AFFECTIONS DES GÂNGUONS LYMPHATIQUES

muqueuse de la bouche, souvent aussi elle se montre loin de toute lésion muqueuse ou cutanée.

Le développement spontané des engorgements ganglionnaires du cou s*observe également chez de jeunes soldats. On peut invoquer plusieurs causes pour cette adénite des soldats : les unes directes, telles que le frottement du col roide des tuniques, Taction du courant dVir froid des guérites percées de lucarnes losangiques; d'autres générales, telles que le changement de vie et d'habitudes, l'encombrement, les mauvaises conditions hygiéniques des casernes; d'autres enfîn de voisinage, telles que les irritations de la muqueuse buccale par le tabac à fumer ou à chiquer.

Les caractères anatomiques de l'adénite cervicale chronique varient suivant qu'elle est simple, granulo-graisseuse ou tuberculeuse.

Les adénites chroniques simples, qu'elles soient primitives comme l'adénite des jeunes soldats, qu'elles succèdent à des adénites aiguës ou à une autre affection chronique, sont caractérisées anatomique* ment par des lésions similaires, qui consistent dans son induration, par hyperplasie des éléments conjonctifs, ou dans la suppuration lente d'une partie ou de la totalité du ganglion.

Quand elles se terminent par induration, outre qu'elles sont presque toujours consécutives à une adénite aiguë, elles sont caractérisées par une dureté fibreuse, un peu d'augmentation de volume du ^nglion et l'épaississement de sa capsule. Â la coupe, il est dur et <criesous le scalpel; sa surface est uniformément blanchâtre et nacrée. Au microscope, on reconnalt^une sclérose véritable accompagnée d'une disparition presque complète des follicules et des sinus lymphatiques.

Quand elles se terminent par suppuration, à part l'augmentation de volume, qui est à peu près la même, les lésions diffèrent de celles de l'adénite aiguë. La vascularisation est moins marquée et la prolifération cellulaire fait défaut. Si Ton enlève un ganglion atteint d'adénite chronique suppurée, on constate, à la vue, que sa forme est peu régu* Hère. Au toucher, la consistance est inégale; en certains points la mollesse et la fluctuation sont manifestes; en d'autres on éprouve une résistance exagérée comparable à celle du tissu fibreux; à la coupe, mêmes caractères. Il est rare, quand il suppure, que le ganglion soit transformé en un kyste purulent; le plus souvent, à côté des follicules parfaitement sains, on voit des foyers suppures entourés d'une coque fibreuse et qui n'ont parfois aucune communication les uns avec les autres. Ces adénites suppurées ont quelque analogie avec les abcès froids. Le microscope montre que le tissu des ganglions chroniquement enflammés contient une prolifération notable du tissu conjonclif, ainsi qu'une diminution peu régulière des vaisseaux sanguins et lymphatiques.

BOO HAUDIIS mi COD.

A la suite tic )a suppuration, on Irouve quelquefoU des U ou une Inr^çe perte de subslunt-'u dont l'oritice eH comblé par niasse lougeAlre, arrondie, inégale, bumide, vérilabli! amas il* pnalaLioDs inflanmiuloires, comme celle» que l'oa lroav« k U tuile 4c toutes les suppurations.

Lorsque la suppuration a détruit l'enveloppe propre du gft'ffirt, elle attaque souvent aussi les tissus ambiants, et donne lieu à en InjetG et & (les orillces tlstuleus babituellement mullipln, ^dmi tl irrégulii'rs. Autour de ces trajets le tissu cellulaire ambiast »'tg^ mère, se feutre et s'indurc.

