DES GOÎTRES SUFFOCANTS

trouvait pas sérieusement menacée : mais l'accès survint, tous les soins donnés à la mère furent vains et il ne put que sauver Tenfant par l'opération césarienne. Tarnier a observé deux cas semblables chez des femmes récemment accouchées : dans les deux cas, la tumeur était à peinq appréciable.

Traitement. — Tandis que le chirurgien devant un goitre ordinaire peut se contenter d'une thérapeutique peu active consistant, par exemple, en moyens hygiéniques, iode à Tinlérieur, au contraire dans le goitre suffocant il doit intervenir d'une manière efficace et prompte, et la vie d'un individu dépend souvent du traitement qu*il va instituer.

Si le goitre n'a pas encore déterminé d*accès de suffocation et amène seulement du cornage, un peu de dyspnée, il peut avoir encore le temps d'agir comme dans les goitres simples, par l'injection iodée, les douches, les courants continus, le régime lacté, la diète, les sétons, etc. Lennox Bronne recommande surtout les injections iodées et les sétons, et il a publié (dans le British médical Journal^ de 1870, 31 décembre) six cas de goitres suffocants dont les accidents ont disparu par ces moyens.

Mais si les accès de suffocation ont paru, le malade est sous l'imminence de la mort subite, et la temporisation n'est plus possible.

S'il s'agit d'un kyste, d'un abcès, une simple ponction suffit à faire disparaître les accidents, au moins temporairement.

Dans le cas de goitres constricteurs, des chirurgiens anglais ont pu triompher de la suffocation en faisant l'excision partielle de l'isthme. On fait une incision à la peau de 5 centimètres environ ; une double ligature est placée sur l'isthme, l'incision, grâce à cette précaution, peut se faire sans hémorrhagie.

M. Bonnet a démontré que la suffocation déterminée par une tumeur rétro-sternale disparaît si on la soulève à l'aide d'un fil qui la traverse et dont on noue les chefs sur la tête ou derrière la nuque. On peut aussi la maintenir par des épingles ou par une sorte de pique audessus de la fourchette sternale. Bonnet, sur neuf cas, a eu parce procédé huit succès.

La section sous-cutanée des muscles et des aponévroses qui ont amené le développement du goitre à l'intérieur est le moyen auquel Gross donne la préférence. Toutefois c'est un moyen infidèle, il a échoué entre les mains de Billroth et de Gosselin.

Le seul procédé général est la trachéotomie, mais cette opération présente de grandes difficultés. Dans la thèse de Chaboureau, plusieurs cas sont rapportés dans lesquels l'hémorrhagie amène la mort ou force le chirurgien à suspendre l'opération. Les succès ne comptent guère que pour la moitié des cas, et l'extirpation du corps thyroïde,

si Ton s'en rapportait à cette proportion, serait une opération plusbé nigne dans bes résultats. Grftce aux moyens hémostatiques que noo avons en notre possession (thermo ou galvano-cautère, pinces à près sion), on peut maintenant aborder la trachéotomie dans les cas d( goitres avec plus de chances de succès Au lieu de faire rincisioi de la trachée, il faudra de préférence recourir à la crico-trachéotomie ainsi que le fit Bœkel (Thèse de Chaboureau. Strasbourg, 4869) Gomme la tumeur comprime quelquefois la trachée sur une éteadm considérable, il faudra se munir de canules très-longues. Celle qu'eau ployait Bœkel avait 12 centimètres. Rose est partisan de cette opération, mais comme moyen préparatoire à l'extirpation de la tumeur el aussi comme précaution afin d'éviter l'aplatissement de la trachée el son rétrécissement consécutif.

ARTICLE VI

DES GOlTRES AÉRIENS.

On appelle goitres aériens (struma aerea, ventosa> bronchocèle,aéro cèle, trachéocèle) des tumeurs gazeuses situées au niveau dé la régioi occupée par le corps thyroïde et constituées ordinairement par b hernie de la muqueuse de la trachée-artère. C'est donc une afiTeclioi qui rentre plutôt dans les maladies de la trachée^ et en la décrivan ici nous sacrifions la vérité à l'usage. Cependant, comme nous le ver rons tout à l'heure, quelques-unes de ces tumeurs paraissent formée dans l'épaisseur môme du corps thyroïde et dans le tissu cellulair voisin. D'un autre côté, leur forme, leur situation, leur aspect, les fai ressembler aux tumeurs du corps thyroïde, el si, au point de vuepa thogénique, notre classement est contestable, il faut néanmoins, a point de vue du diagnostic, lui reconnaître des avantages.

