RÉTRÉCISSEMENTS DE L*(ES0PHA6E

SOUS le nom de mérycîsme. Enfin les aliments arrêtés dans l'œsophage subissent sous Taction des glandules qui tapissent ce conduit, une espèce de ramollissement que Ton a appelé digestion œsophagienne. Les aliments ne sont pas toujours rejetés tels qu'ils ont été avalés : ils sont mêlés à des. mucosités filantes; d'autres fois à du sang plus ou moins rouge, ou offrant cette couleur qui Ta fait comparer à du marc de café, et que Ton voit si souvent dans les cancers de Testomac.

Les symptômes généraux ne tardent pas à se manifester. Ils varient en intensité avec la nature du rétrécissement et le degré de la coarctalion. L'amaigrissement et la perte des forces surviennent rapidement. Si le rétrécissement est dû à des cicatrices fibreuses, s'il laisse encore passer dans l'estomac une certaine quantité d'aliments, les malades peuvent vivre pendant très-longtemps sans que l'on constate d'autres phénomènes que la gène de la déglutition. Mais si la maladie est due à une dégénérescence cancéreuse, la maladie fait souvent des progrès très-rapides. Alors aux phénomènes pour ainsi dire mécaniques du rétrécissement s'ajoutent des symptômes gnives, hoquets fréquents, sensation de fer chaud le long de l'œsophage, etc. (voy. Cancer de l'œsophage).

Pour reconnaître l'existence d'un rétrécissement on s'aidera des symptômes que nous venons d'énumérer; mais on sera bien plus satisfait si, à l'aide d'une exploration directe, on arrive à le déterminer d'une manière exacte. C'est aussi par ce moyen que l'on pourra constater son étendue, son siège, sa forme, etc.; mais, avant de parler du moyen d'exploration par excellence, du calhétérisme, disons qu'Hamburger a tiré certaines notions sur l'existence et le degré des rétrécissements œsophagiens au moyen de l'auscultation. Il admet trois degrés dans cette affection. Dans le premier stade la déglutition est seulement ralentie. S'il s'agit de liquide avalé, l'air refoulé d'abord vers le cardia, remonte en traversant la colonne fluide et en produisant plusieurs bulles que l'auscultation peut seule faire constater. Au second degré le rétrécissement est plus accusé, la muqueuse est épaissie par un exsudât, la contraction réflexe des fibres musculaires est déjà plus prononcée. Dans ces conditions, ce n'est plus seulement une ou quelques bulles qui éclatent, c'est un véritable gargouillement que Ton entend ; cependant la dysphagie n'est pas encore très-sensible. Lorsque le troisième stade du rétrécissement se trouve confirmé, on entend des bruits de régurgitation sonore.

Par le palper direct du cou, on pourra quelquefois reconnaître les rétrécissements siégeant à la partie supérieure de l'œsophage; on sentira une tumeur formée par l'accumulation des aliments au point d'arréL Mais ce mode d'exploration ne donne aucun renseignement

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sur le diamètre du conduit : il faut avoir recours au cathétMsm Celte méthode d'exploration a déjà été décrite en tant qu'opération générale : il nous reste à en montrer l'application particulière aux rétrécissements de Toesophage.

Le meilleur instrument d'exploration est le cathéter à oliFe de Du' puytren, que nous avons décrit plus haut : c'est celui dont on sesert journellement.

Le siège du rétrécissement est indiqué par la profondeur à laquelle pénètre l'olive avant d'être arrêtée. On mesure cette dislance de l'arcade dentaire supérieure, qui est, on le sait, à 15 centimètres en moyenne de Textrémité inférieure du pharynx. La hauteur du rétrécissement s'apprécie par la différence de longueur qui existe entre le point d'arrêt rencontré en passant la sonde de haut en bas, et, d'autre part, la résistance que l'olive éprouve quand, après avoir dépassé l'obstacle, on cherche à la ramener de bas en haut.