Cette terminaison est la règle clicz \cs seroruleux. Les adénite» chnmiques à forme granulo-gtaiiseuse, préseotOrt 4^ très caractères. Les ganglions sont généralement moios UinéSbfK les précédents; leur enveloppe reste normale, leur liuu u^oiat h dureté des fibro-lipomcs. A la coupe, eu ti.<ïu induré parait tanJacéca certains points, plus mou dans d'autres. Les l'Ioî&ods péri| épaissies ont une résistance insulitei leur aspect est nacnS; t on voit des Ilots de tissu graisseux normal. nombreux à la tandis qu'au centre le tissu est fïbrt;u2 ou fibruîde. Au nùcrmctipe. m ne trouve que de» cellules adipeuses et du tissu conjuacUT phunaan en ori^anisBtion qu'à l'élat normal; les sinus lymptialjqne» «t k bai Hdi'tioldu ont en grande partie disparu; enfin les vaineaux nag^ sont grêles et p(!u nombreux. Cette variété s'ubsene leplafwafeai cbct des individus lympbaliques. On pourrait peut-être ratlacWriOElto Torme certaines adénopatbics de la sypliili», de l'impaludiil oa même de h pc^lc. C'est ainsi que M. Auspitz « déM^ié soos I« wm à'adénopatkie» de l'infeclion typhilUiqvx géiiéralitée certains buboat^ surviennent spontanément dans la période secondaire de la sjphSt. longtemps après que les accidciits locaux ont disparti, et que H. X>ranzi décrit sous le nom de typhus lœmoide non contêfietu , W' taines adénopathies multiples, primitives de pays où règne U pcSf. qui ont peu de tendance à la résorption, et qui ne s'accompuawl d'aucun des accidents ordinaires de la peste, saur l'état Tébrile, ofa que d'autres ont décrit une forme d'adénite palustre.

Les adéniles chrontquet tuberculeuses ou caiétutti prësenteut, dam kw évolution, une série de poussées aiguës ae terminant par des npfontions prolongées qui laissent des trajets fistuleux.

Bien des discussioas se sont élevées depuis Laenaec sur la qoestu* de savoir si ces pblegmasies devaient être regardées comme cooiéAtives aux tubercules (Laennec) ou comme d'origine scrofulruse, fl décrites, à ce titre, à côté du lympbome granuleux (Virchov). 1a récents travaux sur ce sujet ont remis en faveur la théorie de Lubbket il est admis aujourd'hui que les ganglions qui subissent la traBri»^-

mation caséeuse présentent à la fois les caractères de rinOammation et de la tuberculose chronique.

A côté des ganglions primitivement tuberculeux, on trouve souvent chez des malades arrivés à une période avancée de la phthisie pulmonaire, plusieurs ganglions sus-claviculaires augmentés de volume et indurés; quelques-uns s'enflamment et suppurent, d'autres restent stationnaires depuis leur apparition jusqu'à la mort. Ces adénopathies sont secondaires ou consécutives.

Lorsque l'adénite revêt d'emblée la marche chronique, elle a un début insidieux, en quelque sorte latent, pendant lequel on observe seulement un peu de gône dans les mouvements du cou> un gonflement léger des ganglions qui sont indolents et de consistance inégale. Ces ganglions restent durs et élastiques pendant des mois et des années, ou bien ils se ramollissent en partie ou en totalité, auquel cas l'inflammation déborde facilement l'enveloppe du ganglion, s*étend au tissu cellulaire périphérique (périadénite, périganglionite), et s'accompagne de douleurs subaigues ; ou bien ils finissent par suppurer et par devenir fluctuants. D'autres fois, surtout chez les scrofuleux et dans le jeune âge, l'adénite chronique revêt d'emblée la forme suppurative : tout à coup, sans cause appréciable, plusieurs ganglions sous-maxillaires grossissent et s'abcèdent avec rapidité, sans chaleur ni douleur locales et sans qu'aucun travail fébrile Tait annoncé. Ces abcès acquièrent parfois des dimensions énormes, s'accolent les uns aux autres, et constituent un chapelet qui se continue sous le muscle sterno-mastoîdien avec les ganglions carotidiens et sus-claviculaires. Quand ils suivent une marche chronique d'emblée, ils inquiètent si peu les malades^ que le plus souvent ils laissent s'établir des trajets fistuleux et même de nombreuses cicatrices avant de réclamer l'intervention du chirurgien.

Les adénites chroniques à forme granulo-graisseuse sont, de même que les précédentes, caractérisées par la faible intensité des symptômes primordiaux. Les ganglions augmentent de volume, mais en restant indolents; la peau conserve ses caractères normaux et ne présente aucune tendance à l'ulcération ; plusieurs ganglions se prennent ainsi successivement, mais les malades ne s'inquiètent que quand les tumeurs sont assez grosses pour causer une asymétrie choquante. Au toucher, ces tumeurs sont dures, mobiles sur les parties profondes ; elles ne s'accompagnent ni d'empâtement, ni d'œdème de voisinage.

