CHAPITRE IX
ARTICLE PREMIER
THYROÏDITE.
La thyroïdite, ou goitre aigu, est l'inflammation du corps thyroïde. Elle survient soit dans une glande saine, soit dans une glande ayant déjà subi un travail d'hypertrophie.
83 i AFFECTIONS DU COUPS THYROÏDE.
La première observation de celte affection parait due à Zipp^ dans le journal de Siebold, 4807. Cavalier, Walter, Guthrie, Gruveilhier, Sacchi, Lœvenhardt, Riberi, Laure, Gascoyen,Berger et Verneuil, en ont rapporté et commenté plusieurs exemples. Dans le mémoire de Bdiuchei {Gazette hebdomadaire, 1857), on trouve une excellente description d'ensemble de la maladie.
Étiologik. — La tbyroïdite se rencontre plus fréquemment dans le sexo féminin et dans l'âge où Torgane, soit au moment des époques menstruelles, soit au moment de la grossesse, est exposé à de fréquentes congestions. L'existence d^un goitre antérieur est également une cause prédisposante.
Les causes occasionnelles sont l'exposition au froid, les coups, les chutes sur la région. Les ponctions suivies d'injections iodées, surtout quand il s'agit de goitres cystiques, ont fréquemment déterminé l'inflammation et la suppuration du corps thyroïde. On cite même des cas de mort à la suite de cette pratique chirurgicale.
Au cours de maladies générales, variole (Liouville), fièvre puerpérale (Guthrie, Laure), on a vu survenir la suppuration du corps thyroïde, mais on peut se demander, dans le dernier cas, si les dfeordres ne sont pas liés à l'infection purulente, car dans les deux faits observés l'issue a été fatale.
Symptomatologik. — Que la thyroïdite se développe dans un orgaof sain ou déjà altéré, le premier $igne qui appelle l'attention est la douleur. Elle a son point maximum au niveau du larynx sur la ligne médiane, ou plus fréquemment au niveau d'un des lobes; elle s'étendà la région sous-hyoïdienne, quelquefois à toute la face antérieure du cou. Elle est exaspérée par la pression, la phonation, la déglutition et, en général, par toutes les causes qui déterminent des mouvements du larynx. Pour éviter la contraction des muscles sous-hyoïdiens, le malade fléchit fortement la tête en avant.
Ces phénomènes fonctionnels s'accompagnent de fièvre, d'inappétence, d'une soif vive, d'une anxiété extrême, d'agitation, et Ton peut voir survenir des accidents de suffocation très-graves.
Au bout de douze à trente-six heures, une tuméfaction plus ou moins considérable apparaît au niveau du corps thyroïde, soit d'un lobe, soit de l'isthme ; elle est circonscrite et constitue une véritable tumeur qui suit les mouvements d'élévation et d'abaissement de U trachée. La peau est tendue, luisante en avant. Par le toucher on constate que la tumeur est située profondément, mal limitée ducôlf de la trachée, non adhérente à la peau, et qu'elle occupe manifestement le corps thyroïde. On peut la déplacer latéralement sur les pa^ lies profondes parce qu'on entraîne en même temps le conduit laryngo-trachéal.
THYROÏDITE. 835
Marche. Terminaisons. Complications. — L'affection peut se terminer par résolution, par suppuration, par le passage à Tétat chronique, et la marche varie beaucoup dans ces cas différents.
La terminaison par résolution est la plus commune. Alors la tumeur augmente jusqu'au sixième ou septième jour; à partir de ce moment les phénomènes généraux et fonctionnels s'amendent, et du quinzième au vingtième jour la glande a repris son volume normal.
La suppuration survient surtout si l'inflammation a envahi un goitre ancien et en particulier un goitre cystique. Vers le sixième jour la fièvre augmente et s'accompagne de frissons; les phénomènes généraux prennent un caractère de la plus haute gravité; la déglutition, la phonation ne s'accomplissent plus qu'au prix des plus vives soufrances. La peau rougit devant la tumeur et la fluctuation devient manifeste vers le dixième jour ou un peu plus tard.
L'abcès, si on ne l'ouvre pas, peut se créer de lui-môme une issue au dehors; d'autres fois il se répand dans le tissu cellulaire voisin autour de la trachée et de Toesophage et peut envahir le médiastin. Des abcès peuvent se former dans la région sous-hyoïdienne par un autre mécanisme; l'inflammation, au lieu de rester limitée à la glande, envahit le tissu conjonctif voisin : à la strumùe (Liicke) se joint la péri^strumùe. La suppuration peut encore se faire jour dans l'intérieur de la trachée. Baillie en rapporte une observation, et Riberi en a présenté trois cas suivis de guérison à la Société de chirurgie.
L'abcès ouvert au dehors laisse écouler du pus fétide, et dans quelques observations, on a constaté, dans les jours qui ont suivi l'ouverture du foyer, le développement de gaz dans l'intérieur de la tumeur qui présente alors les signes de l'emphysème. Au bout de trente ou quarante jours la suppuration diminue, et la cicatrisation s'effectue vers le cinquantième, ou bien, ce qui se voit surtout si le chirurgien n'est pas intervenu en pratiquant une large ouverture, Tabcès reste fistuleux.
Lœvenhardt a observé la terminaison par gangrène sur un jeune homme de vingt et un ans. L'inflammation du corps thyroïde existait depuis plusieurs jours, lorsqu'on remarqua que toute la partie antérieure du cou, surtout à droite vers la clavicule et le sternum, était plus tuméfiée que les jours précédents, offrait une coloration violette et crépitait sous le doigt dans une grande étendue. L'auteur fit une incision dans le point où la peau était le plus altérée, et il en sortit du gaz fétide et une sanie brunâtre. En agrandissant l'ouverture, on découvrit toute la glande thyroïde et le tissu cellulaire voisin frappés de gangrène {Arch, gén, de méd,, 1844). Gascoyen en rapporte un cas semblable où, malgré l'élimination d'une grande partie de la glande thyroïde, la guérison survint {Med.-chir, Tramacfions^ 1876).
La terminaison par suppuration peut s'accompagner d'accidents graves : érysipèle, phlébite, septicémie, infection purulente, qui tiennent à la nature du corps thyroïde, riche en vaisseaux et en lymphatiques, et à la qualité du pus qui, fétide dans les cas ordinaires, prend facilement au contact de Tair des propriétés septiques. Gela résulte encore de la fréquence dans le corps thyroïde de^ épanchements de sang dont la décomposition au contact de l'air fournit les éléments les plus toxiques.
Si la maladie se termine par l'état chronique, la résolution, au liea d'être complète, laisse une induration d'une partie ou de la totalité de la glande. Il s'est formé un tissu embryonnaire qui, se rétractant, pourra amener, selon Bach, une variété de goitre suffocant.
Diagnostic — Les signes fonctionnels pourraient faire penser, au début, à une inflammation de l'arrière-bouche ou du pharynx : l'examen direct de ces organes mettra à Tabri d'une telle erreur. Les signes physiques sont absolument caractéristiques. On reconnaît, en faisant déglutir le malade, que la tumeur siège dans le corps thyroïde, si elle suit les mouvements d'élévation et d'abaissement de la trachée; la douleur, la fièvre, indiquent qu'il s'agit d'une tumeur inflammitoire.
Pronostic. — Survenant chez un sujet sain et ne présentant pas de goitre^ la Ihyroïdite se termine, dans la plupart des cas^ par résolution et ne constitue pas une maladie très-grave. Si, au contraire, elle affecte un corps thyroïde déjà hypertrophié et surtout présentant une dégénérescence kystique, la suppuration est presque constante et poum déterminer les complications que nous avons énumérées. Elle attelât un maximum de gravité quand elle se montre chez des individus débilités par la maladie et sous l'influence d'un état spécial, comme dans la variole el à la suite d'un accouchement.
Traitement. —Au début il faudra recourir à la saignée locale el aux topiques émollients; on appliquera de l'onguent napolitain belladone sur la tumeur et on y laissera des cataplasmes en permanence. Si la tumeur semble vouloir se terminer par résolution, on pourra hâter celle terminaison à l'aide de vésicatoircs, ainsi que le recommande Velpeau, et s'il y a tendance à l'état chronique, il convient d'administrer l'iodure de potassium à l'intérieur comme résolutif,
La suppuration existe-t-elle, il faut ouvrir sans crainte Tabcèspar la partie antérieure, et ne pas redouter la présence des gros vaisseaos qui ont été refoulés en arrière par la tumeur. Les jugulaires externe et antérieure pourraient seules être lésées, et il faudra chercher à reconnaître leur présence à travers la peau.
Le drainage et les lavages à l'aide d'un liquide désinfectant {^ciée phénique (25 pour iO(X)), permanganate de potasse, sont fort indiqués
pour empêcher la seplicémie et favoriser la cicatrisation. De temps en temps il faudra exciter les parois de la poche par des cautérisations, afin d'éviter la terminaison par fistule.
Si des accidents de suffocation se montraient et que le pus ne fût pas collecté, on pourrait être obligé de faire la trachéotomie.
ARTICLE II
DU GOiTRE.
Sous ce terme goitre (du latin guttur, du vieux français gouelre ou yoëtré), nous comprenons toutes les tumeurs bypertrophiques, passagères ou permanentes, du corps thyroïde.
Quoiqu'il semble bien établi maintenant que la plupart des kystes de cet organe naissent par un processus hypertrophique, nous continuerons à les décrire à part. Nous ferons également un chapitre spécial où nous étudierons le mécanisme et le traitement de Tasphyxie dans les tumeurs du corps thyroïde qui amènent la suffocation et qu'on a décrites quelquefois pour cela sous le nom collectif de goitres suffocants. C'est là une division peut-être un peu artificielle; mais on lui reconnaîtra un avantage, celui de scinder avec méthode et dans un sens clinique et pratique l'étude que nous commençons.
