CHAPITRE IV

La nosologie est la science qui a pour but de classer les maladies.

Les progrès de la nosologie ont suivi ceux de la nosographie. Il est naturel, en effet, que les classifications se soient perfectionnées à mesure que les objets à classer étaient mieux connus.

Nous ne rapporterons pas toutes les nosologies qui existent dans l'histoire de la médecine. Nous ferons seulement remarquer qu'elles se rattachent à quatre types : classifications basées sur la nature des maladies, classifications basées sur les symptômes, classifications basées sur les lésions, classifications par espèces morbides.

1® Classifications basées sur la nature des maladies ou étiologiques. — Elles sont fort simples et ne comprennent habituellement que deux grandes classes de maladies.G'est le strictumet le laocum, V acidité %tV alcalinité^ Virritationen plus et rirritation en moins. Nous avons vu au commencement de ce siècle les sectateurs exagérés de Broussais ne reconnaître que deux grandes maladies : la gastro-entérite aiguë et la gastro-entérite chronique.

On comprend l'impossibilité de classer les maladies suivant leur nature, puisque cette nature est inconnue ; ce sont donc simplement des hypothèses que l'on classe. Du reste, la nosologie broussaisienne que nous venons de

citer pour exemple est une démonstration par Tabsurde de la fausseté de ces nosologies.

Dans la pathologie générale de Bouchard, on adopte les classifications étiologiques. Bouchard n'admet que quatre classes de maladie :

l"* Dystrophie élémentaire primitive ;

2** Trouble primitif de la nutrition ;

3« Infection ;

4° Réaction nerveuse.

M. H. Roger fait trois classes : les maladies, les lésions traumatiques et les affections.

Les maladies sont infectieuses, toxiques ou parasitaires.

11 n'est pas nécessaire de faire une longue critique d'une nosologie qui met dans la même classe la syphilis et la fièvre typhoïde, la lèpre et la coqueluche, la fièvre intermittente et la trichinose, la rage et le cancer, etc. Nous verrons qu'une seule classification est réellement naturelle, c'est celle qui classe les espèces morbides.

2® Les classifications basées sur les symptômes ont pour caractère d'être, pour ainsi dire, indéfinies, de pulvériser la nosographie. Linné, Sagar ont donné des nosologies presque purement symptomatiques. Sauvage lui-même, bien que, par son enseignement, il se rattache à la doctrine des espèces morbides, a donné une classification qui contient avec des maladies véritables un grand nombre de symptômes. Il était, du reste, bien difficile de classer les maladies avant les travaux d'anatomie pathologique modernes, qui ont permis de déterminer les espèces morbides d'une manière plus précise.

Ces auteurs ont multiplié les espèces morbides à l'infini ; Sauvage arrive à 315 espèces, Linné à 325, et Vogrel à 560 1

DE LA NOSOLOGiE 47

3* Classifications basées sur les lésions, ou classification anatomique. — La plus ancienne des nosologies, celle de JonstonuSj publiée en 1644, divisait les maladies en maladies des parties similaires^ maladies organiques, maladies communes, subdivisées en maladies internes et externes, étudiées par organes, tête, cou, poitrine, etc., etc.

Nous rappelons que la maladie est un état du composé vivant ; que par conséquent les maladies peuvent bien avoir des localisations ; que leurs lésions occupent plutôt un tissu qu'un autre tissu, mais que, comme maladies, elles frappent le composé tout entier ; qu'il n'y a donc ni mala- , dies générales, ni maladies locales, ni maladies de tissus, ni maladies d'organes, ni maladies externes ; que la classification anatomique doit être réservée pour les lésions.

4<» Classifications basées sur les espèces morbides, — C'est la seule classification qui soit naturelle ; elle ne doit contenir que des maladies ; elle repose donc sur la distinction radicale de la maladie, du symptôme et de la lésion. Sauvage avait eu cette prétention ; mais à côté de maladies véritables, comme les fièvres, les phlegmasies, il admettait une foule de symptômes : la 5* classe, par exemple, les anhélations, comprenait : la toux, l'éternûment, le ronflement, Torthopnée, le soupir, etc.

Cullen et, à son imitation, Pinel ont donné des classifications moins défectueuses.

