RÉTRÉCISSEMENTS DE L OESOPHAGE

parait présenter de grands avantages. C'est une sonde creuse de maillechort, terminée à Tune des e.xtrémités par une ampoule de caoutchouc

FiG. 307. — Dilatateur œsophagica (le M. Péan.

Fie. 208. — OEsopliagotome «le Trélat, à pénétration limitée.

résistant Dans la sonde glisse un mandrin qui sert h faire saillir, au moyen d'un écrou d'appel placé à l'autre bout, un système de huit lamelles d'acier qui dilatent Tampoule eu caoutchouc. Pour faire

971 MALADIES DE l'cESOPHAGE.

usage de cet instrument, on inlrocluit l'arapoule jusqu'au niveau du point rétréci dans Tœsophage et alors tournant l'écrou on produit la dilatation que Ton juye convenable.

La cautérisation, employée par Palctta, est presque abandonnée aujourd*hui. Elle se fait soit au moyen d'un porte-caustique dans le genre de celui de Lallemand, soit simplement avec un morceau de nitrate d'argent ^\\é à l'extrémité d'une sonde. Dans Tintervalle des opérations la dilatation est maintenue au moyen d'épooges de grosseur croissante ou de bougies.

V œsophagotomie ou incision de l'œsophage se divise en œsophagotomie inteime et externe.

L'œsophagotomie interne est de date récente ; c'est une opération calquée sur l'uréthrotomie interne. Son indication principale est l'ctal fibreux et très-peu extensible du rétrécissement joint à une grande étroilesse. Deux procédés opératoires ont été imaginés. L'un consiste à inciser le rétrécissement de haut en bas, l'autre de bas en haut. Le premier a été employé par Maisonneuve et par LanneloBgue. Le second, qui est incontestablement préférable, peut se faire au moyen de l'instrument de Dolbeau, qui consiste en une olive au-dessus de laquelle on peut faire saillir une lance olivaire. Tréhit a im.aginé un œsophagotorae qui se compose d'une lige graduée présentant à son extrémité terminale un renflement d'un assez petit diamètre qui bulle contre l'obstacle. La portion de la tige située au delà du renflement et qui a pénétré à travers le rétrécissement renferme deux lames que l'on peut faire saillir à l'aide d'une vis située à l'extrémité supérieure de l'instrument. On peut graduer à volonté l'écartement des laines également au moyen d'une autre vis. On comprend le grand avantage àv cet instrument qui d'un seul coup permet de lever Tobstacle au passage dfs aliments; mais d'un autre côté il présente nécessairemeni comme tous les œsophîigolomcs du reste, cet inconvénient que itchirurgi^^n ne peut apprécier exactement le lieu et l'étendue de soik incision. Aussi y a-t-il un danger à craindre dans cette opération : c'est rhémorrhagic consécutive qui, dans un cas de M. Trélat, fut assiv inquiétante. Dans un autre cas, il y eut perforation complète detuniques de l'œsophage.

Les différentes méthodes de traitement que nous venons d'énumércr ne sont applicables qu'aux rétrécissements franchissable^. Dans les rétrécissements inrranchi>sables il ne reste que deux ^e^sources au chirurgien : l'œsophagotomie externe et la casinostomie. Nous traiterons dans un chapitre spécial de l'œsophagotomi'externe en tant que procédé opératoire. Nous ne dirons ici que ce qui a spécialement trait à l'application de cette opération aux rélricissements.

UKTAÉCISSEMENTS DE L'oESOPUAGE. 975

11 est évident que ce n'est qu'aux coarctalions de la portion cervicale que s'adresse cette opération ; mais à quel niveau relativement à cette coarctation convient-il d'ouvrir Tœsophage? Si le rétrécissement est de nature fibreuse et qu'il n'y ait pas de contre-indication, on devra porter le bistouri soit au-dessus du rétrécissement^ soit à son niveau, en intéressant le tissu malade. De cette façon, non-seulement on pourra alimenter le malade avec la sonde, mais on pourra espérer obtenir une guérison complète^ en ne laissant se fermer la plaie de l'œsophage que lentement et en pratiquant la dilatation graduelle. Au contraire, la cause du rétrécissement est-elle une production organique qui ne permette pas d'espérer une guérison, c'est au-dessous du point rétréci qu'on pratiquera l'incision. On ne fera ainsi qu'une opération palliative, il est vraiy mais on pourra parfois prolonger la vie du malade (l'un temps assez considérable.

Reste la gastrostomie, qui n'est pas un moyen de traiter le rétrécissement, mais une opération palliative. Sédillot la pratiqua pour la première fois en 1840. Jusqu'en 1874, nous trouvons seize cas de gastrostomie qui furent suivis de mort à très-peu d'intervalle. Le malade qui survécut le plus longtemps est celui de Sydney Jones, qui succomba à une maladie intercurrente quarante jours après l'opération. Depuis que les règles de cette opération ont été mieux posées, il est permis d'espérer que désormais on en tirera plus de bénéfice. Il faut faire, d'après L. Labbé, à 1 centimètre en dedans des fausses cotes gauches et parallèlement à ces dernières, une incision de 4 centimètres dont l'extrémité inférieure doit tomber sur une ligne tranversale passant par les c«'irtilages des neuvièmes côtes. Le point capital consiste à fixer la paroi de l'estomac aux lèvres de la plaie au moyen de points de suture avant d'en opérer l'ouverture.