Les ganglions caséeux tiennent des deux variétés précédentes : ils ont le début insidieux et la dureté des adénites chroniques simples, non suppurées, mais ils sont plus volumineux et forment des masses conglomérées, de consistance inégale, souvent bosselées. Leur marche est irrégulière et caractéristique. Tout à coup, sous l'influence d'une

irritation légère ou môme sans cause appréciable, ils deviennent douloureux, la peau qui les recouvre rougit^ se perfore et il en sort un pus mal lié, mêlé à de la matière caséeuse. Cette évacuation n'est point suivie de la disparition de la tumeur ; il peut se faire que Torifice se referme, que la suppuration se tarisse, tandis que la déformation persiste avec la plupart des caractères qu'elle avait auparavant. Les choses resteront dans cet état jusqu'à la prochaine poussée; celle-ci se fera de la même manière. Dans bien des cas, l'évacuatioa du foyer est suivie de fistules persistantes qui donnent issue à du pus, à des grumeaux caséeux, et il est rare qu'on réussisse à en obtenir l'occlusion autrement qu'en enlevant complètement la tumeur.

La périadénite^ que nous avons précédemment signalée, se montre de même à la suite de ces phlegmasîes caséeuses. Enfin, l'état général est mauvais : il est rare, en effet, que la tuberculose se fixe sur les ganglions, et il est toujours prudent d'explorer avec soin les organes qu'elle affecte de préférence.

Nous verrons plus loin, après avoir étudié les hypertrophies^ les tumeurs et les diverses dégénérescences des ganglions cervicaux, par quels signes les adénites se distinguent de ces affections.

Les adénites chroniques sont peu graves quand elles sont simples et uniques. Mais celles qui sont multiples, et surtout celles qui sont caséeuses, en raison des complications auxquelles elles donnent liée, nécessitent de bonne heure un traitement médical et même l'ablation.

Pour le traitement des adénites chroniques simples arrivées à la période de suppuration, il faut recourir à Tincision ou mieux au drainage suivi d'injections iodées. En même temps il faut prescrire un traitement général actif : huile de foie de morue, sirop de fer, soins hygiéniques et bonne nourriture, pour faciliter la guérisoa.

Quand les collections purulentes se sont ouvertes et ont laissé des fistules, il est désormais impossible d'éviter les cicatrices, et tous les efforts du chirurgien doivent tendre à arrêter le plus tôt possible U suppuration et à oblitérer les trajets ; les injections iodées, les badigeonnages des orifices avec le nitrate d'argent, suffisent habituellement. Si les ouvertures sont multiples, les trajets sinueux et profonds, il faut les débrider pour rendre l'accès du foyer plus facile.

Pour les adénites chroniques, à forme granulo-graisseusc ou indurative, la conduite du chirurgien est plus délicate. Une opération n'est indiquée que dans les cas où les tumeurs acquièrent un volume énorme, comme nous avons eu plusieurs fois l'occasion de l'observer. En général, on doit se borner à remploi de Tiodure de fer et aux bains de mer.

Quant aux adénites caséeuses, la première indication à remplir est de combattre les diathèses par un régime alimentaire substantiel, une

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hygiène rigoureuse, Thuile de foie de morue, le quinquina, etc. Si les ganglions tuberculeux sont peu volumineux et restent stationnai res, il n'y a pas lieu de les traiter localement ; s'ils suppurent, il faut les traiter comme les adénites simples suppurées ; de plus, si l'adénite ne guérit points si la suppuration persiste^ si plusieurs ganglions se prennent successivement et s'il se forme des trajets fistuleux^ il ne reste plus que l'ouverture suivie de cautérisation, ou môme encore l'extirpation des ganglions malades dont nous avons discuté les avantages et les inconvénients dans nos leçons cliniques (t. II, p. 240).