La nosologie de Cullen contient quatre classes : les pyrexies, les névroses, les cachexies et les maladies locales.

Ces quatre classes sont fort insuffisantes ; ainsi elles réunissent dans la même classe les fièvres, les p^ilegmasies et les hémorrhagies. La création de la classe des névroses est le grand mérite de Cullen.

Pinel sépara avec raison les phlegmasies et les hémor-

rhagies de la classe des fièvres, mais il commit la lourde faute de séparer les fièvres éruptives des autres fièvres, pour classer ces maladies dans les phlegmasies. Cette erreur a eu une influence considérable, et on trouverait peut-être encore quelques médecins qui regardent la variole comme une cutite.

Pinel eut le tort de classer les fièvres d'après leur nature hypothétique : la fièvre angéioténique ou inflammatoire, la méningo-gastrique ou bilieuse, Tadénoméningée ou muqueuse, la putride. Sa classification, comme celle de Gullen, est loin de ne comprendre que des maladies, les lésions et les symptômes s'y rencontrent encore en grand nombre .

Nous Tavons démontré dans le chapitre 111 : les maladies peuvent être étudiées comme des espèces naturelles ; elles doivent donc être classées comme ces espèces. On peut dire que telle a été le rêve de Sydenham, de Sauvage et de tous les grands médecins depuis la Renaissance. Seulement si, théoriquement, il n'y a aucune hésitation sur la meilleure méthode nosologique, pratiquement la classification naturelle est hérissée de difficultés.

La première difficulté provient de ce que les maladies sont bien, il est vrai, des états distincts naturels^ mais non des espèces véritables, comme les animaux et les plantes. Aussi ces états présentent des écarts et des différences inconnues en histoire naturelle, et quelques-uns d'entre eux doivent nécessairement rester dans des classes indéterminées. Ainsi, rien de plus naturel, par exemple, que la classe des fièvres éruptives; la rougeole, la scarlatine, la variole constituent des états bien distincts, et cependant ces maladies ont des caractères communs qui permettent d'en former une classe. La classe des phlegmasies est aussi très distincte de celle des fièvres. Les maladies

pestilentielles, peste, choléra, suette, etc., ont aussi leur cachet, mais où mettre la dysenterie et la diphthérie, par exemple, qui tiennent à la fois des phlegmasies, des , fièvres, et des maladies pestilentielles ?

Une autre cause de difficulté sérieuse, en nosologie, vient des lacunes qui existent encore dans l'histoire des maladies ; les progrès de la science doivent nécessairement modifier la nosologie basée sur les principes de la méthode naturelle. Ainsi, l'histoire des lésions de la moelle a permis de séparer des névroses, Yataxie locomo'' trice et la plupart A%^ paraplégies, h^i paralysie générale des aliénés et la démence ne peuvent plus être maintenues parmi lesvésanies qui constituent un genre important dans la classe des névroses. Où placer maintenant ces maladies qui ne sont peut-être pas toutes des phlegmasies chroniques et qui ne sont plus des névroses ? Gomment classer l'ictère, l'iléus ?

Ces difficultés ont déterminé un certain nombre de médecins à décrire les maladies par ordre alphabétique^ et à supprimer ainsi la nosologie.

Nous reconnaissons volontiers qu'en pathologie les espèces morbides seules sont naturelles et que les classes et les genres sont plus ou moins artificiels. Néanmoins, nous n'admettrons jamais que supprimer une question soit une manière de la résoudre. Il est évident que les études médicales reçoivent de la nosologie, même incomplète, une clarté trop grande pour qu'on puisse s'en priver de gaieté de cœur ; et, s'il n'e'xistait que des dictionnaires^ si élèves et professeurs n'avaient pas dans la tête les classifications traditionnelles, je suis persuadé que l'étude de la pathologie serait extrêmement difficile.

Il existe, en effet, des analogies d'une grande importance entre les espèces morbides qu'on a coutume de réunir dans les mêmes classes. Nous conserverons donc

la nosologie en laissant des points d'interrogation et des portes ouvertes pour les progrès de la nosographie.