M. Verneuil en appliquant ces règles a réussi le premier à faire vivre un individu atteint de rétrécissement cicatriciel infranchissable de l'œsophage. 11 s'agissait d'un jeune homme de dix-sept ans qui avait avalé par mégarde une solution de potasse caustique. Le succès fut complet et le malade vivait encore en parfaite santé deux ans après l'opération. En 1878, Trendelenburg a aussi réussi à ressusciter pour ainsi dire un enfapt de huit ans qui fut atteint de rétrécissement infranchissable après avoir bu une gorgée d'acide sulfurique. On en trouve l'observation dans la France médicale du 31 août 1878. L'opération fut pratiquée suivant les règles que nous venons d'esquisser et par la méthode de Lister. Les points de suture au nombre de quatorze furent faits avec des fils de soie, contraire ment à ce que préconise M. Yerneuil. L'enfant était parfaitement rétabli trois mois après, et se nourrissait au moyen d'un tube en

'Jlti lilALAlIlKS DE L'(ESOFHAtiE.

c.ioutchouc qui communiquait avec la Dstule et il s'inlrodnisait t'aul extri-niité dans In bouche. 11 mAcbail les nliitieiits et les bîait <fe cendre par le liibe dans restoiuiic; en un mot il avait n artificiel et extérieur.

(KSOPliAGlSME.

- La contracture spasmodiifiie de rœsiipha|;e ou mufà y(«t/ie peut être symplnmalique d'une lésion locale àe l'ontuw, mi que nous l'avons vu h propos des rétrécissements organiques, ou i'tm atTeclion nerveuse telle que l'épilepsie, te tétanos, la r^ge et l'iiTilénr D'aulres Tois elle se montre comme phénomène sympalhiqiir ri ttia» dans certaines maladies d'or);anesvoieiiis, comme le larynx, U Indit». le poumon, l'estomac, ou d'organes n'ayant aucune conoextM am l'œsophage, comme l'utérus. Le^ femmes sont de beaucoup fia fitdisposées ù rivsupbagisme que les hommes, et c'est l'Age noiyudtli vie qui Tournit le r-on tinrent, le plus considérable. Le ( nerveux, l'bypuchondrie, l'hérédilé d'une affection autant de iramics dont l'action est parraitement reconnue. Les é morales, la crainte d'dtre «tteiiil d'iifdropbobïe, coao* te» l'exemple mémorable de Velpcau, suffisent pour btre naître La ■ililit FnuiL-k invoque la suppression d'épisla\is commo <-:iiisi'. L'jcliun ii troid parait incontesUtbIc.

SymptiImes. — 1^ début de l'aiïecLion par l'apparition île la dTtphier ebtlacitûl brusque, tanlOt surricul lenlonicnt- L'espèce de con>lhni« 4ui caraclérise la maladie siégo tantdt à l'extréinitê supvrinmdt l'organe cl comprend en même temps la partie inférieure du plunn. tanlât a non maximum d'intensité au niveau du cardia. La diIBrulif qu'éprouvent les m'ilades ^ ;ivalt! r est trës-vuriablc ; elle Tarir nrio' chez le mémo malade à chaque accès et suivant les aliments qu'd n« ingérer. Les uns avalent plus facilement les liquides, d'autre» k> solides, quoique le premier cas soit le plus fréquent ; chez \c< uut. ^ aliments ne passent qu'à la condition d'être froid», la f;la<'e inémci» quelquefois un terme à leur spasme ; d'autres au contraire les vraln: chauds. 11 y a des malades qui présentent une tolérance n'inarauM et constante pour certains liquider, pour le café par exemple (Staf- Les régurgitations, les vomissements sont fréquente ; car. «il nt R* que les malades sentent souvent que la constriction s'onpooen' passage de tout aliment et ne l'essayent pas, d'autre« foid'owipk»-

OEISOPHAGISME. 977

gisme ne se montre que précisément à propos du contact du premier bol alimentaire avec les parois œsophagiennes. Il est des cas où c'est le dernier bol qui ne veut pas passer sans Taide de nombreuses gorgées de liquides (Spiess). Le vomissement peut survenir d'ailleurs un temps plus ou moins considérable après le repas, quoique le malade n'ait éprouvé aucune difficulté à avaler et sans qu'il sente au moment du vomissement une constriction s'opposant au passage des matières. Avec la dysphagie on constate Texislencc d'une douleur qui tantôt revêt la sensation d'une boule, tantôt celle d'une constriction très-pénible que le malade rapporte au pharynx quand le spasme siège à l'extrémité supérieure de l'œsophage, ou entre les deux épaules, à l'épigastre, derrière le sternum quand il siège au cardia. M. Jaccoud signale, comme accompagnant souvent l'œsophagisme, la contraction des muscles cervicaux et surtout du sterno-mastoïdien et du trapèze.