Adénites périphartngiennes. — Sous ce titre nous décrirons les inflammations des ganglions qui sont adossés à la paroi postérieure et aux parois latérales du pharynx. Leur étude rentre assez directement dans celle des autres inflammations des ganglions du cou pour ne pas avoir à en faire ici une description détaillée. Nous nous contenterons de dire qu'elles sont rarement primitives, et qu'elles nous ont paru succéder le plus ordinairement aux inflammations et aux ulcérations aiguës ou chroniques de la pituitaire et de la muqueuse pharyngienne. C'est à tort qu'elles n'ont pas été suffisamment mentionnées par les auteurs qui se sont occupés des inflammations rétro-pharyngiennes et qu'elles ont été méconnues par ceux qui ont décrit les abcès de cette région. Nous avons déjà insisté sur ce point en parlant des lymphatiques de la pituitaire dont nous avons donné le dessin à la page 729 du tome III.

Le diagnostic avec les abcès simples, aigus ou chroniques, serait assez difficile à porter si l'on était appelé seulement à la période de suppuration. C'est surtout en se basant sur le point de départ de la maladie qui est la cause de l'adénite, et aussi sur la présence d'autres ganglions voisins également pris, qu'on peut arriver à diagnostiquer le siège de l'inflammation dans un ganglion.

Le traitement local est le même que celui des abcès rétro-pharyngiens dont nous venons de parler. Quant au traitement général, nous en parlerons à propos des autres adénites cervicales.

Hypertrophies.

Parfois, sans cause appréciable, chez des individus non scrofuleux et non syphilitiques, les ganglions du cou grossissent et prennent des dimensions considérables. Cette hypertrophie primitive peut être partielle ou généralisée. L'hypertrophie partielle est décrite par quelques auteurs sous les noms de lymphome ou de lymphadénome^ lorsqu'elle est bénigne, de lymphosarcome lorsqu'elle est maligne^ et l'hypertrophie généralisée sous les noms à'adinie et de lymphadénie. Nous ne

nous servirons pas dans la description qui va suivre de ces appellations nouvelles, parce qu'elles ont été employées pour désigner des affections différentes et il en est résulté une certaine confusion.

Nous décrirons d'abord l'hypertrophie ganglionnaire partielle et l'hypertrophie généralisée, dont Nélaton parlait souvent dans ces cliniques, et nous décrirons à la suite les tumeurs malignes des ganglions (sarcomes, épithéliomes, carcinomes), comme nous l'avons fait dans le tome II de nos cliniques de l'hôpital Saint-Louis (voy. Tumeun ganglionnaires du cou).

L'hypertrophie généralisée ne débute pas nécessairement par les ganglions du cou^ elle affecte aussi bien d'emblée ceux de l'aisselle, de raine et des autres parties du corps (adénie, lymphadénie).

Elle peut s'accompagner d'un état leucémique du sang caractérisé par une proportion exagérée de globules blancs (leucémie). Mais cette complication fait défaut chez un certain nombre de malades, de telle sorte que la leucémie elle-même ne serait qu'un des symptômes de la maladie; c'est ce qui a lieu pour certaines adénopaUiies symptomatiques de la scrofule et de la syphilis.

L'hypertrophie partielle porte sur un seul ganglion ou sur plusieurs ganglions d'un môme groupe.

Ceux-ci conservent pendant plus longtemps que les précédents leurs caractères normaux, grossissent régulièrement et sans soubresauts, ont peu de tendance à s'enHammer ou à s'ulcérer, et ne détermifleotde troubles que parleur volume qui devient parfois considérable.

Anatomiquement; toutes ces hypertrophies se rattachent à deux variétés principales, la forme dure et la forme molle.

Dans la première, les ganglions, quel que soit leur volume, paraissent, à l'extérieur, normaux; leur capsule ne semble pas altérée. A la coupe, on voit qu'ils sont formés d'un tissu blanc grisâtre vascularisé, offrant l'aspect du ris de veau et qui résiste au doigt. En certains points, la coloration est plus pâle, plus nacrée, en d'autres points, jaunâtre. Sur les parties où les vaisseaux sont nombreux, la coloration est plus foncée et la consistance plus molle.

Lorsque tout un groupe de ganglions est envahi, ce qui a lieu dans les cas où la maladie est ancienne, au lieu d'une tumeur isolée et sphéroïdale, on a une masse mamelonnée, tubéreuse, composée de ganglions entourés d'une enveloppe commune, tandis qu'au point où ils sont en contact leurs enveloppes propres sont résorbées.