Historique. — La difformité dépendant du gonflement du corps thyroïde est connue de toute antiquité ainsi qu'il ressort de l'élude des écrivains grecs et latins. Les premiers la désignaient par l'expression de bronchocèle {^pàyxox'Ày^riy de jSjQôy^fo;, gorge et »q>>î, tumeur, hernie), les autres par celle de guttur tumidum ou turgidum. Leur étiologie se rapprochait même de la nôtre, car on trouve dans Pline cette phrase : « Guttur homini tantum et suibus intumcscit, aquaruni quœ potantur plerumque vitio. » Nous n'entreprendrons pas de suivre l'histoire de cette maladie qui de tout temps a occupé beaucoup la sagacité des médecins. Hâtons-nous d'ajouter cependant que les données positives sur l'étiologie et Tanatomie pathologique appartiennent à notre époque, comme l'indiquent les nombreux mémoires que nous aurons l'occasion de citer.
ÉTIOLOGIE. — Des causes nombreuses président, à des titres divers, à révolution des goitres.
Influence de rage. — Le goitre se développe surtout dans l'enfance
et dans l'adolescence. Nous pouvons à ce sujet consulter avec fruit les
chiffres donnés par la commission sarde (Turin, 1848). Sur 3912 cas
' de crétins goitreux, le goitre s'est développé de la naissance à la
seconde année dans 2333 cas; de deux à cinq ans dans 199; de cinq
^ à douze ans dans 449; de douze à vingt ans dans 157; au-dessus de
83H AFFECTIONS DC COKrS TIIYWHOK.
vingt aiiN dans -ï:i cas seultiiienl. Le d^veloppenieol api
ans est tout à Tnil exceptionnel.
Les faits de noltrus congénitaux se sont mulUplié* ilcpui» qorlqoa années. Virchow en cite plusieurs auxijiieU nous p»uTons ajoalK ceux de Bcraud et Danyau [t'nimi niédicale, I8(il), de Ifaïucber <IUm: 1868). Le corps thyroïde présenté par M. HouDt il U Société «■!>' uiiquc, était assM volumineux pour avoir été une cause dr d^tteai (■SociVfi^ anatomit/vt, 3 octobre 187't).
Infiurnce du «jw. — Le sexe féminin y est plit^ exposa, sans dostcâ cause des tluxions que sut>it la glande ttiyrolde un moment de i'tbbUsseiucnl des fonctions menslruellss et de la grossesse. L'ioAwm de celle-ci a été dcrnièrcmenl étudiée dans la Uiise de PuUiol iJinK) Tnntût le goitre survient après une première grossesse, UotAl il fc^ cède par poussées successives, et la tumeur se tronve angmentM a^ chaque accouchement d'une quantité nolnble. I.c9 cbîfTre^ «oifBNi montrent bien la prédisposition du sexe féminin (Virchow). Lnn^ prétend sur .V>1 cas de goitre n'avoir compté que ât> hna» A Nicb»dale, piinciiial centre goitreux en Ecosse, il \ aurait, d'apiA Mitichell, 80 ti IH) pour lOU de femmes. La commission sarde a cooflt a33(i femmes sur WiJ golireiix. En France, d'après une sUtii4M|ar i*ccate, sur âti 780 goitreux on compte 18:171 femmes ri Mirihane- Influcncv lU l'hirMUé. — U ei( incontestable que le golln b>I Urditaire. Fodéré, qui en a étudié les |coudiLions. les réiiuiDe ûii I* Si le goitre est accidentel, Ducbexunseul parent, U neaeivfiiial pue. 2* S'il a existé pendant deux génératinns snr le père et la atab iVnfanI di-vitnl goitreux. ;{" Si, de pins, c'est d.iii» un lîcii oii I* erfll" règne endémiqncmenl, l'cnfanl devient goitreux ou crétin.
/npuenre des efforts et de la compression des eaisttaux du ran. — O CÙIl dans la science plusieurs faits dcgollres volumineux développa *■< Il coup k la ïuile d'un effort violent. Guyon [Arc/Ui^es de ftAjfsiJt^. 1870) raconte qu'un badlgeonneur tombé d'une échelle est Rfc** avec un gonllcmcnt du corps thyroïde qui dura plusieiint joartri^ panit de lui-même. Dans l'observation de (.assan, il s'agit tmi demoiselle de douée ans qui, »prés avoir cherché & M>ulever m pi^ de vingt livres, vit en moins de vingt-quatre heures se niiBlirtn un gnnlleniunt considérable, dur et indolent de la partie gaachp * corps thyroïde (Luton, Ifictminuire de médecine rt dr ehtrmrfiif ligue», art. GoiriiG). Il est bien difficile d'expliquer ces faits auinart que par la rupture de quelqu'un des vaisseaux fragiles coDlenM à« le purcnrbynic du corps thyroïde, et nous danaerïom lolunlim t relte variété le nom de gnîlrr comjtstif. Les efforts et la con du cou semblent avoir agi plus lentemeni dnns d'autrvs c de lliibn {.ictidémû des Kimces, 18ti'Jj, les ouvrières de I
prenaient souvent des goitres lorsqu'elles faisaient de la dentelle, ce qui oblige à tendre constamment le cou. Depuis qu'elles ont renoncé à ce métier, le goitre a disparu de Luzarches. Nous pourrions citer encore la statistique de Yirchow, qui a trouvé 414 cas de goitres dans les écoles, et qui ajoute que la tuméfaction disparaissait toujours pendant les vacances, et ce fait raconté parle général Morin à l'Académie des sciences, de deux lieutenants qui, occupés à faire du dessin du matin au soir^ virent apparaître un goitre qui disparut quand ils cessèrent leur travail, mais pour réapparaître quand ils le reprirent.
Influence de la constitution de Pindividu. — On rangeait autrefois le goitre dans la scrofule. Fodéré et Gautier! combattirent énergiquement celte manière de voir, et ils démontrèrent que rarement le goitre se rencontrait associé à d'autres manifestations scrofuleuses chez un même individu. Il y a même une sorte d'exclusion relativement aux contrées où se montrent ces affections : là où le goitre n'existe pas, la scrofule est fréquente, ainsi dans les grandes villes^ et, réciproquement, dans les campagn3s où le goitre est endémique^ la scrofule est rare. Quanta laphthisic tuberculeuse, elle peut se rencontrer dans les pays où le goitre est endémique et même chez un goitreux. Cependant il faut respecter cette opinion qu'il y a une sorte de balancement entre l'une et l'autre affection, et qu'au moment de la disparition d*un goitre, on peut voir survenir les premiers accidents de la tuberculose pulmonaire. L'exemple cité par Gassan [Archives de médecine^ 1827) trouve ici sa place. Il cite une famille dans laquelle la phthisie et le goitre étaient héréditaires et présentaient une certaine alternance; les goitreux étaient préservés de la phthisie ou n'en étaient affectés qu'à un très-faible degré.
Parmi les causes nombreuses qui régissent la production du goitre, il n'en est pas de plus importante que celle qui tient à la région ellemême. C'est un fait qui maintenant n'a plus besoin de démonstration, et tandis que le goitre est rare à Paris, il est au contraire fréquent en Auvergne et surtout en Savoie. Dans le Puy-de-Dôme, on trouve un goitreux sur 87 habitants, dans les Hautes-Alpes 1/54, dans Tlsère 1/64, dans les Hautes-Pyrénées 1/67, dans les Basses-Alpes 1/109. Viennent ensuite, par ordre de fréquence, le Cantal, la Mcurthe, le Rhône, l'Aisne, le Jura, l'Ariége, la Corrèze, la Haute-Marne, les Vosges, etc. (Tardieu, Dictionnaire d*hygiène publique, t. II, p. 360).
Dans les pays étrangers, on trouve principalement le goitre en Suisse, chez les populations habitant les contre-forts des Alpes; en Allemagne^ dans la Bavière (vallée des Alpes), le Wurtemberg (Forêt- Noire, vallée du Danube, Stuttgard, vallée du Neckar, alpes de Souabc), dans le Palatinat, le duché de Nassau (bords du Rhin, vallée de la Lahn, de la Dille), la Hesse (vallée du Neckar), la Silésie (chai-
K4II AI'FliCTlO.'IS DU COHPS THÏHOiDE-
nons (Ws Ciirpathc»); en Autriche, dans l^riallicie, la Camiole, ta Tyrol; en Angletcire, dans le Derbyshire; eu Ai»£riquP, dans iMpaji voisins de» Cordillères, sur le» plateaux àc la Nouvelle Grenide; ta Asie, dans la TarUirie chinoise; etc.
A quoi tient rcDdémicité dans ces dii-ers pays? C'est une qoedioi qui n été l'objet triinporlanls travaux et (jui n'a pas encore reçu 4t solution définitive. La composition de l'air et des eaux pnlaUa, l'allitudo, la constitution gi^ologlqne du terrain, ont ^té lonr i lov incriminés. L'air aurait vm: influence par son humidité (Fodéf^), p« l'absence de l'iode (Cbatin).
Au dire de Grange [Annales dr rhîmie et rfc phi/iigue, l. XXIVi, ^ prend soin de rîTuler toutes les théories de ses devancier», une série circonstance est commune k tous les pays à goitres : lear ui\ eU formé de roches nia);nésiennes ou contient des sels de magoëM, dolomie, sulTale de chaux et de magnésie, Tait conslalê par M. CfcaM et plusieurs autres observateurs. Maumené insiste sur Ix prince ^ chlorures [Aeatlémif fkt icifncvt, IH66).
Quant ù l'altitude, son rOle est bien effacé ; d'npris les recbmto de Grange, un rencontre le gollrc et le crétinisme depuis M mèM au-dessus de la mer jusqu'aux derniâres limites où l'homme poK User sa demeure.
Les analyses de l'eau de» pays  goUres ont été Tattcs k miioM reprises, mais elles n'ont jamais donné de résultats coasUnl*. Il nt certain cependant que l'eau a une influence nolnble : ainsi Min (Chalin) se produire des cas de goitre dans un pars h cause i'm changcuiCiiL de prise d'uau (Thîisc do l'icou, 1H7S). O» ^^ ;ic<"Uk Ij désoxygcnation de ce liquide (Uoussingault) alors qu'il protienl do glaciers, eireldfiàla diminution de la pression almospbih(|ue, fri rend plus Tailile la dissolution de ce gaz, ou à la désoxy ilnlion par ki corps oxydables (feuilles, bois). On a accu$(^ encore la présence 4r la magné&ie (Crighton, Grange), des fluorures (Matimené), l'ab»eKV d'acide carbonique (IpFohen), d'îodc et d'iodiires (Chalin;. Celle 4cruiérL- uitinion, rapprochée des résultats obtenus grâce à l'iode dtta U llH-r;.pouliqne, est certainement la plus plausible.