Historique. — La première mention de cette affection paraît avoi été faite par Muys dans ses observations et par Mangel dans ses nol< sur Barbette (Dionis, 4* édition. Note de G. de la Faye); Franc! Richter, Schniallz, Heidenreich, Larrey, l'ont observée, et HouM dan sa thèse d'aggrégation sur les tumeurs du corps thyroïde, en a donn une bonne description. Depuis lors, les mémoires de la Société d chirurgie en renferment plusieurs cas de Lizé, de Devalz, de Faucoc Hutchinson en a publié une observation avec autopsie {Médical Tim^ and Gazette, 1801).

Anatomie pathologique. — Les goitres aériens, audire de Richter, pet vent être dus : 1° h la pénétration de l'air dans la glande thyroïde san rupture apparente; 2*" à la rupture de la muqueuse entre deux carU> ges ou anneaux trachéaux, et t\ un épanchement d'air limité dansie lis^

DES GOtTRES AÉRIENS. 8()5

cellulaire; S" à une hernie de la muqueuse entre les anneaux du conduit aérien. La première variété est très-rare. Heindenreich cependant en a publié une observation qui nous paraît authentique, car il dit que la paroi du kyste avait trois lignes d'épaisseur et était formée par la substance même du corps thyroïde. La tumeur avait la dimension d'une petite pomme. L'épanchement d'air limité dans le tissu cellulaire n'a pas été démontré à l'autopsie dans les observations que nous rapportons ; il est probable cependant qu'il en est ainsi quelquefois, car il est difficile d'admettre que la crépitation qui a été notée se fasse dans une tumeur constituée par la muqueuse hemiée. Hutchinson a pu faire l'autopsie d'un phthisique porteur d'une trachéocèle, et il reconnut que la tumeur était due à la hernie de la muqueuse à travers l'espace crico-thyroïdien. La division deRichter, quoique ayant besoin encore du contrôle anatomique, nous paraît donc suffisamment justifiée pour être conservée.

Étiologie. — La tumeur se montre à la suite d*eff*orts violents et prolongés. Au dire de Larrey, les efforts vocaux y prédisposent surtout, et il aurait observé la trachéocèle en Egypte chez les aveugles occupés & chanter les versets du Coran du haut des minarets, et deux fois chez des sous-officiers instructeurs. Les efl'orls de toux avaient produit la tumeur dans le cas de Hutchinson, dans celui de Devalz et de Faucon. Une autre fois, c'est à la suite d'un accouchement pénible que l'afl'eclion se développe. Enfin la trachéocèle peut être congénitale et liée i\ un arrêt de développement du conduit laryngo-trachéal.

Symptomatologie. — La tumeur apparaît d'une façon brusque. Ordinairement de la dimension d'une noix, d'une petite pomme, elle peut prendre un volume plus considérable et s'étendre de l'angle de la mâchoire à la clavicule. Elle a une forme arrondie, elle peut être lisse, bosselée, divisée en plusieurs lobes par des tractus fibreux. Elle est peu mobile, se déplace avec le larynx, donne une sensation de résistance, de fluctuation ou bien de crépitation manifeste. La plupart du temps elle est réductible; dans quelques cas, probablement à cause de l'élroitesse de l'orifice qui faisait communiquer la poche avec la trachée, la tumeur sous l'influence de la pression ne diminuait pas de volume. La percussion donne ordinairement un son tympanique.

Les troubles fonctionnels consistent en modifications de la voix qui est rauque et aflaiblie. En comprimant la tumeur (Larrey) la voix reprend de la sonorité et l'individu peut se faire entendre.

La marche de l'alfection est essentiellement chronique et n'a d'importance qu'au point de vue de la difl*ormité du cou et des troubles Tocaux.