Les hypertrophies à forme molle diffèrent des précédentes, surtout par leur consistance ; leur enveloppe, peu résistante à la pression du doigt^ laisse sourdre la substance butyreuse qu'elle renferme. La mollesse de ce tissu, plus appréciable encore h la coupe, l'a fait comparer à celle de la laitance de poisson, des émulsions féculentes, épaisses.

La vascularité est moindre que dans les hypertrophies dures. Dans la tumeur polyganglionnaire, il n'est pas rare de trouver la forme dure sur un petit nombre de points, tandis que la forme molle domine dans les autres.

L'examen microscopique montre que la substance fondamentale du tissu des ganglions hypertrophiés diffère uniquement dans Tune ou l'autre forme, en ce que la prolifération porte sur le réticulum, sur les éléments lympholdes, ou sur les deux en même temps.

Dans certains tissus les cellules adénoïdes sont plus grosses, plus nombreuses qu'à l'état sain; dans d'autres elles sont normales, mais plus abondantes et distendent les mailles du réticulum.

Il est encore impossible, dans l'état actuel de nos connaissances, de dire si l'hypertrophie dure est toujours caractérisée histologiquement par de grosses cellules lymphatiques avec un réticulum, et si, dans l'hypertrophie molle, c'est Tinverse qu'on observe. Nous pensons qu'on doit tenir compte d'un troisième élément que nous avons eu plusieurs fois l'occasion de constater : la présence d'une proportion notable de substance amorphe plus ou moins liquide. On s'explique ainsi comment des tumeurs présentant la môme structure peuvent avoir une consistance absolument différente.

Au début, l'augmentation de volume, l'indolence, l'absence d'inflammation d'un ou de plusieurs ganglions, sont les seuls symptômes, et la maladie peut arrivera un degré avancé sans que la tumeur change de caractère. 11 n'en est pas de môme de l'état général et des troubles fonctionnels : lors môme que la santé n'est pas profondément altérée, il n'est pas rare de trouver une anémie prononcée ; quant aux troubles fonctionnels, ils sont dus tout spécialement au soulèvement et à la compression des organes voisins.

L'hypertrophie partielle est habituellement unilatérale et s'étend de haut en bas dans le sens du courant lymphatique. Lorsqu'elle est bilatérale, elle n'est pas loin de se généraliser; aussi le chirurgien doit-il immédiatement explorer les régions axillaire et inguinale, ainsi que les cavités splanchniques, en particulier le médiastin et le mésentère, pour voir s'il n'y a pas déjà quelque tumeur apparente de ce côté ; il ne faut pas non plus négliger de rechercher la proportion de leucocytes que contient le sang.

Le pronostic est peu grave tant que l'hypertrophie est partielle et peu volumineuse. Mais quand la tumeur a acquis un grand volume elle produit une déformation et des troubles fonctionnels avec lesquels il faut compter. 11 en est de môme de l'hypertrophie généralisée dont la marche est habituellement plus rapide; c'est surtout lorsqu'elle s'accompagne de leucémie et d'une anémie profonde qu'elle expose les malades à succomber.

HALADIBB DD COD.

La marche des liypeilrnpMes simples est ptu» \tn\r el plu* Tiç>lière que celle des hypertrophies gt^'nËrnlisiÏM; vllca s 'accomparoeiil moins souvent de troubles dans l'âtat général du malade. U est nrr également de voir survenir des complication» infl.immalolref pmium le cours d(! cette allection; mais arrivée ii un cerlaîii volume, li tiuonv peut perdre sa bénignité et prendre tout ii coup les caracUm dau^ corne ou du cancer dont nous parlerons plus loin.

Le traitement médical dans ces sortes d'affeclions cm presque b<qjours impuissant; l'iode, l'arsenic, les tonique», si vanlés parqulq«G médecins, échouent ordinairement, surtout si la maladie eal dt dxr ancienne el généralisée. Tant que les ganglions sont petits et pta fanants, le chirurgien doit les respecter, mais quand ils prodnùaM d» déformations ou des troubles roncliunneis considérables, il doit iMet~ venir.

Lorsque ta tumeur eal partielle et facilement accessible, I' totale est facile et peu dangereuiie; lorsque la niAladîe i le chirurgien doit se contenter d'enlever les ganglioDS les pbM (fw et surtout, quand cela est possible, ceux qui exerccat sar Im (Mtiwi voisins des compressions dangereuses.