C'c^l dans les pays où le goitre est endémique qu'on Imuw Mit dégénérescence de l'espèce humaine appelée crétinisme, et anettrisée par un degré plus ou moins avancé d'idiotisme lié k un aspKl particulier du corps (,\iepce). Les crétins arrivés ù leur complet déw loppenient ont une taille jieu élevée, 1",^ à \',W ; ils oui les clwtm rares, la face slupide, le cou gros et court, le tborax compriaw m les faces latérales et saillant d'avant en arriére, l'abdomen voIgmioMi et pendant, les parties sexuelles peu dévelniipécs, les mains cptiM«k les pieds larges ut plat». Ils sont ordinairement |H>rlcur» de geUn»
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plus OU moins volumineux; cependant chez quelques-uns le corps thyroïde a pu présenter des dimensions normales. Le goUre et le crétinisme ont une grande affinité. Ils se rencontrent souvent associés, et les parents qui engendrent des crétins sont ordinairement crétins ou goitreux. Si une famille saine va se fixer dans un lieu infecté (Niepce), les enfants nés antérieurement ne contractent pas le crétinisme dès le principe, mais ils sont susceptibles dès leur arrivée de devenir goitreux; si d'autres enfants naissent ensuite, ils seront goitreux et présenteront une sorte de crétinisme.
Toutes ces influences agiront séparément ou associées, suivant que le goitre est sporadique ou endémique. Dans le goitre sporadique, celui que nous voyons à Paris par exeitiple, c'est ordinairement la grossesse, rétablissement de la menstruation, la ménopause, qui sont la cause occasionnelle. Quant à la cause prédisposante, elle nous échappe absolument.
On a décrit une autre variété de goitres à laquelle, en raison de son caractère, on a donné le nom d*épidémique. Nivet nous en a donné une étude très-intéressante {Etude sur le goitre épidémique, Paris, 1873). L'affection sévit surtout en été, dans les casernes et les collèges. Nivet attribue un rôle considérable au refroidissement et à l'ingestion d'une grande quantité d'eau froide.
Une dernière cause de goitre, cause .tout à fait spéciale, est la maladie de Graves, constituée par trois phénomènes associés^ palpitations, exophthalmie, tuméfaction du corps thyroïde. Tous dépendent, d'après Wittfeld et G. Sée, d'une altération du pneumogastrique.
Anatomie et physiologie pathologiques. — Division des goItres. — Avant d'aborder l'étude anatomique des tumeurs déterminées par l'hypertrophie du corps thyroïde, il convient de rappeler en quelques mots sa structure.
Le corps thyroïde est essentiellement constitué (Boéchat, thèse de Paris, 1873) par des cavités communiquant les unes avec les autres, séparées jpar des travées de tissu conjonctif et entourées d'une enveloppe de môme nature.
Les cavités, considérées autrefois comme des vésicules closes, sont ovales, irrégulières, ont une dimension de O^^^ââà 0""",08; elles sont tapissées d'un épithélium polygonal à une seule couche^ et remplies par un liquide d'apparence visqueuse au milieu duquel nagent des granulations (Virchow). A mesure que l'individu vieillit, le liquide se concentre de plus en plus, prend par son aspect et sa coloration une grande analogie avec la colle- forte, d'où le nom de colloïde inventé par Laennec. Pour expliquer sa formation, on a admis une exsudation à l'intérieur des alvéoles (Wedl, Bruch), une transformation des cellules (Frey, Gornil et Ranvicr, FOrster, Rokilansky, Virchow).
RtLATON. — PAT H. CHIH. IV. — 54
Le lissu coujonclif est répandu autour des vésicules, mais il ne remplit pas complètement les interstices que laissent entre elles le^ cavités thyroïdiennes. Il sert de support aux nombreux vaisseaux artériels, veineux, lymphatiques^ et ces derniers, réduits à l'état de capillaires, y prennent naissance dans des cavités tapissées d'endothélium et répandues dans tout Torgane.
En dehors de ces cas de gottres congestifs dont nous parlions dans Pétiologie, les lésions dans le goitre consistent dans une hypertrophie qui peut porter: 1° sur l'élément vésiculaire goitre folliculaire;^* sur le tissu fibreux de Torgane, goitre fibreux ; 3** enGn sur les vaisseaux, goitre vasculaire.
Goitre folliculaire, — On l'appelle encore hyperplasique^ glandulain^ colloïde, —Pour la formation de cegoîtreilfaut deux conditions il'aug* mentation de volume des follicules et leur multiplication qui se fait par le développement d'appendices vésiculaires (Virchow), par une prolifération endogène de cellules (HeschI, Fôrster). Ce travail ne s'étend pas régulièrement à toute la glande et peut rester limité à ud lobe ou à une partie de lobe. On trouve parfois autour de la glande en dégénérescence de petits lobes isolés. Ils peuvent être rattachés à la tumeur principale par un pédicule et constituer un diverticule de la tumeur. Si le pédicule n'existe pas, les productions isolées, sortes de petits corps thyroïdes accessoires^ sont sans doute le résultat dan développement de masses embryonnaires analogues & celles qui ont constitué la masse principale du corps thyroïde.
Les tumeurs sont complexes, nodulaires, irrégulières ; elles présentent une consistance molle, lâche, dépressible, et presque de la fluctuation. Au microscope, on trouve de gros follicules remplis de^uc, avec des cellules, des granulations, des cristaux, peu de tissu interstitiel, et cependant de gros vaisseaux.
Dans certains cas il existe au milieu de l'hypertrophie glandulaire une sorte de kyste formé par une couche dense de tissu coojonctil et dont l'inlérieur contient un tissu mou, jaunâtre, humide, facile à énucléer. C'est ce que Stromeycr a décrit comme goitre glandulaire enkysté; Beck y a démontré l'existence de tissu glandulaire à l'étal embryonnaire. Pour Virchow, l'engorgement est dû au refoulemenl excentrique et à la condensation du tissu conjonctîf autour d'un lobulï hypertrophié de la thyroïde.
Le goitre ne reste pas longtemps simplement colloïde; bientôt il ^ creuse de petites cavités par le développement des follicules, go^tn cystique; plus tard le tissu conjonctif disparaît entre les cavités vdsines et il reste un ou plusieurs kystes. Voici le mécanisme adnm par Virchow pour expliquer cette transformation : n Plus le dépôt g^ latineux est considérable; plus le lissu intermédiaire finit par souffrir.
Il esl naturellemeDt distendu par la pression continue dans les follicules; les vaisseaux sont comprimés et disparaissent peu après; le tissu conjonctif devient de plus en plus rare, et enfln il peut arriver que dans certains endroits ce tissu disparaisse complètement et qu'il en résulte une confluence des espaces voisins. »
Cette forme cystique donne lieu aux tuméfactions les plus considérables de la glande. La tumeur a une surface lisse ou présente des inégalités. A la coupe, on aperçoit un nombre considérable de grands et de petits espaces remplis d'une gelée jaunâtre que Ton peut enlever avec la pointe du couteau. L'examen microscopique donne les mêmes résultais que dans le premier stade de révolution du goitre colloïde-
Goitre fibreux. — Il se montre au cours d'un goitre préexistant ou à la suite d'une thyroïdite. Il est constitué par une hyperplasie du tissu fibreux et la disparition plus ou moins compl{;tc des follicules. A cause de sa dureté les anciens auteurs lui donnaient le nom de goitre squirrheux. La tumeur forme des tubérosités et de gros lobes sur un point limité du corps thyroïde, qui rarement est pris en totalité.
Des noyaux d'induration, souvent constitués par ce que nous avons décrit sous le nom de goitre glandulaire enkysté, sont le point de convergence de fibres conjonctives, disposées régulièrement en rayons. Elles s'unissent à d'autres fibres voisines et finissent par envahir une grande partie de la glande. La rétraction qui s'effectue ensuite a pour résultat d'atrophier les follicules et de comprimer la trachée.
Le microscope montre dans les points indurés un tissu très-dcnsc offrant une très-grande analogie, quant à la structure, avec les cartilages semi-lunaires. Les tractus fibreux forment des réseaux à mailles plus ou moins grandes. Les follicules manquent tout à fait. On rencontre parfois des espaces cystiques disséminés.
Au goitre fibreux se rattache comme résultant de sa transformation, le goitre osseux ou calcaire qui, bien plus rarement, accompagne la dégénérescence cystique. Les masses, de forme irrégulière, sont, au début, blanchâtres, crayeuses, friables, puis elles deviennent transparentes, prennent un aspect jaune vif et quelquefois brunâtre, et elles arrivent à une dureté telle qu'on peut difficilement les scier. Elles ne présentent ni vaisseaux ni corpuscules osseux, et se rapprochent de ces productions osseuses imparfaites qu'on trouve dans la plèvre, dans les tuniques artérielles ou dans les hydrocèles anciennes.
Le goitre vasculatre peut être artériel ou veineux. La forme la plus importante est le goitre anévrysmal constitué par une dilatation uniforme des artères tant à l'intérieur que dans la profondeur du corps thyroïde. Les vaisseaux d'un certain calibre participent seuls à l'alté* ration; les petites artères et les capillaires sont à peine modifié.*. Au contraire, les veines sont énormément dilatées surtout en dehors de la
glande. Les parois des artères ne sont pas amincies; elles ont nièoie parfois une épaisseur très-considérable. Dans le goitre variqueux, les veines seules sont dilatées. Elles forment des cordons sinueux, volumineux à la surface de la glande; dans l'intérieur, les vaisseaux subissent des dilatations ampullaires, sacciformes ou en chapelets, En roérpe temps que la dilatation des vaisseaux, il existe d'ordinaire une augmentation de rélément vésiculaire ou Gbreux.