" Le traitement consiste à employer des appareils compressifs de façon 1^ à maintenir la tumeur réduite (bandages, colliers appropriés). L'incita

K6A MAIADIGS CUIHURGICALKS DU URVNX KT DE LA TRACIM.

uon de h poche a éUi pratiquée par Ikidfnrdch, nuiit oc oooilila pas un moyen recommaiidubtc à cuiisfc de \a |io%sibilili il'ui cont>écutive.

rktal

On II dt'-cril des tumeurs tuberculeuse» du corps lliyruld«. Au 6t lie Virchow, aucun orgnno n'est amû peu disposé à la prodariiofté tubercule (|uc la {{lande tbyroïde, Cetaiiteury atrouvéune!i«uIelbn4( tubercules ramollis du volume d'une cerise; ili ftc trourkicot faiar dialemenl à In surface de l'organe L>t adjacents & ilcs tubercule» glii dulaircv de voisiiinRi^. Lebcrt en cite un autre exemplu. Ce* lunev donnent lieu A des abcès qui s'ouvrent t l'extérieur et Utucbt w ouverlun; listuleu!>e contre laquelle, À cause de l'éUl (^aéral. U Ikte peutiquc n'aura souvent que det> moyens d'action trfrs-litnitf«.

I^ntlii, une vanété rare de tumeur a été décrite p,ir;Malas»(it, à fn^ d'une pièce prcscntée par Km. Bourdon h la Société atuiomiqsc- 1 s'agissait d'un lymphadéname développé daoit les ganttUoutvoiUBtd; tormant une tumeur énorme; le corpK thyroïde pr6»«ntut une tltt» lion semblable au niveau du lobe gauche. U était tieaucuup plo» tm que le lobe droit, nvail une surface mamelonnée, uoc IcinU U» i-hairc H la coupe et un aspect lardacé. Sous le rbam)) «lu inicnncife la tumeur était constituée par un réticiilum eonjotH-lif et «le» «Air lymphatiques. ^^

CIIAPITHF. X

s r,iiiRi:r[(,it;.\LKs ni l\riml i;t ht la thachu

AimCLE I>RE.MIEft.

LAnYRGOSCOrlt.

Nou^ n V litre prend roi i> pas l'historique com picl de la UT7tu|aHl|' qui iiiiiis L'iiIniiuLTait au delà des IJmilei d'un traité de palbohip nous nous contenterons de le résumer rapi<lemcnl, renvojraal jpoc^ détail*^ aux ouvrages spéciaux (1 ).

L'idée d'éclairer le larynx, tout en rendant scm image acreidki l'ii-il, est duo. puruil-il, h Levret, accoucheur rraD<;ats (1713). Bm»- Senn, Uahinglon, Bcnniiti, n l'aide d'appareils dirrr cherchtrenl. ■*

LARYNGOSCOPIE. 867

sans y parvenir, à réaliser ce but. Liston (18 iO) fut plus heureux, et parlant d'un œdème de la glotte, il s'exprime ainsi : « La vue des "% parties peut être obtenue à Taide d*un spéculum tel que le miroir )) des dentistes fixé au bout d'une longue tige, préalablement chautl'é I) dans l'eau chaude, et introduit la surface réfléchissante tournée en » bas, et très-profondément dans la gorge. »

Avery, de Londres (1818), et surtout Manuel Garcia (1855), professeur de chant dans la même ville, paraissent être les premiers qui aient pu examiner facilement l'intérieur du larynx. Il fut môme permis à Garcia, à l'aide de son instrument qui n'était autre qu'un miroir de dentiste et avec la lumière solaire, d'étudier l'action des cordes vocales dans le chant, et il publia dans un mémoire à la Société royale de Londres le résultat de ses expériences. Mais ce n'est que depuis les recherches de Tiirck, de Vienne, et en particulier de Czermak, de Peslh (1858), que, grâce à de nouveaux perfectionnements . du miroir et de l'éclairage, il devint possible de recourir facilement à l'examen de la cavité laryngienne.

La clinique, à partir de ce moment^ est enrichie d'un précieux moyen d'investigation qui ne tarde pas à se vulgariser et qui apporte bientôt les données les plus précises dans la pathologie laryngée. La laryngoscopie rentre maintenant dans la pratique courante et tout médecin ou chirurgien doit être à môme de l'employer. Elle constitue souvent, comme nous le verrons plus tard, le seul moyen d'arriver au diagnostic d'un grand nombre de maladies du larynx à leur début.