L'œsophagisme est une maladie à accès ; les émotions morales, l'inspiration de certains gaz, une violente colère, le changement de climat, de genre de vie, sont autant de conditions qui ont une influence marquée sur son apparition. Ces accès ont une durée très-variable et comprennent tous les intermédiaires entre une constriction passagère, comme en ont si souvent les femmes hystériques, et des rétrécissements infranchissables qui ont fini par amener la mort, du malade comme dans le cas de Velpeau. Entre leurs accès, les malades éprouvent souvent à la base du cou un sentiment de gène, de constriction qui rappelle la présence d'un corps étranger. Souvent au moment de commencer un repas le patient ne sait s'il lui sera possible d'avaler; il fait alors comme le malade de Seney : il tsUe sa gorge en commençant par de très-petits morceaux de pain ; s'ils descendent, ce qu'il sent très-bien, il en prend de plus forts et parvient ainsi assez souvent à achever complètement un repas.

Celte affection, constituée ainsi avec son caractère d'intermittence, de variabilité, peut durer des années ou peut disparaître quelquefois après un seul accès ou plus souvent au bout de quelques mois, grâce à un traitement intelligent.

En règle générale l'économie ne souffre pas trop de cette affection; tout dépend naturellement de la marche qu'elle suit, des intervalles qui séparent les accès, de leur ténacité et du traitement suivi par le malade.

Les signes physiques ne sont que d'une importance secondaire ici. Le cathétérisme nous révélera comme toujours le siège et le degré du rétrécissement, nous verrons même qu'il constitue une méthode de traitement, mais il est loin d'avoir l'importance que nous lui avons reconnue, à propos des rétrécissements organiques. On peut en dire

978 MALADIES DE L'OESOPUAGE.

autant de Tauscultation de l'œsophage, qui ne nous donne absolument qu'une connaissance plus ou moins exacte de l'élroitesse du rétrécissement.

Diagnostic. — Le diagnostic ne présente pas en général une grande obscurité; le début subit de la maladie, l'état plus on moins névropathe du patient, l'histoire détaillée des commémoralifs font que cette affection ne ressemble guère à aucune autre.

Les rétrécissements organiques ont un début lent, insidieux; ils ne présentent jamais de rémission ; ils tendent au contraire à s'aggraver de jour en jour et se compliquent bientôt d'un état général plus ou moins grave.

La paralysie de l'œsophage est une affection rare; elle ne présente d'ailleurs aueun caractère commun avec l'œsophagisme. Les aliments loin de subir un temps d'arrêt tombent d'un seul coup dans Testomac.

La sensation de constriction, de gêne à la base du cou éveille chez certains malades l'idée qu'ils ont un corps étranger dans Tœsopbage sans qu'ils se soient aperçus de l'accident. Pour lever toute espèce de doute, il suffira de pratiquer le calhétérisme.

Pronostic. — Le pronostic n'est grave que dans les cas de tétanos et de rage. Dans tous les autres cas la maladie guérit, quoiqu'elle puisse durer quelquefois très-longtemps, quinze et même trente ans, comme dans un cas rapporté par Lasègue.

Traitement. — L'œsophagisme comporte un traitement cbirargical et un traitement médical. Le premier consiste, dans l'en)p\o\ du cathéter. Il faut se servir de préférence d'olives un peu grandes; les petites ont l'inconvénient d'augmenter parfois le spasme. L'inlro«luction du cathéter causera souvent aux malades une forte douleur que Mondiére tempérait en enduisant l'olive de pommade belladonée. Arrivé au niveau de la constriction, on ne devra pas essayer de forcer le passage; le conUict prolongé de l'olive finit par frayer une route au cathéter. Dans quelques cas il asufti d'une séance de cathétérisme pour faire disparaître complètement le spasme ; le plus souvent il faudra renouveler l'opération plu>ieurs fois, mais toujours en procédant avec douceur. Parfois on arrivera facilement dans l'estomac et on croira I avoir fait une erreur de diagnostic; ce n'est qu'au retour, en retirant

le cathéter, que l'olive sera arrêtée par le rétrécissement. Broca a guéri un rétrécissement spasmodique au moyen du dilatateur à branches parallèles.

Watson a pratiqué l'œsophagotomie externe pour un cas de rétrécissement spasmodiqne infranchissableef a nourri la malade trois nioi> au moven de h sonde.

Le traitement médical comprend l'administration des narcotiques et

UllATAïION DE l'^KSOPUAGE. 979

(les antispasmodiques, qui tous ont réussi dans plusieurs circonstances ; la jusquiame, la belladone, Topium, administrés à l'intérieur, ou bien les injections hypodermiques de morphine ont été employés tour à tour. M. Jaccoud a donné avec succès de Tiodure de potassium, concurremment avec la belladone. L'électricité également compte bon nombre de guérisons.