Dans la maladie de Graves, la tuméfaction du corps thyroïde est souvent due à une dilatation vasculaire. Dans un cas examiné par Virchow, Traube, Recklinghausen (Deutsche Kltnik, 1863), le tissu interstitiel était très-abondant et les veines présentaient une dilatation générale. Smith a trouvé une hypertrophie considérable du lobe droit et une dilatation des artères qui étaient sinueuses. Neumaon décrit rhypertrophie comme principalement vasculaire et accompagnée de foyers. Cependant il n'y a là rien de constant, et toutes les altérations du corps thyroïde ont pu être rencontrées à Tautopsie d'individus atteints de goitre exophthalmique.
La forme amyloîde est aussi une dépendance du goitre vasculaire. Elle est constituée par la dégénérescence amyloîde des parois des petites artères et des capillaires. La coupe du corps thyroïde montre des nodosités d'un rouge gris pâle ou d'un aspect cireux, entourées de tissu conjonctif. Au microscope on n'aperçoit dans la plupart de ces endroits rien autre chose qu'un lacis de vaisseaux dont les parois épaissies se font remarquer par leur brillant et prennent par l'addition d'iode une belle teinte d'un rouge vineux.
Forme et rapports de la tumeur, — Les goitres, quelle que soit la variété anatomique à laquelle ils appartiennent, présentent des formes et des rapports communs. La tumeur peut occuper un des lobes ou les deux à la fois; dans d'autres cas, c'est l'isthme et son prolongement, la pyramide de Lalouette, qui sont surtout hypertrophiés. H existe alors comme un troisième lobe médian. Le corps thyroïde est en rapport: en avant, avec les muscles, souvent dégénérés, la peau, les aponévroses; en arrière, avec la carotide et la jugulaire qui sont refoulées et comprimées. Mais les rapports avec la trachée sont surtout importants, la tumeur peut entourer cet organe conrime d'un collier constricteur; d'autres fois elle s'insinue et se développe surtout derrière le sternum et, en s'y développant, comprime et aplatit la trachée contre la colonne vertébrale : c'est le goUre plongeant ou rétro-sternal. Le conduit aérien prend des inflexions et des formes que nous décrirons dans les rétrécissements de la trachée par compression; il subit même, comme nous le dirons plus lard, des modifications dan> sa structure auxquelles llosc fait jouer un rôle important dans les pbtnomônes de sutlbcation.
DU GOlTRE. 845
Stmptomatologie. — Ce sont toujoyrs les signes physiques qui atlirenl d'abord l'attention. Au niveau de la région sous-hyoïdienne, se montre une tumeur qui, au début, donne simplement au cou une forme plus arrondie; elle augmente bientôt, quelquefois avec une grande rapidité; elle s'étale et remonte vers la partie supérieure du cou en lui formant comme un collier gigantesque ; ou bien elle se développe surtout par la partie inférieure, descend sur la poitrine et parfois jusqu'aux genoux (Franck). La forme est variable : tantôt, le gonflement affectant la totalité de la glande, la tumeur a la forme d'un croissant circonscrivant le larynx ; tantôt le gonflement ne porte que sur un lobe, et la tumeur est alors unilatérale, asymétrique. Si le goitre est ancien et volumineux, il a généralement une tendance à se pédiculiser et à gagner les parties déclives. La peau ne présente aucune altération, elle est sillonnée par de grosses veines qui se distendent par l'effort.
La consistance est variable dans les diO'érentes espèces de goitres. S'agit-il d'une tumeur folliculaire, elle donne une sensation de mollesse, d'élasticité ou de fausse fluctuation; par un palper attentif on peut percevoir de petits mamelons arrondis. Dans le goitre fibreux, la tumeur est dure, présente des noyaux chondroïdes. Le goitre vasculaire s'accroît de haut en bas ; il est aplati au début et devient de plus en plus arrondi à mesure que la tumeur s'accroît (Larrey). Il est mou, donne une sensation de fausse fluctuation ou de résistance. S'il s'agit d'un goitre anévrysmal, le malade éprouve dans la tumeur des battements violents; on peut percevoir par le palper de véritables battements avec expansion ou un frémissement vibratoire. L'auscultation fait entendre un souffle tantôt simple, tantôt syslolique et diastolique. La tumeur ,est souvent réductible et reprend son premier volume par saccades.
Dans tous les cas la tumeur est adhérente à la trachée; si on la saisit avec la main, on constate facilement cette adhérence ; les deux organes se déplacent en môme temps dans les mouvements latéraux; point plus important encore pour le diagnostic, la tumeur suit les mouvements d'abaissement et d'élévation du larynx pendant la déglutition.
Les phénomènes fonctionnels peuvent être nuls : les malades sont simplement gênés par la tumeur volumineuse qui les empêche de remuer facilement le cou ou qui tombe sur la poitrine. A Saint-Jeande-Maurienne,les femmes, pour travailler la terre, sont obligées de rejeter leur goitre, souvent très-volumineux, derrière la nuque et les épaules.
D'autres fois les phénomènes fonctionnels ne peuvent passer inaperçus, ils sont dus à la compression des organes en rapport avec la tu-
8i0 AFFECTIONS DU CORPS THYROÏDE,
nieur. On voil apparaître de la raucilé de la voix, de la dyspnée, dues à la compression de la trachée et des nerfs récurrents. La gène de la respiration peut aller jusqu'aux accès de suffocation et à l'asphyxie complète; c'est là une question que nous reprendrons ù propos des goitres suffocants. On a noté de la dysphagie par compression de l'oesophage, des phénomènes apoplectiformes résultant de la compression des carotides et des jugulaires (Luton).
Marcbe. — Elle diffère suivant lesvariétés de goitres. Le goitre sporadique a une tendance ordinaire h rétrocéder; il ne détermine pa^ ces goitres volumineux analogues à ceux qu'on voit dans les pays où l'affection est endémique. Suivons un de ceux-ci : dans une première période le goitre est peu volumineux et présente le type du goitre folliculaire; plus tard il dégénère, devient cystique et prend alors ces proportions considérables que nous avons mentionnées. Dans d'autres cas, la tumeur subit les dégénérescences fibreuses ou calcaires et la consistance subit des modifications relatives. La vie n'est jamais sérieu* sèment menacée, sinon par les phénomènes de suffocation : ceux-ci apparaissent d'ordinaire avec des tumeurs peu volumineuses et souvent au début.
Diagnostic — Les tumeurs du corps thyroïde pourront être facilement distinguées des tumeurs qui dépendent des organes voisins, grâce au moyen que nous avons indiqué et qui consiste à faire déglutir le malade en même temps qu'on tient la tumeur entre les doigts. Si le corps thyroïde est en jeu, la tumeur suit les mouvements de la trachée; de plus, elle est ordinairement indépendante de la peau et mobile latéralement sur les parties profondes.
Un point important et délicat consiste à reconnaître s'il s'agit vrai' ment d'un goitre parenchymateux. H n'est pas toujours facile de faire la distinclion avec les kystes de l'organe, môme volumineux, La fluctuation existe dans les kystes, mais dans les goitres folliculaires il existe aussi une fausse fluctuation. Un des meilleurs signes consiste dam l'examen attentif de la marche de la maladie: si l'individu, après avoir présenté pendant un certain temps une tumeur lisse et unie, voit au sein de la tumeur se former des noyaux volumineux, il s'agit ordinaireinenl de kystes. La transparence devra être recherchée et si elle existe lèvera toutes les difficultés.
La thyrotdite s'accompagne de fièvre, de douleur au toucher et pendant les mouvements du larynx.
Le cancer amène de la douleur, de l'engorgement ganglionnaire et rapidement des phénomènes de compression : il survient dans l'ûge moyen de la vie.
La /aryngocrlr, ou goitre aérien, sera reconnue par sa sonorité et «a réductibilité.
nu GOîïRE. 847
Pour le diagnostic des diverses sortes de goitres, nous ne pouvons que renvoyer à ce qui a été dit à propos des symptômes objectifs. Les notions étiologiques seules permettront de penser à un goitre con« gestif.
Le goitre de la maladie de Graves se reconnaîtra par Texistence do phénomènes concomitants, exophthalmie, palpitations.
Pronostic. — Le goitre, à moins qu'il n'amène des phénomènes de suffocation, ne menace pas directement la vie. Il ne constitue qu'une incommodité disgracieuse. Dans les pays à goitres, l'apparition de la tumeur est grave au point de vue de l'espèce : les parents goitreux procréent souvent des crétins.
Parmi les variétés de goitres, il faut aussi faire des classes au point de vue du pronostic. Les goitres colloïde et fibreux sont très-sensibles aux moyens thérapeutiques; il n'en est pas de même du goitre vasculaire contre lequel Tintervention médicale est souvent impuissante et peut être dangereuse.
Traitement. — L'hygiène tient une grande place dans le traitement (lu goitre: une nourriture substantielle, des vêtements chauds, l'habitude de porter une cravate épaisse autour du cou, l'habitation dans un lieu sain et aéré, au bord de la mer, l'émigration, si l'individu habite un pays à goîlrcs, suffiront souvent pour enrayer Taffection dans sa marche.
Les moyens médicamenteux ne manquent pas contre le goitre. On a préconisé le sel brut, l'eau de mer prise en boisson, l'éponge calcinée, l'huile de foie de morue, certaines eaux minérales, eaux de Challes, de Coise, d'Uriage, de Fougues, mais depuis que l'iode a été introduit par Goindet (de Genève) dans la thérapeutique de cette maladie, c'est à ce métalloïde et à ses composés qu'on a d'habitude recours. Il est employé en topiques ou administré h l'intérieur. Les topiques consistent en badigeonnages iodés sur la tumeur, sachets antigoîtreux, pommade au deuto-iodure de mercure, à laquelle les médecins anglais donnent des propriétés spéciales. A l'intérieur, on prescrit l'iodure de potassium en solution (50 centigrammes à 2 grammes et au-dessus), la teinture d'iode du Codex (huit à dix gouttes par jour dans du vin d'Espagne), la teinture d'iode iodurée, l'iodure d'ammonium (20 à 30 centigrammes plusieurs fois par jour), l'iodure de fer, l'iodoforrae (10 à 15 centigrammes par jour en pilules).