TaBMQ» fibra-pluU(|nM. — BareosÉM 4b» g»tn,Kfnm.

Longtemps confondus avec l'hypertrophie et le canew, Im fuglions sarcomateux du cou sont aujourd'hui asseï connus posr aiihter une descriplion spéciale.

AnalonMqiiemt'nl, lus ganglions fnvuhis pa^.^i^■^|■■llr sitnpVnï-i' hypertrophiés; plus tard on voit disparaître le tissu r^lictdé et U structure glanduleuse pour faire place à un tissu Sbro-plastique d'à blanc grisAtre. Tantôt le tissu nouveau est mou (forme molle) : b prolifération porte alors sur l'ëléinent glandulaire ou sur les tièmtatembryonnaires du tissu cellulaire; tantôt il est dur, c'est alon l'rlrment réticulé ou les éléments plus complets du tissu conjoactir(lDrw dure]. La grosseur de ces éléments est très-variable (RaoTier ri Hilassez).

Ces deux formes, molle el dure, ne seraient, d'après la piapari if auteurs, qu'une transformation de l'une dans l'autre. Suivant Kid^warter, la forme dure, qu'il appelle le lymphome dw ou t^mflm' matin, présente l'aspect du corps flbreux de l'utérus : la capoole n' épaisse, et l'on ne peut la séparer qu'avec peine ; au microscope, ix voit que le tissu glandulaire a été remplacé par du tissu fibmu qtoccupe les couches superficielles, tandis que le ceDtns contient it^ globules blancs accumulés et séparés par des trabécules fibreux. Cei^ double disposition anatomique représeuterail, suivant le même auu*-'.

deux degrés différents, mais successifs, de la même évolution morbide. Par exception, le ganglion sarcomateux peut être mélanique, soit primitivement, soit par propagation. Un malade présenté en 1863 à l'hôpital des Cliniques par Nélaton, avait été opérée dix ans auparavant, par Gosselin, d'un sarcome mélanique de la région sus-claviculaire droite. Cette tumeur récidiva, et deux mois après, Giraldès l'opérait de nouveau. Six mois plus tard, nouvelle récidive, nouvelle opération pratiquée cette fois par Jarjavay. 11 y eut une troisième récidive en 1852, et la tumeur présentait alors les plus mauvais caractères (ulcération, écoulements ^sanguins, etc.): Nélaton Penleva aussi largement que possible, et dix ans après, il n'y avait pas eu encore de récidive. Depuis, plusieurs exemples analogues ont été publiés ; nous en avons^ pour notre part, observé plusieurs cas, Tun, entre autres, où il y avait des kystes sanguins et dont nous avons donné le dessin dans le second volume de nos cliniques (p. 213, fig. 56).

Au début, ces tumeurs sont insidieuses et ressemblent à des ganglions hypertrophiés; elles sont unilatérales; on les observe souvent à l'angle de la mâchoire, près de l'apophyse mastoïde, sous le sternomastoïdien ou dans le creux sus-claviculaire ; elles ont le* volume et la forme d'un petit œuf de poule, offrent une consistance et une élasticité spéciales, sont indolentes et mobiles sur les parties profondes. La peau qui les recouvre conserve sa coloration normale ; souvent elles restent stationnaires ou elles s'accroissent très-lentement pendant plusieurs mois ou même plus d'une année, en simulant une simple hypertrophie; puis tout à coup elles grossissent rapide^ient; elles présentent alors des bosselures distinctes, contractent des adhérences avec les vaisseaux et les muscles voisins qu'elles détruisent, et se propagent aux ganglions voisins. A une période plus avancée, il ii*est pas rare de les voir ulcérer la peau qui les recouvre, ce qui n'a pas lieu pour la simple hypertrophie.

En raison de leur nature maligne, ces tumeurs doivent être opérées largement et dès que la marche de la maladie aura permis au 'chirurgien de porter un diagnostic précis.

Tumeiirt oanoéreotcf .

Les tumeurs cancéreuses des ganglions du cou sont primitives ou secondaires.

Les cancers primitifsy niés encore aujourd'hui par quelques auteurs, sont rares. Cependant nous en avons observé plusieurs exemples (voy. tome n de nos cliniques chirurgicales).