L'espèce doit donc être aujourd'hui pour toutes les écoles la base et l'élément des classifications. Nous réunirons celles de ces espèces qui ont des analogies naturelles, et nous formerons des classes : fièvres, phlegmasies, maladies constitutionnelles, etc., etc. Mais chaque espèce morbide présente des différences plus ou moins considérables, qui doivent être distinguées. Ainsi la variole bénigne, la variole ordinaire et la variole hémorrhagique ne constituent pas trois maladies distinctes, cependant elles présentent des différences considérables et dont une classification doit tenir compte. Indépendamment de ces grandes différences, la même maladie présente encore, suivant les temps, les lieux et les individus, des variétés qui doivent se trouver dans une classification.

Nous diviserons donc, quand il y aura lieu, les espèces en formes et en variétés .

Les formes sont constituées par des différences considérables, et qui, comme les espèces, constituent des types immuables dans le temps et dans l'espace. Ainsi, là variole bénigne est bénigne du commencement à la fin, |. elle est la même en Amérique et en Europe, il y a deux

I cents ans comme aujourd'hui. De même pour la forme

hémorrhagique y dont les caractères si remarquables ont été décrits par les observateurs de tous les pays et de tous les temps.

Les variétés sont constituées par des différences beaucoup moins importantes, essentiellement mobiles, et qui constituent des degrés ou des caractères épidémiques. Quelquefois la variété est constituée par la prédominance d'un symptôme. Ainsi, la forme maligne de la rougeole présente deux variétés : la maligne ataxique et la maligne

Vf

hémorrhagique. La forme commune de la folie présente une variété monomaniaque, une variété lypémaniaque, et une variété à double forme. Dans certaines épidémies de fièvre typhoïde, la constipation ; dans les épidémies de grippe, l'insomnie, constituent des variétés qui donnent à l'épidémie son cachet particulier.

Indépendamment des formes et des variétés, les espèces morbides présentent des différences dans chaque individu. Ces différences, propres aux cas particuliers, sont en rapport avec ce qu'on appelle Vidiosyncrasie, ou le tempérament; et, bien que Ja nosologie ne puisse en tenir compte, nous devons les signaler à cause de leur importance au point de vue de la médecine pratique.

Ce sont ces différences individuelles qui rendent la pratique de la médecine si difficile. Il faut que le médecin, au début de sa carrière, soit bien prévenu des différences que présentent les espèces morbides dans chaque cas particulier, différences qui rendent le diagnostic souvent fort épineux. En effet, la nosographie ne peut tenir compte, dans ses descriptions, que des symptômes et des^ lésions qui appartiennent essentiellement à Fespèce morbide, et, dans les cas particuliers, ces symptômes et ces lésions sont souvent couverts et obscurcis par mille souffrances mal définies, qui déroutent le médecin inexpérimente dans la recherche du diagnostic.

Certains médecins, impressionnés par les différences individuelles, sont arrivés à professer qu'il n'existait pas deux maladies semblables, et, abandonnant l'idée d^espèce, ont renoncé au diagnostic ; mais l'espèce subsiste sous ces différences individuelles, et peut toujours être reconnue à ses caractères fondamentaux, comme la feuille de chêne, qui, dit-on, ne pourrait trouver sa semblable, possède cependant les caractères qui permettent aux botanistes de reconnaître son espèce.

Récamier a dit avec raison : il n'y a pas de pleurésie, il n'y a que des pleurétiques, accordant ainsi une part très large, peut être même trop large, à V individualisation^ mais conservant l'idée d'espèce en conservant le nom de la maladie.

Uidiosyncrasie (de l^toç, propre, ffùv, avec, xpfoiç, tempérament) est la propriété qu'a chaque individu de ressentir les causes morbifiques et de subir les évolutions morbides à sa manière ; c'est le tempérament morbide ; c*est la propriété qui imprime à l'espèce morbide un cachet spécial chez chaque individu ; c'est la cause de l'individualisation.

Nous retrouverons l'idiosyncrasie et Vimmunité morbide dans le chapitre de 1 etiologie.

Nous diviserons donc les espèces morbides en classes aussi naturelles que possible. Chaque espèce sera subdivisée d'après les enseignements de la clinique et non, suivant une idée systématique, informes et en variétés.