Pour examiner la cavité larj^ngienne il faut : 1** un laryngoscope, c'est-à-dire un miroir laryngien; S*" un système d'éclairage.

Laryngoscopes. — Ce sont de petits miroirs plans, de différentes formes, portés sur une tige avec laquelle ils forment un certain angle.

Ils peuvent être ronds, ovales, ou rectangulaires à angles arrondis. Cette dernière forme, adoptée par Czermak, est celle que préfèrent les laryngoscopistes français: en Angleterre et en Allemagne on se sert vulgairement de miroirs arrondis ou ovalos.

Ils sont faits de métal poli ou plus vulgairement de verre élamé euchftssé dans une monture de métal. Les premiers ont l'inconvénient de nécessiter des nettoyages fréquents à cause de la facilité avec laquelle ils se ternissent ; ils ne sont jamais, du reste, aussi nets que les miroirs de verre qui, pour cette raison, leur ont été préférés. Ceux-ci ne sont pourtant pas encore à l'abri de toute critique, l'élamage se dissout rapidement au contact de l'eau qui s'introduit entre le verre et le métal.

Les dimensions ne doivent pas dépasser 30 millimètres. Il convient d'en avoir de diverses grandeurs à cause des difficultés que créent par-

Xt)8 MALADIES CHIRURGICALES DU LARTNX HT DB LA TRACHÉE.

fois certains obstacles, les amygdales par exemple, ou à cause de l largeur du pharynx qui est en rapport avec l'âge du sujet. La tige e de métal tlexiLle, est longue de 15 centimèlres en moyenne, elle s fixe dans un manche de bois ou d'ivoire. L'angle d'inclinaison du m roir sur la tige doit Gtre, au dire des auteurs les plus compétent; (le 12 degrés environ.

L'ensemble de l'instrument est représenté dans la figure 184.

cM

ne. IMf. - J

if pour l\'\ninrti

Sources d'éclairage. — Elles peuvent être tiès-di verses. On peut : servir d'un faisceau de lumière solaire que l'on dirige à l'aide do miroir fixé à la paroi d'une chambre noire comme pour le microscope nu d'im héliostal, ce qui serait plus commode encore. Les nppareib lumière Drummond fabriqués par Molténi, tels qu'ils fonctioanei (tans les cliniques laryngoscopiques, fournissent un Ringnifiquc fai>fK lie lumière qui facilile beaucoup l'examen.

Dans la pratique journalière, on fait ordinairement usage J"ui bonne lampe à modérateur. Toutefois l'intensité de la lumière stra insufiisanle si l'on ne prenait pas soin de la concentrer, soit h \'*i^ d'un miroir concave, suit à l'aide «l'une lentille.

L'application du miroir concave à l'éclairage du larynx est une iiJ*

LARYNGOSCOPIE. 869

qui appartient à Huete; la lentille a cl*abord été employée par Moura- Bourouillou.

Si Ton fait usage du miroir concave, on pourra le placer sur un pied mobile devant Tobservateur. D'autres préfèrent le tenir sur le front à Taide d'up bandeau (bandeau frontal de Kramer) ou devant Tœil; dans ce cas le tain a été enlevé au centre du miroir comme dans celui qui sert couramment en ophthalmoscopie. La lampe est placée en arrière ou sur les côtés du malade.

L'appareil à lentille de Moura-Bouroiiillou a été disposé d'une façon fort ingénieuse par le docteur Ch. Fauvel, il constitue ainsi un des systèmes d'éclairage les plus commodes pour l'examen du larynx.

Cet appareil se compose d'un collier pouvant s'adapter à toutes les lampes^ quelles que soient leurs dimensions, et maintenu solidement au moyen de vis de pression latérales; sur ce collier s'adapte d'un côté une lentille dont à l'aide d*une vison peut faire varier la distance focale^ de l'antre un écran pour protéger les yeux de Tobservateur contre la lumière de la lampe. Au-dessus de la lentille est un miroir qui sert pour l'auto-laryngoscopie.