Ils apparaissent de préférence chez l'adulte, mais ils peuvent aussi se développer chez l'enfant. Gomme dans les autres régions, ils se présentent sous la forme (Tépithéliomes ou de carcinomes.

Les épithéliomes sont généralement durs, réguliers, à moins qu ils ne revêtent d'emblée la forme suppurative. Dans ce dernier cas, il semble, à mesure que les épithéliums prolifèrent à Tintérieur du ganglion malade, qu'il s'y trouve un corps étranger dirScilement toléré et qui s'accompagne en môme temps d'une prolifération de globules purulents mélangés à du sérum qui rappelle assez bien le contenu des abcès chroniques. Sous l'influence de cette suppuration, rintérieur des ganglions se détruit, son enveloppe se distend, s'amincit par places; dans d'autres, elle est tapissée à l'intérieur de bourgeons grisâtres, d'épaisseur variable, qui ne sont autre chose que des portions solides du ganglion ayant résisté au contact du pus qui les baigne. £n dehors de l'enveloppe, le tissu cellulaire voisin revêt les caractères da phlegmon subaigu; des fusées purulentes s'établissent et la peau finit par se décoller, s'amincir et s'ulcérer.

Les carcinomes ont presque toujours la forme molle, encéphalolde; ils envahissent simultanément plusieurs ganglions et forment de grosses tumeurs multilobées qui ne tardent pas à s'ulcérer. A Tautopsie des malades qui en sont afiectés, on trouve souvent des noyaux dans le poumon, le foie ou la rate. Marcano en a vu jusque dans le corps optestrié.

Ces cancers, quelle que soit leur forme anatomique, ont une marche insidieuse. Après avoir présenté pendant un certain temps les canctères d'une simple hypertrophie, ils s'accroissent brusquement, etaviot d'être volumineux, ils contractent avec les organes voisins de solides adhérences qui les rendent immobiles; la peau elle-même se laisse envahir, se vascularise, s'ulcère, et par cette solution de continuité sortent des bourgeons fongueux et molasses baignés par l'ichor. En môme temps la cachexie fait de rapides progrès; le malade prend une coloralion jaune paille caractéristique. Les ganglions peuvent envahir l'œsophage et donner lieu à des vomissements de matière encéphalolde.

Le pronostic est donc de la plus haute gravité. Au dire de Lodi Giovanni, le carcinome ganglionnaire serait inoculable.

Les cancers secondaires sont fréquents, ce qui tient à l'étendue et à la multiplicité des organes et des réseaux lymphatiques de la région. On les observe à la suite des cancers du crâne, de la face, du larynx, de l'œsophage, de l'aisselle, de la poitrine et du sein. Ils s'annoncent par l'apparition d'une ou de plusieurs tumeurs ganglionnaires, à marche rapide, qui en se multipliant forment de véritables chapelets. D^abord mobiles, indolents et indurés, ils deviennent promptement douloureux, adhérents aux organes voisins et même à la peau qu'ils finissent par vasculariser et par ulcérer.

Le début est moins insidieux que celui des cancers primitifs, surtout quand la source est facilement reconnaissable.

Lorsque la tumeur est consécutive à un cancer de la face ou des cavités buccale et nasale, il est facile d'en reconnaître le point de départ, l'ulcération primitive étant généralement très-étendue au moment oii les ganglions se prennent. Mais il n'en est pas de même lorsque la tumeur ganglionnaire est consécutive à un cancer du larynx ou de l'œsophage.

En présence de certaines tumeurs ganglionnaires à marche rapidei l'attention du chirurgien devra donc toujours être portée, non-seulement vers les cavités buccale^ nasale et pharygienne, mais aussi vers le larynx et l'œsophage ; c'est ainsi que souvent l'apparition d'une tumeur ganglionnaire du cou le mettra sur la voie du diagnostic d'un cancer laryngien ou stomacal.

Pour ce qui est du larynx, au dire de M. Ch. Fauvel {Traité des ma-ladies du larynx), la tumeur ganglionnaire apparaîtrait le plus souvent avant la période ulcéreuse elle-même dans les ganglions sous-maxillaires; ceux-ci restent indolents, mais ils durcissent et roulent sous le doigt. Peu à peu ils augmentent de volume, les ganglions voisins se prennent, entravent les mouvements et surtout ceux de la mâchoire; ceux qui entourent la trachée, la compriment et provoquent une dyspnée qui ne doit pas être mise exclusivement sur le compte de l'œdème du larynx.

