MALADIES DES MUSCLES DE L'OEIL. &0S

ection du muscle rétracté comme devant être le meilleur moyen remédier au strabisme. Un an après^ Stromeyer donnait de cette ration une description rationnelle. Cunier^ en 1839, l'appliqua le mier sur le vivant et, peu de temps, après, Dieffènbach en fit une ;e application. Depuis, Bonnet (de Lyon), Baudens, Velpeau et de efe ont apporté dans la strabotomie de réels perfectionnements, ce à'ces chirurgiens, le manuel opératoire est aujourd'hui parfaiteit réglé. Il a pour but de détacher le muscle rétracté de son inser- 1 scléroticale et de faciliter son insertion nouvelle sur un plan plus teneur.

es instruments nécessaires pour pratiquer l'opération sont : un >harostat ou deux élévateurs, une pince à ressort, une pince fixe, X crochets spéciaux, mousses, de grandeurs différentes, deux paires ciseaux à pointes mousses. Tune droite, l'autre courbe, deux QÛlies courbes, fines et des fils de soie.

l résulte de la description que nous avons donnée du strabisme que .ënotomie doit le plus souvent porter sur le droit interne, rarement le droit externe, et tout à fait exceptionnellement sur les droits )érieur et inférieur.

)r pour rendre plus claire la description du procédé le plus habidiement employé, nous supposerons qu'il s'agit d'un strabisme Dvergent de l'œil droit :

Procédé ordinaire. — Le chirurgien, placé derrière le malade, les ii^Hères étant maintenues ouvertes par un écarteur, saisit, avec une Doe, un pli conjonctival près de la cornée, un peu au>-deësus du ifeau de l'insertion antérieure du droit interne, l'incise avec des cilaaxà pointe mousse, dégage, avec le plus grand soin, la conjonctive 1 niveau de la caroncule, et sectionne l'expansion aponévrotique B droit interne.

Ceci fait, il prend de la main droite le grand crochet et le porte à ATers cet infundibulum, au niveau du bord inférieur du tendon, qui i trouve à ^ ou 5 millimètres de la cornée. La pointe mousse de ce pochet est dirigée en haut, le long de la sclérotique, et glissée sous le indoQ à travers la capsule de Tenon. Le tendon, pris ainsi tout entier ir le crochet, est divisé à l'aide des ciseaux mousses, en commenmi par l'extrémité libre du crochet et en rasant toujours la scléroque. Ensuite, relevant la pointe de l'instrument de manière à souleir la conjonctive, il introduit le petit crochet de haut en bas pour issarer que les expansions latérales du tendon ont été bien divisées; 1 reste quelques fibres qui n'aient pas été sectionnées, il les coupe

MitôL

Tel est le procédé le plus souvent employé; quelques chirurgiens mt apporté des modifications.

UQU AFFECTIONS DE L'aPPAREIL DE LA VISION.

Procédé de J. Guérin. — Ce chirurgien fait à 7 ou 8 millimètres de la cornée un pli horizontal à la conjonctive et, à i'aide d'un stylet, pénètre sous elle, à la base du pli, tangentiellement à Tœil; il dégage ensuite le tendon par des mouvements de va-et-vient, Tisole et introduit à plat au-dessous de lui un ténolome en Z à tranchant convexe et à dos concave ; il imprime au manche de ce ténotome an mouvêmeut de révolution qui tourne sa lame vers le muscle et, s*appuyaal contre la sclérotique, il sectionne le tendon par des mouvements de scie. U n'a ainsi qu'une petite piqûre qui guérit très-rapidement.

Procédé de Critchett. — Gritchett a modifié le procédé de J. Guérin de la façon suivante :

Il pratique à la conjonctive une première incision horizontale et parallèle au bord inférieur du tendon; à Taided'un crochet tranchant sur sa concavité, il décolle le tendon et détache ses fibres tendineuses de bas en haut; puis il pratique une seconde incision parallèle au bord supérieur du tendon, introduit de nouveau le crochet de haut en bas pour s'assurer qu'il est bien détaché, le relève de façon à tendre les fibres tendineuses qui pourraient rester et les divise.

Le traitement consécutif consiste à employer des compresses d'ean froide^ à exercer une légère compression avec une bande de toile et à voiler également Tœil sain pendant les premières vingt-quatre heures.

Il faut de suite après Topération s'assurer des résultats obtenus. Si le globe oculaire se dévie dans le sens opposé, il faut immédiatement pratiquer une suture dans le but de ramener et de roaintenirle tendon en avant. Cette suture doit être laissée en place pendant 2/i heures. Si^ au contraire, la correction est insuffisante, on passe un fil à travers la conjonctive du côté opposé, de manière à entraîner le globe en dehors, à travers la commissure externe et à le maint/Bnir dans cette position également pendant vingt-quatre heures.

Lorsque la déviation à corriger ne dépasse pas 3 ou ^ millimètres, une seule ténélomie suffît généralement; si elle dépasse 5 millimètres, il faut porter la correction sur les deux yeux et pratiquer deux ténotomies. Supposons, par exemple, une déviation en dedans deTceil droit, mesurant 6 millimètres : en faisant la ténotomie du drmt interne de cet œil par l'un des procédés que nous venons d'indiquer, on gagne déjà 3 millimètres environ; il reste donc encore, après ceb, une déviation de 3 millimètres; pour la corriger, on recule de 3 miUi* mètres, par une seconde ténotomie, le tendon du droit interne de l'œil sain.