Un inconvénient de l'administration des iodiques consiste dans la survenue possible des accidents de l'iodisme constitutionnel : amaigrissement, perte des forces, palpitations, phénomènes nerveux divers. Au dire des médecins de Genève, ils se montreraient surtout si l'on fait usage de petites doses du médicament.
On a recommandé comme moyen résolutif les douches froides sur
la région. Un médecin de Vienne, M. Franz Chevosteck^ a vanté Tac tion des courants continus qui auraient fait résorber les goitres an ciens ou récents dans les cas même où Tiode avait échoué. Il emploii un courant qui produit une légère sensation de brûlure; chaqu< séance dure cinq à six minutes en changeant les électrodes de plac toutes les minutes environ.
M. Luton (de Reims) a fait des injections interstitielles de teintur d'iode dans les goitres folliculaires fibreux et môme cystiques. Sa 48 observations de goitres traités par ce moyen, 32 furent guéris com plétcment par une seule injection, 6 furent réduits de plus de moitié les autres furent améliorés, et dans un seul cas le résultat fut nu (Lévéque). Cette pratique parait donc efficace : elle est ordinaireroea peu dangereuse, cependant Lûcke, BilIroth> ont perdu tous deux ar malade à la suite de ces injections.
Voici comment le praticien de Reims procède. 11 se sert d'une solu tion de teinture d'iode du Codex ou de teinture d'iode ioduréeet avec une seringue de Pravaz ou mieux avec une seringue spéciale (dorée pour résister à l'action de l'iode) il injecte dans le parenchyme glandulaire quinze gouttes à 4 grammes du liquide. Pour être sûr de n'avoir pas piqué une veine^ on sépare la seringue de la canule avant de pousser l'injection et l'on voit s'il ne s'écoule pas de sang. Dès que l'injection est achevée, le malade ressent une vive douleur, irradiée vers la mâchoire et les oreilles, il a un goût d'iode dans la bouche, de la sécheresse de la langue, et bientôt on voit survenir des pbénomèDes fébriles. Au bout de quelques jours on sent une tumeur grosse comnM un œuf de pigeon, dure et douloureuse, qui plus tard diminue progressivement et entraîne la rétraction de la glande. Il faut répéter l'i» jection au bout de huit ou quinze jours.
Dans les goitres vasculaires, les injections de perchlorure de fer on été employées avec succès par Erichsen, Alquié, Luton. C'est un pro cédé dont il ne faut user qu'avec précaution à cause des accidents d^ terminés par la migration possible des caillots.
Des moyens plus chirurgicaux consistent dans la ligature sous-cu tanée de la tumeur, la ligature des artères thyroïdiennes, l'extirpalio de la tumeur.
La ligature sous-cutanée de la tumeur a été employée par Ballard e 1835 pour une jeune fille de dix-neuf ans. Son exemple a rencontr peu d'imitateurs.
La ligature des artères thyroïdiennes est indiquée surtout dans 1< goitres vasculaires. Elle a été employée par Langenbeck, Blizard Early, Coûtes. Ce moyen, à cause des nombreuses anastomoses de 1 région, n'a de chances de succès que^si toutes les artères sont liées. I faut alors faire des délabrements qui rendent l'opération très-sérieuse
L'extirpation du corps thyroïde^ pratiquée d'abord par Desault, est tombée depuis quelques années dans une profonde défaveur, et la Sociétédechirurgie,àdeux reprises, s*estprononcéeénergiquementcontre elle. En France, sur 18 opérations, 10 fois la mort survint. Les statistiques allemandes, anglaises et américaines sont beaucoup plus favorables, et en réunissant tous les cas on trouve que la guérison est survenue une fois sur trois (106 opérations, 35 guérisons) {Archives générales de médecine, 1874, t. Il, p. 253). Voici comment on procède à l'opération : Une incision cutanée étant faite, on va immédiatement à la recherche des artères thyroïdiennes et des veines qu'on coupe entre deux ligatures ou sur lesquelles on place des pinces à pression. On sépare ensuite la glande de ses adhérences à la trachée et au larynx. C'est' une opération très-délicate à cause des vaisseaux importants qui sont en rapport avec la tumeur.
ARTICLE III
Historique. — Les kystes du corps thyroïde ont été étudiés la première fois par Maunoir [Mémoires à l'Institut^ 1815). Au dire de Percy, Celse et Albucasis en auraient fait une mention spéciale. On en trouve quelques observations dans Bœrhaave, Tenon, Heister, Lieutaud, Delpech, Lawrence. Ils ont été décrits avec les kystes du cou par Laugier, Voillemier, Fleury et Marchessaux. A cette époque on plaçait l'origine de ces kystes non pas dans la glande elle-même, mais dans le tissu cellulaire qui l'environne. Dans ces dernières années^ Topinion contraire a prévalu, ainsi qu'il ressort de la lecture de la thèse d'agrégation de Houôl (1860), du travail deVirchow {Pathologie des tumeurs, t. III, 2^"" leçon), du mémoire de Lûcke sur les aiïections du corps thyroïde {Archives de Pitha et Billeroth, 1869), d'un grand nombre d'observations présentées à la Société anatomique.
Division. — Houôl les avait divisés en : 1° séreux; 2° hématiques; 3"* purulents ; 4° hydatiques. Les kystes hématiques sont une transformation des kystes séreux ou colloïdes; les kystes purulents sont la terminaison d'une tbyroïdite ou de l'inflammation d'un kyste ordinaire. Nous pouvons donc faire simplement deux divisions: 1*" kystes simples qui seront colloïdes^ séreux, hématiques, purulents ; 2"* kystes hydatiques.
Étiologie. — Dans les pays à goitres, il est une variété de kystes fréquents du corps thyroïde, ce sont ceux qui se montrent à une période avancée de la tumeur. Après avoir été simplement parenchymateux, le goitre tend presque fatalement à dégénérer et à devenir
STiO AFPRCTIflNS mt rnUTB tuïboTde,
kvâtiqiie ; luiiICK le» causoN qui le produisent pourraïenl tlooc étn
rappelées ici.
Il existe il'aulres kystes qui se montrent \h où le goitre o'nt fm endémique, géiiéiDlemenl de vingt h trente ans, raremeot à qtunale et AU délit, dans une proportion égale d'homme» et de r4>intDeii. Col surtout il projKia de l'oriffine de cdux-cî qu'il a été discuta. Voillenier en Taisait dos (:oltectioo.t d^vcloppt^e^ dansi ce tissu cpllnUtn' qmûséreux, qui enveloppe lo corpx thyroïde, et pnur lui il «'agiuail b à'umproduction tout h fait acridentcll(!.L(?ur origine dans icrarpclhynldr nous parait maintenant di^montri^e. tjuant aux causas uceaadoBMttft de l'afTecliou elles resli.>ntloutaus!^i obscures que celles du i^llresp» radtque.
L'origine dcti kystts liydatiqucs ne doit pas fttrf longUMD^at tadiquéû ici. Qu'il nous eudlse dp rappeler qu'ils résulteol de U tnaste* motion de l'œuf émani^ du Imnia echinococcus ou l»nia ilu chien, d transporté dans le corps thyroïde comme il peut l'Alro dio* le» ■«(»• {irjîanes et surtout dans le foie.
Anatouik rATiiOLOGiuuK. — Sous avons indiqué phu -linut. à'tf» Virchow, la série de transformations par laquelle passuJI U itwnl» thyroïdienne pour former un kynte; nou» n'y reviendron» pu. l^'< soit développé dans un golire préexistant ou qu'il soil pritnilit ^ kyslc il In mt^mc structure. La poche peut i^trc uniiiae rt i'aa peii rencontrer plusieurs poches, soit indépendant», soil comniuiiifiMl entre elles,
A net'i'nsidérer que la Mnie.tiirc admise nuj'iurd'hui pour la {tUn* lliyrolde, on pourrait i^lre induit .^ penser qur les oavjUv kyUiqw* doivent toujours eommuniquer entre elles, puisque le^vHknlnN plulât les cavités s'ouvrent les unes dans les autres. Il n'en ed p» ainsi en réalité, comme le fait remarquer Hutinel iï propos d'ir présentation de goitre cystique k la Société anatoniîqtK l*'^ p. i:iO).
La podie est lautât mince et me mbrani forme, d'uutrvs Un* piv épaisse et résistante. Les parois renferment fréquemment de* prod»^ lion.s C'dcaires ou ossiformes nnalcgues à celles que nous aTom dfOil» A propos (lu gottie llbreux.
Uuant à la surrace interne du kyste étudiée par quelques mH»miHles sous le nom de Inmc interne, lame séreuse, elle «-«t Maaiib réticulée, assez semblable par renlre-croisemenl de se« libres A tahM interne de la vessie ou des ventricules du cœur. Homme ee« onp*» elle présente, entre les nombreux faisceaux qui l» tillonntn*. * lacunes plu«ou moins vastes et profondes. Celte surface est re^iHue ém Ions «es points par une sorte de séreuse dont les caractères nrienti* vant l'époque fk laquelle on l'examine : tantôt lisse, Manrlir et f^
RVSTRS DU nOHPS TKTRnï»E. S-M
plus OU moins épaisse, facile à enlever, lanl6l ie<'ouverte de plaques fibreuses, ou incrustée de sels calcaires. Les parois peuvent Olre tapis- Bées par de nombretis vaisseauK sanguins, coname dans la tumeur ridessous.
Le liquide contenu dans le kyste peut Hre colloïde ou séreux, plus ou moins coloré par du sang, quelquefois absolument formé par câ liquide.
Les petits kystes renferment de la substance gélatineuse transparente avec un peu de i-ésîdu solide, ils contiennent de faibles quantilés d'albumine et une forte proportion d'un liquide qui paraît élre de |b mucine.