Mais presque toutes ces maladies ont des localisations et le cadre nosologique serait incomplet si, dans un chapitre spécial, il ne s'occupait de la classification de ces localisations. Or, il e&t évident que ces localisations ne peuvent se classer qu'anatomiquement, par organe ; et nous retrouvons ici la place légitime des classifications organiques, dont la nécessité a toujours été reconnue, et dont Boyer a fait une si belle application dans son Traité de chirurgie.

Cette classification par organe a pour avantage de présenter, dans un même chapitre, l'histoire d'affections qui, bien qu'appartenant à des espèces différentes, empruntent à l'identité de siège des symptômes et des indications thérapeutiques communes. Ainsi, toutes les localisations phlegmasiques, diathésiques et constitutionnelles,connues sous les noms d'ophthalmies catarrhales, purulentes,

DE LA NOSOLOGIfi

syphilitiques, scrofuleuses, etc., etc., sont avantageusement étudiées comparativement à propos de Toeil. La méningite tuberculeuse, qui est une localisation scrofuleuse, et la méningite essentielle, qui est une localisation phlegmasique, gagnent, pour la clarté du diagnostic, à être étudiées dans le chapitre des affections cérébrales*

Un dernier point, qui a son importance, c'est que la classification par organe permet de placer des états encore mal définis, qui ne rentrent dans aucune classe; exemple ; rictère, la sclérose, Tulcère simple de Testomac, etc., etc.

V^ Classe. Maladies de cause externe. — Cette classe comprend une partie des maladies chirurgicales. Les autres se retrouveront parmi les localisations : les hernies, les anévrysmeSf les tumeurs.

1* Maladies parasitaires.

La gale,

Le trichophyton,

Le tœnia et les hjdatides,

Les lombrics, Les oxyures.

2» Empoisonnements.

Végétaux, Minéraux,

Gazeux.

Animaux (renias).

3* Asphyxie.

vStrangulation, Submersion,

Défaut d'air respiri

4"* Traumatismes.

Brûlures, Contusions , Plaies,

Fractures, Luxations, Entorses.

Nous n'avons pas énuméré les espèce^ d'empoisonnements, parce qu'elles sont aussi nombreuses que les poisons.

54 PATHOLOeiE GÉNÉRALE

11^ Classe. Maladies constitutionnelles. — Elles sont caractérisées par la diversité des lésions et la diversité du siège.

Goutte, Dartre,

Rhumatisme, Syphilis,

Maladie hémorrhoîdaire, Lèpre (?).

IIP Classe. Diathèses. — Caractérisées par Tidentité de lésion et la diversité du siège.

Diathèse cancéreuse, Diathèse purulente,

Diathèse tuberculeuse Diathèse épithéiiale.

contenant la scrofule.

IV* Classe. Cachexies. — Maladies caractérisées par un affaiblissement des forces végétatives, la tendance aux flux, à rhydropisie et à la gangrène.

Scorbut, Cachexie exophtalmique?

Purpura hœmorrhagica, Maladie d*Addison ?

Diabète sucré. Goitre et crétinisme,

Chlorose,

Rachitisme, Pellagre.

Maladie de Bright.

Y" Classe. Maladies pestilentielles. — Contagieuses, originaires d'un lieu déterminé, ces maladies présentent toutes des formes extrêmement malignes. Elles se subdivisent en deux classes : les maladies pestilentielles épi* démiques :

Peste, Typhus.

Choléra,

Les maladies pestilentielles endémiques :

Fièvre jaune, Suette.

W Classe. Les fièvres. — Caractérisées par la prédodominance du mouvement fébrile, par l'identité de lésion,

quand elle existe, et par Tidentitédu siège de cette lésion. Elles forment trois ordres : les fièvres continues, au nombre de 3 :

Ephémère, Fièvre typhoïde.

Synoque,

La fièvre intermittente, qui ne présente qu'une espèce :

Fièvre intermittente.

Les fièvres éruptives, au nombre de 8, dont une communiquée des animaux :

La vaccine, La roséole,

La variole, La scarlatine,

La yaricelle, La fièvre ortiée,

La rougeole, L'érythème noueux.

Vn* Classe. Classe intermédiaire. — Les maladies comprises dans cette classe sont au nombre de 6. Elles ont pour caractère une localisation fixe, comme les phlegmasies ; un mouvement fébrile sans proportion avec l'affection locale, comme les fièvres ; comme les maladies pestilentielles, elles sont contagieuses, épidémiques, et, à Texception des oreillons, horriblement meurtrières.