Il faut, en outre, dans toute opération de strabisme convergent, tenir compte de l'âge de l'opéré. En effet, le développement de la foce et da crâne apporte des changements dans la direction des axes optiques;

MAiJkDIES DES MUSCLES DE L'GEIL. Û05

si pourquoi le chirurgien doit toujours rester en deçSi de la cor- ;tion parfaite et laisser une convergence de 2 à 3 millimètres, sans oi on s'exposerait à voir survenir, vers Tâge de vingt ans, un strame divergent C'est là ce qui explique qu'un strabisme convergent, a prononcé, peut guérir spontanément à l'époque de l'adolescence. Seetion du.droit externe. — Le manuel opératoire étant le môme ne it pas nous arrêter. Nous dirons seulement que si la déviation en lors est peu étendue, il faut pratiquer un« ténotomie incomplète * un seul muscle ; que si elle est d'une étendue moyenne, il faut faire » section complète du droit externe du côté dévié et une section omplète du côté opposé.

!A>rsqu'on veut remédier à une déviation de plus de 6 millimètres^ aut recourir à l'avancement du tendon rétracté. iirabotomie par avancement du tendon, M. Guérin le premier, dans le t de remédier à une myotomie ou à une ténotomie exagérée, fit /ancement du tendon rétracté. Voici son procédé : Procédé de J. Guérin. — Il ouvre largement la conjonctive, le long bord interne de la cornée, la détache, ainsi que le tissu sous-conictival, en rasant la sclérotique, sectionne le muscle droit interne, , au moyen des ciseaux de Gooper, qu'il porte le plus loin possible arrière, il coupe toutes les adhérences qui unissent le muscle à la lérotique. Puis il passe, à l'aide d'une aiguille, un fil ciré dans l'éisseur dufascia oculaire, près du bord externe de la cornée, et porte ïÀl dans une adduction forcée en tirant sur le fil dont il fixe les deux Nits sur le dos du nez au moyen de diachylon ou de collodion. Ce procédé diffère, comme on voit, de celui de M. J. Guérin, par section du droit externe, que ce dernier ne pratiquait pas, et irlemod&d'implantation du fil qui passe dans la portion scléroticale îsoD tendon coupé. Ce fil est maintenu ainsi pendant quarante-huit lures au plus.

En résumé ces procédés ont pour objet de rapprocher la cornée 1 muscle rétracté.

D'autres chirurgiens, avec plus de raison, cherchent à rapprocher la cornée le muscle rétracté; c'est en particulier le but que se opose M. Critchelt.

Procédé de Critchett. — Après avoir sectionné le droit interne aussi ^ que possible de son insertion scléroticale, ce chirurgien détache tendon du muscle antagoniste, puis il excise une portion de la conictive au niveau de l'insertion du droit interne; saisissant ensuite ^ une pince le tendon de ce muscle, il enfonce à 3 ou 4 millimètres arrière un fil qu'il fait repasser à travers le lambeau conjonctival i borde la cornée en dedans; de cette façon, toute la couche musaire est portée en avant.

/l06 AFFECTIONS DE l'aPPÀREIL DE LA YXSION.

Procédé de M. Fieuzal. — Ce chirurgien commence par sectionner le tendon du muscle antagoniste pour savoir quelle correction il doit obtenir par les sutures, puis, dégageant largement la conjom^ tive au niveau de la- caroncule, tout près de la cornée^ il soulève le tendon, en arrière duquel il £ait passer deux fils chargés chacun de deux aiguilles ; la première traverse le tendon d'arrière en avant dans le tiers supérieur, l'autre aiguille est passée sous la conjonctive et la traverse au niveau dn diamètre vertical de la cornée. Le second fil traverse le tendon dans le tiers inférieur et Tune de ses extrémités vient ressortir au niveau du diamètre vertical de la cornée dans la conjonctive, en face du fil supérieur. Les fils sont rejetés, Tun en haut, l'autre en bas^ et le tendon est détaché en rasant l'insertion scléroticale pour le raccourcir le moins possible. Enfin^ il noue séparément les fils pour avancer le tendon à volonté.

Procédé de de Graefe. — De Graefe a modifié rq[>ération de J. Guérin de la façon suivante : Après avoir détacbé de ses insertions le muscle rétracté, il incise la conjonctive au-dessus du tendon du droit externe, passe le crochet au-dessous de ce tendon et l'attire vers la plaie. Pais il enfonce dans le tendon et de dedans en dehors deux aiguilles supportées par un seul fil^ de façon que l'une des extrémités de ce fil traverse le tiers inférieur, l'autre le tiers supérieur du tendon tout près de l'insertion scléroticale; le fil est ensuite noué en anse et, pendant jp*^ tirant sur ce fil un aide porte l'œil en adduction, l'opérateur soulève le muscle avec le crochet et le sectionne entre Tanse et le crochet. Le fil est ensuite fixé près de la(^ née pendant que le muscle se rétracte en arrière; puis il est maintenu sur le dos du nez.

Procédé de M. Wecker. — Au lieu de deux fils, M. We^ ker en emploie un seul portant trois aiguilles, Tune an milieu, les deux autres à double chas aux deux extrémités. Après avoir fixé le tendon dans un crochet, pince spéciale Crochct-pince (voy. fig. 133), il traverse le tendon avec l'aiguille dumi- ^^ lieu, puis la conjonctive séparément avec chacune des M. Wecker. ^jg^^gs qui sont à l'extrémité des fils. Après que l'aiguille du milieu a traversé le tendon, il coupe le fil pour fermer les sutures, au lieu de saisir les fils correspondants pour les nouer, il lie le fil inférieur avec celui qui a traversé la conjonctive au-dessus du bord de la cornée et inversement pour Tautre fil. De celte façon, on évite de serrer les deux nœuds sur l'œil môme ; le premier pouvant être fait