Le contenu des grands kystes est plus riche en albumine, il ■enferme peu de matières extractives, peu de sels, on y trouve fréquemment des pailletles de cholestérine (Hoppe-Seyler) ; si le liquide ist constitué par du sang, il s'agit alors de ce qui a été décrit sous le ilom d'hématorèle du cou. L'hémorrhagie se fait dans l'intérieur des Ibllicules qui n'est séparé des capillaîi'es que par l'épithélium (Morel, /irchow). Ordinairement, l'hémorrhagie n'est pas assex considérable lOur former des caillots, cependant, dans une observation de Pastunad à la Société anatomiquc (T février 1873), la paroi de la poche Mail tapissée par des caillots volumineux, irrépuliers et Hbrineus,
comme dans les bématocèles anciennes de la tunique vaginale. Quao le sang est en petite quantité, il colore seulement le liquide en bru jaunâtre ou noirâtre; il subit alors les transformations suivantes: hi globules se rétractent; une partie de Thématoglobuline se dissout, c qui reste d'hématoïdine dans le globule devient insoluble. L'hémato globuline dissoute se divise en hématine qui donne sa coloration ai contenu du kyste, le reste donne lieu à la formation de cholépyr rhine.
La tumeur peut être arrondie, elliptique, bosselée; elle a un volum< qui parfois est très- considérable, et l'on cite des kystes qui contenaieni 1 kilogramme de liquide et môme davantage.
Les rapports de la tumeur sont ceux du corps thyroïde : la trachée peut être comprimée dans différents sens (Voy. Compression de la trachée par des tumeurs) ; les vaisseaux sont ordinairement rejetés eo arrière ou en dehors.
Les kystes hydatiques constituent une rareté pathologique. Davaioe n'en cite que trois observations dans son Traité des entozoaires. Gurll en a pu rassembler sept cas. Nous en avons observé nous-même an exemple remarquable qui est consigné dans la thèse d'agrégation de Houëi. Le liquide est clair comme de l'eau de roche, ne renferme pas d*albumine. La paroi est constituée par la membrane fertile et dan$ l'intérieur flottent ordinairement des vésicules filles à divers degrés de développement.
Symptomatologie. — Les kystes du corps thyroïde sont développés d'un seul côté, ou des deux côtés à la fois. La tumeur est arrondie, piriforme, ou présente des bosselures correspondant à autant de kystes distincts, ou déterminées par la striction d'une seule poche par des brides fibreuses. Le volume peut en être très-considérable.
La peau est amincie, mais non altérée, et dans quelques casonpeul percevoir un signe important, la transparence. La fluctuation sert recherchée avec soin, car c'est souvent le seul signe qui permette qd diagnostic; si la tumeur est volumineuse on la fera immobiliser par on aide. Dans certains cas on pourra déterminer la sensation de flot. Si le kyste est ancien, la fluctuation est ordinairement très-obscure et il est inutile de chercher la transparence à cause de rincriistation ordinaire de la poche par des plaques cartilagineuses ou calcaires. On a souvent une sensation de résistance et môme de dureté absolue.
Le début de la tumeur varie suivant les cas. S'agit-il d'un goitre parenchymateux dégénéré, c'est au milieu d'une tumeur existaaï depuis longtemps qu'on verra survenir des bosselures volumineux dont le malade indiquera le début. S'agit-il d'un kyste développ' primitivement, la tumeur aura d'emblée les caractères que notf avons décrit?. La marche de cette affection est essentiellement clin>-
KYSTES DU CORPS THYROÏDE. Hbâ
niqutj. Hartnienl les kystes suppurent et ^'ouvrent au dehors ou dans la trachée. La mort pourrait être déterminée par des phénomènes de suffocation qui surviennent parfois inopinément et surtout au début de la tumeur, alors qu'elle esl peu volumineuse encore.
Kysle du corps IIijtoïJc.
UiAGNOSTic. — Les kystes du corps thyroïde seront distingués d'avec les tumeurs liquides ou fluctuantes de voisinage : abcès froids, kystes du cou, anévrysmes, lipomes, par ce fait que, comme toutes les tumeurs dépandant du corps thyroïde, ils suivent les mouvements d'abaissement et d'élévation de la trachée pendant la déglutition.
La distinction d'avec un goitre solide est plus difficile, et tous les auteurs citent à ce propos l'erreur de Delpech qui croyait être en présence d'une tumeur solide alors qu'il s'agissait d'un kyste dont il retirai kilogramme de liquide. La transparence ou une fluctuation évidente constituent les seuls éléments certains de diagnostic. Or, ces deux signes manquent ordinairement dans les kystes anciens et môme au début, un goitre colloïde peut donner une sensation de fausse fluctuation qui en impose h. l'observateur. Une ponction exploratrice est souvent nécessaire pour lever les doutes, il est bon de connaître un phénomène singulier qui a été remarqué plusieurs fois à la suite de ces ponctions. Lorsque la canule est plongée diins In poche elle donne d'abord issue au liquide qui y est contenu, etcclui-cî peut se présenter
851 A^FECïlu^s du corps tuyroïde.
avec les caractères que nous avons indiqués: c'est tantôt de la sérosité limpide, tantôt un liquide plus ou moins teinté par le sang. Mais bientôt ces caractères changent; la sérosité prend une teinte légèrement rosée qui indique son mélange avec une petite quantité de sang; peu à peu la proportion du sani; devient plus considérable^ enfin, lorsque le kyste est presque vide, on voit s'écouler par la canule un liquide semblable à du sang artériel qui se coagule promptement. Cei écoulement qui persiste tant que la canule est en place, peut être attribué à une exhalation rapide du sang artériel h l'intérieur de la poche. Il nous paraît reconnaître pour cause la soustraction de la pression excentrique qui était exercée sur le liquide par les parois du kyste. On conçoit que ce phénomène est de nature à faire naître dans l'esprit du chirurgien l'incertitude la plus profonde : il a été obser>c dans tous les kystes de la région cervicale. Ce sont des faits de celle nature que M. Michaux a décrits sous le nom d'hématocèles du cou.
Traitement. — Les révulsifs, les fondants, la médication interne par l'iode, n'ont ici aucune influence, et il faut avoir recours au traitement chirurgical.
Il est palliatif ou curatif.
Le traitement palliatif consiste dans la ponction simple du kyste. Cette méthode, dans le cas de sufTocalion, a pour avantage de procurer un soulagement immédiat, mais elle expose aux mêmes accidents que les méthodes plus radicales. Pitha rapporte des exemples de mort à la suite de cette pratique; trois mécanismes peuvent être invoqués pour l'expliquer: l'hémorrhagie externe; l'hémorrhagie dans la cavité du kysle cl sa distension, d'où compression de la trachée; U suppuration de l'épanchement sanguin. Gurlt et Biuet ont égalenaenl rapporté des exemples de ces diverses complications. Du reste, au point de vue de la cure du kysle, celte opération est ordinairement inutile, seul le professeur Gosselin enregistre un succès à l'aide de l'aspirateur de Dieulafoy, mais dans un cas de kyste suppuré.
Le traitement curalif peut élre lente au moyen des injections interstitielles de teinture d'iode, de la ponction suivie d'injections de teinture d'iode, d'alcool, de perchlorure de fer, du séton, du drainage, de l'incision, de la cautérisation du kyste.
Injections interstitielles, — Plusieurs succès sont notés dans la Ihèst' de Lévôque, et au dire de Luton le liquidedu kyste serait un excellent véhicule pour la teinture d'iode. Le manuel opératoire est le même que pour l'injection dos goitres solides.
Pon€tio)i suivie d'injections iodées, — C'est la méthode classique Billrolh, Fleury (de Clermont-Ferrand), Gosselin, lui doivent de nombreux succès. Billrolh sur ^0 cas a 18 gucrisons, 2 résultais nuK Gosselin sur 13 opérations enregistre 0 guérisons durables après uiw
KYSTES DU CORl»S THYROÏDE. 855
seule injection, 3 guérisons à peu près complètes, 2 récidives, plusieurs cas de suppuration et de fistules consécutives, une mort. Cette méthode est surtout avantageuse dans les cas où la poche est mince, unique, fluctuante.
Le manuel opératoire ne difiTère pas de celui qui est employé pour les injections dans la tunique vaginale. On peut se servir d*un trocart ordinaire avec la seringue à hydrocèle, ou d'un trocart capillaire et de l'appareil de Dieulafoy. M. Gosselin, au lieu de pousser immédiatement la teinture d'iode, lave le kyste par plusieurs irrigations d'eau tiède, puis il injecte le mélange d'iode et l'y laisse cinq minutes. Si du sang coulait, il faudrait renouveler deux ou trois fois Tinjeclion, parce que la teinture d'iode serait affaiblie par son mélange avec le sang.
Après celle opération, les choses se passent comme à la suite do riiydrocèle vaginale: le kyste s'enflamme, il se fait une exhalation séro-sanguinolenlc dans la cavité, puis si la guéiison doit survenir, au bout de quelques jours les phénomènes inflammatoires disparaissent et le liquide se résorbe graduellement.
Ponctions et injections d'alcool. — Schvvalbe (de Zurich) attribue à l'alcool de la teinture et non à l'iode les effets curatifs et recommande l'emploi de l'alcool seul. MiM. Danet et Monod employèrent cette méthode pour un kyste rebelle et après trois ans la guérison persistait.
Le docteur Luton croit aussi que dans les goitres cystiques un liquide irritant quelconque peut suffire. Gosselin a employé les injec* lions vineuses.
Ponctions et injections de perchlorure de fer, — Morell-Mackcnsie préfère à la solution iodée une solution aqueuse de perchlorure de fer. Voici comment il procède: Au lieu de vider le kyste tout entier par la ponction, il ne retire qu'une partie du liquide et y introduit 4 à 0 grammes de perchlorure, en ayant soin d'éviter l'entrée de l'air. Après l'injection la canule est laissée à demeure. On l'ouvre au bout de soixante douze heures et on évacue le liquide. S'il contient beaucoup de sang ou d'albumine, on fait une nouvelle injection. Dès que l'inflammation est produite et que le sang ne s'écoule plus, on se contente de laisser la canule en place et on applique des cataplasmes sur la tumeur. La suppuration s'établit et on ouvre de temps en temps la canule pour laisser écouler les liquides qui se sont formés dans la poche. Le traitement dure de trois semaines à quatre mois. Sur 59 kystes ainsi traités, 58 ont été guéris, la mort n'est survenue qu'une seule fois par introduction de l'air dans les veines, au dire de l'auteur.