Le calibre, on le conçoit, est très-variable; c'est de lui que dépend le plus ou moins de gravité du rétrécissement, ainsi que l'indication thérapeutique.

On reconnaît un rétrécissement multiple quand rdive subit plusieurs fois^ alternativement, des soubresauts et un passage facile. Ce n'est pas tout. Le cathétérisme fait avec soin indiquera le sens et la direction d'une déviation, s'il s'en était fait une ; il fera connaître par la grande mobilité de l'olive s'il s'est fait une dilatation au-dessus du rétrécissement.

Nous avons parlé dans un chapitre précédent de rœsophagoscopie. Ce mode d'exploration, dont les données ne sont pas encore très-certaines, ne saurait remplacer le cathétérisme qui nous fait pour ainsi dire toucher du doigt la lésion et nous la fait connaître dans ses moindres détails.

Marche, durée, terminaison. — Essentiellement variables selon la cause du rétrécissement, la marche, la durée de la maladie, ainsi que la terminaison peuvent se déduire de tout ce que nous venons de dire. A-t-on affaire à une œsophagite aiguô avec gonflement du conduit et sécrétion muqueuse abondante, robstruction atteindra rapidement son summum, mais disparaîtra avec la môme facilité.

Le rétrécissement dû aune prolifération cellulaire sous-muqueuse surviendra à une époque plus ou moins éloignée de la période d'acuité de la maladie; on peut en dire autant de celui qui succédera à une brûlure, à une déchirure de la muqueuse. Parfois quelques semaines seulement ou plusieurs mois, parfois môme des années pourront s'écouler entre les accidents primitifs et les premiers symptômes de dysphagie. Une fois constitués, ces rétrécissements d'origine inflammatoire ou cicatricielle tendront sans cesse à s'accentuer, à moin>

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qu'un traitement bien compris n*en enraye la marche. On peut espérer en effet prolonger pendant des années la vie d'un malade dans ces conditions, soit par un cathétérisme répété à intervalles réguliers, soit par une opération, ainsi que nous le dirons tout à Theure. Il ne faut pas oublier pourtant qu'un accident imprévu, tel qu'une périœsophagite, pourra se montrer un jour à la suite d*un cathétérisme. Dans les rétrécissements cancéreux la terminaison est nécessairement fatale et se fait ordinairement à assez courte échéance. La cachexie spéciale vient s'ajouter ici à l'alimentation imparfaite et la mort ne tarde pas à survenir, d'autant plus que ce genre de rétrécissement s'accompagne de désordres tels du côté de la muqueuse que le traitement est forcément impuissant.

On ne trouve pas mentionnée, dans les observations de rétrécissements syphilitiques de l'œsophage^ l'époque de la maladie à laquelle ces désordres se sont montrés. D'après Lancereaux, un rétrécissement syphilitique pris au début disparaîtrait en fort peu de temps sous l'influence du traitement spéciflque. Cependant si on laisse à la maladie le temps de s'invétérer, elle deviendra rebelle au traitement médical.

L'hypertrophie et l'atrophie du conduit œsophagien ont encore été trop peu étudiées pour qu'il soit possible d'établir des données précises sur leur marche et leur durée.

Enfin les rétrécissements extrinsèques, ceux qui sont le fait d'une compression exercée sur l'œsophage par un organe voisin, suivent nécessairement l'évolution de la tumeur qui les occasionne. Tantôt la mort surviendra d'une façon tout à fait brusque par rupture d'un anévrysme de l'aorte, par exemple, tantôt la terminaison sera également rapide mais précédée de l'apparition de symptômes inflammatoires, comme dans le cas d'un abcès périœsophagien s'ouvrant dans les bronches ou dans la trachée. Ici, eu un mot, il n'y a pas de règle possible ; le rétrécissement n'est qu'un épiphénomène survenant dans une autre maladie^ laquelle tient sous sa dépendance toute révolution ultérieure.