ARTIGLi^ X.

DILATATIONS DE L'CESOIMIAGI:.

Les dilatations de Toesophage peuvent ûtre la conséquence d'un rétrécissement, ainsi que nous l'avons vu dans le chapitre précédent; mais elles peuvent aussi se rencontrer indépendamment de cette lésion première; elles peuvent être idiopathiques, et sont alors tantôt congénitaleSy tantôt acquises.

La pathogénie des dilatations de la dernière espèce est celle de toute dilatation survenant dans un organe creux dont l'ouverture de déversement vient à se rétrécir. 11 se fait en amont de la coarctation une sUise, un arrêt des matières qui traversent le conduit ; Télément musculaire des parois lutte pendant un certain temps contre cet obstacle pour le vaincre. La répétition fréquente de cet effort amène à la longue une hypertrophie des fihres musculaires; mais, malgré cette hypertrophie, la couche musculeuse ne peul bientôt plus réagir et elle cède; les parois se laissent alors distendre et il se fait une dilatation. Les dilatations de l'œsophage suivent absolument la même évolution q^ue les dilatations de Turèthre, par exemple.

Quant aux dilatations idiopathiques survenues sans rétrécissement antérieur» tantôt on doit les attribuer à un vice de conformation, à une cause tératologique, tantôt la cause nous échappe entièrement. Les malades, il est vrai, trouvent toujours dans leur histoire passée une chute, un coup, un accident quelconque pour expliquer leurs souffrances; mais le plus souvent cette palhogénie n'est pas satisfaisante.

ËnRn la science possède quelques observations de dilatation de l'œsophage consécutive à la présence d'un corps étranger qui, s'étant implanté dans les parois du conduit, avait creusé autour de lui une véritable cavité qui le logeait.

Anatomie pathologique. — La dilatation de Tœsophage se présente sous deux formes assez distinctes : tantôt elle est uniforme sur toute la circonférence du conduit, qui présente alors l'aspect et la disposition d'un entonnoir ou d'une cavité fusi forme. Les parois sont hypertrophiées, surtout la tunique musculeuse ; elles sont aussi quelque-

yttO UALADIKS de t'rE-tOFHAGE.

foU amincies, et oii ppiil y rencontrer des (.-cchyoïuM^, dn nlc<nlions da In surFace de la muqueuse. n'c.«t5urluul dans la sceoiHl« fimor (le (liUlulion qu'on rencontre ces lésions de la muqueitsr. Ici U <tib> lation se présente sous la forme d'uu« bouice ou d'an dinrtiale appendu au conduit œsophagien ; elle est dite tacei forme.

Ui diliitalion fusiformc sîége le plus sonfent à (a partie inTérieuie *■ conduit au-dessus du cardia, I^ sacciTorme au conlrnirc m' rrnooaM ordinaircnicnl soit à l'union de l'œsophage et du pbaryni. loît «u poiM de bifurention de la lrach<ie. La première comprend li>ul£ ta aimrt^rcnce du conduit, la seconde ne se montre que sur ut> point. iHlb «ur le'^ parties latérales, tanlAt sur la paroi pustèricure, rjtvmeatar l'anléricure, el communique avec le conduit par une ouvertnrr a forme de Tente dans huiuelle on pénèlre dirficiU'niFnt avec U*oad(. La dilatation fusiforme est constituée par la dislunsion de lonta b* tuniques de l'œsophnge ; dans la saccifurme, c'eut «oa«efll mt hernie de la muqueuse h travers la lunîque musculeusc qui coMttw le dlverticule.

C'est la dilatation sacciformc qui se rencontre d'une manière ifepathiquc. suit congénilalemenl par un arrêt de dt-rcloppemeal sa f* une anomalie dans la séparation de la IracMe et de Tix^ophi^c, lèm que nous l'ainns vu â propos des vieus de conforiitalion de cvtOffWi soit dans un A^e avance, sans que l'on puisse en saisir la causcL

SvmftAxes. — Un point curieux dans l'histoire de celle aArlMa. c'est que sa symplumatologîe se confond presque eniiÈreramrac celle des rétrécissements, Cela ne nous étonnera pas si nous uMfMM que d'uni' part les ph^nnmùnfs do rélrfri'seim-nt sont i!ii< fi cn^'' nombre pré'iséiiient â ta production consécutive d'uno dibiatioo. '< que d'autre part ladilalaliùnilcrœsophupe, quand elle est saccifiww. peut simuler parfai tentent un rétréci siiemenl parsuiie de la disiMst»" de l'oritlcc de communication du sac avec le cnndiiit et .-tii«>i par '* pression que ce diverticule peut amener en s'insiuuanl ontrc l» pK™ postérieure de l'œsophage et la colonne vertébrale.