Si l'on se sert de cet appareil, la lampe est placée devant la bguchc du sujet à une distance de 15 à ^0 centimètres, selon le foyer de la lentille; on dirige les rayons lumineux dans la bouche largement ouverte. Le médecin, placé derrière le petit écran, regarde à droite ou à gauche de la lentille. L'appareil ainsi disposé est excellent pour l'examen simple du larynx, et môme pour faire une opération délicate, comme l'extirpation d'un polype. La glace mise au-dessus de la loupe force le malade à ne pas bouger et à rester dans l'éclairage.

Ces détails connus, nous allons indiquer maintenant comment on procède à l'examen.

L'individu à examiner doit être assis sur une chaise ordinaire. Tout a été calculé de façon que les rayons du foyer lumineux puissent éclairer convenablement la cavité buccale et arrivent à peu près au niveau de la racine de la luette. C'est ce qu'on obtient en plaçant la lampe sur une table ou un support que l'on peut élever et abaisser à volonté. De la main droite l'opérateur saisit comme une plume à écrire le manche du miroir. Il doit d'abord prendre soin de le chauffer soit au-dessus de la lampe, soit en le plongeant dans l'eau tiède,. de manière que la surface réfléchissante ne soit pas aussitôt ternie par l'haleine du malade. Il s'assure, en appliquant le miroir sur le dos de la main, qu'il n'est pas à une température trop élevée. Il invite le malade à tirer la langue, et de la main gauche il la saisit et la maintient hors de la bouche à l'aide d'un linge sec. Le miroir est alors introduit dans la bouche du patient, en dirigeant la surface réfléchissante parallèlement à la base de la langue. Dans un second temps,

fie. m.

K pendant la mpiration cilmc

Kx|>Iii'iitiini lies Dgurcï 180 et 1N7. -- 1, repli glouo-iVpiitlotUiiM. glouA-jpieloliiqne liUrnl. — t. rcipU arjU^nn-^pigluiilquc, ^' !>, mikh iirjlitniilrini. — T, goulli^rv iloa Uiuide). — 8, lutnmln itn CuvhmI iniiominte, — 10, conlo voealea lupérinun». — II, ciirde «ncalo ioti — 13, cuTilu tucalc Intérieure druile. -~ 13, uiincnux de U Incbée.

LARYNGOSCOPIE. 871

symétrique de l'objet, paraissant placée sur le trajet des rayons lumineux envoyés vers le miroir et derrière celui-ci.

L'image laryngoscopique est très- intéressante à étudier; seules, les données anatomiques n'en fournissent pas une idée suffisante. Les figures 186, 187 en donnent la description.

Le bord de Tépiglotte apparaît d'abord, mince à Télat normal, arrondi^ ou plus rarement présentant une échancrure à la manière d'une feuille de pourpier. La face supérieure donne naissance à un repli (glosso-épiglottique, médian) dont la longueur varie suivant les sujets et dont la coloration est jaunâtre; à côté se trouvent les fossettes susépiglottiques qui ont aussi une teinte jaune sombre. La face laryngienne est convexe et présente sur la ligne médiane une éminence, tubercule de Czermak; partout ailleurs elle est lisse et ne présente rien de particulier. De chaque côté de Tépiglotte partent trois replis, un antérieur, glosso-épiglottique latéral, un moyen pharyngo-épiglottique, un postérieur, aryténo-épiglottique, le plus important. Ce dernier est rose et épais, il forme la paroi interne de la gouttière des liquides dont la paroi externe est constituée par les bords et la face postérieure du cartilage thyroïde. Il se termine au niveau des cartilages aryténoïdes et contient dans son épaisseur les cartilages de Santorini et de Wrisberg. Les cartilages aryténoïdes apparaissent sous la forme de deux renflements piriformes de couleur rougeâtrc qui, sous l'influence de l'articulation des voyelles ou des inspirations, sont animés de mouvements rapides. Plus loin, on distingue le bord des cordes vocales supérieures qui ont une coloration rosée, elles n'entrent pas en vibration dans la phonation ordinaire, mais se rapprochent l'une de l'autre dans la toux, dans l'effort et le cri. Au-dessus d'elles existe une dépression désignée sous le nom de fossette innonimée» L'entrée des ventricules de Morgagni est ordinairement marquée par deux bandes noires. Enfin, nous arrivons aux cordes vocales inférieures qui forment deux rubans minces, nacrés, ressemblant pour l'aspect h celui de dents blanches et bien conservées (Isambert). Ils sont absolument rapprochés si l'on fait émettre la voyelle é] au contraire, ils s'écartent pendant l'inspiration et permettent de voir plus loin encore, à savoir la muqueuse cricoïdienne, les anneaux de la trachée sous forme d'arcs, de cercles concentriques alternativement blancs et sombres, et même la bifurcation de la trachée.