Séton. — Le traitement par le séton a été préconisé d'abord par Maunoir; voici son procédé: On pratique une ponction à la partie supérieure du kyste, et on traverse celui-ci de haut en bas avec une sonde mousse de manière à faire saillir l'extrémité de l'instrument sous la peau.
On pratique sur ce coaducteur une incision vers la partie inférieure et externe du kyste; on retire par Touverture la sonde qui entraine avec elle un Gl qu'on laisse dans le trajet. Au bout de quelques jours, on substitue au fil une bandelette effilée enduite de céraL Lorsque la tumeur est presque entièrement disparue, on diminue le volume de la bandelette, que bientôt on remplace par un fil, puis on ne laisse plus rien dans le trajet qui ne tarde pas à s'oblitérer. Cette opération n'est pas exempte de dangers: la présence du selon dans le kyste y détermine souvent une inflammation violente qui se propage aux parties voisines; des abcès se développent; chez d'autres malades on voit apparaître des symptômes de septicémie qui peuvent entraîner la mort.
Drainage, — Nous nous sommes bien trouvé de Tusagc de ce procédé. Pour éviter Thémorrhagie de la paroi interne du kyste, nous nous servions d'abord d'un tube de caoutchouc non fenêtre que nous faisions passer dans la canule du trocart. Lorsque la suppuration était établie et que tout danger d'bémorrhagie était passé, nous remplacions le tube primitif par un tube fenêtre, et nous modifiions la paroi delà poche à l'aide de la teinture d*iode ou du perchlorure de fer. Toutefois le sang pouvait encore au début s'infiltrer entre les parois de la glande et le tube élastique. Pour éviter cet inconvénient, nous remplaçons maintenant le tube de caoutchouc par un tube de métal dont l'idée revient à notre ami M. Fauvel. C'est une canule de trocart courbe, munie d'un orifice à sa partie moyenne et aux deux extrémités de deux embouts, sur chacun desquels on peut placer un fausset. L'un de ces embouts est fixe, l'autre se dévisse au moment où le tube doit servir de canule au trocart. L'orifice central pernaet de laisser écouler le liquide, et les faussets au contraire permettent d'empêcher un écoulement de sang trop abondant. De plus, on peut par cette disposition, dès le début, modifier facilement la paroi du kyste à l'aide de teinture d'iode ou de perchlorure de fer, comme dans les procédés de Luton et de Mackensie.
Nous n'avons jamais eu d'accident grave par ce procédé, cependaDt il n'est pas sans danger. On peut voir survenir l'inflammation des parties voisines et des collections purulentes dans les organes adjacents. C'est ce qui arriva dans un cas cité par Rémy {Bulletins de la Société anatomigue, avril 1873). La mort survint par le fait d'un phlegmon disséquant du cou, qui l'usa dans le médiaslin.
Incisicni, — Sur 10 cas où elle fut pratiquée par Billroth, 8 fois h guérison survint, 2 fois elle entraîna la mort. C'est une opération radicale qu'on ne pourra guère employer que si le kyste détermine des accidents graves et nécessite une intervention chirurgicale prompte et efficace. Elle expose à l'hémorrhagic primitive et consécutive et aussi à la septicémie.
Cautérisation, — Au lieu d'inciser largement la paroi du kyste, on peut y déterminer une ouverture à Taide de la potasse caustique ou de la pâte de Vienne. Les accidents à redouter sont les mômes que pour l'incision.
EnGn on a préconisé l'ouverture du kyste par l'incision ou la cautérisation, et la cautérisation consécutive de la paroi interne du kyste à l'aide du chlorure de zinc. Dans deux observations, cette méthode a pu arrêter les symptômes locaux et généraux qui avaient été le résultat de la décomposition putride des parties contenues dans le kyste. Cette opération est loin d'être exempte de danger; elle provoque une inflammation extrêmement violente. Dans un cas il y eut une bémorrhagie mortelle.
ARTICLE IV
Depuis la première édition de ce livre, les cas observés de cancer du corps thyroïde se sont multipliés tant en France qu'à l'étranger, et rhisloire de cette affection, que nous avons esquissée un des premiers, a été l'objet de plusieurs travaux importants que nous aurons l'occasion de citer.
Étiologie. — Le cancer du corps thyroïde peut être primitif ou secondaire.
Le cancer primitif, contesté autrefois par Scarpa, n'est plus douteux maintenant. Il se développe tantôt dans une glande saine, tantôt dans une glande malade. Virchow cite quatre cas de tumeurs malignes développées dans le corps thyroïde de goitreux. Les causes sont celles de la diathèse cancéreuse, et la tumeur débute d'ordinaire à un âge assez avancé: quarante à soixante ans. Pourquoi l'affection se développe-t-elle plus souvent dans les pays à goitres? C'est une question à laquelle répond la pathologie générale et les recherches modernes : la diathèse choisit pour évoluer un tissu déjà malade et en voie de transformation.
Le cancer secondaire est constitué par l'extension d'une tumeur qui a pris naissance dans la trachée, le larynx ou l'œsophage. Plus rarement il s'agit d'une infection à distance, d'une généralisation dans la glande thyroïde, au môme titre qu'il en existe dans le poumon et dans le foie. Dans un cas de Virchow, huit ans auparavant, on avait pratiqué à l'individu une castration pour une tumeur du testicule, et l'autopsie révéla l'existence de dépôts cancéreux non-seulement dans le corps thyroïde, mais aussi dans le sternum et les poumons.
Anatomie pathologique. — La tumeur a pu envahir le corps thyroïde
tout entier, mais plus fréquemmeut elle siège sur un seul de ses lobes Elle est arrondie, formée de plusieurs noyaux volumineux, ou bien ell forme une masse ratatinée présentant des analogiesavec le gotlrefibreui Le volume peut en être énorme. Dans un cas observé par nous, un des masses cancéreuses avait atteint les dimensions d'une tête d fœtus de six mois (Thèse de Jaupilre. Paris, 1876). La consistance es variable : tantôt mollasse et fluctuante, d'autres fois dure, compact et résistante. Les rapports de la tumeur avec les parties voisines son ceux que nous avons décrits à propos du goitre et des kystes. L tumeur comprime le conduit laryngo- trachéal et peut l'entourer coni' plétement comme d'un lien constricteur. Elle s'insinue entre le ster num et la partie antérieure de la trachée, aplatissant ainsi le conduit contre la colonne vertébrale. Les artères et les veines sont repoussées. Dans un grand nombre de cas, le cancer ne procède pas ainsi; au lieu de refouler les organes voisins, il les envahit: il se propage ainsi au larynx, ulcère la trachée et pousse des végétations dans sa cavité; il envahit également les veines. Nous avons observé par ce mécanisme an cancer secondaire du larynx. La pièce (reproduite dans le musée de M. Péan) a été présentée à la Société anatomique. Dans un cas de Legendre {Société anatomique ^ 185^2), il s'était fait, au dire de Broca, chargé de l'examen histologique, une infiltration à travers les parois des veines, et des productions cancéreuses remplissaient la cavité do vaisseau. Dans une autre présentation faiteà la Société anatomique par Doleris (1876, p. 225), les veines thyroïdiennes dégénérées formaient une tumeur en demi-couronne autour de la trachée, d'où partait ao champignon qui, après avoir perforé la paroi du conduit aérienjaisait saillie sous la muqueuse trachéale. Le récurrent gauche élail englobé dans la tumeur et détruit complètement. Les muscles voisin> peuvent ôlre remplis de tissu cancéreux. Les ganglions du cou, ceux du médiaslin à une période avancée de la maladie, sont volumineux et dégénérés. Rnfin,on trouve des noyaux secondaires dans le poumon, le foie, la colonne vertébrale.
D'après Luckc, les tumeurs malignes du corps thyroïde appartiennent toujours à une des trois variétés suivantes : carcinome fibreux ou squirrhe, carcinome encéphaloïde ou médullaire, épithéliome. Des examens histologiques faits en France et l'opinion de Virchow loimême nous permettent de penser que le sarcome c^t fréquent dan? le corps thyroïde, tantôt à l'état de sarcome encéphaloïde^ comtot dans le cas présenté par Vallérian à la Société anatomique et exami* dans le laboratoire de M. Vulpian, tantôt à l'état de sarcome fascicule Ces tumeurs sont souvent très-vasculaires. On peut y trouver des dfjt- I nérescences crétacées, et dans un cas la tumeur était environnée d'flOf véritable coque calcaire.
Symptomatologie. — Les signes physiques appellent d*abord Tattention. H existe au niveau du* corps thyroïde une tumeur ou plusieurs tumeurs, tantôt très-dures, tantôt, au contraire, mollasses et fluctuantes; elles suivent les mouvements du larynx dans la déglutition. Si la tumeur est vasculaire, on y perçoit un bruit de souffle, tantôt simple, tantôt systolique et diastolique, comme dans les goitres anévrysmaux. L«s signes fonctionnels du début consistent en douleurs, quelquefois extrêmement vives, en élancements qui se font sentir sur les parties latérales du cou et jusque dans la tête, en troubles du côté de la déglutition, de la respiration et de la phonation. Plus que les goitres et que les kystes, les tumeurs malignes du corps thyroïde compriment et déforment la trachée. Dans le cas présenté à la Société anatomique par Doléris, il existait une paralysie de la corde vocale et une aphonie complète ; cependant la tumeur était assez peu évidente pour passer complètement inaperçue et n'être reconnue qu'à Tautopsie.
A une période plus avancée, les phénomènes fonctionnels prennent un haut caractère de gravité: des accès de suffocation se montrent qui peuvent emporter subitement le malade. D'autres fois, les accidents asphyxiques augmentent graduellement d'intensité sans paroxysmes. La tumeur peut cependant évoluer jusqu'à l'ulcération, soit de la trachée, soit des téguments. Dans le premier cas, on voit survenir un redoublement de la dyspnée et de la toux, une expectoration de détritus grisâtres ou de liquides mucoso-purulents; si la peau est envahie, il peut en résulter un véritable ulcère cancéreux présentant des fongosilés exubérantes de mauvais aspect et laissant suinter un ichor fétide. Alors les ganglions voisins s'engorgent dans la région cervicale, souvent aussi dans le médiaslin, et, au bout de peu de temps, l'individu succombe à la cachexie.