Ce sont :

L'érysipèle, La grippe,

La diphthérie. Les oreillons,

La dysenterie, La coqueluche.

Vni' Glisse. Les névroses. — Elles ont pour caractère d'être constituées par des désordres de la vie animale et de n'atteindre qu'à la longue et indirectement les fonctions de la vie végétative. Ce sont des maladies sans lésions définies ; leur nombre a varié avec les progrès de i'anatomie pathologique. Quelques-unes, comme Vataxie locomotrice, la démence, ne peuvent plus rester dans cette classe^ parce qu'elles s'accompagnent de lésions cons-

tantes et définies. Nous en ferons Thistoire à propos des affections du cerveau et de la moelle épiniëre.

Les névroses sont au nombre de 12.

Ce sont :

L'hystérie, Le tétanos (Maladie bacillaire).

L*épilepsie, La chorée.

L*éclampsie,

U extase y la catalepsie, Vacrobatisme et le somnambulisme proprement dit, que nous réunissons dans une seule espèce.

Le somnambulisme, La crampe des écrivains.

Les contractures essen- La paralysie agitante (?),

tielles, L*hypochondrie,

La crampe, La folie.

IX« Classe. Les phlegmasies. — Caractérisées par l'inflammation d'un organe ou d'une portion d'organe et par un mouvement fébrile ordinairement proportionné à l'étendue de l'affection locale.

Nous retrouverons les espèces qui constituent cette classe à propos des localisations sur chaque organe.

X^ Classe. Les hémorrhagies. — Caractérisées par l'écoulement du sang hors des vaisseaux, que ce sang s'épanche dans la trame des organes ou qu'il coule au dehors. Ces affections, ordinairement sans fièvre, sont, suivant nous, toujours symptomatiques. Cependant les nosologistes n'ont pas osé supprimer cette classe. Nous la mentionnons pour mémoire, et nous retrouverons ces affections à propos des localisations sur chaque organe.

XI"" Classe. Les hydropisies. — Ces affections sont caractérisées par l'épanchement dans le tissu conjonctif ou dans les cavités séreuses du sérum du sang.

Depuis la découverte de Bright, les cas d'hydropisies essentielles ont beaucoup diminué. Nous croyons que cette classe de maladies est appelée à disparaître. Nous retrouverons les espèces d'hydropisie à propos des localisations.

Les anciennes nosologies contiennent encore deux classes : les flux et les gangrènes.

Les /7t^a: sont caractérisés par l'exagération de certaines sécrétions, comme la sia/orrA^e, Isipolyurie, la lactorrhée.

Les anciens avaient même compris dans cette classe des maladies comme le diabète^ le choléra et la leucorrhée^ qui rentrent bien naturellement dans la classe des cachexies, des maladies pestilentielles ou des phlegmasies.

Les gangrènes sont toujours symptomatiques, soit d'une fièvre, d'une maladie pestilentielle, d'une cachexie, d'une phlegmasie, d'une diathèse, d'un empoisonnement ou d'un traumatisme, d'une artérite, d'une névrite.

Les fluxions ou congestions et les anémies sont des lésions. Elles sont admises à tort par certains auteurs comme des espèces morbides.

On nous reprochera peut-être de n'avoir pas, comme M. Roger, divisé les maladies en infectieuses ou bacillaires et en non infectieuses. Nous ne Tavons pas fait pour plusieurs raisons.

D'abord une classification des maladies basée sur l'absence ou la présence d'un bacille est une nosologie absolument étiologique ; elle est bien inférieure à une nosologie naturelle qui classe les maladies comme les espèces en tenant compte de l'ensemble des caractères présenté par les maladies ; elle n'expose pas à mettre la syphilis à côté de la fièvre typhoïde et de la coqueluche^ et la goutte parmi les affections acquises. Elle laisse dans la

même classe, les fièvres continues à bacilles connus et les fièvres éruptives jusqu'à présent sans bacille, parce qu'un mouvement fébrile cyclique, une contagion facile et l'immunité plus ou moins absolue conférée par une première atteinte sont des caractères plus importants que la présence ou l'absence de bacille.