MALADIES DES MUSCLES DE L'CEIL

dtme divergent ou externe)^ elle se produit très-rarement en haut ou va bas (strabismes supérieur ou inférieur); tantôt elle persiste d'une açon permanente {strabisme permanent), tantôt elle ne se produit qu'à ^rtains moments {strabisme périodique ou intermittent)^ ou dans cerjins états de la vision (strabisme relatif), tantôt enûn elle n'apparaît jae dans certaines conditions que nous ferons connaître, et disparaît inssitôt que viennent à cesser ces conditions {strabisme latent.)

1^ Strabisme optique (1).

La plupart des auteurs décrivent sous ce titre tout strabisme consécaiif à une maladie de l'œil produisant un trouble de la vue, (opacités des milieux réfringents, affections rétiniennes ou choroïdiennes, lices de réfraction).

Ce strabisme, habituellement monoculaire, n'çst pas toujours appannt, et, quand on le soupçonne, il n'est pas toujours facile, à la simple Toe, de reconnaître l'œil strabique de l'œil sain. Mais il suHit pour cela de faire fixer un doigt au malade en plaçant la main sur Tun de ses jeux; si Tœil resté libre est celui qui est strabique, on le voit aussitôt se redresser pour fixer ce doigt. Il peut suivre ce dernier dans toutes les positions. Cette expérience sert du môme coup à prouver <)ue le strabisme optique ne dépend nullement d'un état pathologique des muscles ; en effet, pour que l'œil puisse ainsi suivre tous les mou- ▼ements du doigt, il faut bien que les muscles aient conservé leur <^otractilité. Ce fait d'ailleurs peut être confirmé d'une façon plus précise par l'expérience suivante : si l'on cache l'œil sain sous un verre d^li, on voit que l'œil malade jouit, comme l'autre, de tous ses mou- ^^sioents et regarde dans tous les sens. Mais, à son tour, pendant ce tops, l'œil sain se dévie d'une quantité précisément égale à celle de Tœil malade et pour ne pas confondre cette déviation temporaire de f(fil sain avec celle de l'œil malade, qui est primitive, on lui donne k nom de déviation secondaire.

Au lieu d'étudier les différentes variétés de strabisme optique sui- ^t les causes qui les produisent, nous le diviserons en convergent et ^divergent, cette distinction étant celle qui répond le mieux aux deux principales causes du strabisme optique, l'hypermétropie et la nijopie. Nous étudierons donc successivement le strabisme convergent et le strabisme divergei\t.

A, Strabisme convergent ou interne. — Ce strabisme, de beaucoup le plus fréquent^ est constitué, comme son nom l'indique, par la déviation en dedans du globe oculaire.

(i) Les auteurs allemands donnent à celle variéléj le nom de strabisme concomi'

396 AFFECTIONS DE l'AFPAAEIL DE LA VISION.

11 peut èlre congénital et même héréditaire (Streatfleld), mais dans la grande majorité des cas, il n'apparaît qu'à Tâge où les enfantss commencent à exercer leur vision binoculaire^ c'est-à-dire vers trois ou quatre ans. Il succède fréquemment à Tapparition d'opacités cir-^ consentes dont la cornée est le siège. Autrefois on croyait» dans ce^ cas, devoir attribuer la déviation de Tœil à la tendance du malade 4 diriger vers l'objet, non pas le centre de la cornée, mais les partira demeurées transparentes : cette explication n'est pas exacte, et l'on a reconnu que la déviation se produit parce que l'image fournie par l'œJ/ malade est tellement difluse, apporte une telle gêne à la vision biooculaire que le malade préfère la supprimer en déviant cet œil et ne fixer qu'avec l'autre. C'est pour la môme raison que l'on voit souvent, chez les enfants, le strabisme survenir après une kératite ulcéreuse. Il résulte également dans ces cas, de l'habitude qu'a prise l'enfant, dans le cours de cette attection, de porter l'œil malade en dedans pour le soustraire a l'influence de la lumière; une fois la kératite guérie, cette habitude est conservée et le strabisme est établi d'une façon définitive.

