présente de grands dangers dans cette région à cause du voisinage avec le cerveau. Une fois le tamponnementachevé, on referme les paupières par dessus, et Ton applique un bandeau compressif qui n'est changé qu'après vingt-quatre heures.

Ênucléation du globe oculaire.

L'énucléalion du globe de l'œil consiste à le séparer de sa capsule fibreuse et à l'extraire seul en laissant en place la capsule, les muscles et la conjonctive. C'est Bonnet (de Lyon), qui le premier, posa les règles de celte opération. Elle est indiquée dans les cas de tumeurs limitées au globe lui-même el ne dépassant pas ses enveloppes, dans ceux ou, la vision étant complètement perdue, le globe est le siège de vives douleurs, enfin lorsqu'il acquiert des dimensions énormes, comme, par exemple, dans le staphylôme.

Les instruments nécessaires pour cette opération sont des élévateurs pleins, un crochet à strabisme, des ciseaux à pointes mousses et courbes sur le plat.

Les paupières étant maintenues écartées à l'aide de l'élévateur, le chirurgien saisit un pli de la conjonctive, près de la cornée, au-dessus

i l'insertion du muscle droit interne, Tincise et, glissant la pointe des seaux au-dessous d'elle, débride largement le tissu cellulaire souscent; il passe ensuite le crochet sous le muscle et coupe le tendon i ras de la sclérotique. Il détache de la même façon les quatre muses droits, en incisant toujours préalablement la conjonctive au voisiige delà cornée. Puis, saisissant le globe de Tœil à Taide de pinces ipliquées sur la sclérotique, au niveau de l'extrémité tendineuse du uscle droit interne, il attire fortement Tœil au dehors et en avant, il isse les ciseaux mousses le long du globe oculaire jusqu'au nerf opque qu'il coupe aussi loin que possible en arrière. Il suffit ensuite de ixer le globe pour le détacher complètement des muscles obliques. Le pansement consiste en un bandeau compressif. En général, la conjonctive se cicatrise rapidement; le sac conjonchal se ferme complètement, et il ne reste plus qu'un petit moignon tormé par les attaches musculaires et le nerf optique. 'M.Tillauxa modifié ce procédé de la façon suivanle : la conjonctive, soulevée avec une pince à griffes, au côté externe du globe, est <iinsée tout près de la cornée ; en suivant la surface scléroticale^ on coupe le tendon du droit externe; puis imprimant une traction en dedans, sur le globe, à Taide de la pince restée en place, les ciseaux coorbes sur le plat sont immédiatement portés en arrière et rencontrent ^aisément le nerf optique que l'on sectionne à son entrée dans la ciritéorbitaire. Saisissant alors le segment postérieur du globe avec l^pioce, on l'attire au-dehors, d'arrière en avant, en le faisant basculera travers la plaie conjonctivale, de façon que ce segment posté- ^ devienne antérieur. Les muscles droits et obliques et la cap- ^e se trouvent ainsi tendus sur la sclérotique et se coupent avec la plus grande facilité, au ras de leur insertion.

Ce procédé est d*une exécution facile et laisse intact le feuillet ocul^re de l'aponévrose.

Cne fols le globe de l'œil enlevé, soit partiellement, soit en totalité, 01^ peut, après un certain temps, le remplacer par un œil artilicicl froy. Prothèse oculaire).

Prothèse oculaire.

L'emploi d'un œil artificiel a pour but, non pas seulement de remédier à une difformité choquaqte, mais aussi de s'opposer au rétrécislement de l'orbite, à l'enfoncement et à l'atrophie des paupières, à 'eotropion; il permet en outre de faciliter le passage régulier des irmes.

La prothèse oculaire est surtout favorable à la suite de l'énucléation t même encore de l'amputation du segment antérieur de l'œil par le

procédé de Critchclt. Dans ces cas, en effet, Toeil artificiel trouve dtos^ le moignon qui reste un très-bon point d'appui et qui lui permet d^ suivre à peu près tous les mouvements de Tœil sain. Il n'en est plu^ de même dans les cas d'extirpation complète du globe; rapplicatio^ 4'une pièce artificielle devient alors très-difficile.

On ne doit appliquer un œil artificiel que lorsque la conjonctive ou ^< moignon ne présentent aucune trace d'inflammation ni de sensibiiiL^ Pour le mettre en place, on le saisit par son bord externe et on le glisse d'abord au-dessous de la paupière supérieure relevée^ puis on abaisse la paupière inférieure et l'on introduit entre elle et le moigDOD le bord inférieur de la pièce artificielle. Lorsqu'on veut Tenlever, il suffit d'abaisser la paupière inférieure et d'introduire derrière le bord inférieur de l'œil artificiel la tête d'une grosse épingle.

En général^ on commence par faire porter un œil d'un petit volume, et quand l'opéré s'y est bien habitué, on le change pour un autre d'an plus grand volume, et ainsi de suite jusqu'à ce qu'il soit semblable i l'œil sain.

ARTICLE XIX