Pour ce qui est de l'œsophage, les ganglions cervicaux pouvant être pris avant qu'on observe des troubles de déglutition bien marqués ou des douleurs bien vives, il importe, dans le doute, de porter son attention vers cet organe, et de l'examiner, comme nous le dirons plus loin, avec la sonde œsophagienne; si Ton éprouve, sur un point quelconque de ce canal, une légère résistance, si l'œil de la sonde, en la retirant, contient des matières pultacées, mélangées de sang, le doute n'est plus possible.

Le pronostic, dans ces cas, est encore plus grave que lorsqu'il s'agit d'un cancer primitif des ganglions, Topération ayant moins de chance de mettre le malade à l'abri de la récidive.

Le diagnostic du cancer des ganglions est habituellement facile, il faut en excepter cependant ceux qui prennent la forme suppurative. A vrai dire, lorsqu'un épilhélioma apparaît sur un des points des téguments, lors même qu'il n'y aurait qu'une adénite chronique suppurée, le chirurgien aurait peu de tendance à croire que cette adénite n'est pas de môme nature; mais lorsqu'il s'agit d'un épithélioma primitivement né dans les ganglions, c'est alors que l'erreur serait facilement commise; il ne faut rien moins qu'une certaine expérience de ces faits pour soupçonner, à l'âge du malade, à son aspect général, à la coloration livide de la peau, à la consistance de la tumeur, liquide dans la plus grande partie de son étendue, solide en d'autres points voisins de l'enveloppe,

à la marche irrégulière du phlegmon et aussi à l'absence de causes locales ou générales d'une adénite, quMl pourrait bien s'agir d'un abcès ganglionnaire de nature maligne; d'ailleurs^ la ponction ou TincisioD exploratrices, en nous permettant de recueillir le liquide et de le soumettre à ranalyse histologique, suffit pour compléter le diagnostic. Chez plusieurs malades opérés dans ces conditions, pendant ces dernières années, un examen histologique a permis à M. André de corroborer notre diagnostic.

Le traitement médical du cancer des ganglions est sans effet.

Le seul traitement applicable est Tablation, et encore à la condition que le ganglion soit superficiel ou tout au moins mobile et qu'il n'ait pas contracté d'adhérences avec des organes trop importants. C'est surtout le cancer primitif que les chirurgiens sont conduits à opérer, alors que rien dans les organes voisins ne vient les en détourner. Lorsque la tumeur est solide, elle peut être enlevée comme les sarcomes. Lorsqu'elle revêt la forme purulente, on serait tenté de la traiter comme un abcès chronique, c'est-à-dire de la ponctionner, de mettre à demeure un tube élastique fenêtre et de faire des injections substitutives. Cette méthode nous a rendu de véritables services dans les cas où la tumeur était profonde, entourait les vaisseaux et les organes importants et déterminait des troubles fonctionnels redoutables.

En évacuant le pus pour faire cesser la compression, on pare aux accidents immédiats, et les injections substitutives paraissent retarder singulièrement la marche ultérieure de raâ*ection. Lorsque, au contraire, la suppuration est encore circonscrite dans le ganglion et que le chirurgien peut disséquer largement et complètement en dehorsde renveloppe, le résultat est plus satisfaisant et la réunion par première intention est obtenue en quelques jours.

ARTICLE IIÏ.

Nous étudierons, dans cet article, les kystes du cou, les tumeun diverses^ les cicatrices vicieuses et le torticolis,

Kyitet du oou.

On rencontre fréquemment des kystes dans la région cervicale. Ces tumeurs, signalées dès l'antiquité, ont été décrites avec soinpourk première fois, eu 1825, par Maunoir (de Genève). Les travaux pi» récents deFleury et Marchessjiux, de César Hawkins, de Wernher,d« Gilles, de Lorain, de Voillemier, de Roux, de Bouchut, etc., ont eocore éclairé leur étude.

Nous décrirons : 1° les kystes congèiitaux; 2^ les kystes non congénitmi