Mais ce sont là les causes les plus rares du strabisme convergent Le plus souvent, en effets soixante- quinze fois sur cent, ce strabisme se rattache à l'hypermétropie (Donders). Cette liaison de strabisme convergent avec l'hypermétropie est facile à comprendre :

En effet, l'hypermétrope , pour voir nettement des objets rapprochés , fait de violents efforts d'accommodation : or ceux-ci s'accotnpagnent nécessairement d'un degré ds convergence à peu près équivalent, comme nous le démontrerons plus loin (voy. Accommodation), et si l'objet est trop fin et trop rapproché, il éprouve en môme temps unediplopie fort gênante. S'il veut éviter cette diplopie, il n'accommode qu'un seul œil pour fixer l'objet et cherche à exclure l'autre de la vision binoculaire. Il supprime de la sorte l'image diffuse qui se fait sur la rétine de ce dernier, et qui est la cause de la diplopie. Dans ce but, il le dévie toujours en dedans. Pourquoi cette déviation se faitelle toujours de ce côté? Les raisons qui ont été invoquées sont les suivantes : le muscle droit interne est normalement plus puissant que l'externe, il se contracte plus facilement sous l'influence de la volonté, enfin il s'insère plus près de la cornée que le droit externe.

C'est généralement l'hypermétropie moyenne ou relative qui donne lieu au strabisme convergent. Lorsque Thypermétropie est très-prononcée, le malade est incapable de la corriger par l'accommodation, il ne fait donc aucun efiort ni d'accommodation, ni de convergence, et dès lors le strabisme n'a plus lieu de se produire. (Voy. pour plus de détails l'article Hypermétropie)

MALADIES DES MUSCLES DK L'dîlL. 397

Nous avons dit qu'il n'y a pas d'altérations primitives des muscles

dans le strabisme optique. 1! est donc admis que pour trouver à l'au-

lopsie des rélraclioiis niusculaiies, il faut que le strabisme soit dcveuu

perinnnenl et ail duré longtemps. 11 eu serait de mfme des modillca-

tioDS iiue l'on a signalées dans la cspsulede Tenon. Elles consisteraient

(isns le raccourcissement d'un cert.iin nombre de fibres normales

Visses, parfuilemenl distinctes, comme il en existe dans celte niem-

liranu et qui se seraient raccourcies dans le même sens que les mus-

dcs droits. Suivant M. Bouvier, les portions interne et externe de la

capsule se raccourciraient comme les ligaments et contribueraient

ainsi i donner à I'œH une position vicieuse.

Leilrabisme convergent peut être monoculaire ou double alternatif, Intermittent ou permanent; presque toujours il commence par être inlermittenl, et ce n'est qu'après un certain temps qu'il devient permaneul.

Ustrabisme monoculaire et permanent coïncide généralement avec une <!itninution de l'acuité visuelle de l'œil dévié. Dans le strabisme inUa alternatif, les deux yeus possèdent la rnémc acuité, et c'est prtcisément pour cela que le malade se sert, pour fixer, iodislincte- ■nide l'un et de l'autre ceil.

'J^débul, le strabisme optique s'accompai^ne presque toujours de ^fc|ie. Cette diplopie persiste pendant quelque temps, mais elle ■Hlirde pas à disparaître par suite de l'habitude qu'a prise le malade d'ttclare de la vision binoculaire l'œil dévié.

Ob donne à cetle faculté que possède l'œil atrabiquedc ne pas tenir compte de l'image qui se fait sur sa rétine le nom de iimlralisation ^ la rtiine. 11 est d'ailleurs facile de s'assurer que le malade ne se sert t*s lie la vision binoculaire ; il suffit, pour cela, de lui faire suivre te ^»igt en le portant alternativement à gauche et à droite ou de le faire farder dans un stéréoscope ou bien encore de le faire lire, puis de "cher brusquement l'œil sain; il s'arrêle aussilût et ne peut continuer sa lecture.

La déviation de l'œil, dans le strabisme convergent, est plus ou moiDs considérable. On peut la déterminer exactement en comptant '«nombre de millimètres qui sépare le centre de la cornée de l'angle ioierne de l'œil et en le comparant à celui qui existe sur l'œil sain, entra le centre do la cornée normalement placée et l'angle interne. On *e sert à cet effet de divers instruments auxquels on donne le nom de UroUmiktns. Nous nous contenterons de décrire celui de Laurence parce qu'il est le plus simple et le plus commode : il se compose d'une plaque d'ivoire portant des divisions d'un millimètre chaque, et que 'on applique alternativement devant chacun des deux yeu.x pendant que le strsbique fixe un ohjei situT' à un ou deux mètres; on détermine

398 AFFECTIONS DE L'aPPAKEIL DE LA VISION.

d'abord le chiffre qui correspond au centre de la pupille de l'œil sain^ puis on fait la même observation pour Tœil dévié et, d'après la diffé— rence des deux nombres, on juge du degré de la déviation.