Diagnostic. — Nous ne nous arrêterons pas au cas oii la dysphagie est due à une œsophagite aiguë. L'invasion^ la succession rapide des phénomènes, l'état fébrile, l'examen du pharynx qui souvent participe à l'état inflammatoire, ne permettront pas le moindre doute.

De même l'œsophagisme, ainsi que nous le verrons, se distinguera par son apparition brusque, sa marche intermittente, sa susceptibilité à l'égard de divers agents et parfois par l'état mental du malade.

Mais si la dysphagie est de date ancienne, qu'elle tende tous les jours à augmenter, que l'état général soit gravement atteint, que le malade dépérisse sensiblement, alors nous nous trouvons en face de deux hypothèses. Noire malade a-t-il un rétrécissement organique des parois

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œsophagiennes, ou bien son œsophage est-il comprimé par quelque tumeur? On arrivera à résoudre cette seconde question par un examen attentif et approfondi de tous les organes du cou et du médiaslin postérieur. Nous ne voulons pas entrer dans Thistoire des anévrysmes. des tumeurs ganglionnaires, etc., nous dirons seulement que la vue et le palper aidés de la percussion et de Tauscultation pour les organes thoraciques permettront de constater successivement l'état des poumons, de la trachée, des bronches, du cœur et des gros vaisseaux qui avoisinent l'œsophage. Quand on aura constaté Tintégrilé parfaite de chacun de ces organes, le champ des hypothèses se trouvera considérablement rétréci. Il ne s'agira évidemment que d'an rétrécissement organique occupant les parois mêmes de l'œsophage. Un poiut important consiste à en établir la nature. En se reportant à ce que nous avons dit à propos du cancer et des rétrécissements en général. en tenant compte des antécédents (ingestion de liquides caustiques, brûlures, etc.), en examinant au microscope les détritus rejeléi» par les vomissements, on arrivera à résoudre avec assez de certitude cette question de nature.

Nous n'insisterons pas non plus sur les détails concernant le siépe, la hauteur, le degré, la forme des rétrécissements ou leur nombre: ce que nous avons dit à propos du cathélérisme comme signe physique servira de guide au chirurgien.

Traitement. — S'il est vrai qu'une intervention chirurgicale p/us ou moins active est presque toujours indiquée dans les cas de rélréchscmentde l'œsophage, il n'en existe pas moins des circonstances où 1«* traitement médical pourra suffire. En tôle de cette dernière calrgorie, nous placerons robslruclion du conduit par simple inflanïmalio» i\r la muqueuse. On emploiera tous les antiphlogistiques, les sanj:>ues, la saignée générale, les boissons émollientes, les narcotiques pour luller contre l'élément spasraodique. On pourra espérer ainsi obtenir une résolution rapide et la disparition complète de tous les phénomènes Dans les rétrécissements chroniques que Ton sera en droit de soupçonner d'ôlre de nature syphilitique, le traitement spécifique sera formellement indiqué; on donnera Tiodure de potassium à hautes dose-^ concurremment avec les frictions mercurielles.

Le traitement chirurgical est cependant le plus important, et souvent le seul possible. La dilatation, les cautérisations, Vœsophngotomv interne et Y œsophafjotomie externe, telles sont les méthodes opératoires dont le chirurgien dispose contre cette affection. Il faut v ajouter [fi gastrostomie, qui n'a pour but que de prolonger la vie du malade, sans s'occuper de la lésion; ce n'est qu'une opération palliative ; nonen parlerons en dernier lieu.

La dilatation peut ôlre brusque ou progressive.