Les troubles de dej^lulitiiin sont les premiers pht>noinî>ne« qii* observe ; ils sont accompagnés bientAt de l'apparition d'une tmW au cou si la lésion sîége à la région cervicale et se iiionlranl i U H des repas. Plus tard apparaissent des irradiations doulourt-osn.'^ régur^i talions, des vomissements œsophagiens. Le malade «'rsiajîpr la pression avec les doigts h faire descendre les âlîminl* i\r.\ t'tcnnmlent dans la pnche. Lu Innienr qui se produit :ilois s'acmnifi" lie divers pliénoniêncs de compression : la trachée duni unr part)r4< la lumière peul être eiïacéc ne laisse plus un libre ace-'-» i» l'-tir, *'•* des syuiplflmes d'asphyxie qui peuvent devenir trfr-s-inqui«ui>!> -* circiduliun veineuse de la lOte ni du cou pcui ôtrc égalenienl entm*-

DILATATIONS DE L'GESOPHAGE. 98i

ce qui augmente encore la gône respiratoire; cette circulation ne se rétablit que quand les aliments parviennent enfin à passer dans Testomac, ou, ce qui est plus fréquent, quand ils sont rejetés par la bouche. Le séjour habituel des masses alimentaires dans ces sortes de dilatations où ils subissent une véritable putréfaction, est l'origine d'une odeur infecte qui s'échappe de la bouche du malade.

Les dilatations de l'œsophage suivent une marche progressive. A un défaut d'alimentation sans cesse croissant, s'adjoignent des phénomènes de plus en plus graves de compression : stase veineuse, irritation des nerfs intercostaux, des nerfs laryngés, aphonie, etc., autant de causes qui concourent à épuiser le malade. L'inanition amène la mort dans un délai variable, suivant la résistance individuelle et le degré de la lésion. Cette terminaison fatale peut être hâtée par de nombreuses complications dont nous avons parlé <^ propos des rétrécissements, telles que l'ouverture de la poche dans la plèvre, dans le médiastin postérieur, dans le péricarde, etc.

Il existe néanmoins des observations de dilatation de l'œsophage ayant duré plusieurs années, et dans lesquelles les malades ont succombé h des affections intercurrentes.

Diagnostic. — Le diagnostic de cette aQcction sera parfois obscur. La matité étendue, les phénomènes de d vsphagie et de compression, le sentiment d'anxiété précordiale pourront parfois faire croire à un anévrysme de la crosse de l'aorte; mais une exploration attentive du système vasculaire lèvera tous les doutes.

C'est surtout avec un rétrécissement de Tœsophage qu'on pourra faire la confusion, et ce ne sera quelquefois que sur la table de l'amphithéâtre qu'on reconnaîtra l'affection. Le cathétérisme néanmoins nous éclairera souvent et nous fera diagnostiquer une dilatation, soit par les mouvements étendus qu'on pourra imprimer au bec de la sonde dans le diverticule,oupar son frottement contre les parois et le fond de cette poche. On pourra même de cette façon distinguer quelquefois une dilatation sacciforme d'une dilatation fusiforme consécutive à un rétrécissement : dans le premier cas^ le bec de la sonde se trouvera dans un espace plus ou moins large où il aura beaucoup de jeu, mais on ne pourra le faire pénétrer plus loin. Dans le second cas, le bec de la sonde sera conduit sur le point culminant de la dilatation el là buttera contre un rétrécissement.

La médication palliative, la seule dont il faille s'occuper ici, consiste à prévenir l'accumulation d'aliments dans la poche, à nourrir le malade avec la sonde œsophagienne et h calmer ses douleurs.

un os. Dès 1700. l'opériilion est conscilli-u !iiis>i t réti'écissemenl inrranchissalile, et un chirurf^ieii rcs en suivant ce cunscil, alimenter pcndiiiil pinsii-urs ir (Taiengrt, Joumul de niéderinr, de chirurgie et île fit A l'histoire de l'œsoplugolnmie se lullachent ciisi importiinls de Vacca lteiiint;hieri, taudis que de iiou^ sont Icntées et réussies par [ti)Iaiiil. llégiii, Aniott, WaLson, Martini, etc. V.n 18~0, Terrier a rassemblé ' d'œsophagoloinie pour des corps étrangers et sept pou luenls, soit libreux, soit cancéreux.