L'examen laryngoscopique présente parfois des difficultés qui tiennent à l'intolérance des sujets, à la saillie de la langue, à l'hypertrophie des amygdales, au volume de la luette, à rabaissement de l'épiglotte, à l'âge des malades.

L'intolérance des sujets peut être telle, qu'il est impossible d'approcher le miroir du voile du palais sans déterminer immédiatement des

»Ti ItAUDIBS CBiauBGlCAU» DU LUlTIIJE ST I« U 1

ctTorU t\p vomissements qui rendent rRxamen at>5oluinen( itnpoMîUe. Le spasme rfsse quilquerois m l'on relire un |ien l'inslrument elal'n THit re«pirer le RiRladc. En tout cas, on pouirs r«coiinr ao bronart de potussiuni t-ii badi^eonnagcs au fond Hu pharynx, en gaf^nsac ou on potion. Un moyen plus xiniple encore consiste k bin mor un peu de glace avant l'exiimcn. Au bout de qoelqu» cxcrcMn. l'aecoiitumaiicc llnil ordinairement par s'établir.

La langue, au lieu d'âlre abaisï^e par le maiailc, est MMnrFOl, m contraire, porléo contre la voûte palatine. On a invealé beaucxMf d'inetrumenlà pour parer ft cet inconvénient, et le iiici)l«ur «1 cann rabaisse-langue ordinaire. Géniiralemcnl, m le siijel s'y prAe. «• n'aura besoin <l*aucuu appareil; on lui indiquera devant ud« glaoi comment il faut faire pour mettre la gorge à découvert toal rn Unat de profondi.-:^ iuipiralions, et il suffîra alors de retenir sitnpIeiDeat U langue au dehors comme nous l'avons indiqué.

Si les amygdales sont trëv^olumineuses, on pourm le» exciser «fait de recourir & l'examen iaryngo^copique; si elle-t sont niodMBMl augmentées do volume, il suffira d'emploj-er ud miroir de petilt dimension.

Une luette tr^-vo lumineuse rause une gi^ae très-considénble (uro que, (IJts que le miroir est appliqua, elle vient se replier sur i'imr»^ ment et masque l'image du larynx. On essayera de dimiaaer iMiv lume h l'aide de cautérisations nu nitrate d'argent (Isambert), eliiff moyen ne sufGt pas, il faudra faire l'excision de l'organe (Panref).

Quant à l'abaissement de l'épiglotte, c'est un inconvéniail pi» grave. atii|tiel il e>t ]iarfi)is diriirili' de remédier. Driliri«ir'iii'RL ■ faisant rendre au malade des sons sur un ton trés-haul. le laryai «r- \é\e et l'épiglotte se redresse; mais certains malades ne {tcwcai émettre les sons indiqués et l'on est obligé de se passer de levrcoacours. Le meilleur moyen de faire pénétrer la lumière derrière li«i«^ glotte consiste à renverser fortement la télé en arriére et à rHrwrIi mancbe du miroir de manière que celui-ci soit dans un plan de pto» en plus vertical. On peut aussi relever directement l'opercule k l^îA d«ln pince de Tûrck ou d'une baguette de caoutchouc durci (VoUoW. Rnlln, le docteur Fauvel recommande une opéralion i)ui roBHHfa louclicr jt l'aide d'un 111 de platine roufci le ligament ^os$o.>p^ti(]iic médian. Il se forme rapidement une ciratrice dont le li»f«f>~ tractile attire l'épiglolle en avant.

Lorsqu'on veut examiner le larynx d'un enfant, les difArullés i«viennent tr<^ '-grandes, car il faut agir ordinairement tnal^ lui. «>«k fait tenir solidement par un aide ipii lui m;iinlipnt U l*le di» • rayon Iniriineux. L'observateur introduit alors entre le* nrf jde» 6r» taires sou doigt armé d'un anneau d'acier, et, u l'aidu d'an prtrf •-