B. Strabisme divergent ou externe. — Le strabisme divergent otc externe est celui dans lequel la déviation de l'œil se fait en dehors. l\ est beaucoup moins fréquent que le strabisme conveiigent. On l'observa quelquefois chez des malades dont un œil est perdu ou considérabl ment affaibli; on sait qu'un œil, ainsi privé de la faculté visuelle, dirige directement en face; or cette direction est divergente parrappo^* à l'axe optique de l'œil qui regarde de près. Mais ce n'est pas là la caa^« la plus fréquente du strabisme divergent.

En effet, l'état inverse de celui qui produisait le strabisme conver-* gentdevra nécessairement produire le strabisme divergent; or^ puisque c'est l'hypermétropie qui, dans la grande majorité des cas, amène le premier, ce sera la myopie qui déterminera, le plus souvent, le second. Le myope, pour rapprocher le plus possible les objets, est contraint de faire de grands efforts de convergence; or, plusieurs causes, chei lui, rendent cette convergence difflcile : c'est d'abord la forme o?oïde du globe oculaire d'oii il résulte que Taxe à déplacer, l'axe antéropostérieur est beaucoup plus considérable que chez Temmétrope; c'est . ensuite le centre de rotation qui est plus reculé; c'est enfin la direction des axes optiques en dehors du centre de la cornée. Pour combattre ces obstacles à la convergence, le myope est obligé^ pendant la vision de près, de faire contracter très-énergiquement ses muscles droits internes. Par suite de ce travail excessif, ces muscles se fatigaent, deviennent insuffisants, et dès lors, survient-il le moindre trouble visuel, par exemple, une diminution de l'acuité visuelle d'un œil, le myope exclut aussitôt cet œil de la vision binoculaire, et l'abandonne à lui-môme ; il obéit alors à la prépondérance fonctionnelle du muscle droit exter-iie sur le muscle droit interne affaibli, et se dévie en dehors. Cette déviation n'est d'abord que passagère et intermittente, mais peu à peu le muscle droit interne finit par se rétracter d'une façon permanente et le strabisme devient alors lui-même permanent.

De même que le strabisme convergent, le strabisme divergent est monoculaire ou double alternatif. Mais il diffère surtout suivant qu'il est relatif ou absolu (Donders).

Le strabisme divergent relatif ou temporaire se produit dans les Hauts degrés de myopie, supérieure à 1/3,5 (voy. myopie) et au moment où le myope veut voir un petit objet qu'il doit rapprochera deux pouces et demi. A cette distance la convergence des deux yeux sur le même point de mire est impossible; un seul œil visera donc l'objet, et l'autre, pendant ce temps, sera entraîné en dehors.

Le strabisme divergent absolu ou définitif peui reconnaître la même

MALADIES DES MUSCLES DE l'OEIL. S9&

cause qui le précédent auquel il succède souvent ; mais il peut égale meot se rencontrer chez des hypermétropes ou même chez des emmétropes.

2^ Slrabisme paralytique.

Les muscles de Tœil sont animés par trois nerfs : le moteur oculaire commun, le moteur oculaire externe et le pathétique. Lorsque ces nerfs sont paralysés, il en résulte diverses variétés de strabisme. Mais comme alors le strabisme n'est qu'un des nombreux symptômes de la maladie, il sera beaucoup mieux décrit à propos de la paralysie de chacun de ces nerfs. Il était bon cependant de les mentionner ici parce que beaucoup d'auteurs^ sous le nom de strabisme paralytique, décrivent dans un même chapitre toutes les paralysies.

Nous dirons seulement en passant que^ pour peu que la paralysie persiste, le muscle paralysé finit par se rétracter, et que cette rétraction peut devenir permanente alors même que la paralysie n'existe plus. Le strabisme paralytique est devenu alors secondaire.

On dit, de même que pour le strabisme optique, qu*il est convergent ou divergent suivant que ce sont le droit externe ou le droit interne qui sont paralysés. Il s'accompagne nécessairement de diplopie parce qu'il est impossible au malade de neutraliser l'image qui se fait sur la rétine de l'œil dévié, comme dans certaines variétés de strabisme optique. Cette diplopie est d'autant plus grave qu'elle est généralement très- persistante. (Voy. Paralysies des muscles de VœiL)

3^ Strabisme spasmodique.