IsincATio.N i>E L'oPtAATiuN. — On pratique l'aesopho] dans deux cas : 1* quand un corps étranger de l'œsopl extrait par la bouche ou refoulé dans l'estomac; 2* qu rétrécissement cancéreux ou fibreux infranchiiisnbl infranchissable de la partie supérieure du conduit lieu d'élection, le moment de l'opération ont Hé di chapitre précédent et nous n'avons pas à y revenir ici

Ua.'vukl 0i>i^:nATniBii. — Le patient est couché sur un li tétc un peu renversée en arrière, la face tournée ve moins de troubles respiratoires, on administrera le cb

Le vhirui^ien. placé à gauche, fuit une incision pa anlérieur du sterno-mastoldien, à un centimètre c muscle, partant du bord supérieur du cartilage Ihyrolf géant A un ou deux centimètres au-dessus de l'artît claviculairo. Il divise la peau cl le tissu cellulaire pingiinlau fureta mesure les vaisseaux artériels et \ névrose du cou ayant été sectionnée sur la sonde cann du boni ar.lérienr du sterno-mastoldien, on arrive dai

DE L'flESOPHAGOTOMlE EXTERNE. 983

à lui avec le doigt la portion gauche de la solution de contînuilé et protégeant ainsi les vaisseaux et nerfs importants; en même temps, un aide placé à droite du malade rétracte de son côté la trachée, le larynx et le lobe correspondant de la glande thyroïde. A mesure qu'on pénètre plus profondément, il devient plus difllcile de ne pas léser les organes importants, tt, pour plus de sécurité, on ne se servira que de la sonde cannelée. 11 faudra éviter surtout Tartère thyroïdienne en haut, le nerf récurrent entre l'œsophage et la trachée. Si un vaisseau est ouvert malgré ces précautions, il faut y placer immédiatement une pince hémostatique.

On arrive ainsi jusqu'à la colonne vertébrale, que l'on reconnaît aisément par la vue ou par le toucher. L'opération varie dès lors suivant qu'on se sert ou non d'un conducteur.

Autant que possible, on aura recours à un conducteur ; un cathéter uréthral est pour cet effet d'un usage fort avantageux et on peut facilement se passer de l'instrument de Vacca Berlinghière. On introduit l'instrument dans la bouche, la concavité correspondant à la convexité de la langue, on le fait passer ensuite dans le conduit pharyngoœsophagien, en le guidant comme une sonde œsophagieime, avec le doigt. Dès que l'extrémité de l'instrument est arrivée* au niveau de la plaie extérieure, on la fait sailHr en portant le pavillon à droite. L'œsophage se dégage alors des parties profondes, et il est facile de l'ouvrir sur le cathéter. Commencée avec un bistouri pointu, Tincision peut ôtre terminée à l'aide d'un bistouri boutonné. Elle est paiallèleà la direction du conduit œsophagien et doit atteindre trois centimètres environ, de façon qu'on puisse introduire par là, soit des pinces, soit le doigt.

Si l'on ne fait point usage d'un conducteur et qu'un corps étranger n'indique point la position exacte de l'œsophage, on se souviendra des préceptes de Bégin. D'après cet auteur, le conduit se reconnaît à sa position derrière la trachée et le larynx, à sa surface arrondie et charnue, à ses contractions, à la dureté qu'il acquiert pendant les mouvements de déglutition.

Malgré ces caractères, l'œsophage peut n'être pas reconnu facilement par l'opérateur. C'est pour éviter cette difficulté que M. Simon Duplay propose le procédé suivant. Lorsque l'incision des parties molles est assez avancée, on découvre le lobe latéral du corps thyroïde, puis on le contourne en disséquant son bord externe, et on arrive ainsi sûrement sur la partie latérale de la trachée, derrière laquelle se trouve immédiatement l'œsophage.

L^ouverture de l'œsophage ayant été pratiquée, la conduite du chirurgien variera suivant le cas. S'agit-il d'un corps étranger, il faudra chercher à l'extraire par des moyens appropriés, et, le corps étranger

084 MAUOtES DE LIMSOPIIAGB.

enlevé, on s'efforcera de Taire cicatriser la plaie le plu:

au contraire, si l'opâration a été Taile pour introduire des alinmtbti

dessous d'un point rétréci, il faudra maiiiicuir la plaie béurte ■

moyen d'une sonde on d'uriL' canule analogue À celle empktyéedutk

Iracbéotomie.

Quelle est la conduite & tenir dans le cas uù l'on cherche une pmoi^ cicatrisation delà plaie? Paut-il tenir le malade à ludièle.comioeli faisaient les anciens chirur(;iens? Faut-il nourrir le maladr à t'u4i d'nne sonde œsophagienne? Faut-il enfin futurerla plaïeT

La pratii|ue la plus recommandable théoriquement est la tularr é* l'œsophai^e.

Les expériences de Colin {d'AlfortJ ont démontra r|u'îl laot »li»r réunir non pas toutes les tuniques de l'cesopbsgit, mais les boidiife la tunique muqueuse seulement. Si la tunique musculaire esl c dans la suture les fils sectionnent les bords de la solution de r et la réunion échoue.

M. Cazin(de Boulogne) a obtenu un succès par cette pratique eallA Pour alimenter le malade sans nuire k la réunion de la plaie, il Ibm une sonde it demeure pendant le premier jour.