La marche du cancer du corps thyroïde est rapide ; Taffection se termine par la mort en quelques mois, cinq ou six quelquefois. Dans des cas exceptionnels, elle a pu durer plusieurs années. La tumeur observée par nous et citée dans la thèse de Jaupitre datait de quatre ans.
Diagnostic — C'est surtout d'après l'âge du malade et la marche rapide de la tumeur que l'on reconnaîtra la tumeur maligne du corps thyroïde. Le goitre débute ordinairement pendant la jeunesse, ce n'est que dans des cas très-rares qu'il détermine des phénomènes de suiTocation. Les kystes du corps thyroïde peuvent se développer dans i l'âge adulte, mais ils n'amèneront pas fatalement des phénomènes t asphyxiques comme le cancer, ils ne s'accompagnent pas de la débile lilé du malade et de cet aspect spécial de la face qu'amènent toua, jours en peu de temps les progrès de la cachexie. Le diagnostic de- ^ viendra fort incertain si le cancer prend naissance dans une glande
860 APVECTIONS DU COUPS THYRUlOR.
hj|)cilrop!iiée, car, naturellement, en voyant le Kuitri: w) dé\elop^ d'une fa<;ou anormale on un point, on pen&era tout d'abordé un kytir Si les [>hénomën<?5 gdnËraux ne surii»ent pas k fiiire 1» disliuclioa. ■ pourra recourir It une ponction exploratice à l'jtide d'un trorartetfil laire- Un an(.Wry8n)e de la carotide pourrait en imposer pour tw cance f^aculaire de la tbyruido; mais, comme toutes lo lumcars do eorp thyKiiilc, le cancer nuit les mouvements d'élévation et A'thantemtm du lar)-nx pendant la dégUitiLiou. Il suru plus difficile de hire Ué» tinction entre un goitre anévrysmnl et une do ce!> tumeur». En dAof dv la inai'clie, il n'exbte aucun Citraclàrc dilTérenltel.
Tbaitsmest. — A pari l'extirpation totale du corps tbyrmit, i n'existe aucun moyen d'enrayer l'aUPCtion dans sa tnarcbe. Eaam l'extirpation prêsenle-t-elle les plus grandes dirBculLés k caute 4e rapports vasculaircs de la tumeur ut de sa propagation aux tissm «0» Eiins, et elle doit être, U plupart du ti-nips, inutile par suite de Ta vabisscment précoce des ganglions du médiastin, des aliénlioat 4e veines et de la généralisation viscérale.
Va traitement pidlialir consiste dans la tracbriiitomic, cl il y bodraj avoir recour» di» que la gène de la respiration il£lerinincra desfA*-
nomènes d'tupbyxie.
PES IlOlTRKli fiDTFOaAKTS ET DtS TL'MCORS PÈI*X»D*irr THïlIOÏnB UCl AXSKRItT LA SVKrOCATIO!! .
,Nouï avons ti dessein dans les chajiiLres précédents pas<^ r^pidOBai sur les pliËnumènes de suffocation déterminés par la tumeur do eotf thyroïde afin d'éviter d'inutiles répétitions. Nous allons y rpvmr lO et traiter en détail re point important. Les auteurs qui s'en «ont ua pés sont très-nombreuii, et l'on pourrait citer tous ceux qui ont ém sur le gotire. M. le docteur Berger a dimné un excellent résuoK * ta questio[i (Archivên de méderinf. 1871, p. il'l). |
Akatomie et puYsiOLOGiE FATUOLOtiiQtKS. — Oucllc qilu M>illa luBev Ihyroïdile, goitre, kyste, cancer, elle peut atuenor à un bmmm donné des accès de sulfocation, et il importe d'en bien d^erminer)* causes.
La première idéi> qui se présenle à l'esprit est que la tumeur mm par son volume une compression de la trachée de manière à ne fi laisser pénétrer une quantité suWsanle d'air jusqu'au ponttroo.Cfw canisme e«l absolument exceptionnel et en voici deux prvuKs.i' n'est pas dans tes cas de guilres volumineux que survient U *alpa lion.cllaplujjart du lumps ceux qui eu sont porteur» n'uot p«»al«
DES GOlTRES SUFFOCANTS. 861
d'altération de la voix. Les phénomènes sont souvent déterminés par un goitre insignifiant en tant que tumeur, et parfois môme, tel goitre a produit de la suffocation au début de son évolution qui, devenu plus volumineux, laisse la respiration tout h fait normale.
La forme de la tumeur a plus d'importance. Elle peut entourer entièrement la trachée, s'insinuer entre elle et l'œsophage : ilVagit alors de ce que Ghassaignac appelait le goitre constricteur. Le sarcome fascicule, le carcinome fibreux ou squirrbe, le goitre fibreux (Bach) qui succède souvent aux apoplexies thyroïdiennes, réalisent cette disposition. Le tissu conjonctif qui se rétracte est comparable à un garrot qui resserre de plus en plus le conduit trachéal.
Il est une disposition anatomique à laquelle on a fait jouer un rôle plus considérable encore : nous voulons parler du goitre en dedans ou rétro-sternal (Tiirck, Demme, Paul Sick, Chaboureau, Bonnet, Cruveilhier, Gosselin, Ghassaignac, Labbée, etc.). La tumeur s'enfonce profondément derrière le sternum où elle est poussée par la contraction musculaire et l'effort de l'air dans l'inspiration. Elle est alors retenue en avant par le sternum, en haut par les muscles et les aponévroses de la région sous-hyoïdienne. Si elle augmente de volume, il faut nécessairement qu'elle se développe en arrière, et elle ne peut le faire qu'en aplatissant la trachée contre la colonne vertébrale, et en rétrécissant le passage de l'air. Gette forme est d'autant plus grave, dit Virchow, qu'elle se présente quelquefois sans qu'il existe à l'extérieur de tuméfaction considérable ou appréciable, de telle sorte que la cause des troubles respiratoires, qui en sont la conséquence, peut ôtre méconnue quand on ne fait que considérer superficiellement les accidents.
Les nerfs, par leur compression ou leur irritation jouent-ils un rôle dans les phénomènes de suffocation? G'est un point que nous examinerons plus longuement à propos des compressions de la trachée étudiées en général ; disons seulement ici que le système nerveux nous paraît surtout jouer un rôle dans les phénomènes de suffocation subite qui se montrent parfois au cours des tumeurs du corps thyroïde ; la dyspnée progressive serait due plutôt à l'obstacle mécanique.
Rose, dans un article récent, n'accepte aucune des théories que nous venons d'invoquer chez l'adulte. La compression de la trachée sans lésion du conduit n'est possible, à son avis, que chez l'enfant oh les anneaux sont très-fiexibles. La seule cause de la suffocation et de l'asphyxie consiste dans le ramollissement aigu ou chronique de la trachée qui se transforme en un tissu aussi malléable qu'un tube de caoutchouc. L'aulopsic des sujets morts à la suite de goitre le démontre. La trachée subit des inflexions sous la seule influence de la pesanteur; si l'on fléchit le canal, le calibre disparaît entièrement au
niveau des coudures. Celle dégénérescence n'entraîne pas fatalement la mort, parce que le corps thyroïde hypertrophié sert pour ainsi dire d*alelle au conduit, et que le malade en étendant la tète donne de h rigidité à la paroi. Que le corps thyroïde revienne sur lui-même ot qu'il soit extirpé, que, d'un autre côlé, l'individu ne tienne pas la lêk dans l'extension, la trachée s'aplatira, l'air cessera de pénétrer dans h poitrine, et les phénomènes de l'asphyxie ne tarderont pas à se mootrer. Cette théorie inventée pour expliquer la mort à la suite de Tablatiou du corps thyroïde ne peut, quoi qu'en dise Rose, s'appliquer à tous les câs de goitres suffocants.
Virchow a mis en lumière une autre cause d'asphyxie : il s'agit du goitre perforant. Supposons une tumeur quelconque, un kyste par exemple, au voisinage de la trachée: les cartilages de la trachée subissent peu à peu dans les endroits comprimés une métamorphose et un ramollissement. La poche liquide fait ainsi dans la trachée une saillie fluctuante qui rétrécit d'autant le calibre de l'organe; à une période plus avancée, elle peut se rompre dans le conduit aérien et amener tous les accidents de la pénétration des liquides dans les voies aériennes.
Symptomatologie. — Le début est ordinairement insidieux. Pendaul plusieurs années, les malades présentent simpleoient des troubles de la voix qui est sourde et rauque, un peu de cornage, et dans certaine cas de la dysphagie. En même temps se montrent quelquefois des dou leurs irradiées vers le cou et la poitrine, Tépaule, un afTaiblissem^ de la mobilité dans les membres supérieurs : tous phénomènes dus i la compression des plexus par la tumeur. A Toccasion d'un effori d'une laryngite, la dyspnée apparait, tantôt continue, tantôt paroxys tique. Le patient a la face et les lèvres cyanosées, il respire bruyaoi ment et avec effort. Tous les muscles du thorax entrent en action poo faire pénétrer l'air jusqu'au poumon. Une toux fatigante, quinleus< augmenle les souffrances du malade. Au bout de quelques momeots, se fait une rémission ordinairement de courte durée, et bientôt h mêmes phénomènes de suffocation se reproduisent. Si l'asphyxie do survenir, les extrémités se refroidissent et se couvrent d'une suei froide, la connaissance se perd et l'individu succombe dans i coma.
Au lieu d'avoir une marche progressive, les accidents peuvent di buter brusquement et amener la mort subite. Tel est le cas ( Bœkel qui vit un jeune homme de dix-neuf ans succomber à la siii d'un seul accès de suffocation. Tel est encore le cas d'Hanuschke n conté par Yirchow. Il s'agissait d'une femme enceinte qui le 1 appeler persuadée qu'elle allait succomber dans le prochain accè le priant de sauver son enfant après sa mort. Le chirurgien ne l