On désigne sous ce nom les contractions spasmodiques des muscles de l'œil. Cette variété de strabisme est rare. Ses causes sont les mêmes que celles des autres affections spasmodiques. On l'a vue survenir sous l'influence d'un refroidissement, d'un mauvais état des dents, des convulsions de l'enfance, ou bien à la suite de la paralysie de l'un des muscles.

Ces contractions spasmodiques atteignent plus souvent le muscle droit interne que le droit externe, et parfois alternativement l'un et l'autre de ces muscles.

Lorsqu'elles portent sur le muscle droit interne, elles donnent lieu aune diplopie homonyme qui diffère de celle qu'on observe dans la paralysie de la sixième paire parce qu'il y a des oscillations continuelles entre les deux images, tandis que celles-ci restent fixes et sans mouvements dans la paralysie. Lorsqu'elles portent sur le droit externe, la diplopie est au contraire aux images croisées, se rappro-

chant et s'éloignant alternativement l'une de Tautre. Le strabisme es^ divergent au lieu d'être convergent. On observe en outre des douleur — névralgiques s'étendant à toute la moitié de la tête, parfois du larmoi^^ ment et de la pbotophobie, et presque toujours de blépharospasm^^ surtout dans les contractions du droit interne.

Le traitement consiste à faire des injections hypodermiques mc^Y*pbinées ou à appliquer sur l'œil des sache Is aromatiques. Il faut avo/> soin d'extraire ou au moins d'aurifier les mauvaises dents.

On fera porter au malade des conserves bleues.

4<* Strabisme latent ou asthénopie musculaire.

On désigne sous ce nom le strabisme qui résulte d'une insuffisance musculaire presque toujours congénitale du droit interne^ beaucoup plus rarement du droit externe et qui ne se produit que pendant l'abolition de la vision binoculaire.

A l'état normal, la vision brnoculaire se fait naturellement, sans cfl'orts. Mais si an lieu d'exercer une action parfaitement régulière et synergique, les muscles des deux yeux perdent une partie de leur équilibre, alors la vision binoculaire peut encore s'effectuer, mais seulement à l'aide d'un effort spécial du muscle insuffisant. Puis il arrive un moment oîx cet effort lui-même devient impuissant à entretenir la vision binoculaire et alors le muscle antagoniste de l'insuffisant entraine le globe de l'œil de son côté, d'où strabisme. Si, au lien de se servir de la vision binoculaire, le malade, dont l'un des muscles est ainsi affaibli, regarde un objet seulement avec Tœil resté sain, il se produit un phénomène absolument semblable à celui que nous venons d'indiquer, c'est-à-dire que le muscle prépondérant entraîne le globe de l'œil de son côté.

Ce strabisme s'observe très-rarement chez des emmétropes; le plus souvent il apparaît chez des myopes, quelquefois chez des hypermétropes.

Il s'annonce par des phénomènes particuliers : les malades ressentent une fatigue, une tension dans les yeux, chaque fois qu'ils se livrent à une application prolongée, à la lecture par exemple. Cette tension va en augmentant à mesure qu'ils continuent à lire; peu à peu les lettres leur paraissent se dissocier, se séparer les unes des autres, puis devenir doubles. A ce moment, beaucoup d'entre eux se rendent très-bien compte qu'un de leurs yeux se dévie.

Devant ces symptômes, le chirurgien doit explorer les yeux avec le plus grand soin; il commencera par rechercher comment ils se comportent si l'on met passagèrement obstacle à l'accomplissement de la vision binoculaire à l'aide du verre dépoli, si, dans ces conditions,