Si la suture Qe l'iesopbage n'est pas possible, «m panse la jim h plaL Pour en favoriser la cicatrisation, il importe d'empfckr autant que possible les aliments de sortir par la plaie; dans Aft cm semblables, nous avons l'habitude de faire répéter plusieurs hà fm jour le catbétérismo œsophagien. Au bout de quelques /Mn I» liquides ne sortent plus qu'en très-petile quantité par la ^bimIb cicatrisation ne larde pas à être complète. Totiterois te calhétémar n est piis une tondilion iiuiis pensable pour la guérisoii, et l'on roil.*» dépouillant les observations dtesophagotomie, que les opérés ■•«ris au moyen d'aliments liquides dès les premiers jours de l'opénlîM. guérissent néanmoins au bout d'un lenips qui j vari>> de quinfr)DV> H UU ou deux mois.

ARTICLE XII

UAUtHES DES RÉGIONS STEBNO-CLÊIDO-MASTOÏOIEXSE, CJIBOTIDIP'" CT SI'S-CUVICULAUIE.

Indéppnitamuienl du torticolis, dont nous avons parlé, un | rencontrer des traumatismes, des inflammations et des tumeurs pn)| â la région sterno-cléido-masloïdiennc.

Affectioss THAUMATiQuiiis. — Nous ne reviendrons pas sur tes pi des vaisseaux et des nerfs importants qui traversent cette ré^'ioa. • parlerons seulement de la section du sierno-mastoldicn.

DE L'flESOPHAGOTOMlE EXTERNE. 983

à lui avec le doigt la portion gauche de la solution de continuilé et protégeant ainsi les vaisseaux et nerfs importants; en môme temps, un aide placé h droite du malade rétracte de son côté la trachée, le larynx et le lobe correspondant de la glande thyroïde. A mesure qu'on pénètre plus profondément, il devient plus difficile de ne pas léser les organes importants, et, pour plus de sécurité, on ne se servira que de la sonde cannelée. 11 faudra éviter surtout Tarière thyroïdienne en haut, le nerf récurrent entre l'œsophage et la trachée. Si un vaisseau est ouvert malgré ces précautions, il faut y placer immédiatement une pince hémostatique.

On arrive ainsi jusqu'à la colonne vertébrale, que l'on reconnaît aisément par la vue ou par le toucher. L'opération varie dès lors suivant qu'on se sert ou non d'un conducteur.

Autant que possible, on aura recours à un conducteur ; un cathéter uréthral est pour cet effet d'un usage fort avantageux et on peut facilement se passer de l'instrument de Vacca Berlinghière. On introduit l'instrument dans la bouche, la concavité correspondant à la convexité de la langue, on le fait passer ensuite dans le conduit phâryngoœsophagien, en le guidant comme une sonde œsophagienne, avec le doigt. Dès que l'extrémité de l'instrument est arrivée* au niveau de la plaie extérieure, on la fait saillir en portant le pavillon à droite. L'œsophage se dégage alors des parties profondes, et il est facile de l'ouvrir sur le cathéter. Commencée avec un bistouri pointu, Tincision peut être terminée à l'aide d'un bistouri boutonné. Elle est paiallèleà la direction du conduit œsophagien et doit atteindre trois centimètres environ, de façon qu'on puisse introduire par là^ soit des pinces, soit le doigt.

Malgré ces caractères, l'œsophage peut n'être pas reconnu facilement par l'opérateur. C'est pour éviter cette difficulté que M. Simon Duplay propose le procédé suivanL Lorsque l'incision des parties molles est assez avancée, on découvre le lobe latéral du corps thyroïde, puis on le contourne en disséquant son bord externe, et on arrive ainsi sûrement sur la partie latérale de la trachée, derrière laquelle se trouve immédiatement l'œsophage.

L'ouverture de l'œsophage ayant été pratiquée, la conduite du chirurgien variera suivant le cas. S'agit-il d'un corps étranger, il faudra chercher à l'extraire par des moyens appropriés, et, le corps étranger

086 MALADIES DE l'OBSOPUAGE.

aux diverses phases de leur évolution, et disparaissent rapidement sous l'influence du traitement par Tiodure de potassium.

Les autres tumeurs sont liquides ou solides. Parmi ces dernières il en est qui sont habituellement congénitales ou apparaissent peu de temps après la naissance; elles sont multiples, durcs^ immobiles pendant la contraclion du muscle, peu douloureuses ou même complètement indolentes. Les auteurs se sont contentés d'appeler Tattention sur elles, sans donner de détails suflBsants pour en faire b description.

Maladies de la région sus-claviculaire. — Les maladies de la région sus-claviculaire qui méritent de nous arrêter sont les traumatismes, les inflammations et les tumeurs.

Les artères sous-clavière, scapulaire supérieure et postérieure, la veine jugulaire interne, les nerfs des plexus cervical et brachial et le voisinage de la plèvre et du poumon, expliquent Timportance des traumatismes dans cette région, surtout quand les plaies sont obliques de haut en bas, et quand elles sont confuses comme dans les blessures par armes h feu. Nous avons dit plus haut quelle est la conduite à tenir pour les plaies des vaisseaux et nerfs de la région ; nous verrons plus loin celle qu'on doit suivre pour les plaies du poumon.