*rm^'*i

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La dilatation progressive est la m6tho»ie journellement employée. Velpeau la pratiquait au moyen de sondes spéciales cylindro-coniques qu'il laissait peu de temps dans le conduit. Tout récemment M. Bouchard a fait construire une fdière de sondes œsophagiennes ; M. Lesbini, son élève, donne dans sa thèse inaugurale la méthode opératoire tracée par ce médecin. Le calhélérisme ne doit ôtre fait que tous les irois ou quatre jours, et le môme numéro sera employé trois ou quatre fois avant de passer au numéro supérieur; la bougie doit être laissée en place de cinq à huit minutes, en ayant soin de faire pencher la tôle du malade en avant afin que la salive et les mucosités dont la sécrétion <îst momentanément augmentée puissent s'écouler par la bouche sans tomber dans le larynx. Lu dilatation ne devrait p:is ôtre portée au delà de 15 à il) millimètres pour les enfants de deux à quinze ans, de 20 à :21 millimètres pour les adultes. Quand on a obtenu la dilatation suffisante, il faut néanmoins continuer à faire lecathétérisraeuneou deux fois par mois.

KiG. 2U5. — Dilatateur œsophagien sur conducteur de M. Vcrneuil.

On la pratique habituellement en introduisant chaque jour le cathéter de Dupuytren et en ayant soin d'augmenter graduellement le volume de Tolive. M. Ghassagny (de Lyon) a proposé de substituer des olives aplaties d'avant en arrière aux olives arrondies, de manière i éviter l'obstacle que le larynx oppose en avant à l'introduction d'un corps volumineux. C'est là une modification de peu d'importance, et Ton se sert encore ordinairement des olives anciennes.

Plus récemment encore M. Verneuil a imaginé un antre procédé opératoire de dilatation progressive. On le trouve décrit au long dans

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la thèse de M. Trillest. L'instrument comprend deux parties: une tige en baleine et un cathéter ordinaire un peu modifié. La tige est ronde, longue de 75 centimètres à un mètre ; son diamètre est d'environ 2 millimètres. Elle est un peu effilée à son extrémité œsophagienne et se recommande par deux qualités très-importantes : la solidité et la flexibilité. Le cathéter se compose d'une tige en métal très-flexible et munie de trois petits anneaux qui sont disposés sur une même ligne de son extrémité œsophagienne jusque vers le milieu de sa longueur. Les olives, au lieu de s'appliquer à la tige centre pour centre, s'y vissent un peu excentriquement, de sorte qu'elles se portent davantage vers la ligne des anneaux. Ces olives de forme cylindro-conique sont percées d'un trou en forme de canal qui correspond exactement, quand elles sont vissées à la tige, à la direction des anneaux. Les anneaux et le canal doivent livrer passage à la tige de baleine qui est un véritable conducteur. Six olives de diamètres différents sont destinées à se prêter aux divers degrés de rétrécissement ; la plus petite a 8 millimètres et la plus grosse 18 millimètres de diamètre. La tige de baleine et le cathéter ayant été préalablement ajustés, pour que leur introduction soit moins longue et moins pénible pour le malade, on fait pénétrer la tige jusqu'au delà du point rétréci, et le cathéter est ensuite glissé sur elle. L'olive se trouve ainsi directement conduite au centre même du rétrécissement. Elle y pénètre, le dilate, le dépasse le plus souvent et est ramenée au gré du chirurgien. Avec ce nouvel instrument M. Verneuil a obtenu une guérison complète, et M. Guyon a pu franchir un rétrécissement qui avait résisté à tous les autres instruments.

Tic. :20C. — Dilatateur œsophagien de M. Bruca

La dilatation brusque nous a rendu des services dans des cas où U dilatation progressive avait échoué, et nous préférons cette méthode --i rœsophagotomie interne.

Si Tobstacle siège à la partie supérieure, nous nous servons du dilatateur œsophagien de Broca, que nous avons modifié pour certains ca> en faisant allonger les branches qui s'introduisent dans le conduit.

f*our les rétrécissements de la partie inférieure, nous avons fait construire un instrument dont nous donnons le dessin et qui no»>