MiOADIES DES MUSCLES DE l'CEIL. 601

d*un muscle* serait prépondérante ; il s'efforcera de déterminer t d'énergie avec lequel se contracte ie muscle antagoniste : on (Tant un œil un verre dépoli, en môme temps on fait fixer au un ol:^et fin, tenu à six ou huit pouces, en face du nez. Dans de myopie, Tœil exclu se dévie en dehor^ pour reprendre sa position lorsqu'on écarte le verre dépoli (strabisme divergent [l s'agit alors d'une insuffisance du muscle droit, in ter ne. Dans rhypermétropie, au contraire, l'œil exclu se dévie en dedans, prendre également sa position normale aussitôt qu'on écarte {strabisme convergent latent) et Ton a affaire alors à une insuffi- 1 muscle droit externe. Mais ce moyen ne donne pas toujours iltats aussi précis; il faut alors avoir recours au procédé des ioubles, qui a été proposé par de Graefe; voici en quoi consiste édé : on place devant le malade, à la distance à laquelle il lit lement, un gros point noir dessiné sur le trajet d'une ligne i déliée, puis on couvre un des yeux d'un prisme d'environ 5 degrés, dont l'arête est tournée en haut. A Tetat physioloa suppression de la vision binoculaire ainsi obtenue ne change la tension des muscles et l'action déviatrice du prisme fait tre un second point situé au-dessus du premier, sur la môme [ais dans les cas où l'action des muscles, pendant l'acte de la ànoculaire, était équilibrée par une inégale répartition d'ia- Teux, ce second point subit un déplacement latéi*ai et n'est dessus du premier. Dans les cas de myopie, avec insuffisance rits internes, les images doubles sont croisées. Dans les cas métropie avec insuffisance des droits externes, les images sont homonymes. On rend ainsi manifeste l'excès de con- , i supportée par l'un des muscles pendant l'acte de la vision aire. On peut, en outre^ mesurer exactement cet excès de tenl'aide d'un second prisme dont Taréte est tournée en dehors, les images sont croisées, en dedans, lorsqu'elles sont homo-

5*^ Strabisme mécanique.

le nom de strabisme mécanique ou fixe, on désigne la dévia- 3 et permanente du globe oculaire résultant soit de brides cicas [strabisme cicatriciel) soit d'adhérences entre le globe de l'œil arois de l'orbite consécutives aux abcès de cette cavité, soit de ence dans l'orbite d'une tumeur ou d'un corps étranger qui le globe vers l'une ou l'autre des parois orbitaires. rabisme mécanique peut n'occuper qu'un seul œil ou s'observer

tLÀTOR. — PÀTB. CHIB. IV. — 26

Ii02 AFF£CTIONS DB l'aPPAREIL DE LA VISION.

sur les deux yeux^ comme nous Tavons vu dernièremeDl ches ua malade à la suite de brûiures des deux yeux.

Ces cicatrices, en s'opposant aux mouvements du globe ocukire, constituent pour les malades une difformité des plus pénibles. En outre, ce strabisme s'accompagne toujours d*une diplopie fortgéoante et que Ton ne parvient pas facilement à faire disparaître, mèflue lorsqu'on a rendu aux globes oculaires la liberté de leurs mouvements par des opérations autoplastiques. Ainsi, chez le malade, auquel nous avons fait allusion, nous sommes parvenus à libérer complètement les deux globes oculaires, mais la diplopie, quoique moins gênante, a persisté pendant assez longtemps (Voy. Anykblé' pharon).

Traitement du strabisme.

Le traitement du strabisme diffère suivant qu'il est lié à une anomalie de réfraction et qu'il est périodique ou intermittent, ou qu*il est dû i une insuffisance ou à une paralysie musculaire et qu'il est deveoa permanent. Dans le premier cas, il suffit, pour faire disparaître oo pour prévenir le strabisme, de corriger le vice de réfraction par des verres appropriés (voy. Myopie, Hypermétropie). Dans le second cas, le traitement doit être orthopédique ou chirurgical.

Traitement orthopédique. — Ce traitement consiste à réveiller la cos* tractilité des muscles affaiblis par un exercice méthodique des dem yeux. Bien des moyens ont été proposés dans ce but.

Les anciens employaient les louchettes imaginées par P. d^gine. Ce sont des lunettes opaques, bombées en dehors et percées à leur centre d'une ouverture, à travers laquelle les yeux ne peuvent regarder sans faire des efforts de contraction dans un sens déterminé.

MM. de Graefe et Giraud Teulon recommandent l'emploi méthodiqoc de verres prismatiques. Javal propose de recourir à l'emploi d*uo sléoroscope spécial. D'autres enfin conseillent de couvrir l'œil sain pendant qu'on fortifie par Texercice l'œil dévié.

Nous préférons, tout à fait au début d'un strabisme périodique qui comporte ce mode de traitement, employer des lunettes spéciales qui forcent l'œil à regarder dans la direction du muscle insuffisant, et les faire porter seulement pendant quelques heures de suite.

Ces moyens ne sont applicables qu'aux cas de strabisme périodique intermittent ou de paralysies récentes. Lorsque la déviation est permanente, le traitement chirurgical seul peut donner de bons résultats.

Traitement chirurgical, — Le premier, en 1837 M. J. Guérin, signale