Les phlegmons et les abcès superficiels ont été décrits plus haut.

Les profonds succèdent souvent par propagation à ceux de la région sterno-mastoïdienne. Gomme eux, ils reconnaissent habituellement pour cause une adénite idiopathique ou symptomatique d'une lésion de voisinage. Ceux qui débutent primitivement dans la région sus-claviculaire restent parfois limités, mais souvent le pus se porte vers la cavité axillaire. Lorsqu'il fuse vers les régions voisines, il revèl tous les carîictères du phlegmon large du cou (voy. ce mot).

Les abcès chroniques de la région sus-claviculaire proviennent de ditférentes sources. Les uns, développés dans la région môme, résultent de la fonte purulente des ganglions lymphatiques; les autres, nés dans les régions voisines, sont symptomatiques d'une lésion osseuse, tels que les abcès par congestion venant des vertèbres cenicales de la clavicule ou des premières côtes.

Enfin il en est qui ont leur origine dans la cavité thoraciquc, tel> que les abcès du médiastin et les tubercules de la plèvre ou des poumons. Gruvcilhicr et M. Voisin ont signalé l'ouverture de caverne^ pulmonaires dans la région sus-claviculaire.

Il est habituellement facile de reconnaître la présence d'un abcè> froid dans cette région, mais il est souvent difficile d'en trouver U point de départ. C'est par l'examen attentif des régions voisines, de l'état général et des antécédents du malade qu'on arrive à faire Ir diagnostic.

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Lorsque l'abcès devient fistuleux^ le cathétérisme donne d'utiles renseignements. Les abcès de source thoracique se reconnaissent à rinfluence des efforts de toux sur Técoulement du pus et à Tissue de gaz à travers l'ouverture Ûstuleuse.

Le traitement est le même que pour les autres régions.

Les tumeurs primitives de la région sus-claviculaire ont été presque toutes décrites dans les généralités.

Nous parlerons plus loin de celles qui proviennent du thorax, telles que les anévrysmes thoraciques et les hernies du poumon.

Contentons-nous dédire que certains kystes séro-sanguins ou autres occupent à la fois les régions sus-claviculaire et axillaire et revêtent, par suite, une physionomie, spéciale (Birkett).

Maladies de la région cervicale postérieure ou de la nuque. — H nous reste à parler, dans celte région, de quelques considérations relatives aux traumatismes, aux inflammations et aux tumeurs.

Les plaies superficielles s'y comportent comme dans les autres régions et ne présentent aucune gravité.

Les plaies profondes par instruments piquants ou contondants a^ccompagnent souvent de lésions du côté de la colonne vertébrale ou de la moelle, et donnent lieu alors à des accidents redoutables dont les uns ont été étudiés plus haut (voy. Maladies de V encéphale et de la moelle épinihe)^ et dont les autres seront décrits plus loin (voy. Maladies de la colonne vertébrale).

Les plaies par instruments tranchants, quand elles sont transversales, peuvent intéresser la plupart des muscles de la région ; la tête tombe alors en avant et le menton touche la poitrine. De semblables blessures s'observent surtout à la suite de tentatives de décollation. II suffit pour en amener la guérison d*immobiliser la tête dans une bonne position.

Toutes ces plaies de la nuque peuvent se compliquer d'hémorrhagies provenant des artères occipitale, cervicale, profonde et vertébrale, il sera toujours facile de s'en rendre maître à l'aide du pincement.

Les inflammations dont il nous reste à parler sont les furoncles et les anthrax qui sont particulièrement fréquents à la nuque. Ces derniers déterminent souvent des accidents très-graves et même mortels, soit en dénudant les vertèbres, les méninges, le canal rachidien, et en amenant par suite une méningite cérébro-spinale, soit en devenant le point de départ d'une phlébite des veines rachidiennes et des sinus crâniens.

Les phlegmons et les abcès aigus sont rares dans cette région. Les abcès froids y sont fréquents au contraire et reconnaissent le plus

ipomc de Li nuque. ^^^H

l.cs kystes sont généralement conf^énilaux, s'obscrven mentchez les enfanta nés avant terme et s'accompagnent c lie conformation. Ils siègent de préférence sur la ligne m limités en haut par la ligne courbe occipitale supérieure, ileuxiéme ou la troisième vertèbre cervicale; sur les cûl dent parfois jusqu'à l'acromion et au Bterno-tnastoldien sillon médian partage la tumeur en deux parties égales

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pression, sa tendance à augmenter de volume sous Tinfluence des cris et des efTorts^ ses battements isochrones à ceux du pouls, et la possibilité^ dans certains cas^ de sentir Totiverture du crâne qui livre passage à la hernie du cerveau ; le spina biRda diffère également d'un simple kyste par sa réductibilité, son gonflement pendant Texpiration et sou affaissement pendant Tinspiration, les accidents de paralysie qu'entraîne sa compression.

Le traitement est le môme que pour les autres régions.